T-104-98<\/p>\n
Sentencia T-104\/98 <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente <\/p>\n
Referencia: Expediente T-147767 <\/p>\n
Procedencia: Juez 36 Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 <\/p>\n
Accionante: Mar\u00eda del Pilar Castilla <\/p>\n
Tema: <\/p>\n
Preexistencia en la medicina prepagada <\/p>\n
Trato digno al usuario <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
<\/p>\n
Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., veinticuatro (24) de marzo de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores, Fabio Mor\u00f3n Diaz, Vladimiro Naranjo Mesa, y Alejandro Mart\u00ednez Caballero, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales <\/p>\n
EN NOMBRE DEL PUEBLO <\/p>\n
Y <\/p>\n
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION <\/p>\n
Ha pronunciado la siguiente <\/p>\n
SENTENCIA <\/p>\n
Dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Mar\u00eda del Pilar Castilla Castilla contra Servicios M\u00e9dicos Colpatria S.A. <\/p>\n
ANTECEDENTES <\/p>\n
En la solicitud, que mediante apoderado formul\u00f3 Mar\u00eda del Pilar Castillo, se relatan as\u00ed: <\/p>\n
\u201c1\u00ba El d\u00eda 11 del mes de diciembre de 1991 mi poderdante suscribi\u00f3 con la sociedad FESALUD un contrato de medicina prepagada, en virtud del cual a cambio de un precio, se comprometi\u00f3 la entidad a asumir directamente los costos de los servicios m\u00e9dicos y complementarios, tanto preventivos como curativos, que requiera la Sta. Pilar Castilla y que estuviera contemplados en el respectivo plan. <\/p>\n
2\u00ba Previa celebraci\u00f3n del contrato, la Sta. Pilar Castilla suscribi\u00f3 la correspondiente solicitud de afiliaci\u00f3n, y sin mediar examen m\u00e9dico alguno, fue aceptada por la entidad como USUARIA del servicio y por ende como contratante del mismo. <\/p>\n
3\u00ba Un a\u00f1o despu\u00e9s de haber sido firmado el contrato, a saber, el d\u00eda tres de diciembre de 1992, FESALUD remiti\u00f3 a mi cliente una carta en la que le manifiesta que revisada su historia cl\u00ednica se encontraron \u201centidades relacionadas a continuaci\u00f3n, \u201cque son preexistencias no amparadas por el sistema y que \u201cser\u00e1n incluidas en el mismo\u201d. <\/p>\n
4\u00ba En la citada comunicaci\u00f3n aparece en blanco el rengl\u00f3n correspondiente a la \u201centidad (es)\u201d que se encontr\u00f3 como no cubierta por el contrato de medicina prepagada y que ser\u00eda incluida en el mismo. <\/p>\n
5\u00ba Este hecho tiene dos circunstancias relevantes: <\/p>\n
<\/p>\n
a. que al tiempo de celebraci\u00f3n del contrato no se excluyeron enfermedades, tratamientos, medicinas, etc., que por lo mismo no quedaban cubiertas; es decir, no hubo en ese momento acuerdo de voluntades dirigido a exceptuar del contrato tales conceptos, siendo de totalmente ilegal la conducta de la sociedad al querer variar un a\u00f1o despu\u00e9s las condiciones del contrato; y, <\/p>\n
b. que la carta en la que supuestamente se excluyen del servicio una(s) entidad (des) tiene en blanco el espacio en donde deben ir relacionadas. Se trata en realidad de un documento proforma dirigido a mi cliente del que pueden inferirse dos conclusiones, a saber: 1) FESALUD no encontr\u00f3 ninguna preexistencia en mi cliente y por ello no llen\u00f3 el espacio en blanco 2) que se olvid\u00f3 de la relacionar las preexistencias en el citado espacio; caso en cual no hay, como en efecto debe haberlo, una definici\u00f3n del consentimiento de los contratantes en lo tocante al tema de los items que no aceptaba atender FESALUD, consentimiento que por lo dem\u00e1s debe ser expresado al tiempo de la celebraci\u00f3n del contrato. <\/p>\n
6\u00ba Para el mes de diciembre de 1994 la sociedad SERVICIOS MEDICOS COLPATRIAS S. A. MEDICINA PREAPAGADA adquiri\u00f3 por compra la totalidad de las sociedades FESALUD, motivo por el cual, el servicio que mi representada hab\u00eda contratado con esta \u00faltima qued\u00f3 a cargo de la primera de las nombradas, para cuyo efecto le fue remitida \u201csin firma\u201d una fotocopia del nuevo contrato, cuyo texto es el que actualmente rige las relaciones entre las partes. <\/p>\n
7\u00ba De esta circunstancias caben dos interpretaciones: <\/p>\n
<\/p>\n
a. que el contrato sigue siendo el mismo por que hubo una cesi\u00f3n, (aspecto del que no hay prueba alguna), y por tanto no hay soluci\u00f3n de continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio; <\/p>\n
b. que la compra de FESALUD aparej\u00f3 la celebraci\u00f3n de un nuevo contrato entre PILAR CASTILLA y SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA. <\/p>\n
8\u00ba Sin embargo, n\u00f3tese que tanto en uno como otro caso, no hubo al momento del acuerdo de voluntades excepci\u00f3n alguna referente a tratamientos, enfermedades, gastos cl\u00ednicos, m\u00e9dicos etc., que por tener causa en hechos anteriores no quedaba amparado por el contrato de medicina prepagada. En el contrato con CAFESALUD porque \u201cun a\u00f1o despu\u00e9s\u201d y en forma unilateral la sociedad pretendi\u00f3 variar el acuerdo inicial mediante una carta proforma, que como se vio en lo pertinente esta en blanco; y en el contrato con SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA porque nunca se ha cruzado comunicaciones al respecto. <\/p>\n
10\u00ba PILAR CASTILLA con las \u00f3rdenes en mano se present\u00f3 a la oficina de autorizaciones de SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA, a fin de obtener el visto bueno para los ex\u00e1menes y tratamientos ordenados por el Dr. Pedraza; pero Oh! Sorpresa, verbalmente se le dijo que no se le autorizaba nada porque la enfermedad constitu\u00eda una preexistencia que estaba excluida de prestaci\u00f3n en el contrato de medicina prepagada, que deb\u00eda acercarse a retirar las \u00f3rdenes emitidas por el Dr. Pedraza, y atender de su propio peculio tanto la radiograf\u00eda como la fisioterapia y los honorarios m\u00e9dicos, si quer\u00eda enterarse de la clase de dolencia y procurar su recuperaci\u00f3n. <\/p>\n
11\u00ba Ante este atropello, mi representada el 3 de junio del presente a\u00f1o present\u00f3 un reclamo escrito al Gerente M\u00e9dico de Colpatria, sin que hasta la fecha (dos meses despu\u00e9s) Colpatria se haya dignado responder a las inquietudes de uno de sus clientes, a lo cual tiene derecho no solo por haber pagado el servicio que ahora verbalmente se le niega, sino porque es de elemental consideraci\u00f3n humana responder las peticiones respectuosas, m\u00e1xime si est\u00e1n relacionadas con temas tan delicados como el de la propia salud. <\/p>\n
12\u00ba MARIA DEL PILAR CASTILLA para la fecha de esta demanda se encuentra en delicado estado de salud pues la dolencia la tiene pr\u00e1cticamente paralizada, hasta el punto que para desplazarse debe hacerlo con la ayuda de sus familiares, a lo cual debe agregarse la incertidumbre de no saber exactamente que tipo de patolog\u00eda padece, debido a la negativa de \u201cSERVICIOS MEDICOS COLPATRIA\u201d a atenderla en forma debida. <\/p>\n
13\u00ba PILAR CASTILLA fue atendida en la Fundaci\u00f3n Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 para el a\u00f1o de 1986, a consecuencia de un dolor intenso en la columna vertebral, patolog\u00eda que mediante la correspondiente fisioterapia desapareci\u00f3 sin que hasta la fecha se haya vuelto a manifestar. <\/p>\n
14\u00ba Presume mi cliente que esta es la preexistencia que dice haber encontrado SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA, dado que FESALUD ten\u00eda como instituci\u00f3n prestadora del servicio al hospital de la Fundaci\u00f3n Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, entidad en la que debe reposar la historia cl\u00ednica de la novedad patol\u00f3gica anotada. <\/p>\n
15\u00ba Sin embargo, creo Sr. Juez que la excepci\u00f3n invocada por la entidad de medicina prepagada no es procedente, si se tienen en cuenta los siguientes argumentos: <\/p>\n
<\/p>\n
a. Que es de l\u00f3gica elemental que si el m\u00e9dico especialista, Dr. Pedraza, decide que a la paciente se le debe tomar una radiograf\u00eda para establecer con certeza la clase de lesi\u00f3n que la aqueja, mal puede una persona o dependencia ajena al conocimiento m\u00e9dico, concluir sin la citada radiograf\u00eda que la dolencia es la misma de hace 11 a\u00f1os y que por ser preexistencia que no se puede atender. Lo procedente, por lo menos, es practicar la rediograf\u00eda y recabar el criterio del m\u00e9dico ortopedista, quien es el autorizado profesionalmente para conceptuar sobre la novedad, para luego, con el mismo profesional determinar si en verdad hay una lesi\u00f3n de vieja data. <\/p>\n
<\/p>\n
a. Que cuando se celebr\u00f3 el contrato con FESALUD no qued\u00f3 pactada ninguna exclusi\u00f3n del servicio. <\/p>\n
<\/p>\n
a. Que FESALUD no pod\u00eda variar unilateralmente los t\u00e9rminos contractuales un a\u00f1o despu\u00e9s, y menos aun, mediante una comunicaci\u00f3n en la que est\u00e1 en blanco la clase y t\u00e9rmino de la pretendida exclusi\u00f3n. <\/p>\n
<\/p>\n
a. Que estos mismos argumentos hoy le son oponibles a SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA, en caso de que se considere que hubo una cesi\u00f3n del contrato inicial de mi cliente con FESALUD; y si no la hubo, reservas para preexistencias, ni en el momento de su celebraci\u00f3n ni tampoco posteriormente. <\/p>\n
<\/p>\n
a. Que la Corte Constitucional en sentencia de T-533\/96 con ponencia del Magistrado Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez, al resolver un tema similar, dej\u00f3 sentado que las preexistencias deben ser acordadas entre las partes en el momento de la celebraci\u00f3n del contrato de medicina prepagada, ya que en caso contrario, la sociedad esta obligada a prestar la asistencia que se le reclame, sin que sea v\u00e1lido alegar que la enfermedad o dolencia ten\u00eda su origen y desarrollo en una \u00e9poca anterior al contrato.\u201d <\/p>\n
POSICION DE LA ENTIDAD COLPATRIA <\/p>\n
Servicios M\u00e9dicos, Medicina Prepagada COLPATRIA, dice: <\/p>\n
\u201cpor otra parte, servicios m\u00e9dicos Colpatria Medicina Prepagada S.A. es una entidad de derecho privado que presta Servicios de Medicina Prepagada, para efectos de lo cual recibe una suma de dinero, cancelada por el usuario con dineros propios y privados adquiere la obligaci\u00f3n de asumir el costo de los servicios de salud que establece el contrato, de acuerdo con las limitaciones y condiciones all\u00ed previstas. La Medicina Prepagada es un servicio de car\u00e1cter privado, totalmente opcional, es decir no obligatorio y en ning\u00fan caso constituye un servicio p\u00fablico, pues la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de Salud cumple a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud a cargo de las E.P.S. dentro del Sistema de Seguridad Social. <\/p>\n
Considerando los argumentos mencionado, resulta claro que la acci\u00f3n de tutela es improcedente para este caso, pues, por una parte, se trata de un caso respecto del cual las partes pueden ejercer las acciones civiles ordinarias establecidas para el cumplimiento de los contratos, por otra, no se trata de un servicio p\u00fablico sino por el contrario de un servicio particular contratado en forma voluntaria por la se\u00f1ora Castilla. <\/p>\n
Ahora bien, respecto a los interrogantes planteados en el oficio cabe aclarar lo siguiente: <\/p>\n
La se\u00f1ora Mar\u00eda del Pilar Castilla suscribi\u00f3 el a\u00f1o 1991, un contrato de medicina Prepagada con la sociedad Fesalud, contrato \u00e9ste del cual anexo fotocopia y que establec\u00eda como exclusi\u00f3n, tal como consta en la cl\u00e1usula d\u00e9cima del mismo, las Enfermedades Preexistentes, entendiendo dentro de estas las enfermedades anteriores a la vigencia del contrato, que hubieren sido diagnosticadas por un m\u00e9dico y por tanto conocidas por el usuario. <\/p>\n
En el a\u00f1o 1994, la compa\u00f1\u00eda Fesalud hizo una cesi\u00f3n de sus contratos de Medicina Prepagada a Servicios M\u00e9dicos Colpatria S.A. Medicina Prepagada, en virtud de la cual esta \u00faltima asumi\u00f3 la gesti\u00f3n para la prestaci\u00f3n de los Servicios de Salud de acuerdo con el contrato firmado, es decir considerando preexistentes las enfermedades diagnosticadas por m\u00e9dicos en fecha anterior a la celebraci\u00f3n del contrato con Fesalud. <\/p>\n
Servicios M\u00e9dicos Colpatria, considerando datos suministrados por Fesalud, continu\u00f3 con la exclusi\u00f3n de la Radiculopat\u00eda Lumbar en cuanto a su estudio, tratamiento, control, recidivas y secuelas, fundament\u00e1ndose, adem\u00e1s, en historia Cl\u00ednica de la Fundaci\u00f3n Santaf\u00e9 N\u00ba 02749, de enero de 1985, en la cual figura claramente el diagn\u00f3stico establecido por el doctor Carrillo de Radiculopat\u00eda, Hernia Discal, as\u00ed como en historia Cl\u00ednica de la misma instituci\u00f3n del 26 de enero de 1986, en la cual se establece que mediante estudio radiol\u00f3gico se confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico de la Radiculopat\u00eda. <\/p>\n
Con base en lo anterior, Servicios M\u00e9dicos Colpatria, con el \u00e1nimo de dar claridad a sus usuarios sobre las condiciones establecidas por Fesalud y que ser\u00edan las mismas consideradas por Colpatria, envi\u00f3 a la usuaria el 21 de diciembre de 1994, una comunicaci\u00f3n en la cual se le reiter\u00f3, considerando que exist\u00eda un diagn\u00f3stico previo que ten\u00eda como exclusi\u00f3n la RADICULOPATIA LUMBAR, en cuanto a su estudio, tratamiento, control, complicaciones, recidivas y Secuelas, documento \u00e9ste que del cual la usuaria no nos devolvi\u00f3 la copia firmada y del cual anexo fotocopia. <\/p>\n
En mayo de 1997, la cual usuaria fu\u00e9 remitida por el Dr. Pedraza para ex\u00e1menes de estudio y tratamiento de la radiculopat\u00eda y Servicios M\u00e9dicos Colpatria neg\u00f3 la solicitud, de acuerdo con las condiciones contractuales aceptadas por la se\u00f1ora Castilla, por tratarse de una enfermedad preexistente y previamente conocida por el usuario por constar en Historia Cl\u00ednica de la Fundaci\u00f3n de Santaf\u00e9, anterior a la firma del contrato. <\/p>\n
Resulta claro entonces que Colpatria cumpli\u00f3 los t\u00e9rminos y condiciones del contrato celebrado voluntariamente por la se\u00f1ora Castilla, y que actu\u00f3 de buena fe, pues la usuaria sab\u00eda desde el a\u00f1o 1985, es decir seis a\u00f1os antes de la celebraci\u00f3n del contrato con Fesalud, que padec\u00eda, la Radiculopat\u00eda cuyo diagn\u00f3stico consta en historia cl\u00ednica de la Fundaci\u00f3n Santaf\u00e9 y en el contrato que fue firmado por la usuaria en se\u00f1al de aceptaci\u00f3n de las condiciones del mismo, se establece claramente como exclusi\u00f3n las enfermedades previamente diagnosticadas por un m\u00e9dico con anterioridad a la celebraci\u00f3n del contrato. <\/p>\n
Por \u00faltimo, considero que la sentencia que menciona la se\u00f1ora Castilla no tiene aplicaci\u00f3n en este caso pues la situaci\u00f3n de hecho que la motiv\u00f3 es muy distinta al caso que nos ocupa. La sentencia se refiere a una enfermedad que no hab\u00eda sido diagnosticada y que la usuaria no conoc\u00eda y que se consider\u00f3 como preexistente con base en el tiempo de evoluci\u00f3n y es por eso que se estableci\u00f3 que no hab\u00eda existido buena fe, pues el usuario no ten\u00eda claras las condiciones al momento de firmar el contrato. En este caso, no puede hablarse en ning\u00fan momento de mal fe de la compa\u00f1\u00eda pues \u00e9sta en ning\u00fan momento ha pretendido fundamentarse en circunstancias desconocidas por la se\u00f1ora Castilla, por el contrario, la usuaria no solo conoc\u00eda de antemano su enfermedad por constar en historia cl\u00ednica, sino que firm\u00f3 el contrato a sabiendas de que por tratarse de un hecho previamente diagnosticado por un m\u00e9dico ser\u00eda excluido. La sentencia se fundamenta en la mala fe de la compa\u00f1\u00eda, mala fe que no existi\u00f3 en este caso, por lo menos por parte de los Servicios M\u00e9dicos Colpatria, pues la usuaria si ha tenido una actuaci\u00f3n contraria a la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, al pretender que se le cubran servicios de enfermedades que ella misma sab\u00eda eran preexistentes desde el a\u00f1o 1985 y por tanto excluidas de la cobertura del contrato. As\u00ed como se condena la mala fe de las Empresas de Medicina Prepagada debe sancionarse a los usuarios que act\u00faan de mala fe, pretendiendo negar enfermedades conocidas de antemano con el fin de que se les cubran los servicios derivados de las mismas, vulnerando as\u00ed las condiciones del contrato. <\/p>\n
En cuanto a la respuesta a la comunicaci\u00f3n de la usuaria, cabe anotar que esta se dio en forma verbal por el doctor Mart\u00ednez a la usuaria, inform\u00e1ndole las razones para el no cubrimiento de los servicios de conformidad con lo aqu\u00ed expuesto.\u201d <\/p>\n
DECISIONES DE PRIMERA Y SEGUNDA INSTANCIA <\/p>\n
El Tribunal Superior Sala Civil confirm\u00f3 el fallo de primera instancia que hab\u00eda sido impugnado, mediante sentencia de 9 de octubre de 1997, con base en esta apreciaci\u00f3n: <\/p>\n
\u201cEn este caso, si bien es cierto que desde la inicial suscripci\u00f3n del contrato con Fesalud, no se dej\u00f3 expresa constancia de las preexistencias, con posterioridad y ya cuando se asumi\u00f3 el contrato por Preexistencia que era conocida por la actora pues ella fue atendida en la Fundaci\u00f3n Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 en el a\u00f1o de 1986. <\/p>\n
Y la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, se predica no solo de un contratante sino de los dos, y si bien es cierto no se le practic\u00f3 ning\u00fan examen a la actora, previo a la firma del contrato, lo cierto es que all\u00ed se le indag\u00f3 sobre los antecedentes de salud, habiendo sido ocultada por la actora la preexistencia citada. Adem\u00e1s, desde el a\u00f1o de 1992, la entidad Fesalud comunic\u00f3 a la actora la preexistencia y ya cuando asumi\u00f3 el contrato Colpatria, en 1994, ya se conoc\u00eda la preexistencia, y por ello se remiti\u00f3 a la accionante una fotocopia del nuevo contrato, cuyo texto es el que \u201crige actualmente las relaciones entre las partes\u201d, tal y como as\u00ed lo afirma la actora en el hecho sexto de la solicitud, fotocopia en la que aparece como preexistencia la \u201cradiculopat\u00eda lumbar\u201d que padece la actora.\u201d <\/p>\n
F U N D A M E N T O S J U R I D I C O S <\/p>\n
<\/p>\n
A. COMPETENCIA <\/p>\n
Es competente esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional para proferir sentencia de revisi\u00f3n dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86 inciso 2\u00ba y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991; adem\u00e1s, su examen se hace por virtud de la selecci\u00f3n que de dicha acci\u00f3n practic\u00f3 la Sala correspondiente, del reparto que se verific\u00f3 en la forma se\u00f1alada por el Reglamento de esta Corporaci\u00f3n. <\/p>\n
TEMA JURIDICO <\/p>\n
La Corte Constitucional en reciente fallo de unificaci\u00f3n ha sentado jurisprudencia sobre la preexistencia de enfermedades, en medicina prepagada: <\/p>\n
\u201cLa seguridad social, el derecho a la salud y su prestaci\u00f3n obligatoria dentro del Estado social de derecho y su desarrollo legal y reglamentario. <\/p>\n
El prop\u00f3sito fundamental del Estado social de derecho colombiano inherente a la protecci\u00f3n y promoci\u00f3n de la persona humana con respeto a su dignidad, partiendo del ofrecimiento de unas condiciones m\u00ednimas de existencia para su desarrollo libre y mediante la realizaci\u00f3n efectiva de los derechos y libertades p\u00fablicas, logra concretarse en el cumplimiento de los fines esenciales estatales se\u00f1alados en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1.991, encaminados a alcanzar el bienestar con prosperidad general, el mejoramiento de la calidad de vida de la poblaci\u00f3n colombiana y la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas m\u00e1s apremiantes en los \u00e1mbitos de la salud, la educaci\u00f3n, el saneamiento ambiental y el agua potable (C.P., arts. 2o. y 306), dentro de las posibilidades que ofrece la capacidad econ\u00f3mica del Estado. <\/p>\n
La prestaci\u00f3n eficiente de los servicios p\u00fablicos se convierte as\u00ed en un instrumento para concretar materialmente objetivos estatales, los cuales requieren de un marco jur\u00eddico suficientemente claro y preciso, que facilite la participaci\u00f3n de los distintos sectores sociales, no s\u00f3lo del \u00e1mbito p\u00fablico, sino tambi\u00e9n con el concurso, actividad, liderazgo e iniciativa del privado, de conformidad con los mandatos superiores (C.P., art. 365). <\/p>\n
En efecto, el ordenamiento constitucional en vigor consagra la seguridad social como un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio, sometido a la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado, con sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los t\u00e9rminos que establezca la ley (C.P., art. 48), que correlativamente se estructura en la forma de un derecho absolutamente irrenunciable, cuya prestaci\u00f3n corre a cargo del Estado, con la intervenci\u00f3n de los particulares, y del cual son titulares todos los ciudadanos, permiti\u00e9ndoles obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos que pueden llegar a minar su capacidad econ\u00f3mica y afectar su salud, con especial \u00e9nfasis en aquellos sectores de la poblaci\u00f3n m\u00e1s desprotegidos, en la intenci\u00f3n de conservar una comunidad sana y productiva, gracias a la ampliaci\u00f3n gradual de la cobertura que en forma progresiva debe producirse, seg\u00fan los par\u00e1metros que se\u00f1ale el legislador. <\/p>\n
Dentro de las distintas actividades que integran la seguridad social, la atenci\u00f3n en salud constituye un objetivo fundamental como derecho de reconocimiento superior, dirigida a facilitar el acceso de las personas a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la misma, que para su prestaci\u00f3n; igualmente, adopta la forma de un servicio p\u00fablico a cargo del Estado, en forma directa o a trav\u00e9s de entidades privadas, debiendo organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado del deber de cada individuo de procurarse el cuidado integral necesario de su salud y la de su comunidad (C.P., art. 49). <\/p>\n
El contenido de esos derechos a la seguridad social y salud ha sido objeto de varios pronunciamientos por parte de esta Corporaci\u00f3n. Es as\u00ed como en la Sentencia T-116 de 1.993, con ponencia del Magistrado Dr. Hernando Herrera Vergara, se expres\u00f3 lo siguiente: <\/p>\n
\u201cEl concepto de seguridad social hace referencia pues, al conjunto de medios de protecci\u00f3n institucionales frente a los riesgos que atentan contra la capacidad y oportunidad de los individuos y sus familias para generar los ingresos suficientes en orden a una subsistencia digna. <\/p>\n
Tales riesgos abarcan una amplia gama que va desde la invalidez, vejez y muerte, hasta la atenci\u00f3n a la salud de sus afiliados, y cuya cobertura se ampliar\u00e1 progresivamente. <\/p>\n
Se infiere de las implicaciones y el contenido de este derecho, su relaci\u00f3n estrecha con los derechos eminentemente fundamentales como la vida (art\u00edculo 11 C.P.), el trabajo (art\u00edculo 25 C.P.) y la salud (art\u00edculo 49 C.P.). <\/p>\n
En forma general, se define la Seguridad Social como \u201cun conjunto de medidas tomadas por la sociedad y en primer lugar por el Estado, para garantizar todos los cuidados m\u00e9dicos necesarios, as\u00ed como para asegurarles los medios de vida en caso de p\u00e9rdida o reducci\u00f3n importante de los medios de existencia causados por circunstancias no propiamente creadas voluntariamente.1 <\/p>\n
Esta definici\u00f3n pretende precisar que el concepto de Seguridad Social no s\u00f3lo interesa a los Fines del Estado, entendido \u00e9ste como la instituci\u00f3n organizada para lograr sus objetivos sociales, sino que debe comprometer a la sociedad en general, en la b\u00fasqueda de los objetivos de brindarle al hombre la protecci\u00f3n contra todos los riesgos de car\u00e1cter social y contra las distintas cargas familiares.(..).\u201d. <\/p>\n
En la misma providencia referida, se analizaron los elementos b\u00e1sicos que comporta el derecho a la salud, de la siguiente forma : <\/p>\n
\u201cEl derecho a la salud tiene como fundamento constitucional los art\u00edculos 1o. (dignidad humana), 11 (vida), 13 (igualdad); y su desarrollo en los art\u00edculos 48 (seguridad social), 49 (la salud como servicio p\u00fablico a cargo del Estado), 50 (atenci\u00f3n a los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o) y 366 (mejoramiento de la calidad de vida). <\/p>\n
De esa manera, la Carta Pol\u00edtica de 1.991 consagra la salud como un derecho fundamental del ni\u00f1o (art\u00edculo 44) y un servicio p\u00fablico a cargo del Estado, cuyo acceso se garantiza a todas las personas. <\/p>\n
(…) <\/p>\n
La salud es uno de aquellos derechos que por su car\u00e1cter inherente a la existencia de todo ser humano se encuentra protegido en nuestro ordenamiento, especialmente en aras de una igualdad real, en las personas que por su condici\u00f3n econ\u00f3mica, f\u00edsica o mental se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este derecho busca adem\u00e1s, y en forma primordial, el aseguramiento del derecho fundamental a la vida, por lo que su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario y preferencial por parte del gobierno y del legislador, en procura de su efectiva protecci\u00f3n. <\/p>\n
Adicionalmente, los derechos a la seguridad social y a la salud, a los cuales se ha hecho menci\u00f3n particular, presentan la caracter\u00edstica de ser program\u00e1ticos y de desarrollo progresivo por parte del legislador ; en este orden de ideas, se convierten en programas de acci\u00f3n estatal que comportan prestaciones de orden econ\u00f3mico y social, que configuran derechos prestacionales en favor de los habitantes del territorio nacional, a cargo del Estado y exigibles al mismo en cuanto a su calidad de derechos subjetivos, permitiendo reclamar de las autoridades y de los particulares una determinada actividad constitucionalmente se\u00f1alada \u201c y para cuya efectividad precisan “el desarrollo legal, el arbitrio de los recursos y la provisi\u00f3n de la pertinente estructura que los actualice”2. <\/p>\n
Ya en cuanto a su naturaleza, los derechos a la seguridad social y a la salud, en un primer momento, no presentan un rango fundamental, sino que llegan a participar de tal categor\u00eda cuando con su desconocimiento resultan amenazados o vulnerados derechos que si lo son, como los derechos a la vida, la dignidad humana, la integridad personal y el trabajo, entre otros, en raz\u00f3n a la relaci\u00f3n inescindible que en determinadas circunstancias puedan presentar con \u00e9stos. Sobre este tema, la Corte se ha pronunciado de la siguiente forma: <\/p>\n
Acerca del derecho a la Seguridad Social : <\/p>\n
\u201cAdem\u00e1s, el derecho a la seguridad social adquiere el car\u00e1cter de fundamental por conexidad, cuando su desconocimiento se traduce, indefectiblemente, en la vulneraci\u00f3n de otro derecho de tal naturaleza, como la vida o la dignidad humana.\u201d. (Sentencia T-042 de 1.996, M.P. Dr. Carlos Gaviria D\u00edaz.). <\/p>\n
Y, frente al derecho a la salud : <\/p>\n
\u201cA pesar de no aparecer dentro del Cap\u00edtulo 1, Titulo II de la Constituci\u00f3n, que se refiere a los Derechos Constitucionales Fundamentales, adquiere esa categor\u00eda por considerarlo, como lo ha hecho esta Corporaci\u00f3n3, un “derecho fundamental por conexidad, los cuales son aquellos que no siendo denominados como tales en el texto constitucional, sin embargo, les es comunicada esta calificaci\u00f3n en virtud de la \u00edntima e inescindible relaci\u00f3n con otros derechos fundamentales, de forma que si no fueran protegidos en forma inmediata los primeros, se ocasionar\u00eda la vulneraci\u00f3n o amenaza de los segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio derecho fundamental, adquiere esta categor\u00eda cuando la desatenci\u00f3n del enfermo amenaza con poner en peligro su derecho a la vida”. <\/p>\n
Todo lo anterior permite concluir que en la Constituci\u00f3n de 1.991 la salud de los colombianos es -por conexidad- un derecho fundamental cuya efectividad corresponde en buena medida garantizar al Estado, tomando muy en cuenta las espec\u00edficas necesidades de su titular y los recursos existentes para satisfacerlas.\u201d. (Sentencia T-116 de 1.993, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.). <\/p>\n
Ahora bien, la regulaci\u00f3n constitucional general de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de Seguridad Social est\u00e1 consagrada en los art\u00edculos 48, 49 y 366 de la Carta Pol\u00edtica, en virtud de los cuales el legislador desarroll\u00f3 esta figura en la Ley 100 de 1.993, con la creaci\u00f3n del Sistema de Seguridad Social Integral, el cual tiene por objeto \u201c…garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protecci\u00f3n de las contingencias que la afecten\u201d, comprende \u201c…las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de car\u00e1cter econ\u00f3mico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporen normativamente en el futuro.\u201d. (art. 1o.) y est\u00e1 conformado por las entidades p\u00fablicas y privadas, las normas y procedimientos expedidos sobre la materia, y los reg\u00edmenes generales vigentes en materia de pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios (art. 8o.). <\/p>\n
En lo atinente al campo del servicio de salud, la Ley 100 de 1.993 establece que el Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objetivo \u201c… regular el servicio p\u00fablico esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la poblaci\u00f3n al servicio en todos los niveles de atenci\u00f3n.\u201d. (art. 152, inc. 2o.), bajo la direcci\u00f3n del gobierno nacional y de obligatoria afiliaci\u00f3n para todos los habitantes del territorio nacional, a trav\u00e9s de los reg\u00edmenes contributivo y subsidiado (art. 156, lit. a y b) y con vinculaci\u00f3n temporal para los que carecen de capacidad de pago y mientras se benefician del r\u00e9gimen subsidiado (art. 157). <\/p>\n
El r\u00e9gimen contributivo se refiere entonces a \u201c… un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n, individual o familiar, o un aporte econ\u00f3mico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre \u00e9ste y su empleador.\u201d, y el r\u00e9gimen subsidiado a \u201c… un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley.\u201d. (Ley 100\/93, arts. 202 y 211, Decreto 1919\/94 arts., 6 y 9). <\/p>\n
De manera que, los beneficios que proporciona el servicio p\u00fablico esencial de Seguridad Social en Salud (Ley 100\/93, Libro Segundo, T\u00edtulo I, Cap\u00edtulo III) fueron desarrollados en un plan de beneficios por el Decreto Reglamentario 1938 de 1.994, que comprende el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brindan a las personas con el prop\u00f3sito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad econ\u00f3mica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad y la incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. Est\u00e1 compuesto por seis (6) subconjuntos o planes de atenci\u00f3n en salud, a los cuales se accede como afiliado cotizante, afiliado beneficiario familiar, afiliado subsidiado o vinculado al Sistema, o sea seg\u00fan la forma de participaci\u00f3n al mismo, denominados: -plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica en salud P.A.B., -plan obligatorio de salud P.O.S., -plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen subsidiado P.O.S.S., -plan de atenci\u00f3n complementaria en salud P.A.C.S., -atenci\u00f3n de accidentes de trabajo y enfermedad profesional A.T.E.P. y -atenci\u00f3n de accidentes de tr\u00e1nsito y eventos catastr\u00f3ficos (D.R. 1938\/94, arts. 1, 2 y 3), <\/p>\n
Se destaca, para efectos del asunto sub examine, la definici\u00f3n que acerca del Plan Obligatorio de Salud P.O.S. (Ley 100\/93, art. 162, D.R. 1938\/94, Cap\u00edtulo III, y Resoluci\u00f3n No. 5261 de 1.994 del Ministerio de Salud.), presenta el Decreto Reglamentario1938 de 1.994 : <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 3\u00ba. De los tipos de planes. Los servicios y reconocimiento del plan de Beneficios est\u00e1n organizados en seis subconjuntos o planes de atenci\u00f3n en salud que son los siguientes: <\/p>\n
(..) <\/p>\n
b)Plan Obligatorio de Salud. P.O.S. es el conjunto de servicios de atenci\u00f3n en salud y reconocimiento econ\u00f3micos al que tiene derecho en caso de necesitarlos, todo afiliado al r\u00e9gimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al que est\u00e1 obligada a garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de Salud autorizada para operar en el Sistema. Sus contenidos est\u00e1n definidos en el presente decreto y su forma de prestaci\u00f3n normalizada y regulada por los manuales de procedimiento y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral que expida el Ministerio de Salud. (…)\u201d. <\/p>\n
La organizaci\u00f3n y prestaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud P.O.S., como se menciona en la anterior cita, est\u00e1 a cargo de las Entidades Promotoras de Salud E.P.S., en los t\u00e9rminos de la Ley 100 de 1.993 (arts. 177 a 184) y del Decreto Reglamentario 1485 de 1.994, las cuales pueden presentar una naturaleza p\u00fablica, privada o mixta y cuyo funcionamiento requiere de la respectiva autorizaci\u00f3n de la Superintendencia Nacional de Salud (Ley 100\/93, arts. 177, 179 y 181). Estas empresas se constituyen, adem\u00e1s, en las responsables de la afiliaci\u00f3n y registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, pudiendo prestar el plan en forma directa o a trav\u00e9s de la contrataci\u00f3n de servicios de salud con diversas Instituciones Prestadoras de Salud y profesionales pertinentes. Cuando la prestaci\u00f3n de los servicios de salud se ofrece en forma directa por la naci\u00f3n o las entidades territoriales, debe hacerse a trav\u00e9s de las Empresas Sociales del Estado, creadas por ley, ordenanza o acuerdo y representan una categor\u00eda especial de entidad p\u00fablica descentralizada (Ley 100\/93, art. 194). <\/p>\n
Por \u00faltimo, vale la pena precisar que de conformidad con el mismo Decreto 1938 de 1.994 (art. 15), a fin de dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia, en este plan se admiten las llamadas exclusiones y limitaciones que \u201c…en general ser\u00e1n todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral que no tengan por objeto contribuir al diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosm\u00e9ticos, est\u00e9ticos o suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, m\u00e1s los que se describen a continuaci\u00f3n (…)\u201d. <\/p>\n
4.- La gesti\u00f3n de los servicios de medicina prepagada como actividad econ\u00f3mica y servicio p\u00fablico a cargo de particulares. <\/p>\n
El legislador en la Ley 10 de 1.990 que reorganiz\u00f3 el Sistema Nacional de Salud, autoriz\u00f3 la prestaci\u00f3n del servicio de salud mediante la forma de la medicina prepagada, dentro de un esquema de contrataci\u00f3n particular y voluntaria, bajo la intervenci\u00f3n del Estado a fin de establecer su organizaci\u00f3n y funcionamiento (art. 1o., literal k), en raz\u00f3n de lo cual se expidieron los Decretos No. 1570 de 1.993 y 1222 de 1.994, el primero de ellos posteriormente modificado por el Decreto 1486 de 1.994. <\/p>\n
El art\u00edculo 1o. de ese Decreto 1486 de 1.994, defini\u00f3 la medicina prepagada en los siguientes t\u00e9rminos: <\/p>\n
\u201cARTICULO 1o. El numeral 1o. del Art\u00edculo 1o. del Decreto 1570 de 1993, DISPOSICIONES GENERALES, quedar\u00e1 as\u00ed: <\/p>\n
\u201cMedicina Prepagada. El Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilizaci\u00f3n de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios.\u201d.\u201d. (Subraya la Sala). <\/p>\n
De lo anterior puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese prop\u00f3sito est\u00e1n fundamentadas en dos presupuestos b\u00e1sicos : 1.) el ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acci\u00f3n limitada, \u00fanicamente, por el bien com\u00fan, el ambiente y el patrimonio cultural de la naci\u00f3n, sin condicionamientos para su realizaci\u00f3n en materia de expedici\u00f3n de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, como es el de salud, que ligado a su condici\u00f3n de actividad econ\u00f3mica de inter\u00e9s social, est\u00e1 sujeta a la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites, trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud4 (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334). <\/p>\n
Se evidencian, igualmente, otras actividades conexas a la prestaci\u00f3n de la medicina prepagada que tambi\u00e9n ameritan la intervenci\u00f3n estatal, en lo relativo a la reglamentaci\u00f3n e inspecci\u00f3n de las profesiones que pueden presentar un riesgo social, como sucede con el ejercicio de la medicina (C.P., art. 26), y el control de las actividades de manejo de recursos captados al p\u00fablico (C.P., arts. 150, ord. 19 literal c., 189, ords 24 y 25, y 335) como fuente de financiaci\u00f3n de su actividad, en la forma analizada por la Corte Constitucional en la Sentencia C-176 de 1.996, con ponencia del Magistrado Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, en la cual se indic\u00f3 lo siguiente: <\/p>\n
\u201c(…) Como vemos, en principio estamos en presencia de una actividad econ\u00f3mica [la de medicina prepagada], pues unas empresas e instituciones prestan unos determinados servicios, en general con el fin de obtener unas utilidades. Sin embargo, esta actividad no es de cualquier tipo pues por medio de ella unas entidades prestan servicios de salud a unos determinados usuarios. Ahora bien, la prestaci\u00f3n de la salud es un servicio p\u00fablico, cuya organizaci\u00f3n, direcci\u00f3n, control y vigilancia corresponde expresamente al Estado (CP arts 49 y 365), quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del mismo (CP art. 365) a fin de que todas las personas puedan acceder a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud (CP art. 49). De otro lado, estas actividades implican el ejercicio de la medicina, que es una profesi\u00f3n que implica riesgos sociales que justifican la inspecci\u00f3n y vigilancia estatal, tal y como esta Corporaci\u00f3n ya lo ha se\u00f1alado5. <\/p>\n
Finalmente, este tipo de prestaci\u00f3n del servicio de salud es espec\u00edfico debido a la modalidad del prepago, pues ella implica mayores riesgos para los usuarios del sistema. As\u00ed, cuando un cliente cancela un servicio ya prestado, su necesidad de atenci\u00f3n de salud ha sido satisfecha. En cambio, en la medicina prepagada existe siempre el riesgo de que la persona abone la tarifa pero no pueda acceder al servicio de salud al cual tiene derecho seg\u00fan el contrato, pues si la entidad entra en crisis por no haber efectuado manejos financieros adecuados el cliente queda desprotegido. Por ello -como bien lo destaca el ciudadano interviniente- estas entidades manejan importantes recursos de las personas contratantes, interesadas en asegurar hacia el futuro, los potenciales riesgos de salud, lo cual justifica una m\u00e1s fuerte intervenci\u00f3n del Estado, pues se trata de garantizar que las entidades que manejan estos recursos, como depositarias de la confianza p\u00fablica, cuenten con una adecuada organizaci\u00f3n y funcionamiento. Es m\u00e1s, en ese orden de ideas la Corte considera que la medicina prepagada, sin importar su denominaci\u00f3n t\u00e9cnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos m\u00e9dicos, y que por ende maneja recursos captados del p\u00fablico, por lo cual, conforme al art\u00edculo 335 de la Constituci\u00f3n, se trata de una actividad de inter\u00e9s p\u00fablico en el cual el control estatal es m\u00e1s intenso. <\/p>\n
En s\u00edntesis, la intervenci\u00f3n estatal sobre la medicina prepagada tiene un fundamento constitucional m\u00faltiple: uno general, que es la intervenci\u00f3n del Estado en la econom\u00eda (CP art. 334) y otros tres mucho m\u00e1s espec\u00edficos: de un lado, ella es la expresi\u00f3n de la inspecci\u00f3n y vigilancia de una profesi\u00f3n de riesgo social; de otro lado, por tratarse del servicio p\u00fablico de atenci\u00f3n de la salud, el Estado mantiene la regulaci\u00f3n, el control y la vigilancia de esta actividad (CP art. 49 y 365) y, finalmente, por la particular naturaleza de las medicinas prepagadas, puesto que en ellas se manejan recursos captados del p\u00fablico, estamos en presencia de una actividad de inter\u00e9s p\u00fablico sometida a la especial intervenci\u00f3n del Gobierno (CP arts. 150 ord 19 literal d), 189 ords 24 y 25, y 335).\u201d. (Subraya la Sala). <\/p>\n
5. La ejecuci\u00f3n y cumplimiento del contrato de servicio de medicina prepagada regido por el principio de la buena fe. <\/p>\n
El contrato de servicios que suscribe una entidad de medicina prepagada y una persona interesada en obtener beneficio directo o el de terceros, o de ambos, destinado a fijar los derechos y las obligaciones derivados de la gesti\u00f3n de ese servicio, puede comprender aqu\u00e9l relacionado con la promoci\u00f3n de la salud y prevenci\u00f3n de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica, hospitalizaci\u00f3n, urgencias, cirug\u00eda, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos y odontolog\u00eda. (D. 1570\/93, arts. 1o., num.6\u00ba, y 6, nums. 1o. y 2o.). <\/p>\n
La sujeci\u00f3n a los l\u00edmites instaurados por la intervenci\u00f3n estatal para el desarrollo de esa actividad, determina que el contenido de dichos contratos deba ser aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud, al igual que los planes de salud que con ellos se ofrezcan (D.1750\/93, art. 15, num. 1o.-4o.). As\u00ed pues, los acuerdos sobre las prestaciones y obligaciones contra\u00eddas por cada parte, tienen que gozar de claridad en sus t\u00e9rminos, seg\u00fan el r\u00e9gimen contractual que trae el Decreto 1750 de 1.993 -en concordancia con las modificaciones introducidas por el Decreto 1486 de 1.994, arts. 7 y 8- y las dem\u00e1s disposiciones legales que los regulen, so pena de presentar una ineficacia en la estipulaci\u00f3n respectiva, deriv\u00e1ndose como consecuencia esencial su obligatorio cumplimiento, en el entendido de que constituyen una \u201cley para las partes\u201d. <\/p>\n
Comoquiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el art\u00edculo 83 de la Carta Pol\u00edtica de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua6 en los contratos de medicina prepagada se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas. <\/p>\n
Como lo ha se\u00f1alado la Corte: <\/p>\n
\u201cLos particulares deben conducirse en todas sus actuaciones seg\u00fan el principio de la buena fe (CP art. 83). En el plano negocial, las partes deben comportarse con lealtad, lo que se traduce, en t\u00e9rminos pr\u00e1cticos, en el respeto de los derechos ajenos y en el no abuso de los propios (CP art. 95-1). El abuso de las posiciones dominantes rompe el equilibro contractual (…).\u201d. (Sentencia T-125 de 1.994, M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). <\/p>\n
De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, seg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha se\u00f1alado la doctrina, en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone \u201cla ley del contrato\u201d7 a la otra. <\/p>\n
6. Las preexistencias en los contratos de medicina prepagada. <\/p>\n
A diferencia de lo que ocurre en el Sistema General de Seguridad Social, en donde las Empresas Promotoras de Salud E.P.S. \u201cno podr\u00e1n aplicar preexistencias a sus afiliados\u201d como se deduce de la prohibici\u00f3n contenida en la Ley 100 de 1.993, art. 164, dicho concepto es totalmente aceptable en el contrato de servicios de salud de medicina prepagada, el cual fue definido por el Decreto 1222 de 19948, en la forma que se se\u00f1ala a continuaci\u00f3n: <\/p>\n
\u201cART.1\u00b0-Definici\u00f3n de preexistencia. Se considera preexistencia toda enfermedad, malformaci\u00f3n o afecci\u00f3n que se pueda demostrar exist\u00eda a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato o vinculaci\u00f3n, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas. <\/p>\n
La demostraci\u00f3n de la existencia de factores de riesgo, como h\u00e1bitos especiales o condiciones f\u00edsicas o gen\u00e9ticas, no podr\u00e1n ser fundamento \u00fanico para el diagn\u00f3stico a trav\u00e9s del cual se califique una preexistencia.\u201d. <\/p>\n
As\u00ed mismo, dicho Decreto consagra las llamadas exclusiones como aquellos servicios que se except\u00faan de prestaci\u00f3n en los contratos de medicina prepagada, en forma expresa y precisa, y que al tenor del mismo las constituyen: <\/p>\n
ART.2\u00b0-Exclusiones. Las exclusiones deber\u00e1n estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deber\u00e1n precisar las patolog\u00edas, los procedimientos, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos espec\u00edficos que se excluyan y el tiempo durante el cual no ser\u00e1n cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente no podr\u00e1n oponerse al usuario. <\/p>\n
No se podr\u00e1n acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedad que se puedan derivar de factores de riesgo propios de \u00e9stas.\u201d. <\/p>\n
Al respecto, la Corte Constitucional en sede de revisi\u00f3n de tutelas se ha pronunciado en reiteradas oportunidades fijando los criterios fundamentales que rigen la vigencia de dichas preexistencias y exclusiones dentro de los contratos de medicina prepagada, que la Sala estima conveniente reiterar una vez m\u00e1s. Con tal fin, en seguida se transcriben las partes pertinentes de la Sentencia T-533 de 1996, con ponencia del Magistrado Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo : <\/p>\n
\u201c 5. Las preexistencias m\u00e9dicas <\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada parten del supuesto de que la compa\u00f1\u00eda prestadora del servicio cubrir\u00e1, a partir de su celebraci\u00f3n o de la fecha que acuerden las partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que sean se\u00f1aladas por \u00e9l como beneficiarias. <\/p>\n
Mientras el obligado en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos. <\/p>\n
Desde luego, el cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho m\u00e1s all\u00e1 del simple y literal ajuste a las cl\u00e1usulas contractuales, ya que est\u00e1 de por medio la salud y muchas veces la vida de los usuarios. <\/p>\n
Por supuesto, quienes contratan con las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atenci\u00f3n de urgencias, tratamientos, intervenciones quir\u00fargicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebraci\u00f3n del contrato, est\u00e1n exclu\u00eddos aquellos padecimientos anteriores al mismo. <\/p>\n
Se conoce, entonces, como “preexistencia” la enfermedad o afecci\u00f3n que ya ven\u00eda aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada. <\/p>\n
Por supuesto, en raz\u00f3n de la seguridad jur\u00eddica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato y, por tanto de los servicios m\u00e9dico asistenciales y quir\u00fargicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios. <\/p>\n
As\u00ed las cosas, desde el momento mismo de la celebraci\u00f3n del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a \u00e9l, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados. <\/p>\n
Para llegar a esa definici\u00f3n, bien puede la compa\u00f1\u00eda practicar los ex\u00e1menes correspondientes, antes de la suscripci\u00f3n del convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dar\u00e1 lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por cient\u00edficos diferentes, escogidos de com\u00fan acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial. <\/p>\n
Sobre esas bases, determinada con claridad la situaci\u00f3n de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciaci\u00f3n deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual. <\/p>\n
A juicio de la Corte, la compa\u00f1\u00eda desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestaci\u00f3n de servicios, la pr\u00e1ctica de operaciones y la ejecuci\u00f3n de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no inclu\u00eddas en la enunciaci\u00f3n de la referencia -que, se repite, es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relaci\u00f3n jur\u00eddica establecida entre las partes. <\/p>\n
Es evidente que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la compa\u00f1\u00eda modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores, emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, por tanto, pese a no haber sido enunciada como preexistencia, est\u00e1 exclu\u00edda. (Se subraya) <\/p>\n
Tal comportamiento resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo servicio p\u00fablico (art\u00edculo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisi\u00f3n-, quedan totalmente a merced de la compa\u00f1\u00eda con la cual ha contratado.\u201d. <\/p>\n
As\u00ed, las actuaciones destinadas a garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los par\u00e1metros constitucionales que consagran la garant\u00eda de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y la protecci\u00f3n de los derechos a la vida, salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos, circunstancia que no desconoce el ejercicio de la libertad contractual propia de los mismos; por lo tanto, la exoneraci\u00f3n de la empresa de medicina prepagada para llevar a cabo algunas actividades mediante el se\u00f1alamiento de exclusiones y la determinaci\u00f3n de preexistencias debe constar en forma expresa y taxativa en el texto del contrato o en los anexos a \u00e9l incorporados y que precisamente por esa condici\u00f3n no resultan cubiertos por las obligaciones contractuales ; de manera que, las enfermedades y afecciones que no sean determinadas oportunamente, deber\u00e1n ser asumidos por la entidad de medicina prepagada con cargo al contrato convenido. <\/p>\n
Lo anterior, pues no es posible admitir que con posterioridad a la celebraci\u00f3n del respectivo contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una interpretaci\u00f3n o cl\u00e1usula en sentido diferente resulta abiertamente inconstitucional, en cuanto, como ya se expres\u00f3 por la Corporaci\u00f3n, rompe con el equilibrio contractual de las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la ejecuci\u00f3n del contrato y amenaza los derechos antes mencionados, reconocidos y protegidos en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1.991, y aquellos otros de rango fundamental determinados en el an\u00e1lisis realizado por el juez de tutela en cada caso en concreto.\u201d <\/p>\n
Mar\u00eda del Pilar Castilla suscribi\u00f3 un contrato de medicina prepagada con Fesalud. No fue su voluntad retirarse de dicha sociedad, fue la propia Fesalud quien cedi\u00f3 sus contratos de medicina prepagada a Servicios M\u00e9dicos Colpatria S.A.. Continuaron las condiciones se\u00f1aladas inicialmente. <\/p>\n
En el contrato original se dijo gen\u00e9ricamente que habr\u00eda exclusiones, as\u00ed aparece en una cl\u00e1usula, la 10\u00aa, del contrato modelo, que se remite a la cl\u00e1usula 1.15 que dice: <\/p>\n
\u201cENFERMEDADES O MALFORMACIONES O AFECTACIONES PREEXISTENTES: Son aquellas anteriores a la fecha de la vigencia del contrato, que hayan sido diagnosticadas por un m\u00e9dico; o aquellas que sin haber sido diagnosticadas por sus s\u00edntomas no hubieran podido pasar desapercibidas para el USUARIO; igualmente aquellas que por su evoluci\u00f3n natural, necesariamente sean anteriores a la fecha de vigencia del contrato, hayan sido o no diagnosticadas por un m\u00e9dico, o conocidas o no por EL USUARIO; las cong\u00e9nitas y las hereditarias. <\/p>\n
PARAGRAFO: FESALUD ha establecido dentro de sus reglamentos un mecanismo a trav\u00e9s del cual se diriman las diferencias que surjan en materia de aplicaci\u00f3n de preexistencia con los usuarios, el cual prevee la intervenci\u00f3n de un tercero id\u00f3neo en las \u00e1reas o especialidades que constituyan la causa del eventual conflicto.\u201d <\/p>\n
Fuera de este modelo pro-forma, gen\u00e9rico para todos, no hay constancia de que espec\u00edficamente se hubiera se\u00f1alado como preexistente, en 1991, la \u201cradiculopat\u00eda lumbar\u201d. Esta apreciaci\u00f3n m\u00e9dica surge con posterioridad, en un indudable cambio de las \u201creglas de juego\u201d. <\/p>\n
Expresa y taxativamente no se fij\u00f3 la preexistencia, no hubo un examen m\u00e9dico que integrara el contrato inicial que hiciera referencia a esa enfermedad. Es obvio que se detect\u00f3 como enfermedad preexistente, de lo contrario no habr\u00eda nunca \u201cpreexistencias\u201d. Si de una historia cl\u00ednica anterior podr\u00eda deducirse que despu\u00e9s habr\u00eda certeza sobre la enfermedad preexistente, con mayor raz\u00f3n ha debido efectuarse un examen m\u00e9dico al firmarse el contrato con FESALUD. <\/p>\n
En 1994, al pasar a Colpatria el contrato, el 21 de diciembre se ubic\u00f3 a \u201cRadiculopat\u00eda lumbar\u201d como preexistencia y hay una fecha: \u201c02\/12\/1992. Pese a que en la solicitud de inscripci\u00f3n se puso: \u201cfavor mantenerse continuidad y antig\u00fcedad desde el 16 de dice\/91\u201d. \u201cEs indudable que la preexistencia ha debido se\u00f1alarse el 11 de diciembre de 1991 cuando se suscribi\u00f3 el contrato de medicina prepagada con Fesalud. Como eso no ocurri\u00f3, tiene cabida la aplicaci\u00f3n, en el presente caso, de la jurisprudencia de la Corte que sirve de premisa para esta sentencia. Y por lo tanto la tutela prospera. <\/p>\n
No escapa a la Corte la actitud inhumana de los funcionarios administrativos que obstaculizan la atenci\u00f3n m\u00e9dica necesaria para un paciente, desafortunadamente es una costumbre que ha hecho carrera y que obliga a un llamado a prevenci\u00f3n. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por autoridad de la Constituci\u00f3n <\/p>\n
R E SU E L V E : <\/p>\n
Primero. REVOCAR las sentencias materia de servicios y en su lugar TUTELAR el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida y ORDENAR que servicios m\u00e9dicos Colpatria S.A. le practique a MARIA DEL PILAR CASTILLA CASTILLA los ex\u00e1menes y tratamientos ordenados por el m\u00e9dico tratante y a los cuales se le ha hecho referencia en los hechos de esta sentencia. <\/p>\n
Segundo. COMUNICAR la presente providencia al juzgador de primera instancia para los efectos previstos en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
Tercero. Hacer un llamado a prevenci\u00f3n al personal administrativo de servicios M\u00e9dicos Colpatria S.A. medicina prepagada para que se de un trato digno a los usuarios y se examinen con respeto las \u00f3rdenes m\u00e9dicas. <\/p>\n
ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
FABIO MOR\u00d3N D\u00cdAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
1 Primer punto de las recomendaciones de la 26a. Reuni\u00f3n de la Conferencia Internacional del Trabajo de Filadelfia, 1944, y del Convenio No. 102 de 1.952. <\/p>\n
2Sentencia T-271 de 1995, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero <\/p>\n
3Sentencia No. T-571 del 26 de octubre de 1.992. <\/p>\n
4 Ver la Sentencia C-274\/96, M.P. Dr. Jorge Arango Mej\u00eda. <\/p>\n
5Ver sentencia C-377\/94. MP Jorge Arango Mej\u00eda. <\/p>\n
6 Ver la Sentencia T-059\/97,M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. <\/p>\n
7 Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodr\u00edguez en su obra \u201cDe los contratos\u201d, Editorial Temis- Editorial Jur\u00eddica de Chile, pag. 40. <\/p>\n
8 Por el cual se reglament\u00f3 parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organizaci\u00f3n y funcionamiento de la medicina prepagada. <\/p>\n
\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
T-104-98 Sentencia T-104\/98 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente Referencia: Expediente T-147767 Procedencia: Juez 36 Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 Accionante: Mar\u00eda del Pilar Castilla Tema: Preexistencia en la medicina prepagada Trato digno al usuario Magistrado Ponente: Dr. […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[31],"tags":[],"class_list":["post-3746","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-1998"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3746","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3746"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3746\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3746"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3746"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3746"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}