\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1252\/00 \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicaci\u00f3n de preexistencias y exclusi\u00f3n\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE LA BUENA FE EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-315638 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Hern\u00e1n Cardona Pati\u00f1o contra COLSANITAS. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., a los siete (7) d\u00edas del mes de septiembre de dos mil (2000). \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo adoptado por el Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal de Cali, en el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela interpuesta por \u00a0Hern\u00e1n Cardona Pati\u00f1o contra COLSANITAS. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El accionante Hern\u00e1n Cardona Pati\u00f1o interpuso acci\u00f3n de tutela contra COLSANITAS por considerar vulnerados su derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad, en raz\u00f3n a que esta entidad se niega a realizarle una cirug\u00eda denominada vitrectomia combinada que requiere de manera urgente. \u00a0<\/p>\n
Para fundamentar su solicitud de amparo, el accionante pone de presente los siguientes hechos: \u00a0<\/p>\n
El 16 de febrero de 2000 present\u00f3 un derecho de petici\u00f3n a COLSANITAS solicitando que se ordenara la realizaci\u00f3n de una vitrectomia combinada, conforme al contrato familiar de servicios de medicina prepagada suscrito con esta empresa desde septiembre de 1998. Esta solicitud fue negada en raz\u00f3n a que el origen de su dolencia es una preexistencia, pero el se\u00f1or Cardona Pati\u00f1o afirma que la \u00fanica preexistencia estipulada en el contrato fue hepatitis, por lo que a su juicio el argumento de la accionada para negar su cirug\u00eda no es v\u00e1lido. \u00a0<\/p>\n
Manifiesta que no cuenta con recursos econ\u00f3micos, pues est\u00e1 desempleado y su mam\u00e1 depende de \u00e9l, y de no ser realizada la cirug\u00eda perder\u00e1 su ojo derecho. Por lo anterior, solicita se ordene a COLSANITAS S.A. la autorizaci\u00f3n para la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda que requiere. \u00a0<\/p>\n
Por su parte, la empresa demandada en oficio dirigido al Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal de Cali, justific\u00f3 su actuaci\u00f3n en que el accionante no suministr\u00f3 la informaci\u00f3n completa sobre los antecedentes de su estado de salud, toda vez que no se hizo menci\u00f3n alguna sobre las enfermedades, estudios y tratamientos a \u00e9l practicados, relacionados con la patolog\u00eda denominada \u201ctrauma penetrante en ojo derecho\u201d, que sufri\u00f3 en 1983 como consecuencia de un accidente de tr\u00e1nsito, seg\u00fan consta en su historia cl\u00ednica, por lo que dicha patolog\u00eda tiene un tiempo de evoluci\u00f3n superior al tiempo de afiliaci\u00f3n del accionante, por lo que se considera como una enfermedad preexistente, no informada al momento de la afiliaci\u00f3n al contrato de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
De otro lado, el doctor Alberto Castro Zawadski, m\u00e9dico tratante del accionante, por solicitud del Juzgado rindi\u00f3 concepto acerca de la dolencia del se\u00f1or Cardona Pati\u00f1o, en su escrito indica que esta patolog\u00eda en efecto est\u00e1 relacionada con el trauma penetrante sufrido en 1983. Que se le han realizado varios procedimientos para su tratamiento y que el \u00faltimo de ellos fue una cirug\u00eda en la que se le coloc\u00f3 aceite de silic\u00f3n dentro del ojo, el que deb\u00eda ser retirado entre los 4 y 6 meses despu\u00e9s de haberse aplicado y el paciente ya lleva dos a\u00f1os y medio con \u00e9ste, por lo que ha presentado complicaciones, pues al no extraerse la presi\u00f3n del ojo puede seguir subiendo, se inflama y se convierte en un ojo \u00a0con mucho dolor, por lo que el objetivo de la cirug\u00eda es que el paciente conserve el ojo como \u00f3rgano, aunque no se espera que vaya a existir mejor\u00eda visual. \u00a0<\/p>\n
II. DECISI\u00d3N JUDICIAL OBJETO DE REVISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
Conoci\u00f3 del presente caso el Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal de Cali, que en providencia de marzo 15 de 2000, decidi\u00f3 negar la tutela, al considerar que la empresa demandada no vulner\u00f3 los derechos invocados por Hern\u00e1n Cardona Pati\u00f1o, en raz\u00f3n a que \u00e9sta no tiene que asumir los costos que demande la intervenci\u00f3n quir\u00fargica ordenada, como quiera que se trata de una preexistencia que ha sido demostrada de manera cient\u00edfica dentro de la ejecuci\u00f3n del contrato, as\u00ed no haya sido revelada a la Compa\u00f1\u00eda prestadora de servicios de salud al momento de su afiliaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, orden\u00f3 a COLSANITAS facilitar a su afiliado la colaboraci\u00f3n indispensable para la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda vitrectomia combinada, en consideraci\u00f3n a la situaci\u00f3n econ\u00f3mica y de salud por la que est\u00e1 atravesando. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisi\u00f3n, de conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y dem\u00e1s disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso por la Sala de Selecci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
2. Consideraciones Jur\u00eddicas y caso concreto \u00a0<\/p>\n
Se debe determinar en este caso si los derechos fundamentales de un afiliado a COLSANITAS que necesita la pr\u00e1ctica de una cirug\u00eda ocular resultan vulnerados por cuanto la demandada niega la autorizaci\u00f3n por considerar que se trata de una preexistencia. \u00a0<\/p>\n
En la jurisprudencia de esta Corte1 y particularmente en la sentencia T-533 de 1996, Magistrado Ponente: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, que despu\u00e9s se reiter\u00f3 en la \u00a0sentencia SU-039 de 1998, en lo que tiene que ver con la relaci\u00f3n entre las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada y los usuarios y, espec\u00edficamente con las preexistencias m\u00e9dicas, se ha dicho lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
“… quienes contratan con las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atenci\u00f3n de urgencias, tratamientos, intervenciones quir\u00fargicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebraci\u00f3n del contrato, est\u00e1n exclu\u00eddos aquellos padecimientos anteriores al mismo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
“Se conoce, entonces, como “preexistencia” la enfermedad o afecci\u00f3n que ya ven\u00eda aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada. \u00a0<\/p>\n
“Por supuesto, en raz\u00f3n de la seguridad jur\u00eddica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato y, por tanto de los servicios m\u00e9dico asistenciales y quir\u00fargicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios. \u00a0<\/p>\n
“As\u00ed las cosas, desde el momento mismo de la celebraci\u00f3n del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a \u00e9l, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados. (Subrayas de esta Sala). \u00a0<\/p>\n
Igualmente se ha afirmado que el principio de la buena fe rige la ejecuci\u00f3n y cumplimiento del contrato de servicio de medicina prepagada. En este sentido se pronunci\u00f3 la sentencia SU-039 de 1998, Magistrado Ponente: Hernando Herrera Vergara: \u00a0<\/p>\n
” Comoquiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el art\u00edculo 83 de la Carta Pol\u00edtica de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua2 en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas. \u00a0<\/p>\n
“… De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, seg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha se\u00f1alado la doctrina, en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone \u201cla ley del contrato\u201d3 a la otra.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusi\u00f3n totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jur\u00eddico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, a\u00fan cuando derivadas de la ejecuci\u00f3n de los mismos, que la actuaci\u00f3n de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realizaci\u00f3n de las prestaciones en la forma esperada, seg\u00fan el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una m\u00e1xima expresi\u00f3n del principio de la buena fe para la interpretaci\u00f3n del v\u00ednculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese car\u00e1cter de adhesi\u00f3n que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contrataci\u00f3n. \u00a0(Subrayas de esta Sala). \u00a0<\/p>\n
En el caso de autos, el se\u00f1or Hern\u00e1n Cardona Pati\u00f1o suscribi\u00f3 un contrato de medicina prepagada con la empresa COLSANITAS el primero (1) de septiembre de 1998 y, si bien es cierto se coloc\u00f3 como \u00fanica exclusi\u00f3n Hepatitis (folio 20), al solicitar autorizaci\u00f3n para la cirug\u00eda vitrectomia combinada, ordenada por un oftalm\u00f3logo adscrito a COLSANITAS, se remiti\u00f3 la historia cl\u00ednica del paciente y con base en \u00e9sta la Asesora M\u00e9dica, en oficio de 17 de febrero de 2000 (folios 7 a 9), respondi\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
” … En el proceso normal de dar tr\u00e1mite a una orden m\u00e9dica para proceder a su autorizaci\u00f3n se solicit\u00f3 la historia cl\u00ednica del se\u00f1or Cardona Pati\u00f1o al profesional tratante. Esta fue remitida a COLSANITAS S.A., encontr\u00e1ndose en ella la anotaci\u00f3n que al se\u00f1or Cardona Pati\u00f1o le hab\u00eda sido practicada en 1983 la cirug\u00eda vitrectomia y colocaci\u00f3n de lente intraocular del ojo derecho por trauma penetrante, con manejo posterior de l\u00e1ser y hacia dos (2) a\u00f1os nueva vitrectomia y silic\u00f3n en U.S.A. (Subrayas nuestras). \u00a0<\/p>\n
” … El Comit\u00e9 M\u00e9dico de la Compa\u00f1\u00eda no autoriza el cubrimiento econ\u00f3mico de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica denominada “vitrectomia combinada” servicio por usted requerido, por cuanto el or\u00edgen de la patolog\u00eda que motiva la intervenci\u00f3n quir\u00fargica es preexistente…”. \u00a0<\/p>\n
Igualmente, a folios 55 y 56 obra la declaraci\u00f3n rendida por el demandante ante la Juez de Instancia, en la que reconoce que en el a\u00f1o 1983, como consecuencia de un accidente de tr\u00e1nsito se lesion\u00f3 su oj\u00f3 derecho y que ha sido sometido a dos intervenciones quir\u00fargicas, una en el a\u00f1o en que ocurri\u00f3 el accidente y otra en 1998. \u00a0<\/p>\n
Resulta claro que en el contrato suscrito no se fij\u00f3 expresa y taxativamente la preexistencia, pero tambi\u00e9n es m\u00e1s que evidente que el se\u00f1or Cardona Pati\u00f1o no actu\u00f3 de buena fe, pues \u00a0al momento de firmar el contrato de medicina prepagada, primero (1) de septiembre de 1998, ocult\u00f3 el problema m\u00e9dico que ven\u00eda sufriendo desde el a\u00f1o 1983 y no puede pretender ahora, diecisiete a\u00f1os despu\u00e9s, el cubrimiento de una afecci\u00f3n que ya ven\u00eda sufriendo y por la que ha tenido que ser intervenido quir\u00fargicamente en otras dos oportunidades.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Considera esta Sala que la negativa de autorizar, por parte de COLSANITAS, la cirug\u00eda del se\u00f1or Hern\u00e1n Cardona Pati\u00f1o es justificada, por cuanto se trata de un problema m\u00e9dico que lo ven\u00eda aquejando desde hace mucho tiempo y no se puede pretender ahora, por medio de la acci\u00f3n de tutela, que se autorice la cirug\u00eda que requiere. Como ya se ha expresado por esta Corte4: \u00a0<\/p>\n
“… la medicina que se contrata bajo esta modalidad se caracteriza cabalmente por su pago previo y opera a la manera del seguro, en el cual el asegurador est\u00e1 llamado a cubrir siniestros que puedan presentarse despu\u00e9s de celebrado el contrato pero en modo alguno los que ya hayan tenido ocurrencia en el momento de tomar la p\u00f3liza”. (Negrillas de la Sala). \u00a0<\/p>\n
IV. DECISION. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n de Tutela de la Corte Constitucional, obrando en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero. CONFIRMAR la sentencia de quince (15) de marzo de 2000, proferida por el Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal de Cali. \u00a0<\/p>\n
Segundo. L\u00edbrense por Secretar\u00eda, las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, c\u00f3piese, publ\u00edquese, comun\u00edquese e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
FABIO MOR\u00d3N D\u00cdAZ \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
IVAN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (E) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Ver entre otras, las sentencias T-104 de 1998, Magistrado Ponente: Alejandro Mart\u00ednez Caballero, y T-689 de 1999, Magistrado Ponente Carlos Gaviria D\u00edaz. \u00a0<\/p>\n
2 Ver la Sentencia T-059\/97,M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
3 Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodr\u00edguez en su obra \u201cDe los contratos\u201d, Editoriales Temis y Jur\u00eddica de Chile, p\u00e1g. 40. \u00a0<\/p>\n
4 Cfr. Sentencia T-277 de 1997, Magistrado Ponente: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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