\u00a0 \u00a0 Sentencia T-909\/00 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relaci\u00f3n contractual \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Excepci\u00f3n a cobertura no puede plantearse de manera general \u00a0<\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Cubrimiento de cirug\u00eda que no tiene fines est\u00e9ticos \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Cubrimiento de cirug\u00eda que no tiene fines est\u00e9ticos \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-302765 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Jos\u00e9 Antonio Mart\u00ednez Arango contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO \u00a0<\/p>\n
Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., a los diecisiete (17) d\u00edas del mes de julio de dos mil (2000). \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n de los fallos proferidos por el Juzgado Quince Penal del Circuito de Medell\u00edn y el Tribunal Superior de Medell\u00edn, Sala de Decisi\u00f3n Penal, dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Jos\u00e9 Antonio Mart\u00ednez Arango, en representaci\u00f3n de su hija Manuela Mart\u00ednez Osorio contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Jos\u00e9 Antonio Mart\u00ednez Arango, present\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra \u00a0Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., por considerar violados los derechos fundamentales a la salud, a la integridad f\u00edsica, y a la seguridad social de su hija Manuela Mart\u00ednez Osorio, las razones que fundamentan su solicitud de protecci\u00f3n constitucional, son las siguientes. \u00a0<\/p>\n
El accionante es asociado de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., desde el 1o de octubre de 1980, con todo su n\u00facleo familiar. En diciembre de 1983 naci\u00f3 su hija Manuela Mart\u00ednez Osorio y la \u00a0afili\u00f3 inmediatamente, adem\u00e1s ha pagado durante m\u00e1s de diecinueve (19) a\u00f1os todos los aportes fijados unilateralmente por la empresa demandada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consultado el doctor Carlos Mario Latorre Mu\u00f1oz, le diagnostic\u00f3 a la menor una anomal\u00eda dentofacial, que de no corregirse quir\u00fargicamente, le ocasionar\u00eda problemas en la conformaci\u00f3n de los maxilares y el funcionamiento del \u00f3rgano bucal. \u00a0<\/p>\n
El demandante \u00a0se dirigi\u00f3 a la entidad demandada, para solicitarle autorice la cirug\u00eda, el pago de honorarios profesionales y los gastos de hospitalizaci\u00f3n, pero en dos oportunidades le han sido negadas sus peticiones, argumentando la Empresa, que estos son padecimientos de origen gen\u00e9tico, que se manifiestan durante el periodo de crecimiento y desarrollo, por lo cual se constituyen como preexistencias, las que est\u00e1n excluidas de todo cubrimiento en los programas de Medicina Prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN. \u00a0<\/p>\n
Correspondi\u00f3 el conocimiento del presente caso en primera instancia, al Juzgado Quinto Penal del Circuito, que mediante providencia de enero 28 de 2000, decidi\u00f3 conceder la tutela, por considerar que, la cirug\u00eda no es solo de car\u00e1cter cosm\u00e9tico, sino que tambi\u00e9n es correctiva, toda vez que lo que se pretende con esta cirug\u00eda es corregir un desorden funcional, que afecta por ende su calidad de vida.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0El a quo hace \u00e9nfasis en que al contar con diecis\u00e9is a\u00f1os de edad, la situaci\u00f3n de la ni\u00f1a se enmarca dentro de los par\u00e1metros del art\u00edculo 44 de la carta, pues sus derechos son de car\u00e1cter preferente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Impugnada la decisi\u00f3n por parte de la empresa demandada, conoci\u00f3 del proceso el Tribunal Superior de Medell\u00edn, Sala de Decisi\u00f3n Penal, quien en sentencia de febrero 17 de 2000 revoc\u00f3 el fallo recurrido al considerar que, la dolencia que padece la Manuela Mart\u00ednez Osorio no constituye de ninguna manera una amenaza grave para su vida, y adem\u00e1s que el contrato suscrito entre la Empresa demandada y el padre de la menor es claro en lo referente a las exclusiones, especialmente las cirug\u00edas est\u00e9ticas y las enfermedades cong\u00e9nitas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisi\u00f3n, de conformidad con los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional y del Decreto 2591 de 1991 y dem\u00e1s disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso hecho por la Sala de Selecci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Consideraciones Jur\u00eddicas y caso concreto.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se trata en este caso de reiterar la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con los servicios que deben prestar las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y, espec\u00edficamente, en cuanto ata\u00f1e a la manera de estipular en ellos las exclusiones por concepto de preexistencias y enfermedades cong\u00e9nitas. \u00a0<\/p>\n
El demandante, en representaci\u00f3n de su hija Manuela Mart\u00ednez Osorio, pretende que mediante la acci\u00f3n de tutela se protejan los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social vulnerados por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. al negarse a efectuarle la cirug\u00eda \u00a0que requiere aduciendo que esta se encuentra excluida por tratarse de una preexistencia. \u00a0<\/p>\n
Dentro del expediente se encuentran las siguientes pruebas: \u00a0<\/p>\n
a) Oficio suscrito por el Auditor M\u00e9dico y el Director de la Unidad M\u00e9dica de Coomeva medicina Prepagada S.A., con fecha 24 de noviembre de 1999, (fl 14) donde manifiestan lo siguiente en relaci\u00f3n con la situaci\u00f3n de salud de la menor: \u00a0<\/p>\n
“(…) El crecimiento anormal mandibular con maloclusi\u00f3n y el exceso vertical de maxilar superior, son padecimientos de origen gen\u00e9tico, que se manifiestan durante el periodo de crecimiento y desarrollo, por lo cual se constituye como preexistencia y est\u00e1 excluido de todo cubrimiento en los programas de medicina prepagada”. \u00a0<\/p>\n
b) Oficio de 17 de diciembre de 1999 suscrito por el Auditor M\u00e9dico, el Auditor de salud oral y el Director de la unidad M\u00e9dica de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. en el que se ratifica la negativa a practicarle la cirug\u00eda a \u00a0Manuela Mart\u00ednez Osorio. \u00a0<\/p>\n
c) Certificaciones y declaraciones de los doctores Carlos Mario Latorre Mu\u00f1oz, cirujano maxilofacial, \u00a0(fls 18 y 60) y del doctor Diego Rey Mora, odont\u00f3logo ortodoncista, (fls 19 y 58) en relaci\u00f3n con la anomal\u00eda que presenta y el tratamiento que requiere la ni\u00f1a Manuela Mart\u00ednez Osorio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En decisiones anteriores1, esta Corporaci\u00f3n ha reiterado los criterios establecidos por la jurisprudencia constitucional sobre la relaci\u00f3n entre las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada y los usuarios, ha indicado lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cSin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. \u00a0<\/p>\n
“As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. \u00a0<\/p>\n
“Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias. \u00a0<\/p>\n
“Las condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. \u00a0<\/p>\n
“De esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. \u00a0<\/p>\n
“En conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d 2. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se trata de una usuaria de dieciseis (16) a\u00f1os de edad, a quien la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada Salud Coomeva S.A. le neg\u00f3 una cirug\u00eda maxilar, con el argumento de que est\u00e1 excluida del plan de medicina prepagada por tratarse de una enfermedad cong\u00e9nita y que implica tratamiento odontol\u00f3gico, de acuerdo con la cl\u00e1usula sexta del contrato. \u00a0<\/p>\n
Para la Sala es claro que en ese contrato se contempl\u00f3 la exclusi\u00f3n de enfermedades cong\u00e9nitas de manera general, es decir, sin consideraci\u00f3n particular hacia Manuela Mart\u00ednez Osorio, en cuyo contrato no se especificaron \u00a0malformaciones o anomal\u00edas cong\u00e9nitas (preexistencias) que no se cubrir\u00edan, por tanto la cirug\u00eda requerida no se encuentra excluida. \u00a0<\/p>\n
Conforme a las certificaciones y declaraciones dadas por el cirujano maxilofacial y el odont\u00f3logo que la tratan, se tiene que es dif\u00edcil determinar las causas del problema, ya que no se sabe si es cong\u00e9nito o adquirido, adem\u00e1s la cirug\u00eda a realizar s\u00f3lo requiere de un d\u00eda de hospitalizaci\u00f3n y si bien es cierto no es urgente, s\u00ed es necesario hacerla puesto que mejorar\u00eda la funci\u00f3n de los maxilares y la est\u00e9tica facial. Adem\u00e1s, se afirma que el tratamiento odontol\u00f3gico se ha hecho por tres a\u00f1os y ha sido pagado por la familia de la paciente y que si se niega la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda se perder\u00eda lo que se le ha hecho. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, cabe preguntarse si por el hecho de tratarse de una cirug\u00eda o rehabilitaci\u00f3n de car\u00e1cter “cosm\u00e9tica” que \u00a0tambi\u00e9n est\u00e1 excluida del contrato de medicina prepagada, es admisible la negativa de la accionada de suministrarle a Manuela Mart\u00ednez Osorio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es conveniente mencionar que en un asunto similar al que ahora ocupa la atenci\u00f3n de esta Sala, tuvo oportunidad de expresar la Corporaci\u00f3n en sentencia T-102 de 1998, Magistrado Ponente: Dr. Antonio Barrera Carbonell, lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
“Una cirug\u00eda como la que demanda la actora de Coomeva E.P.S., en principio, puede ser considerada como una \u201ccirug\u00eda est\u00e9tica\u201d, y por lo tanto excluida del P.O.S. Sin embargo, en el caso concreto no tiene esta connotaci\u00f3n, porque de los antecedentes que obran dentro del proceso se deduce claramente que la referida cirug\u00eda no la reclama la demandante con fines meramente est\u00e9ticos, sino con el prop\u00f3sito de poner fin o mejorar a las graves dolencias que la afectan, tal como lo \u00a0certifican los m\u00e9dicos tratantes”. \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Unidos los elementos anteriores, o sea, cobertura de la operaci\u00f3n requerida por falta de exclusi\u00f3n adecuada del contrato de medicina prepagada y la negativa de la atenci\u00f3n por parte de Salud Coomeva, que afecta la salud de Manuela Mart\u00ednez Osorio, es clara la procedencia de esta acci\u00f3n, teniendo en cuenta que esta Corporaci\u00f3n ha manifestado en otras ocasiones, que la tutela puede prosperar no solo ante circunstancias graves que tengan la idoneidad de hacer desaparecer en su totalidad el derecho a la vida, sino ante eventos que puedan ser de menor gravedad pero que perturben el n\u00facleo esencial del mismo y tengan la posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad de la misma en las \u00a0personas, en cada caso espec\u00edfico.3\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, con fundamento en las pruebas que obran dentro del proceso, y atendiendo los problemas que viene sufriendo la menor como consecuencia del problema dentofacial que viene sufriendo, estima la Sala que la cirug\u00eda que requiere tiene como finalidad esencial, garantizar el derecho a \u00a0la salud y a la integridad f\u00edsica. \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente, a juicio de la Corte, resulta evidente que por tratarse de los derechos fundamentales del ni\u00f1o a su salud, a la seguridad social y a la dignidad humana, se dan los presupuestos necesarios para conceder la tutela formulada. \u00a0<\/p>\n
IV. \u00a0 \u00a0DECISION. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n de Tutela de la Corte Constitucional, obrando en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero. REVOCAR la sentencia de 17 de febrero de 2000 proferida por la Sala Penal del Tribunal Superior de Medell\u00edn y en su lugar conceder la tutela de los derechos constitucionales fundamentales de la menor Manuela Mart\u00ednez Osorio a la salud, a la dignidad humana, a la integridad f\u00edsica vulnerados por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
Segundo. Ordenar a Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., que en un t\u00e9rmino no superior a los quince (15) d\u00edas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, programe la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda que requiere la menor Manuela Mart\u00ednez Osorio. \u00a0<\/p>\n
Tercero. L\u00edbrense por Secretar\u00eda, las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, c\u00f3piese, publ\u00edquese, comun\u00edquese e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase \u00a0<\/p>\n
ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
FABIO MOR\u00d3N D\u00cdAZ \u00a0<\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Sentencias T-689 de 1999, Magistrado Ponente: Carlos Gaviria D\u00edaz, T-533 de 1996, Magistrado Ponente: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las sentencias SU-039 de 1998, Magistrado Ponente: Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 de 1998, Magistrado Ponente: Alejandro Mart\u00ednez Caballero.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 Sentencias T-290 de 1998, Magistrado Ponente: Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, T-512 de 1998, Magistrado Ponente: Vladimiro Naranjo Mesa y T-096 de 1999, Magistrado Ponente: Alfredo Beltr\u00e1n Sierra. \u00a0<\/p>\n
3 Cfr. Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n. Sentencia T-395 del 3 de agosto de 1998. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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