T-590-99<\/p>\n
Sentencia T-590\/99 <\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusi\u00f3n de tratamientos y medicamentos de alto costo <\/p>\n
DERECHO A LA VIDA-Pr\u00e1ctica de cirug\u00eda del coraz\u00f3n por EPS sin cumplir periodo m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n en persona de escasos recursos <\/p>\n
SUBCUENTA DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reclamo por sobrecostos de tratamiento excluido del POS <\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia <\/p>\n
Referencia: Expediente T-209500 <\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Alfredo Pineda Torres contra la Caja Nacional de Previsi\u00f3n. <\/p>\n
Magistrado ponente: <\/p>\n
Dr. CARLOS GAVIRIA D\u00cdAZ <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, D.C., diecisiete (17) de agosto de mil novecientos noventa y nueve (1999). <\/p>\n
<\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, Carlos Gaviria D\u00edaz y Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente <\/p>\n
SENTENCIA <\/p>\n
En el proceso de revisi\u00f3n del fallo adoptado por el Juzgado Doce Penal Municipal de Cali dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por el se\u00f1or Alfredo Pineda Torres contra la Caja Nacional de Previsi\u00f3n. <\/p>\n
<\/p>\n
I. ANTECEDENTES <\/p>\n
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1. Hechos <\/p>\n
Se\u00f1ala el se\u00f1or Alfredo Pineda Torres en su demanda, que desde hace cuatro a\u00f1os \u00e9l y su familia, cotizan a la Caja Nacional de Previsi\u00f3n. Solicita que por v\u00eda de tutela se ordene la operaci\u00f3n de coraz\u00f3n que requiere su esposa, la cual le ha sido negada, primero por no cumplir con el lleno de todos los requisitos, luego porque la Gobernaci\u00f3n del Valle estaba en mora con los pagos, y finalmente porque no hab\u00eda presupuesto para la operaci\u00f3n. <\/p>\n
La entidad demandada, a trav\u00e9s de su asesora jur\u00eddica agreg\u00f3, que el se\u00f1or Alfredo Pineda Torres, inicialmente present\u00f3 solicitud para afiliar como sus beneficiarios a su esposa y a sus cuatro hijos. El formulario de afiliaci\u00f3n le fue devuelto, por no tener todos los datos requeridos, y no fue subsanado en su momento por el interesado. Solo hasta febrero 11 de 1999 volvi\u00f3 a presentar el formulario debidamente gestionado para el tr\u00e1mite de afiliaci\u00f3n de su se\u00f1ora y sus hijos. Lo anterior indica, que la se\u00f1ora Teresa de Jes\u00fas Garz\u00f3n Ort\u00edz, s\u00f3lo es beneficiaria de la E.P.S. Cajanal desde el 11 de febrero de 1999 y no tiene las 52 semanas m\u00ednimas cotizadas que exige la ley para tener derecho al 100 % de la cirug\u00eda que requiere. <\/p>\n
<\/p>\n
1. Sentencia objeto de revisi\u00f3n. <\/p>\n
Reconoce la sentencia de instancia que la operaci\u00f3n quir\u00fargica que requiere la se\u00f1ora Teresa de Jes\u00fas Garz\u00f3n, es de suma importancia para que se alargue su existencia, pero niega la tutela al considerar que no ha cotizado el n\u00famero de semanas necesarias que exige la ley para lograr una cobertura total de su operaci\u00f3n y en ello la entidad demandada tiene raz\u00f3n. <\/p>\n
<\/p>\n
I. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. <\/p>\n
La presente tutela fue presentada por Alfredo Pineda Torres, actuando como agente oficioso de su esposa Teresa de Jes\u00fas Garz\u00f3n Ort\u00edz. Aunque aparentemente no exist\u00eda legitimaci\u00f3n para actuar, puesto que no se manifestaron las razones por las cuales la afectada no estaba en condiciones de promover su propia defensa, existi\u00f3 ratificaci\u00f3n de lo actuado por el agente oficioso y se super\u00f3 dicho requisito de legitimaci\u00f3n dentro del proceso. As\u00ed, el demandante, en representaci\u00f3n de su esposa, quien requiere de una operaci\u00f3n de coraz\u00f3n , y no cuenta con los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n ni con recursos para sufragar el porcentaje que por ley le corresponde, solicita al juez de tutela amparar los derechos a la vida y a la salud, mediante una orden a la entidad acusada, para que se realice la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. <\/p>\n
La decisi\u00f3n de instancia ser\u00e1 revocada porque es contraria a la jurisprudencia constitucional sentada por esta Corporaci\u00f3n sobre la materia, en el sentido de que, cuando se demuestran las siguientes circunstancias dentro del proceso, procede la tutela de los derechos ahora invocados: 1) que la falta del procedimiento se\u00f1alado al paciente, amenace o vulnere sus derechos fundamentales a la vida y a la integridad f\u00edsica; 2) que el procedimiento no tenga sustituto no sometido a un m\u00ednimo de semanas de cotizaci\u00f3n y que proceda en cualquier tiempo; 3) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo de la parte del tratamiento que seg\u00fan la reglamentaci\u00f3n legal le corresponde y, finalmente, 4) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por \u201cun m\u00e9dico adscrito a la empresa promotora de salud a la cual se halle afiliado el demandante”1. <\/p>\n
La operaci\u00f3n de coraz\u00f3n abierto que requiere la demandante es necesaria para que recupere su salud, pues actualmente tiene serias dificultades para vivir. Entonces, si esa normalidad forma parte de su derecho a una vida en condiciones dignas, est\u00e1 demostrada la presencia de la primera condici\u00f3n. El cumplimiento de la segunda y de la cuarta condiciones jam\u00e1s ha sido discutido dentro del proceso, pues seg\u00fan se advierte en los datos que constan en el expediente, ning\u00fan otro tratamiento produce los resultados de la cirug\u00eda de intercomunicaci\u00f3n auricular y fue un cardi\u00f3logo de la Fundaci\u00f3n Valle de Lil\u00ed, instituci\u00f3n hospitalaria con quien Cajanal tiene contratados los servicios m\u00e9dicos, quien se la orden\u00f3 a la demandante. <\/p>\n
La incapacidad econ\u00f3mica del actor para cubrir la parte de la cirug\u00eda que le corresponde seg\u00fan la ley, tambi\u00e9n esta suficientemente demostrada, ya que el se\u00f1or Alfredo Pineda es mensajero de la Gobernaci\u00f3n del Valle, su esposa es vendedera de postas de pescado y tienen 4 ni\u00f1os para mantener, lo que indica que carecen de la solvencia econ\u00f3mica suficiente para atender la suma que significar\u00eda el pago de la operaci\u00f3n atendiendo a las semanas realmente cotizadas al sistema. <\/p>\n
Como en innumerables ocasiones lo ha dispuesto esta Corporaci\u00f3n2, debe inaplicarse la disposici\u00f3n legal citada para dar prevalencia al derecho contenido en el art\u00edculo 11 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, de acuerdo con el art\u00edculo 4 del mismo estatuto, pues si se cierra a la demandante la \u00fanica forma de mejorar su salud, puede conduc\u00edrsele a un agravamiento de su estado y a que su vida se torne indigna, lo cual es contrario, adem\u00e1s, al art\u00edculo 46 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. De manera que se ordenar\u00e1 a la E.P.S. demandada que autorice la cirug\u00eda recomendada a la demandante, seg\u00fan la prescripci\u00f3n m\u00e9dica correspondiente y sin exigirle porcentaje de compensaci\u00f3n alguno. <\/p>\n
Cajanal. E.P.S. podr\u00e1 repetir en contra del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda del Sistema de Seguridad Social en Salud, el valor de la cirug\u00eda que, seg\u00fan la reglamentaci\u00f3n legal inaplicada, corresponder\u00eda al demandante. <\/p>\n
<\/p>\n
I. DECISI\u00d3N <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE: <\/p>\n
Primero. REVOCAR por las razones se\u00f1aladas en la presente sentencia, el fallo proferido por el Juzgado Doce Penal Municipal de Cali el 22 de febrero de 1999 e inaplicar el art\u00edculo 61 del decreto 806 de 1998, seg\u00fan lo expuesto en esta providencia. <\/p>\n
Segundo. TUTELAR los derechos constitucionales a la salud, y a la seguridad social que le asisten a la se\u00f1ora Teresa de Jes\u00fas Garz\u00f3n Ort\u00edz, en conexi\u00f3n con su derecho fundamental a la vida, y ordenar a Cajanal E.P.S. que dentro de los diez (10) d\u00edas calendario siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, tome las medidas necesarias para que se le practique a la se\u00f1ora Garz\u00f3n Ort\u00edz la operaci\u00f3n de coraz\u00f3n autorizada por el doctor Luis Felipe Rivas Pati\u00f1o. <\/p>\n
Tercero. SE\u00d1ALAR que a la entidad demandada le asiste el derecho de reclamar en contra de la subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y garant\u00eda del sistema de seguridad social en salud (FOSYGA) lo que gaste en cumplimiento de la orden emitida en el numeral segundo. <\/p>\n
Cuarto. L\u00cdBRENSE por Secretaria General, las comunicaciones a que se refiere el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA D\u00cdAZ <\/p>\n
Magistrado ponente <\/p>\n
JOS\u00c9 GREGORIO HERN\u00c1NDEZ GALINDO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
Salvamento de voto a la Sentencia T-590\/99 <\/p>\n
SISTEMA PUBLICO DE SALUD-Afiliado que no cumple periodo m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n sin capacidad de pago para enfermedad de alto costo (Salvamento de voto) <\/p>\n
Referencia: Expediente T-209500 <\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Alfredo Pineda Torres contra la Caja Nacional de Previsi\u00f3n. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. CARLOS GAVIRIA D\u00cdAZ. <\/p>\n
Con el acostumbrado respeto, me permito presentar las razones por las cuales me aparto de la decisi\u00f3n de la referencia. La mayor\u00eda considera que se debe inaplicar el art\u00edculo 61 del Decreto 806 de 1998, por cuanto en el caso concreto \u00e9ste conduce a la violaci\u00f3n del derecho a la vida. Tal como lo manifest\u00e9 en el salvamento de voto relativo a la sentencia T-535\/99, considero que las razones que justificaban que la Corte, con anterioridad a la expedici\u00f3n del Decreto 806 de 1998, no diera aplicaci\u00f3n a las normas sobre per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n resultan ahora insostenibles. <\/p>\n
En el mencionado salvamento de voto sostuve: <\/p>\n
” Esta situaci\u00f3n ha cambiado dr\u00e1sticamente, ya que el legislador ha modificado las condiciones para el ejercicio y goce del derecho a la salud, pues el art\u00edculo 61 del Decreto 806\/98 (que derog\u00f3 expresamente el Decreto 1938 de 1994) dispone: <\/p>\n
“Art\u00edculo 61. Per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n. Los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n al Sistema para tener derecho a la atenci\u00f3n en salud en las enfermedades de alto costo son: <\/p>\n
Grupo 1. Un m\u00e1ximo de cien (100) semanas de cotizaci\u00f3n para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastr\u00f3ficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el \u00faltimo a\u00f1o. <\/p>\n
Grupo 2. Un m\u00e1ximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotizaci\u00f3n para enfermedades que requieran manejo quir\u00fargico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos-Mapipos, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el \u00faltimo a\u00f1o. <\/p>\n
Par\u00e1grafo. Cuando el afiliado sujeto a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n desee ser atendido antes de los plazos definidos en el art\u00edculo anterior, deber\u00e1 pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizaci\u00f3n que le falten para completar los per\u00edodos m\u00ednimos contemplados en el presente art\u00edculo. <\/p>\n
Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situaci\u00f3n, deber\u00e1 ser atendido \u00e9l o sus beneficiados, por las instituciones p\u00fablicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrar\u00e1n una cuota de recuperaci\u00f3n de acuerdo con las normas vigentes.” <\/p>\n
De acuerdo a lo establecido en el \u00faltimo inciso, si la persona carece de recursos suficientes para cubrir el porcentaje que le fije la EPS y, as\u00ed, ser atendida dentro del sistema de seguridad social en salud, tiene derecho a acudir y obtener la prestaci\u00f3n requerida del sistema p\u00fablico de salud. En estos t\u00e9rminos, resulta claro que el Legislador ha previsto la manera para que, en ninguna circunstancia, la persona se vea desprovista de atenci\u00f3n m\u00e9dica. Por lo mismo, considero que no resulta conforme a la jurisprudencia de la Corporaci\u00f3n, y en particular a la Sentencia SU-111\/97, desaplicar la disposici\u00f3n, so pretexto de que ella viola el m\u00ednimo vital de la persona.” <\/p>\n
En el presente proceso se observa que el demandante pod\u00eda acudir a otras instancias para solicitar la realizaci\u00f3n de la operaci\u00f3n solicitada. <\/p>\n
Por otra parte, la mayor\u00eda asume que el demandante carece de suficientes recursos para atender el costo de la operaci\u00f3n requerida por su esposa, apoy\u00e1ndose en un mero juicio de valor sobre la actividad econ\u00f3mica realizada por el demandante y su esposa. La incapacidad econ\u00f3mica tiene que acreditarse teniendo en cuenta el ingreso real y los costos a cubrir. <\/p>\n
Fecha ut supra, <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
1 Corte Constitucional, Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencia T-328 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. <\/p>\n
2 Corte Constitucional, Sala Segunda de Revisi\u00f3n, sentencias T-114, 640 y 647 de 1997; T-628, 631 y 736 de 1998, M.P. Antonio Barrera Carbonell, por aplicaci\u00f3n de las sentencias de Sala Plena SU-11 y SU-480 de 1997, MM.PP. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz y Alejandro Mart\u00ednez Caballero, respectivamente. Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia C-112 de 1998, M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz. Sala Primera de Revisi\u00f3n, sentencias T-370, 385 y 419 de 1998, M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra. Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencias T-236, 283, 286 y 328 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. Sala Novena de Revisi\u00f3n, sentencia T-560 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. <\/p>\n
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