T-512-98<\/p>\n
Sentencia T-512\/98 <\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relaci\u00f3n contractual <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Excepci\u00f3n a cobertura no puede plantearse de manera general <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Necesidad de especificar malformaciones o anomal\u00edas cong\u00e9nitas <\/p>\n
Referencia: Expediente T-166820. <\/p>\n
Peticionario: Enrique Velosa Perdomo. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. VLADIMIRO NARANJO MESA. <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., veintiuno (21) de septiembre de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
La Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Vladimiro Naranjo Mesa -Presidente de la Sala-, Alfredo Beltr\u00e1n Sierra y Antonio Barrera Carbonell, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, previo estudio del Magistrado Ponente, resuelve sobre el proceso de tutela instaurado por el ciudadano Enrique Velosa Perdomo contra Salud Colpatria S.A., Medicina Prepagada. <\/p>\n
I. ANTECEDENTES. <\/p>\n
1. Hechos. <\/p>\n
El demandante act\u00faa en nombre y representaci\u00f3n de su menor hijo Daniel Felipe Velosa Garc\u00eda, de 3 a\u00f1os de edad. Manifiesta que celebr\u00f3 con la entidad demandada un contrato de medicina prepagada, en cuya ejecuci\u00f3n el menor ha recibido atenci\u00f3n m\u00e9dica, de acuerdo con las prestaciones pactadas entre los contratantes. <\/p>\n
Se\u00f1ala que a su hijo le fueron detectadas dos hernias inguinales por el doctor Efra\u00edn Bonilla Arciniegas, adscrito a Salud Colpatria S.A., especialista que recomend\u00f3 con car\u00e1cter urgente, dice el peticionario, la pr\u00e1ctica de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, pues al ser dos hernias y no una, como inicialmente hab\u00eda diagnosticado otro m\u00e9dico de la entidad demandada, \u201caumentaba el riesgo de estrangulamiento y por lo tanto el peligro\u201d, de manera que \u201cestar\u00eda en alto riesgo la vida de mi menor hijo\u201d. <\/p>\n
En consecuencia, el demandante solicit\u00f3 a Salud Colpatria que programara y practicara la cirug\u00eda mencionada en precedencia, a lo cual dicha entidad se neg\u00f3 rotundamente por considerar que se trataba de una enfermedad cong\u00e9nita, expresamente excluida de la cobertura del contrato, de conformidad con la cl\u00e1usula 5.1. <\/p>\n
2. Pretensiones. <\/p>\n
Por considerar, \u201csin lugar a equ\u00edvocos\u201d, que la demandada amenaza en forma grave los derechos constitucionales fundamentales a la vida y a la salud de su hijo, el actor solicita \u201cse le ordene que practique la cirug\u00eda en consideraci\u00f3n y todo el tratamiento que los galenos ordenen\u201d. <\/p>\n
II. EL FALLO EN REVISION. <\/p>\n
El 6 de mayo de 1998, la Sala Civil de Tribunal Superior de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C. neg\u00f3 el amparo solicitado, en consideraci\u00f3n a que la entidad demandada no puede asumir una carga que jam\u00e1s adquiri\u00f3 seg\u00fan el contrato de medicina prepagada celebrado con el actor, en cuya cl\u00e1usula 5.1 expresamente se excluy\u00f3 de la cobertura \u201ctoda enfermedad o malformaci\u00f3n cong\u00e9nita o preexistente a la fecha de inclusi\u00f3n del beneficiario a este contrato, declaradas o no\u2026\u201d, teniendo en cuenta que, de acuerdo con el informe m\u00e9dico emitido para la autorizaci\u00f3n de procedimientos, \u201cla hernia inguinal que padece el menor es de origen cong\u00e9nito\u201d. <\/p>\n
Adem\u00e1s, dijo el a quo, el presente es un conflicto de car\u00e1cter ordinario porque, en \u00faltimas, se trata de determinar qu\u00e9 ampara y qu\u00e9 no ampara un contrato de medicina prepagada, raz\u00f3n por la cual es una discusi\u00f3n que debe ventilarse ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria y no procede su soluci\u00f3n por v\u00eda de tutela. <\/p>\n
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE. <\/p>\n
1. La competencia. <\/p>\n
Esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional es competente para revisar la decisi\u00f3n rese\u00f1ada, de conformidad con los art\u00edculos 86 y 241-9\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
2. El asunto. <\/p>\n
Reiterar la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con los servicios que deben prestar las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y, espec\u00edficamente, en cuanto ata\u00f1e a la manera de estipular las exenciones por concepto de preexistencias y exclusiones. <\/p>\n
3. La relaci\u00f3n entre la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada y los usuarios. <\/p>\n
En decisi\u00f3n anterior, la Sala Octava de Revisi\u00f3n de esta Corporaci\u00f3n determin\u00f3, reiterando una vez m\u00e1s los criterios establecidos por la jurisprudencia constitucional sobre la materia, lo siguiente: <\/p>\n
\u201cSin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe1. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. <\/p>\n
As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias2. <\/p>\n
Las condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. <\/p>\n
De esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d 3. <\/p>\n
4. El caso concreto. <\/p>\n
Al presente caso son exactamente aplicables las consideraciones del fallo transcrito, pues se presentan los dos elementos que en aquella oportunidad permitieron a la Corte conceder la acci\u00f3n de tutela que lleg\u00f3 a su conocimiento: Primero, como en ese caso sucedi\u00f3 con Salud Colmena S.A. Medicina Prepagada, Salud Colpatria en esta oportunidad pact\u00f3 con el demandante de manera gen\u00e9rica la exclusi\u00f3n de todas las enfermedades y malformaciones cong\u00e9nitas y preexistentes; y segundo, la falta de atenci\u00f3n por parte de la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, pone en peligro la vida de la persona en favor de quien se inici\u00f3 la acci\u00f3n de tutela. Veamos por qu\u00e9. <\/p>\n
Efectivamente, a folios 39 y 40 del expediente obra una copia simple del contrato \u201ctipo\u201d que utiliza Salud Colpatria S.A., Medicina Prepagada, para establecer la relaci\u00f3n jur\u00eddica con sus usuarios, por medio del cual se comprometi\u00f3 a la prestaci\u00f3n de los servicios de asistencia m\u00e9dica, ambulatoria, quir\u00fargica y hospitalaria del demandante y sus beneficiarios, dentro de los cuales se encuentra el menor Daniel Felipe Velosa Garc\u00eda. El contrato no incluye ning\u00fan anexo que de manera concreta excluya las enfermedades o malformaciones cong\u00e9nitas y preexistentes. <\/p>\n
Dice as\u00ed en la cl\u00e1usula correspondiente: <\/p>\n
\u201cCl\u00e1usula quinta: Exclusiones. Quedan excluidos de este contrato los tratamientos de las afecciones que tengan origen o est\u00e9n relacionados con los siguientes eventos: <\/p>\n
5.1 Toda enfermedad o malformaci\u00f3n cong\u00e9nita o preexistencia a la fecha de inclusi\u00f3n del beneficiario a este contrato, declaradas o no, lo mismo que las causas, secuelas y recidivas de tratamientos quir\u00fargicos, ortop\u00e9dicos y hospitalarios efectuados con anterioridad a dicha fecha\u201d. <\/p>\n
En parte alguna los contratantes excluyeron clara, expresa y taxativamente las dos hernias inguinales que actualmente padece Daniel Felipe, consider\u00e1ndolas como malformaciones o enfermedades cong\u00e9nitas o preexistentes, a partir del riguroso examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato que en estos caso se exige. Por consiguiente, su cirug\u00eda y tratamiento est\u00e1n cubiertos por el contrato de medicina prepagada. <\/p>\n
En segundo lugar, Salud Colpatria S.A., Medicina Prepagada, se ha negado a practicar la cirug\u00eda que el especialista a cargo del padecimiento del menor recomend\u00f3, con lo cual, sin lugar a dudas, ha puesto en peligro su vida, pues fue el mismo m\u00e9dico quien inform\u00f3 al peticionario de la urgencia del procedimiento quir\u00fargico, dado el riesgo al que estaba sometido el menor por la posibilidad de estrangulamiento de las hernias que padece. <\/p>\n
Unidos los elementos anteriores, o sea, cobertura de las hernias inguinales por falta de exclusi\u00f3n adecuada del contrato de medicina prepagada y falta de atenci\u00f3n por parte de Salud Colpatria, que pone en riesgo de muerte al beneficiario, es clara la procedencia de la acci\u00f3n de tutela para proteger el derecho constitucional fundamental por antonomasia del menor, la vida, sin que sea razonable esperar a que la controversia sobre el alcance del contrato sea dirimida por el juez ordinario, como se insinu\u00f3 en primera instancia, pues ello ser\u00eda someter al menor, innecesariamente, a la posibilidad de que sufra un perjuicio irremediable, ya que el proceso ordinario que deber\u00eda promover el demandante para que el juez ordinario determine el alcance del contrato celebrado entre las partes, resulta ineficaz frente a la inmediatez con la cual se requiere la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda solicitada. <\/p>\n
IV. DECISION. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE <\/p>\n
Primero. REVOCAR la providencia dictada por la Sala de Decisi\u00f3n Civil del Tribunal Superior de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., el 6 de mayo de 1998, que deneg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela iniciada por Enrique Velosa Perdomo en contra de Salud Colpatria S.A., Medicina Prepagada. <\/p>\n
Segundo. TUTELAR el derecho constitucional fundamental a la vida del menor Daniel Felipe Velosa Garc\u00eda. En consecuencia, se ordena a la entidad demandada que, en el t\u00e9rmino de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, autorice la cirug\u00eda recomendada por el m\u00e9dico a cargo de la enfermedad del menor, esto es, la herniorrafia inguinal bilateral, que deber\u00e1 practicarse, a m\u00e1s tardar, dentro de los quince (15) d\u00edas calendario siguientes al momento en que sea autorizada. <\/p>\n
Tercero. L\u00cdBRESE por la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n, la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
ALFREDO BELTRAN SIERRA ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
Magistrado Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
1 C\u00f3digo Civil, art\u00edculo 1602. <\/p>\n
2 Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, Sentencia T-533 de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo a\u00f1o, Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, entre otras. <\/p>\n
3 Corte Constitucional, Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. <\/p>\n
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