\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1697\/00 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para resolver discrepancias en ejecuci\u00f3n de contrato de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias y enfermedades cong\u00e9nitas \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD DE MEDICINA PREPAGADA-Cirug\u00eda de angioma cavernoso cerebral \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Fundamental \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-366916 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Olga Teresa Guevara de Mart\u00ednez contra CAFESALUD Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
Magistrada Ponente (E): \u00a0<\/p>\n
Dra. MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El 28 de mayo de 2000, la se\u00f1ora Olga Teresa Guevara de Mart\u00ednez, mediante apoderado judicial y actuando en nombre de su hija, menor de edad, Diana Carolina Mart\u00ednez Guevara, interpuso acci\u00f3n de tutela contra CAFESALUD Medicina Prepagada S.A. por considerar que dicha entidad vulner\u00f3 los derechos a la vida (C.P., art. 11), a la salud \u00a0(C.P., art. 48) y a la seguridad social (C.P., art. 49) de su hija. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La actora manifiesta que la entidad demandada, con la cual tiene suscrito un contrato de medicina prepagada del cual es usuaria su hija Diana Carolina Mart\u00ednez Guevara, se ha negado a realizarle a \u00e9sta la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de un \u201cAngioma Cavernoso Cerebral\u201d, el cual es de urgente tratamiento pues de lo contrario se pondr\u00eda en peligro la salud y la vida de la menor. Anota que desde hace varios meses cuando se descubri\u00f3 el mal de la menor se ha recurrido a CAFESALUD S.A. para que asuma los costos del tratamiento de la patolog\u00eda, pero esta entidad se ha negado bajo el argumento de que la ley no le obliga a ello ya que se trata de una malformaci\u00f3n cong\u00e9nita. De acuerdo con lo anterior, solicita al juez de tutela que en aras de proteger los derechos fundamentales de la menor, ordene a CAFESALUD S.A. asumir el costo de \u00a0la prestaci\u00f3n del servicio integral de salud de la menor, en especial la intervenci\u00f3n quir\u00fargica para eliminar el Angioma Cavernoso y el respectivo tratamiento de recuperaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, la entidad demandada asegura que la se\u00f1ora Guevara de Mart\u00ednez, el 6 de julio de 1999, diligenci\u00f3 el cuestionario de salud como prerrequisito para la celebraci\u00f3n del contrato y declar\u00f3 que la menor usuaria no hab\u00eda tenido o padecido ninguna de las enfermedades y dolencias all\u00ed indicadas. Sin embargo, agrega que la actora, luego de iniciada la vigencia del contrato el 13 de julio de 1999, solicit\u00f3 a la entidad que cubriera los costos de un examen denominado \u201cANGIOGRAFIA CEREBRAL CON SUSTANCIA DIGITAL\u201d, ordenado a la menor Diana Carolina el 12 de julio de 1999, es decir, un d\u00eda antes de que el contrato estuviera vigente. A juicio de la entidad, dicha circunstancia era raz\u00f3n suficiente para que CAFESALUD S.A. no autorizara el examen, ya que se trataba de una preexistencia. As\u00ed mismo, indica que el angioma cavernoso es una malformaci\u00f3n cong\u00e9nita y, por lo tanto, constituye una exclusi\u00f3n clara del contrato de medicina prepagada, conforme con lo dispuesto en la cl\u00e1usula 28 numeral 1 del contrato. Por \u00faltimo, sostiene que la demandante, quien es docente al servicio del magisterio, debe acudir al Fondo Prestacional del Magisterio para obtener el cubrimiento de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica que requiere su hija.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de C\u00facuta y la Sala de Casaci\u00f3n Laboral de la Corte Suprema de Justicia negaron la protecci\u00f3n constitucional solicitada. En su criterio, en el presente caso la controversia \u00a0radica en el cumplimiento o no de un contrato de derecho privado, en el cual se estipul\u00f3 dentro de las exclusiones las malformaciones cong\u00e9nitas o enfermedades preexistentes a la incorporaci\u00f3n contractual de los usuarios y, en consecuencia, la entidad prestadora de los servicios no est\u00e1 obligada a asumir todas las consecuencias de enfermedades o dolencias expresamente excluidas del contrato. Ambas corporaciones se\u00f1alan que la menor debe exigir el cubrimiento y prestaci\u00f3n de los servicios de salud para su enfermedad, a la entidad \u00a0de la cual es beneficiaria, dentro del sistema de seguridad social en salud, de acuerdo con el r\u00e9gimen especial de los docentes del magisterio. Sin embargo, expresan si \u00a0la demandante insiste en el supuesto incumplimiento del contrato por parte de la entidad demandada, puede acudir a la v\u00eda ordinaria, para que all\u00ed se discuta dicha cuesti\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Viabilidad excepcional de la acci\u00f3n de tutela para resolver discrepancias respecto a la ejecuci\u00f3n de contrato de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
En reiterada jurisprudencia, esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que si bien, en principio, las controversias que surgen con motivo de la ejecuci\u00f3n de un contrato de medicina prepagada deben ser resueltas mediante la acci\u00f3n ordinaria contractual, cuando se discute respecto a la obligaci\u00f3n de la entidad de prestar determinado servicio m\u00e9dico que resulta urgente para proteger la salud y la vida de la paciente, la tutela \u00a0procede de manera excepcional.1\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, se ha indicado que previamente a la celebraci\u00f3n de un contrato de medicina prepagada, la compa\u00f1\u00eda contratante, quien cuenta con el personal y los equipos m\u00e9dicos necesarios, tiene la obligaci\u00f3n de practicar a los futuros usuarios los ex\u00e1menes m\u00e9dicos para determinar con claridad las enfermedades o dolencias de estos que por ser preexistentes se encuentran excluidas del contrato.2 Tales excepciones de cobertura no pueden estar se\u00f1aladas en forma gen\u00e9rica, como excluir \u201ctodas las enfermedades cong\u00e9nitas o todas las preexistencias\u201d, pues la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada tiene la obligaci\u00f3n de determinar, por medio del examen previo a la suscripci\u00f3n del contrato, “cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario.”3 De esta forma, la Corte ha precisado que la entidad de medicina prepagada, durante el desarrollo del contrato, no est\u00e1 facultada para definir de manera unilateral que determinada patolog\u00eda, a pesar de no haberse excluido expresamente al momento de suscribir el contrato, se hab\u00eda venido desarrollando desde antes de la celebraci\u00f3n de aquel y, en consecuencia, debe considerarse excluida.4 En tal evento, se entiende que si la compa\u00f1\u00eda omiti\u00f3 su obligaci\u00f3n de realizar el examen m\u00e9dico previo o si, a pesar de hacerlo, \u00e9ste fue insuficiente para detectar las posibles enfermedades del usuario, no puede negarse a prestar determinados servicios m\u00e9dicos requeridos por el paciente bajo el argumento de que se trata de una preexistencia o enfermedad cong\u00e9nita. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Estudio del caso bajo revisi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De la informaci\u00f3n obrante en el expediente pudo determinarse, que CAFESALUD S.A. omiti\u00f3 su obligaci\u00f3n de practicar a la usuaria el examen m\u00e9dico previo a la suscripci\u00f3n del contrato con el fin de definir la cobertura de \u00e9ste, limit\u00e1ndose a exigir a la madre de la menor usuaria, que diligenciara el cuestionario respecto al estado de salud de su hija. As\u00ed mismo, en el contrato suscrito entre la actora y CAFESALUD S.A. se observa que de acuerdo con su cl\u00e1usula 28, se exclu\u00edan en forma gen\u00e9rica las preexistencias y las enfermedades cong\u00e9nitas sin se\u00f1alar \u00a0espec\u00edficamente cu\u00e1les de estas se exclu\u00edan para el caso concreto de la usuaria. En consecuencia, en ninguna parte del contrato se excluy\u00f3 como preexistencia, a partir de un riguroso examen m\u00e9dico, la malformaci\u00f3n cong\u00e9nita que sufr\u00eda la menor. De ah\u00ed que debe entenderse que el contrato cubre la intervenci\u00f3n quir\u00fargica para corregir el Angioma Cavernoso que padece la menor, pues dicha dolencia no fue expresamente excluida al no haber sido calificada como preexistencia al momento de suscribir el contrato. \u00a0<\/p>\n
No obstante, CAFESALUD S.A. sostiene que la referida patolog\u00eda hab\u00eda sido detectada con anterioridad a la fecha de vinculaci\u00f3n de la usuaria a la entidad, pues luego de iniciada la vigencia del contrato la se\u00f1ora Guevara de Mart\u00ednez solicit\u00f3 se autorizara la realizaci\u00f3n de un examen denominado \u201cangiograf\u00eda cerebral\u201d a su hija, el cual se relaciona con la dolencia y hab\u00eda sido ordenado antes de que el contrato \u00a0estuviera vigente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala no considera de recibo el argumento de la entidad demandada por cuanto, no se puede se\u00f1alar que la demandante actu\u00f3 de mala fe al no manifestar que su hija sufr\u00eda de la referida dolencia, pues para la fecha de suscripci\u00f3n del contrato el diagn\u00f3stico del m\u00e9dico tratante de la menor solo indicaba que exist\u00eda \u201csospecha de malformaci\u00f3n cavernosa cerebral.\u201d Por lo tanto, CAFESALUD S.A. ha debido realizar, previamente a la celebraci\u00f3n del contrato, los ex\u00e1menes correspondientes para poder determinar si se trataba efectivamente de una preexistencia. Como lo ha indicado la jurisprudencia de la Corte, esa calificaci\u00f3n s\u00f3lo puede hacerse luego de un riguroso examen por parte de la entidad de medicina prepagada, la cual no puede trasladar la carga de identificar qu\u00e9 enfermedades cong\u00e9nitas o preexistentes se padece, a quien contrato los servicios de medicina prepagada.5\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otra parte, la Sala estima que el estado de salud de la menor amerita una atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna y adecuada, pues como consta en los dict\u00e1menes de los m\u00e9dicos tratantes, sufre de serios trastornos que pueden poner en riesgo la vida de la paciente, de modo que es necesario que se realice de manera pronta la intervenci\u00f3n quir\u00fargica del angioma cavernoso cerebral. Por lo tanto, CAFESALUD S.A. al eludir la responsabilidad que le corresponde en virtud del contrato de medicina prepagada y negarse a realizar la referida operaci\u00f3n atenta contra los derechos a la salud y pone en peligro la vida de la menor.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, en el caso que se revisa, la Corte debe reiterar su jurisprudencia conforme a la cual, es procedente conceder el amparo constitucional en forma excepcional, m\u00e1s trat\u00e1ndose de una menor, cuyo derecho a la salud es fundamental (C.P. art. 44), como lo ha indicado esta Corporaci\u00f3n:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn el caso de los menores, el derecho a la salud aparece elevado constitucionalmente a la condici\u00f3n de derecho fundamental porque la Carta as\u00ed lo establece. Esta decisi\u00f3n del Constituyente obedece, no s\u00f3lo al reconocimiento de las condiciones de debilidad inherentes a todos los seres humanos en esa etapa de la vida, sino a que en ella se concretan los postulados del Estado Social, especialmente en cuanto se refiere al desarrollo arm\u00f3nico e integral del ni\u00f1o. Por su car\u00e1cter de derecho fundamental, el Estado tiene entonces la obligaci\u00f3n de garantizar la atenci\u00f3n de la salud de los menores, bien porque las prestaciones que ello implica se hagan efectivas en forma directa, a trav\u00e9s de entidades oficiales, o bien porque ellas se ofrezcan por intermedio de instituciones privadas o semioficiales.\u201d6 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n \u00a0de la Corte Constitucional,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR la sentencia de fecha 10 de agosto de 2000 proferida por la Sala de Casaci\u00f3n Laboral de la Corte Suprema de Justicia y, en su lugar, CONCEDER la tutela de los derechos fundamentales de la menor Diana Carolina Mart\u00ednez Guevara. En consecuencia, SE ORDENA a CAFESALUD Medicina Prepagada S.A. que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n del presente fallo, autorice la intervenci\u00f3n quir\u00fargica del angioma cavernoso cerebral que requiere la usuaria Diana Carolina Mart\u00ednez Guevara, para que se practique, seg\u00fan lo determine previamente el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Segundo.- LIBRENSE las comunicaciones previstas en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Comun\u00edquese, c\u00famplase, publ\u00edquese e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA \u00a0S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrada (e) \u00a0<\/p>\n
CARLOS GAVIRIA DIAZ \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Magistrado\u00a0 \u00a0<\/p>\n
IVAN ESCRUCER\u00cdA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (e) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Sentencias T-533\/96 (MP Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo), SU039\/98 (MP Hernando Herrera Vergara), T-104\/98 (MP Alejandro Mart\u00ednez Caballero) y T-105\/98 (MP Alejandro Mart\u00ednez Caballero), T-280\/98 (MP Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz), T-512\/98 (MP Vladimiro Naranjo Mesa), T-603\/98 (MP Vladimiro Naranjo Mesa), T-96\/99 (MP Alfredo Beltr\u00e1n Sierra), T-118\/99 (MP Alfredo Beltr\u00e1n Sierra), T-689\/99 (MP Carlos Gaviria D\u00edaz), T-128\/00 (MP Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo) y T-471\/00 (MP Alvaro Tafur Galvis). \u00a0<\/p>\n
2 Ibid. \u00a0<\/p>\n
3 Sentencia T-280\/98 (MP Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz). \u00a0<\/p>\n
4 Ibid. \u00a0<\/p>\n
5 Sentencia T-603\/98 (MP Vladimiro Naranjo Mesa). \u00a0<\/p>\n
6 Sentencia T-075\/96 (MP Carlos Gaviria D\u00edaz). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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