\u00a0 \u00a0 Sentencia T-471\/00 \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relaci\u00f3n contractual \u00a0<\/p>\n
Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. \u00a0As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones\/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Pr\u00e1ctica de cirug\u00eda excluida que no tiene fines est\u00e9ticos \u00a0<\/p>\n
En parte alguna los contratantes excluyeron clara, expresa e individualmente para sus condiciones especiales, la operaci\u00f3n reclamada por la actora y menos a\u00fan la consideraron como preexistencia, a partir del riguroso examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato que en estos casos se exige. Se insiste en que seg\u00fan la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, es obligaci\u00f3n insustituible para la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, hacer un examen de ingreso completo, \u00a0riguroso y previo a la \u00a0vinculaci\u00f3n de cada usuario, con el fin de definir la cobertura del contrato. As\u00ed, las exclusiones solamente proceden en estos contratos \u00a0cuando se han determinado como consecuencia del examen descrito, es decir, no de cualquier manera, y sobre todo, en forma individual. Por consiguiente, la cirug\u00eda \u00a0solicitada est\u00e1 cubierta por el contrato de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-269529 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela incoada por Veronica Mar\u00eda Ram\u00edrez Rodr\u00edguez contra “Coomeva E.P.S.\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., a los dos (2) d\u00edas del mes de mayo de dos mil (2000). \u00a0<\/p>\n
La Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y \u00a0241, numeral 9, de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo dictado en el asunto de la referencia por el Juzgado Sexto Laboral del Circuito de Medell\u00edn. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
VERONICA MAR\u00cdA RAM\u00cdREZ RODR\u00cdGUEZ instaur\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra “Coomeva E.P.S. por estimar violados sus derechos a la salud y a la seguridad social. \u00a0<\/p>\n
Afirm\u00f3 la demandante que, de acuerdo con varios diagn\u00f3sticos m\u00e9dicos, presenta hipertrofia del tejido mamario y una gran asimetr\u00eda que le repercute en la columna vertebral caus\u00e1ndole dolores y encorvamiento. Asever\u00f3 que, seg\u00fan concepto de los m\u00e9dicos, la soluci\u00f3n a sus problemas de salud es la “mamoplastia reductora”, pero la entidad demandada se ha negado a efectuar ese procedimiento, porque en virtud del contrato suscrito con la E.P.S. mencionada, fue excluida la pr\u00e1ctica de esa intervenci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Decisi\u00f3n judicial objeto de revisi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Sexto Laboral del Circuito de Medell\u00edn, neg\u00f3 la tutela por considerar que las controversias derivadas de un contrato, encuentran soluci\u00f3n en los medios judiciales ordinarios. La providencia no fue impugnada. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se trata de reiterar la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con los servicios que deben prestar las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y, espec\u00edficamente, en cuanto ata\u00f1e a la manera de estipular las exclusiones por concepto de operaciones a realizar. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La relaci\u00f3n entre la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada y los usuarios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los criterios establecidos por la jurisprudencia constitucional sobre la materia, son los siguientes: \u00a0<\/p>\n
\u201cSin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe1. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. \u00a0<\/p>\n
\u201cAs\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias2. \u00a0<\/p>\n
\u201cLas condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. \u00a0<\/p>\n
\u201cDe esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. \u00a0<\/p>\n
\u201cEn conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d 3. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al presente caso son exactamente aplicables las consideraciones del fallo transcrito, pues se presentan los dos elementos que han permitido a la Corte conceder la acci\u00f3n de tutela \u00a0en casos similares. \u00a0<\/p>\n
Primero, Salud Coomeva, pact\u00f3 de manera gen\u00e9rica y no en relaci\u00f3n con la situaci\u00f3n de la demandante, la exclusi\u00f3n de un listado de enfermedades, dentro del cual se encuentra la solicitada por la demandante, y segundo, la falta de atenci\u00f3n por parte de la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, afecta la salud en conexidad con la vida de la persona en favor de quien se inici\u00f3 la acci\u00f3n de tutela. Veamos por qu\u00e9. \u00a0<\/p>\n
Efectivamente, a folios 19 y 20 del expediente obra una copia simple del contrato \u201ctipo\u201d que utiliza Salud Coomeva, Medicina Prepagada, S.A. para establecer la relaci\u00f3n jur\u00eddica con sus usuarios, por medio del cual se comprometi\u00f3 a la prestaci\u00f3n de los servicios de asistencia m\u00e9dica, ambulatoria, quir\u00fargica y hospitalaria y de fomento a la salud de las personas que suscribieron el contrato, a saber Luis Guillermo V\u00e9lez Toro, su se\u00f1ora Veronica Mar\u00eda Ram\u00edrez Rodr\u00edguez y sus hijos Nicol\u00e1s y Valentina V\u00e9lez Ram\u00edrez. El contrato no incluye ning\u00fan anexo que de manera concreta, para el caso espec\u00edfico de la se\u00f1ora Ver\u00f3nica o de los otros firmantes, excluya ciertas enfermedades para sus especiales condiciones. \u00a0<\/p>\n
Dice as\u00ed en los inicios de la cl\u00e1usula correspondiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cCl\u00e1usula Sexta: Exclusiones para todos los programas: \u00a0<\/p>\n
Mamoplastia, rinoplastia, cirug\u00eda est\u00e9tica, implante coclear, enfermedades cong\u00e9nitas, hereditarias, pre-existentes al ingreso del usuario, \u00a0diagn\u00f3sticos y tratamiento de alergias, tratamientos nutricionales, odontol\u00f3gicos, psiqui\u00e1tricos, del alcoholismo, de la farmacodependencia y sus consecuencias lesiones producidas por \u00a0el intento de suicidio, sus consecuencias y secuelas, tratamiento \u00a0psicol\u00f3gico, pruebas psicol\u00f3gicas y psicoan\u00e1lisis, las correcciones quir\u00fargicas de los defectos de la refracci\u00f3n ocular, estudio y \/ o tratamiento para la esterilidad o infertilidad, estudios gen\u00e9ticos, di\u00e1lisis, chequeo tipo ejecutivo, servicios exclusivos de enfermer\u00eda \u00a0etc…\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En parte alguna los contratantes excluyeron clara, expresa e individualmente para sus condiciones especiales, la operaci\u00f3n reclamada por la actora y menos a\u00fan la consideraron como preexistencia, a partir del riguroso examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato que en estos casos se exige. Se insiste en que seg\u00fan la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, es obligaci\u00f3n insustituible para la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, hacer un examen de ingreso completo, \u00a0riguroso y previo a la \u00a0vinculaci\u00f3n de cada usuario, con el fin de definir la cobertura del contrato. As\u00ed, las exclusiones solamente proceden en estos contratos \u00a0cuando se han determinado como consecuencia del examen descrito, es decir, no de cualquier manera, y sobre todo, en forma individual, tal como qued\u00f3 expresado en los planteamientos que se reiteran4. \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente, la cirug\u00eda \u00a0solicitada est\u00e1 cubierta por el contrato de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
En segundo lugar, Salud Coomeva, Medicina Prepagada, se ha negado a practicar la cirug\u00eda que ha sido ordenada por varios m\u00e9dicos, cuyos dict\u00e1menes, a folio 26 del expediente dicen as\u00ed: \u00a0<\/p>\n
Diagn\u00f3stico del doctor Felipe Mesa Betancourt: \u201cPaciente de 30 a\u00f1os, evaluada por ortep\u00e9dica, con hipertrofia mamaria bilateral con \u00a0dorsalgia muy sintom\u00e1tica. Se requiere realizar reducci\u00f3n mamaria.\u201d \u00a0<\/p>\n
Y el Doctor Rafael Alberto Galindo se refiri\u00f3 as\u00ed: \u201cHipertrofia mamaria bilateral, citosis y dorsalgia asociadas. Considero requiere cirug\u00eda de reducci\u00f3n mamaria funcional.\u201d \u00a0<\/p>\n
Unidos los elementos anteriores, o sea, cobertura de la operaci\u00f3n requerida por falta de exclusi\u00f3n adecuada del contrato de medicina prepagada y la negativa de la atenci\u00f3n por parte de Salud Coomeva, que afecta la salud de la actora, es clara la procedencia de esta acci\u00f3n, \u00a0teniendo en cuenta que esta Corporaci\u00f3n ha manifestado en otras ocasiones, que la tutela puede prosperar no solo ante circunstancias graves que tengan la idoneidad de hacer desaparecer en su totalidad el derecho a la vida, sino ante eventos que puedan ser de menor gravedad pero que perturben el n\u00facleo esencial del mismo y tengan la posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad de la misma en las \u00a0personas, en cada caso espec\u00edfico.5\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, se reiteran los criterios fijados por la Sala Segunda de Revisi\u00f3n en Sentencia T-102 del 24 de marzo de 1998, M.P.: Dr. Antonio Barrera Carbonell: \u00a0<\/p>\n
“Una cirug\u00eda como la que demanda la actora (…), en principio, puede ser considerada como una \u201ccirug\u00eda est\u00e9tica\u201d… Sin embargo, en el caso concreto no tiene esta connotaci\u00f3n, porque de los antecedentes que obran dentro del proceso se deduce claramente que la referida cirug\u00eda no la reclama la demandante con fines meramente est\u00e9ticos, sino con el prop\u00f3sito de poner fin o mejorar a las graves dolencias que la afectan, tal como lo \u00a0certifican los m\u00e9dicos tratantes. \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
La demandante tiene una enfermedad que le produce dolor, y la cirug\u00eda que aconsejan los profesionales de la salud consultados, es el medio indicado para asegurar que pueda disfrutar de una vida digna, ajena a una forma de trato inhumano, cruel y degradante”. \u00a0<\/p>\n
Y los expuestos en sentencia reciente T-119 de 2000, M. P. Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, que destacaron : \u00a0<\/p>\n
En el caso sub examine la Sala encuentra que, seg\u00fan abundante material probatorio, la demandante necesita una mamoplastia reductora como remedio a lesiones y dolores de espalda, y como prevenci\u00f3n de da\u00f1os que pueden resultar irreparables en la configuraci\u00f3n f\u00edsica de la persona -particularmente en la columna vertebral-, que, como los mismos m\u00e9dicos lo advierten, no han podido ser curados no podr\u00edan ser eficientemente evitados con la fisioterapia a la que durante ocho a\u00f1os se ha sometido la paciente. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. DECISI\u00d3N. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero. REVOCAR el fallo del Juzgado Sexto Laboral del Circuito de Medell\u00edn, por medio del cual se neg\u00f3 la protecci\u00f3n solicitada. En su lugar, se concede la tutela de los derechos a una vida digna, a la integridad personal, a la salud y a la seguridad social de la actora. En consecuencia, se ORDENA a Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. Regional- Medell\u00edn, que, en el t\u00e9rmino de las siguientes cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificaci\u00f3n de este Fallo, si as\u00ed lo estima el m\u00e9dico tratante, o en la oportunidad que, bajo su responsabilidad profesional \u00e9l indique, practique la cirug\u00eda que requiere VERONICA MAR\u00cdA RAM\u00cdREZ RODR\u00cdGUEZ. \u00a0<\/p>\n
Segundo. Por Secretar\u00eda, l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado ponente \u00a0<\/p>\n
ANTONIO BARRERA CARBONELL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 C\u00f3digo Civil, art\u00edculo 1602. \u00a0<\/p>\n
2 Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, Sentencia T-533 de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo a\u00f1o, Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, y SU 039 de 1998.M. P. Hernando Herrera Vergara. \u00a0<\/p>\n
3 Corte Constitucional, Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. \u00a0<\/p>\n
4 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
5 Cfr. Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n. Sentencia T-395 del 3 de agosto de 1998). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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