T-736-98<\/p>\n
Sentencia T-736\/98 <\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusi\u00f3n de medicamentos y tratamientos de alto costo <\/p>\n
La jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha sostenido que cuando la aplicaci\u00f3n estricta de las normas legales y reglamentarias sobre la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, especialmente las relativas al plan obligatorio prestado por las entidades promotoras de salud, pone en peligro o vulnera efectivamente derechos constitucionales de car\u00e1cter fundamental o distintos de estos, pero que se encuentren con ellos estrechamente vinculados, procede su inaplicaci\u00f3n, de conformidad con el art\u00edculo 4\u00b0 de la Carta Pol\u00edtica, para dar prevalencia a las normas constitucionales que garantizan derechos fundamentales, por encima de regulaciones expedidas por el legislador que los limitan. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha determinado que la inaplicaci\u00f3n referida no es autom\u00e1tica ni procede en todos los casos, sino que ella es necesaria cuando: primero, la aplicaci\u00f3n de las normas legales o reglamentarias que excluyen determinados tratamientos o medicamentos, amenaza seriamente o vulnera efectivamente los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de los interesados; segundo, cuando el tratamiento o medicamento excluido no puede ser reemplazado, con la misma efectividad, por otro cubierto por el plan obligatorio de salud; tercero, cuando sea tal la situaci\u00f3n econ\u00f3mica del demandante que se pueda pensar fundadamente que no se encuentra en condiciones de asumir directamente el costo del tratamiento o medicamento excluido, y que no tenga forma distinta de acceder a \u00e9l como, por ejemplo, un plan complementario, un contrato de medicina prepagada con servicios adicionales a los del plan obligatorio de salud, etc. y, finalmente, cuando el tratamiento o medicamento haya sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad de salud de quien se reclama la prestaci\u00f3n del servicio. <\/p>\n
DERECHO A LA VIDA DIGNA-Alcance <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Cubrimiento de ex\u00e1menes exclu\u00eddos <\/p>\n
SUBCUENTA DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Repetici\u00f3n de EPS por sobrecostos <\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia <\/p>\n
Referencia: Expediente T-180051 <\/p>\n
Peticionaria: Enoc Ocampo Moncada. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ANTONIO BARRERA CARBONELL. <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., primero (1) de diciembre de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
El demandante se encuentra afiliado al plan obligatorio de salud que presta Susalud E.P.S. -demandada en el proceso de la referencia- y afirma que sufre de una hernia hiatal y una esofagitis erosiva grado III, las cuales requieren, para determinar el tratamiento adecuado para combatirlas -seg\u00fan el concepto del Gastroenter\u00f3logo a cargo de su caso-, la pr\u00e1ctica de una manometr\u00eda esof\u00e1gica y de una ph metr\u00eda 24 horas. Afirma que la pr\u00e1ctica de tales ex\u00e1menes fue prescrita por el Gastroenter\u00f3logo el 6 de mayo de 1998, raz\u00f3n por la cual ha ocurrido en dos ocasiones ante la E.P.S. demandada para que la autorice y asuma todos los costos que ella supone, recibiendo en ambas oportunidades respuestas negativas, con el argumento de que, seg\u00fan lo dispuesto por el art\u00edculo 18 de la resoluci\u00f3n 5261 de 1994, la manometr\u00eda esof\u00e1gica y la ph metr\u00eda 24 horas no est\u00e1n cubiertas por el plan obligatorio de salud y, por ende, Susalud E.P.S. no est\u00e1 obligada a cubrir su costo, debiendo el usuario, en este caso, practicarse dichos ex\u00e1menes por su cuenta. <\/p>\n
En primera instancia, el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Medell\u00edn acogi\u00f3 los argumentos de Susalud E.P.S. atr\u00e1s rese\u00f1ados, los cuales reiter\u00f3 cuando se le permiti\u00f3 pronunciarse sobre la tutela y las pretensiones del demandante, concluyendo que el cumplimiento de la ley hace leg\u00edtima la actuaci\u00f3n de la parte demandada en este asunto y, por tal raz\u00f3n, seg\u00fan lo dispuesto en el art\u00edculo 45 del decreto 2591 de 1991, \u201cno se podr\u00e1 conceder la tutela contra conductas leg\u00edtimas de un particular\u201d. <\/p>\n
CONSIDERACIONES DE LA CORTE. <\/p>\n
Ser\u00e1 revocado el fallo de instancia dentro del asunto de la referencia, porque se opone a la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n sobre la materia, la cual ha sostenido reiteradamente que en asuntos como el presente, cuando la aplicaci\u00f3n estricta de las normas legales y reglamentarias sobre la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, especialmente las relativas al plan obligatorio prestado por las entidades promotoras de salud, pone en peligro o vulnera efectivamente derechos constitucionales de car\u00e1cter fundamental o distintos de estos, pero que se encuentren con ellos estrechamente vinculados, procede su inaplicaci\u00f3n, de conformidad con el art\u00edculo 4\u00b0 de la Carta Pol\u00edtica, para dar prevalencia a las normas constitucionales que garantizan derechos fundamentales, por encima de regulaciones expedidas por el legislador que los limitan1. <\/p>\n
Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha determinado que la inaplicaci\u00f3n referida no es autom\u00e1tica ni procede en todos los casos, sino que ella es necesaria cuando: primero, la aplicaci\u00f3n de las normas legales o reglamentarias que excluyen determinados tratamientos o medicamentos, amenaza seriamente o vulnera efectivamente los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de los interesados; segundo, cuando el tratamiento o medicamento excluido no puede ser reemplazado, con la misma efectividad, por otro cubierto por el plan obligatorio de salud; tercero, cuando sea tal la situaci\u00f3n econ\u00f3mica del demandante que se pueda pensar fundadamente que no se encuentra en condiciones de asumir directamente el costo del tratamiento o medicamento excluido, y que no tenga forma distinta de acceder a \u00e9l como, por ejemplo, un plan complementario, un contrato de medicina prepagada con servicios adicionales a los del plan obligatorio de salud, etc. y, finalmente, cuando el tratamiento o medicamento haya sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad de salud de quien se reclama la prestaci\u00f3n del servicio2. <\/p>\n
Los anteriores criterios se encuentran satisfechos en el caso objeto de revisi\u00f3n, pues la falta de certeza sobre cu\u00e1l es el tratamiento adecuado para llevarse a cabo en el organismo de Enoc Ocampo Moncada -certeza que solamente se consigue, seg\u00fan el concepto del doctor Carlos Mario Escobar V\u00e9lez3 y Medicina Legal4, con la pr\u00e1ctica de la manometr\u00eda esof\u00e1gica y la ph metr\u00eda 24 horas-, ha hecho que los fuertes dolores que actualmente padece el demandante no hayan podido contrarrestarse, teniendo en cuenta que el dolor y el sufrimiento que produce, como repetidamente lo ha manifestado esta Corporaci\u00f3n5, afecta gravemente el desarrollo normal del individuo y, por ende, vulnera su existencia en condiciones dignas, como debe entenderse la garant\u00eda prescrita en el art\u00edculo 11 superior, a la luz del principio del respeto a la dignidad humana se\u00f1alado en el art\u00edculo 1 de la Constituci\u00f3n, as\u00ed la falta de tales ex\u00e1menes no conduzca necesariamente al actor a la muerte, tal y como tambi\u00e9n lo determin\u00f3 el doctor Escobar V\u00e9lez6, Gastroenter\u00f3logo a cargo del caso del demandante. En este \u00faltimo punto, tambi\u00e9n se reitera la jurisprudencia constitucional, en el sentido de que \u201cesperar que el estado del demandante sea grave para que se vuelvan urgentes e inaplazables tales ex\u00e1menes es, a todas luces, un desprop\u00f3sito, pues si se puede evitar el lamentable estado de encontrarse al filo de la muerte o de verse obligado a perder un \u00f3rgano para sobrevivir, no hay raz\u00f3n v\u00e1lida para esperar a que ello suceda y derivar de tan lamentables circunstancias la procedencia de la tutela\u201d 7. <\/p>\n
Tambi\u00e9n se cumplen las otras condiciones exigidas por la jurisprudencia constitucional para la inaplicaci\u00f3n de la reglamentaci\u00f3n que excluye la ph metr\u00eda 24 horas y la manometr\u00eda esof\u00e1gica para el demandante, pues \u00e9l no puede conseguirlas con planes complementarios o distintos al obligatorio de salud, de los cuales carece por completo; el salario m\u00ednimo que devenga mensualmente no le permite reunir los doscientos sesenta mil pesos que aproximadamente cuesta cada examen y, finalmente, ellos fueron ordenados por el doctor Carlos Mario Escobar V\u00e9lez, Gastroenter\u00f3logo contratado por Susalud E.P.S. para la prestaci\u00f3n de sus servicios especializados. <\/p>\n
De otro lado, llama la atenci\u00f3n de la Sala el hecho de que Susalud E.P.S. haya aportado, ya estando el expediente en sede de revisi\u00f3n, un concepto emitido por un Cirujano Gastroenter\u00f3logo distinto de quien se encuentra a cargo del tratamiento del demandante, en donde se afirma, otra vez, que los ex\u00e1menes inicialmente prescritos solamente conllevan a una confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico \u201cy no comprometen en ning\u00fan momento la vida, la integridad, ni la dignidad del paciente\u201d 8, cuando fue precisamente el m\u00e9dico que hizo el seguimiento desde el principio, quien orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de tales ex\u00e1menes para \u201cdefinir tto. [tratamiento] o cirug\u00eda\u201d 9 ; luego, no se puede confirmar un diagn\u00f3stico que no existe y que, se repite, solamente existir\u00e1 despu\u00e9s de que el paciente sea sometido a los ex\u00e1menes. En lo dem\u00e1s, la Sala se remite a lo expuesto en relaci\u00f3n con el dolor y el sufrimiento que, contrario a lo que pretende Susalud, s\u00ed afectan la dignidad humana que merece el demandante. <\/p>\n
A Susalud E.P.S. le asiste el derecho de repetir lo pagado en cumplimiento de la orden contenida en la parte resolutiva de esta providencia, en contra de la subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para que no se afecte, como en repetidas ocasiones lo ha manifestado esta Corporaci\u00f3n, el equilibrio financiero del contrato por ella celebrado con el Estado para la prestaci\u00f3n del plan obligatorio de salud a sus usuarios10. <\/p>\n
DECISION. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE <\/p>\n
Primero. REVOCAR la sentencia del 13 de agosto de 1998, expedida por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Medell\u00edn. <\/p>\n
Segundo. INAPLICAR el literal o) del art\u00edculo 18 de la resoluci\u00f3n 5261 de 1994. <\/p>\n
Tercero. TUTELAR los derechos a la salud y a la seguridad social de Enoc Ocampo Moncada, en conexi\u00f3n con su derecho constitucional fundamental a la vida en condiciones dignas. En consecuencia, se ordena a Susalud E.P.S. que, dentro de los diez (10) d\u00edas calendario siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, autorice al demandante la pr\u00e1ctica de la ph metr\u00eda 24 horas y la manometr\u00eda esof\u00e1gica prescritas por el Gastroenter\u00f3logo Carlos Mario Escobar V\u00e9lez, asumiendo en su totalidad lo que ellas importen. <\/p>\n
Cuarto. DECLARAR que Susalud E.P.S. puede repetir lo pagado en cumplimiento de la orden contenida en el numeral tercero, en contra de la subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda del Sistema General de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
Quinto. L\u00cdBRENSE por la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n, las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
C\u00f3piese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
1Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencias T-236 y T-283 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, reiterando los criterios establecidos por la Sala Plena, sentencias SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, y SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. Sala Novena de Revisi\u00f3n, sentencia T-560 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. <\/p>\n
2 Ib\u00eddem. <\/p>\n
3 Folio 37 del expediente. <\/p>\n
4 Folios 30 a 32 del expediente. <\/p>\n
5 Entre otras, ver Sala Novena de Revisi\u00f3n, sentencia T-489 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. <\/p>\n
6 Folio 58 del expediente. <\/p>\n
7 Corte Constitucional, Sala Novena de Revisi\u00f3n, sentencia T-560 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. <\/p>\n
8 Ultimo folio del expediente. <\/p>\n
9 Folio 37 del expediente. <\/p>\n
10 Corte Constitucional, Sala Plena, sentencias SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz; SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, y toda la aplicaci\u00f3n que de ellas se ha hecho por las diferentes Salas de Revisi\u00f3n de Tutelas. <\/p>\n
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