T-603-98<\/p>\n
Sentencia T-603\/98 <\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relaci\u00f3n contractual <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Excepci\u00f3n a cobertura no puede plantearse de manera general <\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Examen de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculaci\u00f3n del usuario <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA INTEGRAL-Pr\u00e1ctica de cirug\u00eda por espasmo facial <\/p>\n
Referencia: Expediente T-171587. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. VLADIMIRO NARANJO MESA. <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., veintid\u00f3s (22) de octubre de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
La Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Vladimiro Naranjo Mesa -Presidente de la Sala-, Alfredo Beltr\u00e1n Sierra y Antonio Barrera Carbonell, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, previo estudio del Magistrado Ponente, resuelve sobre el proceso de tutela instaurado por la ciudadana Nury Bedoya Henao contra la Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada Cols\u00e1nitas S.A. <\/p>\n
I. ANTECEDENTES. <\/p>\n
Hechos y pretensi\u00f3n. <\/p>\n
Manifiesta la demandante que suscribi\u00f3 con Cols\u00e1nitas S.A. un contrato de medicina integral prepagada el 1 de septiembre de 1993, por el cual ha venido cancelando, ininterrumpidamente hasta la fecha de iniciaci\u00f3n de la presente tutela, todas y cada una de las cuotas que su vigencia requiere. Agrega que hace m\u00e1s o menos 4 a\u00f1os un m\u00e9dico de Cols\u00e1nitas le diagnostic\u00f3 un espasmo hemifacial y, para superarlo, le recomend\u00f3 que se sometiera a una cirug\u00eda. <\/p>\n
Por miedo jam\u00e1s solicit\u00e9 a Cols\u00e1nitas que ordenara la pr\u00e1ctica de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, contin\u00faa la peticionaria, pero consciente de que la falta de cirug\u00eda podr\u00eda complicar su enfermedad e, incluso, deteriorar por completo su visi\u00f3n, acudi\u00f3 ante la entidad demandada para que programa y practicara el procedimiento quir\u00fargico, recibiendo de su parte, por oficio del 17 de marzo de 1998, una respuesta negativa a la solicitud, con el argumento de que \u201cel comit\u00e9 1 estudi\u00f3 el servicio y conceptu\u00f3 que su patolog\u00eda se considera una preexistencia, por las historias cl\u00ednicas anexas de varios profesionales adscritos a Cols\u00e1nitas. Una de ellas informa haber recibido tratamiento para el espasmo hemifacial mencionado antes y con infiltraciones con toxina butol\u00ednica, servicio que no fue aprobado por Cols\u00e1nitas debido a que fue realizado con anterioridad a su ingreso a Cols\u00e1nitas\u201d, teniendo en cuenta que el contrato de medicina prepagada mencionado, en el numeral 3.1 de su cl\u00e1usula 4, excluye expresamente de la cobertura \u201clas afecciones preexistentes a la fecha de afiliaci\u00f3n del usuario\u201d. <\/p>\n
Finalmente, apunta la demandante que \u201cen ning\u00fan momento se me hizo renunciar a alguna enfermedad considerada en la \u00e9poca como preexistencia\u201d y solicita al juez de tutela que ordene al Director de la entidad demandada la autorizaci\u00f3n para que la cirug\u00eda se lleve a cabo con cargo al contrato de medicina prepagada. <\/p>\n
II. EL FALLO EN REVISION. <\/p>\n
Por sentencia del 29 de mayo de 1998, el Juzgado 29 Penal Municipal de Medell\u00edn deneg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela impetrada en contra de Cols\u00e1nitas S.A., con base en tres argumentos fundamentales: <\/p>\n
1.- La demandante al suscribir el contrato de medicina prepagada actu\u00f3 de mala fe, pues en el momento de la vinculaci\u00f3n llen\u00f3 un formulario respondiendo negativamente a la pregunta de si sufr\u00eda o sufre por alguna enfermedad importante, a sabiendas de que se le hab\u00eda tratado el espasmo hemifacial en 1990, es decir, tres a\u00f1os antes del ingreso a Cols\u00e1nitas. Entonces, teniendo en cuenta el art\u00edculo 1602 del C\u00f3digo Civil, aplicable a este tipo de contratos, no puede la demandante pretender la atenci\u00f3n de una enfermedad preexistente al momento de la vinculaci\u00f3n que conoc\u00eda perfectamente porque ya le hab\u00eda sido tratada, aunque no lo hubiera manifestado cuando llen\u00f3 el formulario mencionado. <\/p>\n
2.- Las preexistencias est\u00e1n expresamente excluidas del objeto contractual y, padeciendo la demandante de espasmo hemifacial izquierdo desde tres a\u00f1os antes de su afiliaci\u00f3n a Cols\u00e1nitas, mal puede pretender que esta entidad corra con el costo de la cirug\u00eda que su m\u00e9dico tratante ha recomendado. <\/p>\n
3.- No es procedente la acci\u00f3n de tutela para dirimir controversias de car\u00e1cter contractual, en vista de que para ello pueden acudir quienes suscribieron el contrato de medicina prepagada, al proceso correspondiente ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria, no estando la demandante frente a un perjuicio irremediable, pues el dictamen m\u00e9dico practicado durante el desarrollo del proceso determin\u00f3 que la cirug\u00eda no tiene que practicarse con car\u00e1cter urgente. <\/p>\n
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE. <\/p>\n
1.- Competencia. <\/p>\n
Esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional es competente para revisar la decisi\u00f3n rese\u00f1ada, de conformidad con los art\u00edculos 86 y 241-9\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
2.- El asunto. <\/p>\n
Reiterar la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con los servicios que deben prestar las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y, espec\u00edficamente, en cuanto ata\u00f1e a la manera de estipular en ellos las exenciones por concepto de preexistencias y exclusiones. <\/p>\n
3.- La relaci\u00f3n entre la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada y los usuarios. <\/p>\n
En decisi\u00f3n anterior, esta Sala de Revisi\u00f3n determin\u00f3, reiterando una vez m\u00e1s los criterios establecidos por la jurisprudencia constitucional sobre la materia, lo siguiente: <\/p>\n
\u201cSin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe2. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. <\/p>\n
As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias3. <\/p>\n
Las condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. <\/p>\n
De esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d 4. <\/p>\n
<\/p>\n
4.- El caso concreto. <\/p>\n
En primer lugar, la Sala no comparte el argumento esgrimido por el a quo, en el sentido de que la demandante actu\u00f3 de mala fe al no manifestar que sufr\u00eda de una enfermedad \u201cimportante\u201d al momento de suscribir el contrato, pues esa calificaci\u00f3n a una enfermedad solo puede hacerse despu\u00e9s de un riguroso examen del estado que presenta el usuario en el momento del ingreso, obligaci\u00f3n \u00e9sta que no puede ser escatimada trasladando la carga de identificar qu\u00e9 enfermedades son cong\u00e9nitas o preexistentes o importantes, como en este caso, a quien menos conoce del asunto y que, precisamente por eso, contrata los servicios de medicina prepagada con entidades como la aqu\u00ed demandada. <\/p>\n
De la sentencia transcrita se extrae claramente que es una obligaci\u00f3n insustituible para la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, hacer un examen de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculaci\u00f3n de cada usuario, con el fin de definir la cobertura del contrato. Esto por una parte, porque de ello se desprende que las exclusiones solamente proceden en estos contratos cuando se han determinado como consecuencia del examen descrito, es decir, no de cualquier manera, y, sobre todo, en forma clara, taxativa e individual, tal como qued\u00f3 expresado en los pronunciamientos que se reitera5. <\/p>\n
Ahora bien, en cuanto al contrato de medicina prepagada celebrado entre Cols\u00e1nitas S.A. y Nury Bedoya Henao, la Sala tiene claro que obedece absolutamente a su calificaci\u00f3n de integral, porque de su texto se desprende que hasta las preexistencias y enfermedades cong\u00e9nitas ser\u00e1n asumidas por Cols\u00e1nitas en el momento de manifestarse, pues la cl\u00e1usula 4 arriba transcrita las excluye de manera gen\u00e9rica, al mejor estilo de un contrato tipo, pero no en relaci\u00f3n espec\u00edfica con la demandante. De ah\u00ed que el contrato cubre, indudablemente, la cirug\u00eda y el tratamiento en general que debe suministr\u00e1rsele para que supere el espasmo hemifacial izquierdo, en tanto que esta enfermedad no fue previa, clara, expresa y taxativamente excluida por haberse calificado como preexistencia en el momento de contratar6. Al respecto, el a quo dijo que esta enfermedad estaba expresamente excluida de la cobertura del contrato, lo cual no es cierto y, por consiguiente, en esta parte tambi\u00e9n ser\u00e1 revocada su decisi\u00f3n. <\/p>\n
Y en cuanto al tercer argumento esgrimido por el juez de primera instancia, la Sala no discute la calificaci\u00f3n que los peritos hayan dado a la cirug\u00eda solicitada por la demandante, esto es, a si ella se requiere con urgencia o no. Pero s\u00ed tiene claro que el dolor que los s\u00edntomas le producen y la circunstancia de tener que soportar su rostro con una apariencia fuera de lo normal, pues la rigidez de los m\u00fasculos que produce el espasmo conlleva una \u201casimetr\u00eda facial\u201d 7, o sea, desigualdad en los lados de la cara, hace su existencia indigna, aumentada porque se extiende injustamente en el tiempo por la omisi\u00f3n, injustificada tambi\u00e9n seg\u00fan lo expuesto en precedencia, de la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada. Que el dolor supone una existencia indigna, lo ha reconocido reiteradamente esta Corporaci\u00f3n8. <\/p>\n
Entonces, ante el desconocimiento del derecho que la accionante tiene a una vida digna, someti\u00e9ndola con impavidez al dolor y a la incomodidad por varios meses, no es procedente esgrimir que existe otro mecanismo de defensa judicial, pues la determinaci\u00f3n por parte del juez ordinario sobre la cobertura del contrato, supone el transcurso de un espacio prolongado de tiempo durante el cual la demandante estar\u00e1 sometida al sufrimiento, lo cual es contrario al art\u00edculo 11 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. En esta parte, tambi\u00e9n ser\u00e1 revocado el fallo de primera instancia. <\/p>\n
IV. DECISION. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE <\/p>\n
Primero. REVOCAR la providencia dictada por el Juzgado 29 Penal Municipal de Medell\u00edn, el 29 de mayo de 1998, que deneg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela iniciada por Nury Bedoya Henao en contra de la Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada Cols\u00e1nitas S.A. <\/p>\n
Segundo. TUTELAR el derecho constitucional a la salud de la demandante, en conexi\u00f3n con su derecho fundamental a la vida digna. En consecuencia, se ordena a la entidad demandada que, en el t\u00e9rmino de los quince (15) d\u00edas h\u00e1biles siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, autorice la cirug\u00eda recomendada por el m\u00e9dico a cargo de la enfermedad de la demandante, con cargo al contrato de medicina integral prepagada. <\/p>\n
Tercero. L\u00cdBRESE por la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n, la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
ALFREDO BELTRAN SIERRA ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
Magistrado Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
<\/p>\n
1 Se refiere al Comit\u00e9 M\u00e9dico de Cols\u00e1nitas S.A. que fue convocado para estudiar la viabilidad de la solicitud de la demandante. <\/p>\n
2 C\u00f3digo Civil, art\u00edculo 1602. <\/p>\n
3 Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, Sentencia T-533 de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo a\u00f1o, Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, entre otras. <\/p>\n
4 Corte Constitucional, Sala Novena de Revisi\u00f3n, sentencia T-512 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. <\/p>\n
5 Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, Sentencia T-533 de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las Sentencias SU-039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara; T-104 y T-105 del mismo a\u00f1o, Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero; Sala Novena de Revisi\u00f3n, sentencia T-512 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa y Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. <\/p>\n
6 Al respecto, ver Corte Constitucional, Sala Segunda de Revisi\u00f3n, sentencia T-114 de 1997, M.P. Antonio Barrera Carbonell; Sala Quinta de Revisi\u00f3n, sentencias T-250 y T-307 de 1997, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, y Sala Tercera de Revisi\u00f3n, sentencia T-437 de 1997, M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz, quien en la parte correspondiente cita, a su vez, la sentencia T-533 de 1996, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo. <\/p>\n
7 Seg\u00fan el dictamen m\u00e9dico elaborado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, obrante a folio 43 del expediente. <\/p>\n
8 Entre las m\u00e1s recientes, ver la sentencia T-489 de 1998, Sala Novena de Revisi\u00f3n, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. <\/p>\n
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