T-177-99<\/p>\n
Sentencia T-177\/99 <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE LOS ENFERMOS DE SIDA-Fundamental por conexidad con la vida <\/p>\n
DERECHOS DE LOS ENFERMOS DE SIDA-Llamados a participar del cuidado de la salud <\/p>\n
PRINCIPIO DE PRIORIDAD DEL GASTO PUBLICO SOCIAL-Personas en circunstancias de debilidad manifiesta en salud <\/p>\n
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Recurso escaso <\/p>\n
ENFERMEDAD DEL SIDA-Afectaci\u00f3n de la salud p\u00fablica <\/p>\n
SISBEN-Regulaci\u00f3n ineficiente para detectar a las personas pobres <\/p>\n
SISBEN-Regulaci\u00f3n ineficiente y contraria al orden p\u00fablico de la salud <\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Condiciones para que la igualdad sea real y efectiva <\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Medidas a favor de grupos discriminados o marginados <\/p>\n
PREVENCION EN TUTELA EN MATERIA DE SALUD-Asistencia especial a la poblaci\u00f3n pobre <\/p>\n
ENFERMOS DE SIDA-Afectaci\u00f3n por regulaci\u00f3n administrativa <\/p>\n
DERECHOS FUNDAMENTALES DE LOS NI\u00d1OS-Satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas no sometida integralmente a las mayor\u00edas pol\u00edticas eventuales <\/p>\n
ESTADO SOCIAL DE DERECHO-Dignidad humana y solidaridad como principios fundantes <\/p>\n
PRINCIPIO DE DIGNIDAD HUMANA-Alcance\/PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD SOCIAL-Alcance <\/p>\n
JUSTICIA SOCIAL-Alcance <\/p>\n
PRINCIPIO DE JUSTICIA DISTRIBUTIVA-Alcance <\/p>\n
PRINCIPIO DE PRIORIDAD DEL GASTO PUBLICO SOCIAL-Aplicaci\u00f3n obligatoria <\/p>\n
ENFERMEDAD DEL SIDA-Tratamiento como una de las principales obligaciones del Estado <\/p>\n
ENFERMEDAD DEL SIDA-Adecuaci\u00f3n del sistema de distribuci\u00f3n del gasto p\u00fablico en salud a quienes lo padecen <\/p>\n
Es el sistema de distribuci\u00f3n del gasto p\u00fablico en materia de pol\u00edtica social en salud, el que se debe adecuar a la espec\u00edfica situaci\u00f3n de debilidad manifiesta de los enfermos que sufren de afecciones epid\u00e9micas como el sida, y no \u00e9stos a la regulaci\u00f3n administrativa. <\/p>\n
INAPLICACION DE NORMA REGLAMENTARIA EN SALUD-Aplicaci\u00f3n <\/p>\n
CONPES-Revisi\u00f3n del sistema de selecci\u00f3n de beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud <\/p>\n
Referencia: Expediente T-183610 <\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela contra la Secretar\u00eda de Salud P\u00fablica Municipal de Cali por una presunta violaci\u00f3n de los derechos a un trato digno, a la vida y a la igualdad. <\/p>\n
Temas: <\/p>\n
Derechos a la vida y a la igualdad, y car\u00e1cter fundamental por conexidad del derecho a la salud. <\/p>\n
Servicio p\u00fablico de atenci\u00f3n en salud: un recurso escaso. <\/p>\n
Orden p\u00fablico de la salud. <\/p>\n
Estado Social de Derecho, dignidad humana, solidaridad, gasto p\u00fablico y amparo judicial de los derechos fundamentales. <\/p>\n
Actor: X <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. CARLOS GAVIRIA D\u00cdAZ <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., dieciocho (18) de marzo de mil novecientos noventa y nueve (1999). <\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, compuesta por los Magistrados Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo y Carlos Gaviria D\u00edaz, este \u00faltimo en calidad de ponente, <\/p>\n
EN NOMBRE DEL PUEBLO <\/p>\n
Y <\/p>\n
POR MANDATO DE LA CONSTITUCI\u00d3N, <\/p>\n
procede a revisar la sentencia proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santiago de Cali en el tr\u00e1mite del proceso radicado bajo el n\u00famero T-183.610. <\/p>\n
ANTECEDENTES <\/p>\n
1. Solicitud de tutela. <\/p>\n
El 3 de septiembre de 1998, el se\u00f1or X, actuando como agente oficioso del se\u00f1or Y, interpuso acci\u00f3n de tutela contra la Secretar\u00eda de Salud P\u00fablica Municipal de Cali, ante la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, por considerar que aqu\u00e9lla ha violado los derechos fundamentales a la dignidad (C.P. art. 1\u00b0), a la vida (C.P. art. 11), y a la igualdad (C.P. art. 13) de su agenciado, quien se encontraba reclu\u00eddo en la secci\u00f3n de urgencias del Hospital Departamental de la ciudad de Cali, por padecer del virus de SIDA. <\/p>\n
El actor se\u00f1al\u00f3 que, el d\u00eda 31 de agosto de 1998, intent\u00f3 internar a Y en el hospital antes mencionado a trav\u00e9s del servicio de urgencias. Sin embargo, la hospitalizaci\u00f3n fue negada, “por no contar con los recursos econ\u00f3micos para cubrir los gastos”. Indic\u00f3 que, al d\u00eda siguiente, se permiti\u00f3 la hospitalizaci\u00f3n de su agenciado, “pero se nos aclar\u00f3 que ten\u00edamos que llevar todos los medicamentos y todas las cosas que requiera Y para su tratamiento”. Agreg\u00f3 que “nosotros en este momento no tenemos ning\u00fan ingreso econ\u00f3mico y vivimos de alquiler en el Barrio Breta\u00f1a con los ingresos que percibe la mam\u00e1 de Y, quien trabaja como lavandera en casas de familia, y es una mujer de edad avanzada (81 a\u00f1os), y los ingresos que recibe por su trabajo no superan los $250.000.oo pesos mensuales, y Y por su delicado estado de salud hace m\u00e1s de un a\u00f1o que no trabaja”. <\/p>\n
Seg\u00fan el demandante, tiempo antes, Y fue encuestado por el SISBEN, “pero no calific\u00f3 porque el sitio donde vive de alquiler (una pieza) est\u00e1 en buen estado”. Indic\u00f3 que, pese a encontrarse en situaci\u00f3n de “absoluta pobreza”, Y no posee a\u00fan el carn\u00e9 del SISBEN, lo cual le impide beneficiarse de los servicios del sistema subsidiado de seguridad social en salud que requiere para preservar su vida. Sobre este particular, asever\u00f3 que “el SISBEN fue creado con el prop\u00f3sito de garantizar la salud como derecho fundamental a todos los colombianos, para que todos podamos tener acceso a los servicios de salud. Se requiere para estar en este sistema carecer de recursos econ\u00f3micos o pertenecer a la poblaci\u00f3n menos favorecida, tienen prioridad para calificar a este programa las madres cabeza de hogar, las mujeres embarazadas, los ni\u00f1os y las personas que padecen enfermedades cr\u00f3nicas o catastr\u00f3ficas. El SIDA (…), enfermedad que padece Y es una de \u00e9stas”. Afirm\u00f3 que “a pesar de que el SISBEN se hizo para favorecer a las clases menos favorecidas, en las encuestas se mide la necesidad de vivienda de la persona y no mide la salud de los encuestados”. <\/p>\n
A juicio del actor, la negativa de la autoridad demandada de expedir a Y el carn\u00e9 del SISBEN y a afiliarlo al sistema subsidiado de seguridad social en salud, viola su derecho fundamental a la vida (C.P. art. 11), como quiera que impide que le sean suministradas las drogas antiretrovirales que le permitir\u00edan prolongar su existencia y mejorar su calidad de vida. As\u00ed mismo, las actuaciones de la Secretar\u00eda de Salud P\u00fablica Municipal de Cali determinan una vulneraci\u00f3n del derecho fundamental a la igualdad (C.P. art. 13) de Y, toda vez que son contrarias a la obligaci\u00f3n del Estado de brindar especial protecci\u00f3n a las personas que, por su condici\u00f3n econ\u00f3mica, f\u00edsica o mental, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta. Al respecto, se\u00f1al\u00f3 que los enfermos de SIDA que carecen de los recursos econ\u00f3micos para costear el tratamiento m\u00e9dico que la anotada enfermedad requiere, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y, por tanto, son acreedores del trato especial a que se refiere el art\u00edculo 13 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. <\/p>\n
Conforme a lo anterior, solicit\u00f3 (1) que a Y le fuera expedido el carn\u00e9 del SISBEN; y (2) que Y fuera afiliado al sistema subsidiado de seguridad social en salud. <\/p>\n
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1. Informe oficial. <\/p>\n
El Secretario de Salud P\u00fablica Municipal de Cali inform\u00f3 al tribunal de tutela que, “una vez revisada la base de datos del SISBEN, (…), se pudo constatar que el se\u00f1or Y, (…), aparece en el nivel 5 de pobreza con un puntaje de 71.74”. <\/p>\n
El funcionario demandado precis\u00f3 que “teniendo en cuenta el Acuerdo No. 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, son beneficiarios del R\u00e9gimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud, toda la poblaci\u00f3n pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar en el r\u00e9gimen contributivo, de conformidad con los criterios de identificaci\u00f3n, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el art\u00edculo 9\u00b0 del Acuerdo en comento, el cual establece como poblaci\u00f3n prioritaria la que pertenece a los niveles 1 y 2 de pobreza”. Agreg\u00f3 que “los puntajes para cada nivel est\u00e1n definidos en el instructivo del Sistema de Identificaci\u00f3n de Beneficiarios SISBEN, de la Unidad de Desarrollo Social del Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n, aprobado mediante Resoluci\u00f3n N\u00b0 65 de marzo 25 de 1994”. <\/p>\n
3. Fallo de instancia. <\/p>\n
En sentencia de septiembre 15 de 1998, la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali deneg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela impetrada por el se\u00f1or X, como agente oficioso del se\u00f1or Y. <\/p>\n
Lu\u00e9go de considerar que X s\u00ed pod\u00eda actuar como agente oficioso de Y, toda vez que \u00e9ste se encontraba hospitalizado y, por ende, imposibilitado para ejercer sus derechos, el tribunal de tutela estim\u00f3 que “de acuerdo con lo dispuesto en el art\u00edculo 9\u00b0 del Acuerdo N\u00b0 77 por el cual se definen la forma y condiciones de operaci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el aqu\u00ed accionante no pertenece a la poblaci\u00f3n de los niveles 1 y 2, no pudiendo ser seleccionado como beneficiario para programas sociales”. En efecto, tras ser encuestado, Y fue calificado con un puntaje de 71.74, lo cual lo coloca en el nivel 5 del SISBEN, mientras que los beneficiarios de los servicios del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud son aquellas personas que se sit\u00faan en los niveles 1 y 2 del anotado sistema de focalizaci\u00f3n del gasto social. <\/p>\n
De igual modo, el fallador indic\u00f3 que si el actor no compart\u00eda los resultados de la encuesta practicada por el SISBEN a Y, pod\u00eda solicitar que \u00e9sta fuera revisada o suministrar nueva informaci\u00f3n con la finalidad de que el puntaje fuera modificado, todo lo anterior de conformidad con lo dispuesto por el art\u00edculo 3\u00b0 del Acuerdo N\u00b0 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
<\/p>\n
1. Informes, carencia de objeto sobreviniente y necesidad de la revisi\u00f3n. <\/p>\n
Mediante auto del 3 de febrero de 1999, esta Sala pidi\u00f3 al Alcalde Municipal de Cali y al Presidente del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud una serie de informes sobre el SISBEN. S\u00f3lo despu\u00e9s de ser considerado el primer proyecto de fallo, y de producirse el cambio de ponente, se supo que Y falleci\u00f3 pocos d\u00edas despu\u00e9s de instaurado el proceso de amparo, por lo que en este proceso se present\u00f3 una carencia de objeto sobreviniente que podr\u00eda hacer pensar en la improcedencia de la presente revisi\u00f3n; sin embargo, esta Sala encuentra que al paciente fallecido se le violaron los derechos fundamentales que reclam\u00f3 judicialmente y, por tanto, deben adoptarse medidas para que no se sigan repitiendo pr\u00e1cticas discriminatorias como las que en este caso se dieron. <\/p>\n
CONSIDERACIONES DE LA CORTE <\/p>\n
La Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de instancia proferido en el tr\u00e1mite de este proceso, de acuerdo con los art\u00edculos 86 y 241 de la Carta Pol\u00edtica; corresponde a la Sala Tercera de Revisi\u00f3n adoptar la decisi\u00f3n respectiva, seg\u00fan el reglamento interno y el auto de la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero 10 del 20 de octubre de 1998. <\/p>\n
2. Jurisprudencia de la Corte. <\/p>\n
Buena parte de los asuntos a considerar en la revisi\u00f3n del fallo del Tribunal Superior de Cali, ya fueron objeto de pronunciamiento por parte de esta Corporaci\u00f3n1, as\u00ed que se traer\u00e1 a colaci\u00f3n la jurisprudencia constitucional sobre los derechos de los enfermos de sida y su protecci\u00f3n por la v\u00eda de tutela, a m\u00e1s de la doctrina unificada sobre el uso de recursos escasos en la atenci\u00f3n de la salud de la poblaci\u00f3n que no puede cotizar al Sistema General de Seguridad Social en este campo. <\/p>\n
2.1. Derechos a la vida y a la igualdad, y car\u00e1cter fundamental por conexidad del derecho a la salud. <\/p>\n
Por medio de la sentencia T-484\/922, esta Corte revis\u00f3 una sentencia en la que se decidi\u00f3 amparar los derechos constitucionales de un enfermo de sida consagrados en los art\u00edculos 13 y 49 de la Carta Pol\u00edtica, y se\u00f1al\u00f3 que el segundo de ellos deviene fundamental cuando su efectividad resulta ligada a la del derecho a la vida: <\/p>\n
“La decisi\u00f3n judicial ampara los derechos constitucionales consagrados en los art\u00edculos 13 y 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. El primero de los cuales est\u00e1 contemplado en el cap\u00edtulo de los que la Carta denomina ‘fundamentales’, mientras que el segundo aparece previsto en el Cap\u00edtulo 2 del T\u00edtulo II, ‘De los Derechos Sociales, Econ\u00f3micos y Culturales’. La salud es uno de aquellos bienes que por su car\u00e1cter inherente a la existencia digna de los hombres, se encuentra protegido, especialmente en las personas que por su condici\u00f3n econ\u00f3mica, ‘f\u00edsica’ o mental, se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta (art. 13 C.N.). <\/p>\n
“Este derecho, as\u00ed entendido, busca el aseguramiento del fundamental derecho a la vida (art. 11 C.N.), por lo cual, su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario y preferencial por parte del poder p\u00fablico y el legislador, con miras a su protecci\u00f3n efectiva. Este tratamiento favorable permite restablecer las condiciones de igualdad a grupos o personas que se encuentren en situaciones desfavorables como resultado de sus circunstancias de debilidad. En desarrollo ulterior del precepto, marcando su acento asistencial, por la ubicaci\u00f3n en el sistema de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y por su propio contenido, estableci\u00f3 el Constituyente en el art\u00edculo 49 del Estatuto Fundamental, que la salud es un servicio p\u00fablico a cargo del Estado, garantiz\u00e1ndose en \u00e9l a todas las personas el acceso al mismo, para la promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de este derecho. Se agrega que corresponde al poder p\u00fablico organizar, dirigir, reglamentar, establecer pol\u00edticas para que las personas privadas presten ese servicio, y definir las competencias a cargo de los distintos \u00f3rdenes, nacional, de las entidades territoriales y de los particulares, con el fin de que se haga de manera descentralizada y participativa. Tambi\u00e9n la norma defiere a la ley la definici\u00f3n de las circunstancias en que la salud ser\u00e1 gratuita y obligatoria. Igualmente se establece la obligaci\u00f3n para toda persona de velar por el mejoramiento, conservaci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de su salud personal y la de su comunidad, evitando acciones u omisiones perjudiciales y el desacato a las autoridades de salud p\u00fablica” <\/p>\n
Tambi\u00e9n desde 1992 se sent\u00f3 jurisprudencia, en la sentencia T-5053, sobre los derechos de los enfermos de sida y los llamados a participar en el cuidado de su salud; consider\u00f3 esta Sala en esa ocasi\u00f3n: <\/p>\n
“El Estado, la sociedad y la familia, conjuntamente, participan en el cuidado de la salud de las personas a-sintom\u00e1ticas infectadas y de los enfermos de SIDA. Con fundamento en el principio fundamental de solidaridad (CP art. 1) todos los integrantes de la comunidad deben unir esfuerzos para hacer m\u00e1s soportable el tratamiento del SIDA, evitando la discriminaci\u00f3n del enfermo y teniendo conciencia de la amenaza que para la sociedad representar\u00eda su falta de apoyo y atenci\u00f3n. <\/p>\n
“El infectado o enfermo de SIDA goza de iguales derechos que las dem\u00e1s personas. Sin embargo, debido al car\u00e1cter de la enfermedad, las autoridades est\u00e1n en la obligaci\u00f3n de darle a estas personas protecci\u00f3n especial con miras a garantizar sus derechos humanos y su dignidad. En particular, el Estado debe evitar toda medida discriminatoria o de estigmatizaci\u00f3n contra estas personas en la provisi\u00f3n de servicios, en el empleo y en su libertad de locomoci\u00f3n. <\/p>\n
“Los derechos a la igualdad, a la intimidad, al libre desarrollo de la personalidad, al trabajo, a la salud, entre otros, pueden ser objeto de vulneraci\u00f3n o amenaza por parte de las autoridades o de los particulares, en muchos casos, como consecuencia exclusiva del temor que despierta el SIDA. Esta reacci\u00f3n negativa debe ser contrarrestada con una eficaz acci\u00f3n estatal tendiente a suscitar la comprensi\u00f3n y la solidaridad, evitando la expansi\u00f3n de la enfermedad. La Constitucion cuenta con mecanismos eficaces para proteger los derechos del enfermo de SIDA, entre ellos la acci\u00f3n de tutela contra particulares encargados del servicio p\u00fablico de la salud, cuando de su prestaci\u00f3n dependen los derechos a la vida, a la intimidad, a la igualdad y a la autonom\u00eda (Decreto 2591 de 199, art. 42)” (subrayas fuera del texto). <\/p>\n
<\/p>\n
En el mismo fallo, esta Corporaci\u00f3n precis\u00f3 los alcances del art\u00edculo 13 Superior, al aclarar que el indigente que demuestre su debilidad manifiesta y solicite la soluci\u00f3n de sus necesidades b\u00e1sicas de salud, es titular de un derecho p\u00fablico subjetivo para exigir de la autoridad competente hacer operante el principio de prioridad del gasto p\u00fablico social: <\/p>\n
“Algunos sectores de la poblaci\u00f3n colombiana que no son autosuficientes y no tienen acceso a la informaci\u00f3n sobre los peligros que el SIDA representa, est\u00e1n expuestos a su contagio y requieren por ello de apoyo y protecci\u00f3n. El efecto pernicioso de la enfermedad recae predominantemente en sectores desfavorecidos y marginales de la poblaci\u00f3n, golpeando desproporcionadamente a los grupos de bajos ingresos. <\/p>\n
“El indigente que demuestra su condici\u00f3n de debilidad manifiesta (CP art. 13-3), y solicita la soluci\u00f3n de la necesidad b\u00e1sica insatisfecha de la salud, hace operante el principio de prioridad del gasto p\u00fablico social que, en virtud de la prevalencia de los derechos fundamentales sobre la parte org\u00e1nica de la Constitucion, genera una obligaci\u00f3n para la autoridad competente y, correlativamente, un derecho p\u00fablico subjetivo para el solicitante” <\/p>\n
Si quedara alguna duda sobre el car\u00e1cter fundamental del derecho a la salud de los enfermos de sida, para despejarla bastar\u00eda citar los siguientes apartes de la sentencia T-271\/954: <\/p>\n
“En lo atinente a la salud, prima facie se tiene que el Estado debe facilitar las condiciones que garanticen el acceso de todos los habitantes al servicio respectivo, no siendo dable entender que en todos los eventos tenga la obligaci\u00f3n de brindar un tratamiento exclusivo a un sujeto particular. Sin embargo, cosa distinta acontece cuando la situaci\u00f3n apareja una conexidad directa e inmediata con el derecho a la vida dado que, como se ha insistido dentro de esta providencia, en episodios de estas implicaciones se confunden los objetos de protecci\u00f3n conformando una unidad que reclama defensa total. En raz\u00f3n de los datos f\u00e1cticos del caso concreto y del alcance de la normatividad constitucional que exige la protecci\u00f3n de un derecho de aplicaci\u00f3n inmediata (arts. 11 y 85 C.N.), el derecho a la salud viene a compartir el car\u00e1cter fundamental y a integrar el poder indispensable para exigir su cumplimiento al Estado que debe acudir en ayuda del afectado, titular de un derecho subjetivo, por cuya virtud, la infraestructura servicial de que se disponga atender\u00e1 prioritariamente tan urgente requerimiento. <\/p>\n
“La Corte ha precisado que a nivel te\u00f3rico ‘el estado inicial de un derecho de prestaci\u00f3n es su condici\u00f3n program\u00e1tica la cual luego tiende a trasmutarse hacia un derecho subjetivo, en tanto y en cuanto, se creen elementos que concedan eficacia a la posibilidad de exigir la obligaci\u00f3n estatal de ejecutar la prestaci\u00f3n’ (Sentencia T-207 de 1994). Siempre que ello acontece, lo asistencial se consolida en una realidad en relaci\u00f3n con un titular determinado, como sucede, verbi gratia, con el afiliado a una entidad de seguridad social, quien, en el evento de ver afectada su salud o su vida, a la posici\u00f3n de sujeto activo de un derecho agrega la situaci\u00f3n legal y reglamentaria que, en su caso, actualiza y concreta las prestaciones que puede exigir y, adicionalmente, define con precisi\u00f3n las instancias que deben proporcionarle la atenci\u00f3n requerida. <\/p>\n
“Como qued\u00f3 consignado en otro aparte de esta providencia, la infecci\u00f3n con el Virus de Inmunodeficiencia Humana coloca a quien la padece en un estado de deterioro permanente con grave repercusi\u00f3n sobre la vida misma, puesto que el virus ataca el sistema de defensas del organismo dej\u00e1ndolo desprotegido frente a cualquier afecci\u00f3n que, finalmente, causa la muerte. No se precisa recurrir a m\u00e1s argumentos para concluir que el peticionario de la presente acci\u00f3n de tutela efectivamente encuentra amenazado su derecho a la vida a consecuencia de una enfermedad incurable y mortal y que es evidente el progresivo desmejoramiento de su salud…” <\/p>\n
Queda pues establecido que el enfermo a cuyo nombre se demand\u00f3, era indudable titular de los derechos fundamentales a la vida, a la igualdad, y a la salud (por conexidad), y que se le debieron hacer efectivos a trav\u00e9s de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y hospitalaria que requiriera. Empero, tambi\u00e9n est\u00e1 probado que el Hospital Universitario del Valle se neg\u00f3 a recibir a Y como paciente de urgencia por carecer de los medios econ\u00f3micos necesrios para pagar por su tratamiento; adem\u00e1s, que s\u00f3lo cuando se agrav\u00f3 su estado de salud fue admitido como paciente interno, y bajo la condici\u00f3n de procurarse \u00e9l mismo todos los medicamentos que se le recetaran. Se repiti\u00f3 entonces en este caso, el supuesto de hecho que fue suficiente para que se otorgara la tutela a otro ciudadano en contra del Hospital Universitario del Valle, por medio de la sentencia T-505\/925: <\/p>\n
“En el caso sub-examine, el se\u00f1or DIEGO SERNA GOMEZ ha demostrado padecer de SIDA y haber recurrido, sin \u00e9xito por causa de su precaria condici\u00f3n econ\u00f3mica y la de su familia inmediata, a los servicios m\u00e9dico-asistenciales del Estado. La negativa del Hospital Universitario del Valle de prestarle la asistencia integral exigida por la ley configura una vulneraci\u00f3n de la protecci\u00f3n especial garantizada igualmente por la Constitucion a personas colocadas en circunstancias de debilidad manifiesta. De no corregirse esta situaci\u00f3n, ello redundar\u00eda no s\u00f3lo en una clara discriminaci\u00f3n en contra del solicitante, sino adem\u00e1s en el aumento del riesgo social que implica no prevenir y controlar la propagaci\u00f3n de su enfermedad. Por los anteriores motivos, esta Corte proceder\u00e1 a confirmar la decisi\u00f3n aqu\u00ed revisada” <\/p>\n
En consecuencia, en la parte resolutiva de esta providencia se prevendr\u00e1 al representante legal del Hospital Universitario del Valle para que esa instituci\u00f3n no vuelva a negarle el tratamiento a los infermos de sida que carecen de medios econ\u00f3micos para pagar por \u00e9l, y no son afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato. <\/p>\n
2.2. Servicio p\u00fablico de atenci\u00f3n en salud: un recurso escaso. <\/p>\n
Fue acreditado en el expediente que Y era un disminu\u00eddo f\u00edsico cuya enfermedad, degenerativa y mortal, imposibilit\u00f3 para trabajar en su oficio de lotero, por m\u00e1s de un a\u00f1o antes de solicitar el amparo judicial de sus derechos fundamentales. Tambi\u00e9n se prob\u00f3 que el \u00fanico legitimario con el que contaba ese enfermo era su madre, una anciana de 81 a\u00f1os, sin pensi\u00f3n o seguridad social, que a\u00fan se gana la vida como lavandera ocasional, y quien no devenga m\u00e1s del salario m\u00ednimo cuando consigue ocuparse todo el mes; ella le proporcionaba al enfermo sus cuidados, la poca alimentaci\u00f3n que le permit\u00edan sus ingresos, y una pieza arrendada en la cual yacer en su compa\u00f1\u00eda, pero en ning\u00fan caso pod\u00eda costear el tratamiento requerido por su hijo. <\/p>\n
Adem\u00e1s, qued\u00f3 plenamente establecido que la \u00fanica posibilidad de que Y recibiera el tratamiento de antiretrovirales, que era urgente suministrarle desde julio de 1998 para prolongar su vida (precisamente ese era el objeto de esta tutela), consist\u00eda en que se le admitiera como beneficiario del SISBEN, y se le incluyera entre los afiliados del r\u00e9gimen subsidiado al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, la autoridad demandada adujo haber actuado leg\u00edtimamente, pues “de acuerdo con lo dispuesto en el art\u00edculo 9\u00b0 del Acuerdo No. 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el accionante no pertenece a la poblaci\u00f3n de los niveles 1 y 2 de pobreza, no pudiendo ser seleccionado como beneficiario para programas sociales” <\/p>\n
Corresponde entonces a esta Sala decidir si la regulaci\u00f3n del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o la del Consejo Nacional de Pol\u00edtica Econ\u00f3mica y Social legitiman la actuaci\u00f3n del Secretario Municipal de Salud P\u00fablica de Cali, o si \u00e9ste debi\u00f3 inaplicarla para no vulnerar los derechos fundamentales a la vida, la igualdad, la salud y la seguridad social de Y, caso en el cual hubiera debido otorgarse la tutela que a su nombre se impetr\u00f3. <\/p>\n
<\/p>\n
a. Orden p\u00fablico de la salud. <\/p>\n
En cuanto tiene que ver con el sida, las disposiones legales vigentes contienen medidas de prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento, cuya difusi\u00f3n y acatamiento corresponde a todas las instituciones asistenciales p\u00fablicas y privadas; esas normas no pueden ser derogadas, suspendidas o ignoradas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o por el Consejo Nacional de Pol\u00edtica Econ\u00f3mica y Social, sin violar los art\u00edculos 1, 2, 6, 121 y 189-4 de la Carta Pol\u00edtica. As\u00ed, el primer par\u00e1metro frente al cual debe valorarse la regulaci\u00f3n administrativa que sirvi\u00f3 de base para negar a Y la calidad de beneficiario en salud del SISBEN, es el orden p\u00fablico de la salud, sobre el cual se precis\u00f3 en la sentencia T-505\/926: <\/p>\n
“El SIDA representa una amenaza actual y creciente contra la salud p\u00fablica, dado su car\u00e1cter de enfermedad mortal, transmisible y sin tratamiento curativo. Afortunadamente existe una respuesta normativa a este problema de relevancia constitucional. Las disposiciones legales que regulan la materia cubren las diferentes fases o etapas de desarrollo de la enfermedad y contienen medidas preventivas, de diagn\u00f3stico y tratamiento cuyo acatamiento y difusi\u00f3n corresponde a todas las instituciones m\u00e9dico-asistenciales, p\u00fablicas o privadas. <\/p>\n
“El orden p\u00fablico incorpora la salubridad, por lo que las autoridades deben tomar las medidas necesarias y suficientes para su conservaci\u00f3n (CP art. 1). La epidemia del SIDA tiene potencialidad de afectar gravemente el orden p\u00fablico y por ello el aparato estatal debe reaccionar con eficacia ante la amenaza. <\/p>\n
“No s\u00f3lo el Presidente de la Rep\u00fablica en cumplimiento del mandato constitucional de conservar el orden p\u00fablico en todo el territorio nacional (CP art. 189-4), sino todas las instituciones m\u00e9dicas, centros educativos, medios de comunicaci\u00f3n, est\u00e1n en el deber de intervenir para dar una respuesta unificada y vigorosa al grave problema del constante crecimiento de la enfermedad. <\/p>\n
“La no adopci\u00f3n de las medidas oportunas y necesarias puede desencadenar una calamidad p\u00fablica, con la consiguiente responsabilidad oficial por omisi\u00f3n. Recursos del Estado deben destinarse prioritariamente al sector de la salud y, en particular, a la lucha contra el SIDA. <\/p>\n
“Por otra parte, las autoridades, en ejercicio de las funciones de polic\u00eda, est\u00e1n facultadas para intervenir en la esfera privada con el objeto de prevenir o controlar las causas de perturbaci\u00f3n de la salubridad p\u00fablica. El Estado cuenta para el cumplimiento de esta misi\u00f3n con especiales medios de polic\u00eda sanitaria (C\u00f3digo Nacional de Polic\u00eda art\u00edculos 2, 11, 182 y art\u00edculo 35 del Decreto 522 de 1971). <\/p>\n
“El car\u00e1cter de orden p\u00fablico de las normas epidemiol\u00f3gicas obliga a los centros m\u00e9dicos a prestar una atenci\u00f3n integral a los infectados o enfermos del SIDA. La prevenci\u00f3n no ser\u00e1 eficaz si los hospitales p\u00fablicos o privados se niegan a prestar los servicios preventivo-asistenciales a estas personas. El costo de la atenci\u00f3n, aunque no es irrelevante para la asignaci\u00f3n de recursos m\u00e9dicos escasos, no puede ser, en materia de lucha contra una enfermedad transmisible y mortal, el factor determinante para la prestaci\u00f3n del servicio. Aunque la atenci\u00f3n integral no es gratuita, su cobro debe subordinarse a su prestaci\u00f3n. La negativa a practicar los ex\u00e1menes, tratamientos o consultas, hasta tanto no se cancele su costo o se garantice jur\u00eddicamente su pago, es contraria al objetivo de orden p\u00fablico buscado de prevenir y controlar una epidemia” (subrayas fuera de texto). <\/p>\n
Frente a esta doctrina, debe considerarse la pol\u00edtica social en salud referida a la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento del sida, que tiene como objetivo en Colombia a dos sectores de la poblaci\u00f3n: aqu\u00e9l cuyo acceso a los servicios asistenciales se encuentra sujeto al pago de contribuciones que provienen de los recursos privados de los beneficiarios, y el que no cuenta con tales recursos e, imposibilitado para contribuir, depende de los subsidios estatales financiados por el fondo de solidaridad y los presupuestos de los entes territoriales. El alto \u00edndice de pobreza que presenta el pa\u00eds, hace que los recursos disponibles para la asistencia social sean insuficientes para atender a toda la poblaci\u00f3n econ\u00f3micamente desfavorecida y, por tal raz\u00f3n, la inversi\u00f3n de los recursos p\u00fablicos ha de centrarse en la poblaci\u00f3n m\u00e1s necesitada, garantizando a todos los que comparten la condici\u00f3n de despose\u00eddos, igual oportunidad para obtener los subsidios escasos. <\/p>\n
La Constituci\u00f3n asign\u00f3 a las entidades territoriales, en especial a los departamentos, municipios y distritos la ejecuci\u00f3n de la pol\u00edtica social (C.P. arts. 298, 311, 356 y 357); en lo que hace a la pol\u00edtica de car\u00e1cter asistencial, su ejecuci\u00f3n fue atribu\u00edda a los departamentos y municipios por la Ley 60 de 1993, la que en su art\u00edculo 30 obliga a estas entidades a adoptar un proceso de focalizaci\u00f3n por el cual se “garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de poblaci\u00f3n m\u00e1s pobres y vulnerables. Para esto, el Conpes Social, definir\u00e1 cada tres a\u00f1os los criterios para la determinaci\u00f3n, identificaci\u00f3n y selecci\u00f3n de beneficiarios y para la aplicaci\u00f3n del gasto social por parte de las entidades territoriales”. Usando de esta facultad, el Consejo Nacional de Pol\u00edtica Econ\u00f3mica y Social aprob\u00f3 el “Documento Conpes Social No. 22, DNP:UDS-Misi\u00f3n Social, Focalizaci\u00f3n del Gasto Social en las Entidades Territoriales” (21 de enero de 1994), seg\u00fan el cual la selecci\u00f3n de beneficiarios del SISBEN se debe llevar a cabo por medio de la focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica y la individual. <\/p>\n
El primero de esos mecanismos consiste en localizar las \u00e1reas geogr\u00e1ficas en donde se concentra la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre para aplicar all\u00ed programas de pol\u00edtica social como los de infraestructura y dotaci\u00f3n, servicios p\u00fablicos domiciliarios y saneamiento ambiental. Para la focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica se usa, como instrumento t\u00e9cnico b\u00e1sico, la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica, que “es una herramienta t\u00e9cnica de clasificaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n que permite establecer, con base en las caracter\u00edsticas de las viviendas, distintos grupos (estratos) de personas con caracter\u00edsticas sociales y econ\u00f3micas similares”. <\/p>\n
Reconoce el CONPES en el documento que se comenta, que en algunos casos el primer mecanismo resulta insuficiente, y debe complementarse con la focalizaci\u00f3n individual, en la que se usa como instrumento t\u00e9cnico b\u00e1sico la “Ficha de Clasificaci\u00f3n Socioecon\u00f3mica de Hogares, Familias o Individuos”, que “consiste en un cuestionario corto que se aplica a los hogares, familias o individuos pobres para obtener con detalle informaci\u00f3n relacionada con el empleo, ingresos y caracter\u00edsticas de las viviendas”, y con el cual se identifica a los beneficiarios del programa de auxilios para los ancianos indigentes (Ley 100\/93, art. 257), y del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud (Ley 100\/93, arts. 211-217). <\/p>\n
Recolectados los datos correspondientes a ambos mecanismos de focalizaci\u00f3n, se asigna un puntaje -presunto indicador confiable del nivel de pobreza de la persona o grupo encuestado-, y se los clasifica de acuerdo con el siguiente cuadro: <\/p>\n
Nivel de Pobreza <\/p>\n
Zona Urbana <\/p>\n
Zona Rural <\/p>\n
SISBEN 1 <\/p>\n
0 – 36 <\/p>\n
0 – 18 <\/p>\n
SISBEN 2 <\/p>\n
37 – 47 <\/p>\n
19 – 30 <\/p>\n
SISBEN 3 <\/p>\n
48 – 58 <\/p>\n
31 – 45 <\/p>\n
SISBEN 4 <\/p>\n
59 – 69 <\/p>\n
46 – 61 <\/p>\n
SISBEN 5 <\/p>\n
70 – 86 <\/p>\n
62 – 81 <\/p>\n
SISBEN 6 <\/p>\n
87 – 100 <\/p>\n
Los programas sociales basados en la entrega de subsidios, se centran entonces en los niveles 1 y 2 del SISBEN, en los que “se priorizar\u00e1n los potenciales afiliados as\u00ed: 1) mujeres en estado de embarazo y ni\u00f1os menores de cinco a\u00f1os; 2) poblaci\u00f3n con limitaciones f\u00edsicas, s\u00edquicas y sensoriales; 3) poblaci\u00f3n de la tercera edad; 4) mujeres cabeza de familia; y 5) dem\u00e1s poblaci\u00f3n pobre y vulnerable” (art\u00edculo 9\u00b0 del Acuerdo No. 77 de 1997). <\/p>\n
Basta este breve resumen de la regulaci\u00f3n administrativa aducida por la autoridad demandada para procurar que se juzgue leg\u00edtima su actuaci\u00f3n respecto a Y, para se\u00f1alar que ella: a) es ineficiente; b) contrar\u00eda el orden p\u00fablico de la salud en materia de prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento del sida; y c) da lugar a violaciones sistem\u00e1ticas del derecho fundamental a la igualdad. <\/p>\n
La regulaci\u00f3n del SISBEN es ineficiente para detectar a las personas pobres que, adem\u00e1s, se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta debido a las enfermedades que las aquejan, por ejemplo Y, por la simple raz\u00f3n de que no fue dise\u00f1ada para permitir identificarlas. Ni la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica ni la focalizaci\u00f3n individual -que da cuenta del empleo, el ingreso y las caracter\u00edsticas de la vivienda-, fueron constru\u00eddas para permitir detectar a quienes est\u00e1n m\u00e1s expuestos a sufrir una u otra enfermedad, a quienes la padecen sin diagn\u00f3stico, o a quienes saben que requieren tratamiento y no lo pueden costear; de hecho, el Secretario de Salud de Cali pudo -aunque no lo hizo-, haber practicado las encuestas a Y una y mil veces sin que el resultado variara, mientras el evaluado pasaba de persona expuesta al riesgo de contagio, a portador asintom\u00e1tico, y luego a enfermo de sida y a moribundo, porque la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica y la focalizaci\u00f3n individual son instrumentos de medida que s\u00f3lo sirven para mensurar aquello que se tuvo en cuenta al dise\u00f1arlos, y en la regulaci\u00f3n del SISBEN caben entes pobres abstractos, y no personas en situaci\u00f3n. Tampoco con esas pruebas clasific\u00f3, ni pod\u00eda calificar como beneficiaria del pograma de auxilios para ancianos indigentes, la madre de Y. Tal nivel de ineficacia dif\u00edcilmente puede aceptarse como razonablemente compatible con el orden pol\u00edtico, econ\u00f3mico y social justo al que se alude en el Pre\u00e1mbulo de la Carta Pol\u00edtica. <\/p>\n
La regulaci\u00f3n del SISBEN es ineficiente, por la misma raz\u00f3n por la que resulta contraria al orden p\u00fablico de la salud, no s\u00f3lo en materia de sida, sino en todo lo que tiene que ver con la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de atenci\u00f3n en salud a la poblaci\u00f3n pobre: el Estado, a trav\u00e9s del CONPES, en su af\u00e1n por focalizar la pol\u00edtica social en proteger a aquellas personas que por su condici\u00f3n econ\u00f3mica se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta, ignor\u00f3 otra obligaci\u00f3n -igualmente importante-, que debe cumplir como parte de esa pol\u00edtica social: proteger especialmente a aquellas personas que, a m\u00e1s de una condici\u00f3n econ\u00f3mica precaria, tienen una condici\u00f3n f\u00edsica o mental que, por s\u00ed sola, les pone en innegable circunstancia de debilidad manifiesta. <\/p>\n
La regulaci\u00f3n del SISBEN es ineficiente y contraria al orden p\u00fablico de la salud, por las mismas razones que la hacen dar lugar a violaciones sistem\u00e1ticas del derecho a la igualdad: a) no permite recolectar los datos relevantes para diferenciar las personas que est\u00e1n expuestas al riesgo de sufrir una u otra enfermedad, de las que han sido efectivamente contagiadas o contra\u00eddo la enfermedad por otra v\u00eda, y no posibilita distinguir entre las personas que sufren un padecimiento, a las afectadas de manera temporal de las enfermas cr\u00f3nicas, permanentes y terminales; de esa manera, el funcionario departamental o municipal encargado de decidir a qui\u00e9nes se otorgar\u00e1 la calidad de beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud, no puede -aunque quiera hacerlo-, promover “las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva”, ni adoptar “medidas a favor de grupos discriminados o marginados”; b) hace nugatorio el derecho de defensa de quienes resultan discriminados o pertenecen a uno de los grupos que lo vienen siendo, pues para cambiar su calificaci\u00f3n, s\u00f3lo les permite solicitar una nueva aplicaci\u00f3n de los mismos formularios, que no puede arrojar resultados distintos a los originales hasta que el da\u00f1o sea irremediable. En el caso de Y, el paciente muri\u00f3 sin el tratamiento m\u00e9dico que requer\u00eda, y sin que variara para nada su calificaci\u00f3n como aspirante a beneficiario del SISBEN; m\u00e1s a\u00fan, si se vuelven a aplicar los cuestionarios a su anciana madre, \u00e9sta tampoco ahora calificar\u00eda para beneficiaria. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, esta Sala reconoce que se viol\u00f3 el derecho fundamental a la igualdad de Y, pues \u00e9ste se encontraba en circunstancia de debilidad manifiesta y hac\u00eda parte de un grupo discriminado, y el funcionario demandado no le dio la protecci\u00f3n especial a la que constitucionalmente ten\u00eda derecho; el Secretario de Salud P\u00fablica de Cali no adelant\u00f3 en favor de Y ninguna acci\u00f3n positiva que le pusiera en pie de igualdad con los que no padec\u00edan el mal que \u00e9l sufr\u00eda y, por tanto, resultaron violados sus derechos fundamentales a la igualdad, la vida, la salud, la seguridad social, y a un trato digno. En consecuencia, en la parte resolutiva de esta providencia se prevendr\u00e1 al Secretario Municipal de Salud P\u00fablica de Cali para que no vuelva a negar, a quienes siendo pobres constitucionalmente tienen derecho a una protecci\u00f3n especial en materia de salud, la calidad de beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social, bajo el pretexto de que la vivienda que habitan no los ubica en los niveles m\u00e1s intolerables de miseria, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato. <\/p>\n
<\/p>\n
a. Estado Social de Derecho, dignidad humana, solidaridad, gasto p\u00fablico y amparo judicial de los derechos fundamentales. <\/p>\n
Finalmente, debe esta Sala considerar si en el marco del Estado Social de Derecho que consagr\u00f3 el Constituyente del 91 en la Carta Pol\u00edtica vigente, los principios de solidaridad y de respeto por la dignidad de la persona, sumados al de primac\u00eda de los derechos, permiten al juez de tutela solucionar con sus \u00f3rdenes los conflictos constitucionales que surgen entre los derechos de eventuales beneficiarios de subsidios y las pol\u00edticas de distribuci\u00f3n del gasto p\u00fablico adoptadas por el Gobierno, pues el dise\u00f1o de \u00e9stas es una responsabilidad que, seg\u00fan la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica (arts. 356 y 357), compete al legislador democr\u00e1tico y, con base en los lineamientos que \u00e9ste fije, a las autoridades administrativas respectivas. <\/p>\n
Para empezar es del caso precisar que, en el caso bajo revisi\u00f3n, los derechos del eventual beneficiario del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud que resultaron violados por la regulaci\u00f3n administrativa de la prestaci\u00f3n de ese servicio p\u00fablico, no tienen origen en la ley, sino que son derechos fundamentales, cuya titularidad en cabeza de Y est\u00e1 por fuera del debate democr\u00e1tico; en este sentido, es suficientemente clara la jurisprudencia unificada por esta Corporaci\u00f3n a trav\u00e9s de la sentencia SU-225\/987: <\/p>\n
“En virtud de lo anterior, considera la Corte que del art\u00edculo 44 tantas veces citado se deriva claramente que, la Constituci\u00f3n, respetuosa del principio democr\u00e1tico, no permite, sin embargo, que la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas de los ni\u00f1os quede, integralmente, sometida a las mayor\u00edas pol\u00edticas eventuales. Por esta raz\u00f3n, la mencionada norma dispone que los derechos all\u00ed consagrados son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades p\u00fablicas y de los particulares. No obstante, la armonizaci\u00f3n de esta norma con el principio democr\u00e1tico -que dispone que los \u00f3rganos pol\u00edticos son los encargados de definir las pol\u00edticas tributarias y presupuestales-, exige que s\u00f3lo la parte del derecho que tiende a la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas del menor -lo que se ha denominado su n\u00facleo esencial-, pueda ser directamente aplicada por el juez, mientras que es el legislador quien debe definir su completo alcance. Se trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de aplicaci\u00f3n inmediata que limita la discrecionaldad de los \u00f3rganos pol\u00edticos y que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protecci\u00f3n: la acci\u00f3n de tutela” <\/p>\n
El mismo asunto fue objeto de consideraci\u00f3n en la sentencia T-505\/928, en la que se aplic\u00f3 a los derechos fundamentales de un enfermo de sida, id\u00e9ntica doctrina: <\/p>\n
<\/p>\n
“El car\u00e1cter social de nuestro Estado de Derecho no es una f\u00f3rmula ret\u00f3rica o vac\u00eda. Por el contrario, la naturaleza social que identifica al ordenamiento jur\u00eddico tiene clara expresi\u00f3n en la prevalencia de los derechos fundamentales, en la superaci\u00f3n de la crisis del Estado de Derecho como sin\u00f3nimo de la legalidad abstracta y en la inmediata realizaci\u00f3n de urgentes tareas sociales, todo lo anterior en desarrollo de los principios de solidaridad y dignidad humana. <\/p>\n
“La dignidad humana y la solidaridad son principios fundantes del Estado social de derecho. Las situaciones lesivas de la dignidad de la persona repugnan al orden constitucional por ser contrarias a la idea de justicia que lo inspira. La reducci\u00f3n de la persona a mero objeto de una voluntad p\u00fablica o particular (v.gr. esclavitud, servidumbre, destierro), los tratos crueles, inhumanos o degradantes (CP art. 12) o simplemente aquellos comportamientos que se muestran indiferentes ante la muerte misma (p. ej. el sicariato), son conductas que desconocen la dignidad humana y, en caso de vulneraci\u00f3n o amenaza de derechos fundamentales, pueden ser pasibles de repulsa inmediata por v\u00eda de la acci\u00f3n de tutela, sin perjuicio de las acciones legales correspondientes. <\/p>\n
<\/p>\n
“La justicia social no es un valor o ideal de libre apreciaci\u00f3n por parte de los jueces constitucionales. Las concepciones de la comunidad y lo com\u00fanmente aceptado como correcto o incorrecto son ejes referenciales para el enjuiciamiento y la determinaci\u00f3n de lo razonablemente exigible. El juez constitucional no debe ser ajeno a las nociones de lo justo e injusto que tiene la opini\u00f3n p\u00fablica, m\u00e1s a\u00fan cuando la interpretaci\u00f3n constitucional se apoya en los valores y principios consagrados en la Carta Pol\u00edtica, bien para reconocerlos ora para promover su realizaci\u00f3n. <\/p>\n
“El Estado social de derecho mantiene el principio de legalidad, pero lo supera y complementa al se\u00f1alar entre sus finalidades la de garantizar un orden pol\u00edtico, econ\u00f3mico y social justo (CP Pre\u00e1mbulo). La naturaleza social del Estado de derecho colombiano supone un papel activo de las autoridades y un compromiso permanente en la promoci\u00f3n de la justicia social. <\/p>\n
“La defensa de los valores supremos del ordenamiento obliga al Estado a intervenir – dentro del marco constitucional – para proteger a las personas en su dignidad humana y exigir la solidaridad social cuando ella sea indispensable para garantizar derechos fundamentales como la vida y la salud. <\/p>\n
“El principio de justicia distributiva seg\u00fan el cual en la asignaci\u00f3n de los recursos econ\u00f3micos de una sociedad se deber\u00e1 tender a privilegiar a los sectores desfavorecidos sirve de fundamento al r\u00e9gimen impositivo, a las reglas de elaboraci\u00f3n presupuestal, a la jerarquizaci\u00f3n del gasto y a la fijaci\u00f3n de prioridades en materia de prestaci\u00f3n de los servicios p\u00fablicos. <\/p>\n
“El Estado Social de Derecho, los principios de dignidad humana y de solidaridad social, el fin esencial de promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los derechos, deberes y principios constitucionales y el derecho fundamental a la igualdad de oportunidades, gu\u00edan la interpretaci\u00f3n de la Constitucion econ\u00f3mica e irradian todos los \u00e1mbitos de su regulaci\u00f3n – propiedad privada, libertad de empresa, explotaci\u00f3n de recursos, producci\u00f3n, distribuci\u00f3n, utilizaci\u00f3n y consumo de bienes y servicios, r\u00e9gimen impositivo, presupuestal y de gasto p\u00fablico. <\/p>\n
“Las normas constitucionales en materia presupuestal recogen el principio de prioridad del gasto p\u00fablico social sobre cualquier otra asignaci\u00f3n (CP art. 350), siendo su aplicaci\u00f3n obligatoria en los planes y presupuestos de la Naci\u00f3n y de las entidades territoriales. Con miras a dar soluci\u00f3n a las necesidades insatisfechas de salud, de educaci\u00f3n, de saneamiento ambiental y de agua potable (CP art. 366), el constituyente opt\u00f3 por jerarquizar las diferentes prioridades del gasto p\u00fablico y subordin\u00f3 la constitucionalidad de las respectivas leyes presupuestales a la prevalencia del gasto p\u00fablico social. <\/p>\n
“De otra parte, la Constitucion consagra como deber de toda persona la contribuci\u00f3n al financiamiento de los gastos e inversiones del Estado (CP art. 95-9). Correlativamente, el contribuyente adquiere el derecho a que los ingresos percibidos por el erario se apliquen de manera prioritaria, frente a cualquiera otra destinaci\u00f3n, a la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas de la poblaci\u00f3n, de modo que se evite que el d\u00e9ficit de recursos orientados, entre otros sectores a la salud, pueda alterar el orden p\u00fablico y exponerlo a situaciones de peligro para su vida y bienes” <\/p>\n
Es claro entonces que en casos como el que se revisa, el inter\u00e9s general no est\u00e1 enfrentado con el inter\u00e9s particular del enfermo de sida que reclama las prestaciones asistenciales a las que la Carta Pol\u00edtica le reconoce derecho; adem\u00e1s, que el juez de tutela s\u00ed est\u00e1 llamado a solucionar con sus \u00f3rdenes esta clase de violaciones de los derechos fundamentales. En la sentencia SU-480\/979, esta Corporaci\u00f3n se pronunci\u00f3 sobre el tratamiento, como una de las principales obligaciones del Estado respecto de los enfermos de sida, y sobre la afiliaci\u00f3n de \u00e9stos al sistema de seguridad social en salud para tener derecho al tratamiento, en los diguientes t\u00e9rminos: <\/p>\n
“La Ley 100 de 1993, art\u00ecculo 154, se\u00f1ala que una de las facetas de la intervenci\u00f2n del Estado es la de establecer la atenci\u00f2n b\u00e0sica en salud, que se ofrecer\u00e0 en forma gratuita y obligatoria disposici\u00f2n que se compagina con aquella parte del art\u00ecculo 49 de la Constituci\u00f2n que dice; \u2019la ley se\u00f1alar\u00e0 los t\u00e8rminos en los cuales la atenci\u00f2n b\u00e0sica para todos los habitantes ser\u00e0 gratuita y obligatoria\u2019. Para ello se fijan en el art\u00ecculo 156 de la ley las caracter\u00ecsticas b\u00e0sicas del sistema y el art\u00ecculo 165 ib\u00ecdem precisa el concepto as\u00ec: <\/p>\n
\u2019 Art\u00ecculo 165. Atenci\u00f2n b\u00e0sica. El Ministerio de Salud definir\u00e0 un plan de atenci\u00f2n b\u00e0sica que complemente las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estar\u00e0 constitu\u00ecdo por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la informaci\u00f2n p\u00f9blica, la educaci\u00f2n y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementaci\u00f2n nutricional y planificaci\u00f2n familiar, la desparasitaci\u00f2n escolar, el control de vectores y las campa\u00f1as nacionales de prevenci\u00f2n, detecci\u00f2n precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. <\/p>\n
\u2019La prestaci\u00f2n del plan de atenci\u00f2n ser\u00e0 gratuita y obligatoria. La financiaci\u00f2n de este plan ser\u00e0 garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales\u2019” (subrayas fuera del texto). <\/p>\n
De esta menera, resulta claro que es el sistema de distribuci\u00f3n del gasto p\u00fablico en materia de pol\u00edtica social en salud, el que se debe adecuar a la espec\u00edfica situaci\u00f3n de debilidad manifiesta de los enfermos que sufren de afecciones epid\u00e9micas como el sida, y no \u00e9stos a la regulaci\u00f3n administrativa. En este caso, tanto el ordenamiento constitucional como su desarrollo legal (Ley 100 de 1993), reconocen como beneficiario del servicio p\u00fablico de la seguridad social en salud a qui\u00e9n, como a Y, se le diagnostica una enfermedad epid\u00e9mica -o catastr\u00f3fica-, y mortal, y no es afiliado al Sistema General de Seguridad Social por carecer de recursos econ\u00f3micos para contribu\u00edr, o para costear su tratamiento. El costo de la atenci\u00f3n de ese derecho, y las obligaciones patrimoniales que se generan por el diagn\u00f3stico y el tratamiento de estos enfermos, fue objeto de consideraci\u00f3n en la sentencia SU-480\/97 antes citada; y como es evidente que dos a\u00f1os despu\u00e9s de dictada \u00e9sta, se siguen violando los derechos fundamentales de estas personas, y las autoridades responsables de esas violaciones siguen aduciendo como justificaci\u00f3n para haber actuado de esa manera la misma raz\u00f3n reglamentaria: el art\u00edculo 9\u00b0 del Acuerdo No. 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para hacer que en este caso de incompatibilidad entre una norma reglamentaria y la Constituci\u00f3n, se respete no s\u00f3lo la supremac\u00eda de la norma constitucional (art. 4), sino la de los derechos fundamentales de todos (C.P. art. 5), se ordenar\u00e1 al CONPES que proceda a revisar, dentro de los tres (3) meses siguientes a la notificaci\u00f3n de este fallo, el sistema de selecci\u00f3n de los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de la seguridad social en salud (Ley 100\/93 arts. 211-217), a fin de garantizar que su aplicaci\u00f3n no d\u00e9 como resultado, la violaci\u00f3n sistem\u00e1tica de los derechos fundamentales de los titulares de ese derecho que, enfermos, no pueden pagar por el diagn\u00f3stico y tratamiento de la clase de enfermedad epid\u00e9mica que sufri\u00f3 Y. <\/p>\n
DECISI\u00d3N <\/p>\n
En m\u00e9rito de las consideraciones que anteceden, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de Tutelas de la Corte Constitucional, en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE: <\/p>\n
Primero. CONFIRMAR la sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali del 15 de septiembre de 1998, \u00fanicamente por haber sobrevenido la muerte de Y durante el tr\u00e1mite del proceso que se revisa, y haberse configurado la consiguiente carencia actual de objeto. <\/p>\n
Segundo. PREVENIR al representante legal del Hospital Universitario del Valle para que esa instituci\u00f3n no vuelva a negarle a los enfermos de sida que carecen de medios econ\u00f3micos para pagar por su tratamiento y no son afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la atenci\u00f3n m\u00e9dica que requieren, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato. <\/p>\n
Tercero. PREVENIR al Secretario Municipal de Salud P\u00fablica de Cali para que no vuelva a negar la calidad de beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social, a quienes, siendo pobres, constitucionalmente tienen derecho a una protecci\u00f3n especial en materia de salud, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato. <\/p>\n
Cuarto. ORDENAR al CONPES que proceda a revisar, dentro de los tres (3) meses siguientes a la notificaci\u00f3n de este fallo, el sistema de selecci\u00f3n de los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de la seguridad social en salud (Ley 100\/93 arts. 211-217), a fin de garantizar que su aplicaci\u00f3n no d\u00e9 como resultado, la violaci\u00f3n sistem\u00e1tica de los derechos fundamentales de los titulares de ese derecho que, enfermos, no pueden pagar por el diagn\u00f3stico y tratamiento de la clase de enfermedad epid\u00e9mica que sufri\u00f3 Y. <\/p>\n
Quinto. COMUNICAR esta providencia al Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, para los efectos previstos en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
Comun\u00edquese, notif\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA D\u00cdAZ <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
JOS\u00c9 GREGORIO HERN\u00c1NDEZ GALINDO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
PABLO ENRIQUE LEAL RU\u00cdZ <\/p>\n
Secretario General (E) <\/p>\n
Salvamento de voto a la Sentencia T-177\/99 <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Dimensiones (Salvamento de voto) <\/p>\n
El derecho a la salud es un derecho complejo, que se compone, cuando menos, de dos dimensiones distintas. En primer lugar, todas las personas tienen derecho a que su salud no resulte afectada por actuaciones arbitrarias de terceros. Se trata de una dimensi\u00f3n negativa cuya protecci\u00f3n inmediata no exige, normalmente, la intervenci\u00f3n del juez en \u00e1mbitos propios de otras autoridades p\u00fablicas. La orden judicial se destina simplemente a exigir el cumplimiento de claros deberes de abstenci\u00f3n. Si la actuaci\u00f3n de un particular o del propio Estado vulnera el derecho a la salud de alguna persona y, por conexidad, afecta o amenaza otros derechos fundamentales, nada obsta para que la acci\u00f3n de tutela proceda. El derecho a la salud tiene tambi\u00e9n una dimensi\u00f3n positiva o prestacional. En efecto, las personas no s\u00f3lo deben tener derecho a que nadie perjudique su integridad personal, sino a ser atendidas en aquellos casos en los cuales sufren de una dolencia que afecta su salud. No obstante, las prestaciones dirigidas a satisfacer la dimensi\u00f3n positiva del derecho a la salud, incluso cuando de ellas depende la protecci\u00f3n de un derecho constitucional fundamental, deben ser definidas, en principio, por el legislador. <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Prestaci\u00f3n a cargo del Estado\/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Prestaci\u00f3n a cargo del Estado (Salvamento de voto) <\/p>\n
“El derecho social a la salud y a la seguridad social, lo mismo que los dem\u00e1s derechos sociales, econ\u00f3micos y culturales, se traducen en prestaciones a cargo del Estado, que asume como funci\u00f3n suya el encargo de procurar las condiciones materiales sin las cuales el disfrute real tanto de la vida como de la libertad resultan ut\u00f3picos o su consagraci\u00f3n puramente ret\u00f3rica. No obstante la afinidad sustancial y teleol\u00f3gica que estos derechos mantienen con la vida y la libertad – como que a trav\u00e9s suyo la Constituci\u00f3n apoya, complementa y prosigue su funci\u00f3n de salvaguardar en el m\u00e1ximo grado tales valores superiores -, las exigencias que de ellos surgen no pueden cumplirse al margen del proceso democr\u00e1tico y econ\u00f3mico”. <\/p>\n
DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-No son de aplicaci\u00f3n inmediata\/DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Soluci\u00f3n no puede confiarse al juez (Salvamento de voto) <\/p>\n
“Los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales, pese a su vinculaci\u00f3n con la dignidad humana, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicaci\u00f3n inmediata, pues necesariamente requieren de la activa intervenci\u00f3n del legislador con miras a la definici\u00f3n de las pol\u00edticas p\u00fablicas y de su adecuada instrumentaci\u00f3n organizativa y presupuestal. Los derechos individuales de prestaci\u00f3n, que surgen de la ejecuci\u00f3n legal del mandato de procura existencial que se deriva del Estado social, se concretan y estructuran en los t\u00e9rminos de la ley. Le corresponde a ella igualmente definir los procedimientos que deben surtirse para su adscripci\u00f3n y, de otro lado, establecer los esquemas correlativos de protecci\u00f3n judicial. La decisi\u00f3n sobre la financiaci\u00f3n del gasto p\u00fablico y su destinaci\u00f3n, debe respetar el cauce trazado por el principio democr\u00e1tico. Se trata de aspectos esenciales de la vida social cuya soluci\u00f3n no puede confiarse a cuerpos administrativos o judiciales carentes de responsabilidades pol\u00edticas y que no cuentan con los elementos cognoscitivos necesarios para adoptar posiciones que tienen efecto global y que no pueden asumirse desde una perspectiva distinta”. <\/p>\n
DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Protecci\u00f3n dada por el juez vulnera principios fundamentales (Salvamento de voto) <\/p>\n
“Al margen de la ley, la justicia econ\u00f3mica y social que innovativamente aplique el juez y que se traduzca en prestaciones materiales a cargo del Estado, no podr\u00e1 amparar a todos los que se encuentran en la misma situaci\u00f3n del actor y, en todo caso, desconocer\u00e1 siempre su costo final y las posibilidades de sufragarlo. La justicia material singular que afecta el principio de igualdad, dentro de una visi\u00f3n general, y que, por otra parte, soslaya el principio democr\u00e1tico y pretermite los canales de responsabilidad pol\u00edtica dentro del Estado, no es exactamente la que auspicia el Estado social de derecho ni la que va a la postre a establecerlo sobre una base segura y permanente. La funci\u00f3n de reparto y distribuci\u00f3n de bienes, que se traducen en gasto p\u00fablico, en una sociedad democr\u00e1tica, originariamente corresponde al resorte del legislador, de cuyas decisiones b\u00e1sicas naturalmente se nutren las consiguientes competencias administrativas y judiciales. La justicia social y econ\u00f3mica, que se logra gracias a la progresiva e intensiva ejecuci\u00f3n de los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales, se reivindica y se lucha en el foro pol\u00edtico. La dimensi\u00f3n del Estado social de derecho, en cada momento hist\u00f3rico, en cierta medida, es una variable de la participaci\u00f3n ciudadana y de su deseo positivo de contribuir al fisco y exigir del Estado la prestaci\u00f3n de determinados servicios”. <\/p>\n
DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Soluciones dadas por el juez pueden crear mayores injusticias\/DERECHO A LA SALUD-Es derecho subjetivo cuando se adopta una decisi\u00f3n del legislador (Salvamento de voto) <\/p>\n
La “justicia del caso concreto” no se traduce, normalmente, en la construcci\u00f3n de un “orden justo”, pues al intervenir en la distribuci\u00f3n de recursos escasos, est\u00e1 creando privilegios y exclusiones que pueden terminar por excluir del grupo original de beneficiarios, a personas que probablemente necesiten de prestaciones urgentes para satisfacer necesidades vitales. La perspectiva meramente individual que presenta un caso concreto y la falta de herramientas t\u00e9cnicas del juez de tutela para evaluar la situaci\u00f3n general sobre la que habr\u00e1 de influir su decisi\u00f3n, constituyen razones suficientes para que, en principio, el funcionario judicial deba respetar los criterios de distribuci\u00f3n del gasto social dise\u00f1ados por los \u00f3rganos de gobierno y, por lo tanto, omita proferir una orden que puede tener enormes y tr\u00e1gicas consecuencias. Por esta raz\u00f3n, en principio, derechos de prestaci\u00f3n como el derecho a la salud s\u00f3lo se convierten en derechos subjetivos cuando se adopta una decisi\u00f3n del legislador a este respecto. <\/p>\n
DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Test para la protecci\u00f3n excepcional por tutela (Salvamento de voto) <\/p>\n
Para que proceda la acci\u00f3n de tutela enderezada a la protecci\u00f3n de un derecho prestacional no fundamental, cuando no existe una disposici\u00f3n en derecho legislado que le confiera al actor el derecho subjetivo a la prestaci\u00f3n que solicita se requiere: (1) que se compruebe un atentado grave contra la dignidad humana; (2) que el sujeto afectado pertenezca a sectores vulnerables de la poblaci\u00f3n; (3) que el Estado tenga la posibilidad jur\u00eddica y f\u00e1ctica de prestar el apoyo material m\u00ednimo para garantizar la defensa de los derechos amenazados; (4) que el Estado haya dejado, sin justificaci\u00f3n suficiente, de socorrer a la persona amenazada; (5) que sin la ayuda del Estado el actor no tenga alternativa de defensa y sucumba ante su propia impotencia. <\/p>\n
SISBEN-Estudio a fondo del dise\u00f1o para establecer su manifiesta irrazonabilidad (Salvamento de voto) <\/p>\n
GASTO SOCIAL EN SALUD-Dise\u00f1o de pol\u00edtica de focalizaci\u00f3n obedece a decisiones pol\u00edticas y t\u00e9cnicas (Salvamento de voto) <\/p>\n
CLAUSULA DE ERRADICACION DE LAS INJUSTICIAS PRESENTES-Impone al legislador el formular pol\u00edticas y ordenar medidas (Salvamento de voto) <\/p>\n
POLITICA SOCIAL-Niveles\/POLITICA SOCIAL DE MERCADO-Alcance (Salvamento de voto) <\/p>\n
POLITICA SOCIAL ASISTENCIAL-Alcance (Salvamento de voto) <\/p>\n
CONPES-Focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica y focalizaci\u00f3n individual (Salvamento de voto) <\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Poblaci\u00f3n pobre y vulnerable del pa\u00eds (Salvamento de voto) <\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Necesidad de focalizar los recursos hacia los beneficiarios (Salvamento de voto) <\/p>\n
SISBEN-Proceso espec\u00edfico de selecci\u00f3n de beneficiarios y priorizaci\u00f3n de acuerdo con recursos disponibles (Salvamento de voto) <\/p>\n
SISBEN-Competencia de los \u00f3rganos pol\u00edticos y t\u00e9cnicos para definir esquema de prioridades\/JUEZ DE TUTELA-No puede cambiar prioridades para la distribuci\u00f3n del gasto social (Salvamento de voto) <\/p>\n
Compete a los \u00f3rganos pol\u00edticos y t\u00e9cnicos definir el esquema de prioridades que, necesariamente, habr\u00e1 de privilegiar algunas circunstancias de debilidad manifiesta sobre otras. La complejidad de las condiciones econ\u00f3micas, sociales y pol\u00edticas propias de Estados subdesarrollados como el colombiano, determina que las situaciones que pueden generar o incrementar la vulnerabilidad de una persona tiendan a multiplicarse y a competir entre s\u00ed al momento de definir y categorizar a los beneficiarios de los programas estatales de asistencia social. Por estos motivos, la inclusi\u00f3n o el peso relativo que deba otorgarse a una cierta condici\u00f3n de vulnerabilidad dentro de un instrumento de focalizaci\u00f3n del gasto social como el SISBEN, son cuestiones que deben ser decididas a la luz de criterios pol\u00edticos – en el mejor sentido de la expresi\u00f3n -, en principio ajenos a la din\u00e1mica de los procesos judiciales. En consecuencia, no puede el juez de tutela, en el corto plazo que tiene para fallar y con las herramientas anal\u00edticas de que dispone, cambiar las prioridades definidas pol\u00edticamente para la distribuci\u00f3n del gasto social. En mi criterio, ello s\u00f3lo ser\u00eda posible si el funcionario judicial se encontrar\u00e1 en un caso en el que fuera absolutamente evidente la inconstitucionalidad de la preferencia, como, por ejemplo, si se emplean criterios sospechosos como los consagrados en el art\u00edculo 13 de la Carta, sin que pueda, siquiera remotamente, pensarse que se trata de una pol\u00edtica de diferenciaci\u00f3n positiva. <\/p>\n
Referencia: Expediente T-183610 <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. CARLOS GAVIRIA D\u00cdAZ <\/p>\n
Con el acostumbrado respeto, me permito exponer los motivos por los cuales me aparto de la decisi\u00f3n mayoritaria en el proceso de la referencia. Para tal efecto, me remitir\u00e9 en algunos aspectos a la ponencia que present\u00e9 a la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de Tutela de la Corporaci\u00f3n y que no fue acogida por la mayor\u00eda. <\/p>\n
1. La decisi\u00f3n de la referencia, parte de las siguientes premisas: (1) el derecho a la salud adquiere car\u00e1cter de derecho fundamental en aquellas situaciones concretas en las cuales su afectaci\u00f3n compromete el derecho a la vida; (2) en todos los casos en los cuales una amenaza del derecho a la salud pueda afectar la vida de una persona que no puede asumir directamente el costo del respectivo tratamiento, \u00e9sta adquiere el derecho subjetivo a una atenci\u00f3n plena por parte del Estado; (3) las personas afectadas por enfermedades catastr\u00f3ficas como el SIDA, encuentran amenazado su derecho a la vida y, por lo tanto, si no pueden sufragar los costos respectivos, adquieren el derecho fundamental a la atenci\u00f3n integral de su salud. En consecuencia, el actor, quien al momento de interponer la respectiva acci\u00f3n se encontraba afectado por el SIDA y no pod\u00eda asumir directamente los gastos respectivos, ten\u00eda derecho a la atenci\u00f3n plena y gratuita por parte del hospital demandado. <\/p>\n
Adicionalmente, la sentencia de la cual me aparto sostiene que las autoridades locales deben inaplicar las normas existentes sobre focalizaci\u00f3n del gasto social en salud, dado que las mismas no toman en consideraci\u00f3n si las personas padecen o no una enfermedad catastr\u00f3fica. Adicionalmente, se ordena al CONPES que revise \u201cel sistema de selecci\u00f3n de los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de la seguridad social en salud\u201d a fin de asegurar los derechos de las personas que no pueden cancelar el costo del \u201cdiagn\u00f3stico y tratamiento de la clase de enfermedad epid\u00e9mica\u201d que sufri\u00f3 el actor. Para justificar las anteriores decisiones, se afirma que, en principio, dado que los recursos p\u00fablicos destinados a satisfacer las necesidades de salud de los sectores pobres de la poblaci\u00f3n son insuficientes, corresponde al legislador definir las prioridades de distribuci\u00f3n del mismo. No obstante, se sostiene que la Constituci\u00f3n establece criterios espec\u00edficos de distribuci\u00f3n del gasto que no pueden ser soslayados por las autoridades legislativas y administrativas competentes. Consideran que uno de tales criterios es la atenci\u00f3n plena y gratuita a todas las personas que sufren enfermedades catastr\u00f3ficas \u2013 como el SIDA -, que no pueden pagar los gastos del respectivo tratamiento. <\/p>\n
2. La primera parte de la argumentaci\u00f3n adolece de ciertas imprecisiones te\u00f3ricas que hubieran dado un giro a la decisi\u00f3n adoptada. Ciertamente, en principio, el derecho a la salud adquiere car\u00e1cter de derecho fundamental en aquellos supuestos en los cuales su vulneraci\u00f3n compromete el derecho a la vida. No obstante, ello no significa que en todos los casos en los cuales una amenaza del derecho a la salud pueda comprometer la vida de una persona que no pueda asumir directamente el costo del respectivo tratamiento, surja de inmediato el derecho fundamental subjetivo a una atenci\u00f3n plena y gratuita por parte del Estado. <\/p>\n
El derecho a la salud, como tantos otros derechos constitucionales, es un derecho complejo, que se compone, cuando menos, de dos dimensiones distintas. En primer lugar, todas las personas tienen derecho a que su salud no resulte afectada por actuaciones arbitrarias de terceros. Se trata, en este caso, de una dimensi\u00f3n negativa cuya protecci\u00f3n inmediata no exige, normalmente, la intervenci\u00f3n del juez en \u00e1mbitos propios de otras autoridades p\u00fablicas. La orden judicial se destina simplemente a exigir el cumplimiento de claros deberes de abstenci\u00f3n, con lo cual se protege la integridad del derecho ofendido. Si la actuaci\u00f3n de un particular o del propio Estado vulnera el derecho a la salud de alguna persona y, por conexidad, afecta o amenaza otros derechos fundamentales, nada obsta para que la acci\u00f3n de tutela proceda con el fin de proteger el patrimonio jur\u00eddico constitucional del sujeto afectado. <\/p>\n
Ahora bien, el derecho a la salud tiene tambi\u00e9n una dimensi\u00f3n positiva o prestacional. En efecto, las personas no s\u00f3lo deben tener derecho a que nadie perjudique su integridad personal, sino a ser atendidas en aquellos casos en los cuales sufren de una dolencia que afecta su salud. No obstante, como la Corte lo ha se\u00f1alado reiteradamente en su jurisprudencia, las prestaciones dirigidas a satisfacer la dimensi\u00f3n positiva del derecho a la salud, incluso cuando de ellas depende la protecci\u00f3n de un derecho constitucional fundamental, deben ser definidas, en principio, por el legislador. Esta tesis no es nueva para la Corte. De hecho, fue prohijada por la Sala Plena de la Corporaci\u00f3n en varias sentencias de unificaci\u00f3n y ha sido aplicada por la mayor\u00eda de las Salas de Revisi\u00f3n de Tutelas. Al respecto, pese a su extensi\u00f3n, no sobra reproducir un aparte de la SU-111 de 1997, en la que se explican las razones de justicia constitucional que soportan la tesis que se defiende en el presente salvamento: <\/p>\n
\u201c12. El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservaci\u00f3n de la vida org\u00e1nica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta raz\u00f3n, no se convierten en derechos fundamentales de aplicaci\u00f3n inmediata. El derecho a la vida protegido por el art\u00edculo 11 de la C.P., comprende b\u00e1sicamente la prohibici\u00f3n absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para \u00e9stos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida f\u00edsica sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicaci\u00f3n no se supedita a la interposici\u00f3n de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela. <\/p>\n
La protecci\u00f3n de la vida tiene el car\u00e1cter de valor superior en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. La raz\u00f3n de ser de la comunidad pol\u00edtica que forman los colombianos estriba en la necesidad de asegurar colectivamente el disfrute m\u00e1ximo de la vida y la libertad. La garant\u00eda constitucional no puede ciertamente satisfacerse con la mera interdicci\u00f3n que recae sobre su eliminaci\u00f3n o supresi\u00f3n. El Estado como organizaci\u00f3n pol\u00edtica de la sociedad adquiere sentido cuando, adem\u00e1s de asegurar la intangibilidad de la vida y la libertad, se ocupa de establecer las bases de orden material y jur\u00eddico para que ellas sean posibles y su goce sea general. El derecho social a la salud y a la seguridad social, lo mismo que los dem\u00e1s derechos sociales, econ\u00f3micos y culturales, se traducen en prestaciones a cargo del Estado, que asume como funci\u00f3n suya el encargo de procurar las condiciones materiales sin las cuales el disfrute real tanto de la vida como de la libertad resultan ut\u00f3picos o su consagraci\u00f3n puramente ret\u00f3rica. No obstante la afinidad sustancial y teleol\u00f3gica que estos derechos mantienen con la vida y la libertad – como que a trav\u00e9s suyo la Constituci\u00f3n apoya, complementa y prosigue su funci\u00f3n de salvaguardar en el m\u00e1ximo grado tales valores superiores -, las exigencias que de ellos surgen no pueden cumplirse al margen del proceso democr\u00e1tico y econ\u00f3mico. <\/p>\n
13. Los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales, pese a su vinculaci\u00f3n con la dignidad humana, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicaci\u00f3n inmediata, pues necesariamente requieren de la activa intervenci\u00f3n del legislador con miras a la definici\u00f3n de las pol\u00edticas p\u00fablicas y de su adecuada instrumentaci\u00f3n organizativa y presupuestal. Los derechos individuales de prestaci\u00f3n, que surgen de la ejecuci\u00f3n legal del mandato de procura existencial que se deriva del Estado social, se concretan y estructuran en los t\u00e9rminos de la ley. Le corresponde a ella igualmente definir los procedimientos que deben surtirse para su adscripci\u00f3n y, de otro lado, establecer los esquemas correlativos de protecci\u00f3n judicial. <\/p>\n
14. Lo anterior no le resta fuerza jur\u00eddica a esta categor\u00eda de derechos, dado que el legislador, independientemente de su ideolog\u00eda y de las mayor\u00edas pol\u00edticas, est\u00e1 vinculado por el mandato del Estado social de derecho, as\u00ed \u00e9ste \u00faltimo admita desarrollos y modulaciones distintas seg\u00fan los tiempos y las posibilidades materiales de la sociedad. Por el contrario, la politizaci\u00f3n forzosa del tema de las prestaciones materiales a cargo del Estado, ampl\u00eda el horizonte del debate democr\u00e1tico. La decisi\u00f3n sobre la financiaci\u00f3n del gasto p\u00fablico y su destinaci\u00f3n, debe respetar el cauce trazado por el principio democr\u00e1tico. Se trata de aspectos esenciales de la vida social cuya soluci\u00f3n no puede confiarse a cuerpos administrativos o judiciales carentes de responsabilidades pol\u00edticas y que no cuentan con los elementos cognoscitivos necesarios para adoptar posiciones que tienen efecto global y que no pueden asumirse desde una perspectiva distinta. <\/p>\n
15. Particularmente, en el caso del juez, la realidad del proceso le ofrece una verdad circunscrita a un caso concreto. Al margen de la ley, la justicia econ\u00f3mica y social que innovativamente aplique el juez y que se traduzca en prestaciones materiales a cargo del Estado, no podr\u00e1 amparar a todos los que se encuentran en la misma situaci\u00f3n del actor y, en todo caso, desconocer\u00e1 siempre su costo final y las posibilidades de sufragarlo. La justicia material singular que afecta el principio de igualdad, dentro de una visi\u00f3n general, y que, por otra parte, soslaya el principio democr\u00e1tico y pretermite los canales de responsabilidad pol\u00edtica dentro del Estado, no es exactamente la que auspicia el Estado social de derecho ni la que va a la postre a establecerlo sobre una base segura y permanente. La funci\u00f3n de reparto y distribuci\u00f3n de bienes, que se traducen en gasto p\u00fablico, en una sociedad democr\u00e1tica, originariamente corresponde al resorte del legislador, de cuyas decisiones b\u00e1sicas naturalmente se nutren las consiguientes competencias administrativas y judiciales. <\/p>\n
No puede olvidarse que el Estado servicial corresponde a la misma comunidad pol\u00edticamente organizada que decide atender y gestionar materialmente ciertos \u00f3rdenes de la vida colectiva, para lo cual sus miembros conscientemente deben asumir las cargas respectivas y la funci\u00f3n de control y fiscalizaci\u00f3n. El Estado social de derecho que para su construcci\u00f3n prescinda del proceso democr\u00e1tico y que se apoye exclusivamente sobre las sentencias de los jueces que ordenan prestaciones, sin fundamento legal y presupuestal, no tarda en convertirse en Estado judicial totalitario y en extirpar toda funci\u00f3n a los otros \u00f3rganos del Estado y a los ciudadanos mismos como due\u00f1os y responsables de su propio destino.\u201d <\/p>\n
En otras palabras, existen casos dram\u00e1ticos en los que, evidentemente, se presenta una vinculaci\u00f3n entre uno o varios derechos fundamentales y la insatisfacci\u00f3n de una necesidad b\u00e1sica. Es, por ejemplo, el caso de la pensi\u00f3n de un anciano indigente, la vivienda de una madre cabeza de familia desplazada, la atenci\u00f3n a la salud de un enfermo de SIDA que no esta afiliado al sistema general de seguridad social. Si la acci\u00f3n de tutela es utilizada para formular alguna de estas pretensiones, es razonable que el juez atienda una primera intuici\u00f3n de justicia que lo impulse a conceder la respectiva solicitud y a ordenar que sean satisfechas las prestaciones necesarias para proteger los derechos fundamentales involucrados. No obstante, como fue explicado en el aparte transcrito de la SU-111 de 1997, este tipo de soluciones, cuando provienen de un juez, pueden terminar creando mayor injusticia de la que pretenden resolver. <\/p>\n
La \u201cjusticia del caso concreto\u201d no se traduce, normalmente, en la construcci\u00f3n de un \u201corden justo\u201d, pues al intervenir en la distribuci\u00f3n de recursos escasos, est\u00e1 creando privilegios y exclusiones que pueden terminar por excluir del grupo original de beneficiarios, a personas que probablemente necesiten de prestaciones urgentes para satisfacer necesidades vitales. En efecto, cuando el juez, al margen de las reglas generales existentes, ordena incluir a una persona dentro del grupo de beneficiarios, probablemente est\u00e1 ordenando excluir a otra que se encuentra en iguales o peores condiciones que el sujeto que interpuso la acci\u00f3n de tutela y que, adicionalmente, re\u00fane las condiciones establecidas por la legislaci\u00f3n vigente para obtener, prioritariamente, los beneficios sociales de que se trate. La perspectiva meramente individual que presenta un caso concreto y la falta de herramientas t\u00e9cnicas del juez de tutela para evaluar la situaci\u00f3n general sobre la que habr\u00e1 de influir su decisi\u00f3n, constituyen razones suficientes para que, en principio, el funcionario judicial deba respetar los criterios de distribuci\u00f3n del gasto social dise\u00f1ados por los \u00f3rganos de gobierno y, por lo tanto, omita proferir una orden que puede tener enormes y tr\u00e1gicas consecuencias. Por esta raz\u00f3n y porque el principio democr\u00e1tico no es un simple devaneo ret\u00f3rico sino la m\u00e1s importante garant\u00eda de la dimensi\u00f3n p\u00fablica de la autonom\u00eda de los ciudadanos, en principio, derechos de prestaci\u00f3n como el derecho a la salud s\u00f3lo se convierten en derechos subjetivos cuando se adopta una decisi\u00f3n del legislador a este respecto. <\/p>\n
La Corte Constitucional siempre ha adherido a esta doctrina, en materia de protecci\u00f3n de derechos prestacionales. En m\u00faltiples casos de personas que han solicitado su inscripci\u00f3n al sistema subsidiado de seguridad social en salud a fin de recibir la atenci\u00f3n necesaria para garantizar integralmente un derecho fundamental, la Corte ha negado la solicitud, por considerar que las personas no reun\u00edan los requisitos legales o reglamentarios para ser titulares del derecho prestacional discutido10. Contra esta posici\u00f3n reiterada de la Corte no puede alegarse, la tesis sostenida en la sentencia T-505\/92, puesto que esta providencia se dict\u00f3 antes de expedidas las normas que desarrollaron los mandatos constitucionales de protecci\u00f3n del derecho a la salud y, en general, a la seguridad social. <\/p>\n
3. No obstante, la propia doctrina de la Corte ha establecido una excepci\u00f3n a la regla general antes planteada. En efecto, a este respecto en la sentencia SU-111\/97 previamente citada, se anot\u00f3: <\/p>\n
\u201c16. Por lo expuesto, la Corte, con arreglo a la Constituci\u00f3n, ha restringido el alcance procesal de la acci\u00f3n de tutela a la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales. Excepcionalmente ha considerado que los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales, tienen conexidad con pretensiones amparables a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela. Ello se presenta cuando se comprueba un atentado grave contra la dignidad humana de personas pertenecientes a sectores vulnerables de la poblaci\u00f3n y el Estado, pudi\u00e9ndolo hacer, ha dejado de concurrir a prestar el apoyo material m\u00ednimo sin el cual la persona indefensa sucumbe ante su propia impotencia. En estas situaciones, comprendidas bajo el concepto del m\u00ednimo vital, la abstenci\u00f3n o la negligencia del Estado se ha identificado como la causante de una lesi\u00f3n directa a los derechos fundamentales que amerita la puesta en acci\u00f3n de las garant\u00edas constitucionales. <\/p>\n
As\u00ed las cosas, para que proceda la acci\u00f3n de tutela enderezada a la protecci\u00f3n de un derecho prestacional no fundamental, cuando no existe una disposici\u00f3n en derecho legislado que le confiera al actor el derecho subjetivo a la prestaci\u00f3n que solicita se requiere: (1) que se compruebe un atentado grave contra la dignidad humana; (2) que el sujeto afectado pertenezca a sectores vulnerables de la poblaci\u00f3n; (3) que el Estado tenga la posibilidad jur\u00eddica y f\u00e1ctica de prestar el apoyo material m\u00ednimo para garantizar la defensa de los derechos amenazados; (4) que el Estado haya dejado, sin justificaci\u00f3n suficiente, de socorrer a la persona amenazada; (5) que sin la ayuda del Estado el actor no tenga alternativa de defensa y sucumba ante su propia impotencia. <\/p>\n
4. El test adoptado por la Corte en la sentencia citada ha sido aplicado posteriormente en las diferentes decisiones de la Corte. A este respecto, vale la pena mencionar la sentencia SU- 225\/98, citada en la sentencia de la cual me aparto. Sin embargo, es necesario expresar que esta \u00faltima sentencia s\u00f3lo realiza una referencia parcial y descontextualizada de la doctrina un\u00e1nime, para concluir, en contra de lo que se sostiene en la propia sentencia SU-225\/ 98, que el derecho a la salud de una persona que sufre una enfermedad catastr\u00f3fica adquiere rango de derecho fundamental de aplicaci\u00f3n directa e inmediata. Nada de esto se dice en la referida sentencia. <\/p>\n
En primer lugar, la situaci\u00f3n f\u00e1ctica que en dicha oportunidad ocup\u00f3 la atenci\u00f3n de la Corte exhib\u00eda una diferencia radical con el presente caso: se trataba del derecho a la salud de los ni\u00f1os que, seg\u00fan lo dispone el propio art\u00edculo 44 de la Carta, es, en s\u00ed mismo, un derecho fundamental. Incluso en el propio texto de la sentencia, la Corte advierte que el caso de tutela que compromete un derecho prestacional que por expreso mandato constitucional tiene la naturaleza de derecho fundamental es diferente del supuesto en el cual se solicita la protecci\u00f3n de un derecho prestacional que s\u00f3lo eventualmente, por conexidad, puede llegar a tener el car\u00e1cter de derecho fundamental11. <\/p>\n
Pese a que los hechos estudiados en la referida sentencia versaban sobre la aplicaci\u00f3n de derechos prestacionales que, por expreso mandato constitucional, ten\u00edan el car\u00e1cter de derechos fundamentales y cuyos titulares eran sujetos que gozan de innegable favor constitucional, la Corte estableci\u00f3 un riguroso test de procedencia de la acci\u00f3n. A este respecto, se\u00f1al\u00f3 que el juez de tutela no pod\u00eda ordenar una prestaci\u00f3n a cargo del Estado cuando \u00e9sta no hab\u00eda sido establecida por la ley, bajo la \u00fanica consideraci\u00f3n de que la misma es necesaria para proteger o garantizar un derecho fundamental. En palabras de la Corte: <\/p>\n
“En primer lugar, podr\u00eda sostenerse que el art\u00edculo 44 de la Carta reconoce al juez constitucional la autoridad para ordenar la disposici\u00f3n inmediata de todos los recursos que sean necesarios para asegurar a la poblaci\u00f3n infantil la prestaci\u00f3n de los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n integral de su salud. Ciertamente, si el derecho a la salud, en relaci\u00f3n con los ni\u00f1os, es un derecho fundamental y si el juez debe proteger integralmente los derechos fundamentales (C.P. art. 86), no cabe objeci\u00f3n, en principio, a esta opci\u00f3n. No obstante, esta alternativa plantea serias dificultades respecto de otras normas constitucionales, especialmente, aquellas que establecen la forma de gobierno democr\u00e1tica. Efectivamente, la asignaci\u00f3n de los recursos necesarios para cubrir integralmente las eventuales afecciones a la salud que puede sufrir un menor, comporta una injerencia notoria y definitiva en la asignaci\u00f3n del gasto p\u00fablico, contrariando principios tan nucleares al sistema democr\u00e1tico como aquel que indica que la tributaci\u00f3n y adjudicaci\u00f3n de recursos p\u00fablicos, son del resorte de los \u00f3rganos de representaci\u00f3n pol\u00edtica. En conclusi\u00f3n, si se aceptara esta alternativa, se estar\u00eda avalando la intervenci\u00f3n del juez en \u00e1mbitos que, en un Estado democr\u00e1tico de derecho, deben ser regulados por los \u00f3rganos de representaci\u00f3n popular. En suma, esta hip\u00f3tesis supone privilegiar el Estado Social, sobre el Estado democr\u00e1tico de derecho, sin que al parecer exista raz\u00f3n constitucional suficiente para ello”. <\/p>\n
En consecuencia, se dise\u00f1\u00f3 un test de procedibilidad de la acci\u00f3n, que se expuso de la siguiente manera: <\/p>\n
“17. En s\u00edntesis, el juez constitucional es competente para aplicar directamente, en ausencia de prescripci\u00f3n legislativa, el n\u00facleo esencial de aquellos derechos prestacionales de que trata el art\u00edculo 44 de la Carta. En estos casos, debe ordenar a los sujetos directamente obligados el cumplimiento de sus respectivas responsabilidades, a fin de asegurar la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas del menor. Si se trata de asuntos que s\u00f3lo pueden ser atendidos por el Estado – bien por su naturaleza, ora por que los restantes sujetos no se encuentran en capacidad de asumir la obligaci\u00f3n – la autoridad p\u00fablica comprometida, para liberarse de la respectiva responsabilidad, deber\u00e1 demostrar (1) que, pese a lo que se alega, la atenci\u00f3n que se solicita no tiende a la satisfacci\u00f3n de una necesidad b\u00e1sica de los menores; (2) que la familia tiene la obligaci\u00f3n y la capacidad f\u00e1ctica de asumir la respectiva responsabilidad y que las autoridades administrativas tienen la competencia y est\u00e1n dispuestas a hacerla cumplir; (3) que, pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, el Estado no se encuentra en la posibilidad real de satisfacer la necesidad b\u00e1sica insatisfecha.”. <\/p>\n
En aplicaci\u00f3n del test anterior, la Corte decret\u00f3 un numero importante de pruebas. Una vez recolectada la evidencia necesaria, la que incluy\u00f3 varios escritos de las entidades demandadas, la Corporaci\u00f3n concluy\u00f3 que se cumpl\u00edan todos y cada uno de los pasos descritos en el test anterior y, en consecuencia, concedi\u00f3 la acci\u00f3n de tutela. No ahorro un solo esfuerzo esta Corporaci\u00f3n en el estudio del caso planteado. <\/p>\n
Todo lo anterior demuestra que la cita de la sentencia SU- 225\/98, realizada en la decisi\u00f3n de la cual me aparto es francamente imprecisa. Una lectura m\u00e1s detallada del mencionado fallo, hubiera demostrado que la Corte no ha entendido nunca que el juez de tutela tiene la facultad plena para adscribir derechos prestacionales so pretexto de la aplicaci\u00f3n directa de las normas constitucionales. Para que ello ocurra se requiere, bien que se supere el test establecido en la SU-111\/97, si se habla de derechos fundamentales por conexidad, ora que se apliquen las reglas de decisi\u00f3n definidas por la SU-225\/98 si se trata de derechos fundamentales tipificados as\u00ed por expreso mandato constitucional. <\/p>\n
Lamentablemente, en la decisi\u00f3n de la cual discrepo, la Sala omiti\u00f3 la rigurosa labor argumentativa a la que estaba obligada, seg\u00fan la jurisprudencia transcrita y estableci\u00f3 una regla general que poco o nada se compadece con principios constitucionales como el de igualdad o el principio democr\u00e1tico: siempre que una prestaci\u00f3n resulte necesaria para la defensa de la integridad de un derecho fundamental, el juez de tutela est\u00e1 autorizado para exigir que se satisfaga la correspondiente prestaci\u00f3n. <\/p>\n
5. Si los criterios de decisi\u00f3n utilizados por la Corte para lograr una verdadera armonizaci\u00f3n entre los distintos principios constitucionales, hubieran sido aplicados por la Sala, otra habr\u00eda sido la decisi\u00f3n. <\/p>\n
En primer lugar, resulta claro que la persona que necesitaba la prestaci\u00f3n no ten\u00eda un derecho subjetivo a recibirla. Se trataba, justamente, de un sujeto ubicado en un sector de la poblaci\u00f3n que a\u00fan no estaba cubierto por los beneficios del plan obligatorio de salud que incluye el tratamiento que se exig\u00eda. No obstante, la acci\u00f3n de tutela puede proceder en casos como el presente si de demuestra que se dan las circunstancias establecidas en la SU-111\/97. Para ello, era necesario demostrar, entre otras cosas, (1) que el Estado ten\u00eda la posibilidad jur\u00eddica y f\u00e1ctica de prestar el apoyo material m\u00ednimo para garantizar la defensa de los derechos amenazados, y, (2) que el Estado hab\u00eda dejado, sin justificaci\u00f3n suficiente, de socorrer a la persona amenazada. No bastaba entonces con afirmar que, amenazado el derecho a la vida, nace, de inmediato, el derecho a la prestaci\u00f3n social correspondiente. <\/p>\n
6. En principio, en el caso estudiado, el Estado no ten\u00eda la posibilidad jur\u00eddica de prestar el apoyo material que necesitaba el peticionario. En efecto, la forma como se encontraba reglamentado el sistema subsidiado de seguridad social en salud y, especialmente, las reglas sobre focalizaci\u00f3n del gasto en esta materia, imped\u00edan al Estado ofrecer el tratamiento integral que solicitaba el actor. En otras palabras, las pol\u00edticas definidas por las autoridades competentes hab\u00edan dado prioridad en la distribuci\u00f3n de los subsidios de salud a sectores poblacionales a los cuales no pertenec\u00eda el actor y, en consecuencia, las entidades ejecutivas se encontraban jur\u00eddicamente imposibilitadas para brindarle una atenci\u00f3n integral. <\/p>\n
Sin embargo, lo anterior no significa que, necesariamente, el juez deba rechazar o negar la acci\u00f3n de tutela interpuesta. En efecto, seg\u00fan la doctrina de esta Corporaci\u00f3n, existen algunas circunstancias excepcionales en las cuales las pol\u00edticas de distribuci\u00f3n del gasto resultan inconstitucionales y, en consecuencia, deben ser inaplicadas por las autoridades administrativas. Una situaci\u00f3n extraordinaria de ese g\u00e9nero permitir\u00eda superar los pasos del test dise\u00f1ado por la Corte en la SU-111\/97, en especial, el que se refiere a la imposibilidad jur\u00eddica de la administraci\u00f3n para otorgar la prestaci\u00f3n solicitada. <\/p>\n
7. Como fue mencionado, esta Corporaci\u00f3n ha tenido la oportunidad de ocuparse de los problemas constitucionales que pueden suscitarse con ocasi\u00f3n de la asignaci\u00f3n de subsidios a personas pertenecientes a los grupos m\u00e1s pobres y vulnerables de la poblaci\u00f3n colombiana.12 Sobre este particular, la Corte ha estimado que la entrega de subsidios, analizada desde la perspectiva constitucional, envuelve, principalmente, el principio de igualdad (C.P., art\u00edculo 13). <\/p>\n
En primer t\u00e9rmino cabe afirmar que la distribuci\u00f3n del gasto social mediante subsidios tiende a la realizaci\u00f3n de la igualdad material. En segundo t\u00e9rmino, no sobra recalcar que con frecuencia las necesidades de los potenciales beneficiarios sobrepasa la capacidad real de otorgar los subsidios, lo que exige un especial cuidado en el dise\u00f1o de las pol\u00edticas de distribuci\u00f3n, de manera tal que todas las personas tengan la posibilidad de competir, en igualdad de condiciones, por la asignaci\u00f3n de tales recursos escasos. A juicio de esta Corporaci\u00f3n, la efectividad del principio de igualdad en la asignaci\u00f3n de subsidios equivale a una garant\u00eda de acceso igualitario de todos los eventuales beneficiarios a los procedimientos por medio de los cuales las instituciones p\u00fablicas reparten esos subsidios. Sobre este particular, la Corte ha sentado la siguiente doctrina: <\/p>\n
“La realizaci\u00f3n del principio de igualdad en la asignaci\u00f3n de recursos escasos consiste en garantizar, a los posibles beneficiarios, el acceso, en condiciones de igualdad, a los procedimientos por medio de los cuales las instituciones distribuyen esos recursos. Si bien la elecci\u00f3n de los principios y procedimientos particulares de distribuci\u00f3n que cada entidad establece – con base en la ley – forman parte de su autonom\u00eda operativa, \u00e9stos no pueden contrariar los par\u00e1metros que se derivan de los principios y valores constitucionales: todos los posibles beneficiarios deben tener iguales oportunidades de acceso; el procedimiento no puede favorecer ning\u00fan grupo de beneficiarios en particular; los mecanismos de selecci\u00f3n no pueden conducir a discriminaciones contrarias a la Carta, etc. En este orden de ideas, por lo menos en las dos situaciones siguientes, es innegable la dimensi\u00f3n constitucional de la controversia: (1) cuando el procedimiento es constitucionalmente adecuado, pero alguna de sus etapas o requisitos se violan o pretermiten y esto determina que un beneficiario sea excluido del subsidio, al cual habr\u00eda accedido si el procedimiento se hubiera cumplido a cabalidad; (2) el procedimiento se observa, no obstante su dise\u00f1o contrar\u00eda las normas constitucionales, por ejemplo, se descubre que los mecanismos aplicados implican una exclusi\u00f3n sistem\u00e1tica de personas caracterizadas por alg\u00fan factor relacionado con la raza, el sexo o la edad”.13 <\/p>\n
Seg\u00fan la doctrina citada, las relaciones entre los potenciales beneficiarios de subsidios y el Estado, pueden dar lugar a dos tipos de situaciones en las cuales la intervenci\u00f3n del juez constitucional ser\u00eda admisible. <\/p>\n
En el primer tipo de situaciones, la controversia constitucional se produce como consecuencia de actuaciones irregulares u omisiones imputables a las autoridades estatales responsables de la operaci\u00f3n y administraci\u00f3n de las pol\u00edticas de distribuci\u00f3n del gasto. Se trata de aquellos casos en los cuales el eventual beneficiario de un subsidio, por deficiencias en la ejecuci\u00f3n de los programas, no puede acceder al sistema de distribuci\u00f3n del gasto o su acceso se produce en condiciones que no permiten que ese mecanismo de focalizaci\u00f3n cumpla su cometido a cabalidad. <\/p>\n
<\/p>\n
En los casos anteriores, si la familia o persona afectada por la acci\u00f3n o la omisi\u00f3n de la autoridad p\u00fablica recurre, por v\u00eda de la acci\u00f3n de tutela, al juez constitucional, \u00e9ste podr\u00e1 intervenir – siempre que no existan mecanismos ordinarios de defensa – con la finalidad de hacer cesar la amenaza que las conductas antes anotadas implican para la efectividad del derecho fundamental a la igualdad (C.P., art\u00edculo 13). <\/p>\n
La segunda clase de controversias constitucionales que podr\u00edan surgir entre eventuales beneficiarios de subsidios y pol\u00edticas de distribuci\u00f3n del gasto p\u00fablico social, ser\u00edan aquellas en las cuales los primeros cuestionan el dise\u00f1o del instrumento de focalizaci\u00f3n como tal porque \u00e9ste no les permite acceder a un subsidio al que tendr\u00edan derecho, dadas sus condiciones particulares de vulnerabilidad. As\u00ed, por ejemplo, podr\u00eda ocurrir, como en el caso estudiado por la Sala en la sentencia de la referencia, que cierta persona o familia cuestionen el dise\u00f1o del SISBEN porque las variables de la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica en las que se funda la construcci\u00f3n del \u00edndice de pobreza (v. supra), no contemplan ciertas determinantes de vulnerabilidad social que, de ser tenidas en cuenta, las har\u00eda acreedoras a un determinado subsidio. <\/p>\n
En este tipo de eventualidades, la Corte ha considerado que las posibilidades de intervenci\u00f3n del juez constitucional son mucho m\u00e1s reducidas que en la primera clase de controversias. Ciertamente, debe recordarse aqu\u00ed que el dise\u00f1o de las pol\u00edticas p\u00fablicas de focalizaci\u00f3n del gasto social corresponde a una responsabilidad que, seg\u00fan la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica (C.P., art\u00edculos 356 y 357), compete al legislador democr\u00e1tico y, con base en los lineamientos que \u00e9ste fije, a las autoridades administrativas respectivas (v. supra). En este sentido, el juez de tutela no podr\u00eda intervenir en el dise\u00f1o de los instrumentos de focalizaci\u00f3n del gasto social sin sustituir, en forma ileg\u00edtima, el proceso democr\u00e1tico que tiende a plasmar los consensos sociales relativos al orden de prioridades conforme al cual deben asignarse los recursos p\u00fablicos escasos en un determinado momento hist\u00f3rico. Adicionalmente, el dise\u00f1o de las herramientas de focalizaci\u00f3n constituye un proceso altamente t\u00e9cnico que se funda, b\u00e1sicamente, en la identificaci\u00f3n y ponderaci\u00f3n de aquellas variables que definen el perfil promedio de la pobreza en Colombia. De esta manera, el margen de competencia del juez de tutela, los instrumentos de an\u00e1lisis de que dispone para proferir un fallo y las condiciones de tiempo en las que tiene que pronunciarse sobre la controversia planteada, no le permiten, en principio, entrar a cuestionar los dispositivos t\u00e9cnicos que permiten la identificaci\u00f3n y dise\u00f1o de \u00edndices y variables de pobreza, conforme a los cuales puede focalizarse el gasto social. <\/p>\n
Por consiguiente, seg\u00fan la doctrina de la Corte, la intervenci\u00f3n del juez constitucional en el dise\u00f1o de herramientas de focalizaci\u00f3n como el SISBEN, se reduce a aquellos casos en los cuales sea posible constatar, a simple vista, que las variables que constituyen el instrumento de focalizaci\u00f3n contravienen, de manera flagrante, las normas constitucionales y legales en las cuales se determinan los beneficiarios de un determinado subsidio o cuando no se contemplan factores de vulnerabilidad social que, seg\u00fan esas mismas normas, deben ser tenidos en cuenta, en forma obligatoria, por el mecanismo de focalizaci\u00f3n de que se trate. Adicionalmente, tal falencia debe implicar que las personas o familias en quienes concurren los factores de vulnerabilidad pretermitidos por la herramienta de focalizaci\u00f3n y que, seg\u00fan las normas que regulan el subsidio en cuesti\u00f3n deber\u00edan ser beneficiarias del mismo, resultan sistem\u00e1ticamente excluidas del proceso de asignaci\u00f3n del recurso en raz\u00f3n de la anotada omisi\u00f3n. <\/p>\n
En consecuencia, lo que la Sala deb\u00eda hacer en el presente proceso era evaluar si se presentaba una eventualidad como la se\u00f1alada, que, se repite, constituye un evento de manifiesta irrazonabilidad. S\u00f3lo en este caso podr\u00eda entenderse superado el requisito impuesto por la SU-111\/97 para que el juez constitucional pudiera ordenar la prestaci\u00f3n solicitada o intervenir en el dise\u00f1o de las pol\u00edticas de adjudicaci\u00f3n de derechos sociales o econ\u00f3micos. <\/p>\n
Era entonces imperativo estudiar a fondo el dise\u00f1o del SISBEN y concluir si \u00e9ste era manifiestamente irracional. <\/p>\n
. <\/p>\n
8. La Sala consider\u00f3 que las autoridades locales deb\u00edan inaplicar las normas existentes sobre focalizaci\u00f3n del gasto social en salud, dado que ellas no reparaban en la circunstancia relativa a s\u00ed las personas se encontraban afectadas por una enfermedad catastr\u00f3fica. A este respecto, entendi\u00f3 que el dise\u00f1o actual de las pol\u00edticas de focalizaci\u00f3n del gasto era \u201cineficiente para detectar a las personas pobres que, adem\u00e1s, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta debido a las enfermedades que las aquejan\u201d. A juicio de la mayor\u00eda, tal dise\u00f1o es inconstitucional en la medida en que ignora la obligaci\u00f3n constitucional de \u201c proteger especialmente a aquellas personas que, a m\u00e1s de una condici\u00f3n econ\u00f3mica precaria, tienen una condici\u00f3n f\u00edsica o mental que, por s\u00ed sola, les pone en innegable circunstancia de debilidad manifiesta\u201d. <\/p>\n
A mi juicio, una afirmaci\u00f3n como la anterior carece de fundamento constitucional. El dise\u00f1o de la pol\u00edtica de focalizaci\u00f3n del gasto social obedece a una serie de decisiones pol\u00edticas y t\u00e9cnicas que, necesariamente, conducen a privilegiar a unos sectores de la poblaci\u00f3n sobre otros. No hay una sola norma de la Constituci\u00f3n que obligue a las autoridades administrativas a privilegiar a los enfermos que no pertenecen a los sectores m\u00e1s pobres de la poblaci\u00f3n, sobre los ni\u00f1os, o los ancianos o las madres cabeza de familia, cuando todos ellos pertenecen a sectores verdaderamente deprimidos. <\/p>\n
Lo ideal, lo verdaderamente justo, ser\u00eda que todas las personas pudieran gozar de la prestaci\u00f3n de bienes y servicios m\u00ednimos que les permitieran superar sus condiciones de pobreza y marginaci\u00f3n. No obstante, actualmente no existen suficientes recursos para ello. La pregunta fundamental entonces se orienta a establecer qui\u00e9n es el llamado a definir cu\u00e1les sectores deben estar incluidos y cu\u00e1les excluidos de los programas de distribuci\u00f3n del gasto social. Sobre esta cuesti\u00f3n y sobre la forma c\u00f3mo se ha dise\u00f1ado la pol\u00edtica de focalizaci\u00f3n del gasto social, era necesario detenerse para poder resolver este caso conforme a criterios de justicia verdaderamente universales. En las p\u00e1ginas que siguen de este salvamento me permito transcribir la reflexi\u00f3n realizada en la ponencia presentada a la Sala Tercera de Revisi\u00f3n y que no fue aprobada por la mayor\u00eda. <\/p>\n
<\/p>\n
\u201cEstado social de derecho, pobreza y focalizaci\u00f3n del gasto social <\/p>\n
El SISBEN, materia fundamental de la presente controversia, se encuentra directamente relacionado con las pol\u00edticas p\u00fablicas de focalizaci\u00f3n del gasto social. Ahora bien, como pasa a demostrarse, resulta indiscutible la relevancia constitucional de este tipo de pol\u00edticas en un Estado Social de Derecho. <\/p>\n
Una de las preocupaciones fundamentales de los estados latinoamericanos durante las \u00faltimas d\u00e9cadas ha consistido en dirigir su pol\u00edtica social, de manera esencial, hacia la lucha contra la pobreza y, en particular, hacia la erradicaci\u00f3n de la denominada indigencia o pobreza absoluta. Colombia no ha sido ajena a esta corriente y, por ello, durante el transcurso del presente siglo, ha establecido claros par\u00e1metros constitucionales que vinculan al Estado en estas tareas. <\/p>\n
En este sentido, la expedici\u00f3n de la Carta Pol\u00edtica de 1991 y, en especial, la determinaci\u00f3n constituyente de caracterizar a Colombia como un Estado social de derecho (C.P., art\u00edculo 1\u00b0), as\u00ed como la consagraci\u00f3n de la obligaci\u00f3n estatal de especial protecci\u00f3n a los grupos m\u00e1s d\u00e9biles y vulnerables de la poblaci\u00f3n (C.P., art\u00edculo 13), establecieron nuevas bases para hacer frente al fen\u00f3meno de la pobreza. Ahora bien, como lo ha reconocido la Corte, las normas que impulsan al Estado a favor de la igualdad real y contra la marginalidad y la pobreza, no constituyen exclusivamente meras posibilidades de actuaci\u00f3n de las autoridades p\u00fablicas, sino un mandato imperativo que compromete tanto al Estado como a la sociedad.14 <\/p>\n
La determinaci\u00f3n constitucional de un amplio repertorio de derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales (C.P., art\u00edculos 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 65, 66, 67, 70 y 71); la prioridad otorgada al gasto p\u00fablico social como componente del presupuesto nacional (C.P., art\u00edculo 350); el establecimiento de expl\u00edcitas misiones sociales del Estado colombiano (C.P., art\u00edculo 366); la distribuci\u00f3n de las transferencias intergubernamentales con base en indicadores de pobreza y necesidades b\u00e1sicas insatisfechas (C.P., art\u00edculo 357); los recursos destinados a inversi\u00f3n social como excepci\u00f3n a la prohibici\u00f3n constitucional de rentas nacionales con destinaci\u00f3n espec\u00edfica (C.P., 359-2); la posibilidad de que las entidades territoriales y descentralizadas concedan subsidios para que las personas pobres puedan pagar las tarifas de los servicios p\u00fablicos domiciliarios (C.P., art\u00edculo 368); etc., constituyen instrumentos del Estado social de derecho dirigidos a implementar y fortalecer pol\u00edticas p\u00fablicas centradas en la erradicaci\u00f3n de la pobreza.15 La Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, al establecer que el Estado colombiano es un Estado social de derecho (C.P., art\u00edculo 1\u00b0), reconoce el poder deshumanizador de la pobreza y hace eco de la tesis seg\u00fan la cual la autonom\u00eda humana es s\u00f3lo una ilusi\u00f3n mientras el individuo no haya resuelto sus necesidades materiales m\u00e1s b\u00e1sicas. En este sentido, la Corte ha se\u00f1alado que “[l]a cl\u00e1usula del Estado social de derecho, tiene el poder jur\u00eddico de movilizar a los \u00f3rganos p\u00fablicos en el sentido de concretar, en cada momento hist\u00f3rico, un modo de vida p\u00fablico y comunitario que ofrezca a las personas las condiciones materiales adecuadas para gozar de una igual libertad”.16 <\/p>\n
En directa conexi\u00f3n con lo se\u00f1alado m\u00e1s arriba, esta Corporaci\u00f3n tiene establecido que la denominada “cl\u00e1usula de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes”17, es decir, la obligaci\u00f3n estatal de adoptar medidas que favorezcan a los grupos discriminados o marginados (C.P., art\u00edculo 13), dentro de los cuales se encuentra comprendida la poblaci\u00f3n en situaci\u00f3n de extrema pobreza, impone al legislador la obligaci\u00f3n de formular las pol\u00edticas y ordenar las medidas que conduzcan a la erradicaci\u00f3n de la marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n.18 La anotada competencia no constituye una mera atribuci\u00f3n discrecional del legislador sino un imperativo constitucional que lo obliga a actuar en direcci\u00f3n de la eliminaci\u00f3n de todas aquellas circunstancias que, en un determinado momento hist\u00f3rico, determinan la exclusi\u00f3n de ciertos sectores de la sociedad. Sobre este particular, la Corte ha manifestado: <\/p>\n
“La adopci\u00f3n de medidas en favor de los grupos discriminados o marginados, no constituye una competencia meramente facultativa del legislador. La marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n se enuncian en la Constituci\u00f3n, no con el objeto de normalizar un fen\u00f3meno social, sino de repudiarlo. En este sentido, el mandato al legislador se vincula con la actividad dirigida a su eliminaci\u00f3n. Se descubre en el precepto la atribuci\u00f3n de una competencia encaminada a transformar las condiciones materiales que engendran la exclusi\u00f3n y la injusticia social.”19 <\/p>\n
Con fundamento en los mandatos constitucionales antes anotados, el legislador ha formulado una pol\u00edtica social que se desarrolla a dos niveles. Por una parte, se encuentra aquella pol\u00edtica social que podr\u00eda denominarse “de mercado” y que se caracteriza, como su nombre lo indica, por funcionar con base en los mecanismos dispuestos por el mercado y la competencia econ\u00f3mica. En esta medida, el acceso a los servicios sociales anejos a este tipo de pol\u00edtica social se encuentra sujeto al pago de contribuciones que provienen de los recursos privados de los beneficiarios. De igual modo, dentro de este esquema de pol\u00edtica social, los servicios son prestados por empresas estatales y privadas que operan bajo un sistema de libre competencia. Conforme a lo anterior, el Estado desempe\u00f1a dos funciones: (1) opera como prestador de los servicios sociales, en condiciones de igualdad a los prestadores privados y sujeto a las leyes del mercado; y, (2) obra como garante del funcionamiento del sistema, es decir, garantiza que la competencia entre las entidades prestadoras de servicios sociales se lleve a cabo en condiciones de libre competencia y que los servicios prestados se avengan a est\u00e1ndares m\u00ednimos de calidad. Ejemplo de este tipo de pol\u00edtica social es el r\u00e9gimen contributivo de seguridad social en salud (Ley 100 de 1993, art\u00edculos 202 a 210). <\/p>\n
De otro lado, se encuentra la pol\u00edtica social de car\u00e1cter asistencial, dirigida, de manera fundamental, a aquellos sectores de la poblaci\u00f3n que, por sus condiciones de marginaci\u00f3n y, en particular, por encontrarse en situaci\u00f3n de extrema pobreza, carecen de los recursos econ\u00f3micos que les permitir\u00edan acceder a los servicios sociales “de mercado”. Los programas sociales que dependen de este tipo de pol\u00edtica p\u00fablica se caracterizan, usualmente, por ser transitorios y focalizados. Seg\u00fan la primera de estas caracter\u00edsticas, los programas asistenciales de pol\u00edtica social deber\u00edan ser dise\u00f1ados para existir durante el lapso necesario para aumentar las capacidades productivas de los usuarios, hasta que se encuentren en una situaci\u00f3n de ingresos tal que les permita acceder, por s\u00ed mismos, a los servicios sociales de mercado. De igual modo, se trata de programas focalizados, como quiera que se encuentran dirigidos, \u00fanica y exclusivamente, a aquellos sectores de la poblaci\u00f3n que, por sus condiciones de miseria e indigencia, requieren del trato asistencial. <\/p>\n
Las pol\u00edticas p\u00fablicas de asistencia social se fundan, por lo general, en un esquema de subsidios a la oferta o a la demanda, cuyo financiamiento proviene, b\u00e1sicamente, de los presupuestos de los distintos niveles estatales. <\/p>\n
En esta medida, es usual que, en los pa\u00edses con altos \u00edndices de pobreza, los recursos p\u00fablicos disponibles para la asistencia social sean insuficientes para atender a toda la poblaci\u00f3n susceptible de ser beneficiaria de las pol\u00edticas sociales asistenciales. Por esta raz\u00f3n, los procesos de focalizaci\u00f3n se convierten en pilar operativo fundamental de esta clase de pol\u00edticas, como quiera que permiten establecer el n\u00famero y caracter\u00edsticas de los potenciales beneficiarios de los servicios frente a los recursos disponibles para su atenci\u00f3n. As\u00ed, con base en los datos que arrojan tales procesos, es posible establecer un orden de prioridades en la atenci\u00f3n de la poblaci\u00f3n beneficiaria y dise\u00f1ar los procedimientos y mecanismos conforme a los cu\u00e1les los programas sociales asistenciales vayan ampliando su cobertura de manera progresiva. Ejemplo de este tipo de pol\u00edtica p\u00fablica es el r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud (Ley 100 de 1993, art\u00edculos 211 a 217). <\/p>\n
En nuestro pa\u00eds, la ejecuci\u00f3n de la pol\u00edtica social es una responsabilidad que la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica asign\u00f3 principalmente a las entidades territoriales y, especialmente, a los departamentos, municipios y distritos (C.P., art\u00edculos 298, 311, 356 y 357; Ley 60 de 1993, art\u00edculos 2\u00b0 y 3\u00b0). En particular, la pol\u00edtica social de car\u00e1cter asistencial, dirigida a la atenci\u00f3n de los sectores m\u00e1s pobres y vulnerables de la poblaci\u00f3n colombiana, a trav\u00e9s de la entrega de subsidios directos a la demanda, es una obligaci\u00f3n que recae en cabeza de las administraciones departamentales y municipales (Ley 60 de 1993, art\u00edculos 2-5 y 3-7). <\/p>\n
Para que los programas sociales puedan llevarse a cabo de manera exitosa y los recursos provenientes del gasto social descentralizado sean invertidos eficientemente, el art\u00edculo 30 de la Ley 60 de 1993 obliga a las entidades territoriales a llevar a cabo un proceso de focalizaci\u00f3n, definido como “el proceso por el cual se garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de poblaci\u00f3n m\u00e1s pobres y vulnerables. Para esto, el Conpes Social, definir\u00e1 cada tres a\u00f1os los criterios para la determinaci\u00f3n, identificaci\u00f3n y selecci\u00f3n de beneficiarios y para la aplicaci\u00f3n del gasto social por parte de las entidades territoriales”. <\/p>\n
Con base en las facultades legales arriba anotadas, el Consejo Nacional de Pol\u00edtica Econ\u00f3mica y Social – CONPES – aprob\u00f3 el Documento CONPES Social N\u00b0 22, DNP: UDS-Misi\u00f3n Social, Focalizaci\u00f3n del Gasto Social en las Entidades Territoriales, de enero 21 de 1994, en el cual fueron establecidos “los criterios generales, instrumentos y acciones de seguimiento y control para la determinaci\u00f3n, identificaci\u00f3n y selecci\u00f3n de beneficiarios para la aplicaci\u00f3n del gasto social por parte de los municipios y distritos, a trav\u00e9s de programas financiados con recursos provenientes de su participaci\u00f3n en los ingresos corrientes de la naci\u00f3n, a partir de 1994”. Seg\u00fan este documento, la selecci\u00f3n de beneficiarios de programas sociales se lleva a cabo por v\u00eda de dos mecanismos principales: (1) la focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica; y, (2) la focalizaci\u00f3n individual.20 <\/p>\n
La focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica “consiste en localizar las \u00e1reas geogr\u00e1ficas en donde se concentra la poblaci\u00f3n pobre, para dentro de ellas aplicar los programas sociales a todos sus habitantes”. De este modo, la focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica utiliza, como instrumento t\u00e9cnico b\u00e1sico, la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica, la cual “es una herramienta t\u00e9cnica de clasificaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n que permite establecer, con base en las caracter\u00edsticas de las viviendas, distintos grupos (estratos) de personas con caracter\u00edsticas sociales y econ\u00f3micas similares”.21 <\/p>\n
Conforme al Documento CONPES arriba indicado, en ciertas oportunidades, el proceso de focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica es suficiente para identificar a los beneficiarios de un cierto programa social, tal como ocurre en el caso de los programas de infraestructura y dotaci\u00f3n, servicios p\u00fablicos domiciliarios y saneamiento ambiental. <\/p>\n
Los criterios sobre focalizaci\u00f3n del gasto social expuestos en el Documento CONPES estudiado con anterioridad, fueron recogidos, con car\u00e1cter normativo, en la Resoluci\u00f3n N\u00b0 65 de 1994, expedida por el CONPES, en desarrollo de las facultades conferidas a este organismo por el art\u00edculo 30 de la Ley 60 de 1993.22 <\/p>\n
Posici\u00f3n del SISBEN dentro del esquema general de distribuci\u00f3n del gasto social <\/p>\n
En los p\u00e1rrafos anteriores, fueron presentados los fundamentos constitucionales, legales y reglamentarios del proceso de focalizaci\u00f3n del gasto social en Colombia, as\u00ed como los instrumentos t\u00e9cnicos en que \u00e9ste se funda. Corresponde ahora establecer cu\u00e1l es la posici\u00f3n que ocupa el Sistema de Selecci\u00f3n de Beneficiarios para Programas Sociales – SISBEN – dentro del esquema general antes enunciado. <\/p>\n
El SISBEN ha sido definido como “un conjunto de reglas, normas y procedimientos, que permiten obtener informaci\u00f3n socioecon\u00f3mica confiable y actualizada de grupos espec\u00edficos en todos los distritos y municipios del pa\u00eds”.23 Conforme a esta definici\u00f3n, el SISBEN es un instrumento que permite el manejo integrado de los tres mecanismos principales de focalizaci\u00f3n del gasto social, es decir, la focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica, la focalizaci\u00f3n individual y la focalizaci\u00f3n por programas (v. supra), 24 con el objeto principal de facilitar “el diagn\u00f3stico socioecon\u00f3mico preciso de determinados grupos de la poblaci\u00f3n, muy \u00fatil para los planes de desarrollo social del municipio y la selecci\u00f3n t\u00e9cnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios de programas sociales, de acuerdo con su condici\u00f3n socioecon\u00f3mica, representada mediante un indicador resumen de calidad de vida”.25 Adem\u00e1s de esta funci\u00f3n principal, el SISBEN permite, tambi\u00e9n, que las administraciones municipales y distritales, con base en los datos que recoge este instrumento, elaboren planes de desarrollo social, dise\u00f1en y elaboren programas y proyectos concretos de asistencia social, fortalezcan su desarrollo institucional, establezcan sistemas de coordinaci\u00f3n con otros niveles de gobierno y eval\u00faen sus metas de focalizaci\u00f3n.26 <\/p>\n
La informaci\u00f3n que alimenta las bases de datos del SISBEN proviene de los datos contenidos en la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica (v. supra), la cual consiste en un cuestionario compuesto por 62 preguntas distribuidas en dos grupos. El primer grupo tiende a localizar, identificar y registrar los “antecedentes sociodemogr\u00e1ficos” de los eventuales beneficiarios de los programas sociales. Por su parte, el segundo grupo de preguntas persigue la construcci\u00f3n de un indicador que resume la calidad de vida de esos beneficiarios.27 El dise\u00f1o de la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica se bas\u00f3 en la Encuesta de Caracterizaci\u00f3n Socioecon\u00f3mica, practicada a 25.000 familias en toda Colombia a mediados de 1993. Por medio de esta encuesta, se busc\u00f3 determinar cu\u00e1les eran las variables m\u00e1s determinantes en la caracterizaci\u00f3n de la pobreza en el pa\u00eds. En este sentido, se recolectaron una serie de datos acerca de “un amplio n\u00famero de variables socioecon\u00f3micas, demogr\u00e1ficas, educativas y de salud de las familias, as\u00ed como las caracter\u00edsticas de la vivienda y la disponibilidad de servicios p\u00fablicos”.28 Con esta informaci\u00f3n, y, luego de determinar el peso relativo de cada una de las variables, se procedi\u00f3 a la construcci\u00f3n de un Indice de Pobreza a nivel familiar, con base en el cual se determina la poblaci\u00f3n en situaci\u00f3n de mayor pobreza y vulnerabilidad.29 <\/p>\n
Conforme a lo anterior, la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica contiene informaci\u00f3n relacionada con cuatro clases de variables:30 (1) vivienda (material de las paredes, de los pisos y de los techos y equipamiento de electrodom\u00e9sticos); (2) servicios (acueducto, alcantarillado y disposici\u00f3n final de basuras); (3) educaci\u00f3n y seguridad social (educaci\u00f3n promedio de las personas que componen la familia con 12 o m\u00e1s a\u00f1os de edad, a\u00f1os de educaci\u00f3n del jefe de familia y afiliaci\u00f3n a la seguridad social del jefe de familia); y, (4) ingreso y composici\u00f3n familiar (ingreso per c\u00e1pita de la familia, n\u00famero de cuartos por persona, proporci\u00f3n de ni\u00f1os de 0 a 6 a\u00f1os de edad por familia y proporci\u00f3n de personas ocupadas por familia). <\/p>\n
Una vez recolectada la informaci\u00f3n correspondiente a cada una de estas cuatro variables, se obtiene un puntaje que puede ir de 0 a 100 puntos para cada una de las familias, individuos, grupos de familias, barrios, manzanas o cuadras encuestados, los cuales ser\u00e1n m\u00e1s pobres cuanto m\u00e1s se acerquen a 0, y menos pobres cuanto m\u00e1s cerca est\u00e9n de 100.31 Entre los puntajes de 0 y 100, las autoridades responsables del dise\u00f1o del SISBEN han establecido seis puntos de corte, correspondientes a seis niveles de pobreza, con la finalidad de determinar qu\u00e9 familias o individuos pueden recibir los subsidios que entregan los distintos programas de asistencia social y establecer \u00f3rdenes de priorizaci\u00f3n. Los niveles de pobreza del SISBEN y los puntajes correspondientes a cada uno de \u00e9stos son los siguientes:32 <\/p>\n
Nivel de Pobreza <\/p>\n
Zona Urbana <\/p>\n
Zona Rural <\/p>\n
SISBEN 1 <\/p>\n
0 \u201336 <\/p>\n
0 – 18 <\/p>\n
SISBEN 2 <\/p>\n
36 \u2013 47 <\/p>\n
18 – 30 <\/p>\n
SISBEN 3 <\/p>\n
47 \u2013 58 <\/p>\n
30 – 45 <\/p>\n
SISBEN 4 <\/p>\n
58 \u2013 69 <\/p>\n
45 – 61 <\/p>\n
SISBEN 5 <\/p>\n
61 – 81 <\/p>\n
SISBEN 6 <\/p>\n
86 \u2013 100 <\/p>\n
81 -100 <\/p>\n
<\/p>\n
Con base en la estratificaci\u00f3n antes se\u00f1alada, la mayor\u00eda de los programas sociales basados en la entrega de subsidios, han sido dirigidos a los niveles 1 y 2 del SISBEN (programas de la Red de Solidaridad Social y r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud, entre otros) y, en casos excepcionales, al nivel 3.33 <\/p>\n
Desde el punto de vista operativo, el SISBEN es una responsabilidad que corresponde a los municipios y distritos, quienes deben recolectar y procesar la informaci\u00f3n, con el apoyo y la asistencia t\u00e9cnica de los niveles nacional y departamental.34 En efecto, el municipio o distrito recoge la informaci\u00f3n a trav\u00e9s de la pr\u00e1ctica de las respectivas encuestas, bien sea de manera directa o por medio de empresas privadas u organizaciones no gubernamentales, con las que puede suscribir contratos para estos efectos. Una vez recolectada, la informaci\u00f3n debe ser procesada y sistematizada a trav\u00e9s de un software especial suministrado por el Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n que permite la selecci\u00f3n de los beneficiarios seg\u00fan los puntajes de corte se\u00f1alados m\u00e1s arriba (v. supra), as\u00ed como el registro y seguimiento de los distintos programas de subsidios que el distrito o municipio pongan en marcha.35 <\/p>\n
Finalmente, cabe mencionar que, durante la fase de implementaci\u00f3n del SISBEN, deben ser encuestados todos aquellos individuos o familias que habiten en sectores pobres, previamente identificados por el municipio o distrito. Luego de esta primera etapa, las familias o individuos que no fueron encuestados, lo ser\u00e1n a medida que soliciten alg\u00fan subsidio o beneficio. De igual forma, una familia o individuo deber\u00e1 ser nuevamente encuestado cuando var\u00ede su lugar de residencia o se presenten modificaciones en sus condiciones de ingreso, de ocupaci\u00f3n, etc. La informaci\u00f3n as\u00ed recogida, tendr\u00e1 una duraci\u00f3n de tres a\u00f1os, transcurridos los cuales los individuos o familias deber\u00e1n volver a ser encuestados si desean permanecer en el SISBEN.36 <\/p>\n
Una vez establecido el marco y caracter\u00edsticas generales de la focalizaci\u00f3n del gasto social en Colombia y del Sistema de Selecci\u00f3n de Beneficiarios para Programas Sociales – SISBEN – en particular, debe determinarse la relaci\u00f3n de los mismos con los derechos de los eventuales beneficiarios de los programas sociales que se fundan en ese sistema de focalizaci\u00f3n. Por las caracter\u00edsticas del caso que se analiza, la Corte har\u00e1 especial \u00e9nfasis en el derecho constitucional a la salud y con los derechos fundamentales a la igualdad y al debido proceso de los potenciales usuarios del sistema general de salud. <\/p>\n
Fundamento constitucional y desarrollos del R\u00e9gimen subsidiado de salud <\/p>\n
El art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, luego de establecer que la seguridad social “es un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio” y un derecho irrenunciable de los colombianos, defiere al legislador la fijaci\u00f3n de los t\u00e9rminos en los que este servicio habr\u00e1 de prestarse. Conforme a lo anterior, la fijaci\u00f3n de los distintos reg\u00edmenes de seguridad social, as\u00ed como de los requisitos para acceder a \u00e9stos, fueron cuestiones que el Congreso de la Rep\u00fablica estableci\u00f3 por medio de la Ley 100 de 1993. <\/p>\n
El r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud se encuentra contemplado por los art\u00edculos 211 a 217 de la Ley 100 de 1993. Seg\u00fan el art\u00edculo 211, “[e]l r\u00e9gimen subsidiado es un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad (\u2026)”. Por su parte, el art\u00edculo 212 determina que el prop\u00f3sito central del r\u00e9gimen subsidiado consiste en “financiar la atenci\u00f3n en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar”. Igualmente, esta norma establece que la definici\u00f3n de la forma y condiciones de operaci\u00f3n de este r\u00e9gimen de seguridad social corresponder\u00e1 al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993, art\u00edculos 171 y 172). <\/p>\n
El art\u00edculo 213 de la Ley 100 de 1993, relativo a los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud, indica que se beneficiar\u00e1 del mismo toda la poblaci\u00f3n pobre y vulnerable del pa\u00eds, en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 157 de la misma ley. De acuerdo con esta \u00faltima norma, los afiliados al r\u00e9gimen subsidiado ser\u00e1n aquellas personas “sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotizaci\u00f3n”, pertenecientes a “la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre y vulnerable del pa\u00eds en las \u00e1reas rural y urbana”. A rengl\u00f3n seguido, el art\u00edculo 157 en comento establece que, dentro de la poblaci\u00f3n pobre y vulnerable beneficiaria del r\u00e9gimen subsidiado, tienen particular importancia “las madres durante el embarazo, parto y postparto y per\u00edodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o, los menores en situaci\u00f3n irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 a\u00f1os, los discapacitados, los campesinos, las comunidades ind\u00edgenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcci\u00f3n, alba\u00f1iles, taxistas, electricistas, desempleados y dem\u00e1s personas sin capacidad de pago”. <\/p>\n
Habida cuenta de que el r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud se encuentra dirigido, en forma exclusiva, a la poblaci\u00f3n pobre y vulnerable del pa\u00eds, surge la necesidad de focalizar sus recursos hacia esos beneficiarios. A este respecto, el art\u00edculo 213 de la Ley 100 de 1993 dispone que “[e]l Gobierno Nacional previa recomendaci\u00f3n del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definir\u00e1 los criterios generales que deben ser aplicables por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del sistema, seg\u00fan las normas del r\u00e9gimen subsidiado. En todo caso, el car\u00e1cter del subsidio, que podr\u00e1 ser una proporci\u00f3n variable a la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n, se establecer\u00e1 seg\u00fan la capacidad econ\u00f3mica de las personas medida en funci\u00f3n de sus ingresos, nivel educativo, tama\u00f1o de la familia y la situaci\u00f3n sanitaria y geogr\u00e1fica de sus vivienda”. M\u00e1s adelante, en su par\u00e1grafo, la anotada norma establece que “[e]l Gobierno Nacional, bajo los lineamientos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, establecer\u00e1 un r\u00e9gimen de focalizaci\u00f3n de los subsidios entre la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre y vulnerable del pa\u00eds, en el cual se establezcan los criterios de cofinanciaci\u00f3n del subsidio por parte de las entidades territoriales”. En particular, vale la pena anotar que la competencia para definir los mecanismos espec\u00edficos de focalizaci\u00f3n, con base en los cuales se identifican los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud, recae en cabeza del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En efecto, el art\u00edculo 172-6 de la Ley 100 de 1993 determina que una de las funciones que corresponde desempe\u00f1ar el anotado Consejo consiste en “[d]efinir los criterios generales de selecci\u00f3n de los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de salud por parte de las entidades territoriales, dando la debida prioridad a los grupos pobres y vulnerables y de conformidad con lo dispuesto en la Ley 60 de 1993”. <\/p>\n
De igual manera, el Decreto 806 de 1998, reglamentario de la Ley 100 de 1993 en materia de afiliaci\u00f3n al r\u00e9gimen de seguridad social en salud, reiter\u00f3 los criterios que, en materia de beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado estableci\u00f3 la Ley de Seguridad Social. En efecto, el art\u00edculo 29 del mencionado decreto determina que “[s]er\u00e1 afiliada al r\u00e9gimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud, a trav\u00e9s del pago de una unidad de pago por capitaci\u00f3n, UPCS, la poblaci\u00f3n pobre y vulnerable que sea identificada como tal, de acuerdo con el sistema definido para tal efecto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. As\u00ed mismo, la norma en comento agrega que “[t]eniendo en cuenta que la afiliaci\u00f3n es gradual dependiendo del volumen de recursos, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definir\u00e1 la poblaci\u00f3n prioritaria”. <\/p>\n
En desarrollo de las normas legales y reglamentarias antes mencionadas, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud expidi\u00f3 el Acuerdo N\u00b0 77 de 1997,37 el cual, en su art\u00edculo 2\u00b0, determina que “[s]on beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado, toda la poblaci\u00f3n pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar al r\u00e9gimen contributivo y en consecuencia recibe subsidio total o parcial para completar el valor de Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n Subsidiada, de conformidad con los criterios de identificaci\u00f3n, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el presente Acuerdo”. De conformidad con lo anterior, el art\u00edculo 3\u00b0 del Acuerdo N\u00b0 77 de 1997 estableci\u00f3 el mecanismo de focalizaci\u00f3n de beneficiarios en que se basa el r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud, de la siguiente manera: <\/p>\n
Cualquier ciudadano puede solicitar, en cualquier momento, que le sea aplicada la encuesta del SISBEN en su municipio de residencia. De igual manera cualquier ciudadano puede solicitar que se revise una o varias encuestas determinadas con el fin de verificar la informaci\u00f3n all\u00ed consignada, o determinar la existencia de variaciones en la informaci\u00f3n inicial, que modifiquen el puntaje obtenido”. <\/p>\n
Como fue estudiado con anterioridad, el SISBEN es el mecanismo de focalizaci\u00f3n conforme al cual se seleccionan los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud,38 el Acuerdo N\u00b0 77 de 1997 establece la manera de identificar ciertas poblaciones especiales tales como los ni\u00f1os abandonados, los indigentes y los artistas, autores y compositores (art\u00edculo 5\u00b0). De igual modo, el anotado Acuerdo radica la responsabilidad de implementar y administrar el SISBEN en los alcaldes municipales, oblig\u00e1ndolos a mantener a disposici\u00f3n del p\u00fablico toda la informaci\u00f3n contenida en este mecanismo de focalizaci\u00f3n (art\u00edculo 6\u00b0). As\u00ed mismo, el art\u00edculo 7\u00b0 del Acuerdo N\u00b0 77 de 1997 establece diversos modos de control sobre los datos contenidos en el SISBEN. <\/p>\n
El proceso espec\u00edfico de selecci\u00f3n de los beneficiarios del sistema de seguridad social en salud, as\u00ed como la priorizaci\u00f3n de los mismos de acuerdo con los recursos disponibles, se encuentran regulados por los art\u00edculos 8\u00b0, 9\u00b0 y 47 del Acuerdo N\u00b0 77 de 1997. La primera de estas normas dispone: <\/p>\n
“Art\u00edculo 8\u00b0. Continuidad de los beneficiarios afiliados. Los beneficiarios que ya se encuentren afiliados al r\u00e9gimen subsidiado seguir\u00e1n perteneciendo a \u00e9l siempre y cuando no re\u00fanan las condiciones para pertenecer al r\u00e9gimen contributivo y pertenezcan a los niveles 1 y 2 del SISBEN, o hayan sido identificados como beneficiarios a trav\u00e9s del listado censal o sean beneficiarios pertenecientes al nivel 3 del SISBEN en los casos autorizados por el CNSS. <\/p>\n
Cuando se determine que una persona identificada mediante listado censal no re\u00fane las condiciones para pertenecer al r\u00e9gimen subsidiado, se le deber\u00e1 aplicar la encuesta del SISBEN por la Alcald\u00eda respectiva”. <\/p>\n
A su turno, el art\u00edculo 9\u00b0 del Acuerdo N\u00b0 77 de 1997 determina: <\/p>\n
“Art\u00edculo 9\u00b0.- Selecci\u00f3n de nuevos beneficiarios. Las Alcald\u00edas elaborar\u00e1n la lista de potenciales afiliados del r\u00e9gimen subsidiado con base en la informaci\u00f3n obtenida, seg\u00fan lo dispuesto en los art\u00edculos 3\u00b0, 4\u00b0 y 5\u00b0 del presente Acuerdo, y la estimaci\u00f3n de recursos disponibles para cada per\u00edodo de contrataci\u00f3n. <\/p>\n
La lista deber\u00e1 estar conformada por la poblaci\u00f3n perteneciente a los niveles 1 y 2 del SISBEN y la identificada conforme a lo establecido en el art\u00edculo 5\u00b0 del presente Acuerdo, teniendo en cuenta el siguiente orden: <\/p>\n
1. Poblaci\u00f3n del \u00e1rea rural. <\/p>\n
2. Poblaci\u00f3n ind\u00edgena. <\/p>\n
3. Poblaci\u00f3n urbana. <\/p>\n
En cada uno de los grupos de poblaci\u00f3n, se\u00f1alados en los numerales anteriores se priorizar\u00e1n los potenciales afiliados as\u00ed: <\/p>\n
1. Mujeres en estado de embarazo y ni\u00f1os menores de cinco a\u00f1os. <\/p>\n
2. Poblaci\u00f3n con limitaciones f\u00edsicas, s\u00edquicas y sensoriales. <\/p>\n
3. Poblaci\u00f3n de la tercera edad. <\/p>\n
4. Mujeres cabeza de familia. <\/p>\n
5. Dem\u00e1s poblaci\u00f3n pobre y vulnerable. <\/p>\n
Dentro de cada grupo de potenciales afiliados se priorizar\u00e1n de conformidad con el puntaje obtenido en la encuesta del SISBEN. <\/p>\n
En la identificaci\u00f3n de potenciales afiliados se incluir\u00e1 el n\u00facleo familiar. <\/p>\n
Las Alcald\u00edas elaborar\u00e1n el listado de potenciales afiliados, en el estricto orden arriba se\u00f1alado. Este listado deber\u00e1 mantenerse en forma permanente, en lugar visible al p\u00fablico o tambi\u00e9n podr\u00e1 estar a disposici\u00f3n para consultas a trav\u00e9s de pantalla, y deber\u00e1 actualizarse como m\u00ednimo dos veces al a\u00f1o, tres (3) meses antes de cada per\u00edodo de contrataci\u00f3n. <\/p>\n
Es obligaci\u00f3n de las entidades territoriales identificar a las mujeres en estado de embarazo, mediante certificaci\u00f3n expedida por la autoridad o instituci\u00f3n que determine el Alcalde, con el fin de que sean tenidas en cuenta para la afiliaci\u00f3n, en el orden establecido en el presente art\u00edculo. Igualmente, es obligaci\u00f3n de las entidades territoriales identificar a los limitados f\u00edsicos, s\u00edquicos y sensoriales, mediante certificaci\u00f3n expedida por la autoridad o instituci\u00f3n que determine el Alcalde. <\/p>\n
La condici\u00f3n de mujer cabeza de familia ser\u00e1 acreditada a trav\u00e9s del procedimiento establecido en el art\u00edculo 2\u00b0 de la Ley 82 de 1993. <\/p>\n
Par\u00e1grafo 1\u00b0.- Se entender\u00e1 por n\u00facleo familiar, el compuesto por los c\u00f3nyuges o compa\u00f1eros permanentes y los hijos menores de 18 a\u00f1os, los mayores con deficiencia f\u00edsica o mental, o los mayores de edad menores de 25 a\u00f1os siempre y cuando no tengan capacidad de pago. Las personas que no se encuentren dentro del n\u00facleo definido deber\u00e1n ser identificadas como un n\u00facleo familiar diferente. <\/p>\n
Par\u00e1grafo 2\u00b0.- Las personas que actualmente est\u00e9n afiliadas al r\u00e9gimen subsidiado continuar\u00e1n en calidad de tales seg\u00fan la identificaci\u00f3n establecida por el n\u00facleo familiar definido en el SISBEN. <\/p>\n
Cuando una persona afiliada al r\u00e9gimen subsidiado se traslade al r\u00e9gimen contributivo, lo har\u00e1 con el n\u00facleo familiar definido para este \u00faltimo. Los dem\u00e1s familiares continuar\u00e1n como beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado. <\/p>\n
Par\u00e1grafo 3\u00b0.- Los limitados f\u00edsicos, s\u00edquicos y sensoriales que re\u00fanan las condiciones para pertenecer al r\u00e9gimen contributivo como beneficiarios o cotizantes, deber\u00e1n permanecer en \u00e9ste.” <\/p>\n
Por \u00faltimo, el art\u00edculo 47 del Acuerdo N\u00b0 77 de 1997 establece: <\/p>\n
“Art\u00edculo 47.- Ampliaci\u00f3n de beneficios y de beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado. Una vez se haya logrado en un municipio el aseguramiento de la totalidad de los beneficiarios identificados mediante el SISBEN en los Niveles 1 y 2, y si los recursos que por ley deben destinarse a subsidios a la demanda lo permiten, sin utilizar los recursos del Fosyga, el Alcalde podr\u00e1 desarrollar las siguientes alternativas, previa recomendaci\u00f3n del Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud: <\/p>\n
– Ampliaci\u00f3n de los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado incluyendo a los identificados como nivel 3 por el SISBEN, en estricto orden del puntaje de menor a mayor, y <\/p>\n
– Ampliaci\u00f3n de los contenidos del POS-S que lo igualen o lo aproximen a lo definido para el POS del r\u00e9gimen contributivo, con el respectivo ajuste del valor del subsidio”. <\/p>\n
Del panorama normativo antes descrito, es posible deducir con claridad que la selecci\u00f3n de los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud se encuentra fundada, de manera exclusiva, en un \u00fanico mecanismo de focalizaci\u00f3n: el Sistema de Selecci\u00f3n de Beneficiarios para Programas Sociales – SISBEN -. En este sentido, las normas que regulan el r\u00e9gimen subsidiado asumen el dise\u00f1o del SISBEN tal como \u00e9ste fue previsto en las pol\u00edticas y normas gen\u00e9ricas de focalizaci\u00f3n del gasto social (v. supra). <\/p>\n
En efecto, ni la Ley 100 de 1993, ni los decretos reglamentarios de la misma, ni el Acuerdo N\u00b0 77 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud exigen que el SISBEN o, en particular, la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica (v. supra) deban ser modificados o adaptados a variables o determinantes espec\u00edficas del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud. <\/p>\n
En especial, es necesario resaltar que las normas antes estudiadas se limitan a se\u00f1alar que la poblaci\u00f3n beneficiaria del r\u00e9gimen subsidiado est\u00e1 constituida por aquellos colombianos pobres y vulnerables, sin entrar a establecer o definir criterios o variables espec\u00edficos de pobreza o vulnerabilidad social. Lo m\u00e1s cerca que la normatividad arriba se\u00f1alada se encuentra a una definici\u00f3n espec\u00edfica de variables de vulnerabilidad o pobreza se encuentra en el listado de eventuales beneficiarios que aparece en el art\u00edculo 157 de la Ley 100 de 1993 (madres durante el embarazo, parto y postparto y per\u00edodo de lactancia, madres comunitarias, mujeres cabeza de familia, ni\u00f1os menores de un a\u00f1o, menores en situaci\u00f3n irregular, enfermos de Hansen, personas mayores de 65 a\u00f1os, discapacitados, campesinos, comunidades ind\u00edgenas, trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcci\u00f3n, alba\u00f1iles, taxistas, electricistas, desempleados y dem\u00e1s personas sin capacidad de pago) y los criterios con base en los cuales se establece el subsidio como proporci\u00f3n variable de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n que aparecen en el art\u00edculo 213 de la misma ley (ingresos, nivel educativo, tama\u00f1o de la familia y situaci\u00f3n sanitaria y geogr\u00e1fica de la vivienda). <\/p>\n
Ahora bien, es evidente que el listado que aparece en el art\u00edculo 157 de la Ley 100 de 1993, s\u00f3lo puede considerarse como una mera enunciaci\u00f3n – no taxativa – de posibles tipos de beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado, es decir, como una ejemplificaci\u00f3n de los casos m\u00e1s comunes de pobreza y vulnerabilidad social. De otra parte, los criterios enunciados en el art\u00edculo 213 son aquellos que deben ser tomados en la cuenta para fijar el monto del subsidio, pero no necesariamente los que deben aplicarse para seleccionar los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud. Sin embargo, es menester resaltar que tales variables se encuentran expresamente contempladas en la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica del SISBEN (v. supra).\u201d ( Ponencia original no aprobada por la mayor\u00eda de la Sala) <\/p>\n
9. De la transcripci\u00f3n anterior, queda claro que las autoridades legislativas y administrativas competentes optaron por privilegiar, en el proceso de asignaci\u00f3n del gasto social, a quienes se encuentran en los sectores m\u00e1s pobres de la poblaci\u00f3n y, adicionalmente, re\u00fanen ciertas caracter\u00edsticas de edad \u2013 ni\u00f1o o anciano \u2013 o circunstancias sociales \u2013 madre cabeza de familia -. Al adoptar esta decisi\u00f3n, excluy\u00f3 del primer grupo de beneficiarios a quienes se encuentren en niveles de pobreza menos dram\u00e1ticos, no obstante sufran de graves enfermedades. <\/p>\n
Era entonces necesario definir, conforme a los par\u00e1metros hermen\u00e9uticos razonables y universales, si la exclusi\u00f3n del estado de salud de las personas de las variables que conforman la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica en que se funda el SISBEN violaba los derechos fundamentales del actor. <\/p>\n
<\/p>\n
Sobre este punto, vale la pena aclarar que lo que estaba en discusi\u00f3n no era si las personas afectadas con el virus del SIDA eran o no merecedoras de una especial consideraci\u00f3n y respeto por parte de las autoridades estatales. En numerosas sentencias proferidas por esta Corporaci\u00f3n, se ha asumido la protecci\u00f3n de quienes se encuentran afectados por dicha enfermedad ordenando, por ejemplo, que las empresas promotoras de salud les entreguen los medicamentos necesarios para hacer frente a su dolencia, incluso cuando \u00e9stos se encuentran excluidos de los planes de beneficios ofrecidos por los reg\u00edmenes de seguridad social en salud. Sin embargo, lo anterior no es suficiente para erigir la infecci\u00f3n por el virus de SIDA o, en general, el estado de salud de los ciudadanos, como una causal espec\u00edfica de vulnerabilidad social que necesariamente, por expreso mandato constitucional, deba ser contemplada por los instrumentos de focalizaci\u00f3n del gasto social. <\/p>\n
Tal y como fue estudiado, de las normas constitucionales, legales y reglamentarias relativas a la distribuci\u00f3n de gasto social para la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas de aquella parte de la poblaci\u00f3n que no puede solucionarlas dentro del mercado, no se deriva, de manera expresa, la obligaci\u00f3n de incluir, como variable de focalizaci\u00f3n o como criterio de selecci\u00f3n de los beneficiarios, las condiciones de salud de las personas. Ciertamente, es esta una circunstancia que puede situar a una persona en condiciones de debilidad manifiesta, sin embargo, como ya se ha se\u00f1alado, existen otras muchas circunstancias que conllevan id\u00e9ntico resultado y que no pueden ser simult\u00e1neamente aplicadas por quienes deben dise\u00f1ar este tipo de pol\u00edticas. La madre cabeza de familia, el indigente, la persona incapaz, el anciano, quien est\u00e1 en circunstancia de extrema pobreza, son todas condiciones que, en principio, deben ser tenidas en cuenta, pero que al competir por la distribuci\u00f3n de recursos escasos no pueden ser constitucionalmente jerarquizadas. <\/p>\n
En tales condiciones, compete a los \u00f3rganos pol\u00edticos y t\u00e9cnicos definir el esquema de prioridades que, necesariamente, habr\u00e1 de privilegiar algunas circunstancias de debilidad manifiesta sobre otras. En efecto, la complejidad de las condiciones econ\u00f3micas, sociales y pol\u00edticas propias de Estados subdesarrollados como el colombiano, determina que las situaciones que pueden generar o incrementar la vulnerabilidad de una persona tiendan a multiplicarse y a competir entre s\u00ed al momento de definir y categorizar a los beneficiarios de los programas estatales de asistencia social. Por estos motivos, la inclusi\u00f3n o el peso relativo que deba otorgarse a una cierta condici\u00f3n de vulnerabilidad dentro de un instrumento de focalizaci\u00f3n del gasto social como el SISBEN, son cuestiones que deben ser decididas a la luz de criterios pol\u00edticos – en el mejor sentido de la expresi\u00f3n -, en principio ajenos a la din\u00e1mica de los procesos judiciales. En consecuencia, no puede el juez de tutela, en el corto plazo que tiene para fallar y con las herramientas anal\u00edticas de que dispone, cambiar las prioridades definidas pol\u00edticamente para la distribuci\u00f3n del gasto social. En mi criterio, ello s\u00f3lo ser\u00eda posible si el funcionario judicial se encontrar\u00e1 en un caso en el que fuera absolutamente evidente la inconstitucionalidad de la preferencia, como, por ejemplo, si se emplean criterios sospechosos como los consagrados en el art\u00edculo 13 de la Carta, sin que pueda, siquiera remotamente, pensarse que se trata de una pol\u00edtica de diferenciaci\u00f3n positiva. <\/p>\n
Ahora bien, a mi juicio, la anterior decisi\u00f3n no implicaba que el representado del actor se encontrara completamente desprotegido. El art\u00edculo 157 de la Ley 100 de 1993 determina que los colombianos que no pueden acceder al Sistema de Seguridad Social en Salud como afiliados de \u00e9ste, en el r\u00e9gimen contributivo o en el subsidiado, pueden participar en el Sistema, de manera temporal, bajo el r\u00e9gimen de vinculaci\u00f3n, mientras se produce su afiliaci\u00f3n al r\u00e9gimen subsidiado. <\/p>\n
En efecto, seg\u00fan el literal B del mencionado art\u00edculo 157, se consideran vinculadas al Sistema de Seguridad Social en Salud, “aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado tendr\u00e1n derecho a los servicios de atenci\u00f3n de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”. En este mismo sentido se manifiesta el art\u00edculo 32 del Decreto 806 de 1998. As\u00ed mismo, el art\u00edculo 33 del citado decreto determina que las personas vinculadas al sistema “tendr\u00e1n acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre cuotas de recuperaci\u00f3n vigentes”. Por \u00faltimo, el art\u00edculo 49 del Acuerdo N\u00b0 77 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad en Salud reitera todo lo anterior cuando dispone que “[l]as personas, sin capacidad de pago, que no hayan podido afiliarse al r\u00e9gimen subsidiado por disponibilidad de recursos para subsidios a la demanda, deber\u00e1n ser atendidas, en calidad de vinculados, en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud p\u00fablicas o Empresas Sociales del Estado o IPS privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta”. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, en mi criterio, la decisi\u00f3n adoptada excedi\u00f3 las facultades propias del juez de tutela y desconoci\u00f3 los criterios definidos por la doctrina constitucional para aceptar la procedencia de la acci\u00f3n de tutela cuando el peticionario solicita la protecci\u00f3n de un derecho prestacional pese a no radicarse en su cabeza el respectivo derecho subjetivo. Adicionalmente, dada la escasez de recursos p\u00fablicos destinados a satisfacer las necesidades de salud de los indigentes, con este tipo de decisiones se producen efectos tr\u00e1gicos puesto que se termina por excluir a quienes, seg\u00fan los criterios de justicia definidos por el legislador, deber\u00edan ser los primeros beneficiarios de los programas estatales dada su condici\u00f3n de pobreza extrema. <\/p>\n
Fecha ut supra <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
1 Sentencias T-484\/92 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, T-505\/92 M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, T-082\/94 M.P. Jorge Arango Mej\u00eda, T-502\/94 M.P. Antonio Barrera Carbonell, T-271\/95 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, SU-256\/96 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, T-417\/97 M.P. Antonio Barrera Carbonell, SU-480\/97 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, SU-645\/97 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, T-328\/98 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz y T-488\/98 M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra. <\/p>\n
2 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. <\/p>\n
3 M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. <\/p>\n
4 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. <\/p>\n
5 Idem. <\/p>\n
6 Idem. <\/p>\n
7 M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. <\/p>\n
8 M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. <\/p>\n
9 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. <\/p>\n
10 Ver, entre otras, la T-971\/96; SU-111\/97; T-248\/97. <\/p>\n
11 \u201cPodr\u00eda sostenerse que una violaci\u00f3n flagrante a los derechos econ\u00f3micos o sociales consagrados en el art\u00edculo 44 de la Carta, se encontrar\u00eda claramente tipificada en la excepci\u00f3n a la que alude la Corte en la precitada sentencia (SU-111\/97). Sin embargo, no se precisa en este caso seguir con una l\u00ednea de argumentaci\u00f3n semejante. La discusi\u00f3n que la Corte salda en la referida providencia hace relaci\u00f3n a la eventual conexidad entre los derechos de prestaci\u00f3n, como el derecho a la salud, y derechos fundamentales, como el derecho a la vida. No obstante, no se refiere a los derechos prestacionales que, adicionalmente, por expreso mandato constitucional, son derechos fundamentales y, por lo tanto, resultan susceptibles de ser defendidos mediante el mecanismo judicial de la tutela. <\/p>\n
Por la raz\u00f3n expuesta, la tesis adoptada por la Corte en la sentencia SU-111\/97, no puede ser simplemente transpuesta al \u00e1mbito de los derechos de prestaci\u00f3n que, por expresa disposici\u00f3n constitucional, constituyen per se derechos fundamentales de aplicaci\u00f3n inmediata. Este ser\u00eda el caso, por ejemplo, del derecho a la defensa t\u00e9cnica o asistencia letrada (C.P. art. 29), del derecho a la educaci\u00f3n b\u00e1sica primaria (C.P. arts. 44 y 67) o del derecho a la salud de los ni\u00f1os (C.P. art. 44).\u201d <\/p>\n
12 Cfr., sentencia T-499\/95 (MP. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). <\/p>\n
13 Id. <\/p>\n
14 Cfr. entre otras, las Sentencias T-406\/92 (M.P. Ciro Angarita Bar\u00f3n); SU-111\/97 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz); SU 225\/98 (Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz) <\/p>\n
15 Al respecto, v\u00e9ase la sentencia T-499\/95 (MP. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). <\/p>\n
16 Sentencia SU-111\/97 (MP. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). <\/p>\n
17 SU 225\/98 (Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz) <\/p>\n
18 Al respecto, v\u00e9ase la sentencia SU-225\/98 (MP. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). <\/p>\n
19 Id. <\/p>\n
20 Adicional a estos m\u00e9todos de focalizaci\u00f3n del gasto social, existe un tercer procedimiento – no contemplado expresamente por el Documento CONPES Social N\u00b0 22 – denominado focalizaci\u00f3n por programa, el cual determina la inversi\u00f3n de los recursos sociales en programas espec\u00edficamente dise\u00f1ados para alcanzar los sectores m\u00e1s pobres y vulnerables de la poblaci\u00f3n. Es el caso, por ejemplo, del Programa de Atenci\u00f3n Materno-Infantil y de los programas de atenci\u00f3n a ni\u00f1os desnutridos y de alimentaci\u00f3n escolar en escuelas localizadas en barrios pobres. Al respecto, v\u00e9ase DNP-UDS-Misi\u00f3n Social, Sistema de Selecci\u00f3n de Beneficiarios para Programas Sociales, Cartilla 1: Presentaci\u00f3n, Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., 1994, p. 8. <\/p>\n
21 A juicio del CONPES, este mecanismo de focalizaci\u00f3n permite un alto nivel de detalle en la identificaci\u00f3n de las \u00e1reas (manzanas y cuadras) m\u00e1s pobres de las zonas urbanas e, incluso, en el caso de los municipios peque\u00f1os y en las zonas rurales, permite efectuar una identificaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas sociales y econ\u00f3micas vivienda por vivienda. As\u00ed, con base en los datos que arroje el ejercicio de estratificaci\u00f3n, “las manzanas, cuadras o viviendas, seg\u00fan el caso, que tengan estratos uno y dos se consideran pobres y hacia ellos deben dirigirse los programas y proyectos sociales”. Vale la pena destacar que el proceso de focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica basado en la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica puede ser complementado con la informaci\u00f3n contenida en los mapas de pobreza por necesidades b\u00e1sicas insatisfechas de que disponen los municipios con m\u00e1s de 40.000 habitantes y en los inventarios de barrios subnormales que han sido realizados por algunas ciudades intermedias, as\u00ed como en los datos pertenecientes a los censos de vivienda y a los registros de las empresas que prestan servicios p\u00fablicos. <\/p>\n
22 Luego de definir la focalizaci\u00f3n como “el proceso por el cual se garantiza que el gasto social se asigne a los grupos de poblaci\u00f3n m\u00e1s pobres y vulnerables” (art\u00edculo 1\u00b0), la Resoluci\u00f3n en comento determina que “a partir de 1994, los municipios y distritos deber\u00e1n focalizar la totalidad de los recursos a que alude el art\u00edculo precedente [participaci\u00f3n de municipios y distritos en los ingresos corrientes de la naci\u00f3n], destinados a educaci\u00f3n, salud, vivienda y agua potable, en las \u00e1reas geogr\u00e1ficas con concentraci\u00f3n de poblaci\u00f3n pobre y vulnerable” (art\u00edculo 3\u00b0). De igual modo, el art\u00edculo 5\u00b0 de la Resoluci\u00f3n N\u00b0 65 consagra los mecanismos de focalizaci\u00f3n geogr\u00e1fica e individual (v. supra) cuando establece que “los beneficiarios del gasto social se identificar\u00e1n a trav\u00e9s de la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica y de la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica”. En este sentido, los par\u00e1grafos 1\u00b0 y 3\u00b0 del art\u00edculo mencionado disponen, respectivamente, que los municipios y distritos deber\u00e1n adoptar la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica a m\u00e1s tardar el 31 de diciembre de 1994, en el caso de las zonas urbanas, y el 31 de julio de 1995, en el caso de las zonas rurales, y la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica a partir del 1\u00b0 de enero de 1995. Adicionalmente, el art\u00edculo 4\u00b0 de la Resoluci\u00f3n N\u00b0 65 determina que los programas sociales basados en la entrega de subsidios a la demanda, administrados por los municipios y distritos, deber\u00e1n funcionar con base en el mecanismo de la focalizaci\u00f3n individual, es decir, en la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica. Por \u00faltimo, el art\u00edculo 8\u00b0 de la Resoluci\u00f3n N\u00b0 65 de 1994 del CONPES se\u00f1ala que los criterios de focalizaci\u00f3n all\u00ed consagrados regir\u00e1n por un per\u00edodo de tres a\u00f1os a partir de la publicaci\u00f3n del anotado acto administrativo. <\/p>\n
Una vez vencido el per\u00edodo de tres a\u00f1os antes se\u00f1alado, el CONPES aprob\u00f3 el Documento CONPES Social N\u00b0 40, DNP: UDS-Misi\u00f3n Social, Focalizaci\u00f3n del Gasto Social, de septiembre 24 de 1997, en el cual se recomend\u00f3 mantener los criterios de focalizaci\u00f3n adoptados mediante la Resoluci\u00f3n N\u00b0 65 de 1994. A este respecto, el documento arriba mencionado se\u00f1al\u00f3 que “[l]a aplicaci\u00f3n de los criterios definidos en 1994 en l\u00edneas generales ha sido exitosa y est\u00e1 en proceso de consolidaci\u00f3n. Lo m\u00e1s prudente es mantenerlos hasta contar con una evaluaci\u00f3n de sus resultados”. <\/p>\n
23 DNP-UDS-Misi\u00f3n Social, Sistema de Selecci\u00f3n de Beneficiarios para Programas Sociales, Cartilla 1: Presentaci\u00f3n, Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., 1994, p. 10. <\/p>\n
24 Id., p. 9. <\/p>\n
25 Id., p. 10. <\/p>\n
26 Id., p. 11. <\/p>\n
27 Id., p. 14. <\/p>\n
28 Id., p. 12. <\/p>\n
29 Id., pp. 10 y 12. <\/p>\n
30 Id., pp. 19 y 20. <\/p>\n
32 Id., p. 20. <\/p>\n
33 Id., p. 20. <\/p>\n
34 Id., p. 13. <\/p>\n
35 Id., pp. 15 y 16. <\/p>\n
36 Id., p. 16. <\/p>\n
37 “Por medio del cual se define la forma y condiciones de operaci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud.” <\/p>\n
38 Vale la pena anotar que la focalizaci\u00f3n de los potenciales beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud con base en la informaci\u00f3n contenida en la ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica en que se funda el SISBEN, tambi\u00e9n fue consagrada en el par\u00e1grafo 3\u00b0 del art\u00edculo 5\u00b0 de la Resoluci\u00f3n N\u00b0 65 de 1994 del CONPES, la cual, como se vio, constituye el desarrollo normativo de las pol\u00edticas generales de focalizaci\u00f3n del gasto social descentralizado (Ley 60 de 1993, art\u00edculo 30) contenidas en el Documento CONPES Social N\u00b0 22, DNP: UDS-Misi\u00f3n Social, Focalizaci\u00f3n del Gasto Social en las Entidades Territoriales, de enero 21 de 1994, y en el Documento CONPES Social N\u00b0 40, DNP: UDS-Misi\u00f3n Social, Focalizaci\u00f3n del Gasto Social, de septiembre 24 de 1997 (v. supra). Seg\u00fan el art\u00edculo 5\u00b0, par\u00e1grafo 3\u00b0, de la Resoluci\u00f3n N\u00b0 65 de 1994: “Los municipios y distritos deber\u00e1n adoptar, a partir del 1\u00b0 de enero de 1995, el modelo de ficha de clasificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica que ser\u00e1 entregada, con sus instructivos de utilizaci\u00f3n, por el Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n en marzo de 1994. La misma ficha deber\u00e1 ser utilizada para la identificaci\u00f3n de los beneficiarios de programas especiales de auxilios a ancianos a los que se refiere el art\u00edculo 257 de la Ley 100 de 1993, as\u00ed como del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud, hasta tanto el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud pueda reunirse para definir los criterios generales que deben ser aplicados por las entidades territoriales para la selecci\u00f3n de beneficiarios del sistema, de conformidad con lo dispuesto por los art\u00edculos 172 y 213 de la Ley 100 de 1993”. <\/p>\n
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T-177-99 Sentencia T-177\/99 DERECHO A LA SALUD DE LOS ENFERMOS DE SIDA-Fundamental por conexidad con la vida DERECHOS DE LOS ENFERMOS DE SIDA-Llamados a participar del cuidado de la salud PRINCIPIO DE PRIORIDAD DEL GASTO PUBLICO SOCIAL-Personas en circunstancias de debilidad manifiesta en salud SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Recurso escaso […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[35],"tags":[],"class_list":["post-4661","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-1999"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4661","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4661"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4661\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4661"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4661"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4661"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}