T-105-98<\/p>\n
Sentencia T-105\/98 <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n expresa de medicamentos <\/p>\n
Referencia: Expediente T-148700 <\/p>\n
Procedencia: Juzgado 14 Penal Municipal de Cali <\/p>\n
Accionante: Mercy del Carmen Becerra <\/p>\n
Tema: <\/p>\n
Medicina Prepagada <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
<\/p>\n
Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., veinticuatro (24) de marzo de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores, Fabio Mor\u00f3n Diaz, Vladimiro Naranjo Mesa, y Alejandro Mart\u00ednez Caballero quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales <\/p>\n
EN NOMBRE DEL PUEBLO <\/p>\n
Y <\/p>\n
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION <\/p>\n
Ha pronunciado la siguiente <\/p>\n
SENTENCIA <\/p>\n
Dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Mercy del Carmen Becerra Monterrosa contra Colsanitas. <\/p>\n
ANTECEDENTES <\/p>\n
Est\u00e1n relatados en la sentencia de primera instancia as\u00ed: <\/p>\n
\u201cPresenta acci\u00f3n de tutela la se\u00f1ora MERCY DEL CARMEN BECERRA MONTERROSA contra la compa\u00f1\u00eda Cols\u00e1nitas – medicina prepagada, en raz\u00f3n de que ella suscribi\u00f3 un contrato de prestaci\u00f3n de servicio de salud, en el que incluy\u00f3 como beneficiaria a su progenitora Diocelina Monterrosa, relaci\u00f3n jur\u00eddica que comenz\u00f3 a tener vigencia el 1\u00ba de septiembre de 193 y posteriormente afili\u00e1ndola al programa de contrato integral, aclar\u00e1ndose que se conserv\u00f3 la antig\u00fcedad por ella adquirida y contada a partir de la fecha inicial de afiliaci\u00f3n. <\/p>\n
Declara la accionante que el d\u00eda 10 de julio del a\u00f1o en curso, se la diagnostico a su progenitora por parte de un m\u00e9dico especialista adscrito a Cols\u00e1nitas, un c\u00e1ncer abdominal, en relaci\u00f3n a esta circunstancia, se le recet\u00f3 como tratamiento ambulatorio, para empezar la quimioterapia inyecciones de taxol, cisplatino, zofr\u00e1n, oradexon, bencidril y ranitidina, medicamentos que Cols\u00e1nitas se ha negado a suministrarle, argumentando que el tratamiento ambulatorio para el c\u00e1ncer est\u00e1 expresamente excluido en el contrato que suscribi\u00f3 Mercy del Carmen Becerra con la compa\u00f1\u00eda. <\/p>\n
As\u00ed las cosas la demandante invoca el derecho fundamental a la salud, como violado por parte de la prepagada.\u201d <\/p>\n
DECISIONES DE INSTANCIA <\/p>\n
Es de advertir que entre la se\u00f1ora Mercy del Carmen Becerra M. como titular del contrato y Dioselina Monterrosa A., tiene con la compa\u00f1\u00eda Colsanitas medicina prepagada, una relaci\u00f3n jur\u00eddica de car\u00e1cter privado civil, por lo tanto esta instancia constitucional no puede desconocer bajo ning\u00fan punto de vista las obligaciones y derechos que contrajeron las partes en el mencionado documento en el que se pacta las condiciones en que se presta el servicio de tratamiento quimioterap\u00e9utico, que incluye servicios m\u00e9dicos especializados y medicamentos cit\u00edosticos y hormonales en la cl\u00e1usula tercera en su punto 4.1 y en la cl\u00e1usula cuarta referida a exclusiones o limitaciones contractuales en su punto 2 excluye medicamentos para el tratamiento quimioterap\u00e9utico de c\u00e1ncer. <\/p>\n
L\u00f3gico es deducir que la se\u00f1ora Mercy del Carmen al afiliarse a Cols\u00e1nitas y escoger el contrato familiar de servicios de medicina prepagada, plan integral, se enter\u00f3 de las condiciones pactadas en el convenio, antes de firmar el respectivo documento, estimamos que la prepagada est\u00e1 cumpliendo con el compromiso adquirido con su afiliada, desde el momento en que le est\u00e1 brindando a la se\u00f1ora Diocelina Monterrosa la asistencia profesional, hospitalaria e insumos y el hecho de excluir los medicamentos para la quimioterapia, no se puede considerar esta conducta como violatoria del derecho a la salud, pues se est\u00e1 en presencia de una relaci\u00f3n jur\u00eddica de car\u00e1cter privado que otorga a las partes derechos y obligaciones y no cubre este servicio. Distinto ser\u00eda si la paciente estuviera afiliada a una entidad promotora de salud, porque la vigencia y cobertura de los servicios deducibles del derecho a la seguridad social, dependen particularmente de la pol\u00edtica social dise\u00f1ada y promovida por el estado y en su capacidad econ\u00f3mica y financiera, para asumir los costos que demandan la implementaci\u00f3n y funcionamiento del correspondiente sistema.\u201d <\/p>\n
Presentada impugnaci\u00f3n, el 30 de septiembre de 1997, el Juzgado 12 Penal del Circuito de Cali confirm\u00f3 lo decidido por el inferior. <\/p>\n
F U N D A M E N T O S J U R I D I C O S <\/p>\n
<\/p>\n
A. COMPETENCIA <\/p>\n
Es competente esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional para proferir sentencia de revisi\u00f3n dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86 inciso 2\u00ba y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991; adem\u00e1s, su examen se hace por virtud de la selecci\u00f3n que de dicha acci\u00f3n practic\u00f3 la Sala correspondiente, del reparto que se verific\u00f3 en la forma se\u00f1alada por el Reglamento de esta Corporaci\u00f3n. <\/p>\n
B. TEMA JURIDICO <\/p>\n
Se trata de tema ya tratado por la jurisprudencia, el de la trascendencia de la medicina prepagada. <\/p>\n
La Ley 100 de 1993, art\u00edculo 154, se\u00f1ala que una de las facetas de la intervenci\u00f3n del Estado es la de establecer la atenci\u00f3n b\u00e1sica en salud, que se ofrecer\u00e1 en forma gratuita y obligatoria disposici\u00f3n que es proyecci\u00f3n de aquella parte del art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n que dice: \u201cLa ley se\u00f1alar\u00e1 los t\u00e9rminos en los cuales la atenci\u00f3n b\u00e1sica para todos los habitantes ser\u00e1 gratuita y obligatoria\u201d. El art\u00edculo 165 de la Ley 100\/93 precisa cu\u00e1l es la atenci\u00f3n b\u00e1sica a la cual se refiere la Constituci\u00f3n: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 165. Atenci\u00f3n B\u00e1sica. El Ministerio de Salud definir\u00e1 un plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica que complemente las acciones previstas en el Plano Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estar\u00e1 constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la informaci\u00f3n p\u00fablica, la educaci\u00f3n y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementaci\u00f3n nutricional y planificaci\u00f3n familiar, la desparasitaci\u00f3n escolar, el control de vectores y las campa\u00f1as nacionales de prevenci\u00f3n, detecci\u00f3n precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. <\/p>\n
La prestaci\u00f3n del plan de atenci\u00f3n ser\u00e1 gratuita y obligatoria. La financiaci\u00f3n de este plan ser\u00e1 garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales.\u201d <\/p>\n
Con relativa frecuencia se acude a las EPS (muy diferente a la medicina prepagada) para la curaci\u00f3n de una enfermedades calificadas como ruinosas o catastr\u00f3ficas. <\/p>\n
La Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 del Ministerio de Salud ordena: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 17. Tratamiento para enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas. Para efectos del presente Manual se definen como aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas que se caracterizan por un bajo costo-efectividad en la modificaci\u00f3n del pron\u00f3stico y representan un alto costo.\u201d <\/p>\n
Se incluyen los siguientes: <\/p>\n
<\/p>\n
a. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el c\u00e1ncer. <\/p>\n
b. Di\u00e1lisis para insuficiencia renal cr\u00f3nica, transplante renal, de coraz\u00f3n, de m\u00e9dula \u00f3sea y de c\u00f3rnea. <\/p>\n
c. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. <\/p>\n
d. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades del coraz\u00f3n y del sistema nervioso central. <\/p>\n
e. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades de origen gen\u00e9tico o cong\u00e9nitas. <\/p>\n
f. Tratamiento m\u00e9dico quir\u00fargico para el trauma mayor. <\/p>\n
g. Terapia en unidad de cuidados intensivos. <\/p>\n
h. Reemplazos articulares. <\/p>\n
PARAGRAFO. Los tratamientos descritos ser\u00e1n cubiertos por alg\u00fan mecanismo de aseguramiento y estar\u00e1n sujetos a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n exceptuando la atenci\u00f3n inicial y estabilizaci\u00f3n del paciente urgente, y su manejo deber\u00e1 ce\u00f1irse a las Gu\u00edas de Atenci\u00f3n Integral definidas para ello\u201d. (subraya fuera del texto). <\/p>\n
-Transporte renal <\/p>\n
-Di\u00e1lisis <\/p>\n
-Neurocirug\u00eda, sistema nervioso <\/p>\n
-Cirug\u00eda cardiaca <\/p>\n
-Reemplazos articulares <\/p>\n
-Manejo del gran quemado <\/p>\n
-Manejo del trauma mayor <\/p>\n
-Manejo de pacientes infectados por VHI <\/p>\n
-Quimoterapia y radioterapia para el c\u00e1ncer <\/p>\n
-Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos <\/p>\n
-Tratamiento quir\u00fargico de enfermedades cong\u00e9nitas\u201d <\/p>\n
Normas que se refieren a las EPS. <\/p>\n
Precisamente en la SU-480\/97 se redonde\u00f3 el tema respecto de las E.P.S.: <\/p>\n
\u201cQuiere decir lo anterior que la relaci\u00f3n paciente-EPS implica que el tratamiento asistencial lo den facultativos que mantienen relaci\u00f3n contractual con la EPS correspondiente, ya que es el m\u00e9dico y s\u00f3lo el m\u00e9dico tratante y adscrito a la EPS quien puede formular el medicamento que la EPS debe dar. Si el medicamento figura en el listado oficial, y es esencial y gen\u00e9rico a menos que solo existan de marca registrada, no importa la fecha de expedici\u00f3n del decreto o acuerdo que contenga el listado. Y, si est\u00e1 de por medio la vida del paciente, la EPS tiene la obligaci\u00f3n de entregar la medicina que se se\u00f1ale aunque no est\u00e9 en el listado. Es que no se puede atentar contra la vida del paciente, con la disculpa de que se tratar\u00eda de una obligaci\u00f3n estatal por la omisi\u00f3n del gobierno al no hacer figurar en el listado el medicamento requerido. Obligar al paciente a iniciar un tr\u00e1mite administrativo contra entidades estatales para que se le d\u00e9 la droga recetada es poner en peligro la vida del enfermo. Ni se puede ordenarle directamente al Estado la entrega de un medicamento cuando el paciente est\u00e1 afiliado a su respectiva EPS, que, se repite, estando de por medio la vida, tiene el deber de entregar lo recetado. Esa celeridad para la prestaci\u00f3n obedece, en el caso del sida, a que \u00e9ste aparece dentro del plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica de salud. <\/p>\n
En la T-125\/97 reiter\u00e1ndose jurisprudencia, se consider\u00f3 que la negativa a entregar medicamentos no incluidos en el listado oficial puede vulnerar los derechos a la vida y, es deber de las EPS atender la salud y conservar la vida del paciente, de lo contrario, desconocen sus deberes. <\/p>\n
El usuario que tiene su derecho a la prestaci\u00f3n puede oponer este derecho a la EPS a la cual est\u00e9 afiliado para que tal entidad encargada de la prestaci\u00f3n del servicio le de el contenido del derecho que adem\u00e1s tiene esta caracter\u00edstica\u201d. <\/p>\n
Pero trat\u00e1ndose de medicina prepagada, si en el contrato expresamente se excluyeron unos tratamientos, por tratarse de un contrato privado no puede aplicarse la jurisprudencia sobre las EPS que manejan fondos parafiscales. Luego cualquier duda debe resolverse por jurisdicci\u00f3n diferente a la constitucional y en tal sentido le asiste raz\u00f3n a los juzgadores de instancia. <\/p>\n
Adem\u00e1s, si se pact\u00f3 expresamente una exclusi\u00f3n, no se atenta contra le buena fe si se invoca la cl\u00e1usula contractual que concretamente se\u00f1ala la excepci\u00f3n. La Corte ha dicho: <\/p>\n
\u201cLa ejecuci\u00f3n y cumplimiento del contrato de servicio de medicina prepagada regido por el principio de la buena fe. <\/p>\n
El contrato de servicios que suscribe una entidad de medicina prepagada y una persona interesada en obtener beneficio directo o el de terceros, o de ambos, destinado a fijar los derechos y las obligaciones derivados de la gesti\u00f3n de ese servicio, puede comprender aqu\u00e9l relacionado con la promoci\u00f3n de la salud y prevenci\u00f3n de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica, hospitalizaci\u00f3n, urgencias, cirug\u00eda, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos y odontolog\u00eda. (D. 1570\/93, arts. 1o., num.6\u00ba, y 6, nums. 1o. y 2o.). <\/p>\n
La sujeci\u00f3n a los l\u00edmites instaurados por la intervenci\u00f3n estatal para el desarrollo de esa actividad, determina que el contenido de dichos contratos deba ser aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud, al igual que los planes de salud que con ellos se ofrezcan (D.1750\/93, art. 15, num. 1o.-4o.). As\u00ed pues, los acuerdos sobre las prestaciones y obligaciones contra\u00eddas por cada parte, tienen que gozar de claridad en sus t\u00e9rminos, seg\u00fan el r\u00e9gimen contractual que trae el Decreto 1750 de 1.993 -en concordancia con las modificaciones introducidas por el Decreto 1486 de 1.994, arts. 7 y 8- y las dem\u00e1s disposiciones legales que los regulen, so pena de presentar una ineficacia en la estipulaci\u00f3n respectiva, deriv\u00e1ndose como consecuencia esencial su obligatorio cumplimiento, en el entendido de que constituyen una \u201cley para las partes\u201d. <\/p>\n
Comoquiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el art\u00edculo 83 de la Carta Pol\u00edtica de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua1 en los contratos de medicina prepagada se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas. <\/p>\n
Como lo ha se\u00f1alado la Corte: <\/p>\n
\u201cLos particulares deben conducirse en todas sus actuaciones seg\u00fan el principio de la buena fe (CP art. 83). En el plano negocial, las partes deben comportarse con lealtad, lo que se traduce, en t\u00e9rminos pr\u00e1cticos, en el respeto de los derechos ajenos y en el no abuso de los propios (CP art. 95-1). El abuso de las posiciones dominantes rompe el equilibro contractual (…).\u201d. (Sentencia T-125 de 1.994, M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). <\/p>\n
De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, seg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha se\u00f1alado la doctrina, en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone \u201cla ley del contrato\u201d2 a la otra. <\/p>\n
De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusi\u00f3n totalmente libre de las partes, y que en lo posible no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jur\u00eddico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, pero derivadas de la ejecuci\u00f3n de los mismos, que la actuaci\u00f3n de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realizaci\u00f3n de las prestaciones en la forma esperada, seg\u00fan el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una m\u00e1xima expresi\u00f3n del principio de la buena fe para la interpretaci\u00f3n del v\u00ednculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese car\u00e1cter de adhesi\u00f3n, que como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contrataci\u00f3n.3\u201d <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por autoridad de la Constituci\u00f3n <\/p>\n
RESUELVE. <\/p>\n
Primero. CONFIRMAR los fallos objeto de revisi\u00f3n. <\/p>\n
Segundo. Para los efectos del art\u00edculo 36 del Derecho 2591 de 1991, el Juez de primera instancia har\u00e1 las notificaciones y tomar\u00e1 las medidas adecuadas. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, c\u00famplase, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional <\/p>\n
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
FABIO MORON DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
<\/p>\n
1 Ver la Sentencia T-059\/97,M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. <\/p>\n
2 Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodr\u00edguez en su obra \u201cDe los contratos\u201d, Editorial Temis- Editorial Jur\u00eddica de Chile, pag. 40. <\/p>\n
3 Sentencia SU-039\/98, Magistrado Ponente: Hernando Herrera Vergara. <\/p>\n
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