\u00a0 \u00a0 Sentencia C-1489\/00 \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Administraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Regulaci\u00f3n legal\/REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regulaci\u00f3n legal \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Naturaleza \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Regulaci\u00f3n legal \u00a0<\/p>\n
LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SEGURIDAD SOCIAL-L\u00edmites \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-L\u00edmites a regulaci\u00f3n legal\/REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cumplimiento de principios y mandatos superiores \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Desarrollo legal justiciable\/DERECHO A LA SALUD-Desarrollo legal justiciable\/DERECHOS PRESTACIONALES-Regulaci\u00f3n legal justiciable\/DERECHOS PRESTACIONALES-Control constitucional de regulaci\u00f3n legal \u00a0<\/p>\n
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Decisiones econ\u00f3micas legales \u00a0<\/p>\n
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD DE DERECHOS PRESTACIONALES-Alcance \u00a0<\/p>\n
DERECHOS CIVILES Y POLITICOS-Contenido esencial\/DERECHOS SOCIALES Y ECONOMICOS-Contenido esencial \u00a0<\/p>\n
REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Recaudo de cotizaciones obligatorias \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Administraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Funci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Intermediaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL-Prestaci\u00f3n\/SERVICIO DE SALUD-Prestaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Formas y prestaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Intermediaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Intermediaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Integraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Costos de administraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Manejo de recursos \u00a0<\/p>\n
ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Costos por administraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Subsidio de oferta a demanda \u00a0<\/p>\n
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Eficiencia y equidad \u00a0<\/p>\n
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Competencia regulada o pluralismo estructurado \u00a0<\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Universalidad \u00a0<\/p>\n
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Naturaleza \u00a0<\/p>\n
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Situaci\u00f3n emp\u00edrica \u00a0<\/p>\n
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Improcedencia sobre indebida aplicaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Referencia: \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0expediente D-2872 \u00a0<\/p>\n
Demanda de inconstitucionalidad contra los art\u00edculos 215 y 216 de la ley 100 de 1993\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Actor: Ballesteros B. Carlos A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Temas: \u00a0<\/p>\n
La \u201cjusticiabilidad\u201d de los derechos sociales y la libertad de configuraci\u00f3n del legislador. \u00a0<\/p>\n
R\u00e9gimen subsidiado, ARS y principios constitucionales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Relevancia de la situaci\u00f3n emp\u00edrica en el control constitucional abstracto\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., dos (2) de noviembre de dos mil (2000)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y tr\u00e1mite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
I. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
En ejercicio de la acci\u00f3n p\u00fablica de \u00a0inconstitucionalidad, el ciudadano Carlos A. Ballesteros B., quien act\u00faa en nombre y en representaci\u00f3n de Luz Stella Alvarez Casta\u00f1o, Astrid Helena Vallejo Rico, Mar\u00eda Esperanza Echeverry, Sara Janeth Fern\u00e1ndez Moreno, Abraham Robledo Lagarejo, Germ\u00e1n Reyes Forero y Esteban Z\u00e1rate Durier, demand\u00f3 los art\u00edculos \u00a0215 y 216 de la ley 100 de 1993, \u201cpor la cual se crea el sistema de seguridad social y se dictan otras disposiciones\u201d. Por medio de auto del 18 de agosto de 2000, el magistrado sustanciador admiti\u00f3 la demanda y ofici\u00f3 al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a la Superintendencia de Salud y a la Contralor\u00eda General para que informaran, entre otras cosas, sobre la evoluci\u00f3n de la poblaci\u00f3n afiliada al r\u00e9gimen subsidiado en Salud, los recursos disponibles para ese sistema y la estructura de gastos de las entidades encargadas de la administraci\u00f3n de ese r\u00e9gimen (ARS). El proceso fue igualmente fijado en lista para las correspondientes intervenciones y se corri\u00f3 traslado al Procurador. El 1\u00ba de octubre, el entonces magistrado sustanciador, el Dr Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, se retir\u00f3 de esta Corte Constitucional, por lo cual continu\u00f3 conociendo del proceso la Dra \u00a0Marta Victoria S\u00e1chica, quien se declar\u00f3 impedida. Por medio de auto del 14 de septiembre de 2000, la Sala Plena acept\u00f3 el impedimento, por lo cual el expediente fue repartido al magistrado Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cumplidos los tr\u00e1mites constitucionales y legales propios de los procesos de inconstitucionalidad, la Corte Constitucional procede a decidir acerca de la demanda en referencia. \u00a0<\/p>\n
II. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0NORMA DEMANDADA \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n, se transcribe el texto de las disposiciones demandadas, conforme a su publicaci\u00f3n en el Diario Oficial No.41148, de diciembre 23 de 1993:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLEY 100 DE 1993 \u00a0<\/p>\n
(diciembre 23 de 1993) \u00a0<\/p>\n
Por la cual se crea el sistema de seguridad social y se dictan otras disposiciones \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 215.- Las direcciones locales, Distritales o departamentales de salud, suscribir\u00e1n contratos de administraci\u00f3n del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos recursos se financiar\u00e1n con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las Entidades Promotoras de Salud que \u00a0afilien a los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado prestar\u00e1n, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el Plan de Salud Obligatorio \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo: El Gobierno Nacional deber\u00e1 establecer los requisitos que deber\u00e1n cumplir las Entidades Promotoras de Salud para administrar los subsidios\u201d \u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 216.- \u00a0Reglas b\u00e1sicas para la administraci\u00f3n del r\u00e9gimen de subsidios en salud. \u00a0<\/p>\n
1.- La direcci\u00f3n seccional o local de salud contratar\u00e1 preferencialmente la administraci\u00f3n de los recursos de subsidio con Empresas Promotoras de Salud de car\u00e1cter comunitario tales \u00a0como las empresas solidarias de salud. \u00a0<\/p>\n
2.- Cuando la contrataci\u00f3n se haga con una entidad que no sea propiedad de los usuarios como las Empresas Solidarias De Salud, la contrataci\u00f3n entre las direcciones seccionales o locales de salud con las Entidades Promotoras de Salud se realizar\u00e1 mediante concurso y se regir\u00e1 por el r\u00e9gimen privado, pudiendo contener cl\u00e1usulas exorbitantes propias del r\u00e9gimen de derecho p\u00fablico. \u00a0<\/p>\n
3.- Un representante de los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado participar\u00e1 como miembro de las juntas de licitaciones y adquisiciones del \u00f3rgano que hace sus veces, en la secci\u00f3n que defina la Entidad Promotora de Salud con quien la Direcci\u00f3n Seccional o local de salud har\u00e1 el contrato. El Gobierno Nacional reglamentar\u00e1 la materia especialmente lo relativo a los procedimientos de selecci\u00f3n de los representantes de los beneficiarios. \u00a0<\/p>\n
5.- Los beneficiarios del sistema subsidiado contribuir\u00e1n a la financiaci\u00f3n parcial de la organizaci\u00f3n y prestaci\u00f3n de servicios de salud, seg\u00fan su condici\u00f3n socioecon\u00f3mica, conforme a la reglamentaci\u00f3n que expida el Consejo De Seguridad Social En Salud. \u00a0<\/p>\n
6.- Las direcciones locales de salud, entre s\u00ed o con las direcciones seccionales de salud podr\u00e1n asociarse para la contrataci\u00f3n de los servicios de una Entidad Promotora de Salud. \u00a0<\/p>\n
7.- Las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado recibir\u00e1n de los fondos seccionales, distritales y locales de salud, la cuenta especial de que trata el par\u00e1grafo del art\u00edculo 214, por cada uno de los afiliados hasta el valor de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el art\u00edculo 213 de la presente ley. Durante el per\u00edodo transici\u00f3n el valor de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n ser\u00e1 aqu\u00e9l correspondiente al Plan de Salud Obligatorio de que trata el par\u00e1grafo 2 del art\u00edculo 162 de la presente ley .\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo 1.- Los recursos p\u00fablicos recibidos por las Entidades Promotoras de Salud y\/o las Instituciones Prestadoras de Servicios se entender\u00e1n destinados a la compra y venta de servicios en los t\u00e9rminos previstos en el art\u00edculo 29 de la Ley 60 de 1993. \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo 2.- El 50% de los recursos del subsidio para la ampliaci\u00f3n de cobertura se distribuir\u00e1 cada a\u00f1o entre los beneficiarios del sector \u00a0rural y las comunidades ind\u00edgenas hasta lograr su cobertura total.\u201d \u00a0<\/p>\n
III. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0LA DEMANDA \u00a0<\/p>\n
El actor se\u00f1ala que las personas que representa hacen parte del Movimiento Nacional por la Salud P\u00fablica. Afirma, entonces, que las disposiciones acusadas violan el pre\u00e1mbulo y los art\u00edculos 1, 2, 48 y 49 de la Constituci\u00f3n, toda vez que con ellas se desconoce la intenci\u00f3n del Constituyente de asegurar a los habitantes una serie de valores como la vida, la convivencia y el trabajo, entre otros, para as\u00ed garantizar un orden pol\u00edtico, econ\u00f3mico y social justo. A su juicio, mediante \u00a0el sistema establecido en la Ley 100 de 1993 para administrar el r\u00e9gimen subsidiado de salud, muchos de los recursos destinados para la seguridad social resultan beneficiando exclusivamente los intereses particulares de los propietarios de las empresas que se encargan de la administraci\u00f3n de los recursos de cada uno de los reg\u00edmenes de Seguridad Social en Salud (EPS – ARS). En este contexto, plantea una preocupaci\u00f3n espec\u00edfica por la administraci\u00f3n de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto anota el demandante que la Ley 100 de 1993 estableci\u00f3 tres subsistemas de seguridad social, a saber: \u00a0los de pensiones, salud y riesgos profesionales. A su vez, el subsistema \u00a0de salud se encuentra dividido en dos reg\u00edmenes: el R\u00e9gimen Contributivo (RC), que rige la vinculaci\u00f3n de los individuos y las familias al sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando ella se realiza a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n individual y familiar, o de un aporte econ\u00f3mico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre \u00e9ste y su empleador; y \u00a0el R\u00e9gimen Subsidiado (RS), que regula tal vinculaci\u00f3n cuando \u00e9sta se hace \u00a0a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Menciona que, de acuerdo con los mandatos constitucionales, este \u00faltimo r\u00e9gimen debe estar dirigido a cubrir la asistencia en salud de la poblaci\u00f3n que carece de los recursos necesarios para cotizar al sistema (poblaci\u00f3n con Necesidades B\u00e1sicas Insatisfechas -NBI-), lo que exige que se tomen las medidas necesarias para garantizar la ampliaci\u00f3n progresiva de cubrimiento. En efecto, precisa el actor, la poblaci\u00f3n con NBI equivale al 36.55% de la poblaci\u00f3n total del pa\u00eds. Igualmente, afirma que el RS s\u00f3lo ha logrado una cobertura del 57% de la poblaci\u00f3n potencialmente beneficiaria. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala el demandante que, de conformidad con los preceptos legales que regulan la materia, el Estado, representado por las direcciones locales, distritales y departamentales de salud, contrata la administraci\u00f3n de los recursos del RC y del RS con Entidades Promotoras de Salud y Administradoras del R\u00e9gimen Subsidiado, respectivamente. Estas entidades administradoras tienen a su cargo la afiliaci\u00f3n de los beneficiarios de cada sistema y, a su vez, deben contratar o subcontratar la prestaci\u00f3n directa de los servicios de salud con Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). \u00a0<\/p>\n
En cuanto hace referencia al r\u00e9gimen subsidiado, manifiesta el actor que \u00a0sus fuentes de \u00a0financiaci\u00f3n son las transferencias de inversi\u00f3n social destinadas a salud, los recursos propios y de Ecosalud que las entidades territoriales destinan espec\u00edficamente a este fin, los recursos del situado fiscal y de rentas cedidas a los Departamentos, los recursos para el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda -FOSYGA-, y la participaci\u00f3n en transferencias por concepto del impuesto de renta sobre la producci\u00f3n de empresas de la industria petrolera localizadas en la zona de Cupiagua y Cusiana, todos ellos factores que en su totalidad aportaron, para el a\u00f1o de 1999, $1 bill\u00f3n 119.165 millones. \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, se\u00f1ala, las EPS y las ARS de car\u00e1cter privado reciben de los fondos seccionales, distritales y locales de salud hasta el valor de una Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n \u00a0(UPC) por cada uno de sus afiliados. Agrega que, de acuerdo con lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el valor de la UPC se mantuvo de 1998 a 1999 en $128.530 por a\u00f1o, debido a que conforme a los balances y al c\u00e1lculo del impacto del ajuste tarifario para 1999, el gasto total en salud ser\u00eda de un 84.43% de la UPC-S (UPC del r\u00e9gimen subsidiado). \u00a0<\/p>\n
Los anteriores elementos le permiten al actor concluir que la forma como est\u00e1 dise\u00f1ado el sistema de seguridad social en salud (especialmente en el caso del RS) no es la adecuada para lograr la ampliaci\u00f3n progresiva de la cobertura en los t\u00e9rminos propuestos en la Constituci\u00f3n, lo cual se verifica al comparar los \u00edndices de cobertura poblacional y el monto anual de gasto en salud. A su juicio, lo anterior se debe a que el dise\u00f1o del sistema genera unos sobrecostos innecesarios, lo que deriva en la insuficiencia de los recursos para alcanzar la \u00a0materializaci\u00f3n del \u00a0canon \u00a0constitucional de ampliaci\u00f3n progresiva de la cobertura de la atenci\u00f3n en salud. Seg\u00fan su parecer, esta situaci\u00f3n deriva de que las ARS cumplen una simple labor de intermediaci\u00f3n, que incrementa los costos del sistema, ya que estas ARS no prestan directamente el servicio de salud, ya que tal funci\u00f3n corresponde a las IPS. Considera el actor que tal situaci\u00f3n resulta contraria a los principios constitucionales de universalidad y eficiencia que deben regir la prestaci\u00f3n de servicios en salud, conforme al art\u00edculo 48 de la Carta Pol\u00edtica, ya que, de acuerdo con los estudios sobre la materia, el 28% de los recursos del RS se desv\u00edan de sus fines. Asimismo, se\u00f1ala el actor que esta situaci\u00f3n desconoce la prohibici\u00f3n consagrada en el art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n, acerca de que los recursos de las instituciones de la seguridad social no se pueden destinar ni utilizar para fines diferentes a \u00e9sta.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan el demandante, esta situaci\u00f3n no puede ser justificada invocando la posibilidad que la Carta establece de que el servicio de salud sea prestado por particulares pero \u201cno que se acuda al simple intermediario que como hemos afirmado, lo que hace es restarle recursos al sistema\u201d. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, afirma el actor que la existencia de las EPS y ARS como intermediarias para la administraci\u00f3n de los recursos del RS constituye un “foco” de corrupci\u00f3n. Lo anterior lo sustenta en el hecho de que se han detectado situaciones de fraude en el uso de los recursos, casos de afiliaci\u00f3n m\u00faltiple e informaci\u00f3n errada, etc., circunstancias todas bastante ventajosas y rentables para las ARS \u00a0si se tiene en cuenta que \u00e9stas reciben hasta una UPC-S por cada afiliado al sistema. \u00a0<\/p>\n
IV. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0INTERVENCIONES \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Intervenciones del Ministerio de Salud. \u00a0<\/p>\n
1.1. El \u00a0ciudadano Virgilio Galvis Ram\u00edrez, Ministro de Salud y Presidente del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, remiti\u00f3 a la Corte una serie de cuadros con informaci\u00f3n comparativa acerca de la cobertura y el uso de los recursos del R\u00e9gimen Subsidiado, los cu\u00e1les ser\u00e1n utilizados, en lo pertinente, en los fundamentos jur\u00eddicos de esta sentencia. Con el fin de contextualizar la informaci\u00f3n enviada, el Ministro \u00a0afirma que el Sistema General de Seguridad Social en Salud entr\u00f3 en operaci\u00f3n el 1 de enero de 1995, pero el RS fue administrado por las entidades territoriales hasta el primer semestre \u00a0de 1996, fecha a partir de la cual qued\u00f3 bajo la gesti\u00f3n de las ARS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto al proceso de afiliaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n con Necesidades B\u00e1sicas Insatisfechas al r\u00e9gimen subsidiado, se\u00f1ala que \u00e9ste se realiza con base en la informaci\u00f3n consolidada que ofrece el DANE sobre cada municipio del pa\u00eds, de manera que para efectos de la extensi\u00f3n de la cobertura se concede prioridad a los municipios con altos niveles de NBI. Expresa, adem\u00e1s, que para los procesos de afiliaci\u00f3n se realiza, por medio del SISBEN, una segmentaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n de acuerdo con los niveles de pobreza (cantidad de NBI), clasificando a los potenciales beneficiarios del sistema entre los niveles 1 y 6, entendi\u00e9ndose que a los niveles 1 y 2 pertenecen las personas que tienen una o dos NBI.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con respecto a la solicitud de que se incorpore al expediente una proyecci\u00f3n del RS a 10 a\u00f1os, aclara el titular de la Cartera de Salud que dicha proyecci\u00f3n resulta imposible, debido a que el c\u00e1lculo del impacto de las variables macroecon\u00f3micas extrasectoriales no puede llevarse a cabo en un escenario de largo plazo. Por ello, afirma que se ha procedido a elaborar escenarios de corto plazo que permitan la evaluaci\u00f3n del sistema de acuerdo con el comportamiento de variables tales como empleo, crecimiento de los salarios, tasas de inflaci\u00f3n, tasas de inter\u00e9s y crecimiento demogr\u00e1fico. \u00a0<\/p>\n
Precisa el Ministro que la extensi\u00f3n de la cobertura del RS depende primordialmente de la cantidad de recursos de que se disponga para financiar el valor de las Unidades de Pago por Capitaci\u00f3n que corresponde a cada afiliado. Igualmente, manifiesta que la mayor fuente de recursos de financiaci\u00f3n del RS proviene de las transferencias que se efect\u00faan en el r\u00e9gimen contributivo, lo que significa que la estabilidad en el empleo y el crecimiento de los salarios de quienes aportan en este r\u00e9gimen \u00a0desempe\u00f1an un papel determinante en la definici\u00f3n del monto total de recursos del RS. En el mismo sentido, manifiesta que las pol\u00edticas de control del d\u00e9ficit fiscal nacional tienen una repercusi\u00f3n importante sobre el monto de los recursos que son transferidos a los entes territoriales y que son utilizados para la cofinanciaci\u00f3n del sistema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Destaca, finalmente, los esfuerzos realizados por el Gobierno Nacional para garantizar la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio a los actuales afiliados y para impulsar el incremento de su n\u00famero.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.2. El ciudadano Luis Carlos S\u00e1chica Aponte, actuando como apoderado del Ministerio de Salud, solicit\u00f3 a la Corte declarar la constitucionalidad de las normas demandadas. Seg\u00fan su criterio, en el fondo, la demanda contiene un cuestionamiento al sistema de contrataci\u00f3n de los servicios de seguridad social en salud, el cual, pese a presentarse como violatorio del pre\u00e1mbulo y de los art\u00edculos 2\u00ba, 28 y 49 de la Constituci\u00f3n, no puede ser objeto del examen de constitucionalidad porque constituye una manifestaci\u00f3n del ejercicio de la libertad legislativa del Congreso, esfera en la cual act\u00faa en forma aut\u00f3noma. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El interviniente concluye que la acci\u00f3n p\u00fablica de inconstitucionalidad no puede ser empleada para cuestionar los resultados de una pol\u00edtica estatal en sus aspectos financieros y de operaci\u00f3n, ya que este tipo de evaluaciones son competencia del ejecutivo o del legislativo a trav\u00e9s de sus facultades de control fiscal y pol\u00edtico. \u00a0<\/p>\n
1.3. \u00a0El ciudadano Mauricio Fajardo G\u00f3mez, actuando mediante poder especial conferido por la Oficina Jur\u00eddica del Ministerio de Salud, expuso a la Corte los motivos por los cuales considera que no se debe acceder a las s\u00faplicas de la demanda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan su criterio, los argumentos expuestos por el actor s\u00f3lo reflejan opiniones respecto de la conveniencia o inconveniencia del sistema de administraci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado all\u00ed consagrado. El interviniente procede entonces a exponer la necesidad de las ARS para el sistema integral de seguridad social en salud y la importancia del papel que desempe\u00f1an. Al respecto precisa que estas entidades cumplen una multiplicidad de funciones dentro del sistema, funciones que posibilitan su funcionamiento y entre las cuales se cuentan la promoci\u00f3n y afiliaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n que debe pertenecer al r\u00e9gimen subsidiado, y la administraci\u00f3n de los recursos que son entregados por las direcciones territoriales de salud para garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a las personas afiliadas al r\u00e9gimen.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Rechaza la afirmaci\u00f3n del actor acerca de que las normas acusadas permiten a las ARS destinar recursos de la salud para su beneficio personal. En este sentido, expresa que el hecho de que, en virtud del art\u00edculo 205 de la ley 100 de 1993, se haya acudido a la denominada Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n para efectos de remuneraci\u00f3n de las Entidades Promotoras de Salud dentro del r\u00e9gimen contributivo, no significa que en el r\u00e9gimen subsidiado a la UPC “le corresponda \u00fanicamente la naturaleza de remuneraci\u00f3n a favor de la respectiva entidad administrativa.” \u00a0<\/p>\n
Como quiera que los reg\u00edmenes contributivo y subsidiado se sustentan en distintas normas y objetivos, y se financian con recursos diferentes, es claro que las disposiciones, reglas y principios que orientan la administraci\u00f3n de sus recursos se regulan por disposiciones especiales y \u00fanicas para cada uno de los reg\u00edmenes. \u00a0Para el caso del r\u00e9gimen subsidiado, agrega, la administraci\u00f3n de los recursos est\u00e1 a cargo de las A.R.S., las cuales, como su nombre lo indica, se encargan de “administrarlos brind\u00e1ndoles un manejo diferente al que dan a sus dineros propios, como quiera que tales recursos deben manejarse a trav\u00e9s de uno o varios encargos fiduciarios y solamente pueden utilizarse en la contrataci\u00f3n o prestaci\u00f3n de los servicios de salud mencionados en el respectivo Plan Obligatorio de Salud Subsidiado -POS-S-, y en el montaje del SISBEN, es decir, tienen una destinaci\u00f3n espec\u00edfica, lo anterior, de conformidad con lo se\u00f1alado tanto en el numeral 5 del art\u00edculo 24 como en el art\u00edculo 25 del citado Decreto 1895 de 1994.” \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, considera que es evidente que las ARS no tienen facultades de disposici\u00f3n sobre tales recursos, pues no s\u00f3lo est\u00e1n obligadas a darles la destinaci\u00f3n espec\u00edficamente ordenada por el Estado, sino que adem\u00e1s deben rendir cuentas de su gesti\u00f3n, respondiendo por los dineros que les son entregados para su manejo. \u00a0<\/p>\n
Lo expuesto le permite concluir al interviniente que las facultades de vigilancia y control que tiene el Estado sobre las ARS le imposibilitan a \u00e9stas que se apropien de los recursos destinados a la prestaci\u00f3n de los servicios de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0Intervenci\u00f3n del Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico \u00a0<\/p>\n
Actuando como apoderada especial de la Naci\u00f3n-Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico, la ciudadana Marleni Barrios Salcedo intervino en el proceso para defender la constitucionalidad de las disposiciones acusadas. Seg\u00fan su parecer, el legislador goza de autonom\u00eda en el dise\u00f1o del Sistema de Seguridad Social, tal como lo ha reconocido esta Corporaci\u00f3n en las sentencias C-575-92, C-149-94 y C-126- 95. Ello significa que el Congreso puede permitir la participaci\u00f3n de particulares en el Sistema, siempre que dicha participaci\u00f3n se sujete a los principios de eficacia, universalidad y solidaridad. \u00a0<\/p>\n
Explica la ciudadana que “la intervenci\u00f3n de las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensaci\u00f3n Familiar como administradoras del r\u00e9gimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, autorizada en la ley 100 de 1993, expedida por el Congreso en ejercicio de su competencia reguladora, no s\u00f3lo se ajusta a las previsiones constitucionales se\u00f1aladas y referidas a la regulaci\u00f3n de los servicios p\u00fablicos, sino que constituye un elemento importante en el dise\u00f1o de la seguridad social como un Sistema con una pluralidad de agentes y opciones para la organizaci\u00f3n y prestaci\u00f3n de los servicios de salud, que tiene como pilares fundamentales la universalidad, la solidaridad y la eficiencia.” \u00a0<\/p>\n
Agrega la interviniente que, conforme a lo expuesto en la sentencia SU-480 \/95 de la Corte Constitucional, los art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica autorizan que dentro de la organizaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud se contemple la existencia de entidades promotoras de servicios de salud de car\u00e1cter privado, que prestan el servicio por delegaci\u00f3n del Estado. En este contexto, concluye la ciudadana, “se crea el nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud, como un proyecto estructural que cambia y reorganiza el sistema de prestaci\u00f3n de servicios de salud; se pasa de un modelo de prestaci\u00f3n p\u00fablica de servicios de salud (asistencial), hacia la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de seguridad social en salud y a los servicios de salud p\u00fablica; buscando con ello la complementaci\u00f3n entre los proveedores de servicios p\u00fablicos y privados, y la competencia de los administradores y prestadores por proveer un mejor servicio para los usuarios.” \u00a0<\/p>\n
En lo relativo a la organizaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud, indica que, conforme a lo establecido en los art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00e9ste se configura como un sistema de aseguramiento, en el que coexisten articuladamente para su financiamiento y administraci\u00f3n un r\u00e9gimen contributivo y un r\u00e9gimen subsidiado, para los cuales se establece claramente \u00a0el plan de beneficios, su financiamiento y los responsables de su manejo, es decir, quienes est\u00e1n encargados de prestar el plan obligatorio de salud en cada uno de los dos reg\u00edmenes dentro de los par\u00e1metros legalmente fijados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este esquema de aseguramiento, expone la interviniente, hay un manejo del riesgo \u201cque busca disminuir para los afiliados la incertidumbre financiera asociada con la ocurrencia de los eventos de enfermedad futuros e inciertos\u201d, por lo cual \u201cel Sistema reconoce a las administradoras el valor de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n -UPC por la prestaci\u00f3n directa o indirecta de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud\u201d. Se\u00f1ala entonces la ciudadana:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn este sentido, el esquema de seguridad social exige la intervenci\u00f3n de un tercero que asuma el riesgo derivado de las contingencias de salud que tendr\u00edan que asumir directamente las personas, los empleadores y\/o el Estado, de manera que las exigencias de unas entidades administradoras del r\u00e9gimen contributivo como del r\u00e9gimen subsidiado, en tanto act\u00faan como una forma especial de aseguradoras, que reciben como pago una prima, la unidad de pago por capitaci\u00f3n, para el cubrimiento de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud contemplados en el POS, se ajusta no s\u00f3lo a las previsiones constitucionales que facultaron su dise\u00f1o sino tambi\u00e9n a la noci\u00f3n misma de seguridad social.” \u00a0<\/p>\n
Las anteriores consideraciones permiten afirmar a la interviniente que con el establecimiento de r\u00e9gimen subsidiado se posibilita el cumplimiento de los principios de universalidad y eficacia, pues no s\u00f3lo permite \u00a0la ampliaci\u00f3n de la cobertura hacia sectores poblacionales vulnerables, sino que adem\u00e1s garantiza que los recursos fiscales se dirijan a subsidiar la demanda y a atender los frentes curativo, preventivo y de promoci\u00f3n de salud. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, afirma, lo que el actor denomina “sobrecostos del sistema” no constituye cosa distinta que los gastos inherentes a la organizaci\u00f3n y garant\u00eda de acceso a los servicios de salud y prevenci\u00f3n de la enfermedad dentro de los par\u00e1metros de calidad y eficiencia. \u00a0En efecto, para el cumplimiento de los fines del sistema de seguridad social (C.P., art. 48) las entidades que administran los reg\u00edmenes contributivo y subsidiado incurren en gastos de funcionamiento y administrativos, los cuales, junto con las previsiones pertinentes para el Plan Obligatorio de Salud, se proyectan en la definici\u00f3n por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n. \u00a0Aclara adem\u00e1s la interviniente que el CNSSS, por medio de los acuerdos 117 y 130 \u201cestableci\u00f3 que por lo menos el 85% de la UPC debe destinarse a la prestaci\u00f3n de los servicios de salud \u00a0contenidos en el POS\u201d, lo cual significa que s\u00f3lo el 15% es reservado \u201cpara los costos administrativos que, como se indic\u00f3, son inherentes a las actividades del aseguramiento\u201d. Por ello , \u00a0 En consecuencia, no puede afirmarse que las entidades que realizan la labor de administraci\u00f3n y aseguramiento del r\u00e9gimen subsidiado se est\u00e9n apropiando y lucrando con el 28% del valor de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n -UPC.” \u00a0<\/p>\n
Asevera que, si bien es cierto que las entidades del r\u00e9gimen subsidiado incurren en gastos considerables, tambi\u00e9n lo es que dichos gastos est\u00e1n directamente relacionados con \u00a0el desarrollo de m\u00faltiples actividades, entre las que se cuentan la promoci\u00f3n y afiliaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n beneficiaria, el establecimiento del servicio de atenci\u00f3n al usuario y la evaluaci\u00f3n y \u00a0mejoramiento de la red de servicios. En consecuencia, concluye, “el porcentaje de recursos se\u00f1alado por el actor como no destinado al gasto en salud, para se\u00f1alar que con ellos se benefician los propietarios de las empresas que se encargan de su administraci\u00f3n, no puede considerarse ni aceptarse que, porque existe un sistema de aseguramiento o porque en dicho sistema se autoriza la intervenci\u00f3n de un tercero, se generan estos costos. \u00a0Con las administradoras o sin ellas, \u00a0dichos costos se causar\u00edan e incluso podr\u00edan ser mayores.” \u00a0<\/p>\n
3. Intervenci\u00f3n del Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n (DNP) \u00a0<\/p>\n
El DNP aport\u00f3 a la Corte una serie de cuadros comparativos de los a\u00f1os de 1995 a 1999, en los cuales se relacionan los porcentajes de la poblaci\u00f3n pobre, en condiciones de miseria y con NBI afiliada y no afiliada al RS, y los porcentajes del total de las personas cubiertas por el SGSSS que est\u00e1n afiliadas al RS. Aclara el DNP que la informaci\u00f3n se presenta a partir de 1995, toda vez que el SGSSS entr\u00f3 en operaci\u00f3n en enero de ese a\u00f1o. Igualmente, Planeaci\u00f3n anex\u00f3 cuadros comparativos de la \u00a0estructura de cofinanciaci\u00f3n del RS entre 1995 y 1999 y un cuadro contentivo de las fuentes de financiaci\u00f3n de “recursos para oferta” del RS. En cuanto a las fuentes de financiaci\u00f3n del R\u00e9gimen, se\u00f1ala el DNP que la prestaci\u00f3n de servicios a la poblaci\u00f3n carente de recursos se hace a trav\u00e9s de la asignaci\u00f3n de medios para la afiliaci\u00f3n \u00a0de la poblaci\u00f3n (subsidios de demanda) y de las transferencias de recursos a las instituciones hospitalarias (recursos de oferta). \u00a0<\/p>\n
Manifiesta el DNP que a pesar “de la disminuci\u00f3n de la poblaci\u00f3n objetivo de los hospitales, al afiliarse al RS m\u00e1s de 9.3 millones de personas, los recursos otorgados a los hospitales p\u00fablicos como transferencia directa se han incrementado”. Expone que los hospitales est\u00e1n recibiendo recursos por la venta de servicios a las ARS y a las EPS. Anota que debe tenerse en cuenta que, a fin de aumentar la cobertura del RS, resulta necesario que los recursos transferidos a las instituciones hospitalarias se dediquen a la ampliaci\u00f3n del aseguramiento, y que los hospitales adelanten un proceso de reestructuraci\u00f3n que les permita ser eficientes y viables financieramente. \u00a0<\/p>\n
Agrega el interviniente que la ampliaci\u00f3n de la cobertura del RS est\u00e1 sujeta al comportamiento en el largo plazo de las fuentes de financiaci\u00f3n del sistema y a los criterios de distribuci\u00f3n de los recursos entre los subsidios de demanda y los subsidios de oferta. Estas fuentes de financiaci\u00f3n, aclara, “dependen del comportamiento de variables macroecon\u00f3micas tales como el crecimiento real y nominal de la econom\u00eda, la tasa de inflaci\u00f3n y el crecimiento demogr\u00e1fico”, al tiempo que est\u00e1n sujetas a los cambios de pol\u00edtica fiscal. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, el DNP precisa que para la elaboraci\u00f3n de los cuadros anexos se tuvieron en cuenta las siguientes variables: situado fiscal; rentas cedidas al sistema; recursos provenientes de las Cajas de Compensaci\u00f3n y de las cuentas de solidaridad; recursos propios de las entidades territoriales; excedentes financieros de las \u00a0cuentas de solidaridad; f\u00f3rmulas de cofinanciaci\u00f3n de los recursos; y el costo de afiliaci\u00f3n individual proyectado en el valor de la UPC-S.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El ciudadano Gilberto Toro Giraldo, obrando en su calidad de Director Ejecutivo de la Federaci\u00f3n Colombiana de Municipios, abog\u00f3 por la declaraci\u00f3n de exequibilidad de las normas atacadas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Afirma que el actor acude en su demanda a “argumentos que giran en redondo y se vuelvan sobre s\u00ed mismos”, por cuanto fundamenta su cargo de inconstitucionalidad en una ley ordinaria (art. 48 de la ley 100 de 1993) y no en una norma de rango superior. Se\u00f1ala adem\u00e1s que, tal como ocurre con los servicios p\u00fablicos domiciliarios, nada se opone a que el legislador regule los servicios de salud, determinando, por un lado, la estructura y normatividad de las empresas que se encargan de su prestaci\u00f3n y, por el otro, las facultades de regulaci\u00f3n, control y vigilancia que le corresponde al Estado ejercer sobre ellas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agrega que la presencia de intermediarios en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud garantiza que ellos sean suministrados con calidad, eficiencia y a bajo costo. Considera que obligar a los municipios y departamentos a encargarse de esta tarea, adem\u00e1s de resultar lesivo en t\u00e9rminos de econom\u00eda y efectividad, significar\u00eda una intromisi\u00f3n desmedida en el \u00e1mbito de autonom\u00eda que les est\u00e1 constitucionalmente garantizado. \u00a0<\/p>\n
Concluye su escrito con la aseveraci\u00f3n de que es al legislador al que le corresponde evitar la desviaci\u00f3n de los recursos para el funcionamiento del sistema, a trav\u00e9s del dise\u00f1o de f\u00f3rmulas que limiten los gastos de administraci\u00f3n de las ARS,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Intervenci\u00f3n de la Corporaci\u00f3n Colectivo de Abogados \u201cJos\u00e9 Alvear Restrepo\u201d, ONG. \u00a0<\/p>\n
Los ciudadanos Alirio Uribe Mu\u00f1oz y Reinaldo Villalba Vargas, miembros de la Corporaci\u00f3n Colectivo de Abogados \u201cJos\u00e9 Alvear Restrepo\u201d, coadyuvaron la demanda contra los art. 215 y 216 de la Ley 100 de 1993.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estiman los intervinientes que las normas acusadas son inexequibles en la medida en que generaron una intermediaci\u00f3n en el manejo de los recursos de la salud, que tiene como consecuencia que hoy se afirme que el 40% de \u00a0\u00e9stos se queden en manos de \u00a0las EPS y las ARS. Sostienen que al facilitar y legitimar que las EPS y las ARS intermedien entre los usuarios y las entidades prestadoras de los servicios, el Estado viola las obligaciones adquiridas en m\u00faltiples instrumentos jur\u00eddicos internacionales, tales como el art\u00edculo 25.1 de la Declaraci\u00f3n Universal de Derechos Humanos, el 12 del Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos Sociales y Culturales, el 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Pol\u00edticos, el 12 de la Convenci\u00f3n Sobre Eliminaci\u00f3n de todas las Formas de Discriminaci\u00f3n contra la Mujer, el principio 4 de la Declaraci\u00f3n de los Derechos del Ni\u00f1o, el art. 24 de Convenci\u00f3n Internacional de los Derechos del Ni\u00f1o, el 8 de la Declaraci\u00f3n Sobre el Derecho al Desarrollo, los arts. 5, 11 y 12 de \u00a0la Convenci\u00f3n Internacional de sobre la Eliminaci\u00f3n de Todas las Formas de Discriminaci\u00f3n Racial, la Declaraci\u00f3n del \u00a0Alma-Ata (Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud), el Convenio sobre Seguridad Social (norma m\u00ednima ), el Convenio 102 de \u00a0la OIT, etc.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para fundamentar sus acusaciones, los ciudadanos \u00a0intervinientes hacen una relaci\u00f3n sucinta tanto de \u00a0los instrumentos internacionales relativos a problemas espec\u00edficos del tema de la salud como de las responsabilidades que ellos establecen en lo que ata\u00f1e a la violaci\u00f3n de \u00a0los derechos humanos de las personas y los grupos poblacionales cuya debilidad y desprotecci\u00f3n es manifiesta. A rengl\u00f3n seguido, resaltan el car\u00e1cter de obligaci\u00f3n p\u00fablica que reviste \u00a0al servicio de salud y la “obligaci\u00f3n de hacer” que el art. 49 de la Carta Pol\u00edtica impone al Estado en el sentido de garantizar a todas las personas el acceso a este servicio p\u00fablico. Asimismo, refieren que la salud es un derecho inherente a la existencia de todo ser humano, puesto que est\u00e1 en conexidad con el derecho a la vida. Hacen referencia, adem\u00e1s, a la protecci\u00f3n de que es objeto el derecho a la salud en nuestro ordenamiento, como una f\u00f3rmula establecida por el Constituyente para garantizar una igualdad efectiva y real. \u00a0<\/p>\n
En concepto de \u00a0los intervinientes al Estado le asiste una responsabilidad positiva con respecto a la salud, en tanto que debe intervenir activamente para prevenir y controlar enfermedades, garantizar el acceso a servicios y promover un ambiente favorable. En este sentido, expresan que es deber del Estado reconocer el derecho a la salud e incorporar en la legislaci\u00f3n interna previsiones que aseguren la vigencia de los tratados y pactos internacionales, para as\u00ed asegurar el disfrute del derecho a la salud en t\u00e9rminos pr\u00e1cticos. Agregan que, desde la perspectiva de los derechos humanos, la salud debe ser vista como un bien p\u00fablico, para cuya satisfacci\u00f3n se requieren recursos concebidos como inversi\u00f3n social y no simplemente como gastos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otra parte, se\u00f1alan los intervinientes que el Estado tiene un deber de satisfacci\u00f3n progresiva de los derechos \u00a0sociales, cuya significaci\u00f3n envuelve la no adopci\u00f3n de medidas legislativas, pol\u00edticas o de otra \u00edndole que reviertan los logros alcanzados. En este sentido, advierten que el cubrimiento progresivo de los servicios de salud no puede justificar la postergaci\u00f3n indefinida de las obligaciones del Estado en la satisfacci\u00f3n de estos derechos. Adem\u00e1s, precisan que las obligaciones de alcance progresivo requieren del uso efectivo de los recursos disponibles, independientemente del incremento de los mismos. Los Estados asumen el compromiso de satisfacer los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales hasta el m\u00e1ximo de los recursos disponibles, lo que significa que su realizaci\u00f3n constituye una prioridad jur\u00eddicamente definida, cuyo desconocimiento en la pr\u00e1ctica es ileg\u00edtimo. Cuando la ley permite reducir los recursos para la salud de la poblaci\u00f3n colombiana, trasladando buena parte de ellos al bolsillo de los \u00a0intermediarios, seg\u00fan se desprende de las disposiciones normativas demandadas, todas las obligaciones que le asisten al Estado se hacen ilusorias. \u00a0<\/p>\n
Finalizan su intervenci\u00f3n solicitando que se declare la inconstitucionalidad de la figura de la intermediaci\u00f3n y sugiriendo el redise\u00f1o de la administraci\u00f3n de los recursos. \u00a0<\/p>\n
6. Intervenciones ciudadanas \u00a0<\/p>\n
6.1. \u00a0Las ciudadanas Martha Luc\u00eda Escobar P. y Elsa Mar\u00eda Villegas, profesoras del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Antioquia, y Lina Mar\u00eda Gaviria y Diana Alexandra Alzate, estudiantes de und\u00e9cimo semestre de medicina de la Facultad de Medicina de esa Universidad, presentaron las conclusiones de la investigaci\u00f3n que llevaron a cabo sobre la “Aplicaci\u00f3n de las Acciones de Promoci\u00f3n de la Salud y Programas de Prevenci\u00f3n de la Enfermedad en el R\u00e9gimen Subsidiado en la ciudad de Medell\u00edn”. A su juicio, la investigaci\u00f3n permite describir algunos resultados de las pol\u00edticas nacionales a nivel local -para este caso en la ciudad de Medell\u00edn-, espec\u00edficamente en cuanto a la efectividad del RS en la cobertura y atenci\u00f3n de la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan se desprende del documento allegado al proceso, la investigaci\u00f3n consisti\u00f3 en la elaboraci\u00f3n de 16 talleres con personas afiliadas o potencialmente afiliables al SISBEN (cada taller cont\u00f3 con la participaci\u00f3n aproximada de 16 personas), y en la realizaci\u00f3n de una serie de encuestas sobre los servicios del SISBEN dentro de un grupo poblacional focalizado en barrios pobres (estratos 1, 2 y 3) de las zonas Nororiental, Centroriental, Centroccidental y Noroccidental de la ciudad de Medell\u00edn. \u00a0<\/p>\n
En el informe se concluye que, para el caso de r\u00e9gimen subsidiado en Medell\u00edn, las acciones de promoci\u00f3n de la salud y los programas de prevenci\u00f3n de la enfermedad tienen un desarrollo muy precario. A criterio de las investigadoras, ello se debe, entre otros factores, al bajo nivel de informaci\u00f3n de los n\u00facleos familiares acerca de que las acciones de promoci\u00f3n y los programas de prevenci\u00f3n son responsabilidad de las ARS. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala la investigaci\u00f3n que la normatividad ha sido consistente en contemplar la educaci\u00f3n para los afiliados acerca de sus deberes y derechos en punto a la salud como parte del paquete b\u00e1sico de servicios en el POS subsidiado. Lo anterior, con el fin de incrementar en los usuarios del sistema el conocimiento sobre el uso adecuado de los servicios de salud y sobre las f\u00f3rmulas de conformaci\u00f3n de alianzas de usuarios en cada ARS. No obstante de los resultados del estudio realizado se desprende \u00a0que m\u00e1s del 96% de los n\u00facleos familiares investigados manifestaron no haber recibido informaci\u00f3n sobre la existencia de alianzas de usuarios, lo que significa que el impacto en educaci\u00f3n sobre estas formas de participaci\u00f3n es insignificante. Asimismo, indican que, de acuerdo con los resultados de la investigaci\u00f3n, la situaci\u00f3n no es mejor en relaci\u00f3n con la informaci\u00f3n sobre los deberes y derechos en materia de salud y sobre el uso adecuado de los servicios sanitarios, toda vez que de la poblaci\u00f3n encuestada s\u00f3lo una cuarta parte reconoci\u00f3 haberla recibido, en su gran mayor\u00eda de parte de las ARS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El informe expresa que, si se tiene en cuenta que el nivel de desarrollo que logra alcanzar la promoci\u00f3n de la salud y la prevenci\u00f3n de la enfermedad en las colectividades tiene una incidencia directa sobre el estado de bienestar en general, y de la salud en particular, para el caso de la ciudad de Medell\u00edn se puede concluir que la cobertura del servicio de atenci\u00f3n en salud por medio del RS resulta precaria. En igual sentido se advierte c\u00f3mo el sector de salud p\u00fablica est\u00e1 seriamente descuidado en lo que respecta a la poblaci\u00f3n cubierta por el r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0<\/p>\n
En lo que ata\u00f1e espec\u00edficamente a la cobertura del RS en las zonas de impacto del estudio, encuentran las investigadoras que \u00e9sta presenta serias dificultades. De un lado, manifiestan que la investigaci\u00f3n arroja como resultado que la cobertura de la poblaci\u00f3n potencialmente afiliable al RS es porcentualmente baja debido, fundamentalmente, a fallas en el sistema de informaci\u00f3n del SISBEN. En este sentido, exponen que se estableci\u00f3 que de la poblaci\u00f3n potencialmente afiliable s\u00f3lo ha sido encuestada, para efectos de tramitar la afiliaci\u00f3n al r\u00e9gimen, el 77.5%. Indican que se detect\u00f3 que, de ese 77.5% de personas encuestadas, un porcentaje importante de los estratos 1 y 2 ha sido excluido de los beneficios del r\u00e9gimen por motivos inaceptables, a juicio de las investigadoras, tales como ser bachiller, tener electrodom\u00e9sticos en la casa y factores similares. Lo anterior demuestra que el sistema de clasificaci\u00f3n de personas “afiliables” por parte del SISBEN no detecta a las personas que lo necesitan, lo que, en criterio de los propios usuarios (o potenciales usuarios), se traduce en que “el derecho a la salud de la gente parece quedar sometido al capricho de los encuestadores”. Este hecho, a criterio de las investigadoras, “fomenta una ciudadan\u00eda diferenciada y una lucha individualista por el acceso a la salud.” \u00a0<\/p>\n
La investigaci\u00f3n tambi\u00e9n realiza un muestreo sobre las personas que han sido afiliadas al RS y sobre la clasificaci\u00f3n que dicha poblaci\u00f3n ha obtenido dentro del sistema, con el fin de establecer cu\u00e1les han sido los beneficios que han recibido de parte del sistema, y c\u00f3mo califican los niveles de atenci\u00f3n. En este punto se concluye que, de las personas beneficiarias del sistema, las que expresan una \u00a0mayor satisfacci\u00f3n con respecto a los servicios del mismo se ubican en los niveles de clasificaci\u00f3n 1 y 2. Esto, unido a las dificultades ya se\u00f1aladas con respecto a los criterios de clasificaci\u00f3n (ser bachiller, etc.), ha conducido a que la mayor\u00eda de las personas beneficiarias se muestren inconformes con su nivel de clasificaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En igual sentido, la investigaci\u00f3n establece que el proceso de carnetizaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n beneficiaria del sistema representa un problema adicional. En el acto de la \u00a0afiliaci\u00f3n se expide una certificaci\u00f3n, en la cual se da constancia de que la persona se encuentra inscrita en el sistema. Sin embargo, los servicios a los que da derecho el mencionado documento son muy restringidos, en comparaci\u00f3n con los que se pueden obtener con la presentaci\u00f3n de carn\u00e9. Consideran las investigadoras que el problema fundamental en este punto radica en que entre el momento de la afiliaci\u00f3n y el momento de la expedici\u00f3n del \u00a0carn\u00e9 generalmente transcurren varios meses, lo cual implica, de un lado, la desprotecci\u00f3n del beneficiario, y del otro, una ganancia adicional para la ARP, que desde el momento mismo de la afiliaci\u00f3n recibe la UPC-S correspondiente, a pesar de no estar prestando todos los servicios a los que estar\u00eda obligada. \u00a0<\/p>\n
De otra parte, las investigadoras agregan que el sistema de informaci\u00f3n del SISBEN no est\u00e1 en capacidad para atender los cambios en las condiciones de vida de la poblaci\u00f3n afiliada o potencialmente afiliable, al tiempo que no cuenta con un buen sistema que permita la oportuna actualizaci\u00f3n de datos y la consecuente renovaci\u00f3n de los carn\u00e9s o, en su defecto, de los certificados de afiliaci\u00f3n. Asimismo, se\u00f1alan que las deficiencias en el manejo del sistema de informaci\u00f3n y actualizaci\u00f3n de datos ha llevado a que un 7.2% de la poblaci\u00f3n cubierta por la muetra se encuentre afiliada simult\u00e1neamente al r\u00e9gimen subsidiado y al contributivo, mientras que otra poblaci\u00f3n potencialmente afiliable, como puede ser la poblaci\u00f3n desplazada que llega a la ciudad de Medell\u00edn, no ha sido cubierta. \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con la gesti\u00f3n del sistema, las investigadoras afirman que los sistemas de informaci\u00f3n son igualmente deficientes, dado que no existe una buena gu\u00eda para el usuario. Sobre este punto la investigaci\u00f3n se\u00f1ala que un buen porcentaje de la poblaci\u00f3n actualmente cubierta por el RS, del cual se excluyen b\u00e1sicamente los afiliados en el nivel 1, considera que la atenci\u00f3n y la prestaci\u00f3n de servicios de salud en general era mejor “antes del SISBEN”. A juicio de las personas muestreadas, el cambio de r\u00e9gimen ha deteriorado tanto el servicio y las posibilidades de acceder a \u00e9l, como la calidad de los profesionales m\u00e9dicos y de los trabajadores de la salud que lo prestan. El estudio evidencia c\u00f3mo, a pesar de las proyecciones y de los mandatos legales, cinco a\u00f1os despu\u00e9s de puesto en marcha el sistema, su oferta se reduce a servicios en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base en las anteriores consideraciones, la investigaci\u00f3n concluye que, en lo que toca al RS en la ciudad de Medell\u00edn, tanto la calidad en la prestaci\u00f3n del servicio, como la cobertura y su proyecci\u00f3n son sumamente precarias. Por ello, se\u00f1alan las investigadoras que es de esperar un deterioro significativo en el nivel de la salud de la colectividad implicada, si no se transforman estas circunstancias. De otra parte, aseveran que no es desestimable la dificultad que se observ\u00f3 para utilizar la informaci\u00f3n disponible en la base de datos del r\u00e9gimen de salud subsidiado, pues gran parte de los datos sobre afiliados presenta inconsistencias. As\u00ed ocurre, por ejemplo, con direcciones que no existen o que no corresponden a las ARS indicadas en la base. Si se tiene en cuenta que esta base de datos constituye el par\u00e1metro para realizar los pagos a las ARS, expresan que sus deficiencias generan interrogantes acerca de cu\u00e1les son las formas m\u00e1s adecuadas de control para evitar la corrupci\u00f3n y el pago a las ARS de \u00a0UPC por personas que no se han ubicado y que, por lo tanto, no conocen la disponibilidad de los servicios de salud a que tendr\u00edan derecho. \u00a0<\/p>\n
6.2. El ciudadano Jairo Humberto Restrepo Zea, investigador y \u00a0director del Centro de Investigaciones Econ\u00f3micas de la Universidad de Antioquia, expuso algunas consideraciones \u00a0que consider\u00f3 \u00fatiles para el estudio del RS. En su criterio, el RS adolece de varios tipos de problemas que deben ser tenidos en cuenta para evaluar su pertinencia y articulaci\u00f3n con los principios constitucionales que orientan la seguridad social en el pa\u00eds.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, considera el interviniente que el RS presenta problemas de dise\u00f1o que hacen imposible alcanzar las metas y los prop\u00f3sitos establecidos en la ley 100 de 1993. A su juicio, la adopci\u00f3n de un intermediario entre el Estado (representado por las direcciones seccionales, distritales y locales de salud) y los agentes prestadores de los servicios de salud genera unos costos de transacci\u00f3n muy altos, que si bien podr\u00edan expresarse en t\u00e9rminos de un margen de intermediaci\u00f3n, tambi\u00e9n podr\u00eda resultar produciendo un costo de oportunidad muy elevado – al hacerse \u00a0m\u00e1s complejo y lento el flujo de recursos -, as\u00ed como generar tensiones entre los agentes que intervienen en el modelo. \u00a0<\/p>\n
Considera el interviniente que existe una alta posibilidad de que el servicio de administraci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado tienda a ser monopolizado por unas cuantas empresas, puesto que, pese a que se ha consagrado un sistema de libre elecci\u00f3n sobre las diferentes administradoras, las condiciones para que pueda hablarse de un mercado competitivo – \u00a0de muchos demandantes y de muchos oferentes que a la vez posean una buena informaci\u00f3n sobre el mercado -, dif\u00edcilmente se cumplen en todo el territorio nacional. En este sentido, el ciudadano cita un estudio realizado por la Universidad de Harvard, en 1995, para la elaboraci\u00f3n de un plan maestro de implementaci\u00f3n de la reforma en salud, en el cual se determin\u00f3 que, para el a\u00f1o 2005, tal vez \u201centre un \u00a040% y un 50% de la poblaci\u00f3n colombiana \u00a0vivir\u00e1 en comunidades en donde las condiciones competitivas razonables no pueden ser establecidas para soportar la competencia\u201d. Agrega que en otros pa\u00edses el modelo implementado comporta la adopci\u00f3n de \u201ccuasi mercados\u201d, basados en la conservaci\u00f3n de monopolios p\u00fablicos y en la generaci\u00f3n de mecanismos de negociaci\u00f3n que simulan la competencia y facilitan la productividad y la eficiencia de los organismos y funcionarios. Los niveles de eficiencia y la mayor capacidad de contenci\u00f3n de \u00a0costos \u00a0y gastos que muestran los sistemas con financiamiento, gesti\u00f3n y provisi\u00f3n p\u00fablicos son evidentes en pa\u00edses como el Reino Unido, Canad\u00e1 y Espa\u00f1a, entre otros, los cuales exhiben, adem\u00e1s, indicadores de salud sobresalientes. En el pa\u00eds, la ausencia de competencia comienza a ser reconocida por el gobierno al establecer, mediante el decreto 1804 de 1999, la obligatoriedad de que cada ARS posea al menos 200.000 afiliados en marzo del a\u00f1o 2001. Esta medida conducir\u00e1 a la fusi\u00f3n de entidades y al reparto de mercados, de manera que en muchos de los municipios se consolidar\u00e1 una sola ARS, demostr\u00e1ndose con ello que no habr\u00e1 lugar a la referida competencia, de manera que al establecerse una entidad prestadora dominante para el caso de \u00a0los municipios peque\u00f1os y medianos, por ejemplo, resultar\u00e1 claro que el intermediario sobra.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Contin\u00faa el interviniente se\u00f1alando que la escasez y declinaci\u00f3n de los recursos que financian la afiliaci\u00f3n y la atenci\u00f3n de la poblaci\u00f3n del RS constituye uno de los obst\u00e1culos fundamentales para que el sistema \u00a0alcance la meta de ampliaci\u00f3n progresiva de la cobertura, consagrada constitucionalmente. Al respecto, menciona que en la actualidad se presenta una enorme dificultad, ya que el SGSSS no cuenta con los recursos necesarios para atender a la poblaci\u00f3n vinculada que est\u00e1 a la espera de afiliaci\u00f3n al RS. Frente a ello, a su juicio, resultar\u00eda prudente congelar la ampliaci\u00f3n de la cobertura de poblaci\u00f3n afiliable \u00a0a las ARS. \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, se refiere a las dificultades existentes para la identificaci\u00f3n y selecci\u00f3n \u00a0de los beneficiarios del RS (SISBEN), las cuales explican \u00a0que gran parte de la poblaci\u00f3n no sea reconocida como pobre y tampoco pueda acceder a la afiliaci\u00f3n en el r\u00e9gimen contributivo. Recomienda la consulta de ciertas fuentes investigativas en lo atinente a los aspectos administrativos y pol\u00edticos \u00a0del r\u00e9gimen, particularmente a la corrupci\u00f3n que se presenta. \u00a0<\/p>\n
6.3. Por escritos separados y de contenidos id\u00e9nticos, los \u00a0ciudadanos Carmen Evelia Pico Merch\u00e1n, Coordinadora del Programa de Salud y Trabajo de la Escuela Nacional Sindical, Carmen Evelia Pico Merch\u00e1n y Norberto R\u00edos Navarro intervinieron para \u00a0respaldar \u00a0la demanda de inconstitucionalidad. Acompa\u00f1an a sus intervenciones copia de los siguientes art\u00edculos, publicados en los \u00a0Cuadernos de Econom\u00eda de la Universidad Nacional, No. 30, 1999: \u201cPlan de Desarrollo: Lo p\u00fablico y las finanzas p\u00fablicas\u201d, escrito por Cesar Giraldo, que se\u00f1ala, en s\u00edntesis, que, en el corto plazo, no existen perspectivas de modificar la orientaci\u00f3n del gasto p\u00fablico para aumentar la cobertura en salud para la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre; y “La pol\u00edtica social en el Plan de Desarrollo\u201d, cuya autora es Consuelo Corredor, en el cual se explica, grosso modo, que el mantenimiento de la intermediaci\u00f3n en el aseguramiento en salud niega, en la pr\u00e1ctica, la viabilidad del Estado Social de Derecho y el principio de progresividad de los derechos sociales. \u00a0<\/p>\n
6.4. Por escritos separados y de igual contenido, los ciudadanos Doris Cecilia Ochoa Jaramillo, Clara In\u00e9s Restrepo Mesa, Mario Esteban Hern\u00e1ndez Alvarez, Ariel de Jes\u00fas Hern\u00e1ndez Serna, Carlos Julio D\u00edaz Lotero, Jorge Arturo Bernal Medina, Mar\u00eda Ang\u00e9lica Arzuaga Salazar, Mar\u00eda del Pilar Pastor, Mariela G\u00f3mez, Francia Palacio, Dora Luc\u00eda Gaviria Nore\u00f1a, Cielo Nore\u00f1a, Mar\u00eda Gemma Jaramillo, Hilda Acosta de R., Mar\u00eda Eugenia Alvear, Yamile D\u00edaz de Correa, Olga Correa de A., Silvia Ben\u00edtez Restrepo, Luis A. Taborda, Bernardo Tamayo, Oscar Jaramillo Luj\u00e1n, Lina Marcela Echeverry, Arnoldo Urrea Hern\u00e1ndez, Alba Rodas, Mario Le\u00f3n Garc\u00e9s Mej\u00eda, Silvia Zuluaga Gil, Merly de Jes\u00fas G\u00f3mez Ortega, Elsa Mar\u00eda Villegas M., Martha Valencia Osorio, Rodrigo Neruda Serna, Sandra L\u00f3pez, , Angelo Graciano, Paula Andrea Botero, Sandra Parra, Fredy A. Pel\u00e1ez G\u00f3mez, Rub\u00e9n M. Restrepo, Javier Zapata Jaramillo, Olga Mart\u00ednez Cano, Dorian Quiceno, Aura Cecilia G\u00f3mez Bayona, Jairo Nicol\u00e1s Yepes Londo\u00f1o, Humberto Antonio Loaiza, Jorge Eli\u00e9cer Montoya Granada, Fabio Enrique Henao Serrano, Rodrigo Alberto Guisado Montoya, Heriberto Antonio Cifuentes Jaramillo, Filem\u00f3n Guerra Su\u00e1rez, Luis Javier V\u00e9lez O., Claudio S\u00e1nchez Ram\u00edrez, Ernesto Antonio Londo\u00f1o Correa, Jorge Antonio D\u00edaz Forunda, Alvaro Zapata Monsalve, Jorge Ivan Monsalve, William de Jes\u00fas Posada Gonz\u00e1lez, Santiago Luis P\u00e9rez Yepes, Armando Rojas Piedrahita, Jaime de Jes\u00fas Restrepo Monsalve, Edgar Hilario Arboleda Paniagua, Fernando de Jes\u00fas Barrientos Lopera, Jos\u00e9 Ricaurte Osorio L\u00f3pez, Jhon Jairo Quintero, Jos\u00e9 Manuel Meneses G\u00f3mez, Jes\u00fas Hernando Montoya Garc\u00eda, Ra\u00fal Arango Montoya, Carlos Arturo Echavarr\u00eda Hern\u00e1ndez, Samuel de Jes\u00fas Medina Arango, Carlos Augusto Fl\u00f3rez, Gilberto Naranjo C\u00e1rdenas, Francisco Javier Ortega Arboleda, Ferney Alberto Zapata Vallejo, Jairo de Jes\u00fas Palacio Cardona, Luis Ernesto Mar\u00edn, Ricardo Antonio Alvarez Restrepo, Francisco de Paula Escobar Rivera, Ubaldo Castrillon Franco, Jos\u00e9 Guillermo Bustamante, Joaqu\u00edn Palacios Mosquera, Guillermo Antonio P\u00e9rez Id\u00e1rraga, Jos\u00e9 Virgilio Duque Cardona, Belmiro Graciano Valle, Sa\u00fal Humberto Vargas Palacio, Carlos Julio Jurado Arenas, Armando Alonso Loaiza Villa, Mart\u00edn Emilio Ur\u00e1n Ibarra, Fredy Hern\u00e1n Loaiza, Jorge Eli\u00e9cer Mora, Luis Fernando Alcaraz Saldarriaga, Tiberio de Jes\u00fas Guerra Agudelo, Andr\u00e9s Fl\u00f3rez Pati\u00f1o, H\u00e9ctor Jaime Alvarez Moreno, Luis Alberto Florez Galeano, Marco Antonio Hoyos Echeverry, Gilberto Montoya Gaviria, Jos\u00e9 Libardo Mesa Lopera, Nareilo Mosquera Berr\u00edo, H\u00e9ctor Jairo Palacio Uribe, Luz Dary Ortiz Cata\u00f1o, Marlon Eduardo Bedoya D\u00edaz, Ra\u00fal Alc\u00eddes Clavijo Mu\u00f1oz, Luis Eduardo Am\u00e9zquita Ossa, Jorge Mario Mazo Henao, Gustavo de Jes\u00fas Guti\u00e9rrez Ort\u00edz, Luis Guillermo L\u00f3pez Sierra, Luis Iv\u00e1n P\u00e9rez Luj\u00e1n, Joaqu\u00edn El\u00edas Montoya Herrera y Omar de Jes\u00fas Hern\u00e1ndez Restrepo adhieren a la demanda de inconstitucionalidad contra los art\u00edculos 215 y 216 de la Ley 100 de 1993. Consideran los intervinientes que la exigencia de intermediaci\u00f3n de las entidades administradoras para la prestaci\u00f3n de los servicios de salud en el RS contrar\u00eda los principios de solidaridad y eficacia que deben acompa\u00f1ar el desarrollo de la instituci\u00f3n de la Seguridad Social, toda vez que genera unos sobrecostos innecesarios, mediante los cuales se alimentan las arcas del intermediario. Por esta v\u00eda, contin\u00faan, lejos de ampliarse la cobertura de la seguridad social, se imposibilita su expansi\u00f3n y se desmejora la calidad y cantidad del servicio. En criterio de los intervinientes, el mantenimiento de la figura, tal y como se encuentra dise\u00f1ada, permite el desv\u00edo de recursos del sistema por medio de pr\u00e1cticas de corrupci\u00f3n, como la m\u00faltiple afiliaci\u00f3n y el registro de informaci\u00f3n errada, lo cual repercute negativamente para efectos de la distribuci\u00f3n de los fondos obtenidos del pago de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
V. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACION \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Procurador General de la Naci\u00f3n, en concepto No. 2218 recibido el 22 de junio de 2000, \u00a0solicita a la Corte declarar la constitucionalidad de los \u00a0art\u00edculos 215 y 216 de la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, se expone el \u00a0\u00e1mbito jur\u00eddico-pol\u00edtico \u00a0que rode\u00f3 la creaci\u00f3n y desarrollo del Sistema de Seguridad Social en Salud, y m\u00e1s espec\u00edficamente del r\u00e9gimen subsidiado. En este punto se refiere al car\u00e1cter integral y descentralizado que reviste tal instituci\u00f3n en un Estado Social y Democr\u00e1tico de Derecho, a la garant\u00eda que debe ofrecer el Estado sobre la prestaci\u00f3n del Servicio en Salud, a la din\u00e1mica de ampliaci\u00f3n progresiva de su cobertura a todos los sectores de la poblaci\u00f3n, a la libertad configuraci\u00f3n normativa que fue otorgada constitucionalmente al legislador para llevar a cabo los cometidos en esta materia y a la armon\u00eda que debe guardar el sistema con los fines generales trazados por la Carta Pol\u00edtica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n, la Vista Fiscal explica, de manera general, los contenidos y el funcionamiento del RS. Igualmente, realiza una descripci\u00f3n taxativa del origen de los recursos que lo financian. El curso de la argumentaci\u00f3n ofrecida se contrae en s\u00edntesis al desarrollo de dos aspectos: la relaci\u00f3n Estado-EPS, y el contenido de un Informe del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Para el primer punto, retoma, inicialmente, la sentencia SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, de la cual transcribe algunos de sus apartes referidos a la destinaci\u00f3n de los recursos p\u00fablicos para la seguridad social, al mantenimiento del equilibrio econ\u00f3mico-financiero o restablecimiento de la ecuaci\u00f3n financiera y a la valorizaci\u00f3n de las UPC. La realizaci\u00f3n de los objetivos que respecto de dichos factores se\u00f1ala la ley, seg\u00fan se\u00f1ala el Ministerio P\u00fablico, debe ser garantizada por el Estado en procura de beneficiar a todos los intervinientes en el SGSSS. Estima la Vista Fiscal que la delegaci\u00f3n de la prestaci\u00f3n de un servicio implica necesariamente que quien se hace cargo de ella tiene derecho a recibir una contraprestaci\u00f3n. Ello, en su criterio, no significa que lo que se recauda pertenece a la EPS, sino que nutre el Sistema General de Seguridad Social, como contribuci\u00f3n parafiscal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Ministerio P\u00fablico rese\u00f1a un informe del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el cual se se\u00f1ala que el cambio de gobierno oblig\u00f3 efectuar ajustes en las estrategias y metas del sistema de seguridad social para adecuarlo a los \u00a0lineamientos de la pol\u00edtica econ\u00f3mica y social trazada por el Gobierno Nacional para el corto y mediano plazo. En este sentido, explica, los ajustes persiguieron armonizar la aplicaci\u00f3n de la Ley 100 de 1993 con la situaci\u00f3n real del pa\u00eds y del sector salud, garantizando un monitoreo sobre la sostenibilidad del Sistema y la consolidaci\u00f3n del modelo de atenci\u00f3n en Salud. Las medidas adoptadas por el Gobierno se orientaron a ajustar y perfilar los criterios de asignaci\u00f3n y manejo de los recursos de manera eficiente, priorizando las acciones en las \u00e1reas de alto impacto social y controlando la evasi\u00f3n de aportes. \u00a0Para el efecto fueron dise\u00f1adas una serie de estrategias de homogeneizaci\u00f3n, como el establecimiento de subsidios para la poblaci\u00f3n perteneciente al nivel 3 del Sisben, de acuerdo con los recursos disponibles y la capacidad de pago. Adem\u00e1s, en lo que se refiere directamente a la cobertura del SGSSS, se especifica c\u00f3mo la estrategia de reestructuraci\u00f3n fue planeada en funci\u00f3n de las coberturas alcanzadas en cada municipio respecto de la poblaci\u00f3n con NBI.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Destaca la Vista Fiscal que, de acuerdo con el registro puntual de cifras que contiene el informe, \u201cla cobertura bajo el esquema de aseguramiento \u00a0en el POS de la poblaci\u00f3n total se encuentra cercano al 61%, situaci\u00f3n que se manten\u00eda a julio de 1999, lo cual permite el acceso a mas de 25 millones de personas afiliadas (8.5 millones pertenecen al R\u00e9gimen Subsidiado y 16.6 millones al R\u00e9gimen Contributivo) independientemente de su \u00a0aporte econ\u00f3mico al sistema por raz\u00f3n de la solidaridad, pero faltando \u00a0a\u00fan 16.3 millones de personas. El aumento de cobertura a que se alude no se enfoca exclusivamente al n\u00famero de afiliados, sino que involucra, adem\u00e1s, el desarrollo cualitativo de los servicios de salud\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A\u00f1ade que, de conformidad con la informaci\u00f3n suministrada por la Direcci\u00f3n de Estudios Econ\u00f3micos e Inversi\u00f3n P\u00fablica del Ministerio de Salud, y con base en la informaci\u00f3n presentada por las diferentes ARS, se demostr\u00f3 que: \u201c El promedio simple del gasto en salud fue de 71.92% \u00a0de la UPC-S, y la mediana por concepto del gasto en salud fue del 84.43% de la UPC-S \u00a0porcentaje inferior al definido como gasto m\u00ednimo en salud. En raz\u00f3n de lo anterior el CNSSS expidi\u00f3 el acuerdo 130 que mantuvo la UPC para 1999 en la suma de $128.530 a\u00f1o\u201d. \u00a0Igualmente, menciona que por medio de los acuerdos 114, 128 y 1333 del CNSSS y en virtud de lo dispuesto por la ley 344 de 1996, y el Decreto 3007 de 1997, se estableci\u00f3 como condici\u00f3n de operaci\u00f3n que el 75% de la UPC se utilizara como m\u00ednimo para la prestaci\u00f3n de servicios y el 10% para promoci\u00f3n, prevenci\u00f3n y financiaci\u00f3n de la interventor\u00eda externa de los contratos del R\u00e9gimen Subsidiado -esto \u00faltimo con el prop\u00f3sito de evitar la doble afiliaci\u00f3n de los beneficiarios del citado r\u00e9gimen-, \u00a0con el fin de garantizar la continuidad de las afiliaciones en el r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0<\/p>\n
Acerca de la aplicaci\u00f3n de los recursos para la contrataci\u00f3n y afiliaci\u00f3n al R\u00e9gimen, de acuerdo con el tipo de ARS, se\u00f1ala el Procurador que “[e]l 8.02% de la Contrataci\u00f3n del R\u00e9gimen Subsidiado en el a\u00f1o de 1998 correspond\u00eda a las 19 EPS autorizadas para entonces, el 74.26% a las 176 Empresas Solidarias de Salud autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud y el 17.72% a las 42 cajas de Compensaci\u00f3n Familiar Autorizadas. De lo anterior resultan 237 ARS con contratos firmados con los entes territoriales para la administraci\u00f3n del subsidio. Para el a\u00f1o de 1999, estaban autorizadas 192 Empresas Solidarias de Salud y las EPS y Cajas de Compensaci\u00f3n tambi\u00e9n se incrementaron, pero no se establece en el informe el n\u00famero. Se establece entonces, [contin\u00faa], que la afiliaci\u00f3n por tipo de ARS a 31 de diciembre de 1998, correspond\u00eda a 3.598.955 (42.21 % ) a las 19 EPS autorizadas; 3.231.705 (37.90%) a las 176 Empresas Solidarias y 1.547.801 (18.15%) a las 41 cajas de compensaci\u00f3n familiar. Adicionalmente exist\u00edan 7 convenios interinstitucionales \u00a0que ten\u00edan una afiliaci\u00f3n de 18.600 (1.74%).”\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base en el contenido del informe del CNSSS, la Vista Fiscal indica que “[e]l r\u00e9gimen subsidiado cont\u00f3 con 1 bill\u00f3n 119.165 millones de los cuales para gastos de administraci\u00f3n se destinaron 313.367 millones de pesos (Cap\u00edtulo III del informa). Las fuentes de financiaci\u00f3n fueron las siguientes: Fosyga, $574 millones \u00a0(51.32%) ; ICN $298.817 millones (26.70%); Situado fiscal $177.771 millones (10.52%); Esfuerzo Propio $50.613 millones (4.52% ) Rentas cedidas $ 24.366 millones (2.18%) ; Cajas de Compensaci\u00f3n $53.286 millones ($76%).\u201d \u00a0<\/p>\n
Acerca de las principales dificultades para la optimizaci\u00f3n del Sistema, el informe \u00a0se\u00f1ala que “adem\u00e1s de la debilidad financiera y patrimonial de algunas de las administradoras del R\u00e9gimen, se encuentra tambi\u00e9n \u00a0la deficiente inspecci\u00f3n, control y vigilancia por parte de las Direcciones Seccionales de Salud de la Superintendencia Nacional de Salud, en especial a lo concerniente con la implementaci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado, y m\u00e1s espec\u00edficamente con la identificaci\u00f3n del beneficiario, los casos de doble afiliaci\u00f3n, carnetizaci\u00f3n, contrataci\u00f3n con la red p\u00fablica, transferencia de recursos de \u00a0ingresos corrientes de la naci\u00f3n, de las alcald\u00edas, pago de servicios de la ARS a las prestadoras.” \u00a0<\/p>\n
Finalmente, el Ministerio P\u00fablico afirma que no es de recibo sostener que los costos administrativos que, de conformidad con los mandatos legales, se reconozcan o lleguen a reconocerse a las EPS Administradoras del subsidio sean de suyo sobrecostos, como tampoco desviaciones de los recursos de las instituciones de la seguridad social. Al respecto aclara que si bien es cierto que el manejo irregular de los mandatos legales o el incumplimiento de los mismos por parte de los organismos constitutivos del sistema general de salud puede generar inconvenientes financieros para el mismo, ello no configura un problema cuyo control haya de hacerse por la v\u00eda del control abstracto de constitucionalidad. De comprobarse tales irregularidades, considera, \u00a0la correcta aplicaci\u00f3n de la ley debe discutirse ante los diferentes \u00f3rganos de control y vigilancia de la gesti\u00f3n p\u00fablica. \u00a0<\/p>\n
VI. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Competencia \u00a0<\/p>\n
1- De conformidad con lo establecido en el numeral 4\u00ba del art\u00edculo 241 de la Constituci\u00f3n, corresponde a esta Corporaci\u00f3n decidir sobre la constitucionalidad los art\u00edculos 215 y 216 de la ley 100 de 1993, ya que se trata de una demanda ciudadana contra art\u00edculos que hacen parte de una ley. \u00a0<\/p>\n
Inexistencia de cosa juzgada y pronunciamiento de fondo. \u00a0<\/p>\n
2- Comienza la Corte por precisar que si bien la sentencia C-033 de 1999, MP Carlos Gaviria D\u00edaz, declar\u00f3 la exequibilidad de las expresiones “Promotora” y “Promotoras” contenidas en el art\u00edculo 215 de la ley 100 de 1993, acusado tambi\u00e9n en la presente oportunidad, no por ello existe cosa juzgada en relaci\u00f3n con esos apartes. En efecto, esa sentencia C-033 de 1996 se\u00f1al\u00f3 que la declaraci\u00f3n de constitucionalidad se extend\u00eda \u00fanicamente al cargo analizado en esa providencia, que es distinto al formulado por la presente demanda. Por consiguiente, procede un pronunciamiento de fondo sobre las acusaciones del actor. \u00a0<\/p>\n
El asunto bajo revisi\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3- El demandante y varios intervinientes consideran que las disposiciones acusadas establecen una intermediaci\u00f3n obligatoria de las ARS (Administradoras del R\u00e9gimen Subsidiado) en la gesti\u00f3n del R\u00e9gimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud (de ahora en adelante RS), que genera un sobrecosto en el sistema, ya que buena parte de los recursos se quedan en las arcas de dichas administradoras. Seg\u00fan su parecer, esta situaci\u00f3n desconoce los principios de eficiencia y universalidad que orientan la seguridad social, pues esos gastos son innecesarios, generan corrupci\u00f3n y representan un obst\u00e1culo para que la seguridad social en salud logre una cobertura progresiva para toda la poblaci\u00f3n colombiana. Adem\u00e1s, argumentan estos intervinientes, la transferencia de esos dineros para las ARS implica una desviaci\u00f3n de esos fondos, que vulnera el mandato constitucional seg\u00fan el cual los recursos de las instituciones de la Seguridad Social no pueden ser destinados a fines diferentes a ella (CP art. 48).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por el contrario, los otros intervinientes y el Ministerio P\u00fablico consideran que esos reparos no son de recibo. Seg\u00fan algunos de ellos, las acusaciones del demandante no son propiamente cargos de inconstitucionalidad, sino que expresan una discrepancia pol\u00edtica del actor frente a las decisiones tomadas por el legislador al regular el r\u00e9gimen de salud, por lo cual se trata de un asunto que no corresponde definir a la jurisdicci\u00f3n constitucional. Otros intervinientes consideran que si bien algunos aspectos de la controversia planteada por la demanda tienen relevancia constitucional, lo cierto es que las normas acusadas se ajustan a la Carta. Seg\u00fan estos ciudadanos, la Constituci\u00f3n admite que en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud intervengan agentes privados, como las ARS, y no se puede decir que los gastos en la administraci\u00f3n del sistema constituyan una desviaci\u00f3n de los recursos de la seguridad social, ni sobrecostos que condenen el sistema a la ineficiencia e impidan el logro progresivo de la universalidad en materia de salud. \u00a0<\/p>\n
Conforme a lo anterior, la presente demanda plantea dos asuntos distintos, pero relacionados. En primer t\u00e9rmino, debe la Corte analizar si los cargos del actor representan o no un asunto \u201cjusticiable\u201d, esto es, susceptible de ser debatido por la jurisdicci\u00f3n constitucional, o si, como lo se\u00f1alan algunos intervinientes, estamos en presencia de una pol\u00e9mica puramente pol\u00edtica, que escapa a la competencia propia del juez constitucional. En caso de que la Corte concluya que estamos en presencia de una controversia constitucional \u201cjusticiable\u201d, entonces la pregunta que surge es si la creaci\u00f3n de entidades intermediarias que administren el r\u00e9gimen subsidiado en salud desconoce o no los principios de eficiencia y universalidad, o implica una desviaci\u00f3n inconstitucional de los recursos de seguridad social a otros fines. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El problema de la \u201cjusticiabilidad\u201d: principios constitucionales de la seguridad social y libertad de configuraci\u00f3n del legislador:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4- Conforme a la Carta, el Legislador juega un papel esencial en el desarrollo y configuraci\u00f3n del r\u00e9gimen de seguridad social en salud, pues tal y como esta Corte lo ha destacado, \u201ces al legislador a quien compete regular el servicio p\u00fablico de salud y determinar cu\u00e1les entidades del sector p\u00fablico o privado pueden prestarlo, el r\u00e9gimen a que deben sujetarse y todos los dem\u00e1s aspectos atinentes al mismo\u201d1. Los derechos a la salud y a la seguridad social son entonces derechos de amplia configuraci\u00f3n legal, pues la Constituci\u00f3n ha conferido al Congreso una gran libertad para que defina el alcance de estos derechos y concrete los mecanismos institucionales y los procedimientos para su realizaci\u00f3n efectiva. Al respecto ha se\u00f1alado esta Corte:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cTal como lo entendieron el Constituyente y el Legislador, la Corte considera en principio, el derecho a la seguridad social como un derecho asistencial \u00a0o prestacional que la Carta sit\u00faa en su cap\u00edtulo 2o. del t\u00edtulo II, de los derechos sociales, econ\u00f3micos y culturales. \u00a0Se trata de un derecho calificado por el tenor literal de la Carta como de la Segunda Generaci\u00f3n; tiene adem\u00e1s por su contenido material una naturaleza asistencial o prestacional que no permite su eficacia con la sola existencia de la persona titular, sino que, requiere una reglamentaci\u00f3n que lo organice y una agencia p\u00fablica o privada autorizada que le suministre los bienes y servicios \u00a0que lo hacen realidad. \u00a0Adicionalmente, un aspecto relacionado con la capacidad fiscal o financiera del ente encargado de la asistencia o prestaci\u00f3n, le da a este derecho a la seguridad social un car\u00e1cter temporo-espacial, reconocido por el constituyente, que en proyecciones sentadas por la propia Carta (art. 48), lo viene a dise\u00f1ar con una cobertura progresiva que comprenda todos los servicios que, como parte de \u00e9l, determine la ley\u201d2. \u00a0<\/p>\n
En tal contexto, la propia Constituci\u00f3n autoriza al Legislador a recurrir a distintos mecanismos y dise\u00f1os para desarrollar y materializar estos derechos prestacionales, pues la Carta no opta por un sistema de salud y seguridad social de car\u00e1cter estrictamente p\u00fablico, ni por un sistema puramente privado, sino que defiere al Congreso la toma de esas decisiones pol\u00edticas. As\u00ed, expl\u00edcitamente la Constituci\u00f3n se\u00f1ala que la seguridad social puede ser prestada \u201cpor entidades p\u00fablicas o privadas, de conformidad con la ley\u201d (CP art. 48). Por consiguiente, los intervenientes que se oponen a la demanda tienen raz\u00f3n en se\u00f1alar que muchas de esas decisiones pol\u00edticas en materia de salud hacen parte de la libertad de configuraci\u00f3n del legislador y escapan entonces al escrutinio judicial por parte del juez constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5- Lo anterior no significa, empero, que la discrecionalidad del Congreso en este campo sea total, por cuanto la Carta establece unos principios b\u00e1sicos que obligatoriamente orientan la seguridad social, y que por ende limitan la libertad de configuraci\u00f3n del Legislador. As\u00ed, seg\u00fan expresos mandatos constitucionales, la Seguridad Social es un derecho irrenunciable y un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio, que habr\u00e1 de ser prestado bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado, con sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (CP art. 48). La Corte ha entendido entonces que \u201cla seguridad social es un derecho de la persona que se materializa mediante \u00a0la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio\u201d3. Por consiguiente, si el Legislador opta, por ejemplo, por una regulaci\u00f3n en virtud de la cual las personas pueden escoger entre afiliarse o no a la seguridad social, ese dise\u00f1o ser\u00eda inconstitucional por desconocer el car\u00e1cter irrenunciable de la seguridad social. Es pues claro que existen unos principios y mandatos constitucionales en materia de seguridad social y salud (CP arts 48 y 49) que enmarcan el alcance de estos derechos y limitan \u00a0entonces las posibilidades de regulaci\u00f3n por parte del Legislador. En tal contexto, la Corte concluye que no es cierto que los cargos del demandante representen una discusi\u00f3n puramente pol\u00edtica, que escape al control constitucional, puesto que el argumento del actor es que los dise\u00f1os previstos por las normas acusadas desconocen los principios constitucionales de la seguridad social, como el de universalidad y eficiencia. Y de la misma manera que, en sentencias anteriores, esta Corporaci\u00f3n hubo de ocuparse si los sistemas de financiaci\u00f3n de largo plazo para vivienda constitu\u00edan o no mecanismos adecuados, y concluy\u00f3 que ese examen ten\u00eda relevancia constitucional4, es indudable que es tambi\u00e9n una tarea propia de la justicia constitucional examinar, dentro de ciertos l\u00edmites, si los sistemas de seguridad social y salud dise\u00f1ados por la ley respetan o no principios constitucionales, como el de universalidad, eficiencia y solidaridad, o si desconocen o no otros mandatos superiores\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El desarrollo legal de los derechos prestacionales -como la salud y la seguridad social- es entonces un asunto que es justiciable y que no escapa a las controversias en la jurisdicci\u00f3n constitucional, por lo cual resulta inaceptable la tesis de algunos intervinientes, seg\u00fan la cual, la Corte carece de competencia para examinar los cargos de la presente demanda ya que entrar\u00eda a determinar la distribuci\u00f3n de recursos o a analizar la \u201cconveniencia\u201d en la organizaci\u00f3n del sistema. \u00a0Esta postura resulta inadmisible en un estado social de derecho. \u00a0La idea que subyace al constitucionalismo democr\u00e1tico, que limita el poder de la mayor\u00eda a fin de evitar su ejercicio tir\u00e1nico sobre la minor\u00eda y, en consecuencia, el desconocimiento de sus derechos, no se limita a la protecci\u00f3n constitucional de los derechos civiles y pol\u00edticos. \u00a0Al igual que la libertad puede ser desconocida por la mayor\u00eda, en la medida en que la ley imponga restricciones desproporcionadas a los derechos civiles o que afecten su contenido esencial, tambi\u00e9n la ley puede vulnerar la dignidad e igualdad de las personas en caso de que desconozca o no desarrolle adecuadamente los derechos sociales prestacionales. El Estado social de derecho est\u00e1 obligado a garantizar todos los derechos, por lo cual, las medidas legislativas relativas a los derechos sociales tambi\u00e9n est\u00e1n sometidas a control constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6- La Corte no desconoce que el control constitucional de los desarrollos legales de los derechos prestacionales es muy complejo, por cuanto esos derechos son de amplia configuraci\u00f3n legal e implican dif\u00edciles decisiones financieras. Adem\u00e1s, la base normativa que brindan la Carta y los tratados de derechos humanos para estudiar la legitimidad de los desarrollos legislativos en esta materia es en ocasiones exigua. As\u00ed, la Constituci\u00f3n no dice cu\u00e1les son los servicios de salud que el Estado debe prestar, ni se\u00f1ala en cuanto tiempo debe la seguridad social alcanzar la plena universalidad, ni indica con precisi\u00f3n el alcance de los principios que rigen la salud y la seguridad social, como la solidaridad o la eficiencia, que son entonces conceptos jur\u00eddicos indeterminados. Gran parte de esas definiciones est\u00e1n deferidas a la ley. Por todo ello, es claro que para la realizaci\u00f3n de los derechos sociales, la opci\u00f3n democr\u00e1tica, materializada en la ley, juega un papel decisivo, tal y como esta Corte lo ha resaltado en m\u00faltiples oportunidades5, pues al Congreso, como representante del principio democr\u00e1tico, corresponde primariamente delimitar el alcance hist\u00f3rico de esos derechos y arbitrar los recursos y se\u00f1alar los dise\u00f1os institucionales para su realizaci\u00f3n. Estos derechos prestacionales abstractos se concretan entonces, gracias a normas legales y reglamentarias, \u201ccon reglas y con procedimientos pr\u00e1cticos que lo tornan efectivo\u201d6. Por ello, esta Corte hab\u00eda precisado que no se ve c\u00f3mo pueda dejar de acudirse a la ley \u201cpara organizar los servicios p\u00fablicos, asumir las prestaciones a cargo del Estado, determinar las partidas presupuestales necesarias para el efecto y, en fin, dise\u00f1ar un plan ordenado que establezca prioridades y recursos. La voluntad democr\u00e1tica, por lo visto, es la primera llamada a ejecutar y a concretar en los hechos de la vida social y pol\u00edtica la cl\u00e1usula del Estado social, no como mera opci\u00f3n sino como prescripci\u00f3n ineludible que se origina en la opci\u00f3n b\u00e1sica adoptada por el constituyente\u201d7 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0Corte no niega sino que reconoce expl\u00edcitamente la importancia de la ley en el desarrollo de los derechos prestacionales -como la salud, la educaci\u00f3n o la vivienda-, y la dificultad que tiene la Corte para evaluar la constitucionalidad de esas medidas legislativas. Sin embargo, una cosa esa aceptar la centralidad de la ley en este campo y la complejidad del control constitucional en esta materia, \u00a0y otra muy diferente es inferir de esas dos caracter\u00edsticas propias de los derechos sociales prestacionales que las decisiones legislativas en este campo, por implicar un arbitraje de recursos econ\u00f3micos, escapan al control constitucional. Esa \u00faltima tesis es inaceptable pues implicar\u00eda simplemente restar toda eficacia jur\u00eddica a los derechos sociales prestacionales, pues las mayor\u00edas pol\u00edticas podr\u00edan adoptar, sin ninguna limitaci\u00f3n constitucional, cualquier decisi\u00f3n econ\u00f3mica, mientras que es claro que la Carta y los tratados de derechos humanos ordenan a las autoridades pol\u00edticas tomar todas las medidas que sean necesarias para realizar progresivamente todos los derechos sociales, por lo cual son inexequibles aquellas decisiones legislativas contrarias a esa finalidad. Por ello, esta Corte, siguiendo en este punto la doctrina y jurisprudencia internacional de derechos humanos, ha precisado que este deber de realizaci\u00f3n de progresiva de los derechos prestacionales no implica, en manera alguna, que las decisiones estatales en este campo se sustraigan al control judicial. Dijo al respecto esta Corporaci\u00f3n:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl deber de realizaci\u00f3n progresiva de los derechos sociales prestacionales no significa que no pueda haber violaci\u00f3n de los mismos, debido a omisiones del Estado o a actuaciones insuficientes de su parte. En efecto, as\u00ed como existe un contenido esencial de los derechos civiles y pol\u00edticos, la doctrina internacional considera que existe un contenido esencial de los derechos econ\u00f3micos y sociales, el cual se materializa en los \u00b4derechos m\u00ednimos de subsistencia para todos, sea cual fuere el nivel de desarrollo econ\u00f3mico\u00b4 (Principio de Limburgo No 25). Por ende, se considera que existe una violaci\u00f3n a las obligaciones internacionales si los Estados no aseguran ese m\u00ednimo vital, salvo que existan poderosas razones que justifiquen la situaci\u00f3n. Adem\u00e1s, el Estado adquiere el compromiso de tomar \u00b4todas las medidas que sean necesarias, y, hasta el m\u00e1ximo de los recursos disponibles\u00b4, por lo cual, si se constata que los recursos no han sido adecuadamente utilizados para la realizaci\u00f3n de estos derechos, tambi\u00e9n se puede considerar que el Estado est\u00e1 \u00a0incumpliendo sus obligaciones internacionales, por lo cual \u00b4al determinar si se han adoptado las medidas adecuadas para la realizaci\u00f3n de los derechos reconocidos por el Pacto, se deber\u00e1 prestar atenci\u00f3n a la utilizaci\u00f3n eficaz y equitativa y la oportunidad de acceder a los recursos disponibles (Principio de Limburgo No 27).\u00b4 Conforme a lo anterior, seg\u00fan el Principio de Limburgo No 72, un Estado Parte comete una violaci\u00f3n de los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales si, por ejemplo, \u00b4no logra adoptar una medida exigida por el Pacto, no logra remover, a la mayor brevedad posible y cuando deba hacerlo, todos los obst\u00e1culos que impidan la realizaci\u00f3n inmediata de un derecho, no logra aplicar con rapidez un derecho que el Pacto exige, no logra, intencionalmente, satisfacer una norma internacional m\u00ednima de realizaci\u00f3n, generalmente aceptada y para cuya satisfacci\u00f3n est\u00e1 capacitado, o adopta una limitaci\u00f3n a un derecho reconocido en el Pacto por v\u00edas contrarias al mismo \u00b48.\u201d \u00a0<\/p>\n
Precisamente, en desarrollo de los anteriores criterios, en reciente decisi\u00f3n, esta Corte declar\u00f3 la inconstitucionalidad de una norma legal que reduc\u00eda la cotizaci\u00f3n de solidaridad del r\u00e9gimen contributivo, pues consider\u00f3 que esa disposici\u00f3n legal vulneraba el mandato de la ampliaci\u00f3n progresiva de la seguridad social. Dijo entonces esta Corporaci\u00f3n en la sentencia C-1165 de 2000, MP Alfredo Beltr\u00e1n Sierra: \u00a0<\/p>\n
\u201cSin lugar a duda, esa disminuci\u00f3n de los recursos para el r\u00e9gimen subsidiado de salud, de ninguna manera realiza el postulado constitucional de la ampliaci\u00f3n progresiva de la cobertura de la Seguridad Social que ordena el art\u00edculo 48 de la Carta, pues salta a la vista que a menores recursos y mayores necesidades insatisfechas en salud, dadas las circunstancias econ\u00f3mico-sociales que vive el pa\u00eds, en lugar de aumentar la cobertura de la Seguridad Social, as\u00ed como la calidad del servicio, se ver\u00e1n necesariamente afectados en forma negativa, en desmedro del bienestar de quienes m\u00e1s requieren de la solidaridad de los asociados y de la actividad positiva del Estado por encontrarse en situaci\u00f3n de debilidad por sus escasos o ningunos recursos econ\u00f3micos, a\u00fan estando en capacidad de trabajar, pero azotados por el desempleo y otros flagelos sociales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Resulta igualmente vulneratorio de la Carta el citado art\u00edculo 34 de la Ley 344 de 1996, pues, como f\u00e1cilmente se advierte, no obstante lo dispuesto por el art\u00edculo 366 de la Constituci\u00f3n en el sentido de que el “gasto p\u00fablico social tendr\u00e1 prioridad sobre cualquier otra asignaci\u00f3n”, la norma acusada, por razones que obedecen a otros criterios, so pretexto de la “racionalizaci\u00f3n del gasto p\u00fablico”, opt\u00f3 por disminuir en forma dr\u00e1stica los aportes del Presupuesto Nacional con destino a las necesidades de salud de los sectores m\u00e1s pobres de la poblaci\u00f3n colombiana, destinatarios obligados de la norma y directamente afectados por ella. \u00a0<\/p>\n
Otra ser\u00eda la conclusi\u00f3n si por la extensi\u00f3n progresiva de la cobertura de la Seguridad Social esta ya hubiera abarcado la totalidad de la poblaci\u00f3n colombiana, o si se encontrara demostrado que \u00a0la disminuci\u00f3n de los recursos ocurre como consecuencia de haber disminuido el n\u00famero de quienes necesitan acudir al r\u00e9gimen subsidiado de salud porque no pueden cotizar al r\u00e9gimen contributivo, pero, como es otra muy distinta la realidad social actualmente existente, de manera transparente surge como conclusi\u00f3n ineludible que el art\u00edculo 34 de la Ley 344 de 1996, s\u00f3lo es un instrumento para hacer m\u00e1s peque\u00f1o, disminuy\u00e9ndolo en los porcentajes all\u00ed se\u00f1alados, el aporte del Presupuesto Nacional al r\u00e9gimen subsidiado de salud en los recursos asignados o que deben asignarse al Fondo de Seguridad y Garant\u00eda necesario para la operancia de ese r\u00e9gimen creado por el legislador en beneficio de quienes, salvo sus necesidades de salud, nada pueden aportar y por eso no caben en el r\u00e9gimen contributivo\u201d. \u00a0<\/p>\n
R\u00e9gimen subsidiado, ARS y principios constitucionales. \u00a0<\/p>\n
7- Como ya se se\u00f1al\u00f3, la acusaci\u00f3n esencial del demandante contra las normas impugnadas es que \u00e9stas prev\u00e9n la existencia de entidades intermediarias -las llamadas ARS- en la estructura y manejo del r\u00e9gimen subsidiado en salud (RS), lo cual, seg\u00fan su parecer, implica una desviaci\u00f3n de recursos de la seguridad social y afecta los principios de universalidad y eficacia. Para analizar esa objeci\u00f3n, la Corte recordar\u00e1 brevemente las caracter\u00edsticas del RS dise\u00f1ado por la Ley 100 de 1993, para luego estudiar espec\u00edficamente las acusaciones de la demanda. \u00a0<\/p>\n
8- En el Sistema General de Seguridad Social en Salud dise\u00f1ado por la Ley 100 de 1993 coexisten articuladamente, para su financiamiento y administraci\u00f3n, un r\u00e9gimen contributivo y un r\u00e9gimen de subsidios, con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garant\u00edas. Para tal efecto, la ley ha previsto la existencia de las Entidades Promotoras de Salud -EPS-, y de Administradoras del R\u00e9gimen Subsidiado -ARS- de car\u00e1cter p\u00fablico o privado, como empresas administradoras de los recursos del R\u00e9gimen, \u00a0que prestan el servicio de salud seg\u00fan delegaci\u00f3n que el Estado hace. Estas entidades, a su vez, tienen la facultad de prestar los servicios de salud directamente a sus afiliados, o de contratar la atenci\u00f3n de sus usuarios con las diferentes Instituciones Prestadoras de Salud -IPS-. \u00a0<\/p>\n
9. El R\u00e9gimen Contributivo, de acuerdo con lo se\u00f1alado en los art\u00edculos 202 a 210 de la ley 100 de 1993 y en el decreto 1919 de 1994, es un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n, individual y familiar, o un aporte econ\u00f3mico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia con su empleador. En este orden de ideas, los afiliados al Sistema mediante el r\u00e9gimen contributivo son las personas vinculadas a trav\u00e9s de contrato de trabajo, los servidores p\u00fablicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La ley se\u00f1ala igualmente que corresponde a las Entidades Promotoras de Salud -EPS- recaudar las cotizaciones obligatorias de los afiliados al R\u00e9gimen Contributivo, por delegaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. De este monto, cada EPS descontar\u00e1, por cada usuario, el valor de una Unidades de Pago por Capitaci\u00f3n -U.P.C.- fijada para el Plan Obligatorio de Salud, y trasladar\u00e1 la diferencia al Fondo de Solidaridad.(art\u00edculo 177 de la ley 100 de 1993 y \u00a0decreto 2320 de 1995) \u00a0<\/p>\n
10. Por otra parte, los art\u00edculos 211 a 217 de la ley 100 de 1993, el decreto 2357 de 1995 y el acuerdo No. 23 de 1995 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS-, consagran la existencia del R\u00e9gimen Subsidiado de salud, entendido como un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de los que trata la ley 100 de 1993. Los afiliados al Sistema mediante el R\u00e9gimen Subsidiado ser\u00e1n entonces las personas sin capacidad econ\u00f3mica, la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre y vulnerable del pa\u00eds en las \u00e1reas rural y urbana, teniendo especial importancia dentro de este grupo, personas como las madres durante el embarazo, parto y post-parto y per\u00edodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o, los menores en situaci\u00f3n irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 a\u00f1os, los discapacitados, entre otros. Las normas pertinentes establecen que el subsidio para estas personas podr\u00e1 cubrir una proporci\u00f3n variable de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n, lo cual se establecer\u00e1 seg\u00fan la capacidad econ\u00f3mica de las personas, medida en funci\u00f3n de sus ingresos, nivel educativo, tama\u00f1o de la familia y la situaci\u00f3n sanitaria y geogr\u00e1fica de su vivienda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La administraci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado corresponde a las direcciones locales, distritales o departamentales de salud, las cuales suscribir\u00e1n contratos de administraci\u00f3n del subsidio con las Administradoras del R\u00e9gimen Subsidiado, encargadas de la afiliaci\u00f3n de los beneficiarios. Estos contratos se financiar\u00e1n con recursos del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. Las ARS que afilien a los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado prestar\u00e1n, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el POS[-S].9 \u00a0<\/p>\n
11- Es precisamente en este contexto en el que hay que entender los cargos formulados por el demandante. A su juicio, la consagraci\u00f3n legal de la existencia de las ARS como entidades administradoras de los recursos del sistema (su funci\u00f3n de intermediarias entre el giro de los recursos y el pago por la prestaci\u00f3n de los servicios), genera un desequilibrio financiero del sistema. Lo anterior, por cuanto, seg\u00fan se\u00f1ala, dicha intermediaci\u00f3n permite que una parte de los recursos del Sistema -espec\u00edficamente la correspondiente al margen porcentual destinado para gastos de administraci\u00f3n-, sean destinados para gastos diferentes a los de prestaci\u00f3n de servicios de salud, lo que comporta un sobrecosto innecesario y conlleva la disminuci\u00f3n de la capacidad financiera del Sistema para efectos de ampliaci\u00f3n de la cobertura. \u00a0<\/p>\n
12- \u00a0El cargo del demandante podr\u00eda ser aceptable si la presencia de entidades intermediarias para la administraci\u00f3n del RS, como las ARS, estuviera expl\u00edcitamente prohibida por alguna disposici\u00f3n de la Carta, o representara un costo irracional e innecesario, ya que, de ser as\u00ed, su incorporaci\u00f3n podr\u00eda ser considerada un obst\u00e1culo para el logro de la universalidad, ya que la ley habr\u00eda establecido un sistema manifiestamente ineficiente. Entra pues la Corte a analizar si la creaci\u00f3n de instituciones intermediarias en el RS, como las ARS, desconoce alguna prohibici\u00f3n constitucional expl\u00edcita, o es manifiestamente ineficiente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13- Como ya se vio, la Carta expresamente no opta ni por un sistema de salud p\u00fablico, ni por uno privado, pues establece que la seguridad social y los servicios de salud son prestados por entidades p\u00fablicas y privadas, de conformidad con la ley (CP arts 48, 49 y 365). Igualmente, en materia de salud, y con el fin de ampliar la cobertura y calidad, la ley puede optar por distintas formas de subsidio a la poblaci\u00f3n de bajos recursos. As\u00ed, en determinados casos, el Congreso puede privilegiar los subsidios a la oferta de salud, a trav\u00e9s de la financiaci\u00f3n directa a los hospitales y a las entidades que prestan los servicios m\u00e9dicos; pero tambi\u00e9n puede la ley recurrir a mecanismos de subsidio a la demanda, por ejemplo, por medio de sistemas de aseguro de la poblaci\u00f3n usuaria, como los previstos por la Ley 100 de 1993.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Corresponde entonces al Congreso determinar qu\u00e9 tipo de r\u00e9gimen subsidiado desarrolla y cu\u00e1les son las entidades que hacen parte del sistema de salud, por lo cual, en principio, nada se opone a que la ley haya privilegiado el subsidio a la demanda y haya previsto la existencia de entidades administradoras del r\u00e9gimen de subsidio, (las llamadas ARS), que jueguen el papel de intermediarias entre los recursos financieros, las autoridades p\u00fablicas locales, las instituciones que prestan los servicios (IPS) y los usuarios que reciben el subsidio. Es m\u00e1s, las ARS juegan, en el r\u00e9gimen subsidiado, un papel intermediario equivalente a aquel que desempe\u00f1an las EPS en el r\u00e9gimen contributivo. Ahora bien, en m\u00faltiples sentencias, esta Corte Constitucional ha constatado la existencia de las EPS, sin que en ning\u00fan caso su presencia y labor de intermediaci\u00f3n hubiera ocasionado ninguna objeci\u00f3n de constitucionalidad, pues esta Corporaci\u00f3n siempre consider\u00f3 que la creaci\u00f3n de esos entes hace parte de la libertad de configuraci\u00f3n del legislador10. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
14- Conforme a lo anterior, el legislador tiene una amplia discrecionalidad para definir cu\u00e1les son los distintos entes -p\u00fablicos o privados- que integran el r\u00e9gimen de seguridad social en salud. Esa precisi\u00f3n basta para mostrar que carecen de sustento los dos argumentos que el actor adelanta para sustentar su tesis de que la Constituci\u00f3n prohibe la existencia de entes intermediarios, como las ARS, como se mostrar\u00e1 a continuaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, en primer t\u00e9rmino, no es cierto que la Carta \u00fanicamente autorice la presencia de actores privados en la prestaci\u00f3n directa del servicio m\u00e9dico, y que todos los dem\u00e1s componentes del sistema de salud deban ser p\u00fablicos, como lo sugiere el demandante. En efecto, la Constituci\u00f3n habla globalmente de la prestaci\u00f3n del servicio de salud por particulares o por entidades p\u00fablicas (CP arts 48 y 49), y es claro que por prestaci\u00f3n del servicio de salud o de seguridad social en salud no puede entenderse \u00fanicamente la realizaci\u00f3n del acto m\u00e9dico sino tambi\u00e9n la ejecuci\u00f3n de todos otros aquellos aspectos de prevenci\u00f3n, administraci\u00f3n de recursos, divulgaci\u00f3n y promoci\u00f3n, entre otros, que hacen posible y eficiente la acci\u00f3n directa de los profesionales de la salud. En tal contexto, en ninguna parte la Carta prohibe que la administraci\u00f3n del subsidio, la afiliaci\u00f3n de los usuarios y las labores de promoci\u00f3n, que son tareas b\u00e1sicas de las ARS en el RS, deban ser desempe\u00f1adas por entidades p\u00fablicas. Por ello esta Corte hab\u00eda se\u00f1alado que la Carta establece \u201ccon claridad el derecho de los particulares en la realizaci\u00f3n de la seguridad \u00a0social\u201d, por lo cual, \u201csin perjuicio de que la tarea superior en la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n, reglamentaci\u00f3n y vigilancia, corresponde al Estado, los particulares tienen el derecho y el deber concomitante de participar en la ampliaci\u00f3n de la cobertura y en la ejecuci\u00f3n de las prestaciones que les son propias\u201d11. \u00a0<\/p>\n
15- Directamente ligado a lo anterior, en segundo t\u00e9rmino, si la labor de las ARS hace parte del RS, y es un componente esencial de su funcionamiento, no se puede tampoco decir que los dineros destinados a sufragar los gastos administrativos de esas entidades, que son necesarios para la prestaci\u00f3n efectiva del servicio m\u00e9dico, constituyan una desviaci\u00f3n de los recursos de la seguridad social a otros fines. En efecto, como bien lo destacan varios intervinientes, si no existieran las ARS, y el subsidio a la salud hubiera sido estructurado de otra forma, de todos modos subsistir\u00edan los costos de administraci\u00f3n de ese r\u00e9gimen, que tendr\u00edan que ser financiados con los dineros previstos para el sistema de salud. En efecto, no tendr\u00eda sentido que la ley previera dinero y subsidio \u00fanicamente para el acto m\u00e9dico, pero no financiara los otros pasos administrativos que hacen posible la atenci\u00f3n del usuario de baja capacidad econ\u00f3mica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, por ejemplo, si la ley hubiera optado por mantener un subsidio a la oferta y una financiaci\u00f3n directa de los hospitales y centros de salud, de todos modos tendr\u00edan que existir entidades administrativas que coordinen la labor asistencial de esos hospitales y centros m\u00e9dicos, y que permitan el acceso de los usuarios de escasos recursos a esas instituciones prestadoras de salud. En tal contexto, \u00bfser\u00eda razonable suponer que la financiaci\u00f3n de esa labor administrativa es un desv\u00edo de los recursos de salud? Obviamente que no, pues sin esas tareas de coordinaci\u00f3n, no ser\u00eda posible la realizaci\u00f3n eficiente de los actos m\u00e9dicos, a pesar de los subsidios a la oferta. \u00a0<\/p>\n
En ese mismo orden de ideas, si la ley hubiera establecido que directamente las autoridades p\u00fablicas locales deb\u00edan administrar el subsidio a la demanda, de todos modos esa gesti\u00f3n implicar\u00eda costos administrativos, y ser\u00eda igualmente irrazonable suponer que esos gastos son una desviaci\u00f3n de los recursos de seguridad social a otros fines ya que, insiste la Corte, las personas pobres no pueden beneficiarse de esos subsidios, si no existe una organizaci\u00f3n administrativa eficiente que permita que el subsidio llegue al usuario que lo requiere, y que \u00e9ste sepa como utilizarlo adecuadamente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En tal contexto, no es razonable suponer que los gastos en que incurran las ARS para llevar a cabo su labor de administraci\u00f3n del RS, y la leg\u00edtima ganancia que esas entidades tienen derecho a obtener12, representen una desviaci\u00f3n de los recursos de seguridad social. Otra cosa ser\u00eda que la ley autorizara a esas entidades a utilizar esos fondos para labores sin relaci\u00f3n con la prestaci\u00f3n de los servicios de salud en el RS. Pero ello no es as\u00ed, ya que, como bien lo destacan varios intervinientes, el ordenamiento ha sido cuidadoso en evitar que esos dineros se confundan con el presupuesto general de las ARS. Estas entidades deben diferenciar los recursos provenientes del RS de sus dineros propios, de conformidad con lo se\u00f1alado tanto en el numeral 5 del art\u00edculo 24 como en el art\u00edculo 25 del decreto 1895 de 1994, precisamente para asegurar que los recursos de seguridad social no sean destinados a otros fines. \u00a0<\/p>\n
16. El anterior examen ha mostrado que en principio la ley puede prever la existencia de entidades intermediarias -las ARS- para administrar el subsidio a la demanda previsto en el RS dise\u00f1ado por la Ley 100 de 1993. Por consiguiente, el \u00fanico cargo de la demanda que resta examinar es si esa regulaci\u00f3n es a tal punto irracional que deba ser considerada no s\u00f3lo contraria al principio de eficiencia sino tambi\u00e9n un obst\u00e1culo grave para la realizaci\u00f3n de la universalidad en materia de salud, tal y como lo sostienen el actor y varios intervinientes. Seg\u00fan su parecer, la presencia de las ARS representa un sobrecosto innecesario, por lo cual se trata de un dise\u00f1o irracional e ineficiente. La tesis impl\u00edcita del actor, aunque no es formulada con la claridad que hubiera sido deseable, parece ser la siguiente: el legislador puede optar por un subsidio directo a la oferta, puesto que as\u00ed todos los dineros ir\u00edan directamente a la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos, v\u00eda financiaci\u00f3n de hospitales y centros de salud. Igualmente, parece admitir el actor, la regulaci\u00f3n legal puede privilegiar el subsidio a la demanda, como la hace la Ley 100 de 1993, pero lo que es inaceptable es que atribuya la administraci\u00f3n de ese subsidio a la demanda a una entidad intermediaria, en general privada, ya que esa labor podr\u00eda y deber\u00eda ser directamente desempe\u00f1ada por las autoridades p\u00fablicas locales, como las secretar\u00edas de salud. Seg\u00fan este argumento, conforme a las disposiciones impugnadas y a las normas que las reglamentan, los dineros del subsidio llegan a las direcciones locales, distritales o departamentales de salud, quienes, en desarrollo de contratos suscritos con las ARS, les transfieren esos recursos, seg\u00fan la cantidad de usuarios afiliados a cada ARS; a su vez esas ARS pagan a las IPS por los servicios prestados a sus usuarios. Por consiguiente, concluyen el actor y esos intervinientes, el sistema previsto por las normas impugnadas obliga a realizar un paso suplementario (intermediaci\u00f3n de los recursos por las ARS), que es innecesario y genera sobrecostos y retrasos, puesto que las secretar\u00edas de salud podr\u00edan administrar directamente el subsidio, sin necesidad de que participaran las ARS. Y eso, seg\u00fan su parecer, constituye una violaci\u00f3n flagrante del principio de eficiencia, si se tiene en cuenta que las ARS pueden absorber, seg\u00fan el actor, casi el 30% de los recursos del RS. \u00a0<\/p>\n
17- El argumento del demandante podr\u00eda tener validez si la creaci\u00f3n de las ARS en el RS no tuviera ninguna justificaci\u00f3n, en t\u00e9rminos de pol\u00edticas de salud, pues si as\u00ed fuera, podr\u00eda concluirse que el ordenamiento introdujo un paso innecesario y costoso, que resulta entonces contrario al principio de eficiencia. Sin embargo, un examen de los debates sobre la Ley 100 de 1993 y de la amplia literatura acad\u00e9mica que se ha desarrollado sobre el tema en el pa\u00eds, llevan a la Corte a concluir que la presencia de las ARS en el RS, o de las EPS en el r\u00e9gimen contributivo, no constituyen una decisi\u00f3n legislativa caprichosa sino que estuvo sustentada en distintas consideraciones te\u00f3ricas y emp\u00edricas13. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, la base de esas reformas al sistema de subsidio fue la voluntad de combatir dos defectos que los legisladores vieron al r\u00e9gimen precedente, a saber, la inequidad y la ineficacia en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud subsidiada. \u00a0Antes de la Ley 100 de 1993, las pol\u00edticas de subsidio se basaban, en lo esencial, en la financiaci\u00f3n directa de los hospitales y centros de salud. Algunas encuestas y an\u00e1lisis emp\u00edricos hab\u00edan mostrado que esos subsidios a la oferta eran inequitativos pues no llegaban a la poblaci\u00f3n que m\u00e1s los necesitaba, ya que el sistema nacional de salud, financiado con recursos p\u00fablicos, terminaba prestando a los sectores sociales m\u00e1s pudientes, que no deber\u00edan recibir subsidios, el 46.5% de sus consultas externas, el 48.9% de las odontol\u00f3gicas, el 40.4% de la atenci\u00f3n de las maternidades, el 57.1% de las cirug\u00edas y el 44.6% de las hospitalizaciones. En contraste, el 20% m\u00e1s pobre, principal beneficiario hipot\u00e9tico, recibi\u00f3 s\u00f3lo el 18% de las cirug\u00edas, el 24.9% de las consultas odontol\u00f3gicas y el 29.5% de las hospitalizaciones14. \u00a0<\/p>\n
A su vez, el funcionamiento de esos hospitales, directamente financiados por subsidios a la oferta, no eran eficientes, por cuanto, seg\u00fan estos enfoques, ese tipo de asignaci\u00f3n de recursos no genera incentivos para que las autoridades hospitalarias administren los dineros con econom\u00eda, ya que cada hospital sol\u00eda recibir las partidas sin consideraci\u00f3n al volumen y a la calidad de los servicios prestados. Es m\u00e1s, en la visi\u00f3n de quienes defendieron las reformas de la Ley 100 de 1993, este sistema de subsidios a la oferta terminaba premiando la ineficiencia y castigando la buena gerencia, puesto que los hospitales en d\u00e9ficit y crisis pod\u00edan presionar pol\u00edticamente para obtener financiaciones suplementarias, mientras que las instituciones en super\u00e1vit ve\u00edan sus presupuestos recortados15. \u00a0<\/p>\n
Pero hay m\u00e1s: la ineficiencia, seg\u00fan los reformadores de 1993, no s\u00f3lo afectaba a las entidades que prestaban los servicios m\u00e9dicos, con base en subsidios a la oferta, sino que se extend\u00eda a todo el sistema de seguridad social, pues resultaba inaceptable que en 1990 s\u00f3lo el 20% de la poblaci\u00f3n colombiana estuviera afiliada a la seguridad social, porcentaje que en 1993 hab\u00eda subido s\u00f3lo al 24%.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18- A partir del anterior diagn\u00f3stico, el paso de un subsidio de oferta a uno de demanda, y la introducci\u00f3n de las ARS y de las EPS como administradoras e intermediarias de los dos reg\u00edmenes (RS y RC), aparecen como decisiones legislativas razonables, ya que de esa manera la ley busca combatir la ineficacia e inequidad del anterior sistema de salud. As\u00ed, en primer t\u00e9rmino, el subsidio a la demanda permite que el usuario escoja entre las distintas instituciones de prestaci\u00f3n de servicios de salud, y esa libertad de selecci\u00f3n premia a aquellas entidades que prestan servicios de mejor calidad. \u00a0<\/p>\n
A su vez, en segundo t\u00e9rmino, con un buen sistema de identificaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n que requiere esos subsidios, y con mecanismos eficientes de administraci\u00f3n de los mismos, las autoridades podr\u00edan focalizar esos apoyos, de tal manera que realmente lleguen a las personas que los necesitan. De all\u00ed la introducci\u00f3n del llamado SISBEN (Sistema de Selecci\u00f3n de Beneficiarios para Programas Sociales).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En tercer t\u00e9rmino, el establecimiento de planes \u00fanicos de salud, (el POS en el RC y el POS-S en el RS), financiados con las llamadas UPC en el RC (Unidades de Pago por Capitaci\u00f3n) y las UPC-S en el RS, deber\u00edan evitar que la introducci\u00f3n de ciertos mecanismos de competencia, a nivel de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, pueda traducirse en una inequitativa segmentaci\u00f3n del servicio de la salud. En efecto, para cubrir los costos de los servicios que ofrece el sistema a sus usuarios, la ley dise\u00f1\u00f3 la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n -UPC- (UPC para el r\u00e9gimen contributivo y UPC-S para el Subsidiado), como valor fijo mediante el cual se unifican los costos del paquete b\u00e1sico de los servicios en salud (Plan Obligatorio de Salud -POS para el Contributivo y POS-S para el subsidiado-) que ofrece el Sistema. As\u00ed, se entiende la UPC como el valor del aseguramiento per c\u00e1pita que da derecho al usuario a recibir del sistema la atenci\u00f3n en salud que requiera, dentro de los par\u00e1metros del POS, independientemente de su capacidad econ\u00f3mica y de su aporte al sistema. En virtud de lo anterior, mensualmente cada EPS o ARS recibe, por cada afiliado, el valor de una UPC (o UPC-S seg\u00fan el caso), que proviene de las cotizaciones de trabajadores y empleadores en el caso del RC y total parcialmente subsidiada por el Sistema de Salud, en el caso del RS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuarto t\u00e9rmino, este mecanismo de las UPC estimula adem\u00e1s, seg\u00fan estas perspectivas, la eficiencia de las EPS y de las ARS, as\u00ed como la econom\u00eda en la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos por las IPS, pues s\u00f3lo podr\u00e1n subsistir aquellas entidades que logren un manejo competente de los recursos que reciben. \u00a0<\/p>\n
En quinto t\u00e9rmino, como los reformadores part\u00edan tambi\u00e9n de una constataci\u00f3n sobre la ineficiencia del propio sistema de aseguramiento, resultaba l\u00f3gico, desde esa perspectiva, introducir la competencia tambi\u00e9n en este campo y acabar con el monopolio que ten\u00eda el ISS. Y precisamente por ello se introducen las EPS en el RC, o las ARS en el RS, que tienen como una de sus funciones esenciales adelantar la vinculaci\u00f3n de los usuarios al sistema de seguridad social. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Conforme a lo anterior, la labor de las ARS y de las EPS constituye uno de los pilares de la reforma al sistema de seguridad social en salud previsto por la Ley 100 de 1993, ya que por esa v\u00eda, la ley pretendi\u00f3 precisamente introducir la eficiencia y equidad en el r\u00e9gimen de salud. As\u00ed, la ponencia sobre el particular en el Congreso afirm\u00f3 al respecto:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl \u00faltimo postulado constitucional que el proyecto desarrolla al m\u00e1ximo es el de la eficiencia. Y propone m\u00faltiples modos de obtenerla. La eficiencia resulta de un mejor funcionamiento de cada una de las instituciones. Y en el proyecto se incluyen las principales modificaciones al modo actual de funcionamiento de los hospitales, de los financiadores, de los controladores: se buscan entidades aut\u00f3nomas, solventes, descentralizadas. Pero tambi\u00e9n depende del dise\u00f1o de un sistema que, en su conjunto, resulte \u00e1gil, vers\u00e1til y econ\u00f3mico. El Sistema \u00a0de Seguridad Social en Salud que aqu\u00ed se presenta, con su conjunci\u00f3n de entidades promotoras de salud y entidades prestadores directas garantiza estas condiciones. Los sistemas de pagos por capitaci\u00f3n a las entidades promotoras de la salud es una innovaci\u00f3n fundamental para el logro de la eficacia en su manejo. Y, adem\u00e1s, las garantiza porque tiene en su fundamento la posibilidad de elecci\u00f3n de los usuarios, y la competencia de los promotores y los prestadores por proveer el mejor servicio. Con mejores instituciones, mejor interrelacionadas, m\u00e1s competitivas y con la posibilidad de elecci\u00f3n libre por los usuarios, el principio constitucional de la eficacia se desarrolla a cabalidad\u201d16. \u00a0<\/p>\n
19- El anterior examen es para la Corte suficiente para mostrar que la introducci\u00f3n de las ARS en el RS o de las EPS en el RC no constituye, per se, un sobrecosto innecesario, como lo sugieren los actores y algunos intervinientes, ya que esas entidades, encargadas, entre otras cosas, de la intermediaci\u00f3n de los recursos de la seguridad social y del aseguramiento de los usuarios, fueron pensadas precisamente para aumentar, por medio de un sistema que algunos denominan de \u201ccompetencia regulada\u201d y otros de \u201cpluralismo estructurado\u201d17, la eficiencia y equidad del sistema de salud, a fin de lograr la universalidad. Como es obvio, algunas personas pueden controvertir la sabidur\u00eda y conveniencia de esa opci\u00f3n legislativa, ya que pueden, por muy respetables consideraciones pol\u00edticas, considerar que ese modelo de subsidio a la demanda no es el m\u00e1s adecuado. Pero el estudio precedente es suficiente para que la Corte concluya que la adopci\u00f3n de ese sistema de salud, con subsidio a la demanda e intermediaci\u00f3n de las ARS, era una de las opciones posibles que ten\u00eda el Legislador para desarrollar los principios constitucionales de la seguridad social en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Situaci\u00f3n emp\u00edrica y control constitucional abstracto \u00a0<\/p>\n
20- Conforme a lo anterior, el cargo del demandante no parece llamado a prosperar, ya que el r\u00e9gimen de intermediaci\u00f3n de las ARS, previsto por las normas acusadas, no vulnera ninguna prohibici\u00f3n constitucional, y no es en s\u00ed mismo ineficiente, ni contrario a la universalidad. Con todo, podr\u00eda objetarse que el examen de la Corte es insuficiente por cuanto el actor no controvierte la bondad te\u00f3rica del RS dise\u00f1ado por las disposiciones impugnadas sino que cuestiona su desarrollo pr\u00e1ctico y emp\u00edrico. As\u00ed, su acusaci\u00f3n podr\u00eda ser reformulada de la siguiente manera: es posible que el RS, con presencia de ARS, sea eficiente en abstracto, pero lo cierto es que en la realidad la labor de las ARS ha implicado un sobrecosto excesivo y una innecesaria postergaci\u00f3n en la prestaci\u00f3n y pago de los servicios, todo lo cual vulnera el principio de eficiencia y obstaculiza el logro de la universalidad en este campo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta reformulaci\u00f3n, en t\u00e9rminos m\u00e1s emp\u00edricos, del cargo del actor, suscita al menos el siguiente interrogante: \u00bfqu\u00e9 tan relevantes son esos datos emp\u00edricos para el ejercicio del control constitucional, que tradicionalmente ha sido considerado un juicio puramente te\u00f3rico y abstracto de comparaci\u00f3n entre la Constituci\u00f3n y la ley acusada?\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para la Corte es claro que el control constitucional de las leyes, cuando \u00e9stas son acusadas por los ciudadanos, o cuando la revisi\u00f3n es oficiosa, es en principio abstracto, por cuanto se trata de determinar, con fuerza erga omnes, si un determinado contenido normativo legal se \u00a0ajusta o no a la Constituci\u00f3n. Por ello no es propio de los juicios de constitucionalidad analizar ciertas vicisitudes concretas de las normas, como por ejemplo su indebida aplicaci\u00f3n, pues para tal efecto existen otras instancias y mecanismos judiciales. Esta Corporaci\u00f3n ya hab\u00eda se\u00f1alado al respecto:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cNo se puede pretender que se declare la inconstitucionalidad de una disposici\u00f3n que se ajusta a la Carta, simplemente porque algunos particulares no la cumplen, pues es deber de todas las personas y de las autoridades acatar la Constituci\u00f3n y las leyes (CP art. 4\u00ba). Por ello la Corte, cuando estudia la constitucionalidad de una determinada disposici\u00f3n, efect\u00faa su an\u00e1lisis bajo el supuesto de que ella ser\u00e1 interpretada en forma razonable y que, adem\u00e1s, ser\u00e1 acatada y cumplida, pues mal podr\u00eda esta Corporaci\u00f3n suponer que las normas son promulgadas para no ser observadas o para ser aplicadas en forma arbitraria18\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con todo, lo anterior no significa que el juicio de constitucionalidad excluya cualquier consideraci\u00f3n emp\u00edrica, pues el juez constitucional no puede ignorar el contexto hist\u00f3rico y la realidad social en donde toma sus decisiones. Por ello, en muchas sentencias promulgadas por esta Corte en desarrollo del control abstracto de constitucionalidad de las leyes, los elementos emp\u00edricos \u00a0han jugado un papel esencial a tal punto que han incluso determinado el sentido de la decisi\u00f3n, para lo cual, basta recordar algunos ejemplos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, en determinados casos, la propia Constituci\u00f3n obliga directamente a tomar en cuenta elementos emp\u00edricos para poder adelantar adecuadamente el juicio de constitucionalidad. El \u00a0ejemplo m\u00e1s claro es el estudio de la constitucionalidad de la declaratoria de los estados de excepci\u00f3n, ya que la \u00fanica posibilidad que existe para que la Corte ejerza sobre esos decretos el control material que la Carta ordena, es que esta Corporaci\u00f3n examine si en realidad los hechos invocados por el Presidente de la Rep\u00fablica en el decreto declaratorio existen y tienen la gravedad suficiente para legitimar el recurso a la Conmoci\u00f3n Interior, o al Estado de Emergencia, seg\u00fan sea el caso. Por ello, en todos estos casos, la Corte, y de manera invariable, ha adelantado el control constitucional de estos decretos con un estudio emp\u00edrico muy detallado de la realidad del pa\u00eds19.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El anterior, si bien es el m\u00e1s importante, no es el \u00fanico caso en que la Carta exige una confrontaci\u00f3n emp\u00edrica para poder determinar la exequibilidad de una disposici\u00f3n. As\u00ed, la Constituci\u00f3n utiliza en algunas de sus disposiciones conceptos t\u00e9cnicos, por lo cual, resulta en ocasiones ineludible verificar, con elementos cient\u00edficos y emp\u00edricos, si la \u00a0norma estudiada . Un ejemplo claro fue la sentencia C-221 de 1997, MP Alejandro Mart\u00ednez Caballero, en donde la Corte \u00a0tuvo que estudiar si la arena de los r\u00edos deb\u00eda o no estar sujeta a regal\u00edas. Y para responder a ese interrogante era necesario determinar si la arena constitu\u00eda o no un recurso renovable, elemento emp\u00edrico y t\u00e9cnico que tuvo una incidencia indiscutible en la decisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En otros eventos, si bien la Carta no ordena abiertamente que la Corte tenga en cuenta ciertos elementos emp\u00edricos, es indudable que \u00e9stos han ejercido un papel determinante en las discusiones constitucionales, por la sencilla raz\u00f3n de que una norma puede ser exequible, en un cierto contexto hist\u00f3rico, pero tornarse inexequible si la situaci\u00f3n social o pol\u00edtica fuera totalmente diferente. Algunos ejemplos significativos, sin pretensi\u00f3n de exhaustividad, son los siguientes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, la Corte, en la sentencia C-126 de 1995. MP Hernando Herrera Vergara, estudi\u00f3 la constitucionalidad del aumento de la edad de jubilaci\u00f3n de hombres y mujeres, y para ello tuvo en cuenta la evoluci\u00f3n hist\u00f3rica y las proyecciones sobre esperanza de vida. Ese an\u00e1lisis emp\u00edrico le permiti\u00f3 concluir que el aumento en dos a\u00f1os previsto por la disposici\u00f3n acusada era razonable, “toda vez que encuentra fundamento en el crecimiento con respecto a la expectativa de vida de los colombianos, lo que hace permisible el aumento con relaci\u00f3n a la capacidad laboral de la persona\u201d. Por su parte, la sentencia C-410 de 1994, MP Carlos Gaviria D\u00edaz, discuti\u00f3 si violaba o no el principio de igualdad que la Ley 100 de 1993 previera una edad de jubilaci\u00f3n menor para las mujeres que para los hombres. La Corte concluy\u00f3, con base en elementos emp\u00edricos, que esa diferencia de trato no era discriminatoria, por cuanto las mujeres en Colombia realizaban, en general, una doble jornada laboral, por lo cual, \u00a0\u201cla previsi\u00f3n de una edad diferente, menor en la mujer, para acceder a la pensi\u00f3n de vejez y a la pensi\u00f3n sanci\u00f3n, as\u00ed como para otros efectos pensionales, es una medida que precisamente, toma en consideraci\u00f3n fen\u00f3menos sociales an\u00f3malos con un indudable prop\u00f3sito corrector o compensador que se acomoda muy bien a la normativa constitucional que lejos de ser contrariada resulta realizada\u201d. En ese mismo contexto, la sentencia C-371 de 2000, MP Carlos Gaviria D\u00edaz, revis\u00f3 la constitucionalidad de la ley estatutaria que pretend\u00eda, por un sistema de cuotas, favorecer la participaci\u00f3n de la mujer en los niveles decisorios del Estado. La informaci\u00f3n emp\u00edrica sobre los niveles educativos actuales de las mujeres y su participaci\u00f3n en las instancias directivas del Estado jug\u00f3 un papel esencial en el examen de constitucionalidad de la legitimidad de esas formas de acci\u00f3n afirmativa. Igualmente, la sentencia C- 160 de 1999, MP Antonio Barrera \u00a0Carbonell, declar\u00f3 la inconstitucionalidad de los art\u00edculos 68 y 82 de la ley 446 de 1998, que establec\u00edan que el intento de conciliaci\u00f3n era un requisito de procedibilidad para acudir ante la jurisdicci\u00f3n laboral. La Corte considero que si bien esas normas persegu\u00edan finalidades leg\u00edtimas, que tienen apoyo constitucional, sin embargo deb\u00edan ser retiradas del ordenamiento, entre otras cosas, por un factor emp\u00edrico que era el siguiente: en la pr\u00e1ctica el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social no contaba con los elementos f\u00edsicos y personales para atender en forma pronta, oportuna, eficaz y eficiente las funciones que en materia de conciliaci\u00f3n le hab\u00edan sido asignadas a los inspectores del trabajo, con lo cual la exigencia de intentar la conciliaci\u00f3n como requisito de procedibilidad se convert\u00eda en un obst\u00e1culo inconstitucional para acceder a la justicia. Dijo entonces esta Corporaci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
\u201cLa Corte en esta oportunidad no se ha limitado exclusivamente a la confrontaci\u00f3n de las normas acusadas con los textos de la Constituci\u00f3n, pues, aparte de la comparaci\u00f3n que es de rigor en los procesos de constitucionalidad consider\u00f3 que, con el fin de asegurar la vigencia y efectividad del derecho fundamental de acceso a la justicia y la prevalencia de lo sustancial sobre lo formal, deb\u00eda penetrar en el mundo f\u00e1ctico dentro del cual las normas referentes a la conciliaci\u00f3n prejudicial deb\u00edan ser aplicadas, y de ah\u00ed dedujo que se afectaba el n\u00facleo esencial del referido derecho ante la ausencia de los instrumentos materiales y personales requeridos para asegurar la operatividad de esta modalidad de conciliaci\u00f3n.\u201d \u00a0<\/p>\n
22- Los ejemplos precedentes, que no son los \u00fanicos de la jurisprudencia de esta Corte Constitucional, muestran entonces que, en determinados eventos, las consideraciones emp\u00edricas juegan un papel importante en el control constitucional de las leyes. Es \u00a0m\u00e1s, una regulaci\u00f3n legal, que en abstracto parece constitucional, podr\u00eda tornarse inexequible, si ciertos desarrollos del sistema regulado por la ley provocan el advenimiento, en la pr\u00e1ctica, de situaciones verdaderamente inconstitucionales. Tal sucedi\u00f3, en gran medida, con el r\u00e9gimen legal del sistema UPAC, declarado inexequible por esta Corte. En efecto, si bien en teor\u00eda, y dadas ciertas condiciones macroecon\u00f3micas, la capitalizaci\u00f3n de intereses \u00a0y la vinculaci\u00f3n de la correcci\u00f3n monetaria a la tasa de inter\u00e9s pueden funcionar como un sistema adecuado de financiaci\u00f3n a largo plazo de vivienda, en la pr\u00e1ctica, en 1999, ese sistema se hab\u00eda tornado inconstitucional, pues hab\u00eda desbordado ampliamente la capacidad de pago de los deudores hipotecarios. La Corte tuvo raz\u00f3n entonces en retirarlo del ordenamiento, a pesar de que te\u00f3ricamente ese mecanismo puede funcionar en otros contextos y con ciertos ajustes normativos e institucionales. \u00a0<\/p>\n
Es pues posible que una regulaci\u00f3n que en abstracto parece ajustarse a la Carta, pueda tornarse inconstitucional por sus efectos pr\u00e1cticos. Sin embargo, para que ello ocurra, es necesario que esos desarrollos pr\u00e1cticos inconstitucionales no provengan de una indebida aplicaci\u00f3n de las regulaciones legales pues, como se dijo, para solucionar los problemas de desconocimiento de los preceptos legales, o de inadecuada aplicaci\u00f3n de los mismos, el ordenamiento prev\u00e9 otros mecanismos judiciales distintos a la acci\u00f3n de inconstitucionalidad. Por ello, para que una regulaci\u00f3n legal, que en apariencia y en abstracto se ajusta a la Carta, pueda ser declarada inexequible, debido a consideraciones emp\u00edricas, es necesario establecer que las situaciones inconstitucionales derivan de los dise\u00f1os institucionales y de las regulaciones establecidas en la ley. Por ende, en tales eventos es necesario demostrar que el sistema previsto por la ley puede hipot\u00e9ticamente funcionar pero que, en la pr\u00e1ctica, y por factores que eventualmente los redactores de la ley no previeron adecuadamente, el sistema ha dejado de tener un desarrollo satisfactorio, y esa evoluci\u00f3n afecta derechos constitucionales y es por consiguiente contraria a la Carta. \u00a0<\/p>\n
Conforme a lo anterior, en principio las consideraciones emp\u00edricas adelantadas por el actor sobre el funcionamiento pr\u00e1ctico del RS no son irrelevantes en este juicio de constitucionalidad, y ameritan un examen de parte de la Corte. \u00a0<\/p>\n
El r\u00e9gimen subsidiado en la pr\u00e1ctica y la labor intermediadora de las ARS \u00a0<\/p>\n
23- Seg\u00fan el demandante y varios intervinientes, el desarrollo pr\u00e1ctico del RS genera situaciones inconstitucionales, por los altos m\u00e1rgenes de intermediaci\u00f3n de las ARS, que llegan a recibir casi el \u00a030 % de las UPC-S, todo lo cual vulnera el principio de eficacia e impide la ampliaci\u00f3n de la cobertura de la seguridad social. Para justificar esa aseveraci\u00f3n, el actor cita en su apoyo un informe del Consejo Nacional de Seguridad Social, seg\u00fan el cual las ARS se quedan, en promedio, con el 28% de los dineros del RS. A partir de ello concluye que con los mismos recursos podr\u00eda realmente alcanzarse la universalidad en materia de seguridad social. \u00a0<\/p>\n
24- Para la Corte, es claro que la anterior argumentaci\u00f3n emp\u00edrica no es suficiente para demostrar la inconstitucionalidad pr\u00e1ctica de la presencia de las ARS en el RS, al menos por las siguientes tres razones:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De un lado, \u00a0y a fin de cotejar la informaci\u00f3n suministrada por el demandante y algunos de los intervinientes, con el estado financiero y la distribuci\u00f3n porcentual de los recursos del \u00a0RS, seg\u00fan los rubros de gasto autorizados por el CNSSS, la Corte solicit\u00f3 al Consejo Nacional de Seguridad Social, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Contralor\u00eda General de la Rep\u00fablica, que allegaran al proceso los documentos o informes que considerara relevantes para el estudio del tema planteado en este proceso. A tal efecto se obtuvieron los siguientes documentos: El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud alleg\u00f3 al proceso copia de los informes anuales de esa entidad a las comisiones s\u00e9ptimas de Senado de la Rep\u00fablica y C\u00e1mara de Representantes para los per\u00edodos 1998-1999 (1)*20 y 1999-2000 (2)*, el Estudio t\u00e9cnico y financiero para la definici\u00f3n de la UPC para los a\u00f1os 1999 (3)* y 2000 (4)*, y un Informe de Avance de la ejecuci\u00f3n de un contrato de interventor\u00eda sobre el funcionamiento del FOSYGA contratado a la firma \u201cNational Economic Research Associates\u201d -NERA- (5)*. Por su parte, la Superintendencia Nacional de Salud alleg\u00f3 al expediente, en medio magn\u00e9tico, un cuadro contentivo del Balance general de las EPS\u00b4s a diciembre de 1999, con su correspondiente resumen explicativo (5)*, y varios cuadros comparativos de capacidad de afiliaci\u00f3n, permisos para nuevas afiliaciones, n\u00fameros de afiliados, cobertura, ingresos, egresos, estados financieros, etc., desagregados por EPS y ARS p\u00fablicas y privadas con sus correspondientes cifras consolidadas (7)*. \u00a0<\/p>\n
Con base en estos documentos, la Corte elabor\u00f3 el siguiente cuadro resumen, en el cual se rese\u00f1a, \u00fanica y brevemente, lo concerniente al porcentaje de los recursos recaudados por las ARS por concepto de UPC-S, destinados a la prestaci\u00f3n de servicios en salud y a gastos de administraci\u00f3n, y la cobertura cuantitativa del RS, por ser este en inter\u00e9s central de los cargos formulados por el actor. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Cobertura cuantitativa RS \u00a0<\/p>\n
1996 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1997 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1998 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1999 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Gastos en Prestaci\u00f3n de servicios en salud \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Gastos de administraci\u00f3n \u00a0\u00a0<\/p>\n
(1) Informe CNSSS al Congreso 1998-1999 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
57% \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
61% \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
71.48% para 1998 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
84.43% para 1999 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
(2) Informe CNSSS al Congreso 1999-2000 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
55.2% \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
59.68% \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Supera el 85% \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0\u00a0<\/p>\n
(3) Estudio T\u00e9cnico para definici\u00f3n de UPC para 1999 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
64.55% para 1998 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
71.92% para 1999 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0\u00a0<\/p>\n
(4) Estudio T\u00e9cnico para definici\u00f3n de UPC para 2000 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
ARS privadas \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
90.8% para 1997 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
89.8% para 1998 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
78.4% para 1999 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
ARS \u00a0p\u00fablicas \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
68.1% para 1997 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
77.8% para 1998 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
94.4% para 1999 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay dato consolidado de gastos de administraci\u00f3n por las ARS \u00a0\u00a0<\/p>\n
(5) Informe de Avance -Firma NERA- \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
El informe presenta un resultado sobre los datos obtenidos del estudio de los datos suministrados por un conjunto de Cajas de Compensaci\u00f3n Familiar autorizadas como ARS y arroja los siguientes datos: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
73% para 1997 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
89% para 1999 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0\u00a0<\/p>\n
(6) Balance a diciembre de 1999 -Super Salud- \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
El informe presenta datos consolidados de inversi\u00f3n y gasto del conjunto de las entidades administradoras del Sistema (ARS y EPS) y arroja los siguientes resultados: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
79% a corte en dic\/99** \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
El informe presenta datos consolidados de inversi\u00f3n y gasto del conjunto de las entidades administradoras del Sistema (ARS y EPS) y arroja los siguientes resultados: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
17.02% a corte en dic\/99** \u00a0\u00a0<\/p>\n
(7) Cuadros Comparativos Super Salud corte a diciembre de 1999 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
No hay datos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
75.72% para 1998 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
85.77% para 1999 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Los cuadros presentan datos consolidados de gasto en administraci\u00f3n del conjunto de las entidades administradoras del Sistema (ARS y EPS) y arroja los siguientes resultados: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
18.12% a corte en dic\/99 \u00a0<\/p>\n
**Los porcentajes fueron promediados por la Corte con base en la cifras consolidadas que ofrece el Cuadro balance sobre un total de $1.260.721.894 del rubro de Ingresos operacionales directos para el sector, $1.005.100.670 del rubro Costo prestaci\u00f3n del servicio y $214.456.891 del rubro Gastos de administraci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Como aparece claro de los datos contenidos en el cuadro, las cifras sobre los porcentajes de inversi\u00f3n de los recursos de las ARS en actos m\u00e9dicos directos no s\u00f3lo son dis\u00edmiles en cada una de las fuentes de informaci\u00f3n, sino que corresponden a criterios de estudio diferentes, y no permiten una comparaci\u00f3n clara que arroje resultados confiables al respecto. Adicionalmente, la lectura de cada uno de los documentos relacionados en el cuadro evidencia que cada uno de las entidades reportantes utiliza criterios de evaluaci\u00f3n y estudio diversos, fuentes de informaci\u00f3n distintas e incluso \u00e1reas de muestreo diferentes. En este sentido, las entidades estatales que deben tener mayor acceso a los balances por entidades, en algunas partes reconocen que el estudio no incluye a ciertas ARS por no haber obtenido la informaci\u00f3n correspondiente. En igual sentido, el informe NERA, adem\u00e1s de ser apenas un informe de avance, reconoce haber empleado una metodolog\u00eda de muestreo restringida y diferenciada sobre algunas ARS, e incluso alcanza a se\u00f1alar que ciertos datos no son, a\u00fan, plenamente confiables. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, no aparece de manera clara y contundente que los resultados del RS impliquen gastos administrativos desproporcionados de parte de las ARS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cDesde hace varios semestres el CNSSS viene ajustando el nivel de gasto de la UPC del R\u00e9gimen Subsidiado. Mientras que en 1996 se estimaba que de la UPC s\u00f3lo se ejecutaba el 53% en servicios, ahora este nivel de gasto supera 85%. Las estrategias que se han dise\u00f1ado para lograr estos resultados, hacen m\u00e1s eficiente el Sistema, y las m\u00e1s importantes son: la elevaci\u00f3n del gasto m\u00e9dico, la revisi\u00f3n de la pertinencia de la afiliaci\u00f3n al R\u00e9gimen Subsidiado depurando los afiliados que pertenecen a niveles I y II de SISBEN, la eliminaci\u00f3n de los afiliados duplicados, y el mejoramiento de los sistemas de informaci\u00f3n a todos los niveles, entre otras (subrayas no originales)\u201d. \u00a0<\/p>\n
26- Finalmente, a pesar de que muchos estudios formulan cr\u00edticas importantes al actual funcionamiento del RS, como los defectos en la identificaci\u00f3n y selecci\u00f3n de los usuarios, la existencia de dobles afiliaciones, la falta de labores adecuadas de prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n por parte de las ARS, etc, sin embargo es indudable que sus logros son notables. As\u00ed, como lo se\u00f1ala el informe del CNSSS, los aumentos de cobertura de la seguridad social son muy importantes, y ello se debe esencialmente al RS, que ha permitido la extensi\u00f3n de la afiliaci\u00f3n a poblaciones que nunca antes hab\u00eda tenido ning\u00fan mecanismo de aseguramiento, \u201ccon lo cual se ha obtenido un impacto sin precedentes en la equidad de la salud\u201d21. Seg\u00fan ese informe, esos efectos son notables \u201cen la dr\u00e1stica disminuci\u00f3n de los diferenciales de cobertura de aseguramiento en salud entre los m\u00e1s ricos y los m\u00e1s pobres. Cuando en 1993 la cobertura del aseguramiento en salud de los m\u00e1s ricos (quintil superior) era 13,6 mayor que la de los m\u00e1s pobres (quintil inferior), en 1997 esa diferencia era de solo 1,86 veces\u201d, tal y como lo ilustra el cuadro siguiente, tomado de es mismo informe:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cobertura de aseguramiento en salud por quintiles de ingreso \u00a0<\/p>\n
Colombia, 1993 \u2013 1997 \u00a0<\/p>\n
Quintil \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1993 (%) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1997 (%) \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
4.3 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
47.1 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
11.7 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
53.4 \u00a0\u00a0<\/p>\n
3 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
21.8 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
58.3 \u00a0\u00a0<\/p>\n
4 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
33.8 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
61.7 \u00a0\u00a0<\/p>\n
5 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
46.9 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
65.4 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Total \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
23.7 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
57.2 \u00a0<\/p>\n
Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1993 \u00a0<\/p>\n
Limitaci\u00f3n de la cosa juzgada. \u00a0<\/p>\n
28- El anterior an\u00e1lisis ha mostrado que los cargos del actor contra las disposiciones acusadas no son de recibo. En tales circunstancias, como el demandante formula un ataque general contra esos dos art\u00edculos, pues cuestiona que \u00e9stas prevean la existencia de entidades intermediarias en el RS, pero no ataca en concreto el resto del contenido normativo de esas disposiciones, y la Corte ha encontrado que ese cargo general no tiene fundamento, entonces lo procedente en el presente caso es limitar el alcance de la cosa juzgada. En efecto, conforme a reiterada jurisprudencia, no corresponde a la Corte estudiar oficiosamente la constitucionalidad de las leyes ordinarias sino examinar las normas espec\u00edficas que sean demandadas por los ciudadanos (CP art. 241). Por ello, cuando existe una acusaci\u00f3n general, por razones materiales o de procedimiento, contra un cuerpo normativo, pero no un ataque individualizado contra cada uno de los apartes que lo integran, la v\u00eda procedente es limitar el alcance de la cosa juzgada constitucional, en caso de que la acusaci\u00f3n no prospere. En tales eventos, debe la Corte declarar la constitucionalidad de la disposici\u00f3n pero precisando que la cosa juzgada es relativa, por cuanto s\u00f3lo opera por los motivos analizados en la sentencia22. Por tal motivo, los art\u00edculos 215 y 216 de la ley 100 de 1993, ser\u00e1n declarados exequibles, pero \u00fanicamente en relaci\u00f3n con los cargos formulados por el actor.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
VII. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Declarar EXEQUIBLES los art\u00edculos 215 y 216 de la ley 100 de 1993, pero s\u00f3lo respecto de los cargos formulados por el actor. \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
FABIO MOR\u00d3N D\u00cdAZ\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Presidente \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0ALFREDO BELTRAN SIERRA\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0JAIRO CHARRY RIVAS \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Magistrado \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Magistrado \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CARLOS GAVIRIA D\u00cdAZ\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0JOS\u00c9 GREGORIO HERN\u00c1NDEZ GALINDO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Magistrado \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Magistrado \u00a0<\/p>\n
ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Magistrado \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Magistrada\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CRISTINA PARDO SCHLESINGER \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Magistrado \u00a0<\/p>\n
IVAN ESCRUCERIA MAYOLO\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretario General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Sentencia C-033 de 1999. MP Carlos Gaviria D\u00edaz. \u00a0<\/p>\n
2 Sentencia C-408 de 1994. MP Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. \u00a0<\/p>\n
3 Sentencia C-408 de 1994. MP Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz \u00a0<\/p>\n
4 Ver, entre otras, las sentencias C-383 de 1999, C-700 de 1999 y C-747 de 1999 \u00a0<\/p>\n
5 Ver, entre otras, las sentencias SU-111 de 1997, C-251 de 1997, \u00a0y SU-480 de 1997. \u00a0<\/p>\n
6 Sentencia SU-480 de 1997. MP Alejandro Mart\u00ednez Caballero. Fundamento B-1 \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia SU-111 de 97. MP Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. Fundamento No 11. \u00a0<\/p>\n
8 Sentencia C-251 de 1997. MP Alejandro Mart\u00ednez Caballero. Fundamento 8. En el mismo sentido, ver las sentencias SU-624 de 1999 y C-1165 de 2000. \u00a0<\/p>\n
10 Ver, entre muchas otras, las sentencias SU-480 de 1997 y C-177 de 1998 \u00a0<\/p>\n
11 Sentencia C-408 de 1994. MP Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. \u00a0<\/p>\n
12 Ver sentencia SU-480 de 1997. MP Alejandro Mart\u00ednez Caballero. Fundamento 7. \u00a0<\/p>\n
13 Para una presentaci\u00f3n y s\u00edntesis de esos debates y evoluci\u00f3n legislativa, ver, entre otros: Iv\u00e1n Jaramillo. El futuro de la salud en Colombia. Ley 100 de 1993 cinco a\u00f1os despu\u00e9s. Bogot\u00e1: FESCOL, 1999, introducci\u00f3n y cap\u00edtulo VI. Igualmente Beatriz Plaza, Ana Beatriz Barona. Afiliaci\u00f3n de poblaci\u00f3n pobre al Sistema de Salud: El caso colombiano. Bogot\u00e1: Fedesarrollo, 1999. Ver igualmente Alvaro Franco. Seguridad Social y Salud en Colombia: Estado de la Reforma. \u00a0Tambi\u00e9n ver \u00a0Frenk J, Londo\u00f1o,JL. \u201cPluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en Am\u00e9rica Latina\u201d en Salud y Gerencia; 1997.15(1):6-28. O tambi\u00e9n Restrepo M. La reforma a la seguridad social en salud de Colombia y la teor\u00eda de la competencia regulada. Santiago de Chile: Naciones Unidas, CEPAL, GTZ; 1997. Igualmente ver Mario Hern\u00e1ndez \u00c1lvarez. El Derecho a la Salud en Colombia: Obst\u00e1culos Estructurales para su Realizaci\u00f3n, tomado en agosto 2000 de Internet, www.medicina.unal.edu.co\/ist\/revistasp. Ver igualmente todos los documentos remitidos a la Corte e incorporados al expediente. Para los debates en el Congreso, ver sobre todo la ponencia para Primer Debate en el Senado, en Gaceta del Congreso, a\u00f1o II, No 130, 14 de mayo de 1993, pp 6 y ss. \u00a0<\/p>\n
14 Ver Iv\u00e1n Jaramillo. Op-cit, pp 272 y ss. Ver tambi\u00e9n Carlos G Molina et al. Gasto p\u00fablico y distribuci\u00f3n de subsidios en Colombia. Bogot\u00e1: Fedesarrollo, DNP, 1993. \u00a0<\/p>\n
15 Ver, para la defensa de esas perspectivas, Iv\u00e1n Jaramillo. Op-cit, pp 273 y ss. \u00a0<\/p>\n
16Ver Gaceta del Congreso, a\u00f1o II, No 130, 14 de mayo de 1993, p 7. \u00a0<\/p>\n
17 As\u00ed, autores como Restrepo M (Cf Op-cit) califican el sistema en salud colombiano de \u201ccompetencia regulada\u201d mientras que Frenk y Londo\u00f1o (Cf Op-cit) lo denominan una forma de \u201cpluralismo estructurado\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18 Ver sentencia C-081 de 1996. Fundamento Jur\u00eddico No 8. \u00a0<\/p>\n
19 Ver, entre otras, las sentencias C-004 de 1992, C-556 de 1992, C-466 de 1995, C-122 de 1999 y C-216 de 1999 \u00a0<\/p>\n
20 Ver Cuadro Resumen que se presenta a continuaci\u00f3n. La numeraci\u00f3n entre par\u00e9ntesis seguida por el * corresponde a las variables del Cuadro Resumen. \u00a0<\/p>\n
21 Ver \u00a0Mauricio Alberto Bustamante Garc\u00eda. Ministro de Salud (e). \u201cInforme anual del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a las Comisiones S\u00e9ptimas de Senado de La Republica y C\u00e1mara de Representantes \u00a0 1999 – 2000\u201d, Bogot\u00e1, mimeo, 2000, p 13. \u00a0<\/p>\n
22Ver, entre otras, C-527\/94, C-055\/94, C-318 de 1995, C-126 de 1998 y C-130 de 2000 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia C-1489\/00 \u00a0 REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Administraci\u00f3n \u00a0 SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Regulaci\u00f3n legal\/REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regulaci\u00f3n legal \u00a0 DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Naturaleza \u00a0 DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Regulaci\u00f3n legal \u00a0 LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SEGURIDAD SOCIAL-L\u00edmites \u00a0 DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-L\u00edmites a regulaci\u00f3n legal\/REGIMEN DE […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[37],"tags":[],"class_list":["post-5101","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sentencias-2000"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5101","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=5101"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5101\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=5101"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=5101"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=5101"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}