T-290-98 <\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relaci\u00f3n contractual <\/p>\n
Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente <\/p>\n
En cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias. Las condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Excepci\u00f3n a cobertura no puede plantearse de manera general <\/p>\n
Las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato. <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Necesidad de especificar malformaciones o anomal\u00edas cong\u00e9nitas <\/p>\n
Referencia: Expediente T- 157364. <\/p>\n
Demandante: Ingrid Alexandra Mutter Amaya <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. FABIO MORON DIAZ. <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., cuatro (4) de junio de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
I. ANTECEDENTES. <\/p>\n
La demandante contrat\u00f3 con Salud Colmena S.A. los servicios de medicina prepagada, seg\u00fan documento 03001888006 plan Magenta y manifiesta que en un examen de rutina practicado en el Hospital San Ingnacio de esta ciudad, ordenado por la empresa citada, se le diagnostic\u00f3 la falta de un ri\u00f1\u00f3n, el izquierdo, y una estrechez de la uni\u00f3n ureteral vesical, ambas dolencias, de acuerdo con los m\u00e9dicos, de car\u00e1cter cong\u00e9nito. <\/p>\n
Agrega que se le recomend\u00f3 la pr\u00e1ctica de una cirug\u00eda consistente en la reimplantaci\u00f3n ureteral derecha, para superar dicha estrechez, y que, por tal raz\u00f3n, se dirigi\u00f3 a la empresa de medicina prepagada para que le fuera autorizada la intervenci\u00f3n, la cual fue negada con el argumento de que las preexistencias, de acuerdo con la cl\u00e1usula 4.1 del contrato, no est\u00e1n cubiertas por el plan. <\/p>\n
Considera dicha negativa como violatoria de su derecho constitucional fundamental a la vida, en vista de que su estado de salud es grave y Salud Colmena Medicina Prepagada S.A. le est\u00e1 negando un tratamiento que no fue excluido expresamente del contrato. <\/p>\n
II. LOS FALLOS EN REVISION. <\/p>\n
Conoci\u00f3 de este asunto en primera instancia la Sala Laboral del Tribunal Superior de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., quien consider\u00f3 que la demandante no suscribi\u00f3 el referido contrato, sino que es beneficiaria del mismo porque, en realidad, quien lo suscribi\u00f3 fue su padre, pero que, de todas maneras, en el documento donde se consign\u00f3 la convenci\u00f3n no se excluy\u00f3 expresamente la cobertura para la estrechez de la uni\u00f3n ureteral vesical, lo cual indica que Salud Colmena Medicina Prepagada S.A. debe asumir los costos que la cirug\u00eda recomendada a la demandante implique, se\u00f1al\u00e1ndola, en consecuencia, como agente activo de la vulneraci\u00f3n del derecho fundamental invocado por negarse a cumplir cuanto le corresponde. Por consiguiente, tutel\u00f3 el derecho a la vida de la demandante y orden\u00f3 a Salud Colmena Medicina Prepagada S.A. que \u201cen el t\u00e9rmino m\u00e1ximo de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificaci\u00f3n de este fallo, proceda a autorizar los tratamientos, cirug\u00edas y dem\u00e1s procedimientos a los que hubiere lugar de conformidad con lo dispuesto por el m\u00e9dico tratante de la accionante y adelante los tr\u00e1mites que sean necesarios para que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica se realice en el menor tiempo posible con cargo al contrato de medicina prepagada suscrito entre las partes\u201d. <\/p>\n
Impugnada la sentencia por Salud Colmena Medicina Prepagada S.A., esgrimiendo fundamentalmente como razones de inconformidad que la dolencia de la demandante, al ser una preexistencia por corresponder a una enfermedad cong\u00e9nita, s\u00ed estaba excluida expresamente del contrato de medicina prepagada, de acuerdo con la cl\u00e1usula 4.1., y que el presente conflicto tiene otros mecanismos judiciales para su soluci\u00f3n, lleg\u00f3 a la Sala de Casaci\u00f3n laboral de la Corte Suprema de Justicia, organismo que, en sentencia del <\/p>\n
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE. <\/p>\n
Primera. La Competencia. <\/p>\n
La Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional es competente para pronunciarse en el asunto de la referencia, de acuerdo con lo dispuesto en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Carta Pol\u00edtica, y los art\u00edculos 33 a 36 del decreto 2591 de 1991, habiendo sido seleccionado por la Sala correspondiente y repartido al Magistrado Sustanciador, de conformidad con el reglamento de esta Corporaci\u00f3n. <\/p>\n
Segunda. La Materia. <\/p>\n
Reiterar la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con los servicios que deben prestar las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y, espec\u00edficamente, en cuanto ata\u00f1e a la manera de estipular las exenciones por concepto de preexistencias y exclusiones. <\/p>\n
1.- La relaci\u00f3n entre la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada y los usuarios. <\/p>\n
Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe1. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. <\/p>\n
As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias2. <\/p>\n
Las condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. <\/p>\n
De esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato. <\/p>\n
2.- El caso concreto. <\/p>\n
Se trata de una usuaria de 25 a\u00f1os de edad, a quien la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada Salud Colmena S.A. le neg\u00f3 una reimplantaci\u00f3n ureteral derecha, con el argumento de que ella est\u00e1 dirigida a corregir una malformaci\u00f3n cong\u00e9nita y, por tanto, excluida del plan de medicina prepagada por ser una preexistencia, de acuerdo con la cl\u00e1usula 4.1 del contrato. <\/p>\n
No obstante, observa la Sala que en ese contrato se dispuso la exclusi\u00f3n de las preexistencias, que comprenden \u201cmalformaciones y anomal\u00edas cong\u00e9nitas\u201d, de manera general, es decir, sin consideraci\u00f3n particular hacia Ingrid Alexandra Mutter Amaya, en cuyo contrato no se especific\u00f3 cu\u00e1les de sus malformaciones o anomal\u00edas cong\u00e9nitas (preexistencias) quedaban por fuera de la cobertura y, por las razones arriba expuestas, el implante requerido por la peticionaria no se encuentra excluido. <\/p>\n
Ahora bien, la integridad personal de la peticionaria se encuentra efectivamente menoscabada en el presente caso, pues si los m\u00e9dicos tratantes le han recomendado un reimplante ureteral derecho, fuerza concluir que el conducto se\u00f1alado no est\u00e1 presente en el ri\u00f1\u00f3n correspondiente. Y mientras m\u00e1s se prolongue este padecimiento, pudiendo superarlo, como lo ha manifestado esta Corporaci\u00f3n en repetidas ocasiones, m\u00e1s se viola el derecho constitucional fundamental a la vida de la interesada, pues \u00e9l no significa el simple hecho de poderse mantener viva, de cualquier manera, sino que, por el contrario, esa existencia debe ser digna y de la cual, actualmente, se encuentra muy lejos porque est\u00e1 sometida a dolores, molestias e incomodidades que bien podr\u00edan ser dejados atr\u00e1s con el reimplante que le fue ordenado. <\/p>\n
Se equivoca rotundamente la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada al pensar que por no estar en peligro de muerte la peticionaria, esta tutela es improcedente, en vista de que con lo anterior se encuentra suficientemente demostrada la vulneraci\u00f3n de sus derechos constitucionales fundamentales a la integridad personal y a la vida, pues, como qued\u00f3 sentado, \u00e9ste no significa cualquier existencia, sino una existencia digna. Adem\u00e1s, condicionar la intervenci\u00f3n del juez de tutela a que la muerte sea inminente, no solamente ser\u00eda negar el objetivo m\u00e9dico que, ante todo, es evitarla, sino someter injustamente a una persona a una situaci\u00f3n desde todo punto de vista indeseable. <\/p>\n
De otro lado, debe se\u00f1alar la Sala que la demandante cuenta con otros mecanismos de defensa judicial de sus derechos, toda vez que, se repite, la relaci\u00f3n que tiene con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada es de car\u00e1cter contractual, pero esos mecanismos judiciales de defensa a que se refirieron Salud Colmena S.A. y el ad quem, llevados por la misma equivocaci\u00f3n, son completamente ineficaces para proteger los derechos aqu\u00ed invocados y, aunque la tutela no haya sido iniciada como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable, este juez de tutela en sede de revisi\u00f3n lo considera evidente, se\u00f1alando que, por tan simple raz\u00f3n, no hay lugar a rechazarla como se hizo en segunda instancia. <\/p>\n
Finalmente, en el expediente no existe prueba de que el reimplante le haya sido practicado a Ingrid Alexandra, no obstante el perentorio plazo dado para ello por el a quo, y aunque la Sala presume que dicha intervenci\u00f3n quir\u00fargica se cumpli\u00f3, confirmar\u00e1 su decisi\u00f3n y advertir\u00e1 que la orden por el Tribunal emitida solamente deber\u00e1 cumplirse en caso de que Salud Colmena as\u00ed no lo haya hecho. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n Nacional, <\/p>\n
RESUELVE <\/p>\n
Primero. REVOCAR la sentencia pronunciada dentro del presente asunto por la Sala de Casaci\u00f3n Laboral de la Corte Suprema de Justicia, el 22 de enero de 1998. <\/p>\n
Segundo. CONFIRMAR en su integridad la sentencia expedida en primera instancia por la Sala Laboral del Tribunal Superior de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., el 26 de noviembre de 1997 y por medio de la cual se tutel\u00f3 el derecho contitucional fundamental invocado por la demandante, Ingrid Alexandra Mutter Amaya. <\/p>\n
Tercero. ADVERTIR que la orden dictada por el a quo solamente deber\u00e1 cumplirse, en caso de que Salud Colmena S.A. no lo haya hecho y en el mismo t\u00e9rmino indicado por el Tribunal, pero contado a partir de la notificaci\u00f3n de la presente providencia. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
FABIO MORON DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARMENZA ISAZA DE GOMEZ <\/p>\n
Magistrada (E) <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
1 C\u00f3digo Civil, art\u00edculo 1602. <\/p>\n
2 Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, Sentencia T-533 de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo a\u00f1o, Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, entre otras. <\/p>\n
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