T-096-99<\/p>\n
Sentencia T-096\/99 <\/p>\n
COMPA\u00d1\u00cdA DE MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relaci\u00f3n contractual <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Excepci\u00f3n a cobertura no puede plantearse de manera general <\/p>\n
COMPA\u00d1\u00cdA DE MEDICINA PREPAGADA-Examen de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculaci\u00f3n del usuario <\/p>\n
DERECHO A LA VIDA DIGNA-Alcance <\/p>\n
DERECHO A LA VIDA DIGNA-Pr\u00e1ctica de cirug\u00eda\/COMPA\u00d1\u00cdA DE MEDICINA PREPAGADA-Pr\u00e1ctica de cirug\u00eda <\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia <\/p>\n
Referencia: Expediente T-193011. <\/p>\n
Procedencia: <\/p>\n
Juzgado 1 de Familia de Pereira (Risaralda). <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA. <\/p>\n
Sentencia aprobada en Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., a los dieciocho (18) d\u00edas del mes de febrero de mil novecientos noventa y nueve (1999). <\/p>\n
La Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Alfredo Beltr\u00e1n Sierra, Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz y Carlos Gaviria D\u00edaz, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, previo estudio del Magistrado Ponente, resuelve sobre el proceso de tutela instaurado por la ciudadana Irian Mej\u00eda de C\u00e9spedes contra la Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada Cols\u00e1nitas S.A. <\/p>\n
I. ANTECEDENTES. <\/p>\n
Por medio de la Defensor\u00eda del Pueblo Regional Risaralda, manifiesta la demandante que suscribi\u00f3 con Cols\u00e1nitas S.A. un contrato de medicina integral prepagada el 1 de abril de 1994, identificado con el n\u00famero 88661, por el cual ha venido cancelando, ininterrumpidamente hasta la fecha de iniciaci\u00f3n de la presente tutela, todas y cada una de las cuotas que su vigencia requiere. Agrega que padece de una espondilolistesis degenerativa G1 de L4-L5 con artrosis (problema de columna vertebral) y que, para tratarla, el doctor Pablo Vela de los R\u00edos, quien se desempe\u00f1a al servicio de Cols\u00e1nitas, le orden\u00f3 una cirug\u00eda consistente en una fusi\u00f3n transpedicular con liberaci\u00f3n del canal. <\/p>\n
En consecuencia, contin\u00faa la peticionaria, se dirigi\u00f3 ante el asesor m\u00e9dico de Cols\u00e1nitas para que dicho procedimiento le fuera autorizado, quien le pidi\u00f3 todas las radiograf\u00edas y estudios imagenol\u00f3gicos de columna que le hubieren sido practicados, en cumplimiento de lo cual hizo entrega de unas radiograf\u00edas que datan de los meses de marzo y noviembre de 1993, y que daban cuenta de la enfermedad cuyo tratamiento ped\u00eda le fuera autorizado. <\/p>\n
Con base en dichas radiograf\u00edas, que a juicio de Cols\u00e1nitas demostraban indudablemente que la enfermedad de la peticionaria era preexistente a la celebraci\u00f3n del contrato, la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada neg\u00f3 la cirug\u00eda mencionada en precedencia. <\/p>\n
Consideran la peticionaria y el Defensor del Pueblo de Risaralda que tal negativa vulnera sus derechos fundamentales, en tanto que injustificadamente Cols\u00e1nitas ha omitido la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a que est\u00e1 obligada, en cumplimiento del contrato n\u00famero 88661 que suscribi\u00f3 en 1994, poniendo en peligro la existencia en condiciones dignas de la peticionaria, quien, por tal raz\u00f3n, tendr\u00e1 que seguir soportando los dolores y dem\u00e1s angustias que la enfermedad le produce, aparte de que no podr\u00e1 alcanzar la normalidad de su organismo, la cual solo se consigue, dice, con al cirug\u00eda prescrita por su m\u00e9dico tratante. <\/p>\n
II. EL FALLO EN REVISION. <\/p>\n
En sentencia del 18 de noviembre de 1998, el Juzgado 1 de Familia de Pereira deneg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela impetrada en contra de Cols\u00e1nitas S.A., por considerar que la presente es una discusi\u00f3n eminentemente contractual que solo compete dirimir al juez ordinario, quien despu\u00e9s de una valoraci\u00f3n probatoria lo suficientemente convincente, que no puede obtenerse en un proceso sumario como el de tutela, determinar\u00e1 si el padecimiento de la demandante preexist\u00eda al momento de contratar o no. <\/p>\n
As\u00ed mismo, consider\u00f3 el juzgado que la situaci\u00f3n de la demandante no la pone al borde de sufrir un perjuicio irremediable, en vista de que el procedimiento quir\u00fargico no se requiere con urgencia. Sin embargo, previno a Cols\u00e1nitas S.A. para que contin\u00fae prestando a la se\u00f1ora Mej\u00eda de C\u00e9spedes todas las atenciones m\u00e9dicas distintas a la cirug\u00eda que permitan morigerar sus padecimientos. <\/p>\n
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE. <\/p>\n
1.- Competencia. <\/p>\n
Esta Sala es competente para revisar la decisi\u00f3n rese\u00f1ada, de conformidad con los art\u00edculos 86 y 241-9\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
2.- El asunto. <\/p>\n
Reiterar la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con los servicios que deben prestar las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y, espec\u00edficamente, en cuanto ata\u00f1e a la manera de estipular en ellos las exenciones por concepto de preexistencias y exclusiones. <\/p>\n
<\/p>\n
1. La relaci\u00f3n entre la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada y los usuarios. <\/p>\n
En decisi\u00f3n anterior, esta Corporaci\u00f3n determin\u00f3, reiterando una vez m\u00e1s los criterios establecidos por la jurisprudencia constitucional sobre la materia, lo siguiente: <\/p>\n
\u201cSin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe1. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. <\/p>\n
As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias 2. <\/p>\n
Las condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. <\/p>\n
De esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d 3. <\/p>\n
4.- El caso concreto. <\/p>\n
En primer lugar, la Sala no comparte el argumento esgrimido por Cols\u00e1nitas S.A., en el sentido de que la demandante actu\u00f3 de mala fe al no manifestar que sufr\u00eda de dicha enfermedad al momento de suscribir el contrato, pues la detecci\u00f3n de las enfermedades que constituyen preexistencias o que no van a ser cubiertas por el contrato, es una obligaci\u00f3n de la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que no puede ser escatimada traslad\u00e1ndola a quien menos conoce del asunto y que, precisamente por eso, contrata los servicios de medicina prepagada con entidades como la aqu\u00ed demandada. <\/p>\n
De la sentencia transcrita se extrae claramente que es una obligaci\u00f3n insustituible para la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, hacer un examen de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculaci\u00f3n de cada usuario, con el fin de definir la cobertura del contrato. Esto porque de ello se desprende que las exclusiones solamente proceden en estos contratos cuando se han determinado como consecuencia del examen descrito, es decir, no de cualquier manera y, sobre todo, en forma clara, taxativa e individual, tal como qued\u00f3 expresado en los pronunciamientos que se reitera4. <\/p>\n
Ahora bien, en cuanto al contrato de medicina prepagada celebrado entre Cols\u00e1nitas S.A. e Irian Mej\u00eda de C\u00e9spedes, la Sala tiene claro que cubre, indudablemente, la cirug\u00eda y el tratamiento en general que debe suministr\u00e1rsele para que supere la espondilolistesis degenerativa, en tanto que esta enfermedad no fue previa, clara, expresa y taxativamente excluida por haberse calificado como preexistencia en el momento de contratar, y si esto es as\u00ed, la demandada vulnera los derechos invocados por su usuaria cuando se resiste injustificadamente a proporcionar un tratamiento al que contractualmente se encuentra obligada, m\u00e1s cuando la salud y la vida digna de la peticionaria dependen de que con prontitud se le practique la intervenci\u00f3n. <\/p>\n
La Sala no discute el argumento esgrimido por el juez de instancia, en el sentido de que la cirug\u00eda solicitada por la demandante no constituye una urgencia, pero s\u00ed tiene claro que el dolor que los s\u00edntomas le producen y la circunstancia de tener que soportarlos sin asomo de mejor\u00eda, hacen su existencia indigna, y m\u00e1s cuando se extiende injustamente en el tiempo por la omisi\u00f3n, injustificada tambi\u00e9n seg\u00fan lo expuesto en precedencia, de la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada. Que el dolor supone una existencia indigna, lo ha reconocido reiteradamente esta Corporaci\u00f3n5. <\/p>\n
Entonces, ante el desconocimiento del derecho que la accionante tiene a una vida digna, someti\u00e9ndola con impavidez al dolor y a la incomodidad por varios meses, no es procedente esgrimir que existe otro mecanismo de defensa judicial, pues la determinaci\u00f3n por parte del juez ordinario sobre la cobertura del contrato, supone el transcurso de un espacio prolongado de tiempo durante el cual la demandante estar\u00e1 sometida al sufrimiento, lo cual es contrario al art\u00edculo 11 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. En esta parte, ser\u00e1 revocado el fallo de instancia. <\/p>\n
Finalmente, es contradictoria la sentencia en revisi\u00f3n -he aqu\u00ed un argumento adicional para revocarla-, en cuanto considera que la cobertura del contrato es un problema ajeno a su competencia porque corresponde a la jurisdicci\u00f3n ordinaria y, sin embargo, previene a Cols\u00e1nitas para que contin\u00fae prestando los servicios m\u00e9dicos diferentes a la cirug\u00eda que permitan morigerar el dolor de la demandante. Si el juez no era competente para dirimir esta situaci\u00f3n, mal pudo hacer ese tipo de prevenciones, pues si no pod\u00eda determinar con exactitud cu\u00e1l era la cobertura del contrato, en raz\u00f3n de lo sumario que es este proceso, debi\u00f3 abstenerse de hacer cualquier pronunciamiento al respecto. <\/p>\n
IV. DECISION. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE <\/p>\n
Primero. REVOCAR la providencia dictada por el Juzgado 1 de Familia de Pereira, el 18 de noviembre de 1998, que deneg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela iniciada por Irian Mej\u00eda de C\u00e9spedes en contra de la Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada Cols\u00e1nitas S.A. <\/p>\n
Segundo. TUTELAR el derecho constitucional a la salud de Irian Mej\u00eda de C\u00e9spedes, en conexi\u00f3n con su derecho fundamental a la vida digna. En consecuencia, se ordena a la entidad demandada que, en el t\u00e9rmino de los quince (15) d\u00edas h\u00e1biles siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, autorice la cirug\u00eda recomendada por el m\u00e9dico a cargo de la enfermedad de la demandante, si no se hubiere practicado a\u00fan, con cargo al contrato de medicina integral prepagada. <\/p>\n
Tercero. L\u00edbrese por la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n, la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
ALFREDO BELTRAN SIERRA <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
PABLO ENRIQUE LEAL RUIZ <\/p>\n
Secretario General (E) <\/p>\n
<\/p>\n
1 C\u00f3digo Civil, art\u00edculo 1602. <\/p>\n
2 Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, Sentencia T-533 de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo a\u00f1o, Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, entre otras. <\/p>\n
3 Corte Constitucional, Sala Novena de Revisi\u00f3n, sentencia T-512 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz <\/p>\n
5 Entre las m\u00e1s recientes, ver la sentencia T-732 de 1998, Sala Octava de Revisi\u00f3n, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. <\/p>\n
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