SU819-99<\/p>\n
Sentencia SU.819\/99 <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Car\u00e1cter prestacional\/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Car\u00e1cter prestacional <\/p>\n
DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES-Prestacionales y transmutaci\u00f3n hacia un derecho subjetivo <\/p>\n
Seg\u00fan lo ha expresado la jurisprudencia constitucional, estos derechos son prestacionales propiamente dichos, para su efectividad requieren normas presupuestales, procedimientos y organizaci\u00f3n, que hagan viable el servicio p\u00fablico de salud y que sirvan, adem\u00e1s, para mantener el equilibrio del sistema. La implementaci\u00f3n de este servicio requiere, entre otros aspectos, de la creaci\u00f3n de estructuras destinadas a atenderlos y de la asignaci\u00f3n de recursos con miras a que cada vez un mayor n\u00famero de personas acceda a sus beneficios. Por ello, en principio los derechos de contenido social, econ\u00f3mico o cultural, no involucran la posibilidad de exigir del Estado una pretensi\u00f3n subjetiva. Empero, la jurisprudencia de la Corte ha sido reiterativa en manifestar que \u201cla condici\u00f3n meramente program\u00e1tica de los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a la persona exigir del Estado la obligaci\u00f3n de ejecutar una prestaci\u00f3n determinada, consolid\u00e1ndose entonces (el deber asistencial), en una realidad concreta en favor de un sujeto espec\u00edfico\u201d. <\/p>\n
DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES-Adquisici\u00f3n car\u00e1cter de fundamentales <\/p>\n
Los derechos econ\u00f3micos, sociales o culturales se tornan en fundamentales cuando su desconocimiento pone en peligro derechos de rango fundamental o genera la violaci\u00f3n de \u00e9stos, conform\u00e1ndose una unidad que reclama protecci\u00f3n \u00edntegra, pues las circunstancias f\u00e1cticas impiden que se separen \u00e1mbitos de protecci\u00f3n. A toda persona le asiste el derecho a la protecci\u00f3n de un m\u00ednimo vital \u201cpor fuera del cual el deterioro org\u00e1nico impide una vida normal\u201d y en la medida en que la vida abarca las condiciones que la hacen digna, \u201cya no puede entenderse tan s\u00f3lo como un l\u00edmite al ejercicio del poder sino tambi\u00e9n como un objetivo que gu\u00eda la actuaci\u00f3n positiva del Estado\u201d. <\/p>\n
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD-Alcance <\/p>\n
SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Objeto <\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Presupuestos a cumplir para considerarlo fundamental\/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Presupuestos a cumplir para considerarlo fundamental <\/p>\n
Una de las hip\u00f3tesis en que los derechos a la seguridad social y a la salud cambian su car\u00e1cter program\u00e1tico, e involucran el poder para exigir del Estado el derecho a la atenci\u00f3n, es la del afiliado a una entidad de seguridad social. Empero, en ese caso, para que los derechos a la seguridad social o a la salud se consideren como derechos fundamentales, es necesario que cumplan los presupuestos destacados por la jurisprudencia de la Corte: “primero, que opere en conexi\u00f3n con otro derecho fundamental; segundo, entendida como la asistencia p\u00fablica que debe prestarse ante una calamidad que requiera, de manera grave e inminente la vida humana o la salud; tercero, ante casos de extrema necesidad, y cuarto, que se pueda prestar de acuerdo con las posibilidades reales de protecci\u00f3n de que disponga el Estado para el caso concreto.” <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Fundamental prevalente <\/p>\n
Como lo ha precisado esta Corporaci\u00f3n, el derecho a la salud en el caso de los ni\u00f1os, en cuanto derivado necesario del derecho a la vida y para garantizar su dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por tanto incondicional y de protecci\u00f3n inmediata cuando se amenaza o vulnera su n\u00facleo esencial. En consecuencia, el Estado tiene en desarrollo de la funci\u00f3n protectora que le es esencial dentro del l\u00edmite de su capacidad, el deber irrenunciable e incondicional de amparar la salud de los ni\u00f1os. <\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL-Servicio p\u00fablico esencial <\/p>\n
La seguridad social en el \u00e1mbito de la salud como servicio p\u00fablico esencial, en desarrollo de los art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n, representa el deber que tiene el Estado de garantizar en forma efectiva, bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, el acceso a los servicios de salud, con el prop\u00f3sito de mantener o recuperar la salud de las personas y evitar el menoscabo de la capacidad econ\u00f3mica de la poblaci\u00f3n. <\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL-Servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico <\/p>\n
La seguridad social como actividad privada de inter\u00e9s p\u00fablico, en desarrollo de lo previsto en el art\u00edculo 335 de la Carta, se proyecta al conjunto de beneficios opcionales y voluntarios que no corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad, cuya financiaci\u00f3n se surte de manera exclusiva con los recursos de los particulares, diferentes a los aportes obligatorios que \u00e9stos deben hacer a la seguridad social. <\/p>\n
PLANES ADICIONALES DE SALUD-Naturaleza <\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Recursos limitados <\/p>\n
No obstante el reconocimiento constitucional del principio de la solidaridad, es preciso manifestar que el Estado colombiano -que no es un Estado benefactor-, carece de los recursos suficientes para hacer efectivo, a plenitud, el acceso al servicio p\u00fablico esencial de la salud, por lo que es necesario, para garantizar la prevalencia del inter\u00e9s general, hacer uso adecuado y racional de los recursos destinados a la seguridad social en salud en aras de permitir que toda la poblaci\u00f3n, pero en especial la m\u00e1s vulnerable, tenga acceso a las prestaciones m\u00ednimas en salud. En cuanto a los recursos destinados a la seguridad social y a financiar la salud como recurso p\u00fablico a cargo del Estado, estos son limitados y deben manejarse razonablemente para beneficiar a la colectividad. <\/p>\n
REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Naturaleza <\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Naturaleza <\/p>\n
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA-Naturaleza <\/p>\n
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA-Recursos son limitados <\/p>\n
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA-Objeto <\/p>\n
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA-Afectaci\u00f3n del equilibrio financiero por asunci\u00f3n de obligaciones excluidas <\/p>\n
Entiende la Corte que se alteran las reglas de juego iniciales establecidas por la ley, cuando se exige que el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda asuma una serie de obligaciones que est\u00e1n exclu\u00eddas de los respectivos reg\u00edmenes, o cuando igualmente se impone a las EPS su asunci\u00f3n, no teniendo la capacidad econ\u00f3mica ni los recursos para cubrir prestaciones, procedimientos o tratamientos que est\u00e1n por fuera del Plan, pues ello incide necesariamente en el equilibrio financiero de la EPS y del propio Sistema, y en especial en el cumplimiento adecuado y eficaz de las funciones a cargo del Fondo. En consecuencia, cuando ese Fondo no recibe los giros y las transferencias correspondientes con los cuales pueda cumplir su objeto, cual es garantizar la eficacia del Sistema General de Seguridad Social en Salud, o cuando sus recursos son utilizados para cubrir tratamientos o procedimientos que est\u00e1n exclu\u00eddos del Plan Obligatorio de Salud, se pone en grave peligro la solvencia y eficiencia del Sistema, al igual que los derechos fundamentales de todos y cada uno de los afiliados y los principios constitucionales de la solidaridad y de la prevalencia del inter\u00e9s general. <\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-L\u00edmites <\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Equilibrio estructural <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Caracter\u00edsticas principales <\/p>\n
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Funciones <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Servicios adicionales <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Alcance <\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-L\u00edmites a obligaciones <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Afiliaci\u00f3n es al sistema y no a la EPS <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Pago de cotizaci\u00f3n es al sistema <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Periodos de carencia <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Prestaci\u00f3n de servicios excluidos por prevalencia de derechos fundamentales <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Aplicaci\u00f3n estricta de periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n afecta derechos fundamentales <\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusi\u00f3n de tratamientos y medicamentos de alto costo <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Exclusi\u00f3n de ciertas actividades, intervenciones y procedimientos <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Remisi\u00f3n de pacientes al exterior <\/p>\n
PLAN NACIONAL DE DESARROLLO Y DE INVERSIONES-Jerarqu\u00eda Superior <\/p>\n
LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO Y DE INVERSIONES-Prevalencia sobre ley de seguridad social <\/p>\n
LEY DE SEGURIDAD SOCIAL-Naturaleza <\/p>\n
LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO Y DE INVERSIONES-Modificaci\u00f3n de normas sobre prestaci\u00f3n de servicios de salud en el exterior <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Tratamientos, procedimientos y medicamentos que deben prestarse en Colombia y el exterior aunque est\u00e9n por fuera <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Prestaciones en Colombia y el exterior no incluidas cuando se afecta derecho a la vida <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Deberes de los usuarios frente a prestaciones que por excepci\u00f3n sean autorizadas <\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Cubrimiento de prestaciones por fuera del POS lleva al Estado a titularidad del cobro al usuario <\/p>\n
En estos casos las Entidades Promotoras de Salud act\u00faan por cuenta integral del Estado al cubrir prestaciones por fuera de los l\u00edmites legales de su operaci\u00f3n, y por consiguiente, a juicio de la Corte, a la imposici\u00f3n de una responsabilidad a la Entidad Promotora de Salud que excede los l\u00edmites contractuales y legales, mal se le puede agregar la carga de efectuar el correspondiente cobro al usuario, siendo entonces el Estado el titular directo de las correspondientes acciones judiciales de cobro de las sumas que corresponde asumir al usuario. <\/p>\n
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-L\u00edmites en cuanto condiciones financieras del sistema y tecnolog\u00eda existente en el pa\u00eds <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Responsabilidad y coordinaci\u00f3n en prestaci\u00f3n de servicios excluidos para remisi\u00f3n al exterior <\/p>\n
Debe se\u00f1alar esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con las solicitudes de remisi\u00f3n, las siguientes conclusiones: a) Corresponde al Estado, como directamente responsable de las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, la obligaci\u00f3n de asumir los procedimientos, intervenciones, medicamentos y dem\u00e1s gastos que demanda el tratamiento que el afiliado requiere para la recuperaci\u00f3n de su salud. b) El Estado, a trav\u00e9s del Ministerio de Salud -o en su caso la EPS conforme lo defina el Consejo Nacional de Seguridad Social-, podr\u00e1, una vez efectuada la respectiva evaluaci\u00f3n y obtenidos los resultados de los ex\u00e1menes realizados al paciente y determinada la entidad en el exterior que se debe hacer cargo del procedimiento, y antes de su remisi\u00f3n, exigir a la EPS a la que se encuentre afiliado para que \u00e9sta proporcionalmente asuma el pago de lo que costar\u00eda un tratamiento similar, si este existiere, que se hubiera podido realizar en Colombia conforme a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud para la correspondiente patolog\u00eda. c) El Ministerio de Salud, previamente a la remisi\u00f3n del paciente al exterior, deber\u00e1 disponer de los recursos a trav\u00e9s del Fosyga con los cuales se cancelar\u00e1n los gastos de traslado, intervenciones, procedimientos y otros a practicarle al paciente, as\u00ed como la entidad que en el exterior se deber\u00e1 hacer cargo del procedimiento; recursos que se adicionar\u00e1n a los que la EPS proporcionalmente deber\u00e1 asumir en las condiciones mencionadas en el literal anterior. d) En el caso de la poblaci\u00f3n vinculada, la responsabilidad y coordinaci\u00f3n en cuanto al otorgamiento de prestaciones por fuera del POS, se debe efectuar a trav\u00e9s de la red p\u00fablica de prestadores y sus correspondientes fuentes de financiaci\u00f3n. <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Par\u00e1metros legales para otorgamiento excepcional de beneficios excluidos en Colombia y el exterior <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Cumplimiento de requisitos para acceder a servicios excluidos en Colombia y el exterior <\/p>\n
No puede desconocerse que la remisi\u00f3n de pacientes al exterior aunque pueda convertirse en una posibilidad que les permita a \u00e9stos la recuperaci\u00f3n de su salud o al menos la prolongaci\u00f3n de su vida, en la medida en que los tratamientos y procedimientos que habr\u00e1n de ser practicados en el exterior implican costos muy elevados, y que los recursos del Estado para responder con su obligaci\u00f3n de proporcionar a todos los habitantes del territorio nacional los servicios de salud son limitados, pone en grave riesgo el acceso de la poblaci\u00f3n a los servicios de salud, as\u00ed como la garant\u00eda y la defensa de los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social. Por ello, el legislador, en la Ley 508 de 1999, estableci\u00f3 una serie de requisitos que son de ineludible y obligatorio cumplimiento, para acceder a los servicios de salud excluidos del POS en Colombia y en el exterior cuando est\u00e9 de por medio el derecho fundamental a la vida, que se convierten en necesarios para garantizar los principios constitucionales de la solidaridad y de la prevalencia del inter\u00e9s general, as\u00ed como los espec\u00edficos que rigen el sistema de seguridad social en salud -la eficiencia, universalidad y solidaridad-. <\/p>\n
JUEZ DE TUTELA-Necesidad de tener en cuenta territorialidad y capacidad financiera para proteger derecho a la salud <\/p>\n
No cabe duda para la Corporaci\u00f3n que si los elementos de la territorialidad y de la capacidad financiera no son tomados en cuenta por el juez de tutela para adoptar \u00f3rdenes dirigidas a la protecci\u00f3n del derecho a la salud, se hace imposible que el Estado pueda cumplir con su obligaci\u00f3n constitucional de garantizar a todos los habitantes del territorio nacional su salud y seguridad social, y en conexidad, su vida, dignidad y m\u00ednimo vital. <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Transplante de m\u00e9dula \u00f3sea en el exterior <\/p>\n
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA-Reembolso a EPS <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Capacidad econ\u00f3mica del usuario respecto de servicios no cubiertos <\/p>\n
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reglamentaci\u00f3n del r\u00e9gimen de copago y de cuotas moderadoras para servicios por fuera del POS <\/p>\n
Sala Plena – Sentencia de Unificaci\u00f3n de Jurisprudencia <\/p>\n
Referencia: Expediente T-217.495 <\/p>\n
Peticionario: Alejandro Moreno Alvarez contra el Estado – Ministerio de Salud y COLMENA SALUD E.P.S. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, D.C., octubre veinte (20) de mil novecientos noventa y nueve (1999). <\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente <\/p>\n
SENTENCIA <\/p>\n
en el proceso de revisi\u00f3n del fallo adoptado por el Juzgado Veinte Civil del Circuito de Bogot\u00e1, dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Alejandro Moreno Alvarez, en nombre del menor Alejandro Moreno Parra contra el Ministerio de Salud y Colmena Salud E.P.S. <\/p>\n
I. ANTECEDENTES <\/p>\n
El ciudadano Alejandro Moreno Alvarez, en ejercicio de su atribuci\u00f3n constitucional, formul\u00f3 acci\u00f3n de tutela en representaci\u00f3n de su menor hijo Alejandro Moreno Parra contra el Estado – Ministerio de Salud y contra Colmena Salud EPS, con el objeto de obtener la protecci\u00f3n de sus derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad f\u00edsica. <\/p>\n
1. Hechos <\/p>\n
Se\u00f1ala el peticionario como hechos que motivaron la formulaci\u00f3n de la tutela, los siguientes: <\/p>\n
1\u00ba Desde el primero de marzo de 1995 se encuentra afiliado a Salud Colmena EPS como cotizante y en calidad de beneficiarios incluy\u00f3 a sus tres hijos (entre ellos a Alejandro), a su esposa y a la madre de \u00e9sta. <\/p>\n
2\u00ba Que desde mediados del a\u00f1o pasado, su hijo Alejandro present\u00f3 quebrantos de salud, raz\u00f3n por la cual acudi\u00f3 a los m\u00e9dicos de la EPS para que verificaran su posible enfermedad y el tratamiento que se deb\u00eda seguir. Fue as\u00ed como la doctora Martha Patricia Vizcaino, m\u00e9dica adscrita a la EPS Salud Colmena, diagnostic\u00f3 que el ni\u00f1o padec\u00eda de la enfermedad denominada \u201cLeucemia Mieloide Cr\u00f3nica\u201d, siendo necesario para preservar su vida, la realizaci\u00f3n de un transplante de m\u00e9dula \u00f3sea con donante no relacionado, igualmente denominado transplante heter\u00f3logo (en cuyo caso el donante es un tercero). Este transplante es diferente al aut\u00f3logo, pues en \u00e9l se utiliza la m\u00e9dula del mismo paciente, el cual se encuentra incluido en el plan obligatorio de salud que corresponde prestar a la EPS. <\/p>\n
3\u00ba Que el transplante heter\u00f3logo con donante no relacionado, seg\u00fan certificaciones de los m\u00e9dicos Martha Patricia Vizca\u00edno y Enrique Pedraza, no se realiza en Colombia por cuanto no se cuenta con la tecnolog\u00eda adecuada. Es as\u00ed como en la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, que fija los procedimientos que deben prestar las EPS dentro del POS no se contempla este tipo de transplante, precisamente por no existir en Colombia la tecnolog\u00eda requerida. <\/p>\n
4\u00ba Que mediante comunicaci\u00f3n del 12 de marzo de 1999, Salud Colmena le inform\u00f3 la imposibilidad en que se encontraba para realizar el transplante heter\u00f3logo, por no contar en Colombia con la tecnolog\u00eda necesaria, resaltando que si se tratara de un transplante aut\u00f3logo o heter\u00f3logo con donante relacionado, lo asumir\u00eda sin dilaci\u00f3n alguna. As\u00ed mismo, precis\u00f3 la normatividad en la cual se fundamentaba para negar el transplante requerido, manifestando su disponibilidad de asumir el valor correspondiente al transplante incluido en el POS, y que ser\u00eda el que por ley tendr\u00eda que asumir, considerando que su campo de acci\u00f3n se limita estrictamente al se\u00f1alado en la ley, conforme delegaci\u00f3n que el Estado le hiciere en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud. <\/p>\n
5\u00ba Que tiene conocimiento que este tipo de transplante heter\u00f3logo puede ser realizado en el Hospital de la Universidad de Birmigham en Alabama, EEUU, y que su costo podr\u00eda ascender a la suma de U$371.740.oo, seg\u00fan cotizaci\u00f3n anexa, valor que no podr\u00eda conseguir ya que no cuenta ni podr\u00eda contar nunca con los recursos econ\u00f3micos necesarios para sufragarlo. <\/p>\n
6\u00ba Que de no efectuarse el transplante sugerido por el m\u00e9dico tratante a la mayor brevedad, la consecuencia inmediata ser\u00eda la muerte del menor Alejandro. Teniendo en cuenta la urgencia de conservar a toda costa la vida de su hijo, y la imposibilidad de realizarle el transplante requerido en el pa\u00eds con cargo a los recursos del sistema de seguridad social en salud, el accionante se encuentra en la agobiante necesidad de demandar el amparo del Estado, quien debe garantizar el derecho fundamental a la salud y a la vida de los ni\u00f1os, conforme a los principios consignados en la Constituci\u00f3n, la ley y la jurisprudencia constitucional. <\/p>\n
7\u00ba Que obra comunicaci\u00f3n dirigida al Presidente de Salud Colmena, en la cual le manifiesta que en la actualidad uno de los m\u00e9dicos tratantes de su hijo al descartar la posibilidad de que al ni\u00f1o se le practicara un transplante de m\u00e9dula \u00f3sea en Colombia por las particulares caracter\u00edsticas de su enfermedad y la no existencia en el pa\u00eds de un banco de donantes que pueda proveer la m\u00e9dula, nos puso en contacto con el Hospital de la Universidad de Birmigham a donde se han enviado los estudios realizados en el pa\u00eds a su hijo, para que en ese centro de salud le sea practicado al ni\u00f1o el transplante que posiblemente garantizar\u00e1 su mejor\u00eda y en consecuencia le permita seguir viviendo. <\/p>\n
En virtud de lo anterior, el actor solicita que se ordene al Estado – Ministerio de Salud, quien es el primeramente responsable de la atenci\u00f3n del servicio esencial en salud, de acuerdo con los art\u00edculos 44 y 48 de la Constituci\u00f3n, la realizaci\u00f3n del tratamiento requerido por su peque\u00f1o hijo en el exterior, as\u00ed como los dem\u00e1s gastos de estad\u00eda y desplazamiento al exterior para su hijo y para \u00e9l como padre o para la madre, y as\u00ed mismo, que se ordene a SALUD COLMENA reembolsar al Estado el valor equivalente al tratamiento contemplado en la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, para transplante heter\u00f3logo de m\u00e9dula \u00f3sea con donante no relacionado, de manera que coadyuve en la parte correspondiente al valor del tratamiento que se realiza en Colombia y que se encuentra contemplado en el POS. <\/p>\n
2. Pruebas <\/p>\n
2.1 Ordenadas por el Juzgado de Instancia <\/p>\n
* Oficio remitido por el Jefe de la Oficina Jur\u00eddica del Ministerio de Salud <\/p>\n
Afirma el funcionario que la leucemia mieloide con trasplante heter\u00f3logo s\u00ed es tratable en Colombia. Seg\u00fan el Jefe del Programa de Primer Nivel de Atenci\u00f3n del Ministerio de Salud, consultada la divisi\u00f3n de registro y acreditaci\u00f3n del Ministerio, existen varias instituciones con licencia para practicar el transplante heter\u00f3logo de m\u00e9dula \u00f3sea en Colombia, entre ellas, el Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, la Cl\u00ednica Marly, la Fundaci\u00f3n Santaf\u00e9 y el Hospital Militar. <\/p>\n
Por otra parte, agrega el Jefe de la Oficina Jur\u00eddica que de conformidad con lo dispuesto en la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 y en el Decreto 806 de 1998, los pagos de los valores que excedan el Plan Obligatorio de Salud y los medicamentos no incluidos en la lista esencial no pueden ser financiados con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda creado mediante la Ley 100 de 1993, como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, con la direcci\u00f3n y control integral a cargo de la Direcci\u00f3n General de Gesti\u00f3n Financiera. Ahora bien, precisa que en la Naci\u00f3n-Ministerio de Salud no existe el Fondo de Reconocimientos de enfermedades catastr\u00f3ficas ni otros recursos destinados al plan obligatorio de salud. El Fosyga tiene objeto y destinaciones espec\u00edficas y no es lo mismo el evento o riesgo catastr\u00f3fico, que la enfermedad calificada como catastr\u00f3fica o de alto costo, como en el caso en estudio. En cuanto a los recursos destinados a la seguridad social y a financiar la salud como recurso p\u00fablico a cargo del Estado, estos son limitados y deben manejarse razonablemente para beneficiar a la colectividad. <\/p>\n
Es por ello, se\u00f1ala, que las empresas promotoras de salud est\u00e1n obligadas a prestar atenci\u00f3n a sus afiliados y a garantizar el tratamiento necesario, incluyendo los medicamentos que el paciente requiera y los costos deben ser asumidos a trav\u00e9s de mecanismos de seguro y reaseguro, que deben implementar las EPS, con el porcentaje de la unidad de pago por capitaci\u00f3n, que tiene la finalidad de garantizar la cobertura del riesgo econ\u00f3mico derivado de la atenci\u00f3n a los afiliados que resulten afectados por enfermedades de alto costo en su manejo. <\/p>\n
* Oficio del Director de Servicios M\u00e9dicos de Colmena Salud EPS <\/p>\n
La entidad accionada le envi\u00f3 comunicaci\u00f3n al se\u00f1or Alejandro Moreno Alvarez, fechada 12 de marzo de 1999, donde afirm\u00f3 que el pa\u00eds no contaba con la tecnolog\u00eda disponible para realizar tratamientos como el que su menor hijo requiere; los trasplantes de m\u00e9dula \u00f3sea que se efect\u00faan en el pa\u00eds son los aut\u00f3logos y los heter\u00f3logos con donante relacionado, los cuales se encuentran incluidos dentro de los contenidos del POS. <\/p>\n
Agrega que actualmente las EPS que operan en Colombia, cualquiera sea su naturaleza jur\u00eddica, deben garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios en los t\u00e9rminos de la ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios, dentro de los cuales no se encuentran incluidos tratamientos con tecnolog\u00eda no disponible en el pa\u00eds. Por lo tanto, Colmena EPS no puede asumir el costo del tratamiento requerido por el menor y en consecuencia no autoriza la realizaci\u00f3n del transplante de m\u00e9dula \u00f3sea con donante no relacionado en el exterior. No obstante, teniendo en cuenta que est\u00e1 de por medio el derecho a la vida, se\u00f1ala que la entidad est\u00e1 dispuesta a asumir el valor que corresponde al tratamiento previsto en la Resoluci\u00f3n 5261 en la que se contempla el tratamiento para m\u00e9dula \u00f3sea con donante relacionado que es el que se efect\u00faa en el pa\u00eds. <\/p>\n
Escrito presentado por el apoderado de COLMENA SALUD EPS <\/p>\n
Sostiene el interviniente, que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ha fijado un Plan Obligatorio de Salud en el cual ha limitado el listado de medicamentos y de procedimientos. As\u00ed mismo, se\u00f1ala que la UPC se ha fijado para responder \u00fanicamente por el contenido del POS, y que bajo ninguna circunstancia se encontrar\u00e1 documento de antecedente o norma debidamente interpretada de la que se pueda concluir que la UPC debe cubrir medicamentos o prestaciones por encima del POS, excepci\u00f3n hecha de lo establecido en el Acuerdo 83 de 1997 cuando el valor del medicamento requerido es igual o inferior al contenido en el listado. <\/p>\n
En consecuencia, solicita que se conceda la tutela del menor accionante por estar de por medio la vida de un ni\u00f1o, ordenando al Estado – Ministerio de Salud la realizaci\u00f3n del transplante heter\u00f3logo con donante no relacionado al menor Alejandro Moreno, se\u00f1alando que COLMENA SALUD EPS deber\u00e1 realizar el pago de $66.000.000, con el fin de cofinanciar la atenci\u00f3n en salud en la parte que a ella corresponde. Y adem\u00e1s, en caso de considerar el Juez que la EPS debe suministrar el tratamiento, se le reconozca el derecho a obtener el reembolso por parte del Estado – Ministerio de Salud en aquella parte que exceda el valor de lo reconocido en el pa\u00eds para el transplante aut\u00f3logo, de manera que no se altere el equilibrio contractual que debe existir entre el Estado y la EPS. <\/p>\n
2.2 Ordenadas por la Corte Constitucional <\/p>\n
Con el objeto de determinar si en Colombia se practica el transplante heter\u00f3logo de m\u00e9dula \u00f3sea con donante no relacionado, as\u00ed como la situaci\u00f3n actual de salud en que se encuentra el menor accionante de tutela y de constatar la situaci\u00f3n econ\u00f3mica del peticionario, se ofici\u00f3 a la EPS SALUD COLMENA, para que a trav\u00e9s del m\u00e9dico tratante del menor ALEJANDRO MORENO PARRA, se informe el estado de salud en que se encuentra, los procedimientos que se le han venido realizando, el tratamiento que debe practic\u00e1rsele, y si \u00e9ste puede o no efectuarse en Colombia; igualmente, se ofici\u00f3 a una serie de instituciones prestadoras de salud en el pa\u00eds, con el objeto de conocer si el transplante que requiere el menor se realiza en Colombia, e igualmente, se ofici\u00f3 al peticionario con el objeto de constatar su situaci\u00f3n econ\u00f3mica. <\/p>\n
Al respecto, se recibieron las siguientes pruebas: <\/p>\n
.1 Oficio remitido por el Gerente de la Cl\u00ednica de Marly S.A. en el cual expresa que \u201cdesde hace 6 a\u00f1os se realiza Transplante alogenico o heterologo, transplantes exclusivamente relacionados o familiares id\u00e9nticos. No se han realizado transplantes con donante no relacionado\u201d. <\/p>\n
.2 Oficio remitido por el Asesor Cient\u00edfico del Hospital de la Misericordia, en el cual informa que en dicho centro no se est\u00e1 realizando el transplante de m\u00e9dula \u00f3sea. <\/p>\n
.3 Oficio suscrito por el Presidente de COLMENA SALUD, fechado junio 18 de 1999, en el cual informa a la Sala lo siguiente: <\/p>\n
\u201cLe remito en original las certificaciones expedidas por los doctores MARTHA PATRICIA VIZCAINO y ENRIQUE PEDRAZA MESA, profesionales que conocieron el estado de salud del ni\u00f1o ALEJANDRO MORENO PARRA, durante su tratamiento en nuestro pa\u00eds, en las cuales se expone el tratamiento adelantado y se certifica que por las condiciones de la patolog\u00eda, el transplante de m\u00e9dula que requiere, no puede ser realizado en Colombia. <\/p>\n
De la misma manera remitimos la comunicaci\u00f3n enviada por el doctor KENNETH G. LUCAS, Director de Transplante Pedi\u00e1trico de M\u00e9dula Osea de la Universidad de Alabama, Birminghan Estados Unidos, Instituci\u00f3n en la que se encuentra recluido el menor, a trav\u00e9s de la cual se informa el estado de salud actual de Alejandro y los pr\u00f3ximos procedimientos que se le realizar\u00e1n\u201d (negrillas y subrayas fuera de texto). <\/p>\n
En relaci\u00f3n con las citadas certificaciones, indica el doctor Pedraza Mesa que: <\/p>\n
\u201cel ni\u00f1o ALEJANDRO MORENO, con diagn\u00f3stico de S\u00edndrome Mielodispl\u00e1stico tipo Leucemia Mielomonoc\u00edtica tiene como \u00fanica opci\u00f3n curativa el trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas progenitoras de sangre perif\u00e9rica utilizando un donante HLA id\u00e9ntico no aparentado; que este tipo de tratamiento no se puede realizar en el pa\u00eds, y por lo tanto, dado el car\u00e1cter urgente de su tratamiento ha sido remitido a la Universidad de Birmingham, en Alabama y que por razones relacionadas con el buen t\u00e9rmino del proceso de Trasplante, Alejandro deber\u00e1 permanecer alrededor de un a\u00f1o residenciado en el estado de Alabama\u201d (negrillas y subrayas fuera de texto). <\/p>\n
.4 Escrito enviado por el se\u00f1or Alejandro Moreno Alvarez, accionante de tutela, fechado 6 de julio de 1999, en el cual informa a la Sala lo siguiente en relaci\u00f3n con su situaci\u00f3n econ\u00f3mica: <\/p>\n
\u201cEn la actualidad me desempe\u00f1o como Gerente de la Sucursal Mercadeo Institucional de la empresa COLMENA SEGUROS, devengando una asignaci\u00f3n mensual equivalente a la suma de $5.990.400.oo\u201d. <\/p>\n
Agrega que su grupo familiar est\u00e1 compuesto por sus tres hijos y su esposa, y que su salario est\u00e1 destinado a satisfacer las necesidades b\u00e1sicas de su familia, como son las obligaciones financieras, educativas, servicios p\u00fablicos domiciliarios y canasta familiar. En consecuencia, se\u00f1ala que le es imposible asumir los costos que el procedimiento m\u00e9dico en el exterior de su hijo le demanda, toda vez que seg\u00fan la cotizaci\u00f3n expedida por la instituci\u00f3n encargada de realizar el procedimiento al menor, \u201cel costo normal, es decir sin ning\u00fan tipo de complicaci\u00f3n, oscila en promedio a la suma de $644.000.000.oo\u201d. <\/p>\n
3. Sentencia de Instancia. <\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS <\/p>\n
1. Competencia <\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional es competente para revisar la providencia proferida por el Juzgado Veinte Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, en desarrollo de las facultades conferidas en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9o. de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento del Auto de fecha 27 de mayo de 1999 expedido por la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Cinco de esta Corporaci\u00f3n. <\/p>\n
2. Solicitud de fallo por Sala Plena para unificar jurisprudencia <\/p>\n
Mediante oficio de fecha junio 11 de 1999, el Presidente de Salud Colmena solicit\u00f3 a la Sala Sexta de Revisi\u00f3n que el conocimiento de la acci\u00f3n de tutela en referencia se realice por la Sala Plena, considerando que el tema en salud que se debate \u201cinvolucra aspectos trascendentales para la viabilidad de las EPS y por consiguiente del Sistema General de Seguridad Social en Salud\u201d, y siendo necesario que la Corte delimite el campo de acci\u00f3n de las EPS dentro de la estricta delegaci\u00f3n realizada por el Estado, especialmente en relaci\u00f3n con el cubrimiento de prestaciones en el exterior. <\/p>\n
Agrega que las recientes decisiones de la rama jurisdiccional por v\u00eda de tutela condenan a las EPS a cubrir en el exterior prestaciones que no se encuentran comprendidas en el POS por no existir la tecnolog\u00eda requerida en el pa\u00eds, originando no solo el desequilibrio financiero de las mismas, por cuanto la UPC -valor que se reconoce a las EPS por las prestaci\u00f3n del POS-, se calcul\u00f3 con base en el POS establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el que \u00fanica y exclusivamente comprende procedimientos con tecnolog\u00eda existente en el pa\u00eds, y servicios en salud a precios de moneda colombiana. <\/p>\n
En consideraci\u00f3n a la petici\u00f3n del representante legal de la EPS accionada, la Sala Plena en uso de sus facultades legales y reglamentarias reconocidas por el Acuerdo interno de la Corporaci\u00f3n, estim\u00f3 procedente la solicitud, por lo que el negocio se falla por la Plenaria de la Corte con la finalidad de unificar la jurisprudencia constitucional vigente sobre per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n, plan obligatorio de salud, tratamientos en el exterior y el derecho al reembolso que tienen las EPS en casos de procedimientos y medicamentos excluidos del POS. <\/p>\n
3. La materia a examinar <\/p>\n
De conformidad con los antecedentes expuestos, la controversia planteada en el asunto sub examine versa sobre la presunta vulneraci\u00f3n al derecho a la salud, y por conexidad al derecho fundamental a la vida del menor Alejandro Moreno Parra, al no autorizarse por la EPS accionada ni por el Ministerio de Salud, la asunci\u00f3n de los costos ni la remisi\u00f3n al exterior del paciente, para que se le realice el transplante de m\u00e9dula \u00f3sea que requiere. <\/p>\n
Debe en consecuencia la Sala, con el fin de adoptar la decisi\u00f3n de rigor, efectuar previamente algunas consideraciones generales en torno del conjunto de beneficios que se derivan del Sistema de Seguridad Social en Salud creado a partir de la Constituci\u00f3n de 1991 y de la Ley 100 de 1993, as\u00ed como de los principios que rigen la relaci\u00f3n entre el Estado y las Entidades Promotoras de Salud, los alcances del Plan Obligatorio de Salud, los tratamientos en el exterior y el derecho a la repetici\u00f3n. Lo anterior, entonces, permitir\u00e1 a la Corporaci\u00f3n determinar si la garant\u00eda constitucional reconocida en los art\u00edculos 48 y 49 de la Carta Pol\u00edtica, compromete m\u00e1s all\u00e1 del Plan Obligatorio de Salud, la responsabilidad de las Empresas Promotoras de Salud. <\/p>\n
3.1 Del conjunto de beneficios dentro de la Seguridad Social <\/p>\n
3.1.1 La seguridad social: derecho, actividad de inter\u00e9s p\u00fablico y servicio p\u00fablico esencial <\/p>\n
.1 Los derechos a la salud y a la seguridad social, hacen parte de los denominados derechos de segunda generaci\u00f3n, que corresponden al Cap\u00edtulo II del T\u00edtulo II de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u201cLos derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales\u201d. <\/p>\n
Seg\u00fan lo ha expresado la jurisprudencia constitucional1, estos derechos son prestacionales propiamente dichos, para su efectividad requieren normas presupuestales, procedimientos y organizaci\u00f3n, que hagan viable el servicio p\u00fablico de salud y que sirvan, adem\u00e1s, para mantener el equilibrio del sistema. La implementaci\u00f3n de este servicio requiere, entre otros aspectos, de la creaci\u00f3n de estructuras destinadas a atenderlos y de la asignaci\u00f3n de recursos con miras a que cada vez un mayor n\u00famero de personas acceda a sus beneficios. Por ello, en principio los derechos de contenido social, econ\u00f3mico o cultural, no involucran la posibilidad de exigir del Estado una pretensi\u00f3n subjetiva. <\/p>\n
Empero, la jurisprudencia de la Corte ha sido reiterativa en manifestar que \u201cla condici\u00f3n meramente program\u00e1tica de los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a la persona exigir del Estado la obligaci\u00f3n de ejecutar una prestaci\u00f3n determinada, consolid\u00e1ndose entonces (el deber asistencial), en una realidad concreta en favor de un sujeto espec\u00edfico\u201d.2 <\/p>\n
Al respecto, dijo la Corporaci\u00f3n en sentencia T-645 de 1996: <\/p>\n
\u201cEn otras palabras, para esta Sala resulta claro que la pretensi\u00f3n de la presente tutela se ubica en el terreno de los derechos fundamentales prestacionales, toda vez que aunque se discute un derecho fundamental, el juez de tutela no puede ser ajeno a la propia capacidad del Estado y de los particulares encargados de la prestaci\u00f3n del servicio de salud. <\/p>\n
En estas circunstancias, el int\u00e9rprete no puede desconocer la limitaci\u00f3n monetaria y log\u00edstica a la que est\u00e1n sometidas las entidades prestadoras de servicios m\u00e9dicos. Por consiguiente, en el presente asunto, la interpretaci\u00f3n del derecho fundamental a la salud debe estar orientada por criterios de razonabilidad que se ubican en la misma consagraci\u00f3n constitucional de la dimensi\u00f3n prestacional del derecho. Esto significa que el juez de tutela no puede proferir decisiones que desbordan la capacidad operativa del Estado, pues su decisi\u00f3n ser\u00eda inocua, por lo tanto, contraria a la funci\u00f3n judicial y al principio de eficacia de la funci\u00f3n p\u00fablica. Por consiguiente, el juez debe buscar el sentido razonable de la decisi\u00f3n, que consiste en “sujetarse a un criterio de prudencia y moderaci\u00f3n”, de tal forma que en el momento de sopesar y ponderar los derechos, valores y principios en conflicto, busque un equilibrio capaz de proferir una decisi\u00f3n jur\u00eddica razonable\u201d. <\/p>\n
.2 Los derechos econ\u00f3micos, sociales o culturales se tornan en fundamentales cuando su desconocimiento pone en peligro derechos de rango fundamental o genera la violaci\u00f3n de \u00e9stos, conform\u00e1ndose una unidad que reclama protecci\u00f3n \u00edntegra, pues las circunstancias f\u00e1cticas impiden que se separen \u00e1mbitos de protecci\u00f3n. <\/p>\n
En efecto, a toda persona le asiste el derecho a la protecci\u00f3n de un m\u00ednimo vital \u201cpor fuera del cual el deterioro org\u00e1nico impide una vida normal\u201d3 y en la medida en que la vida abarca las condiciones que la hacen digna, \u201cya no puede entenderse tan s\u00f3lo como un l\u00edmite al ejercicio del poder sino tambi\u00e9n como un objetivo que gu\u00eda la actuaci\u00f3n positiva del Estado\u201d.4 <\/p>\n
Por su parte, el art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n dispone que la atenci\u00f3n de la salud es un servicio p\u00fablico a cargo del Estado, que se garantiza a todas las personas en cuanto al acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud. Agrega el precepto que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de servicios de salud a los habitantes conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. <\/p>\n
En relaci\u00f3n con el alcance del principio de solidaridad, se expres\u00f3 en la Sentencia No. T-309 de 1995, emanada de esta Corporaci\u00f3n, que: <\/p>\n
\u201cLa idea y las proyecciones del Estado Social de Derecho, que es caracter\u00edstico de nuestra organizaci\u00f3n pol\u00edtica, seg\u00fan lo expuesto por el art\u00edculo 1\u00ba de la Carta, y que proclama una responsabilidad estatal mucho m\u00e1s ligada a la obtenci\u00f3n de resultados favorables a la satisfacci\u00f3n de las necesidades primegenias de la comunidad y de los asociados, dentro del orden jur\u00eddico, que al encasillamiento formal de sus actuaciones en los moldes normativos. En el actual sistema jur\u00eddico, el principio de solidaridad, contemplado en los art\u00edculos 1 y 95 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, al que est\u00e1n obligados los particulares pero que es primordialmente exigible al Estado, si bien no bajo una concepci\u00f3n paternalista que establezca una dependencia absoluta. A tal concepto se ha referido esta misma Sala, indicando que tiene el sentido de un deber, impuesto a toda persona por el s\u00f3lo hecho de su pertenencia al conglomerado social, consistente en la vinculaci\u00f3n del propio esfuerzo y actividad en beneficio o apoyo de otros asociados o en inter\u00e9s colectivo\u201d. <\/p>\n
Teniendo en cuenta el problema jur\u00eddico objeto del presente proceso, es pertinente recordar, que conforme a la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n5 en materia de seguridad social, la alusi\u00f3n constitucional al principio de solidaridad es directa y expl\u00edcita en el art\u00edculo 48 de la Carta Pol\u00edtica. All\u00ed se consagra que la seguridad social es un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio, sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. <\/p>\n
.4 La Seguridad Social en Salud fue concebida en la Ley 100 de 1993 como un sistema destinado a regular el servicio p\u00fablico esencial de salud y a crear condiciones de acceso en todos los niveles de atenci\u00f3n, que permitieran garantizar a todas las personas sus derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social, bajo el imperio del Estado social de derecho y con fundamento en los principios de la dignidad humana, de la solidaridad y de la prevalencia del inter\u00e9s general. Para ello, el Estado deber\u00eda crear las condiciones para hacer efectivo el acceso de todos a la atenci\u00f3n b\u00e1sica en salud, ampliando progresivamente la cobertura de la seguridad social en salud y garantizando la protecci\u00f3n y la recuperaci\u00f3n de la salud a los habitantes del pa\u00eds. Obligaci\u00f3n \u00e9sta que en los t\u00e9rminos de los art\u00edculos constitucionales 48 y 49 no s\u00f3lo corresponde al Estado en la medida en que el beneficiario del servicio no cuente con los recursos necesarios para sufragarlos, sino igualmente a toda persona en la medida en que debe procurar el cuidado integral de su salud. <\/p>\n
Ahora bien, en desarrollo de las citadas disposiciones, se expidi\u00f3 la Ley 100 de 1993, en cuyo art\u00edculo 1\u00ba se se\u00f1ala que el sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protecci\u00f3n de las contingencias que la afectan. Mientras que el art\u00edculo 2\u00ba ib\u00eddem dispone que el servicio p\u00fablico esencial de seguridad social se prestar\u00e1 con sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participaci\u00f3n. <\/p>\n
Principios \u00e9stos, en particular los de solidaridad, universalidad y participaci\u00f3n, que desarrollan los postulados fundamentales del Estado social de derecho, as\u00ed como las finalidades que le son propias, de conformidad con los mandatos contenidos en los art\u00edculos 1\u00ba, 2\u00ba y 95 constitucionales. <\/p>\n
En el \u00e1mbito del Sistema de Seguridad Social en Salud, el principio de solidaridad inspira la configuraci\u00f3n y funcionamiento del r\u00e9gimen subsidiado en salud, el plan obligatorio de salud, y el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. En efecto, el Sistema de Salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional, con capacidad econ\u00f3mica o sin ella, de tal manera que permita a todas las personas el acceso a los servicios de salud. <\/p>\n
Este plan busca garantizar la protecci\u00f3n integral de las familias a la maternidad y la enfermedad general, en las fases de promoci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n para todas las patolog\u00edas. Para los afiliados cotizantes seg\u00fan las normas del r\u00e9gimen contributivo, el contenido del Plan que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en salud ser\u00e1 el contemplado por el decreto ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisi\u00f3n de medicamentos esenciales en su presentaci\u00f3n gen\u00e9rica; mientras que para los afiliados seg\u00fan las normas del r\u00e9gimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dise\u00f1ar\u00e1 un programa para que sus beneficiarios alcancen el plan obligatorio del sistema contributivo (art. 162 de la ley 100\/93). <\/p>\n
Ahora bien, el r\u00e9gimen subsidiado es un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la ley (art. 211 ib\u00eddem), cuyo prop\u00f3sito es financiar la atenci\u00f3n en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar (art. 212). Dicho r\u00e9gimen se financia con recursos provenientes, entre otros, del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, una de cuyas subcuentas independientes corresponde a la solidaridad del r\u00e9gimen de subsidios en salud. <\/p>\n
.5 El compromiso de las instituciones de seguridad social no alcanza a configurar una obligaci\u00f3n de resultado, pero es lo suficientemente amplio como para comprender la realizaci\u00f3n de las acciones encaminadas a procurar en lo posible la recuperaci\u00f3n del paciente o a disminuir sus dolencias. Por ello, la Corte ha destacado que esas instituciones asumen \u201cun compromiso con la salud del afiliado, entendida en este caso como un derecho conexo con la vida\u201d.6 <\/p>\n
Una de las hip\u00f3tesis en que los derechos a la seguridad social y a la salud cambian su car\u00e1cter program\u00e1tico, e involucran el poder para exigir del Estado el derecho a la atenci\u00f3n, es la del afiliado a una entidad de seguridad social. Empero, en ese caso, para que los derechos a la seguridad social o a la salud se consideren como derechos fundamentales, es necesario que cumplan los presupuestos destacados por la jurisprudencia de la Corte7: “primero, que opere en conexi\u00f3n con otro derecho fundamental; segundo, entendida como la asistencia p\u00fablica que debe prestarse ante una calamidad que requiera, de manera grave e inminente la vida humana o la salud; tercero, ante casos de extrema necesidad, y cuarto, que se pueda prestar de acuerdo con las posibilidades reales de protecci\u00f3n de que disponga el Estado para el caso concreto.” <\/p>\n
.6 Ahora bien, como lo ha precisado esta Corporaci\u00f3n,8 el derecho a la salud en el caso de los ni\u00f1os, en cuanto derivado necesario del derecho a la vida y para garantizar su dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por tanto incondicional y de protecci\u00f3n inmediata cuando se amenaza o vulnera su n\u00facleo esencial. En consecuencia, el Estado tiene en desarrollo de la funci\u00f3n protectora que le es esencial dentro del l\u00edmite de su capacidad, el deber irrenunciable e incondicional de amparar la salud de los ni\u00f1os. <\/p>\n
La seguridad social en el \u00e1mbito de la salud como servicio p\u00fablico esencial, en desarrollo de los art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n, representa el deber que tiene el Estado de garantizar en forma efectiva, bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, el acceso a los servicios de salud, con el prop\u00f3sito de mantener o recuperar la salud de las personas y evitar el menoscabo de la capacidad econ\u00f3mica de la poblaci\u00f3n. <\/p>\n
La seguridad social como actividad privada de inter\u00e9s p\u00fablico, en desarrollo de lo previsto en el art\u00edculo 335 de la Carta, se proyecta al conjunto de beneficios opcionales y voluntarios que no corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad, cuya financiaci\u00f3n se surte de manera exclusiva con los recursos de los particulares, diferentes a los aportes obligatorios que \u00e9stos deben hacer a la seguridad social. <\/p>\n
En principio la ley 100 de 1993 desarrolla tales actividades o servicios bajo el concepto de complementarios en su art\u00edculo 169. Por su parte, los art\u00edculos 18 y 19 del decreto 806 de 1998 asumen una descripci\u00f3n m\u00e1s amplia al denominarlos adicionales, incluyendo dentro de la categor\u00eda el concepto de complementario m\u00e1s acorde con el concepto general de “inter\u00e9s p\u00fablico” previsto en el art\u00edculo 335 de la Carta. Disponen las normas referidas: <\/p>\n
“ARTICULO 18. DEFINICION DE PLANES ADICIONALES DE SALUD, PAS. Se entiende por plan de atenci\u00f3n adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotizaci\u00f3n obligatoria. <\/p>\n
El acceso a estos planes ser\u00e1n de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico, cuya prestaci\u00f3n no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspecci\u00f3n y vigilancia que le son propias. <\/p>\n
Estos planes ser\u00e1n ofrecidos por las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada y las aseguradoras.” <\/p>\n
ARTICULO 19. TIPOS DE PAS. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS: <\/p>\n
1. Planes de atenci\u00f3n complementaria en salud. <\/p>\n
2. Planes de medicina prepagada, que se regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general. <\/p>\n
3. P\u00f3lizas de salud que se regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general. <\/p>\n
PARAGRAFO. Las entidades que ofrezcan planes adicionales deber\u00e1n mantener su pol\u00edtica de descuentos con el usuario mientras \u00e9ste se encuentre vinculado a la instituci\u00f3n, siempre que no se modifiquen las condiciones que dan origen al descuento.” <\/p>\n
Ahora bien, no obstante el reconocimiento constitucional del principio de la solidaridad, es preciso manifestar que el Estado colombiano -que no es un Estado benefactor-, carece de los recursos suficientes para hacer efectivo, a plenitud, el acceso al servicio p\u00fablico esencial de la salud, por lo que es necesario, para garantizar la prevalencia del inter\u00e9s general, hacer uso adecuado y racional de los recursos destinados a la seguridad social en salud en aras de permitir que toda la poblaci\u00f3n, pero en especial la m\u00e1s vulnerable, tenga acceso a las prestaciones m\u00ednimas en salud. <\/p>\n
Como lo dispone el art\u00edculo 162 de la Ley 100 de 1993, se han de suministrar a todos los afiliados al sistema los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud en consonancia con la tecnolog\u00eda apropiada disponible en el pa\u00eds y las condiciones financieras del sistema, sin olvidar, que los derechos individuales son relativos, en cuanto prima el bien com\u00fan y la satisfacci\u00f3n del inter\u00e9s general, y que la solidaridad debe prevalecer como principio base de la salud y la seguridad social. <\/p>\n
Finalmente, en cuanto a los recursos destinados a la seguridad social y a financiar la salud como recurso p\u00fablico a cargo del Estado, estos son limitados y deben manejarse razonablemente para beneficiar a la colectividad. <\/p>\n
3.1.2 La conformaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud <\/p>\n
En el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten articuladamente, para su financiamiento y administraci\u00f3n, un r\u00e9gimen contributivo de salud y un r\u00e9gimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garant\u00edas. <\/p>\n
a) El r\u00e9gimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n, individual y familiar, o un aporte econ\u00f3mico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia con su empleador. <\/p>\n
Los afiliados al Sistema mediante el r\u00e9gimen contributivo son las personas vinculadas a trav\u00e9s de contrato de trabajo, los servidores p\u00fablicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. <\/p>\n
De acuerdo con lo dispuesto en el art\u00edculo 204 de la ley 100 de 1993, la cotizaci\u00f3n obligatoria que se aplica a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el r\u00e9gimen contributivo ser\u00e1 m\u00e1ximo del 12% del salario base de cotizaci\u00f3n el cual no podr\u00e1 ser inferior al salario m\u00ednimo. Dos terceras partes de la cotizaci\u00f3n estar\u00e1n a cargo del empleador y una tercera parte a cargo del trabajador. Un punto de la cotizaci\u00f3n ser\u00e1 trasladado al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda para contribuir a la financiaci\u00f3n de los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado. El Gobierno Nacional previa aprobaci\u00f3n del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definir\u00e1 el monto de la cotizaci\u00f3n dentro del l\u00edmite establecido y su distribuci\u00f3n entre el Plan Obligatorio de Salud y el cubrimiento de las incapacidades y licencias de maternidad, y la subcuenta de las actividades de promoci\u00f3n de salud e investigaci\u00f3n. <\/p>\n
Corresponde a las Entidades Promotoras de Salud recaudar las cotizaciones obligatorias de los afiliados, por delegaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. De este monto descontar\u00e1n el valor de las Unidades de Pago por Capitaci\u00f3n -U.P.C.- fijadas para el POS y trasladar\u00e1 la diferencia al Fondo de Solidaridad. <\/p>\n
b) El r\u00e9gimen subsidiado por su parte, es un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la ley 100 de 1993. <\/p>\n
Su prop\u00f3sito fundamental es financiar la atenci\u00f3n en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. La forma y las condiciones de operaci\u00f3n de este r\u00e9gimen ser\u00e1n determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
Los afiliados al Sistema mediante el r\u00e9gimen subsidiado son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotizaci\u00f3n. Ser\u00e1 subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre y vulnerable del pa\u00eds en las \u00e1reas rural y urbana, teniendo especial importancia dentro de este grupo, personas como las madres durante el embarazo, parto y postparto y per\u00edodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o, los menores en situaci\u00f3n irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 a\u00f1os, los discapacitados, entre otros. <\/p>\n
El car\u00e1cter del subsidio que podr\u00e1 ser una proporci\u00f3n variable de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n se establecer\u00e1 seg\u00fan la capacidad econ\u00f3mica de las personas, medida en funci\u00f3n de sus ingresos, nivel educativo, tama\u00f1o de la familia y la situaci\u00f3n sanitaria y geogr\u00e1fica de su vivienda. Las personas que cumplan con los criterios fijados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como posibles beneficiarios del r\u00e9gimen de subsidios se inscribir\u00e1n ante la Direcci\u00f3n de Salud correspondiente, la cual calificar\u00e1 su condici\u00f3n de beneficiario del subsidio. <\/p>\n
De otra parte, el r\u00e9gimen subsidiado se financiar\u00e1 con los siguientes recursos: 15 puntos como m\u00ednimo de las transferencias de inversi\u00f3n social destinadas a salud; los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen al r\u00e9gimen de subsidios en salud; los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos que se requieran para financiar al menos las inversiones de segundo y tercer nivel del Plan de Salud de los afiliados al r\u00e9gimen subsidiado; los recursos para subsidios del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, y el 15% de los recursos adicionales que a partir de 1997 reciban los municipios, distritos y departamentos como participaciones y transferencias por concepto del impuesto de renta sobre la producci\u00f3n de las empresas de la industria petrolera causada en la zona de Cupiagua y Cusiana. <\/p>\n
La administraci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado corresponde a las direcciones locales, distritales o departamentales de salud, las cuales suscribir\u00e1n contratos de administraci\u00f3n del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiar\u00e1n con recursos del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. Las EPS que afilien a los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado prestar\u00e1n, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el POS. <\/p>\n
c) El Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda de que trata el art\u00edculo 218 de la ley 100 de 1993, se cre\u00f3 como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se maneja por encargo fiduciario, sin personer\u00eda jur\u00eddica ni planta de personal propia, de conformidad con lo establecido en el Estado de Contrataci\u00f3n de la Administraci\u00f3n P\u00fablica. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud determinar\u00e1 los criterios de utilizaci\u00f3n y distribuci\u00f3n de sus recursos. <\/p>\n
Este Fondo tendr\u00e1 las siguientes subcuentas independientes: a) De compensaci\u00f3n interna del r\u00e9gimen contributivo; b) De solidaridad del r\u00e9gimen de subsidios en salud; c) De promoci\u00f3n de la salud, y d) Del seguro de riesgos catastr\u00f3ficos y accidentes de tr\u00e1nsito. <\/p>\n
Seg\u00fan el art\u00edculo 220 ib\u00eddem, los recursos que financian la compensaci\u00f3n en el r\u00e9gimen contributivo provienen de la diferencia entre los ingresos por cotizaci\u00f3n de sus afiliados y el valor de las UPS que le ser\u00e1n reconocidos por el sistema a cada EPS. Las entidades cuyos ingresos por cotizaci\u00f3n sean mayores que las UPC reconocidas trasladar\u00e1n estos recursos a la subcuenta de compensaci\u00f3n, para financiar a las entidades en las que aquellos sean menores que las \u00faltimas. <\/p>\n
Adem\u00e1s, los recursos de la solidaridad se destinar\u00e1n a cofinanciar los subsidios para los colombianos m\u00e1s pobres y vulnerables, los cuales se transferir\u00e1n a la cuenta especial que deber\u00e1 establecerse en los fondos seccionales, distritales y locales para el manejo de los subsidios en salud. <\/p>\n
Por lo tanto, el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda tiene por objeto garantizar la compensaci\u00f3n entre personas de distintos ingresos y riesgos la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cubrir entre otros, los riesgos catastr\u00f3ficos, as\u00ed como asegurar la eficacia del Sistema, atendiendo el expreso mandato legal -art\u00edculo 218 de la Ley 100 de 1993-, las obligaciones a cargo del Fosyga son limitadas, ya que sus recursos lo son igualmente. <\/p>\n
Por ello, entiende la Corte que se alteran las reglas de juego iniciales establecidas por la ley, cuando se exige que el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda asuma una serie de obligaciones que est\u00e1n exclu\u00eddas de los respectivos reg\u00edmenes, o cuando igualmente se impone a las EPS su asunci\u00f3n, no teniendo la capacidad econ\u00f3mica ni los recursos para cubrir prestaciones, procedimientos o tratamientos que est\u00e1n por fuera del Plan, pues ello incide necesariamente en el equilibrio financiero de la EPS y del propio Sistema, y en especial en el cumplimiento adecuado y eficaz de las funciones a cargo del Fondo. <\/p>\n
En consecuencia, cuando ese Fondo no recibe los giros y las transferencias correspondientes con los cuales pueda cumplir su objeto, cual es garantizar la eficacia del Sistema General de Seguridad Social en Salud, o cuando sus recursos son utilizados para cubrir tratamientos o procedimientos que est\u00e1n exclu\u00eddos del Plan Obligatorio de Salud, se pone en grave peligro la solvencia y eficiencia del Sistema, al igual que los derechos fundamentales de todos y cada uno de los afiliados y los principios constitucionales de la solidaridad y de la prevalencia del inter\u00e9s general. <\/p>\n
As\u00ed lo entendi\u00f3 la Ley 100 de 1993 al limitar los servicios de salud a los que la poblaci\u00f3n en virtud del Plan Obligatorio de Salud, puede mediante determinaci\u00f3n expl\u00edcita, tener acceso. En efecto, el Sistema General de Seguridad Social en Salud cre\u00f3 las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional dirigido a garantizarles la protecci\u00f3n integral de su salud, con algunas limitaciones, como el \u00e1mbito de aplicaci\u00f3n de la ley. As\u00ed lo dispuso el par\u00e1grafo 2\u00ba del art\u00edculo 162 ib\u00eddem, al disponer que tales servicios ser\u00e1n actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de acuerdo con los cambios en la estructura demogr\u00e1fica de la poblaci\u00f3n, el perfil epidemiol\u00f3gico nacional, la tecnolog\u00eda apropiada disponible en el pa\u00eds y las condiciones financieras del mismo. <\/p>\n
En este sentido se pronunci\u00f3 igualmente la Corporaci\u00f3n en la sentencia SU-480 de 1997, MP. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, al afirmar que: <\/p>\n
\u201cHay que admitir que al delegarse la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud a una entidad particular, \u00e9sta ocupa el lugar del Estado para algo muy importante cual es la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico; pero eso no excluye que la entidad aspire obtener una leg\u00edtima ganancia. As\u00ed est\u00e1 dise\u00f1ado el sistema. (\u2026) Por tal raz\u00f3n, la Corte no puede ser indiferente al equilibrio estructural del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, al plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen subsidiario y a los principios de universalidad y solidaridad que deben ir paralelos. La vigilancia de estos preceptos forma parte de uno de los objetivos del Estado social de derecho: la soluci\u00f3n de las necesidades insatisfechas de salud (art. 366 C.P.). <\/p>\n
\u2026 <\/p>\n
Lo importante para el sistema es que los recursos lleguen y que se destinen a la funci\u00f3n propia de la seguridad social. Recursos que tienen el car\u00e1cter de parafiscal. <\/p>\n
\u2026 <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, para la efectividad del derecho a la salud es vital el funcionamiento eficiente del sistema de seguridad social, por lo tanto, los preceptos relativos al funcionamiento del fondo de Solidaridad deben obedecerse y por ello todas las EPS sin excepci\u00f3n, deben cumplir las funciones previstas en el numeral 5\u00ba del art\u00edculo 178 de la ley 100 de 1993. <\/p>\n
Adicionalmente, el sistema tambi\u00e9n se encuentra alterado actualmente, en lo que espec\u00edficamente corresponde a la SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD (\u2026) <\/p>\n
Es decir, los agentes que participan en el sistema son perjudicados por la alteraci\u00f3n del equilibrio, luego para la efectiva protecci\u00f3n de sus derechos (y en especial de los pacientes que instauraron las tutelas) habr\u00e1 que dar \u00f3rdenes tendientes a lograr y mantener el equilibrio debido, y, adem\u00e1s, si el ISS ha incumplido, este aspecto no ser\u00e1 extra\u00f1o en el tema de si se puede o no repetir contra el Estado\u201d. <\/p>\n
De otra parte, el decreto 1938 de 1994 se\u00f1al\u00f3 el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema debe brindar a las personas, lo cual se logra mediante seis sub-conjuntos o planes definidos teniendo en cuenta la forma de participaci\u00f3n de los afiliados: plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica en salud, plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen subsidiado, planes de atenci\u00f3n complementaria en salud, atenci\u00f3n en accidentes de trabajo y enfermedad profesional y atenci\u00f3n en accidentes de tr\u00e1nsito y eventos catastr\u00f3ficos. <\/p>\n
En relaci\u00f3n con estos planes, teniendo en cuenta la materia que ocupa la atenci\u00f3n de la Sala, se har\u00e1 alusi\u00f3n \u00fanicamente del plan obligatorio de salud, con miras a resolver el problema jur\u00eddico planteado. <\/p>\n
3.1.3 Del Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
a) Caracter\u00edsticas principales <\/p>\n
El Sistema General de Seguridad Social de Salud de que trata la ley 100 de 1993 en desarrollo de los art\u00edculos 48 y 49 constitucionales, crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del a\u00f1o 2001. <\/p>\n
En efecto, el Sistema General de Salud creado por el constituyente de 1991 y desarrollado por el legislador en 1993, se estableci\u00f3 con el objetivo esencial de proteger la salud como derecho y servicio p\u00fablico esencial de todos los habitantes en Colombia. Y cada uno de \u00e9stos, en la medida en que debe estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de una cotizaci\u00f3n o a trav\u00e9s del subsidio que se financia con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales, recibe un Plan Integral de protecci\u00f3n de la salud, con atenci\u00f3n preventiva, m\u00e9dico-quir\u00fargica y medicamentos esenciales, denominado Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
Cada persona, entonces, como titular de ese derecho -fundamental cuando est\u00e1n de por medio derechos inherentes, esenciales e inalienables para ella-, tiene la garant\u00eda constitucional y legal para exigir su efectividad, obviamente dentro de los l\u00edmites y las restricciones propias de un Estado que como el colombiano, carece de los recursos indispensables para suministrar este servicio con cubrimiento y con condiciones plenas, pues el d\u00e9ficit fiscal y presupuestario por el que atraviesa hace que los recursos destinados a la salud sean insuficientes, tal como lo reconoci\u00f3 esta misma Corporaci\u00f3n en la sentencia SU-480 de 1997. <\/p>\n
Ahora bien, conforme al art\u00edculo 162 de la ley 100 de 1993 y a sus decretos reglamentarios, el Plan Obligatorio est\u00e1 determinado por el conjunto de acciones en salud necesarias para una atenci\u00f3n integral del individuo o la familia en las diferentes fases de prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad general y la maternidad. Implica en principio, como prestaci\u00f3n m\u00ednima, la atenci\u00f3n m\u00e9dica, quir\u00fargica y farmac\u00e9utica que se estime necesaria de acuerdo con las posibilidades de tecnolog\u00eda y medicamentos existentes en el pa\u00eds. Para el caso del r\u00e9gimen contributivo, incluye como componentes especiales las prestaciones econ\u00f3micas por incapacidad derivada de la enfermedad general o la licencia de maternidad. <\/p>\n
Para los afiliados cotizantes, seg\u00fan las normas del r\u00e9gimen contributivo, el contenido del POS que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ser\u00e1 el contemplado en el Decreto Ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisi\u00f3n de medicamentos esenciales en su presentaci\u00f3n gen\u00e9rica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante, el POS ser\u00e1 similar al anterior, pero en su financiaci\u00f3n concurrir\u00e1n los pagos moderadores. <\/p>\n
El decreto 1938 de 1994 en el literal b) del art\u00edculo 3\u00ba que defin\u00eda el contenido del Plan Obligatorio de Salud del r\u00e9gimen contributivo, fue derogado por el art\u00edculo 7\u00ba del Decreto 806 de 1998, el cual dispone que la determinaci\u00f3n de tales contenidos es competencia expresa y exclusiva del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
En cuanto a la responsabilidad que le asiste a las Entidades Promotoras de Salud por los contenidos que resulta necesario prestar por fuera de las regulaciones aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se estipula en el par\u00e1grafo del art\u00edculo 28 del decreto 806 de 1998 que cuando el afiliado al r\u00e9gimen contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deber\u00e1 financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podr\u00e1 acudir a las instituciones p\u00fablicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, quienes estar\u00e1n en la obligaci\u00f3n de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrar\u00e1n por su servicio una cuota de recuperaci\u00f3n con sujeci\u00f3n a las normas vigentes (v. Decreto 806\/98). <\/p>\n
b) Alcances del Plan Obligatorio de Salud <\/p>\n
Conforme a los contenidos de nuestra legislaci\u00f3n, el Plan Obligatorio de Salud tiene como caracter\u00edstica fundamental la de ser un Plan Integral en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 162 de la ley 100 de 1993, que debe permitir una protecci\u00f3n “de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n para todas las patolog\u00edas, seg\u00fan su intensidad de uso y los niveles de atenci\u00f3n y complejidad que se definan”. <\/p>\n
En cuanto al dise\u00f1o y conformaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud, es pertinente recordar que tanto el ingreso de las Entidades Promotoras de Salud (unidad per c\u00e1pita y porcentaje para pago de prestaciones econ\u00f3micas) como sus correspondientes egresos (conjunto de beneficios a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud, y reembolso de prestaciones econ\u00f3micas), son definidos de manera exclusiva por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, tal como lo dispone el art\u00edculo 172 de la Ley 100 de 1993. <\/p>\n
Ahora bien, seg\u00fan el marco legal descrito, a las Entidades Promotoras de Salud les es exigible el conjunto de prestaciones contenidos en el Plan Obligatorio de Salud y r\u00e9gimen de prestaciones econ\u00f3micas, de acuerdo con lo establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, en armon\u00eda con las disposiciones legales. Precisamente, el art\u00edculo 9\u00ba del Decreto 806 de 1998 que incorpora disposiciones previstas en el derogado decreto 1938 de 1994, prev\u00e9, en t\u00e9rminos generales, los lineamientos dentro de los cuales el Plan debe ser definido y por ende, garantizado por las Entidades Promotoras de Salud, con la precisi\u00f3n de que la condici\u00f3n de calidad se sujeta a la tecnolog\u00eda existente en el pa\u00eds y a las condiciones financieras del Sistema. <\/p>\n
c) Limitaciones de las obligaciones a cargo de las Entidades Promotoras de Salud – Responsabilidades complementarias del Estado. <\/p>\n
El Plan Obligatorio de Salud se constituye, entonces, en un conjunto de prestaciones expresamente delimitadas que deben satisfacer y garantizar las Entidades Promotoras de Salud, en armon\u00eda con la definici\u00f3n del Plan Obligatorio hecha por la autoridad competente, cual es el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
Cabe anotar que las Empresas Promotoras de Salud que operan en Colombia, cualquiera sea su naturaleza jur\u00eddica, deben garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud en los t\u00e9rminos concretos definidos en la ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios, dentro de los cuales no se encuentran incluidos ciertos tratamientos, procedimientos, actividades y medicamentos, por no existir tecnolog\u00eda disponible en el pa\u00eds o por las condiciones financieras del sistema <\/p>\n
Al respecto, la Resoluci\u00f3n 05261 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud, establece en la actualidad las actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud que deben garantizar las Entidades Promotoras de Salud dentro del r\u00e9gimen contributivo, que tienen algunas limitaciones por raz\u00f3n de los servicios requeridos, el n\u00famero de semanas cotizadas, y en general, por aquellas que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
Esas limitaciones est\u00e1n definidas, de una parte, por la exigencia al afiliado en el cumplimiento de un per\u00edodo m\u00ednimo de cotizaciones al Sistema, y de la otra, por la exclusi\u00f3n de ciertas actividades, intervenciones, procedimientos y medicamentos del Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
.1- De los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n. <\/p>\n
Particular importancia para el caso materia del presente fallo tiene la afiliaci\u00f3n al Plan Obligatorio de Salud. De acuerdo con la ley, \u00e9sta ha de predicarse no de una determinada EPS, sino del Sistema General de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
Ahora bien, el pago de la cotizaci\u00f3n por parte del afiliado o beneficiario, se hace es al Sistema, lo cual tiene implicaciones en el factor temporal de afiliaci\u00f3n, en cuanto a los derechos que se tienen, seg\u00fan el tiempo de cotizaci\u00f3n, ya que hay unos per\u00edodos m\u00ednimos que influyen en la prestaci\u00f3n de los servicios, como lo indica el art\u00edculo 26 del decreto 1938 de 1994: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 26. De los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n. Los criterios para definir los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n al Sistema para tener derecho a la atenci\u00f3n en salud en las enfermedades de alto costo son: <\/p>\n
Grupo 2. M\u00e1ximo cincuenta y dos (52) semanas de cotizaci\u00f3n para enfermedades que requieran manejo quir\u00fargico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos MAPIPOS, como el grupo ocho (8) o superiores. <\/p>\n
PARAGRAFO 1\u00ba Ser\u00e1n de atenci\u00f3n inmediata sin someterse a per\u00edodos de espera a las actividades, intervenciones y procedimientos de promoci\u00f3n y fomento de salud, prevenci\u00f3n de la enfermedad, que se haga en el primer nivel de atenci\u00f3n, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, pueperio, como tambi\u00e9n el tratamiento inicial y la estabilizaci\u00f3n del paciente en caso de una urgencia. <\/p>\n
PARAGRAFO 2\u00ba Cuando el afiliado sujeto a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n por alguna enfermedad presente al momento de la afiliaci\u00f3n desee ser atendido antes de los plazos definidos en el art\u00edculo anterior, deber\u00e1 pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizaci\u00f3n que le falten para completar los per\u00edodos m\u00ednimos contemplados en el presente art\u00edculo. <\/p>\n
PARAGRAFO 3\u00ba Cuando se suspende la cotizaci\u00f3n al sistema por seis meses continuos, se pierde el derecho a la antig\u00fcedad acumulada para efectos de los dispuesto en el presente decreto.\u201d (Negrillas fuera de texto). <\/p>\n
Estos per\u00edodos corresponden seg\u00fan la ley, al tiempo m\u00ednimo que debe cotizar un individuo, dentro del cual carece de derecho para reclamar el servicio o prestaci\u00f3n. Los per\u00edodos de carencia pueden ser fijados de manera restrictiva en la ley o las disposiciones reglamentarias o determinados conforme a la libertad de las partes. <\/p>\n
En concordancia con las limitaciones financieras del sistema y en aras de lograr una correcta financiaci\u00f3n del plan de salud, se pueden establecer, en principio, periodos m\u00ednimos de carencia para tener derecho a la prestaci\u00f3n de determinados servicios o el reconocimiento de prestaciones econ\u00f3micas (inciso segundo del art\u00edculo 164 de la ley 100), con la restricci\u00f3n, seg\u00fan la jurisprudencia constitucional, de que dichos per\u00edodos m\u00ednimos no se pueden exigir cuando est\u00e9n de por medio derechos fundamentales. <\/p>\n
En relaci\u00f3n con esos per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n, ha se\u00f1alado la jurisprudencia de la Corte Constitucional (entre otras, en la sentencia T-328 de 1998), que: <\/p>\n
\u201cGeneralmente, porque toda relaci\u00f3n contractual implica un inter\u00e9s econ\u00f3mico, dicha legislaci\u00f3n estableci\u00f3 una serie de condiciones y excepciones para la prestaci\u00f3n de los servicios del Plan Obligatorio de Salud por particulares, con el fin de que no vieran afectado desproporcionadamente su patrimonio, pues existen dolencias humanas que, por raz\u00f3n de su gravedad, requieren tratamientos costosos y, en principio, es el Estado el principal obligado a asumirlos (art\u00edculo 49 de la Carta). Sin embargo, la soluci\u00f3n dada por el legislador a este problema no fue la de excluir de la cobertura esas enfermedades, sino la de permitir su tratamiento sometido a ciertas condiciones, tales como el cobro de cuotas moderadoras, copagos y el cumplimiento de un m\u00ednimo de semanas cotizadas al sistema, regulado directamente por la legislaci\u00f3n9, tambi\u00e9n buscando que m\u00e1s personas se beneficien de los aportes hechos al r\u00e9gimen contributivo, lo cual solamente se logra introduciendo en la cobertura del plan obligatorio aquellas dolencias f\u00edsicas de mayor ocurrencia y menor costo, como regla general, dejando como excepci\u00f3n aquellas que afectan a unos pocos y que tienen alto costo. <\/p>\n
\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.. <\/p>\n
El conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n prescritas en la legislaci\u00f3n para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se ver\u00edan afectados los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislaci\u00f3n se\u00f1alada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atenci\u00f3n m\u00e9dica necesaria. <\/p>\n
No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporaci\u00f3n ha sido enf\u00e1tica y clara en la decisi\u00f3n de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislaci\u00f3n y ordenando la prestaci\u00f3n de los servicios excluidos, cumpliendo as\u00ed con lo dispuesto en el art\u00edculo 4 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personal\u00edsimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo\u201d. <\/p>\n
Por consiguiente, seg\u00fan lo ha dejado establecido la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n10, la aplicaci\u00f3n estricta del Decreto 806 de 1998, relativo a la exigencia de cumplir un n\u00famero m\u00ednimo de semanas cotizadas al Sistema para tener derecho a los tratamientos correspondientes a las enfermedades definidas como catastr\u00f3ficas o ruinosas, vulnera o amenaza los derechos a la vida, a la salud y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere. As\u00ed lo indic\u00f3 en la sentencia T-691 de 1998, al se\u00f1alar que: <\/p>\n
\u201cEn reiterada jurisprudencia esta Corporaci\u00f3n ha sostenido que la aplicaci\u00f3n sin contemplaciones del decreto 806 de 1998, reglamentario de la ley 100 de 1993, acogiendo los mandatos de su art\u00edculo 164, vulnera el derecho constitucional a la salud, en conexi\u00f3n con los derechos fundamentales a la vida y a la integridad f\u00edsica, de quien necesita el tratamiento sometido a un m\u00ednimo determinado de cotizaciones al sistema cuando: 1.- la falta del tratamiento sometido a un m\u00ednimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere; 2.- ese tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n; 3.- el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la E.P.S. de quien se est\u00e1 solicitando el tratamiento\u201d. <\/p>\n
.2 La exclusi\u00f3n de ciertas actividades, intervenciones, procedimientos y medicamentos del Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
Los art\u00edculos 13 y 18 del Decreto 806 de 1998 definen los criterios que se deben seguir cuando la Entidad Promotora de Salud haya de suministrar procedimientos o medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, o frente a los cuales la Unidad per C\u00e1pita -U.P.C.- no ha previsto su financiaci\u00f3n, los cuales se plasman en el Manual de Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sobre cuyo alcance, el art\u00edculo 88 del Decreto 806 de 1998 dispone: <\/p>\n
\u201cLos contenidos y exclusiones del Plan Obligatorio de Salud son los establecidos por el Acuerdo 8 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y desarrollados por la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 del Ministerio de Salud hasta tanto dicho Consejo defina nuevos contenidos y exclusiones\u201d y de acuerdo con el literal o del art\u00edculo 18 de la mencionada Resoluci\u00f3n est\u00e1n excluidos del POS las \u201cactividades, intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el presente Manual\u201d (negrillas y subrayas fuera de texto). <\/p>\n
d) La prestaci\u00f3n de servicios en el exterior para la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales y el Plan Obligatorio de Salud <\/p>\n
Ahora bien, es procedente determinar qu\u00e9 ocurre cuando se presentan situaciones en las cuales se haga exigible el otorgamiento de prestaciones por fuera del Plan Obligatorio de Salud para proteger derechos fundamentales? Y qu\u00e9 ocurre cuando se refiere a tratamientos o medicamentos que deban suministrarse en el exterior? <\/p>\n
Para resolver los interrogantes planteados, es necesario efectuar la revisi\u00f3n de las normas relativas a la prestaci\u00f3n en el exterior de servicios m\u00e9dicos no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, as\u00ed como de la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n sobre la materia. <\/p>\n
* La normatividad legal anterior a la expedici\u00f3n de la Ley 508 de 1999 <\/p>\n
.1 El Decreto 1650 de 1977 en su art\u00edculo 12 dispon\u00eda que los servicios y prestaciones inherentes a los seguros sociales obligatorios se extienden y limitan al territorio nacional, salvo fuerza mayor o caso fortuito. <\/p>\n
.2 La Ley 20 de 1987 en su art\u00edculo 1\u00ba modific\u00f3 el art\u00edculo 12 del Decreto Ley 1650 de 1977, y estableci\u00f3 que los servicios y prestaciones inherentes a los seguros sociales obligatorios se extienden al territorio nacional. Igualmente dispuso que el Instituto de Seguros Sociales pod\u00eda autorizar la atenci\u00f3n de la salud de sus beneficiarios en instituciones del exterior cuya eficiencia est\u00e9 cient\u00edficamente acreditada, pero s\u00f3lo para la realizaci\u00f3n de procedimientos que no se practicaran en el pa\u00eds, o cuando el riesgo sucediera en el exterior y no hubiese el tiempo necesario para el traslado a Colombia. <\/p>\n
.3 Los decretos 1307 de 1988 y 237 de 1989, reglamentarios de la Ley 20 de 1987 fijaron el procedimiento mediante el cual se pod\u00eda hacer la remisi\u00f3n al exterior: <\/p>\n
(a) Seg\u00fan el art. 1\u00ba del Decreto 1307\/88 el I.S.S. podr\u00e1 autorizar la atenci\u00f3n de sus beneficiarios en el exterior, solo para la realizaci\u00f3n de procedimientos que no se practiquen en el pa\u00eds; <\/p>\n
(b) Seg\u00fan el numeral 5 del art\u00edculo 2\u00ba ib\u00eddem, para que proceda la remisi\u00f3n al exterior o el reconocimiento de los gastos de atenci\u00f3n m\u00e9dica de \u201curgencias en el exterior\u201d, se requiere, fuera de la afiliaci\u00f3n al I.S.S., estar al d\u00eda en el pago de las obligaciones con el Instituto; haber cotizado un n\u00famero m\u00ednimo de semanas; concepto favorable del Comit\u00e9 ad hoc de Remisiones al Exterior acerca de que el procedimiento no se practica en el pa\u00eds, todo conforme a los tr\u00e1mites que se\u00f1ala el reglamento; <\/p>\n
(c) Seg\u00fan el art\u00edculo 6\u00ba del mismo decreto, el especialista tratante deber\u00e1 determinar en primera instancia, la conveniencia y oportunidad de la remisi\u00f3n al exterior de los pacientes a su cargo, con sujeci\u00f3n estricta a lo dispuesto en el reglamento. Deber\u00e1 dirigir su solicitud a la Subgerencia de servicios de salud o al Departamento M\u00e9dico, seg\u00fan sea el caso de seccionales o Unidades program\u00e1ticas de Naturaleza especial. <\/p>\n
(d) Finalmente, seg\u00fan el art\u00edculo 3\u00ba del Decreto 237 de 1989, el reconocimiento y pago de servicios de salud prestados en el exterior procede, entre otros casos, \u201ccuando se requiera un procedimiento m\u00e9dico que no se practique en el pa\u00eds y que de su aplicaci\u00f3n se espere un beneficio significativo para la salud del paciente, y siempre que la remisi\u00f3n se hubiere efectuado con el cumplimiento de los requisitos establecidos en este decreto\u201d. <\/p>\n
.4 El art\u00edculo 162 de la Ley 100 de 1993 en su par\u00e1grafo 2\u00ba se\u00f1ala que los servicios de salud inclu\u00eddos en el Plan Obligatorio de Salud ser\u00e1n actualizados por el Consejo de Seguridad Social en Salud, seg\u00fan los cambios en la estructura demogr\u00e1fica de la poblaci\u00f3n, el perfil epidemiol\u00f3gico nacional, la tecnolog\u00eda apropiada disponible en el pa\u00eds y las condiciones financieras del Sistema. <\/p>\n
.5 El art\u00edculo 209 del Decreto Ley 1122 de 1999 \u201cpor el cual se dictan normas para suprimir tr\u00e1mites, facilitar la actividad de los ciudadanos, contribuir a la eficiencia y eficacia de la Administraci\u00f3n P\u00fablica y fortalecer el principio de la buena fe\u201d, derog\u00f3 el art\u00edculo 12 del Decreto 1650 de 1977 modificado por la Ley 20 de 1987, que establec\u00eda que el Instituto de Seguros Sociales podr\u00eda autorizar la atenci\u00f3n de la salud de sus beneficiarios en instituciones del exterior y cuya eficiencia est\u00e9 cient\u00edficamente acreditada, solo para la realizaci\u00f3n de procedimientos que no se practiquen en el pa\u00eds, o cuando el riesgo suceda en el exterior y no haya tiempo necesario para el traslado a Colombia. <\/p>\n
* La jurisprudencia constitucional sobre remisi\u00f3n de pacientes al exterior <\/p>\n
La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha venido admitiendo en casos excepcionales la procedencia de la tutela para ordenar la remisi\u00f3n de pacientes al exterior, sean estos afiliados al Instituto de Seguros Sociales o a otras EPS, siempre y cuando est\u00e9 comprobado que no exista tratamiento m\u00e9dico posible en el pa\u00eds. As\u00ed lo precis\u00f3, entre otras, en la sentencia T-395 de 1998, en la cual se afirm\u00f3 que para la expedici\u00f3n de la orden de remisi\u00f3n al exterior se requiere: (1) convocar el Comit\u00e9 ad-hoc de Remisiones al Exterior; (2) una decisi\u00f3n favorable de la Junta M\u00e9dica que debe consistir b\u00e1sicamente en el reconocimiento y el se\u00f1alamiento preciso de la enfermedad que padece el beneficiario y, (3) la imposibilidad de realizar el tratamiento pertinente en el pa\u00eds. <\/p>\n
Igualmente, seg\u00fan la citada providencia, las aludidas normas no obstante ser anteriores a la Constituci\u00f3n de 1991 y aplicables tan s\u00f3lo al Instituto de Seguros Sociales, mantienen su vigencia mientras no sean declaradas contrarias al ordenamiento superior por la Corte Constitucional, y se hacen extensibles a las dem\u00e1s Empresas Promotoras de Salud, pues aunque de conformidad con la Ley 100 de 1993 y el mismo Decreto 806 de 1998, las EPS s\u00f3lo est\u00e1n obligadas dentro del POS a suministrar los procedimientos con la tecnolog\u00eda existente en el pa\u00eds y a suministrar los servicios en salud a precios en moneda colombiana, cuando est\u00e9n de por medio derechos fundamentales como la vida, la dignidad humana o la integridad f\u00edsica las EPS estar\u00e1n obligadas a suministrarlos a la mayor brevedad y sin dilaciones. En tal caso, se les reconoce a \u00e9stas el derecho a exigir el reembolso de los gastos y sumas pagadas en exceso cuando dicho tratamiento, procedimiento o medicamento no est\u00e9 incluido en el POS, con cargo al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda (Fosyga)11. <\/p>\n
* La Ley 508 de 1999, una nueva normatividad en relaci\u00f3n con la prestaci\u00f3n del servicio de salud por fuera del POS en el exterior y en Colombia <\/p>\n
.1- El 29 de julio de 1999 se promulg\u00f3 la Ley 508 de 1999, \u201cpor la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo para los a\u00f1os de 1999-2002\u201d, en cuyo art\u00edculo 37 se autoriza en situaciones excepcionales, cuando est\u00e9 de por medio el derecho a la vida, y previo el cumplimiento de los requisitos all\u00ed previstos, la prestaci\u00f3n de los servicios de salud en el exterior por fuera del POS definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social, por limitaciones de la tecnolog\u00eda nacional, siempre que la atenci\u00f3n en el pa\u00eds no sea posible. En dicho precepto se indica: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 37. Concepto de ingreso bruto. Los recursos de la seguridad social, conforme con su destinaci\u00f3n espec\u00edfica, no se podr\u00e1n destinar a otros fines. El Gobierno Nacional determinar\u00e1, para todos los efectos legales, el concepto de ingreso bruto de las entidades que integran el sistema de seguridad social en salud. <\/p>\n
Con el objeto de evitar la desviaci\u00f3n de recursos de la seguridad social y conductas de fraude, para efecto del tr\u00e1mite de reclamaci\u00f3n de las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud de los afiliados, se establece que \u00e9stas se prestar\u00e1n en el territorio nacional “conforme la tecnolog\u00eda apropiada disponible en el pa\u00eds” seg\u00fan se dispone en el art\u00edculo 162 de la Ley 100 de 1993, y teniendo en cuenta el principio previsto en virtud del cual la esencia de un derecho prestacional limita su acci\u00f3n en la razonable capacidad de los poderes p\u00fablicos y ocasionalmente de los particulares. Las EPS deben prestar el Plan Obligatorio de Salud dentro de los par\u00e1metros que el mismo Estado ha fijado. <\/p>\n
En situaciones excepcionales, cuando est\u00e9 de por medio el derecho a la vida, se autorizar\u00e1 mediante tr\u00e1mite especial que definir\u00e1 el Consejo Nacional de Seguridad Social, conforme su competencia, la prestaci\u00f3n del servicio de salud por fuera del POS definido por ese organismo y obligatorio para todas las entidades promotoras de salud, cualquiera que sea su naturaleza, en Colombia o excepcionalmente en el exterior, por limitaciones de la tecnolog\u00eda nacional, siempre que la atenci\u00f3n en el pa\u00eds no sea posible, no se trate de tratamientos experimentales, que en ning\u00fan caso ser\u00e1n procedentes, y se ajusten a las situaciones y procedimientos que para el efecto reglamente el Consejo de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
Para este efecto las prestaciones en el exterior se deber\u00e1n otorgar por entidades acreditadas y debidamente adscritas al Sistema de Seguridad Social del pa\u00eds correspondiente. El Ministerio de Salud o, en su caso, la EPS conforme lo defina el Consejo Nacional de Seguridad Social, tendr\u00e1n la responsabilidad de escoger la entidad en el exterior que se debe hacer cargo del procedimiento. <\/p>\n
Par\u00e1grafo. El afiliado que requiera o adelante tr\u00e1mite para tratamientos, procedimientos o medicamentos por fuera del POS deber\u00e1 demostrar que ha cumplido en forma plena y oportuna con sus obligaciones, conforme se dispone en las normas legales y reglamentarias. Es deber de las autoridades judiciales y administrativas velar por que esta disposici\u00f3n se cumpla como requisito para el ejercicio de los derechos, disponiendo las medidas que garanticen por parte del usuario el pago de las sumas que le corresponda cancelar\u201d (negrillas y subrayas fuera de texto). <\/p>\n
.2- La ley del plan contiene normas destinadas a permitir que se cumplan los objetivos y las metas se\u00f1aladas en la parte general y que efectivamente se adelanten las inversiones previstas en la programaci\u00f3n de las inversiones p\u00fablicas. Esto deriva de una cualidad especial de la ley del plan, pues, seg\u00fan la Carta, “sus mandatos constituir\u00e1n mecanismos id\u00f3neos para su ejecuci\u00f3n” por lo cual es perfectamente natural que en estas leyes se incluyan normas instrumentales, esto es, disposiciones que permitan la puesta en marcha del plan de desarrollo. Dicha ley, contiene esencialmente las pautas generales que se deben seguir para el manejo de la econom\u00eda nacional en el mediano y largo plazo, las metas y objetivos que el Ejecutivo se propone alcanzar durante el per\u00edodo correspondiente, y la definici\u00f3n de prioridades. <\/p>\n
Ahora bien, en relaci\u00f3n con la normatividad que est\u00e1 contenida en la ley del plan nacional de desarrollo y de inversiones p\u00fablicas, es pertinente destacar que la Constituci\u00f3n en su art\u00edculo 341 le reconoce una jerarqu\u00eda superior frente a las dem\u00e1s leyes, al preceptuar que \u201cel plan nacional de inversiones se expedir\u00e1 mediante una ley que tendr\u00e1 prelaci\u00f3n sobre las dem\u00e1s leyes\u201d. <\/p>\n
Al respecto, \u00e9sta Corporaci\u00f3n en la sentencia C-015 de 1996, MP. Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reconoci\u00f3 la especial jerarqu\u00eda que tiene la ley del plan de desarrollo frente a las dem\u00e1s leyes, al se\u00f1alar que: <\/p>\n
\u201cConsecuencia necesaria de la trascendencia que la Constituci\u00f3n confiere al Plan Nacional de Desarrollo y de Inversiones P\u00fablicas es la superior jerarqu\u00eda de la ley por medio de la cual se adopta sobre las dem\u00e1s leyes. La obligatoriedad del Plan no cobija tan s\u00f3lo a quienes ejecuten las pol\u00edticas en \u00e9l trazadas sino que vincula de manera expresa al legislador, no \u00fanicamente en lo relativo a la expedici\u00f3n de las leyes anuales de presupuesto sino, en t\u00e9rminos generales, en lo relativo a todas las normas que apruebe. <\/p>\n
Como lo se\u00f1ala de modo expreso la Constituci\u00f3n, los mandatos contenidos en la Ley del Plan constituyen mecanismos id\u00f3neos para la ejecuci\u00f3n de las leyes y suplir\u00e1n los existentes, sin necesidad de la expedici\u00f3n de leyes posteriores. En ese orden de ideas la jerarqu\u00eda superior de dicha Ley implica la necesaria adaptaci\u00f3n de la normatividad que la precede a sus dictados. <\/p>\n
(\u2026) <\/p>\n
Ahora bien, la obligatoriedad del Plan para el legislador no significa su car\u00e1cter irreformable, pues el Congreso no pierde la competencia para introducir los cambios que estime pertinentes mediante una ley que cumpla los requisitos de la inicial, seg\u00fan la Carta Pol\u00edtica y la correspondiente Ley Org\u00e1nica, siempre y cuando se mantenga el equilibrio financiero, tal como lo estatuye el art\u00edculo 341 de la Constituci\u00f3n\u201d (negrillas fuera de texto). <\/p>\n
En el mismo sentido se pronunci\u00f3 la Corte en la sentencia C-032 de 1996, MP. Dr. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, al expresar que: <\/p>\n
\u201cNo hay duda entonces que existe una inescindible relaci\u00f3n entre los fines que persigue la ley del Plan Nacional de Desarrollo y la reorganizaci\u00f3n del Fondo Nacional de Caminos Vecinales, dentro de los t\u00e9rminos consagrados en los art\u00edculos 339 y 341 de la C.P., y especialmente el inciso de este \u00faltimo que se\u00f1ala inequ\u00edvocamente: <\/p>\n
<\/p>\n
“El plan nacional de inversiones se expedir\u00e1 mediante una ley que tendr\u00e1 prelaci\u00f3n sobre las dem\u00e1s leyes; en consecuencia, sus mandatos constituir\u00e1n mecanismos id\u00f3neos para su ejecuci\u00f3n y suplir\u00e1n los existentes sin necesidad de la expedici\u00f3n de leyes posteriores….” <\/p>\n
Igualmente, la Corte Constitucional en la sentencia C-254 de 1996, MP. Dr. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, reiter\u00f3 la prelaci\u00f3n que la ley del plan nacional de desarrollo y de inversiones p\u00fablicas tiene sobre las dem\u00e1s leyes, al se\u00f1alar que: <\/p>\n
<\/p>\n
\u201cEl plan nacional de desarrollo se consagra en una ley que, como todas, debe sujetarse a la integridad de la Constituci\u00f3n. Los programas que conforman el plan de inversiones p\u00fablicas, por lo tanto, no pueden violar el art\u00edculo 355 de la C.P., ni ninguna otra norma de la misma. Como quiera que las leyes anuales de presupuesto deben corresponder al plan nacional de desarrollo, en \u00e9ste no pueden contenerse prop\u00f3sitos, objetivos, programas y proyectos que contrar\u00eden los mandatos constitucionales y, en el evento de hacerlo, inexorablemente perder\u00e1 poder vinculante. <\/p>\n
Adicionalmente, debe tenerse en cuenta que el plan nacional de inversiones tiene prelaci\u00f3n sobre las dem\u00e1s leyes y que sus prescripciones constituir\u00e1n mecanismos id\u00f3neos para su ejecuci\u00f3n y suplir\u00e1n los existentes sin necesidad de la expedici\u00f3n de leyes posteriores\u201d (negrillas y subrayas fuera de texto). <\/p>\n
.3- De conformidad con nuestro ordenamiento constitucional, es indudable que se establece una jerarquizaci\u00f3n entre las leyes, tanto por su especialidad, por el procedimiento que se exige para su aprobaci\u00f3n, por su origen, o por el mismo reconocimiento que el texto constitucional hace de algunas de ellas, el cual aparece evidente en el art\u00edculo 341 de la Carta Pol\u00edtica que establece la prelaci\u00f3n de la ley del plan nacional de inversiones sobre las dem\u00e1s leyes. Lo mismo ocurre con otros preceptos superiores que reconocen, la prioridad del gasto social y la sujeci\u00f3n de la actividad legislativa a las leyes org\u00e1nicas (art\u00edculo 151 CP.). <\/p>\n
Por consiguiente, es indudable que la Ley 508 de 1999, aprobatoria del plan nacional de desarrollo y de inversiones p\u00fablicas, prevalece sobre la Ley 100 de 1993. <\/p>\n
En efecto, la Ley 508 de 1999, como ya se anot\u00f3, contiene el plan nacional de desarrollo, el cual a su vez est\u00e1 conformado por una parte general y por un plan de inversiones p\u00fablicas. Esta ley, constitucionalmente, posee un \u201cplus\u201d, que le otorga una prevalencia o superioridad sobre las dem\u00e1s leyes, entendiendo, que, sin embargo, la misma Carta Pol\u00edtica reconoce expresamente la primac\u00eda de algunas leyes, como las org\u00e1nicas y las estatutarias, a las que dichas aquellas estar\u00edan subordinadas. <\/p>\n
Mientras que la Ley 100 de 1993, expedida por el Congreso en ejercicio de la cl\u00e1usula general de competencia, ostenta una naturaleza de ley ordinaria, en cuanto no tiene requisitos especiales para su expedici\u00f3n y vigencia, y regula situaciones generales, de manera impersonal, obligatoria y abstracta. En efecto, la Corte Constitucional en la sentencia C-408 de 1994 determin\u00f3 que el desarrollo de las materias de las que se ocupaba la ley 100 de 1993, eran propias de la actividad ordinaria del legislador, en cuanto no se ocupaban de aspectos pertenecientes al n\u00facleo esencial de los derechos fundamentales de las personas, que fueran por consiguiente objeto de regulaci\u00f3n a trav\u00e9s de una ley estatutaria. Sobre el particular, anot\u00f3 la sentencia: <\/p>\n
\u201cRevisados los contenidos de la Ley 100 se observa que entre ellos no existen regulaciones que ampl\u00eden o limiten los contenidos de su n\u00facleo esencial, que pudieran hacer parte de la Constituci\u00f3n, sino que, se aprecian en ella elementos que haciendo parte de ese derecho fundamental, por su car\u00e1cter reglamentario pueden ser objeto de las competencias propias del legislador ordinario. <\/p>\n
(\u2026) <\/p>\n
Es claro para la Corte que esta normatividad sobre la seguridad social, no debe ser objeto de reglamentaci\u00f3n mediante la v\u00eda legal exceptiva de las leyes estatutarias por no corresponder a los elementos de derechos fundamentales que quiso el constituyente someter a dicha categor\u00eda legal, por tratarse de elementos de tipo asistencial que provienen, en oportunidades, de la existencia de una relaci\u00f3n laboral, y en otras, de la simple participaci\u00f3n en el cuerpo social, y derechos gratuitos en oportunidades y onerosos en la mayor\u00eda de los casos (…) Y as\u00ed lo declarar\u00e1 esta Corte, rechazando el cargo por razones de forma, planteado en la demanda contra la Ley 100, seg\u00fan el cual los contenidos de \u00e9sta impon\u00edan su expedici\u00f3n mediante el tr\u00e1mite de leyes estatutarias\u201d (negrillas y subrayas fuera de texto). <\/p>\n
En ese orden de ideas, es indudable el car\u00e1cter prevalente que la propia Constituci\u00f3n le reconoce a la ley del plan de desarrollo, sobre las dem\u00e1s leyes. En consecuencia, la Ley 508 de 1999, que en su art\u00edculo 37 regul\u00f3 lo relativo a la prestaci\u00f3n de servicios de salud en el exterior por fuera del POS, modific\u00f3 la normatividad existente hasta la fecha, incluida aquella contenida en la ley 100 de 1993 y su decreto reglamentario 806 de 1998. <\/p>\n
Sobre el particular, debe aclararse que los an\u00e1lisis que con el fin de resolver el presente caso hace la Corte en relaci\u00f3n con la Ley 508 de 1999, se entienden sin perjuicio del control constitucional que en virtud de la acci\u00f3n p\u00fablica, se ejerza contra esta normatividad con efectos erga omnes. <\/p>\n
.4- Resaltada la prevalencia de la normatividad contenida en la ley 508 de 1999, de su contenido se pueden extraer los siguientes par\u00e1metros generales que son aplicables para todos aquellos tratamientos, procedimientos y medicamentos que deban prestar las EPS a sus usuarios o afiliados en forma excepcional en Colombia y en el exterior, aunque est\u00e9n por fuera del POS: <\/p>\n
(1) Las prestaciones en el exterior: beneficio excepcional. <\/p>\n
El Plan Obligatorio de Salud que deben garantizar las Entidades Promotoras de Salud es en principio, exclusivamente el fijado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, conforme la tecnolog\u00eda disponible en el pa\u00eds. Corresponde al Gobierno la reglamentaci\u00f3n de las prestaciones que deban ser otorgadas por fuera del P.O.S. en Colombia o en exterior. <\/p>\n
(2) Beneficios excepcionales por fuera del P.O.S. otorgados en el exterior. <\/p>\n
Se fija como competencia del Consejo Nacional de Seguridad Social la determinaci\u00f3n del tr\u00e1mite, las situaciones y procedimientos que se deben cumplir para el otorgamiento de prestaciones en el exterior no incluidas por su naturaleza en el Plan Obligatorio de Salud definido por las disposiciones legales, para aquellos casos excepcionales en que se encuentra de por medio el derecho constitucional fundamental a la vida. <\/p>\n
(3) Beneficios excepcionales por fuera del P.O.S. otorgados en Colombia. <\/p>\n
Se fija como competencia del Consejo Nacional de Seguridad Social la determinaci\u00f3n del tr\u00e1mite, las situaciones y procedimientos que se deben cumplir para el otorgamiento de prestaciones en Colombia no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, para aquellos casos excepcionales en que se encuentra de por medio el derecho a la vida. <\/p>\n
<\/p>\n
(4) Determinaci\u00f3n de la Instituci\u00f3n Prestadora de Servicios de Salud frente a prestaciones que por excepci\u00f3n sean autorizadas en el exterior. <\/p>\n
Corresponde al Consejo Nacional de Seguridad Social determinar la entidad que en el exterior se debe hacer cargo del procedimiento o prestaci\u00f3n, cuando \u00e9ste por sus caracter\u00edsticas no se encuentra previsto en el Plan Obligatorio de Salud. Es competencia del Consejo delegar dicha responsabilidad en el Ministerio de Salud o en las Entidades Promotoras de Salud, tanto en el r\u00e9gimen subsidiado como en el r\u00e9gimen contributivo. <\/p>\n
(5) Deberes de los usuarios. <\/p>\n
Se establece una regulaci\u00f3n especial frente al usuario, en la medida en que se le exige “demostrar que ha cumplido en forma plena y oportuna con sus obligaciones, conforme se dispone en las normas legales y reglamentarias” para poder reclamar prestaciones por fuera del POS, bien se trate de realizaci\u00f3n en Colombia o en el exterior. <\/p>\n
En forma complementaria, se impone como deber de las autoridades judiciales y administrativas velar porque \u00e9sta disposici\u00f3n se cumpla como requisito para el ejercicio de los derechos, exigiendo la aplicaci\u00f3n de las medidas que garanticen por parte del usuario el pago de las sumas que le corresponda cancelar. En este sentido, se evidencia la necesidad de que el Consejo Nacional de Seguridad Social reglamente los pagos que en estos eventos debe realizar el usuario, en cuanto el r\u00e9gimen de cuotas moderadoras y copagos es de su resorte legal. As\u00ed, es deber del usuario acreditar su falta de capacidad de pago para asumir las prestaciones por fuera del Plan Obligatorio con sus propios recursos, negativa que debe valorar el juez a la luz de esta disposici\u00f3n para denegar la tutela en caso de no recibir colaboraci\u00f3n. <\/p>\n
Al respecto, no se puede olvidar que en estos casos las Entidades Promotoras de Salud act\u00faan por cuenta integral del Estado al cubrir prestaciones por fuera de los l\u00edmites legales de su operaci\u00f3n, y por consiguiente, a juicio de la Corte, a la imposici\u00f3n de una responsabilidad a la Entidad Promotora de Salud que excede los l\u00edmites contractuales y legales, mal se le puede agregar la carga de efectuar el correspondiente cobro al usuario, siendo entonces el Estado el titular directo de las correspondientes acciones judiciales de cobro de las sumas que corresponde asumir al usuario. <\/p>\n
(6) La fuente de recursos. <\/p>\n
De conformidad con la ley las prestaciones por fuera del Plan Obligatorio deben ser financiadas con cargo a las fuentes que alimentan los correspondientes reg\u00edmenes contributivo, subsidiado o de vinculados. Por esta raz\u00f3n, debe guardarse especial cuidado en el otorgamiento de estos beneficios, en la medida en que su costo puede comprometer la viabilidad del sistema dadas las altas sumas comprometidas. Es as\u00ed que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud debe examinar si se presentan o no excedentes que permitan financiar esta clase de prestaciones, cumplida la funci\u00f3n primaria de financiar en forma correcta tanto la Unidad Per C\u00e1pita -U.P.C.- en los diferentes reg\u00edmenes, como las prestaciones econ\u00f3micas frente a la poblaci\u00f3n con derecho a ella. Esto, por cuanto si llegare a faltar financiaci\u00f3n, ser\u00eda necesario lograr la m\u00e1xima racionalizaci\u00f3n en las prestaciones y el aumento de recursos de origen fiscal, considerando que el deber primario en esta materia es del Estado, como garante del servicio p\u00fablico. <\/p>\n
(7) Derecho al reembolso y poblaci\u00f3n beneficiaria. <\/p>\n
De conformidad con lo dispuesto en el art\u00edculo 162 de la ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios, los servicios de salud incluidos en el POS que deben prestar las EPS ser\u00e1n actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con la tecnolog\u00eda apropiada disponible en el pa\u00eds y las condiciones financieras del sistema. <\/p>\n
Dicho Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ha fijado un Plan Obligatorio de Salud en el cual ha se\u00f1alado limitaciones en el listado de medicamentos y de procedimientos, en armon\u00eda con los recursos asignados a cada r\u00e9gimen de salud. <\/p>\n
Entonces, resulta claro e indiscutible que por mandato legal, por la naturaleza del contrato, por las limitaciones de los recursos destinados a la salud, por la prevalencia del inter\u00e9s general y por la efectividad del principio constitucional de la solidaridad, la prestaci\u00f3n de los servicios de salud es limitada en cuanto a las condiciones financieras del sistema y a la tecnolog\u00eda existente en el pa\u00eds. <\/p>\n
Sin embargo, cuando se trata de la prestaci\u00f3n de algunas actividades, intervenciones, procedimientos y tratamientos que en virtud de lo dispuesto en los art\u00edculos 13, 18 y 88 del Decreto 806 de 1998, est\u00e1n excluidos del Plan Obligatorio de Salud, surge el interrogante sobre qui\u00e9n est\u00e1 llamado a asumirlas. <\/p>\n
De acuerdo con las normas citadas, en particular las establecidas en el T\u00edtulo III de la Ley 100 de 1993, las EPS est\u00e1n obligadas a garantizar s\u00f3lo los servicios de salud en los t\u00e9rminos de la ley y sus decretos reglamentarios. En la relaci\u00f3n Estado-EPS, el co-contratante (EPS) busca que aquello que est\u00e1 abiertamente m\u00e1s all\u00e1 de lo establecido y estipulado implique el derecho al mantenimiento del equilibrio econ\u00f3mico-financiero del contrato o el restablecimiento de la ecuaci\u00f3n financiera si \u00e9sta se altera. Esta ecuaci\u00f3n, equivalencia o igualdad de la relaci\u00f3n, no puede ser alterada en el momento de la ejecuci\u00f3n, y de all\u00ed nace el deber de la administraci\u00f3n de colocar al co-contratante, concesionario, en condiciones de cumplir el servicio, obra, prestaci\u00f3n, amenazados por hechos ajenos a la voluntad de las partes. No constituye un \u201cseguro del co-contratante\u201d contra d\u00e9ficits de la explotaci\u00f3n y negligente administraci\u00f3n, sino una razonable equivalencia entre cargas y ventajas de las partes. <\/p>\n
No obstante, seg\u00fan la jurisprudencia que ven\u00eda sosteniendo esta Corporaci\u00f3n hasta antes de la expedici\u00f3n de la Ley 508 de 1999, trat\u00e1ndose de servicios de salud excluidos del POS, las normas legales son inaplicables cuando est\u00e9 de por medio el derecho fundamental a la vida. En estos eventos, seg\u00fan la Corte12, las EPS deben repetir contra el Estado-Fosyga el valor de los procedimientos y medicamentos que deban ser suministrados por fuera del POS, con el correlativo derecho a exigir el reembolso de tales sumas. As\u00ed lo expres\u00f3 la Corte en sentencia T-796 de 1998, MP. Dr. Hernando Herrera Vergara, al se\u00f1alar: <\/p>\n
\u201cEn efecto, la jurisprudencia de la Corte Constitucional, con la finalidad de proteger los derechos fundamentales de las personas, ha llevado a una situaci\u00f3n en virtud de la cual, por dar cumplimiento al objetivo fijado por el constituyente en relaci\u00f3n con el derecho a la salud y su conexidad con derechos como la vida y la dignidad humana, y su garant\u00eda a todas las personas a trav\u00e9s del plan de atenci\u00f3n b\u00e1sico en salud -POS-, las Empresas Promotoras de Salud se han visto en la obligaci\u00f3n de garantizar la realizaci\u00f3n de intervenciones, el otorgamiento de medicamentos y otras prestaciones, a pesar de estar expresamente exclu\u00eddas de dicho plan, todo ello, como se indic\u00f3, por dar cabal aplicaci\u00f3n a la garant\u00eda constitucional de los derechos fundamentales. Claro est\u00e1, la Corporaci\u00f3n siguiendo las normas superiores y legales, ha reconocido en estos casos el derecho que las EPS tienen a que el Estado, por intermedio del Fosyga, les reembolse oportunamente las sumas que deban cancelar para atender el tratamiento, intervenci\u00f3n o medicamentos cuando est\u00e9n excluidos del plan\u201d. <\/p>\n
Sin embargo, la situaci\u00f3n cambia sustancialmente a partir de la promulgaci\u00f3n de la Ley 508 de 1999, cuyo art\u00edculo precept\u00faa que en casos excepcionales cuando est\u00e9 de por medio el derecho a la vida, se autorizar\u00e1 mediante tr\u00e1mite especial, la prestaci\u00f3n del servicio de salud por fuera del Plan Obligatorio de Salud definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y de imperioso cumplimiento para todas las EPS, cualquiera sea su naturaleza y lugar de realizaci\u00f3n, en Colombia o en el exterior. <\/p>\n
Por consiguiente, a partir de esta ley y mientras el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (art\u00edculo 37 inciso 3\u00ba de la Ley 508 de 1999) no defina el tr\u00e1mite a seguir para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por fuera del POS en el exterior, la persona que reclama la prestaci\u00f3n del servicio una vez acredite la certificaci\u00f3n m\u00e9dica del profesional tratante adscrito a la EPS a la que se encuentre afiliada, sobre la circunstancia de que la actividad, el procedimiento o la intervenci\u00f3n que requiere se encuentra por fuera del POS y que est\u00e1 de por medio su derecho a la vida; que no se trata en su caso de un tratamiento experimental y que la atenci\u00f3n en el pa\u00eds no es posible, deber\u00e1 acudir ante el Ministerio de Salud para que \u00e9ste, atendiendo a los criterios y reglas que fije el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, imparta la orden para que con los recursos del Estado-Fosyga se ordene la prestaci\u00f3n del servicio por entidades acreditadas y debidamente adscritas al Sistema de Seguridad Social en Salud del respectivo pa\u00eds. Corresponde al citado Ministerio o en su caso a la EPS, la responsabilidad de escoger la entidad en el exterior que se atender\u00e1 el procedimiento, con cargo a los recursos del Fondo. <\/p>\n
En consecuencia, debe se\u00f1alar esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con las solicitudes de remisi\u00f3n que se produzcan en adelante, las siguientes conclusiones: <\/p>\n
a) Corresponde al Estado, como directamente responsable de las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, la obligaci\u00f3n de asumir los procedimientos, intervenciones, medicamentos y dem\u00e1s gastos que demanda el tratamiento que el afiliado requiere para la recuperaci\u00f3n de su salud. <\/p>\n
b) El Estado, a trav\u00e9s del Ministerio de Salud -o en su caso la EPS conforme lo defina el Consejo Nacional de Seguridad Social-, podr\u00e1, una vez efectuada la respectiva evaluaci\u00f3n y obtenidos los resultados de los ex\u00e1menes realizados al paciente y determinada la entidad en el exterior que se debe hacer cargo del procedimiento, y antes de su remisi\u00f3n, exigir a la EPS a la que se encuentre afiliado para que \u00e9sta proporcionalmente asuma el pago de lo que costar\u00eda un tratamiento similar, si este existiere, que se hubiera podido realizar en Colombia conforme a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud para la correspondiente patolog\u00eda. <\/p>\n
c) El Ministerio de Salud, previamente a la remisi\u00f3n del paciente al exterior, deber\u00e1 disponer de los recursos a trav\u00e9s del Fosyga con los cuales se cancelar\u00e1n los gastos de traslado, intervenciones, procedimientos y otros a practicarle al paciente, as\u00ed como la entidad que en el exterior se deber\u00e1 hacer cargo del procedimiento; recursos que se adicionar\u00e1n a los que la EPS proporcionalmente deber\u00e1 asumir en las condiciones mencionadas en el literal anterior. <\/p>\n
d) En el caso de la poblaci\u00f3n vinculada, la responsabilidad y coordinaci\u00f3n en cuanto al otorgamiento de prestaciones por fuera del POS, se debe efectuar a trav\u00e9s de la red p\u00fablica de prestadores y sus correspondientes fuentes de financiaci\u00f3n. <\/p>\n
3.1.4 Par\u00e1metros legales que se deben tener en cuenta en relaci\u00f3n con el otorgamiento excepcional de beneficios de salud por fuera del POS en el exterior y en Colombia – Modificaci\u00f3n de la jurisprudencia vigente. <\/p>\n
a) La situaci\u00f3n de riesgo inminente para la vida del afiliado. <\/p>\n
b) Cuando se trate de procedimientos a practicar en el exterior, la existencia de un procedimiento cuya eficacia est\u00e9 cient\u00edficamente acreditada; que exista aprobaci\u00f3n y concepto t\u00e9cnico-cient\u00edfico favorable del m\u00e9dico tratante; que no se practique en el pa\u00eds y sea viable practicarlo al afiliado dadas sus condiciones particulares de salud. Se deben descartar, por ende, los tratamientos y procedimientos experimentales (art\u00edculo 37 de la Ley del Plan de Desarrollo 508 de 1999). <\/p>\n
c) El beneficio esperado para la salud del afiliado, de los procedimientos, diagn\u00f3sticos y terape\u00faticos para los cuales se remite. <\/p>\n
d) Certificaci\u00f3n de la correspondiente instituci\u00f3n escogida que acredite que el procedimiento no es experimental, determinando razonablemente las probabilidades de \u00e9xito con base en la experiencia. <\/p>\n
e) El Ministerio de Salud o, en su caso, la E.P.S. seg\u00fan lo defina el Consejo Nacional de Seguridad Social (art\u00edculo 37 del Plan Nacional de Desarrollo), tendr\u00e1 la responsabilidad de escoger la entidad en el exterior que se debe hacer cargo del procedimiento. <\/p>\n
De esta forma, no corresponde al juez de tutela, dado el car\u00e1cter excepcional de \u00e9ste medio de defensa judicial, ordenar que el procedimiento se realice en una u otra instituci\u00f3n, sino que, ante la inexistencia de otro medio de protecci\u00f3n de car\u00e1cter judicial, o frente a una situaci\u00f3n de perjuicio irremediable que exija un amparo inmediato para evitar la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales de la persona, se lleve a cabo en caso de existir oferta y de cumplirse las condiciones ya se\u00f1aladas y las que dentro de su competencia corresponda definir al Consejo Nacional de Seguridad Social. Entonces, el juez de tutela deber\u00e1 siempre consultar los t\u00e9rminos y condiciones en que el procedimiento se puede surtir desde el punto de vista cient\u00edfico y las condiciones de salud especiales del usuario. <\/p>\n
f) Conforme al principio de equilibrio financiero y dada la naturaleza y l\u00edmite de las obligaciones delegadas a la E.P.S., el Estado debe garantizar a trav\u00e9s del Ministerio de Salud-Fosyga el otorgamiento o la financiaci\u00f3n de la prestaci\u00f3n o el medicamento excluido del POS en Colombia o en el exterior, teniendo el derecho a exigir a la respectiva EPS a la que est\u00e9 afiliada la persona que solicita el servicio, el pago de los valores del procedimiento o medicamento equivalentes dentro del P.O.S. de conformidad con las tarifas definidas para \u00e9stos dentro del costeo de la Unidad Per C\u00e1pita. <\/p>\n
g) El usuario debe cumplir con los pagos que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, seg\u00fan su capacidad de pago, siendo titular el Fondo de Solidaridad en las acciones que sean procedentes contra el usuario, cuando decida utilizar terceras entidades para la financiaci\u00f3n y coordinaci\u00f3n del otorgamiento de la prestaci\u00f3n. <\/p>\n
h) Se debe dar aplicaci\u00f3n al Decreto 806 de 1998 en cuanto a la responsabilidad de la financiaci\u00f3n de dichas prestaciones excepcionales. <\/p>\n
i) El usuario debe acreditar su falta de capacidad de pago total o parcial para financiar el procedimiento o medicamento. Para este efecto, por falta de capacidad de pago se debe entender no s\u00f3lo la ausencia de recursos personales, sino la de mecanismos alternativos de protecci\u00f3n, como las p\u00f3lizas de seguro o los contratos de medicina prepagada, cuando el usuario posea tales beneficios y est\u00e9 en capacidad legal de exigir las correspondientes prestaciones asistenciales y econ\u00f3micas derivadas de la incapacidad. <\/p>\n
De otra parte, la preservaci\u00f3n de los derechos fundamentales de las personas, dentro del marco del Estado social de derecho, impone tanto al juez de tutela, cuando se acuda a este mecanismo para obtener la defensa del derecho a la salud y por conexidad a la vida, como a las autoridades gubernamentales, representadas por el Ministerio de Salud a trav\u00e9s del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, el deber de solicitar a las autoridades o al afiliado la remisi\u00f3n de la informaci\u00f3n tributaria, crediticia y laboral que permita confirmar el estado de necesidad y la imposibilidad de pago. Es que no puede olvidarse que en estos supuestos, se est\u00e1n utilizando los recursos de la sociedad, limitados y normalmente escasos, con riesgo al equilibrio del sistema mismo de seguridad social en salud. <\/p>\n
Finalmente, no sobra reiterar que conforme a la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, la protecci\u00f3n del derecho a la vida incumbe no s\u00f3lo al Estado, o a la organizaci\u00f3n que \u00e9ste establezca, seg\u00fan el sistema acogido, sino tambi\u00e9n a la sociedad y a los propios titulares del derecho fundamental. <\/p>\n
j) Todos los procedimientos o ex\u00e1menes que se puedan realizar en Colombia deben respetar el principio de la territorialidad del sistema. <\/p>\n
3.1.5 Conclusi\u00f3n <\/p>\n
No puede desconocerse que la remisi\u00f3n de pacientes al exterior aunque pueda convertirse en una posibilidad que les permita a \u00e9stos la recuperaci\u00f3n de su salud o al menos la prolongaci\u00f3n de su vida, en la medida en que los tratamientos y procedimientos que habr\u00e1n de ser practicados en el exterior implican costos muy elevados, y que los recursos del Estado para responder con su obligaci\u00f3n de proporcionar a todos los habitantes del territorio nacional los servicios de salud son limitados, pone en grave riesgo el acceso de la poblaci\u00f3n a los servicios de salud, as\u00ed como la garant\u00eda y la defensa de los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social. Por ello, el legislador, en la Ley 508 de 1999, estableci\u00f3 una serie de requisitos que son de ineludible y obligatorio cumplimiento, para acceder a los servicios de salud excluidos del POS en Colombia y en el exterior cuando est\u00e9 de por medio el derecho fundamental a la vida, que se convierten en necesarios para garantizar los principios constitucionales de la solidaridad y de la prevalencia del inter\u00e9s general, as\u00ed como los espec\u00edficos que rigen el sistema de seguridad social en salud -la eficiencia, universalidad y solidaridad-. <\/p>\n
No cabe duda para la Corporaci\u00f3n que si los elementos de la territorialidad y de la capacidad financiera no son tomados en cuenta por el juez de tutela para adoptar \u00f3rdenes dirigidas a la protecci\u00f3n del derecho a la salud, se hace imposible que el Estado pueda cumplir con su obligaci\u00f3n constitucional de garantizar a todos los habitantes del territorio nacional su salud y seguridad social, y en conexidad, su vida, dignidad y m\u00ednimo vital. <\/p>\n
Finalmente, debe reiterarse que la acci\u00f3n de tutela es un medio de defensa judicial de los derechos constitucionales fundamentales, establecido por el art\u00edculo 86 de la Carta Pol\u00edtica, cuando estos son vulnerados o amenazados por las autoridades p\u00fablicas o por los particulares, que ostenta una naturaleza eminentemente subsidiaria y residual, por lo que solamente procede cuando no existe otro mecanismo de protecci\u00f3n judicial, o para evitar un perjuicio irremediable, en cuyo caso es viable la tutela como mecanismo transitorio. Para el caso de derechos como la salud o la seguridad social, que pretende el actor le sean amparados a trav\u00e9s de este medio de amparo judicial, ser\u00e1 procedente la tutela cuando est\u00e9n en conexidad con un derecho fundamental, como el de la vida o la integridad f\u00edsica, y siempre y cuando no se trate de resolver cuestiones contractuales, pues para ello existen otros mecanismos de protecci\u00f3n13. <\/p>\n
4. Examen del caso concreto <\/p>\n
.1- En el caso sub lite, como se evidenci\u00f3, no es posible efectuarle el transplante de m\u00e9dula que requiere el menor Alejandro Moreno con los medios tecnol\u00f3gicos que existen en Colombia seg\u00fan las certificaciones remitidas por los m\u00e9dicos tratantes y por los directores de las cl\u00ednicas y hospitales que practican transplantes de m\u00e9dula \u00f3sea en Colombia. <\/p>\n
En consecuencia, existe una cesaci\u00f3n de la actuaci\u00f3n impugnada, pues lo que se pretend\u00eda mediante el ejercicio de la acci\u00f3n de tutela -la remisi\u00f3n de Alejandro Moreno al exterior para que le efectuaran el transplante de m\u00e9dula \u00f3sea con donante no relacionado-, ya se llev\u00f3 a cabo, por lo que por este aspecto, habr\u00e1 de confirmarse el fallo que se revisa. <\/p>\n
.2- Debe la Corte hacer referencia a la solicitud formulada por la accionada en cuanto al derecho que tiene, siguiendo las orientaciones jurisprudenciales vigentes, a repetir proporcionalmente contra la Naci\u00f3n-Ministerio de Salud el valor de las prestaciones que debi\u00f3 cancelar por la remisi\u00f3n al exterior del menor Alejandro Moreno. <\/p>\n
Con las precisiones efectuadas en el ac\u00e1pite anterior en relaci\u00f3n con el tr\u00e1mite que a partir de la expedici\u00f3n de la Ley 508 de 1999 (art\u00edculo 37) debe seguirse para ordenar la remisi\u00f3n al exterior de un afiliado al sistema de salud cuando el procedimiento o el tratamiento que requiere no se practique en Colombia, as\u00ed como con la aplicaci\u00f3n de la jurisprudencia de la Corporaci\u00f3n que ha reconocido el derecho que tienen las Empresas Promotoras de Salud de repetir contra el Estado el valor de los procedimientos y medicamentos que deban ser suministrados por fuera del Plan Obligatorio de Salud, y teniendo en cuenta el momento de interposici\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela por parte del se\u00f1or Alejandro Moreno Alvarez, se revocar\u00e1 el fallo que se revisa, y se dispondr\u00e1 el reconocimiento al derecho que tiene la EPS Salud Colmena al reembolso de dichos costos. Ello, adem\u00e1s, con la finalidad de mantener el principio del equilibrio financiero de las entidades prestadoras y del Sistema en su conjunto, y de garantizar los principios constitucionales. <\/p>\n
.3- Ahora bien, para la Corte, con fundamento en la jurisprudencia que se ha trazado en esta providencia, si el procedimiento no se ha efectuado debe directamente el Estado a trav\u00e9s del Fosyga asumir el pago de su parte y la EPS la suya. Empero, si como ocurre en el asunto materia de revisi\u00f3n, el paciente -el menor Alejandro Moreno Parra- ya fue remitido al exterior y se le est\u00e1 realizando en la actualidad el transplante de la m\u00e9dula, y la EPS -Salud Colmena S.A.- ya cancel\u00f3 los gastos para la remisi\u00f3n al exterior, debe el Ministerio de Salud a trav\u00e9s del Fosyga, reembolsarle a aquella dichos gastos en el t\u00e9rmino de diez d\u00edas contados a partir de la formalizaci\u00f3n de las cuentas de cobro correspondientes, descontando la suma equivalente al costo que hab\u00eda asumido la EPS, en caso de haber sido viable el transplante \u201caut\u00f3logo\u201d de m\u00e9dula \u00f3sea en Colombia, sin tener que acudir para ello ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria. <\/p>\n
Sobre el particular, cabe se\u00f1alar que el representante de la E.P.S. Salud Colmena manifest\u00f3 al juez de tutela que esta entidad no puede asumir el costo del tratamiento requerido por el menor y en consecuencia no autoriza la realizaci\u00f3n del transplante de m\u00e9dula \u00f3sea con donante no relacionado en el exterior; sin embargo, el mismo funcionario, teniendo en cuenta que est\u00e1 de por medio el derecho a la vida del ni\u00f1o, expresa que la entidad est\u00e1 dispuesta a asumir el valor que corresponde al tratamiento previsto en la Resoluci\u00f3n 5261\/94, en la que se contempla el tratamiento para m\u00e9dula \u00f3sea con donante relacionado que es el que se efect\u00faa en el pa\u00eds. Que es precisamente el valor que deber\u00e1 asumir directamente la EPS y a cuyo reembolso no tendr\u00e1 derecho. <\/p>\n
.4- Finalmente, es necesario hacer algunas precisiones en cuanto a la posibilidad que tendr\u00eda el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda de cobrar al accionante de tutela en su calidad de usuario del r\u00e9gimen contributivo de seguridad social en salud, aquellas sumas que deb\u00eda \u00e9ste cancelar proporcionalmente conforme a su capacidad socioecon\u00f3mica, por el tratamiento y dem\u00e1s intervenciones practicadas a su hijo en el exterior, por estar excluidos del POS. <\/p>\n
De conformidad con lo dispuesto en el art\u00edculo 164 de la ley 100 de 1993, en concordancia con el art\u00edculo 61 del Decreto 806 de 1998, las enfermedades de alto costo, o tambi\u00e9n denominadas catastr\u00f3ficas o ruinosas, est\u00e1n sometidas, para que el usuario o afiliado tenga derecho a la atenci\u00f3n en salud, al cumplimiento de unos per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n, que cuando no se acrediten, imponen a \u00e9ste el pago de un porcentaje del valor total del tratamiento. Igual ocurre cuando se trata, como en el presente caso, de enfermedades, medicamentos o patolog\u00edas excluidas del POS, que deber\u00e1n ser asumidas por el usuario, seg\u00fan su capacidad socioecon\u00f3mica. <\/p>\n
En consecuencia, lo que no est\u00e9 cubierto en principio por el POS, bien por no reunirse el n\u00famero m\u00ednimo de semanas de cotizaci\u00f3n, o por tratarse de una actividad, procedimiento, intervenci\u00f3n o medicamento que se encuentre excluido del POS, debe asumirlo el usuario o afiliado en los t\u00e9rminos se\u00f1alados. Sin embargo, si la persona acredita, mediante un balance certificado por contador, o a trav\u00e9s de la declaraci\u00f3n de renta o del certificado de ingresos, no poder asumir el pago de aquellas prestaciones que no est\u00e9n cubiertas por el POS a t\u00edtulo de copago por falta de recursos, deber\u00e1n ser atendidos \u00e9l o sus beneficiarios por las instituciones p\u00fablicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato, las cuales tendr\u00e1 derecho a cobrar una cuota de recuperaci\u00f3n, de acuerdo a las normas vigentes. <\/p>\n
Ahora bien, en el caso en que el usuario no logre acreditar la falta de capacidad econ\u00f3mica, deber\u00e1, de conformidad con la ley, asumir una parte del costo del tratamiento, medicamento o procedimiento, seg\u00fan su capacidad socioecon\u00f3mica, para lo cual, a juicio de la Corporaci\u00f3n, se deber\u00e1 tener en cuenta, aquella parte de los ingresos que se pueden tomar del flujo de ingresos mensuales del usuario, sin menoscabar aquellos destinados a vivienda, educaci\u00f3n, seguridad social (aportes para salud y pensiones), y dem\u00e1s elementos que permitan asegurar una subsistencia digna, como la alimentaci\u00f3n y el vestuario. <\/p>\n
En el caso que ocupa la atenci\u00f3n de la Sala, aparece acreditado en el expediente mediante escrito debidamente sustentado con los recibos y facturas correspondientes (que demuestran que en la actualidad el actor tiene varias obligaciones y cr\u00e9ditos hipotecarios, y que dentro de sus gastos mensuales est\u00e1n el pago de matr\u00edculas educativas, pagos de servicios p\u00fablicos y otros), que el peticionario no dispone de los ingresos mensuales suficientes para asumir los procedimientos m\u00e9dicos que demanda en el exterior la atenci\u00f3n y la recuperaci\u00f3n de su hijo, a quien se le efect\u00faa un transplante de m\u00e9dula \u00f3sea. Por lo que, dada su capacidad socioecon\u00f3mica, no est\u00e1 en posibilidad objetiva de asumir tales costos. <\/p>\n
Lo razonable es que si en cumplimiento de las normas legales, al usuario se le va a exigir que, en raz\u00f3n de su capacidad socioecon\u00f3mica, asuma el pago de una parte del costo de los servicios, tratamientos o procedimientos suministrados, excluidos o no cubiertos por el POS, deben fijarse por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud unos par\u00e1metros objetivos, claros y expresos, para determinar el porcentaje que el usuario deber\u00e1 asumir, el tope m\u00e1ximo a pagar, las condiciones y los t\u00e9rminos para realizar el pago diferido del mismo, as\u00ed como los requisitos que debe cumplir el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda para exigir la cancelaci\u00f3n de esas sumas. Con lo cual se evitar\u00e1 que el Estado incurra en arbitrariedad frente a los usuarios del sistema de salud, al quedar debidamente precisadas y determinadas las condiciones y los requisitos para exigir al usuario el pago proporcional de tales sumas. <\/p>\n
Por consiguiente, en la medida en que hasta la fecha y con fundamento en el art\u00edculo 37 de la Ley 508 de 1999, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud no ha expedido la reglamentaci\u00f3n del r\u00e9gimen de copago y de cuotas moderadoras para las prestaciones, procedimientos, medicamentos y tratamientos que est\u00e1n por fuera del POS, en aras de garantizarle al usuario, y en el caso sub examine al peticionario, su derecho fundamental al debido proceso, no podr\u00e1 impon\u00e9rsele, en cuanto no existe dicha regulaci\u00f3n, el pago proporcional del valor de los tratamientos suministrados en el exterior al menor Alejandro Moreno Parra. En este sentido, la Corte har\u00e1 un llamado a prevenci\u00f3n al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para que, en un t\u00e9rmino prudencial, no superior a los tres (3) meses siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, proceda a expedir la reglamentaci\u00f3n del r\u00e9gimen de copago y de las cuotas moderadoras para los procedimientos, prestaciones, tratamientos y medicamentos que est\u00e9n por fuera del Plan Obligatorio de Salud. Una vez expedida dicha reglamentaci\u00f3n, el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda podr\u00e1 exigir al usuario del Sistema de Salud el pago del costo de los servicios de salud suministrados por fuera del POS, en proporci\u00f3n a su capacidad socioecon\u00f3mica. <\/p>\n
III. DECISION <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional, obrando en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
R E S U E L V E : <\/p>\n
Primero. CONFIRMAR parcialmente la sentencia proferida por el Juzgado Veinte Civil del Circuito de Santa Fe de Bogot\u00e1 el 16 de abril de 1999, por las razones expuestas en esta providencia, en cuanto concedi\u00f3 la tutela instaurada por Alejandro Moreno Alvarez contra Salud Colmena EPS y el Ministerio de Salud. <\/p>\n
Segundo. DECLARAR que la Empresa Promotora de Salud COLMENA SALUD tiene derecho a repetir proporcionalmente contra el Ministerio de Salud – Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, para que \u00e9ste le reembolse el valor del tratamiento suministrado en el exterior al menor Alejandro Moreno Parra, incluyendo los procedimientos, medicamentos, gastos de traslado y otros, con descuento de la suma equivalente al costo que debi\u00f3 asumir SALUD COLMENA en caso de haber sido viable el trasplante aut\u00f3logo en Colombia, sin tener que acudir para ello ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria. <\/p>\n
Tercero. Para dar cumplimiento a lo preceptuado en el numeral anterior, el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda del Ministerio de Salud -Fosyga- dispone de un t\u00e9rmino de diez (10) d\u00edas contados a partir de la presentaci\u00f3n y formalizaci\u00f3n de las cuentas respectivas. <\/p>\n
Quinto. El Juez de instancia verificar\u00e1 el estricto cumplimiento de lo dispuesto en esta providencia, y tomar\u00e1 las medidas adecuadas para ello. <\/p>\n
Sexto. Por Secretar\u00eda General, l\u00edbrense las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Presidente <\/p>\n
ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
ALFREDO BELTRAN SIERRA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
FABIO MORON DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
ALVARO TAFUR GALVIS <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
1 Cfr. Corte Constitucional. Ver entre otras, las sentencias T-102 de 1998 y T-560 de 1998. <\/p>\n
2Al respecto pueden consultarse las sentencias T-108 de 1993, T-207 de 1995 y T-042 de 1996. <\/p>\n
3 Cf. Corte Constitucional. Sentencia No. T-597 de 1993. <\/p>\n
4 Cf. Corte Constitucional. Sentencia No. T-271 de 1995. <\/p>\n
5 Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-005 de 1995. <\/p>\n
6 Ib\u00eddem. <\/p>\n
7 Corte Constitucional, sentencia No. T-290 de junio 21 de 1994. Magistrado Ponente Vladimiro Naranjo Mesa. <\/p>\n
8 Corte Constitucional. Sentencia T-165 de 1995 <\/p>\n
9 Art\u00edculo 26 del decreto 1938 de 1994. <\/p>\n
10 Corte Constitucional. Ver entre otras, las sentencias T-691 de 1998, T-628 de 1998, T-385 de 1998, T-497 de 1997 y T-236 de 1996. <\/p>\n
11 Cfr. Corte Constitucional. Ver entre otras, las siguientes sentencias: T-165 de 1995, T-645 de 1996, T-304 de 1998 y T-395 de 1998. <\/p>\n
12 Ver entre otras, las sentencias T-307\/97, SU-039\/98, T-080\/98, T-699\/98 y T-118\/99. <\/p>\n
13 Sobre el particular, se puede ver la sentencia SU-039 de 1998. MP. Dr. Hernando Herrera Vergara. <\/p>\n
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SU819-99 Sentencia SU.819\/99 DERECHO A LA SALUD-Car\u00e1cter prestacional\/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Car\u00e1cter prestacional DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES-Prestacionales y transmutaci\u00f3n hacia un derecho subjetivo Seg\u00fan lo ha expresado la jurisprudencia constitucional, estos derechos son prestacionales propiamente dichos, para su efectividad requieren normas presupuestales, procedimientos y organizaci\u00f3n, que hagan viable el […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[],"class_list":["post-4542","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sentencias-de-unificacion-1999"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4542","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4542"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4542\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4542"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4542"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4542"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}