T-118-99<\/p>\n
Sentencia T-118\/99 <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente <\/p>\n
En numerosos fallos proferidos por esta Corporaci\u00f3n se ha se\u00f1alado que las empresas prestatarias de servicios m\u00e9dicos complementarios, com\u00fanmente denominadas empresas de medicina Prepagada, o P.A.S., (Plan Adicional de Salud), deben al momento de realizar la vinculaci\u00f3n de alg\u00fan particular al plan de salud ofrecido por ellas, se\u00f1alar de manera, expresa, taxativa y muy particularmente, las exclusiones m\u00e9dicas respecto de a las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento m\u00e9dico alguno. Para tales efectos, la empresa prestadora del servicio m\u00e9dico, deber\u00e1 exigirle al futuro afiliado, la realizaci\u00f3n de complet\u00edsimos y rigurosos ex\u00e1menes de ingreso, que permitan establecer con exactitud las denominadas preexistencia, respecto de las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento m\u00e9dico alguno. <\/p>\n
COMPA\u00d1\u00cdA DE MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relaci\u00f3n contractual <\/p>\n
COMPA\u00d1\u00cdA DE MEDICINA PREPAGADA-Cubrimiento de enfermedad catalogada como preexistencia por no exclusi\u00f3n al momento del contrato <\/p>\n
DERECHO A LA VIDA-Pr\u00e1ctica de intervenci\u00f3n quir\u00fargica <\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia <\/p>\n
Referencia: Expediente T-194002 <\/p>\n
Peticionario: Mar\u00eda Patricia Hern\u00e1ndez Garc\u00eda <\/p>\n
Procedencia: Juzgado Octavo Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C.. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA <\/p>\n
Sentencia aprobada en Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., a los veinticinco (25) d\u00edas del mes de febrero de mil novecientos noventa y nueve (1999). <\/p>\n
La Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Alfredo Beltr\u00e1n Sierra, Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz y Carlos Gaviria D\u00edaz, decide sobre el fallo de la Sala Penal del Tribunal Superior de Armenia, dentro del proceso de tutela instaurado por la se\u00f1ora Mar\u00eda Patricia Hern\u00e1ndez Garc\u00eda contra el HUMANA S.A. <\/p>\n
El expediente lleg\u00f3 a la Corte Constitucional, por remisi\u00f3n que hiciera el Juzgado en virtud de lo ordenado por el art\u00edculo 31 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
<\/p>\n
I. ANTECEDENTES <\/p>\n
A. Hechos y pretensiones. <\/p>\n
La demandante promovi\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra HUMANA S.A., por considerar violados sus derechos fundamentales a la vida y a la atenci\u00f3n a la salud, con fundamento en los siguientes hechos: <\/p>\n
<\/p>\n
1. La demandante presenta un cuadro m\u00e9dico de cinco miomas uterinos, raz\u00f3n por la cual acudi\u00f3 a HUMANA S.A., a fin de praticarse el correspondiente tratamiento m\u00e9dico. <\/p>\n
2. Para ello, fue atendido por el m\u00e9dico Eduardo Acosta Caj\u00edao, quien luego de examinarla, consider\u00f3 pertinente que la demandante fuera objeto de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, denominada miomectomia, tratamiento apropiado para la miomitosis uterina. Adem\u00e1s, diagnostic\u00f3 que la enfermedad se ven\u00eda gestando desde hac\u00eda m\u00e1s de tres (3) a\u00f1os y que hace m\u00e1s de seis (6) a\u00f1os le hab\u00edan diagnosticado un mioma. <\/p>\n
3. Una vez analizada la historia cl\u00ednica , HUMANA S.A., decidi\u00f3 no realizar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica recomendada, argumentando para ello que \u201clas enfermedades, malformaciones o afecciones preexistentes en el momento de la incorporaci\u00f3n de un usuario al desarrollo del contrato, declaradas o no, as\u00ed como aquellas que sean secuela o recidiva de las mismas\u201d, no proceden. <\/p>\n
Ante tales hechos, la demandante consider\u00f3 violados los derechos fundamentales arriba se\u00f1alados, para lo cual solicita la protecci\u00f3n de los mismos por \u00e9sta v\u00eda tutelar, solicitando a su vez, que se ordene a HUMANA S.A., practicar la cirug\u00eda requerida, as\u00ed como a realizar todas aquellas actividades encaminadas a llevar a cabo el tratamiento para la miomatosis uterina. <\/p>\n
<\/p>\n
A. Fallo que se revisa. <\/p>\n
Mediante sentencia del veintis\u00e9is (26) de noviembre de 1998, el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Bogot\u00e1, resolvi\u00f3 denegar la presente tutela. Brevemente consider\u00f3 que de los documentos obrantes en el expediente no se puede determinar por v\u00eda de tutela, en cabeza de quien se di\u00f3 el incumplimiento del contrato. Adem\u00e1s, el problema se concreta a la interpretaci\u00f3n de una de las cl\u00e1usulas de dicho contrato, la cual debe ser analizada y resuelta mediante el agotamiento del procedimiento ordinario establecido para ello. Adem\u00e1s de existir otra v\u00eda judicial de defensa, la tutela deber\u00e1 ser denegada por no haberse establecido el inminente peligro de muerte de la peticionaria. <\/p>\n
I. CONSIDERACIONES DE LA SALA. <\/p>\n
<\/p>\n
A. Competencia. <\/p>\n
La Sala es competente para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los art\u00edculos 241, numeral 9\u00b0, de la Constituci\u00f3n, y 33 y 34 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
B. El vinculo entre el afiliado y la compa\u00f1\u00eda de medicina Prepagada. <\/p>\n
En numerosos fallos proferidos por esta Corporaci\u00f3n, en relaci\u00f3n con casos similares al que es objeto de revisi\u00f3n, se ha se\u00f1alado que las empresas prestatarias de servicios m\u00e9dicos complementarios, com\u00fanmente denominadas empresas de medicina Prepagada, o P.A.S., (Plan Adicional de Salud), deben al momento de realizar la vinculaci\u00f3n de alg\u00fan particular al plan de salud ofrecido por ellas, se\u00f1alar de manera, expresa, taxativa y muy particularmente, las exclusiones m\u00e9dicas respecto de a las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento m\u00e9dico alguno. Para tales efectos, la empresa prestadora del servicio m\u00e9dico, deber\u00e1 exigirle al futuro afiliado, la realizaci\u00f3n de complet\u00edsimos y rigurosos ex\u00e1menes de ingreso, que permitan establecer con exactitud las denominadas preexistencia, respecto de las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento m\u00e9dico alguno. Al respecto la sentencia T-512 del 21 de septiembre de 1998, Magistrado Ponente Vladimiro Naranjo Mesa: <\/p>\n
\u201cSin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe1. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. <\/p>\n
\u201cAs\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias.2 <\/p>\n
\u201cLas condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. <\/p>\n
\u201cDe esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. <\/p>\n
\u201cEn conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d 3. <\/p>\n
De acuerdo con lo anteriormente indicado, los contratos de medicina Prepagada suscritos entre el usuario y quien prestar\u00e1 los servicios m\u00e9dicos, obedece al com\u00fan acuerdo a que han llegado las partes, y respecto de quienes, el contrato como tal ser\u00e1 ley que regule sus relaciones. De esta manera, el contrato se rige por las reglas generales de los negocios jur\u00eddicos y dentro de ellas deben estar presentes desde el principio la confianza mutua y la buena fe. Al respecto la sentencia SU-039 de 1998, Magistrado Ponente Hernando Herrera Vergara, se\u00f1al\u00f3 al respecto lo siguiente: <\/p>\n
\u201cComoquiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el art\u00edculo 83 de la Carta Pol\u00edtica de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua4 en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas. <\/p>\n
\u201c(…). <\/p>\n
\u201cLo anterior, pues no es posible admitir que con posterioridad a la celebraci\u00f3n del respectivo contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una interpretaci\u00f3n o cl\u00e1usula en sentido diferente resulta abiertamente inconstitucional, en cuanto, como ya se expres\u00f3 por la Corporaci\u00f3n, rompe con el equilibrio contractual de las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la ejecuci\u00f3n del contrato y amenaza los derechos antes mencionados, reconocidos y protegidos en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1991, y aquellos otros de rango fundamental que se determinen en el an\u00e1lisis que realice el juez de tutela en cada caso concreto. <\/p>\n
\u201c(…). <\/p>\n
\u201c2.) Cabe destacar, igualmente, que en el curso del contrato no es posible que la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada modifique los t\u00e9rminos del mismo en forma unilateral, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, con el prop\u00f3sito de deducir la presencia de una preexistencia durante la ejecuci\u00f3n del contrato, excepto que se haya configurado una actuaci\u00f3n originada en la mala fe del usuario.\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
A. El caso en concreto. <\/p>\n
Tal y como obra dentro del expediente de la presente tutela, la demandante en el momento de afiliarse a la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada HUMANA S.A., no indic\u00f3 el hecho de que varios a\u00f1os antes le hab\u00eda sido diagnosticado un mioma y que le ven\u00edan tratando a su vez de una disminorrea severa y un quiste de ovario. Si bien dichos antecedentes m\u00e9dicos no fueron informados por la demandante, la misma compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada debe, tal y como se se\u00f1al\u00f3 en la sentencia arriba citada, realizar el correspondiente examen de ingreso, con el \u00fanico fin de poder determinar desde el momento mismo de la afiliaci\u00f3n, todas aquellas malformaciones y preexistencia que para dicho contrato ser\u00e1n excluidas del cubrimiento m\u00e9dico por ellos ofrecido. Por tanto, al carecerse de dicho examen, HUMANA S.A., no puede en desarrollo del contrato, cambiar o modificar los t\u00e9rminos del contrato de forma unilateral, y as\u00ed sustraerse a la obligaci\u00f3n contraida por ella desde un principio. Por lo tanto, deber\u00e1, en aras de proteger los derechos a la salud y a la vida de la demandante, HUMANA S.A. deber\u00e1. autorizar y realizar la correspondiente intervenci\u00f3n quir\u00fargica, recomendada por uno de sus mismos m\u00e9dicos, y, posteriormente, si as\u00ed lo considera, proceder contra la demandante a trav\u00e9s de una acci\u00f3n por la v\u00eda judicial ordinaria. <\/p>\n
De esta manera, la presente Sala de Revisi\u00f3n, proceder\u00e1 a revocar la sentencia proferida por el juez de instancia y en su lugar tutelar\u00e1 los derechos fundamentales de la se\u00f1ora Mar\u00eda Patricia Hern\u00e1ndez Garc\u00eda a la salud y a la vida. Para ello ordenar\u00e1 a HUMANA S.A., compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada, para que en los siguientes quince (15) d\u00edas a la notificaci\u00f3n de la presente sentencia, autorice y realice la intervenci\u00f3n quir\u00fargica denominada miomectomia, la cual se har\u00e1 con cargo al contrato de medicina prepagada. <\/p>\n
III. DECISI\u00d3N. <\/p>\n
Con fundamento en lo expuesto, la Corte Constitucional, en Sala de Revisi\u00f3n, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE: <\/p>\n
Primero. REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Bogot\u00e1, del 26 de noviembre de 1998. En su lugar TUTELAR los derechos fundamentales a la salud y a la vida de la se\u00f1ora Mar\u00eda Patricia Hern\u00e1ndez Garc\u00eda. <\/p>\n
Segundo. ORDENAR a HUMANA S.A., compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada realizar a la se\u00f1ora Mar\u00eda Patricia Hern\u00e1ndez Garc\u00eda la intervenci\u00f3n quir\u00fargica denominada miomectomia, cirug\u00eda que se deber\u00e1 realizar dentro de los quince (15) d\u00edas siguientes a la notificaci\u00f3n de la presente sentencia. con cargo al contrato de medicina prepagada. <\/p>\n
Tercero. L\u00cdBRENSE las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, c\u00famplase y publ\u00edquese e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. <\/p>\n
ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA D\u00cdAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
PABLO ENRIQUE LEAL RU\u00cdZ <\/p>\n
Secretario General (E) <\/p>\n
<\/p>\n
1 C\u00f3digo Civil, art\u00edculo 1602. <\/p>\n
2 Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, Sentencia T-533 de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo a\u00f1o, Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, entre otras. <\/p>\n
3 Corte Constitucional, Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. <\/p>\n
4 Ver la Sentencia T-059\/97,M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. <\/p>\n
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T-118-99 Sentencia T-118\/99 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente En numerosos fallos proferidos por esta Corporaci\u00f3n se ha se\u00f1alado que las empresas prestatarias de servicios m\u00e9dicos complementarios, com\u00fanmente denominadas empresas de medicina Prepagada, o P.A.S., (Plan Adicional de Salud), deben al momento de realizar la vinculaci\u00f3n de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[35],"tags":[],"class_list":["post-4629","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-1999"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4629","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4629"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4629\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4629"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4629"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4629"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}