T-555-98<\/p>\n
Sentencia T-555\/98 <\/p>\n
MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL-Reembolso de dineros por asunci\u00f3n costos de pr\u00f3tesis <\/p>\n
Referencia: Expediente T-168914 <\/p>\n
Peticionaria: Mar\u00eda Elena Dominguez Nieto. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, D.C., octubre seis (6) de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
La Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados ANTONIO BARRERA CARBONELL, EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ y CARLOS GAVIRIA DIAZ, procede a revisar el proceso de tutela promovido por Mar\u00eda Elena Dominguez Nieto contra el Instituto de Seguros Sociales -ISS, Seccional Antioquia, seg\u00fan la competencia de que es titular de conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en armon\u00eda con los art\u00edculos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
I. ANTECEDENTES. <\/p>\n
<\/p>\n
1. Los hechos. <\/p>\n
1.1. Mar\u00eda Elena Dominguez Nieto, se encuentra afiliada por el Sistema de Medicina Prepagada a la entidad promotora de salud “Coomeva” <\/p>\n
1.2. Los m\u00e9dicos especialistas de \u201cCoomeva\u201d,diagnosticaron que la demandante ten\u00eda un \u201cCarcinoma ductal infiltrante\u201d del seno derecho, que requer\u00eda de la pr\u00e1ctica de una \u201cmastectom\u00eda\u201d radical de ambos senos y de su reconstrucci\u00f3n inmediata con pr\u00f3tesis bilateral. <\/p>\n
1.3. El suministro de dichas pr\u00f3tesis no se halla contemplado en el contrato de Medicina Prepagada. <\/p>\n
1.4. La actora se encuentra vinculada al Instituto de Seguros Sociales -ISS, desde hace mas de 11 a\u00f1os, a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud -POS, y nunca ha utilizado los servicios que brinda \u00e9ste. Por tal raz\u00f3n, consider\u00f3 que dicha entidad esta obligada a sufragar el pago del valor de las pr\u00f3tesis, “como parte integral del plan de rehabilitaci\u00f3n al cual est\u00e1 obligada seg\u00fan la Ley 100”. <\/p>\n
1.5. El ISS, a trav\u00e9s del Centro de Atenci\u00f3n Ambulatoria -CAA de C\u00f3rdoba se neg\u00f3 a suministrar las pr\u00f3tesis solicitadas, por considerar que este tipo de prestaci\u00f3n no se encontraba cobijado por el POS. <\/p>\n
1.6. La demandante justifica la necesidad del suministro de las pr\u00f3tesis, en los siguientes t\u00e9rminos: <\/p>\n
“\u2026.durante esta enfermedad no he utilizado sus servicios, consider\u00e9 que esta EPS me cubrir\u00eda lo referente al suministro de las pr\u00f3tesis (no contempladas en el contrato de Medicina Prepagada) como parte integral del plan de rehabilitaci\u00f3n al cual est\u00e1 obligada seg\u00fan la ley 100. Sin embargo, seg\u00fan constancia que adjunto, la EPS -ISS se niega a cubrir el costo de las pr\u00f3tesis por no estar contempladas en el POS, raz\u00f3n por la cual, hoy s\u00f3lo puedo esperar ser sometida a la mutilaci\u00f3n quir\u00fargica de mis senos, buscando erradicar un c\u00e1ncer, pero expuesta a no poder lograr mi recuperaci\u00f3n emocional, est\u00e9tica y social, ya que seg\u00fan se infiere de la constancia en menci\u00f3n, me tendr\u00e9 que acostumbrar a tener una figura f\u00edsica deforme, antiest\u00e9tica que acaba con mi imagen corporal y mi autoestima”. <\/p>\n
2. La pretensi\u00f3n. <\/p>\n
La demandante pretende que se protejan sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, que considera violados por el ISS, por su negativa a suministrar dichas pr\u00f3tesis y, en tal virtud, solicita: <\/p>\n
– Que se ordene al ISS el suministro de las pr\u00f3tesis mamarias que han sido ordenadas por los m\u00e9dicos especialistas. <\/p>\n
– Que se le reconozcan los costos econ\u00f3micos que ha asumido en raz\u00f3n de su enfermedad. <\/p>\n
– Que se ordene al ISS, \u201cque los procedimientos y tratamientos que se deriven como resultado de un diagn\u00f3stico de estas caracter\u00edsticas, sean atendidos con un cubrimiento del 100%\u2026\u201d. <\/p>\n
II. ACTUACI\u00d3N PROCESAL. <\/p>\n
1. Unica instancia. <\/p>\n
El Tribunal Superior de Medell\u00edn -Sala Penal, mediante sentencia del 19 de mayo de 1998 resolvi\u00f3 negar la protecci\u00f3n impetrada por Mar\u00eda Elena Dominguez Nieto, con fundamento en las siguientes consideraciones: <\/p>\n
– Ninguno de los derechos a que alude la accionante han sido vulnerados o est\u00e1n en inminencia de serlo, toda vez que ya la cirug\u00eda, por expresa voluntad suya le fue practicada, sin que en ning\u00fan momento ella solicitara los servicios integrales del ISS para el tratamiento de su grave enfermedad. Por consiguiente, mas all\u00e1 de la negativa formal del suministro de las pr\u00f3tesis lo que subyace es su renuncia a utilizar los servicios del ISS, entidad que no estuvo en posibilidad de evaluar, en concreto, sobre la base de un diagn\u00f3stico integral de la enfermedad, sus secuelas, los requerimientos terap\u00e9uticos y de rehabilitaci\u00f3n, y por ende, la necesidad o no de suministrar las referidas pr\u00f3tesis. <\/p>\n
– La conducta de la accionante de no utilizar para su tratamiento los servicios del ISS, se encuentra cobijada por lo establecido en el Manual de Tarifas del Seguro Social (Acuerdo 180 de 1998), seg\u00fan el cual, dicha entidad no asume el costo de la atenci\u00f3n m\u00e9dica o de los suministros correspondientes, cuando el afiliado se abstiene de utilizar los servicios que dicha instituci\u00f3n ofrece. <\/p>\n
<\/p>\n
– \u201cLa Sala, de otro lado, no abriga tampoco ninguna duda de que en determinados casos, y el de la se\u00f1ora Dominguez es sin duda uno de ellos, las pr\u00f3tesis mamarias trascienden en su importancia el car\u00e1cter meramente est\u00e9tico, pues a pesar de ser afuncionales como lo dice el dict\u00e1men de medicina legal, es claro que tienen una indiscutible relievancia para la rehabilitaci\u00f3n sicol\u00f3gica de las pacientes que sufren, por causa del c\u00e1ncer, la mutilaci\u00f3n de sus pechos, s\u00edmbolo \u00e9ste inequ\u00edvoco dentro de la cultura occidental de la identidad femenina. Con fundamento en esta consideraci\u00f3n no habr\u00edamos vacilado, de ser otra la situaci\u00f3n de hecho, como por ejemplo la adopci\u00f3n por parte de la EPS del tratamiento integral del c\u00e1ncer sin la restauraci\u00f3n de los senos, bien mediante cirug\u00eda reconstructiva o mediante la implantaci\u00f3n de pr\u00f3tesis, en ordenar que ese tratamiento se extendiera a una u otra opci\u00f3n, pero, por lo que se viene de analizar, no es ese el caso que aqu\u00ed se estudia\u201d. <\/p>\n
– Por \u00faltimo, se\u00f1ala el Tribunal que para la prestaci\u00f3n econ\u00f3mica que busca la accionante existen otros medios de defensa judicial. <\/p>\n
III. CONSIDERACIONES DE LA SALA. <\/p>\n
1. El problema jur\u00eddico planteado. <\/p>\n
1.1. La demandante solicit\u00f3 al ISS que con cargo al Plan Obligatorio de Salud POS, se le suministraran las pr\u00f3tesis mamarias, que considera indispensables para su rehabilitaci\u00f3n luego de la mastectom\u00eda bilateral que se le practic\u00f3 por los m\u00e9dicos de Coomeva. <\/p>\n
1.2. El ISS considera que legalmente no se encuentra obligado a suministrar dichas pr\u00f3tesis. <\/p>\n
1.3. La demandante present\u00f3 la acci\u00f3n de tutela el d\u00eda de 11 de mayo, y al d\u00eda siguiente le fue practicada por parte de Coomeva la cirug\u00eda y se le colocaron las respectivas pr\u00f3tesis. El valor de la cirug\u00eda corri\u00f3 por cuenta de Coomeva y la demandante pag\u00f3 el valor correspondiente a las pr\u00f3tesis. <\/p>\n
1.4. El problema jur\u00eddico radica en establecer, si la acci\u00f3n de tutela es el instrumento procesal adecuado para obtener el reembolso de las sumas de dinero, cuyo pago asumi\u00f3 la demandante, por concepto de la adquisici\u00f3n de las pr\u00f3tesis, as\u00ed como “los costos econ\u00f3micos” en los cuales incurri\u00f3 en raz\u00f3n del tratamiento de su enfermedad. <\/p>\n
2. La soluci\u00f3n del problema. <\/p>\n
2.1. En primer t\u00e9rmino, la Sala considera oportuno registrar las razones expuestas por el ISS para negarse a suministrar las pr\u00f3tesis solicitadas por la accionante. Consider\u00f3 el ISS, en lo pertinente: <\/p>\n
\u201cEn primer lugar la se\u00f1ora Dominguez como ella misma lo manifiesta a pesar de llevar 11 a\u00f1os afiliada al r\u00e9gimen contributivo de la E.P.S.- Seguro Social, nunca ha hecho uso de los servicios del P.O.S., a los cuales ella tiene derecho por Ley y a los cuales la E.P.S. esta comprometida a prestar con oportunidad y calidad\u201d. <\/p>\n
\u201cPor lo tanto queda claro que frente a la enfermedad (C\u00e1ncer de Seno) la se\u00f1ora Dominguez, voluntariamente no hizo uso de los servicios que el Seguro Social hubiere podido prestarle. Mal har\u00eda entonces la E.P.S. Seguro Social en asumir gastos econ\u00f3micos en que incurra un afiliado cuando voluntariamente act\u00faa de esta forma. Se apoya adem\u00e1s esta posici\u00f3n, en el art\u00edculo 120 del Acuerdo n\u00famero 180 de 1998, por medio del cual se aprueba el Manual de Tarifas del Seguro Social el cual reza: \u201cSi un beneficiario del Instituto voluntariamente no utiliza o rechaza los servicios que le ofrece el Instituto, con recursos propios o contratados, asumir\u00e1 directamente el costo de la atenci\u00f3n que reciba en forma particular, sin que proceda el reembolso de los gastos\u201d. <\/p>\n
2.2. De las pruebas que obran dentro del proceso se establece lo siguiente: <\/p>\n
– Que el Seguro Social neg\u00f3 el suministro de las referidas pr\u00f3tesis con fundamento en las limitaciones de orden legal establecidas en el Plan Obligatorio de Salud -POS. <\/p>\n
<\/p>\n
– Que con anterioridad a la presentaci\u00f3n de la demanda de tutela la demandante llev\u00f3 a cabo las gestiones pertinentes con el fin de obtener del ISS, \u00fanicamente, la autorizaci\u00f3n para la transcripci\u00f3n de la incapacidad generada por la cirug\u00eda a la cual se iba a someter por cuenta de Coomeva. <\/p>\n
– Que igualmente, con anterioridad a la tutela, la accionante asumi\u00f3 con sus propios recursos el costo de las pr\u00f3tesis para la restauraci\u00f3n de sus senos, el cual ascendi\u00f3 a la suma $970.000,oo. <\/p>\n
– Que la acci\u00f3n de tutela fue presentada por la demandante el d\u00eda anterior al que le fue practicada por parte de \u201cCoomeva\u201d, Medicina Prepagada, la cirug\u00eda en la cual se le implantaron las pr\u00f3tesis que solicita. <\/p>\n
– Que voluntariamente la demandante no utiliz\u00f3 para el tratamiento integral de su enfermedad los servicios que el ISS ofrece a sus afiliados, dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tal como ella misma lo manifiesta en la demanda, cuando expresa: \u201c\u2026durante esta enfermedad no he utilizado sus servicios\u2026\u201d. <\/p>\n
– Que de la interpretaci\u00f3n de las pretensiones de la demanda, se deduce que lo que la actora busca es tanto el reconocimiento del valor de las pr\u00f3tesis, como de los costos econ\u00f3micos asumidos por ella. Sin embargo, s\u00f3lo esta acreditado que sufrag\u00f3 el valor correspondiente a las pr\u00f3tesis mas no el de la cirug\u00eda, pues esta le fue practicada con cargo al contrato de medicina prepagada con Coomeva. <\/p>\n
2.3. En un caso similar en que se pretend\u00eda, a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela, el reembolso de sumas de dinero pagadas por un usuario del sistema de medicina prepagada, la Corte expres\u00f3 lo siguiente1: <\/p>\n
\u201cDe conformidad con lo previsto en el art\u00edculo 86 de la Carta Pol\u00edtica, la acci\u00f3n de tutela es un mecanismo de protecci\u00f3n de los derechos constitucionales fundamentales, que tiene la caracter\u00edstica de ser subsidiario y residual, es decir, que no es procedente acudir a ella cuando la persona dispone de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable, el cual debe estar debidamente acreditado en el proceso\u201d. <\/p>\n
\u201cEn el asunto sub examine, el accionante persigue que en aras de la protecci\u00f3n de sus derechos a la salud y a la seguridad social, se ordene a la compa\u00f1\u00eda COLSANITAS cancelarle la suma de treinta millones de pesos ($30.000.000.oo), los cuales seg\u00fan el hecho decimotercero de la demanda tuvo que sufragar en el Hospital Militar Central, para la pr\u00e1ctica de la “pr\u00f3tesis valvular en la v\u00e1lvula a\u00f3rtica”. <\/p>\n
(\u2026) <\/p>\n
\u201cA juicio de la Corte y con fundamento en su jurisprudencia, la acci\u00f3n de tutela no procede como acertadamente lo resolvieron los jueces de instancia, cuando est\u00e1 de por medio una controversia de car\u00e1cter contractual y econ\u00f3mica que escapa a la competencia del juez de tutela, pues el particular dispone de otro medio de defensa judicial, como lo es el de acudir a la jurisdicci\u00f3n ordinaria, salvo que acredite la existencia de un perjuicio irremediable, situaci\u00f3n que no se configura en el presente asunto, pues adem\u00e1s de no haberse demostrado por el actor, por el contrario fue intervenido quir\u00fargicamente por el Hospital Militar Central, con lo cual desapareci\u00f3 el peligro inminente a la vida. Cabe destacar que la negativa de la entidad accionada de practicar la mencionada operaci\u00f3n al se\u00f1or Ortiz Prada se fund\u00f3 en que se trataba de una preexistencia exclu\u00edda expresamente en el contrato de afiliaci\u00f3n\u201d. <\/p>\n
2.4. No es procedente acceder a la protecci\u00f3n de los derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social, invocada por la actora, porque: <\/p>\n
a) Las pr\u00f3tesis solicitadas ya le fueron colocadas. <\/p>\n
b) No es posible obtener por la v\u00eda de la tutela el pago de \u00e9stas, por las mismas razones que ya aparecen expuestas en la sentencia cuyos apartes se transcribieron, dado que existe un mecanismo alternativo de defensa judicial, como es el proceso ante la justicia ordinaria laboral (art. 2 C.P.T., modificado por el art. 1 de la ley 362 de 1997), al cual debe acudir la demandante si considera que tiene derecho a dicho reconocimiento, a pesar de que el suministro de este tipo de pr\u00f3tesis se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud POS. <\/p>\n
c) Tampoco es posible que el ISS reconozca el valor correspondiente a la cirug\u00eda, pues la Sala considera que conforme al art\u00edculo 120 del Acuerdo No. 180 de 1998 antes transcrito el ISS no puede asumir dicha obligaci\u00f3n. Adem\u00e1s, se anota que la cirug\u00eda fue pagada por Coomeva con cargo al contrato de medicina prepagada. <\/p>\n
De todas maneras, si la actora considera que alg\u00fan derecho le asiste para obtener el pago de dicha cirug\u00eda, debe acudir al medio alternativo de defensa judicial antes se\u00f1alado y no a la tutela. <\/p>\n
d) Por lo dem\u00e1s, habi\u00e9ndose prestado la atenci\u00f3n m\u00e9dica e implantado las pr\u00f3tesis requeridas, por sustracci\u00f3n de materia, no hay derecho fundamental alguno que tutelar a la demandante. <\/p>\n
<\/p>\n
3. En conclusi\u00f3n, por existir un medio alternativo de defensa judicial, por tratarse de hechos superados y no ser viable la tutela como mecanismo transitorio, se confirmar\u00e1 la sentencia de fecha 19 de mayo de 1998, proferida por el Tribunal Superior de Medell\u00edn -Sala Penal. <\/p>\n
IV. DECISION. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto la Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE: <\/p>\n
Primero: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Tribunal Superior de Medell\u00edn -Sala Penal- el 19 de mayo de 1998 mediante la cual resolvi\u00f3 negar la protecci\u00f3n impetrada por Mar\u00eda Elena Dominguez Nieto. <\/p>\n
Segundo: L\u00edbrese por la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n, la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. <\/p>\n
ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
1 Sentencia T-080\/98, M.P. Hernando Herrera Vergara <\/p>\n
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