\u00a0 \u00a0 Sentencia C-130\/02 \u00a0<\/p>\n
DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-No requiere de tecnicismos espec\u00edficos ni f\u00f3rmulas sacramentales\/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisitos m\u00ednimos\/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Razones por las cuales disposiciones acusadas vulneran normas constitucionales \u00a0<\/p>\n
Las demandas no requieren de tecnicismos espec\u00edficos ni de f\u00f3rmulas sacramentales, sino tan s\u00f3lo del cumplimiento u observancia de unos requisitos m\u00ednimos para que el tribunal constitucional pueda avocar el conocimiento del asunto correspondiente. Entre tales exigencias se encuentra la de exponer las razones o motivos por los cuales las disposiciones acusadas vulneran los art\u00edculos constitucionales citados en la demanda. Motivaciones que \u201cno pueden fundarse en sus desarrollos espec\u00edficos, ni referirse a su ejecuci\u00f3n pr\u00e1ctica o a los abusos que puedan cometer los operadores jur\u00eddicos en casos concretos, puesto que el juicio de constitucionalidad implica la confrontaci\u00f3n en abstracto entre el contenido de la disposici\u00f3n acusada y la preceptiva fundamental, por tanto, las demandas que busquen la inexequibilidad deben aludir a ella en los mismos t\u00e9rminos\u201d. Tampoco el concepto de violaci\u00f3n \u201cpuede consistir simplemente en expresar que los preceptos acusados son incompatibles con los principios o mandatos constitucionales, sino que para orientar el an\u00e1lisis que han de emprender los jueces constitucionales, ha de dejarse expl\u00edcita, as\u00ed sea en forma sencilla, la causa por la cual quien demanda estima desconocida la preceptiva constitucional.\u201d \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Administraci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado \u00a0<\/p>\n
UNIDAD NORMATIVA-Integraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reg\u00edmenes distintos no vulneran la Constituci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL-Caracter\u00edsticas esenciales\/SEGURIDAD SOCIAL-Prestaci\u00f3n de conformidad con la ley \u00a0<\/p>\n
La Constituci\u00f3n Nacional le asigna a la seguridad social dos caracter\u00edsticas esenciales: por un lado le atribuye el car\u00e1cter de derecho irrenunciable de toda persona y, por el otro, la instituye como servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio, el cual puede ser prestado por el Estado directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares, de conformidad con la ley.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Ampliaci\u00f3n progresiva de cobertura\/SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Prestaci\u00f3n de servicios de conformidad con la ley \u00a0<\/p>\n
SERVICIOS PUBLICOS-Prestaci\u00f3n eficiente de conformidad con la ley \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Caracter\u00edsticas \u00a0<\/p>\n
El derecho a la seguridad social pertenece a la categor\u00eda de los derechos prestacionales o asistenciales, para cuya eficacia se requiere de procedimientos y entidades que permitan hacerlos efectivos. \u201cSe trata de un derecho calificado por el tenor literal de la Carta como de la segunda generaci\u00f3n; adem\u00e1s que no permite su eficacia con la sola existencia de la persona titular, sino que requiere de una reglamentaci\u00f3n que lo organice y una agencia p\u00fablica o privada autorizada que le suministre los bienes y servicios que lo hacen realidad. Adicionalmente, un aspecto relacionado con la capacidad fiscal o financiera del ente encargado de la asistencia o prestaci\u00f3n, le da a este derecho a la seguridad social un car\u00e1cter temporo – espacial, reconocido por el Constituyente, que en proyecciones sentadas por la propia Carta, lo viene a dise\u00f1ar con una cobertura progresiva que comprenda todos los servicios que, como parte de \u00e9l, determine la ley.\u201d \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regulaci\u00f3n legislativa \u00a0<\/p>\n
LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-L\u00edmites en desarrollo legislativo \u00a0<\/p>\n
El Congreso no goza de una capacidad de configuraci\u00f3n total, \u201cpor cuanto la Carta establece unos principios b\u00e1sicos que obligatoriamente orientan la seguridad social, y que por ende limitan la libertad de configuraci\u00f3n del \u00a0Legislador. Dichos l\u00edmites est\u00e1n se\u00f1alados en la misma Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, y son tanto de car\u00e1cter formal (competencia, procedimiento y forma), como de car\u00e1cter sustancial, que est\u00e1n determinados por los valores y principios en que se funda el Estado social de derecho (dignidad de la persona humana) y en las cl\u00e1usulas propias del modelo econ\u00f3mico de la Constituci\u00f3n (intervenci\u00f3n del Estado y planificaci\u00f3n econ\u00f3mica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Establecimiento legislativo de distintos sistemas o modelos \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bien puede el Legislador establecer distintos modelos u opciones para la oportuna, efectiva y eficaz prestaci\u00f3n de los servicios de salud, pues como tantas veces se ha reiterado, \u201clas cl\u00e1usulas de la Constituci\u00f3n que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en raz\u00f3n al pluralismo pol\u00edtico y al libre juego democr\u00e1tico que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la \u00f3rbita propia de la valoraci\u00f3n pol\u00edtica del legislador, y mientras se respete el n\u00facleo esencial de las libertades p\u00fablicas y de los derechos fundamentales.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reg\u00edmenes distintos de afiliaci\u00f3n\/SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reg\u00edmenes distintos de afiliaci\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Definici\u00f3n \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Contrataci\u00f3n de atenci\u00f3n de los usuarios\/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Recaudo de cotizaciones obligatorias de afiliados \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Personas m\u00e1s pobres y vulnerables y grupos familiares sin capacidad de cotizar \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Beneficiarios\/REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Personas sin capacidad de pago \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Administraci\u00f3n\/ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Funci\u00f3n\/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Tipos de participantes\/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados y personas vinculadas \u00a0<\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes vinculados \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes vinculados \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Diferencia entre reg\u00edmenes contributivo y subsidiado no afecta la igualdad \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Car\u00e1cter transitorio de participantes vinculados\/REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes vinculados no constituyen un tercer r\u00e9gimen \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Acceso en calidad de afiliados o no \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reg\u00edmenes \u00a0<\/p>\n
Tenemos, dos (2) reg\u00edmenes bien definidos: a) El contributivo y, b) el subsidiado; y tres (3) tipos de participantes en el sistema general de seguridad social, a saber: a) Participantes afiliados al r\u00e9gimen contributivo, b) participantes afiliados al r\u00e9gimen subsidiado y, c) participantes vinculados. \u00a0<\/p>\n
CORTE CONSTITUCIONAL-Llamado de atenci\u00f3n al Gobierno\/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cumplimiento oportuno de vinculaci\u00f3n de todo colombiano \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Protecci\u00f3n constitucional \u00a0<\/p>\n
El derecho a la salud, como lo ha reiterado la Corte, en principio es un derecho prestacional, que s\u00f3lo adquiere el rango de derecho fundamental por conexidad con el derecho a la vida, la integridad personal u otros derechos fundamentales de los individuos. Los derechos prestacionales, como lo ha reiterado esta Corte, se tornan en fundamentales \u201ccuando su desconocimiento pone en peligro derechos de rango fundamental o genera la violaci\u00f3n de \u00e9stos, conform\u00e1ndose una unidad que reclama protecci\u00f3n \u00edntegra, pues las circunstancias f\u00e1cticas impiden que se separen \u00e1mbitos de protecci\u00f3n. En ese orden de ideas, parece claro que la Constituci\u00f3n no consagra para todas las personas un derecho judicialmente exigible a acceder en forma inmediata a cualquier prestaci\u00f3n sanitaria ligada con la seguridad social. Sin embargo, ello no significa que no exista un derecho constitucionalmente protegido en este campo, pues la Carta garantiza el derecho irrenunciable a la seguridad social y al acceso a los servicios de salud.\u201d \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Fundamental \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE IGUALDAD-Alcance\/PRINCIPIO DE IGUALDAD-No comporta identidad num\u00e9rica \u00a0<\/p>\n
El principio de igualdad, vale la pena recordarlo, no comporta la identidad num\u00e9rica, de manera que bien puede el legislador y debe, en defensa del mismo principio, hacer distinciones entre supuestos o situaciones que en realidad requieren ser tratados en forma diferente debido a la relevancia de circunstancias f\u00e1cticas. As\u00ed las cosas \u201cdos situaciones pueden ser f\u00e1cticamente iguales con respecto a un cierto criterio, sin que ello signifique que deban ser tratadas jur\u00eddicamente de la misma forma. Igualmente, dos situaciones pueden ser diversas con respecto a otro criterio y no por ello deben obligatoriamente ser reguladas en forma distinta. El criterio relevante o tertium comparationis tiene que ver con la finalidad misma de la norma que establece la diferencia de trato, esto es, a partir del objetivo perseguido por la disposici\u00f3n se puede determinar un criterio para saber si las situaciones son o no iguales.\u201d En aplicaci\u00f3n de tal principio se proh\u00edben las diferencias que sean arbitrarias o injustificadas desde un punto de vista jur\u00eddico, esto es, que no se funden en motivos objetivos y razonables, o que sean desproporcionadas en su alcance o contenido. Ello implica una evaluaci\u00f3n de los efectos y un juicio de razonabilidad de la diferencia, pues como es sabido, \u201cla igualdad es b\u00e1sicamente un concepto relacional, que de forma necesaria conduce a un proceso de comparaci\u00f3n entre dos situaciones tratadas de forma distinta, en el que es preciso efectuar una valoraci\u00f3n de la diferencia. S\u00f3lo tras el an\u00e1lisis de las caracter\u00edsticas de cada supuesto que se compara, de la entidad de la distinci\u00f3n, de los fines que con ella se persigue, podr\u00e1 concluirse si la medida diferenciadora es o no aceptable jur\u00eddicamente.\u201d \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Existencia de dos reg\u00edmenes \u00a0<\/p>\n
En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, s\u00f3lo existen dos (2) reg\u00edmenes: a) Contributivo y, b) Subsidiado, basados en un criterio predominante, m\u00e1s no \u00fanico, como lo es la capacidad de pago. En efecto, en el r\u00e9gimen contributivo la persona afiliada cuenta con capacidad de pago y por ello se le exige el pago de una cotizaci\u00f3n o aporte; en el r\u00e9gimen subsidiado la persona afiliada carece de esa capacidad de pago, por pertenecer a la franja de poblaci\u00f3n que por su condici\u00f3n econ\u00f3mica y social corresponde a la m\u00e1s pobre y vulnerable del pa\u00eds y, por consiguiente, no est\u00e1 obligada a realizar dichos aportes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Fuentes de financiaci\u00f3n de reg\u00edmenes\/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Financiaci\u00f3n no es exclusiva del Estado \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Capacidad de pago justifica existencia de distintos reg\u00edmenes \u00a0<\/p>\n
La capacidad de pago se convierte as\u00ed en un aspecto relevante que justifica plenamente la existencia de distintos reg\u00edmenes y mal har\u00eda el legislador en desconocer esta situaci\u00f3n frente a una realidad social evidente: la capacidad econ\u00f3mica de los afiliados a uno y otro. El sistema contributivo est\u00e1 edificado y estructurado sobre la base del recaudo de unos recursos (aportes o cotizaciones) que hacen los afiliados al mismo, mientras que en el r\u00e9gimen subsidiado ellos no existen, porque las personas que pertenecen a \u00e9l carecen precisamente de recursos econ\u00f3micos para contribuir. Esta la raz\u00f3n para que la ley hubiera establecido distintas fuentes de financiaci\u00f3n, administraci\u00f3n y manejo de tales reg\u00edmenes. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Pretensi\u00f3n de unificaci\u00f3n de reg\u00edmenes \u00a0<\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Ampliaci\u00f3n progresiva de cobertura por legislador \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Naturaleza program\u00e1tica\/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Universalidad es gradual y progresiva \u00a0<\/p>\n
Los derechos derivados del sistema general de seguridad social en salud, como lo ha sostenido esta Corte, \u201cen principio, son de naturaleza program\u00e1tica y de desarrollo progresivo. Y esa naturaleza program\u00e1tica se deriva del esfuerzo presupuestal y de planificaci\u00f3n que debe desplegar el Estado, de conformidad con las reglas y procedimientos establecidos en la medida en que se elaboren los respectivos planes y se obtengan los recursos para desarrollarlos, se crear\u00edan las condiciones de eficacia que permitan exigir dichas prestaciones como derechos subjetivos. La consagraci\u00f3n del derecho a la salud y la aplicaci\u00f3n al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad e integralidad, no apareja la obligaci\u00f3n del Estado de dise\u00f1ar un sistema general de seguridad social que est\u00e9 en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en \u00f3ptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio. La universalidad significa que el servicio debe cubrir a todas las personas que habitan el territorio nacional. Sin embargo, es claro que ello se debe hacer en forma gradual y progresiva, pues trat\u00e1ndose de derechos prestacionales los recursos del Estado son limitados, de ah\u00ed la existencia del principio de solidaridad, sin el cual la poblaci\u00f3n de bajos recursos o sin ellos no podr\u00eda acceder a tales servicios.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Adopci\u00f3n de medidas para cobertura total en un t\u00e9rmino breve \u00a0<\/p>\n
Es deber del Congreso y del Gobierno adoptar todas las medidas econ\u00f3micas, pol\u00edticas y administrativas para alcanzar en un t\u00e9rmino breve la cobertura total de los servicios de salud para toda la poblaci\u00f3n colombiana, destinando cada a\u00f1o mayores recursos para hacer efectivo el derecho irrenunciable a la salud, avanzando en forma gradual pero r\u00e1pida y eficaz para lograr en un tiempo razonable el bienestar social de todos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Existencia de un m\u00ednimo de servicios igual para todos\/PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance\/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-No siempre capacidad de pago es condici\u00f3n de acceso \u00a0<\/p>\n
No siempre la capacidad econ\u00f3mica de las personas es la que determina el grado de atenci\u00f3n en salud, porque debe existir siempre un m\u00ednimo de servicios de salud que tiene que ser igual para todos, permitiendo concluir que, no todo el sistema de salud est\u00e1 determinado por la capacidad econ\u00f3mica de las personas, pues tambi\u00e9n se aplica el principio de la solidaridad, en virtud del cual quienes no tienen recursos econ\u00f3micos para cotizar al sistema reciben la atenci\u00f3n en salud y son beneficiados con los recursos que se reciben a trav\u00e9s del FOSYGA cuya finalidad es garantizar la compensaci\u00f3n entre personas de distintos ingresos. Entonces, no siempre la capacidad de pago es condici\u00f3n para acceder al derecho a la salud porque hay circunstancias en las cuales la salud debe protegerse aunque no haya capacidad de pago, como lo ha hecho la Corte en muchos casos en que a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela se concede el amparo del derecho fundamental a la salud a quienes no tienen capacidad de pago y que requieren la atenci\u00f3n en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Confrontaci\u00f3n de normas con la Constituci\u00f3n\/MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL-Cumplimiento de las leyes \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente D-3666 \u00a0<\/p>\n
Demanda de inconstitucionalidad contra algunas expresiones de los art\u00edculos 157, 162, 182, 201, 205, 215, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993 \u00a0<\/p>\n
Demandante: Claudia Liliana Garc\u00eda Palacios \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME ARAUJO RENTERIA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., a los veintis\u00e9is (26) d\u00edas del mes de febrero del a\u00f1o dos mil dos (2002). \u00a0<\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y tr\u00e1mite establecidos en el decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
En ejercicio de la acci\u00f3n p\u00fablica de inconstitucionalidad, la ciudadana CLAUDIA LILIANA GARCIA PALACIOS, demand\u00f3 algunas expresiones de los art\u00edculos 157, 162, 182, 201, 205, 215, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993 \u201cPor la cual se crea el sistema integral de seguridad social y se dictan otras disposiciones.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cumplidos los tr\u00e1mites constitucionales y legales propios de los procesos de inconstitucionalidad, la Corte Constitucional procede a decidir acerca de la demanda de la referencia. \u00a0<\/p>\n
II. NORMAS DEMANDADAS \u00a0<\/p>\n
A \u00a0continuaci\u00f3n se transcribe el texto de las disposiciones acusadas, conforme a su publicaci\u00f3n en el Diario Oficial No. 41148 del 23 de diciembre de 1993, y se subraya lo demandado. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u201cLEY 100 \u00a0DE 1993 \u00a0<\/p>\n
Por la cual se crea el Sistema Integral de seguridad Social y se dictan otras disposiciones \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 157. Tipos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. A partir de la sanci\u00f3n de la presente Ley, todo colombiano participar\u00e1 en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo har\u00e1n en su condici\u00f3n de afiliados al r\u00e9gimen contributivo o subsidiado y otros lo har\u00e1n en forma temporal como participantes vinculados. \u00a0<\/p>\n
A. Afiliados al Sistema de Seguridad Social. \u00a0<\/p>\n
Existir\u00e1n dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en salud: \u00a0<\/p>\n
1. Los afiliados al Sistema mediante el r\u00e9gimen contributivo son las personas vinculadas a trav\u00e9s de contrato de trabajo, los servidores p\u00fablicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deber\u00e1n afiliarse al Sistema mediante las normas del r\u00e9gimen contributivo de que trata el Capitulo I del T\u00edtulo III de la presente Ley. \u00a0<\/p>\n
2. Los afiliados al Sistema mediante el r\u00e9gimen subsidiado de que trata el art\u00edculo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotizaci\u00f3n. Ser\u00e1n subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre y vulnerable del pa\u00eds en las \u00e1reas rural y urbana. Tendr\u00e1n particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las madres durante el embarazo, parto y posparto y per\u00edodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o, los menores en situaci\u00f3n irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 a\u00f1os, los discapacitados, los campesinos, las comunidades ind\u00edgenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus Subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcci\u00f3n, alba\u00f1iles, taxistas, electricistas, desempleados y dem\u00e1s personas sin capacidad de pago. \u00a0<\/p>\n
B. Personas vinculadas al Sistema. \u00a0<\/p>\n
Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado tendr\u00e1n derecho a los servicios de atenci\u00f3n de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. \u00a0<\/p>\n
A partir del a\u00f1o 2000, todo colombiano deber\u00e1 estar vinculado al Sistema a trav\u00e9s de los reg\u00edmenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificar\u00e1n los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el art\u00edculo 162. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 1. El Gobierno Nacional establecer\u00e1 un r\u00e9gimen de est\u00edmulos, t\u00e9rminos, controles y sanciones para garantizar la universalidad de la afiliaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 2. La afiliaci\u00f3n podr\u00e1 ser individual o colectiva. a trav\u00e9s de las empresas, las agremiaciones, o por asentamientos geogr\u00e1ficos, de acuerdo a la reglamentaci\u00f3n que para el efecto se expida. El car\u00e1cter colectivo de la afiliaci\u00f3n ser\u00e1 voluntario, por lo cual el afiliado no perder\u00e1 el derecho a elegir o trasladarse libremente entre Entidades Promotoras de Salud. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 3. Podr\u00e1n establecerse alianzas o asociaciones de usuarios, las cuales ser\u00e1n promovidas y reglamentadas por el Gobierno Nacional con el fin de fortalecer la capacidad negociadora, la protecci\u00f3n de los derechos y la participaci\u00f3n comunitaria de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Estas agrupaciones de usuarios podr\u00e1n tener como referencia empresas, sociedades mutuales, ramas de actividad social y econ\u00f3mica, sindicatos, ordenamientos territoriales u otros tipos de asociaci\u00f3n, y podr\u00e1n cobrar una cuota de afiliaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 4. El Consejo Nacional de Seguridad Social definir\u00e1 y reglamentar\u00e1 los grupos de afiliaci\u00f3n prioritaria al subsidio. \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 162. Plan de Salud Obligatorio. El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del a\u00f1o 2001. Este Plan permitir\u00e1 la protecci\u00f3n integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagnostico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n para todas las patolog\u00edas, seg\u00fan la intensidad de uso y los niveles de atenci\u00f3n y complejidad que se definan. \u00a0<\/p>\n
Para los afiliados cotizantes seg\u00fan las normas del r\u00e9gimen contributivo, el contenido del Plan Obligatorio de Salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ser\u00e1 el contemplado por el Decreto-Ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisi\u00f3n de medicamentos esenciales en su presentaci\u00f3n gen\u00e9rica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante el Plan Obligatorio de Salud ser\u00e1 similar al anterior pero en su financiaci\u00f3n concurrir\u00e1n los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atenci\u00f3n, en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 188 de la presente Ley. \u00a0<\/p>\n
Para los afiliados seg\u00fan las normas del r\u00e9gimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dise\u00f1ar\u00e1 un programa para que sus beneficiarios alcancen e1 Plan Obligatorio del Sistema Contributivo. en forma progresiva antes del a\u00f1o 2001. En su punto de partida, el plan incluir\u00e1 servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50 % de la unidad de pago por capitaci\u00f3n del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporar\u00e1n progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los a\u00f1os de vida saludables. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 1. En el per\u00edodo de transici\u00f3n, la poblaci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado obtendr\u00e1 los servicios hospitalarios de mayor complejidad en los hospitales p\u00fablicos del subsector oficial de salud y en los de los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contrato de prestaci\u00f3n de servicios. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 2. Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud ser\u00e1n actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demogr\u00e1fica de la poblaci\u00f3n, el perfil epidemiol\u00f3gico nacional, la tecnolog\u00eda apropiada disponible en el pa\u00eds y las condiciones financieras del sistema. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 3. La Superintendencia Nacional de Salud verificar\u00e1 la conformidad de la prestaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud por cada Entidad Promotora de Salud en el territorio nacional con lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Gobierno Nacional. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 4. Toda Entidad Promotora de Salud reasegurar\u00e1 los riesgos derivados de la atenci\u00f3n de enfermedades calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social como de alto costo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 5. Para la prestaci\u00f3n de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades Promotoras de Salud establecer\u00e1n un sistema de referencia, y contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realicen por el primer nivel de atenci\u00f3n, excepto en los servicios de urgencias. El Gobierno Nacional, sin perjuicio del sistema que corresponde a las entidades territoriales, establecer\u00e1 las normas. \u00a0<\/p>\n
(….) \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 182. De los ingresos de las Entidades Promotoras de Salud. Las cotizaciones que recauden las Entidades Promotoras de Salud pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0<\/p>\n
Por la organizaci\u00f3n y garant\u00eda de la prestaci\u00f3n de los servicios incluidos en el Plan de Salud Obligatorio para cada afiliado, el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocer\u00e1 a cada Entidad Promotora de Salud un valor per c\u00e1pita, que se denominar\u00e1 Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n, UPC. Esta Unidad se establecer\u00e1 en funci\u00f3n del perfil epidemiol\u00f3gico de la poblaci\u00f3n relevante, de los riegos cubiertos y de los costos de prestaci\u00f3n del servicio en condiciones medias de calidad, tecnolog\u00eda y hoteler\u00eda y ser\u00e1 definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los estudios t\u00e9cnicos del Ministerio de Salud. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 1. Las Entidades Promotoras de Salud manejar\u00e1n los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 201. Conformaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten articuladamente, para su financiamiento y administraci\u00f3n, un r\u00e9gimen contributivo de salud y un r\u00e9gimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garant\u00edas \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
\u00a0ARTICULO 205. Administraci\u00f3n del R\u00e9gimen Contributivo. Las Entidades Promotoras de Salud recaudar\u00e1n las cotizaciones obligatorias de los afiliados, por delegaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. De este monto descontar\u00e1n el valor de las Unidades de Pago por Capitaci\u00f3n -UPC- fijadas para el Plan de Salud Obligatorio y trasladar\u00e1 la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda a m\u00e1s tardar el primer d\u00eda h\u00e1bil siguiente a la fecha l\u00edmite establecida para el pago de las cotizaciones. En caso de ser la suma de las Unidades de Pago por Capitaci\u00f3n mayor que los ingresos por cotizaci\u00f3n, el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda deber\u00e1 cancelar la diferencia del mismo d\u00eda a las Entidades Promotoras de Salud que as\u00ed lo reporten. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 1. El Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda est\u00e1 autorizado para suscribir cr\u00e9ditos puente con el sistema bancario en caso de que se presenten problemas de liquidez al momento de hacer la compensaci\u00f3n interna. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 2. El Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda s\u00f3lo har\u00e1 el reintegro para compensar el valor\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 215. Administraci\u00f3n del R\u00e9gimen Subsidiado. Las direcciones locales, Distritales o Departamentales de salud suscribir\u00e1n contratos de administraci\u00f3n del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiar\u00e1n con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. \u00a0<\/p>\n
Las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado prestar\u00e1n, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el Plan de Salud Obligatorio. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO. El Gobierno Nacional establecer\u00e1 los requisitos que deber\u00e1n cumplir las Entidades Promotoras de Salud para administrar los subsidios. \u00a0<\/p>\n
(….) \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 219. Estructura del Fondo. El Fondo tendr\u00e1 las siguientes subcuentas independientes: \u00a0<\/p>\n
a) De compensaci\u00f3n interna del r\u00e9gimen contributivo; \u00a0<\/p>\n
b) De solidaridad del r\u00e9gimen de subsidios en salud; \u00a0<\/p>\n
c) De promoci\u00f3n de la salud; \u00a0<\/p>\n
d) Del seguro de riesgos catastr\u00f3ficos y accidentes de tr\u00e1nsito, seg\u00fan el art\u00edculo 167 de esta Ley. \u00a0<\/p>\n
de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n de aquellos afiliados que hayan pagado \u00edntegra y oportunamente la cotiza \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 220. Financiaci\u00f3n de la Subcuenta de Compensaci\u00f3n. Los recursos que financian la compensaci\u00f3n en el r\u00e9gimen contributivo provienen de la diferencia entre los ingresos por cotizaci\u00f3n de sus afiliados y el valor de las Unidades de Pago por Capitaci\u00f3n, UPC, que le ser\u00e1n reconocidos por el Sistema a cada Entidad Promotora de Salud. Las entidades cuyos ingresos por cotizaci\u00f3n sean mayores que las Unidades de Pago por Capitaci\u00f3n reconocidas trasladar\u00e1n estos recursos a la subcuenta de compensaci\u00f3n, para financiar a las entidades en las que aqu\u00e9llos sean menores que las \u00faltimas. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO. La Superintendencia Nacional de Salud realizar\u00e1 el control de las sumas declaradas y tendr\u00e1 la facultad de imponer las multas que defina el respectivo reglamento. \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 221. Financiaci\u00f3n de la Subcuenta de Solidaridad. Para cofinanciar con los entes territoriales los subsidios a los usuarios afiliados seg\u00fan las normas del r\u00e9gimen subsidiado, el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda contar\u00e1 con los siguientes recursos: \u00a0<\/p>\n
a) Un punto de la cotizaci\u00f3n de solidaridad del r\u00e9gimen contributivo, seg\u00fan lo dispuesto en el art\u00edculo 203. Esta cotizaci\u00f3n est\u00e1 girada por cada Entidad Promotora de Salud directamente a la subcuenta de solidaridad del Fondo; \u00a0<\/p>\n
b) El monto que las Cajas de Compensaci\u00f3n Familiar, de conformidad con el art\u00edculo 217 de la presente Ley, destinen a los subsidios de salud; \u00a0<\/p>\n
c) Un aporte del presupuesto nacional de la siguiente forma: \u00a0<\/p>\n
2. A partir de 1997 podr\u00e1 llegar a ser igual a los recursos generados por concepto del literal a) del presente art\u00edculo; \u00a0<\/p>\n
d) Los rendimientos financieros generados por la inversi\u00f3n de los anteriores recursos; \u00a0<\/p>\n
e) Los rendimientos financieros de la inversi\u00f3n de los ingresos derivados de la enajenaci\u00f3n de las acciones y participaciones de la naci\u00f3n en las empresas p\u00fablicas o mixtas que se destinen a este fin por el CONPES; \u00a0<\/p>\n
f) Los recursos provenientes del impuesto de remesas de utilidades de empresas petroleras correspondientes a la producci\u00f3n de la zona Cusiana y Cupiagua. Estos recursos se deducir\u00e1n de la base de c\u00e1lculo de los ingresos corrientes a que hace referencia la Ley 60 de 1993; \u00a0<\/p>\n
g) Los recursos del IVA social destinados a las planes de ampliaci\u00f3n de la cobertura de seguridad social a las madres comunitarias del ICBF de que trata la Ley 6a. de 1992. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 1. Los recursos de solidaridad se destinar\u00e1n a cofinanciar los subsidios para los colombianos m\u00e1s pobres y vulnerables, los cuales se transferir\u00e1n, de acuerdo con la reglamentaci\u00f3n que para el efecto adopte el Gobierno Nacional, a la cuenta especial que deber\u00e1 establecerse en los fondos seccionales, distritales y locales para el manejo de los subsidios en salud. \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO 2. Anualmente, en el Presupuesto General de la Naci\u00f3n, se incluir\u00e1 la partida correspondiente a los aportes que debe hacer el Gobierno Nacional al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. Para definir el monto de las apropiaciones se tomara como base lo reportado por el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda en la vigencia inmediatamente anterior al de preparaci\u00f3n y aprobaci\u00f3n de la Ley de presupuesto y ajustados con base en la variaci\u00f3n del \u00edndice de precios al consumidor, certificado por el DANE. El Congreso de la Rep\u00fablica se abstendr\u00e1 de dar tr\u00e1mite al proyecto de presupuesto que no incluya las partidas correspondientes. Los funcionarios que no dispongan las apropiaciones y los giros oportunos incurrir\u00e1n en causal de mala conducta que ser\u00e1 sancionada con arreglo al r\u00e9gimen disciplinario vigente. \u00a0<\/p>\n
Nota: No obstante, que la demanda recae s\u00f3lo sobre los apartes en negrilla y subrayados, por unidad normativa el fallo recaer\u00e1 sobre la totalidad de las normas impugnadas, como m\u00e1s adelante se se\u00f1ala. \u00a0<\/p>\n
III. LA DEMANDA \u00a0<\/p>\n
Considera la demandante que las normas acusadas son violatorias de la Constituci\u00f3n, por las siguientes razones: \u00a0<\/p>\n
– El art\u00edculo 157 de la ley 100 de 1993 viola los art\u00edculos 5 y 13 de la Constituci\u00f3n, al crear diferentes categor\u00edas entre los colombianos para tener derecho al servicio esencial de salud, y no otorgar a todos los colombianos los mismos derechos frente al deber del Estado de darles seguridad social. Adem\u00e1s, permite que la categor\u00eda del r\u00e9gimen contributivo se privilegie frente a la categor\u00eda del r\u00e9gimen subsidiado, y que la del r\u00e9gimen subsidiado se privilegie frente al r\u00e9gimen de vinculados al establecer para cada uno de ellos diferentes reg\u00edmenes de beneficios en materia de prestaciones en salud, olvidando que la salud es una sola para todos, y que las personas que reciben menores beneficios son aquellas que por su condici\u00f3n socio econ\u00f3mica se encuentran en una situaci\u00f3n de mayor desprotecci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La norma demandada tambi\u00e9n es discriminatoria \u201cen la medida en que no le permite a las personas escoger con la misma amplitud entre las opciones con el sector privado, como se permite en el r\u00e9gimen contributivo; al definir como categor\u00edas incluidas en el sistema de seguridad social a las personas del r\u00e9gimen contributivo y el r\u00e9gimen subsidiado, dejando por fuera a las personas vinculadas, quienes se deben contentar con una atenci\u00f3n marginal a trav\u00e9s de subsidio de oferta; y en cuanto el presupuesto asignado para cada r\u00e9gimen\u201d, pues mientras que al r\u00e9gimen contributivo les corresponde 4 billones de pesos, con base en la UPC de 289.120.oo, al r\u00e9gimen subsidiado le corresponde una UPC de $155.520.oo. \u00a0<\/p>\n
En s\u00edntesis, dice la demandante que los apartes acusados son inconstitucionales al establecer diferencias entre la poblaci\u00f3n frente al acceso a los servicios esenciales en salud y ser \u201cinsolidaria\u201d infringiendo el art\u00edculo 48 de la Carta, \u201cpor cuanto el sistema de salud le otorga m\u00e1s a los que tienen m\u00e1s y se agrupan en el r\u00e9gimen contributivo y le otorga menos a los que tienen menos y se agrupan en el r\u00e9gimen subsidiado y, mucho menos a los que llaman vinculados.\u201d \u00a0<\/p>\n
– El art\u00edculo 162 de la ley 100\/93 infringe los art\u00edculos 5 y 13 de la Carta por los mismos argumentos anteriores, pues, seg\u00fan la actora, \u201cuna es la forma como se atienden los derechos en el r\u00e9gimen contributivo, otra es la forma como se atienden los derechos en el r\u00e9gimen subsidiado y otra es la forma como se atienden tales derechos dentro del r\u00e9gimen de vinculados\u201d, por lo cual, la norma acusada debe ser declarada inconstitucional para \u201centender que todos los colombianos tienen el mismo plan obligatorio de salud sin discriminaci\u00f3n, siendo deber del Estado concurrir con los aportes fiscales a las dem\u00e1s fuentes, de forma tal que la garant\u00eda del POS sea universal en igualdad de condiciones\u201d. Adem\u00e1s, dicha disposici\u00f3n viola el art\u00edculo 49 superior \u201cal hacer depender en un todo la suerte de los pobres de unos recursos que tienen un exceso de volatilidad, esto es, clara ineficiencia del modelo.\u201d \u00a0<\/p>\n
– El art\u00edculo 182 de la ley 100\/93 viola los art\u00edculos 5, 2, 13 y 49 del ordenamiento superior, \u201cen la medida en que los criterios all\u00ed contenidos est\u00e1n referidos al r\u00e9gimen contributivo, como se concluye del inciso primero en donde se alude a las cotizaciones, las cuales s\u00f3lo son predicables de la poblaci\u00f3n con capacidad de pago. Lo chocante, es que tales criterios son adecuados, pero no s\u00f3lo para el r\u00e9gimen contributivo sino tambi\u00e9n para el r\u00e9gimen subsidiado, dejando de lado la norma el principio de igualdad que defiende el art\u00edculo 13 de la Carta (..) queda claro que las partes subrayadas al aludir a una unidad de pago en forma exclusiva para el r\u00e9gimen contributivo, rompe el principio de igualdad y que por ende la inconstitucionalidad se debe referir a que la norma debe aplicar como mecanismo de frente (sic) a todas las personas est\u00e9n o no en el contributivo.\u201d \u00a0<\/p>\n
– El art\u00edculo 201 de la ley 100\/93 viola los art\u00edculos 5 y 13 de la Carta, pues en el sistema general de seguridad social no puede haber discriminaci\u00f3n por la v\u00eda del establecimiento de diferentes reg\u00edmenes, por tanto, la norma demandada es inconstitucional y la Corte deber\u00e1 se\u00f1alar que \u201ctodos los colombianos tienen derecho al mismo plan obligatorio de salud, sin discriminaci\u00f3n, siendo deber del Estado concurrir con los aportes fiscales a las dem\u00e1s fuentes, de forma tal que la garant\u00eda del POS sea universal en igualdad de condiciones.\u201d \u00a0<\/p>\n
– El art\u00edculo 205 de la ley 100\/93 viola los art\u00edculos 2 y 48 de la Constituci\u00f3n que califican el servicio de salud como servicio p\u00fablico esencial de responsabilidad estatal. En la norma acusada se le permite al Estado \u201crenunciar a su deber de garantizar la salud como servicio esencial de toda la poblaci\u00f3n, sobre la base de que la cotizaci\u00f3n debe alcanzar para los cotizantes y sus familias, y que las externalidades negativas en materia financiera se deben asumir dentro del propio r\u00e9gimen afectando beneficios o derechos (…) Queda en claro que las partes subrayadas al aludir a una Unidad de Pago, en forma exclusiva, para el r\u00e9gimen contributivo, rompe el principio de igualdad frente a todas las personas est\u00e9n o no en el contributivo. Igualmente, queda claro que la autorizaci\u00f3n para recibir cr\u00e9ditos rompe el principio de igualdad frente al r\u00e9gimen subsidiado y desconoce el principio de autosostenibilidad que debe tener el r\u00e9gimen sin que procedan los aportes fiscales, en caso de que se decida mantener el r\u00e9gimen contributivo.\u201d \u00a0<\/p>\n
– El art\u00edculo 215 de la ley 100 tambi\u00e9n vulnera la Constituci\u00f3n, al \u201cpermitir que las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscriban contratos de administraci\u00f3n del subsidio con las EPS que afilien a los beneficiarios del subsidio, es un claro esquema ineficiente que implica giros desde el FOSYGA al ente territorial y del ente territorial a la administradora del r\u00e9gimen subsidiado como categor\u00eda de EPS y de \u00e9sta a la red de prestadores. No es m\u00e1s l\u00f3gico apoyar a la Ministra de Salud para acabar con esta cadena de ineficiencia, evit\u00e1ndose de paso la violaci\u00f3n del art\u00edculo 49 de la Carta y entender que el sistema es uno y que su manejo en el aseguramiento se debe hacer en forma central de forma tal que el giro que parte del FOSYGA llegue directamente al prestador del servicio, sin tantas vueltas y tantos intermediarios. Queda entonces claro que la norma se debe declarar inconstitucional en cuanto la autorizaci\u00f3n de manejo que se le da a los entes territoriales, por romperse el principio de eficiencia y solidaridad.\u201d \u00a0<\/p>\n
– Las partes subrayadas del art\u00edculo 219 de la ley 100 de 1993 al aludir a una distinci\u00f3n de r\u00e9gimen son inconstitucionales, por violar los art\u00edculos 2, 5 y 13 de la Carta, pues los recursos del r\u00e9gimen contributivo y del subsidiado deben manejarse en una sola cuenta para responder por las prestaciones del POS. \u201cTodos los colombianos tienen el deber y el derecho a afiliarse a la seguridad social sin discriminaci\u00f3n, siendo deber del Estado concurrir con los aportes fiscales a las dem\u00e1s fuentes, de forma tal que la garant\u00eda del derecho debe ser inequ\u00edvoca.\u201d \u00a0<\/p>\n
– El art\u00edculo 220 de la ley 100\/93 viola los principios de solidaridad y de especialidad, \u201cen la medida en que establece una serie de fuentes limitadas de recursos, que pueden resultar insuficientes, dado que el r\u00e9gimen subsidiado lo que implica es un desmonte gradual de los aportes presupuestales, como se concluye de los ingentes esfuerzos de este gobierno por desmontar el par\u00ed passu. La norma es inconstitucional por limitar las fuentes del r\u00e9gimen subsidiado y consolidar un sistema de financiaci\u00f3n discriminatorio en cuanto al valor per c\u00e1pita de lo que reciben las personas actualmente afiliadas al r\u00e9gimen contributivo.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV. INTERVENCIONES \u00a0<\/p>\n
1. Intervenci\u00f3n del Ministerio de Salud \u00a0<\/p>\n
El ciudadano BERNARDO ALFONSO ORTEGA CAMPO, actuando como apoderado del Ministerio de Salud, intervino en el presente proceso en defensa de las disposiciones demandadas. Son \u00e9stos los argumentos que expone con ese fin: \u00a0<\/p>\n
– Las normas acusadas tienen como finalidad espec\u00edfica procurar la racionalizaci\u00f3n y planificaci\u00f3n de la econom\u00eda social y, sobre todo, pretenden el mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad, permitiendo un mejor acceso a los servicios que \u00e9sta debe prestar, espec\u00edficamente de aquellos que directa o indirectamente se relacionan con la salud. La ley 100\/93 es desarrollo del mandato constitucional que ordena a la ley determinar las actividades que puede intervenir el Estado, el grado y el momento de la intervenci\u00f3n (art. 365 C.P.). \u00a0<\/p>\n
– El servicio de salud es un servicio p\u00fablico que permite articular tal sector en un todo coherente. El Estado se obliga por una parte a garantizar el acceso universal a los servicios de salud, y por la otra, a ejercer sobre estos mismos servicios la vigilancia y el control adecuados, buscando siempre el beneficio de la comunidad. El Estado en estos casos goza de potestades exorbitantes que le permiten afectar seriamente la libertad de los individuos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Los derechos derivados del sistema general de seguridad social en salud se caracterizan por ser de naturaleza program\u00e1tica y de desarrollo progresivo por parte del legislador, formando parte de programas estatales que implican prestaciones de orden econ\u00f3mico y social, es decir, derechos prestacionales a cargo del Estado y a favor de todas las personas, para cuya efectividad requiere de desarrollo legal, el arbitrio de los recursos y la elaboraci\u00f3n de planes y programas que incluyan esos derechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– La homologaci\u00f3n del POS del r\u00e9gimen subsidiado con el r\u00e9gimen contributivo no se ha cumplido, por carencia de recursos que permitan igualar el valor de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado al contributivo. Por ello la Corte en las sentencias C-12\/98 y C-599\/98 dej\u00f3 claramente establecido que la salud como derecho prestacional que es, se subordina a la existencia de recursos, los cuales deben utilizarse en forma racional y equitativa, y que los principios de solidaridad, universalidad e integralidad no implican la obligaci\u00f3n del Estado de dise\u00f1ar un sistema general de seguridad social que est\u00e9 en capacidad de cubrir de una sola vez, integralmente y en \u00f3ptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio. Por lo anterior, considera que \u201cno es cierto que el Estado debe financiar en su totalidad la seguridad social.\u201d \u00a0<\/p>\n
– Para terminar, se\u00f1ala el interviniente que la demanda no cumple con los requisitos establecidos en el decreto 2067 de 1991, por lo que la Corte debe declararse inhibida para emitir pronunciamiento, pues la actora funda su acusaci\u00f3n en apreciaciones de tipo subjetivo, ya que solamente \u201chace comentarios de las mismas, que son iguales para todas las normas demandadas, sin que se cumpla con la obligaci\u00f3n de precisar con claridad las razones o motivos que respaldan la solicitud de inexequibilidad de las normas acusadas\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Intervenci\u00f3n del Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La ciudadana MARLENI BARRIOS SALCEDO, actuando en su calidad de apoderada del Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico, intervino en el presente proceso para solicitar a la Corte que declare la exequibilidad de lo demandado. \u00a0<\/p>\n
– Despu\u00e9s de se\u00f1alar la competencia del legislador para regular el r\u00e9gimen de seguridad social en salud con un amplio margen de libertad y de referirse al car\u00e1cter prestacional y program\u00e1tico del derecho a la seguridad social en salud, afirma que el sistema integral contenido en la ley 100 de 1993, de conformidad con lo dispuesto en los art\u00edculos 48, 49, 11 y 366 de la Constituci\u00f3n, es un servicio p\u00fablico para cuya efectividad requiere de normas presupuestales, procedimientos y una organizaci\u00f3n que lo haga viable y que adem\u00e1s, sirva para mantener el equilibrio del sistema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– La existencia en el sistema del r\u00e9gimen contributivo y el subsidiado con categor\u00edas de afiliados, formas de vinculaci\u00f3n, fuentes de financiaci\u00f3n y planes de beneficios, \u201cse encuentra fundamentada en el car\u00e1cter prestacional y program\u00e1tico de la seguridad social en salud, con lo cual no se vulneran los principios constitucionales consagrados en los art\u00edculos 5, 13 y 48 de la Carta\u201d. La ley 100 de 1993 lo que hace \u201ces incluir a la poblaci\u00f3n pobre y vulnerable en la seguridad social a trav\u00e9s de su vinculaci\u00f3n en el r\u00e9gimen subsidiado; pero, hasta tanto no se logre la universalidad de la afiliaci\u00f3n, es decir, hasta cuando la poblaci\u00f3n sin capacidad de pago acceda al r\u00e9gimen subsidiado, el Estado garantiza la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a trav\u00e9s de la red p\u00fablica y las instituciones privadas que tengan contrato con el Estado (…). Si bien no puede afirmarse que toda la poblaci\u00f3n se encuentra afiliada al sistema general de seguridad social en salud, con la informaci\u00f3n suministrada por el Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n, la cobertura total de la seguridad social en salud pas\u00f3 de ocho millones de personas afiliadas en 1993, esto es, el 24.3% de la poblaci\u00f3n total a veintitr\u00e9s millones de afiliados en 1997, es decir, el 57% de la poblaci\u00f3n colombiana\u201d. A 31 de diciembre de 1999 en el r\u00e9gimen subsidiado hab\u00eda 9.325.832 afiliados y en el contributivo 14.193.311 afiliados, lo que demuestra el incremento en la cobertura del sistema, en condiciones de alta satisfacci\u00f3n para los usuarios(…). La atenci\u00f3n de la poblaci\u00f3n vinculada que no ha accedido al mismo se realiza a trav\u00e9s de la red p\u00fablica, como se hac\u00eda antes de la ley 100 de 1993. Ello implica que la atenci\u00f3n en salud de toda la poblaci\u00f3n se encuentra garantizada, bien porque se encuentra en un sistema de aseguramiento o bien porque en su calidad de vinculados, el Estado asume dicha atenci\u00f3n.\u201d \u00a0<\/p>\n
– La existencia de restricciones fiscales que han impedido dar cumplimiento en el sistema de salud a la universalidad de la afiliaci\u00f3n y la homologaci\u00f3n de los planes de beneficios, de ninguna manera implica la violaci\u00f3n del principio de igualdad entre los dos reg\u00edmenes, por cuanto la atenci\u00f3n integral de salud, en todas sus fases se encuentra cubierta, al igual que la de las personas que a\u00fan no han accedido al sistema de seguridad social. \u00a0<\/p>\n
– La existencia de dos reg\u00edmenes de salud y la protecci\u00f3n de la poblaci\u00f3n vinculada por parte del Estado no significa privilegio o tratamiento desigual entre unos y otros, su financiaci\u00f3n y planes de beneficios se encuentra justificada en la disponibilidad de recursos y en el car\u00e1cter de los mismos, con un amplio componente de solidaridad que permite la ayuda mutua entre las personas, las generaciones y los sectores econ\u00f3micos. \u00a0<\/p>\n
– Respecto del art\u00edculo 215 acusado, afirma que existe cosa juzgada constitucional y, por tanto, se debe estar a lo resuelto en la sentencia \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 C-1489\/00.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– En relaci\u00f3n con la acusaci\u00f3n contra el par\u00e1grafo del art\u00edculo 221, se\u00f1ala que fue derogado expresamente por el art\u00edculo 44 de la ley 344 de 1996 y, por consiguiente, la Corte debe declararse inhibida para emitir pronunciamiento de fondo por sustracci\u00f3n de materia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Procurador General de la Naci\u00f3n, mediante concepto No. 2680, \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 recibido en esta corporaci\u00f3n el 1 de octubre del presente a\u00f1o, solicita a la Corte lo siguiente: 1) declarar la exequibilidad de los art\u00edculos 157, 162, 182, 201, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993, \u00fanicamente por los aspectos analizados; 2) Estarse a lo resuelto en la sentencia C-1489\/00 respecto del art\u00edculo 215 de la misma ley; 3) declararse inhibida para emitir pronunciamiento de fondo sobre el par\u00e1grafo 2 del art\u00edculo 221 del mismo ordenamiento, por sustracci\u00f3n de materia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los argumentos en que fundamenta sus peticiones son los que se resumen a continuaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
– Para cumplir los prop\u00f3sitos de universalidad y eficiencia del sistema integral de seguridad social en salud es necesaria una s\u00f3lida estructura financiera, que la propia Constituci\u00f3n se ha encargado de proteger al establecer que no se podr\u00e1n utilizar los recursos de las instituciones de seguridad social para fines diferentes a ella. En la ley 100 de 1993 se consagran las fuentes de financiaci\u00f3n que permiten hacer viable el r\u00e9gimen de seguridad social en salud, las cuales no proceden exclusivamente del presupuesto nacional, sino tambi\u00e9n de los aportes o cotizaciones obligatorias de las personas afiliadas al r\u00e9gimen, pues es claro que atendiendo las condiciones econ\u00f3micas imperantes en nuestro pa\u00eds, el Estado no puede asumir en su totalidad los costos que demanda el funcionamiento del sistema y la efectividad de ese derecho prestacional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– En el caso a que alude la demandante no es posible efectuar un juicio de igualdad entre el r\u00e9gimen contributivo y el subsidiado, pues es obvio que son diversos. Los preceptos acusados respetan tal principio \u201cal permitir que la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre pueda acceder al servicio de salud, y en este punto la ley le ha dado una especial protecci\u00f3n a los grupos marginados, que son atendidos en su calidad de vinculados temporalmente al sistema, con recursos estatales (….). Pretender que no exista un r\u00e9gimen contributivo y otro subsidiado s\u00ed implicar\u00eda la trasgresi\u00f3n del principio de igualdad, si se tiene en cuenta que el Estado adolece (sic) de los recursos para satisfacer las necesidades de la poblaci\u00f3n en materia de salud y en ese caso si todos los recursos para la salud los tuviera que proveer el Estado, implicar\u00eda que el principio de solidaridad que pregona la Constituci\u00f3n no se observar\u00eda. As\u00ed mismo, en el entendido de que s\u00f3lo es responsabilidad estatal la prestaci\u00f3n del servicio de salud, tambi\u00e9n ser\u00eda inequitativo que aquellas personas que tienen la posibilidad de cotizar al sistema no lo hagan, y en cambio los pocos recursos con que cuenta el Estado para satisfacer las necesidades de los m\u00e1s necesitados se tengan que distribuir entre toda la poblaci\u00f3n.\u201d \u00a0<\/p>\n
– Despu\u00e9s de hacer un cuadro comparativo entre de los reg\u00edmenes contributivo y subsidiado concluye diciendo, que \u201cexisten diferencias entre las personas afiliadas a uno y otro sistema no s\u00f3lo por la naturaleza de los recursos utilizados para financiar el servicio de salud y por la administraci\u00f3n de dichos recursos sino por la finalidad de las normas que desarrollan cada r\u00e9gimen, teniendo en cuenta que el factor econ\u00f3mico justifica la diferencia con respecto a la vinculaci\u00f3n al sistema, cuesti\u00f3n que, sin embargo, no representa discriminaci\u00f3n, por cuanto unos est\u00e1n vinculados en el sistema de aseguramiento y otros a trav\u00e9s del subsidiado.\u201d \u00a0<\/p>\n
– Finalmente, afirma el Procurador que si bien es cierto que por la falta de recursos no se ha podido igualar en los dos reg\u00edmenes el valor de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n entre uno y otro r\u00e9gimen, ello no vulnera la Constituci\u00f3n, por cuanto hay que tener en cuenta \u201cla disponibilidad de recursos del sistema en el momento hist\u00f3rico determinado\u201d. Adem\u00e1s, \u201cla cobertura de seguridad social debe guardar proporcionalidad con las posibilidades econ\u00f3micas del Estado\u201d, como lo ha reiterado la Corte Constitucional en varias sentencias. \u00a0<\/p>\n
VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0<\/p>\n
Al tenor de lo dispuesto en el art\u00edculo 241-4 de la Constituci\u00f3n, corresponde a esta corporaci\u00f3n conocer de la presente demanda, por dirigirse contra disposiciones que forman parte de una ley de la Rep\u00fablica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Ineptitud de la demanda \u00a0<\/p>\n
Uno de los intervinientes considera, despu\u00e9s de emitir su concepto sobre la constitucionalidad de las normas acusadas, que la Corte debe declararse inhibida para emitir pronunciamiento de fondo pues, a su juicio, la demandante no precis\u00f3 con claridad los motivos que respaldan la solicitud de inexequibilidad de las normas acusadas, criterio que esta corporaci\u00f3n no comparte por las siguientes razones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La acci\u00f3n de inconstitucionalidad, como es de todos sabido, es una acci\u00f3n p\u00fablica instituida por el Constituyente, que le permite a cualquier ciudadano ejercer su derecho de participaci\u00f3n activa en el control del poder pol\u00edtico y, por ende, de actuar en defensa de la Constituci\u00f3n y la ley, mediante la interposici\u00f3n de demandas de inconstitucionalidad contra las leyes, los decretos legislativos, los decretos leyes y dem\u00e1s actos expresamente se\u00f1alados en el art\u00edculo 241 del Estatuto Superior.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dichas demandas no requieren de tecnicismos espec\u00edficos ni de f\u00f3rmulas sacramentales, sino tan s\u00f3lo del cumplimiento u observancia de unos requisitos m\u00ednimos, que se encuentran se\u00f1alados en el art\u00edculo 2 del decreto 2067 de 1991, para que este tribunal constitucional pueda avocar el conocimiento del asunto correspondiente. Entre tales exigencias se encuentra la de exponer las razones o motivos por los cuales las disposiciones acusadas vulneran los art\u00edculos constitucionales citados en la demanda. Motivaciones que \u201cno pueden fundarse en sus desarrollos espec\u00edficos, ni referirse a su ejecuci\u00f3n pr\u00e1ctica o a los abusos que puedan cometer los operadores jur\u00eddicos en casos concretos, puesto que el juicio de constitucionalidad implica la confrontaci\u00f3n en abstracto entre el contenido de la disposici\u00f3n acusada y la preceptiva fundamental, por tanto, las demandas que busquen la inexequibilidad deben aludir a ella en los mismos t\u00e9rminos\u201d1. Tampoco el concepto de violaci\u00f3n \u201cpuede consistir simplemente en expresar que los preceptos acusados son incompatibles con los principios o mandatos constitucionales, sino que para orientar el an\u00e1lisis que han de emprender los jueces constitucionales, ha de dejarse expl\u00edcita, as\u00ed sea en forma sencilla, la causa por la cual quien demanda estima desconocida la preceptiva constitucional.\u201d2 \u00a0<\/p>\n
En el presente caso es evidente que el argumento principal de la demanda frente a la mayor\u00eda de las normas acusadas es la presunta violaci\u00f3n del principio de igualdad contenido en el art\u00edculo 13 superior, pues considera la actora que al crear el legislador diferentes reg\u00edmenes de afiliados (contributivo, subsidiado y vinculados) para tener derecho al servicio esencial de salud, cada uno con prestaciones, beneficios y recursos distintos, crea privilegios para los afiliados del r\u00e9gimen contributivo frente a los del subsidiado y para los de \u00e9ste frente a los vinculados, infringiendo as\u00ed el citado canon constitucional por que, a su juicio, \u201cla salud es una sola frente a la persona\u201d, lo que significa que \u201ctodos los ciudadanos son iguales y tienen los mismos derechos frente al deber del Estado en materia de seguridad social en salud\u201d y, en consecuencia, la ley no puede establecer reg\u00edmenes diferenciales en este campo. Adem\u00e1s dice, que por tal raz\u00f3n tambi\u00e9n se vulnera el art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n, que establece que el servicio de salud est\u00e1 a cargo del Estado y que \u00e9ste debe ser garantizado a todas las personas en igualdad de condiciones, es decir, sin discriminaci\u00f3n alguna. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Que los cargos puedan prosperar o no es un asunto distinto al de sostener que no existe concepto de violaci\u00f3n, de ah\u00ed que tanto el Procurador General de la Naci\u00f3n como tambi\u00e9n lo hicieron todos los intervinientes, incluido el peticionario de la solicitud de inhibici\u00f3n, hayan procedido a rebatirlos sin dificultad alguna. As\u00ed las cosas, considera la Corte que la demandante cumpli\u00f3 con el requisito de mostrar c\u00f3mo las normas impugnadas, en su criterio, infringen la Constituci\u00f3n y frente a ello esta corporaci\u00f3n no puede abstenerse de responder sus pretensiones, como en efecto lo har\u00e1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respecto de la acusaci\u00f3n contra el art\u00edculo 215 de la ley 100 de 1993 que la actora impugna basada en la ineficiencia del sistema al permitir que las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscriban contratos de administraci\u00f3n del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio, esto es, la intermediaci\u00f3n de otras entidades en la administraci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado, es pertinente anotar que esta corporaci\u00f3n ya se pronunci\u00f3 sobre dicho precepto en la sentencia C-1489 de 20003, siendo declarado exequible, pero \u00fanicamente en relaci\u00f3n con los cargos formulados por el actor, uno de los cuales se identifica plenamente con el que hoy propone la demandante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Veamos c\u00f3mo la Corte delimit\u00f3 su pronunciamiento: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl anterior an\u00e1lisis ha mostrado que los cargos del actor contra las disposiciones acusadas (arts. 215 y 216 ley 100\/93) no son de recibo. En tales circunstancias, como el demandante formula un ataque general contra esos dos art\u00edculos, pues cuestiona que \u00e9stas prevean la existencia de entidades intermediarias en el R\u00e9gimen Subsidiado, pero no ataca en concreto el resto del contenido normativo de esas disposiciones, y la Corte ha encontrado que ese cargo general no tiene fundamento, entonces lo procedente en el presente caso es limitar el alcance de la cosa juzgada (….) Por tal motivo, los art\u00edculos 215 y 216 de la ley 100 de 1993 ser\u00e1n declarados exequibles, pero \u00fanicamente en relaci\u00f3n con los cargos formulados por el actor.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, no hay duda de que el cargo que hoy se formula ya fue objeto de pronunciamiento por parte de esta corporaci\u00f3n en el fallo precitado. En consecuencia, s\u00f3lo procede ordenar estarse a lo resuelto en la sentencia C-1489\/00, por existir cosa juzgada constitucional (art. 243 C.P.). \u00a0<\/p>\n
4. Par\u00e1grafo 2 del art\u00edculo 221 de la ley 100 de 1993. Norma derogada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En esta disposici\u00f3n se establece que en el Presupuesto General de la Naci\u00f3n de cada a\u00f1o se debe incluir la partida correspondiente a los aportes que hace el Gobierno Nacional al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, se\u00f1alando que para definir el monto de las apropiaciones se debe tomar como base lo reportado por el Fondo en la vigencia inmediatamente anterior al de preparaci\u00f3n y aprobaci\u00f3n de la ley de presupuesto \u201cy ajustados con base en la variaci\u00f3n del \u00edndice de precios al consumidor, certificado por el DANE\u201d, siendo el aparte resaltado el demandado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto es pertinente anotar que dicho precepto fue derogado expresamente por el art\u00edculo 44 de la ley 344 de 1996, cuyo texto vale la pena transcribir. \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 44. La presente ley rige a partir de la fecha de su publicaci\u00f3n y modifica en lo pertinente la ley 60 de 1993, la ley 181 de 1995 y la ley 99 de 1993; deroga el literal b) y el par\u00e1grafo del art\u00edculo 27 y el par\u00e1grafo 2 del art\u00edculo 221 y el aporte del Presupuesto General de la Naci\u00f3n a que hace referencia el inciso 2 del art\u00edculo 258 de la ley 100 de 1993.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante esta circunstancia, la Corte se declarar\u00e1 inhibida para emitir pronunciamiento de fondo sobre el citado par\u00e1grafo 2, por sustracci\u00f3n de materia, ya que fue retirado del ordenamiento positivo por voluntad expresa del legislador y no se encuentra produciendo efectos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. La unidad normativa \u00a0<\/p>\n
Llama la atenci\u00f3n de la Corte que la demandante aduzca la violaci\u00f3n del principio de igualdad entre los reg\u00edmenes contributivo, subsidiado y de vinculados contenido en la ley 100 de 1993 y haya procedido a demandar \u00fanica y exclusivamente algunos apartes de dichos preceptos legales, cuando lo l\u00f3gico hubiera sido acusarlos en su totalidad, pues seg\u00fan su argumentaci\u00f3n no debe existir sino un solo r\u00e9gimen para todos, entonces si la Corte llegara a decidir que le asiste raz\u00f3n a la actora los apartes acusados ser\u00edan declarados inconstitucionales, subsistiendo el resto del articulado, que en muchos casos es totalmente incompleto e incongruente. Sin embargo, no se inadmiti\u00f3 la demanda por este aspecto, pues debido al cargo general formulado por la demandante, ello no constituye obst\u00e1culo alguno para resolverlo, ya que no se cuestiona en s\u00ed mismo el contenido normativo de cada una de las disposiciones que los regulan sino, como ya se ha dicho, el hecho de contemplarse reg\u00edmenes distintos en materia de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, el fallo de la Corte recaer\u00e1 sobre la integridad de los art\u00edculos demandados, pues no tiene ning\u00fan sentido pronunciarse \u00fanicamente sobre algunos de sus apartes. Con esta decisi\u00f3n pretende la Sala Plena evitar que en caso de que se presenten nuevas demandas contra dichos preceptos por aspectos distintos al que aqu\u00ed se estudiar\u00e1, se dificultar\u00eda el control constitucional. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Los art\u00edculos 157, 162, 182, 201, 205, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993 al consagrar reg\u00edmenes distintos en materia de seguridad social en salud no vulneran la Constituci\u00f3n. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con la acusaci\u00f3n corresponde a la Corte determinar si los art\u00edculos 157, 162, 182, 201, 205, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993, al establecer reg\u00edmenes distintos en materia de salud, vulnera el principio de igualdad, contenido en el art\u00edculo 13 superior.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dado que esta corporaci\u00f3n ha desarrollado una amplia jurisprudencia sobre todos los puntos que deben ser objeto de an\u00e1lisis en el presente caso, la Corte se limitar\u00e1 a reiterarla, pues no encuentra raz\u00f3n alguna para variar su doctrina al respecto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. La seguridad social en materia de salud \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Constituci\u00f3n Nacional le asigna a la seguridad social dos caracter\u00edsticas esenciales: por un lado le atribuye el car\u00e1cter de derecho irrenunciable de toda persona y, por el otro, la instituye como servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio, el cual puede ser prestado por el Estado directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares, de conformidad con la ley. La regulaci\u00f3n, el control y la vigilancia de dichos servicios est\u00e1 a cargo del Estado (art. 48). \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente, establece expresamente que se garantiza a todos los habitantes del territorio nacional el derecho a la seguridad social, ordenando al Estado, con la participaci\u00f3n de los particulares, ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social en salud que comprender\u00e1 la prestaci\u00f3n de los servicios en la forma que determine la ley.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el art\u00edculo 49 del mismo Estatuto se consagra que todas las personas pueden acceder a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud y en los art\u00edculos 365 y 366 ibidem que los servicios p\u00fablicos son inherentes a la finalidad social del Estado y que es deber de \u00e9ste asegurar su prestaci\u00f3n eficiente a todos los habitantes del territorio nacional, de conformidad con la ley.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El derecho a la seguridad social pertenece a la categor\u00eda de los derechos prestacionales o asistenciales, para cuya eficacia se requiere de procedimientos y entidades que permitan hacerlos efectivos. \u201cSe trata de un derecho calificado por el tenor literal de la Carta como de la segunda generaci\u00f3n; adem\u00e1s que no permite su eficacia con la sola existencia de la persona titular, sino que requiere de una reglamentaci\u00f3n que lo organice y una agencia p\u00fablica o privada autorizada que le suministre los bienes y servicios que lo hacen realidad. Adicionalmente, un aspecto relacionado con la capacidad fiscal o financiera del ente encargado de la asistencia o prestaci\u00f3n, le da a este derecho a la seguridad social un car\u00e1cter temporo – espacial, reconocido por el Constituyente, que en proyecciones sentadas por la propia Carta (art. 48), lo viene a dise\u00f1ar con una cobertura progresiva que comprenda todos los servicios que, como parte de \u00e9l, determine la ley.\u201d4 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. Competencia del legislador para regular la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y, por consiguiente, para establecer reg\u00edmenes de afiliaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La facultad del legislador para regular el sistema de seguridad social en materia de salud emana de la misma Constituci\u00f3n, en cuyos art\u00edculos 48, 49 y 365, le confieren una amplia potestad para hacerlo. Entre las actividades que puede realizar se destacan las siguientes: organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud para toda la poblaci\u00f3n colombiana, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad; establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control; fijar los t\u00e9rminos en los cu\u00e1les la atenci\u00f3n b\u00e1sica para todos los habitantes debe ser gratuita y obligatoria; establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades p\u00fablicas o privadas, cuya vigilancia y control siempre estar\u00e1 a cargo del Estado; se\u00f1alar las competencias de la Naci\u00f3n, las entidades territoriales y los particulares en esta materia, organizar el sistema de salud en forma descentralizada por niveles de atenci\u00f3n, entre lo m\u00e1s relevante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para efectos del desarrollo legislativo de estas atribuciones, el Congreso no goza de una capacidad de configuraci\u00f3n total, \u201cpor cuanto la Carta establece unos principios b\u00e1sicos que obligatoriamente orientan la seguridad social, y que por ende limitan la libertad de configuraci\u00f3n del \u00a0Legislador.5 Dichos l\u00edmites est\u00e1n se\u00f1alados en la misma Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, y son tanto de car\u00e1cter formal (competencia, procedimiento y forma), como de car\u00e1cter sustancial, que est\u00e1n determinados por los valores y principios en que se funda el Estado social de derecho (dignidad de la persona humana) y en las cl\u00e1usulas propias del modelo econ\u00f3mico de la Constituci\u00f3n (intervenci\u00f3n del Estado y planificaci\u00f3n econ\u00f3mica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada.\u201d6\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro de ese marco de acci\u00f3n bien puede el Legislador establecer distintos modelos u opciones para la oportuna, efectiva y eficaz prestaci\u00f3n de los servicios de salud, pues como tantas veces se ha reiterado, \u201clas cl\u00e1usulas de la Constituci\u00f3n que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en raz\u00f3n al pluralismo pol\u00edtico y al libre juego democr\u00e1tico que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la \u00f3rbita propia de la valoraci\u00f3n pol\u00edtica del legislador, y mientras se respete el n\u00facleo esencial de las libertades p\u00fablicas y de los derechos fundamentales.\u201d7\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ejercicio de tales facultades constitucionales, el legislador expidi\u00f3 la ley 100 de 1993, reguladora del Sistema Integral de Seguridad Social en materia de salud y de pensiones. En lo que se refiere a la salud, que es el punto de inter\u00e9s en este proceso, estableci\u00f3 dos reg\u00edmenes distintos de afiliaci\u00f3n al mismo: el r\u00e9gimen contributivo y el r\u00e9gimen subsidiado. Este \u00faltimo con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garant\u00edas. Los aspectos m\u00e1s relevantes de uno y otro r\u00e9gimen son los que se enuncian a continuaci\u00f3n: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. El r\u00e9gimen contributivo lo define la misma ley 100 en el art\u00edculo 202, como el \u201cconjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n, individual y familiar, o un aporte econ\u00f3mico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia con su empleador.\u201d \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Son afiliados obligatorios a este r\u00e9gimen las personas vinculadas a trav\u00e9s de contrato de trabajo, los servidores p\u00fablicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago (art. 157 ley 100\/93), quienes deben pagar una cotizaci\u00f3n o aporte econ\u00f3mico previo, el cual puede ser financiado directamente por el afiliado o en concurrencia con el empleador. \u00a0<\/p>\n
La prestaci\u00f3n del servicio propiamente dicho, est\u00e1 a cargo de las Entidades Promotoras de Salud EPS, por delegaci\u00f3n del Estado, quienes a la vez est\u00e1n autorizadas para contratar la atenci\u00f3n de los usuarios con las diferentes Instituciones Prestadoras de Salud IPS. \u00a0<\/p>\n
Las EPS est\u00e1n encargadas tambi\u00e9n de recaudar las cotizaciones obligatorias de los afiliados a este r\u00e9gimen, por delegaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. De cuyo monto debe descontar el valor de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n UPC, por cada usuario, fijada en el Plan Obligatorio de Salud, y trasladar la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. El r\u00e9gimen subsidiado, lo define el art\u00edculo 211 ib, en \u00e9stos t\u00e9rminos: \u201ces un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley.\u201d Mediante este r\u00e9gimen se financia la atenci\u00f3n en salud de las personas m\u00e1s pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas son beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre y vulnerable del pa\u00eds en las \u00e1reas rural y urbana, es decir, sin capacidad de pago, teniendo especial importancia dentro de este grupo, las madres durante el embarazo, parto y post parto y per\u00edodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o, los menores en situaci\u00f3n irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 a\u00f1os, los discapacitados, los campesinos, las comunidades ind\u00edgenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodista independientes, maestros de obra de construcci\u00f3n, alba\u00f1iles, taxistas, electricistas, desempleados y dem\u00e1s personas sin capacidad de pago (arts. 257, 212 y 213 ley 100\/93).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La administraci\u00f3n de este r\u00e9gimen corresponde a las direcciones distritales, municipales y departamentales de salud, las cuales est\u00e1n autorizadas para celebrar contratos de esa \u00edndole con las denominadas Administradoras del R\u00e9gimen Subsidiado ARS, que pueden ser p\u00fablicas o privadas, a las cuales les corresponde manejar los recursos, afiliar a los beneficiarios, prestar directa o indirectamente los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del r\u00e9gimen subsidiado POS -S, etc. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. Respecto de los denominados participantes vinculados que, dicho sea de paso son temporales y solamente se pueden vincular al sistema subsidiado, los define el art\u00edculo 157 ib, as\u00ed: \u201cson aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado tendr\u00e1n derecho a los servicios de atenci\u00f3n de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las personas vinculadas tienen acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, entre las cuales se encuentran las Instituciones Prestadoras de Salud IPS, mientras logran su afiliaci\u00f3n al r\u00e9gimen subsidiado, como ya se ha anotado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este orden de ideas, observa la Corte que el legislador reglament\u00f3 los dos (2) reg\u00edmenes enunciados, estableciendo claras diferencias en cuanto a su organizaci\u00f3n, administraci\u00f3n, funcionamiento, forma de afiliaci\u00f3n, financiaci\u00f3n, manejo de recursos, costos, UPC, entre otros items, en desarrollo de la potestad que le confiere la Constituci\u00f3n en los art\u00edculos 48 y 49.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12. La diferencia existente entre los reg\u00edmenes contributivo y subsidiado para efectos de la prestaci\u00f3n del servicio de salud se encuentra plenamente justificada, es proporcional y razonable y, por ende, no quebranta el principio de igualdad. Diferencia entre clases de reg\u00edmenes y tipos de participantes al sistema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Antes de entrar a analizar el cargo formulado por la actora sobre la presunta vulneraci\u00f3n del derecho a la igualdad, considera la Sala del caso hacer un par\u00e9ntesis para precisar cu\u00e1les son los dos (2) reg\u00edmenes establecidos en el Sistema de Seguridad Social en Salud y su diferencia con los tipos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a fin de delimitar el objeto a que se contrae el cargo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el presente caso, como ya se ha dicho, el legislador debidamente autorizado por la Constituci\u00f3n, procedi\u00f3 a organizar el Sistema de Seguridad Social en Salud, estableciendo y definiendo claramente dos (2) reg\u00edmenes bien distintos: a) El Contributivo y, b) El Subsidiado, basado en un criterio relevante: la capacidad econ\u00f3mica de los afiliados. \u00a0<\/p>\n
En este sentido debemos precisar que s\u00f3lo existen los dos (2) reg\u00edmenes antes enunciados; no obstante, existe un grupo poblacional que dadas las circunstancias de la cobertura inicial y progresiva del sistema no le es posible acceder en principio a ninguno de los dos (2) Reg\u00edmenes, lo cual no obsta para que el Estado no le preste la atenci\u00f3n en salud, grupo al que se le denomin\u00f3 por la ley 100 de 1993 \u201cparticipantes vinculados\u201d que como se se\u00f1al\u00f3 constituyen un grupo poblacional que no tiene capacidad de pago y que a\u00fan no han sido afiliados al R\u00e9gimen Subsidiado a trav\u00e9s de una A. R. S.; sin embargo, reciben la atenci\u00f3n en salud a trav\u00e9s de las entidades p\u00fablicas y privadas con las que el Estado tiene contrato para la prestaci\u00f3n de servicios de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta clase de participantes al Sistema de Seguridad Social en Salud son transitorios, pero, no por ello constituyen un tercer r\u00e9gimen, como claramente se desprende del art\u00edculo 157 de la ley 100 de 1993 que se refiere ya no a los reg\u00edmenes de Seguridad Social en Salud, sino a los \u201csujetos protegidos\u201d denomin\u00e1ndolos \u201cparticipantes en el Sistema de Seguridad Social en Salud\u201d, para se\u00f1alar que, a partir de la vigencia de la citada ley, todo colombiano participar\u00e1 del servicio p\u00fablico esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud, de tal manera, que unos lo har\u00e1n en su condici\u00f3n de afiliados al r\u00e9gimen contributivo o subsidiado y otros lo har\u00e1n en forma temporal como participantes vinculados. Esto es, que acceder\u00e1n a los servicios de salud sin que se encuentren afiliados o deban afiliarse a alguno de los dos (2) reg\u00edmenes establecidos. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n tenemos, dos (2) reg\u00edmenes bien definidos: a) El contributivo y, b) el subsidiado; y tres (3) tipos de participantes en el sistema general de seguridad social, a saber: a) Participantes afiliados al r\u00e9gimen contributivo, b) participantes afiliados al r\u00e9gimen subsidiado y, c) participantes vinculados. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala adem\u00e1s el art\u00edculo 157 ib., que \u201ca partir del a\u00f1o 2000 todo colombiano deber\u00e1 estar vinculado al sistema a trav\u00e9s de los reg\u00edmenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificar\u00e1n los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el plan obligatorio de salud de que habla el art\u00edculo 162\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Plena se permite llamar la atenci\u00f3n del Gobierno en el sentido de indicar que no obstante, como se indic\u00f3 anteriormente el grupo de participantes vinculados est\u00e1 llamado a desaparecer, por cuanto para el a\u00f1o 2000 todos los habitantes del territorio nacional deber\u00edan estar ya formando parte de alguno de los dos (2) reg\u00edmenes y para esta \u00e9poca ya no deb\u00edan existir vinculados al sistema, se observa que a\u00fan existe este grupo de personas cuando de hecho ha debido cumplirse las preceptiva legal desde hace dos (2) a\u00f1os, sin que hasta la fecha se haya dado estricto cumplimiento. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El derecho a la salud, como lo ha reiterado la Corte, en principio es un derecho prestacional, que s\u00f3lo adquiere el rango de derecho fundamental por conexidad con el derecho a la vida, la integridad personal u otros derechos fundamentales de los individuos. Los derechos prestacionales, como lo ha reiterado esta Corte, se tornan en fundamentales \u201ccuando su desconocimiento pone en peligro derechos de rango fundamental o genera la violaci\u00f3n de \u00e9stos, conform\u00e1ndose una unidad que reclama protecci\u00f3n \u00edntegra, pues las circunstancias f\u00e1cticas impiden que se separen \u00e1mbitos de protecci\u00f3n.8 En ese orden de ideas, parece claro que la Constituci\u00f3n no consagra para todas las personas un derecho judicialmente exigible a acceder en forma inmediata a cualquier prestaci\u00f3n sanitaria ligada con la seguridad social. Sin embargo, ello no significa que no exista un derecho constitucionalmente protegido en este campo, pues la Carta garantiza el derecho irrenunciable a la seguridad social y al acceso a los servicios de salud (C.P. arts. 48 y 49).\u201d9 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cabe aclarar aqu\u00ed que por mandato expreso del art\u00edculo 44 superior, el derecho a la salud de los ni\u00f1os es fundamental y, por consiguiente, no hay necesidad de relacionarlo con ninguno otro para que adquiera tal status.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien: el principio de igualdad, vale la pena recordarlo, no comporta la identidad num\u00e9rica, de manera que bien puede el legislador y debe, en defensa del mismo principio, hacer distinciones entre supuestos o situaciones que en realidad requieren ser tratados en forma diferente debido a la relevancia de circunstancias f\u00e1cticas. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas \u201cdos situaciones pueden ser f\u00e1cticamente iguales con respecto a un cierto criterio, sin que ello signifique que deban ser tratadas jur\u00eddicamente de la misma forma. Igualmente, dos situaciones pueden ser diversas con respecto a otro criterio y no por ello deben obligatoriamente ser reguladas en forma distinta. El criterio relevante o tertium comparationis tiene que ver con la finalidad misma de la norma que establece la diferencia de trato, esto es, a partir del objetivo perseguido por la disposici\u00f3n se puede determinar un criterio para saber si las situaciones son o no iguales.\u201d10\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En aplicaci\u00f3n de tal principio se proh\u00edben las diferencias que sean arbitrarias o injustificadas desde un punto de vista jur\u00eddico, esto es, que no se funden en motivos objetivos y razonables, o que sean desproporcionadas en su alcance o contenido. Ello implica una evaluaci\u00f3n de los efectos y un juicio de razonabilidad de la diferencia, pues como es sabido, \u201cla igualdad es b\u00e1sicamente un concepto relacional, que de forma necesaria conduce a un proceso de comparaci\u00f3n entre dos situaciones tratadas de forma distinta, en el que es preciso efectuar una valoraci\u00f3n de la diferencia. S\u00f3lo tras el an\u00e1lisis de las caracter\u00edsticas de cada supuesto que se compara, de la entidad de la distinci\u00f3n, de los fines que con ella se persigue, podr\u00e1 concluirse si la medida diferenciadora es o no aceptable jur\u00eddicamente.\u201d11\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se tiene claro, que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, s\u00f3lo existen dos (2) reg\u00edmenes: a) Contributivo y, b) Subsidiado, basados en un criterio predominante, m\u00e1s no \u00fanico, como lo es la capacidad de pago. En efecto, en el r\u00e9gimen contributivo la persona afiliada cuenta con capacidad de pago y por ello se le exige el pago de una cotizaci\u00f3n o aporte; en el r\u00e9gimen subsidiado la persona afiliada carece de esa capacidad de pago, por pertenecer a la franja de poblaci\u00f3n que por su condici\u00f3n econ\u00f3mica y social corresponde a la m\u00e1s pobre y vulnerable del pa\u00eds y, por consiguiente, no est\u00e1 obligada a realizar dichos aportes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Distinci\u00f3n que tambi\u00e9n incide en las distintas fuentes de financiaci\u00f3n en uno y otro r\u00e9gimen, pues mientras que el contributivo se alimenta de las cotizaciones obligatorias de los afiliados y los aportes del presupuesto nacional; el subsidiado se sostiene con recursos estatales y la solidaridad de las personas que pertenecen al r\u00e9gimen contributivo quienes deben aportar un porcentaje de sus ingresos con ese prop\u00f3sito, \u00a0y de los recursos que recibe del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. En un Estado \u201ccon limitaciones econ\u00f3micas como el nuestro, donde la carga de su financiaci\u00f3n no puede ser exclusivamente estatal, determina que la sociedad y los particulares participen, en la medida de su capacidad econ\u00f3mica individual y con esfuerzo en la misma, para poder ofrecer a todos el servicio en condiciones que realicen su dignidad humana y permitan destinar una especial atenci\u00f3n y protecci\u00f3n de las personas menos favorecidas. La vigencia de un esquema de participaci\u00f3n de la sociedad en los cometidos estatales de orden social, as\u00ed dise\u00f1ado, facilita la realizaci\u00f3n materia de un orden justo, basado en el respeto de la dignidad humana, mediante la efectividad del compromiso solidario por parte de todos.\u201d12 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se puede observar, la capacidad de pago se convierte as\u00ed en un aspecto relevante que justifica plenamente la existencia de distintos reg\u00edmenes y mal har\u00eda el legislador en desconocer esta situaci\u00f3n frente a una realidad social evidente: la capacidad econ\u00f3mica de los afiliados a uno y otro. El sistema contributivo est\u00e1 edificado y estructurado sobre la base del recaudo de unos recursos (aportes o cotizaciones) que hacen los afiliados al mismo, mientras que en el r\u00e9gimen subsidiado ellos no existen, porque las personas que pertenecen a \u00e9l carecen precisamente de recursos econ\u00f3micos para contribuir. Esta la raz\u00f3n para que la ley hubiera establecido distintas fuentes de financiaci\u00f3n, administraci\u00f3n y manejo de tales reg\u00edmenes. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo que pretende la demandante en \u00faltimas, es que se unifique el sistema de seguridad social en salud para que todos los habitantes se sujeten a un r\u00e9gimen id\u00e9ntico, lo cual en sentir de la Corte es plausible y deseable siempre que se buscara la igualdad \u00f3ptima, es decir, que el r\u00e9gimen aplicable fuera aqu\u00e9l en el que se consagren los mejores servicios, prestaciones, etc, pero ello no puede lograrse en forma inmediata pues existen razones de orden econ\u00f3mico, social y pol\u00edtico, que impiden al Estado hacerlo en un momento hist\u00f3rico determinado, de ah\u00ed que el mismo constituyente haya autorizado al legislador para ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social y, por ende, de los servicios de salud, como se consagra en el art\u00edculo 48 del Estatuto Supremo. Lo que s\u00ed exige es que todos los habitantes tengan acceso al servicio de salud. \u00a0<\/p>\n
No se olvide que los derechos derivados del sistema general de seguridad social en salud, como lo ha sostenido esta Corte, \u201cen principio, son de naturaleza program\u00e1tica y de desarrollo progresivo. Y esa naturaleza program\u00e1tica se deriva del esfuerzo presupuestal y de planificaci\u00f3n que debe desplegar el Estado, de conformidad con las reglas y procedimientos establecidos en la medida en que se elaboren los respectivos planes y se obtengan los recursos para desarrollarlos, se crear\u00edan las condiciones de eficacia que permitan exigir dichas prestaciones como derechos subjetivos13. La consagraci\u00f3n del derecho a la salud y la aplicaci\u00f3n al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad e integralidad, no apareja la obligaci\u00f3n del Estado de dise\u00f1ar un sistema general de seguridad social que est\u00e9 en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en \u00f3ptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio14. La universalidad significa que el servicio debe cubrir a todas las personas que habitan el territorio nacional. Sin embargo, es claro que ello se debe hacer en forma gradual y progresiva, pues trat\u00e1ndose de derechos prestacionales los recursos del Estado son limitados, de ah\u00ed la existencia del principio de solidaridad, sin el cual la poblaci\u00f3n de bajos recursos o sin ellos no podr\u00eda acceder a tales servicios.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para la Corte no hay duda que estos pronunciamientos a\u00fan contin\u00faan teniendo vigencia, sin embargo es importante a\u00f1adir que si bien el desarrollo progresivo de la seguridad social para lograr la cobertura total de los servicios de salud para todos los habitantes del territorio colombiano debe hacerse gradualmente, para lo cual los recursos existentes en un momento dado juegan un papel determinante, esto no puede ser obst\u00e1culo para lograr esa meta en el menor tiempo posible, pues de no cumplirse con prontitud se estar\u00edan desconociendo los fines esenciales del Estado y, por ende, en flagrante violaci\u00f3n de los art\u00edculos 48 y 49 del Estatuto Supremo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, es deber del Congreso y del Gobierno adoptar todas las medidas econ\u00f3micas, pol\u00edticas y administrativas para alcanzar en un t\u00e9rmino breve la cobertura total de los servicios de salud para toda la poblaci\u00f3n colombiana, destinando cada a\u00f1o mayores recursos para hacer efectivo el derecho irrenunciable a la salud, avanzando en forma gradual pero r\u00e1pida y eficaz para lograr en un tiempo razonable el bienestar social de todos. De ah\u00ed que la Corte Interamericana de Derechos Humanos haya reiterado, refiri\u00e9ndose al derecho a la salud, que si bien el nivel de desarrollo juega un papel fundamental para ese fin, ello \u201cno se debe entender como un factor que excluya el deber del Estado de implementar estos derechos en la mayor medida de sus posibilidades. El principio de progresividad exige mas bien que, a medida que mejora el nivel de desarrollo de un Estado, mejore el nivel de compromiso de garantizar los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este punto de vista concuerda con el expuesto por la Corte Constitucional en la sentencia C-1165\/0015, en el que expres\u00f3 respecto de la disminuci\u00f3n de recursos para el r\u00e9gimen subsidiado lo siguiente: \u201cesa disminuci\u00f3n de los recursos para el r\u00e9gimen subsidiado, de ninguna manera realiza el postulado constitucional de la ampliaci\u00f3n progresiva de la cobertura de la seguridad social que ordena el art\u00edculo 48 de la Carta, pues salta a la vista que a menores recursos y mayores necesidades insatisfechas en salud, dadas las circunstancias econ\u00f3mico – sociales que vive el pa\u00eds, en lugar de aumentar la cobertura de la seguridad social, as\u00ed como la calidad del servicio, se ver\u00e1n necesariamente afectados en forma negativa, en desmedro del bienestar de quienes m\u00e1s requieren de la solidaridad de los asociados y de la actividad positiva del Estado por encontrarse en situaci\u00f3n de debilidad por sus escasos o ningunos recursos econ\u00f3micos, a\u00fan estando en capacidad de trabajar, pero azotados por el desempleo y otros flagelos sociales.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En raz\u00f3n a lo expuesto, considera la Corte que el legislador no viol\u00f3 la Constituci\u00f3n al establecer reg\u00edmenes distintos para la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, pues dicho ordenamiento expresamente lo autoriza para organizar, dirigir y reglamentar los servicios de salud para que todos los habitantes del territorio nacional puedan acceder a ellos (arts. 48 y 49 C. P.). La distinta situaci\u00f3n material en que se encuentran las personas que deben afiliarse al r\u00e9gimen contributivo frente a las que deben hacerlo al r\u00e9gimen subsidiado justifica plenamente la creaci\u00f3n de los dos (2) reg\u00edmenes establecida por el legislador, pues los primeros contribuyen al sistema por tener capacidad de pago para aportar, mientras que los segundos est\u00e1n exentos de ese deber por carecer de medios econ\u00f3micos para hacerlo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este sentido podemos afirmar que, no siempre la capacidad econ\u00f3mica de las personas es la que determina el grado de atenci\u00f3n en salud, porque debe existir siempre un m\u00ednimo de servicios de salud que tiene que ser igual para todos, permitiendo concluir que, no todo el sistema de salud est\u00e1 determinado por la capacidad econ\u00f3mica de las personas, pues tambi\u00e9n se aplica el principio de la solidaridad, en virtud del cual quienes no tienen recursos econ\u00f3micos para cotizar al sistema reciben la atenci\u00f3n en salud y son beneficiados con los recursos que se reciben a trav\u00e9s del FOSYGA cuya finalidad es garantizar la compensaci\u00f3n entre personas de distintos ingresos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Entonces, no siempre la capacidad de pago es condici\u00f3n para acceder al derecho a la salud porque hay circunstancias en las cuales la salud debe protegerse aunque no haya capacidad de pago, como lo ha hecho la Corte en muchos casos en que a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela se concede el amparo del derecho fundamental a la salud a quienes no tienen capacidad de pago y que requieren la atenci\u00f3n en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, debe tenerse en cuenta que tanto los afiliados al r\u00e9gimen contributivo como al subsidiado tienen derecho a recibir los servicios de salud comprendidos en los respectivos planes b\u00e1sicos y obligatorios de salud, garantizando de esta forma el legislador el derecho irrenunciable a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Distinta situaci\u00f3n se presentar\u00eda si la ley hubiera excluido del sistema de seguridad social en salud a alg\u00fan sector de la poblaci\u00f3n, pues ello s\u00ed vulnerar\u00eda abiertamente la Constituci\u00f3n (arts. 48 y 49 ). No siendo entonces \u00e9ste el evento que aqu\u00ed se presenta, procede la Corte a declarar exequibles los art\u00edculos demandados, \u00fanicamente, por el cargo de igualdad analizado, esto es, porque el legislador est\u00e1 constitucionalmente autorizado para organizar y reglamentar el sistema general de seguridad social en salud y, por ende, para establecer reg\u00edmenes diferenciales en materia de salud, siempre y cuando su contenido normativo no vulnere los c\u00e1nones constitucionales, lo que deber\u00e1 analizarse en cada caso particular y concreto, cuando contra tales normas se interponga la correspondiente acci\u00f3n ciudadana y se indique la raz\u00f3n o motivo por el cual ellos son violatorios de la Constituci\u00f3n. \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, el pronunciamiento de la Corte producir\u00e1 efectos de cosa juzgada relativa, pues las normas demandadas ser\u00e1n declaradas exequibles \u00fanicamente por el cargo analizado. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, es pertinente aclarar a la demandante que si bien el legislador en la ley 100 de 199316 fij\u00f3 como l\u00edmite el a\u00f1o 2000, para que todos los colombianos pudieran afiliarse al sistema de seguridad social en salud en cualquiera de los reg\u00edmenes existentes: contributivo o subsidiado, lo cual se ha venido haciendo en forma gradual y progresiva, como lo pudo constatar la Corte y as\u00ed lo dej\u00f3 expresamente se\u00f1alado en la sentencia C-1489 de 200017, ello no significa que tales reg\u00edmenes sean por tal motivo inconstitucionales, pues en los juicios de constitucionalidad jam\u00e1s se confronta la norma demandada frente a leyes sino frente a la constituci\u00f3n, excepcionalmente puede hacerse cuando se trata de leyes estatutarias u org\u00e1nicas. En estos casos son otros los mecanismos jur\u00eddicos instituidos por el legislador para que los ciudadanos puedan lograr el cumplimiento de las leyes y a ellos puede acudir cualquier ciudadano si as\u00ed lo considera conveniente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
VII. DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0R E S U E L V E\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero: Declarar EXEQUIBLES los art\u00edculos 157, 162, 182, 201, 205, 219 y 220 de la ley 100 de 1993, \u00fanicamente por el cargo analizado. \u00a0<\/p>\n
Segundo: Declarar EXEQUIBLE el art\u00edculo 221 salvo el par\u00e1grafo 2, de la ley 100 de 1993 con la aclaraci\u00f3n de que la reforma introducida al numeral 2 literal c) del art\u00edculo 221 por el art\u00edculo 34 de la Ley 344 de 1996, fue declarado INEXEQUIBLE por sentencia \u00a0C\u20131165 de 2000.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero: ESTARSE A LO RESUELTO en la sentencia C-1489 de 2000 que declar\u00f3 EXEQUIBLE el art\u00edculo 215 de la ley 100 de 1993, por el mismo cargo que en este proceso se adujo. \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto: INHIBIRSE para emitir pronunciamiento de fondo respecto del par\u00e1grafo 2 del art\u00edculo 221 de la ley 100 de 1993, por sustracci\u00f3n de materia.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y arch\u00edvese el expediente. \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Presidente \u00a0<\/p>\n
JAIME ARAUJO RENTERIA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
ALFREDO BELTRAN SIERRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
JAIME CORDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Sent. C-357\/97 M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo \u00a0<\/p>\n
2 Sent. C-201\/01 M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo \u00a0<\/p>\n
3 Sent. C-1489\/00 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero \u00a0<\/p>\n
4 Ibidem \u00a0<\/p>\n
5 Sent. Ibidem \u00a0<\/p>\n
6 Sent. C-616\/01. M.P. Rodrigo Escobar Gil \u00a0<\/p>\n
7 ibidem \u00a0<\/p>\n
8 SU-562\/99 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero \u00a0<\/p>\n
9 ibidem \u00a0<\/p>\n
10 Sent. C-461\/95 M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz \u00a0<\/p>\n
11 Ibidem \u00a0<\/p>\n
12 Sent. C-542\/98 M.P. Hernando Herrera Vergara \u00a0<\/p>\n
13 Sent. T-118\/01 M.P. Martha S\u00e1chica de Moncaleano \u00a0<\/p>\n
14 Sent. C-599\/98 M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. \u00a0<\/p>\n
15 M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra \u00a0<\/p>\n
16 \u201cA partir del a\u00f1o 2000, todo colombiano deber\u00e1 estar vinculado al Sistema a trav\u00e9s de los reg\u00edmenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificar\u00e1n los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el art\u00edculo 162.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
17 M.P,. Alejandro Mart\u00ednez Caballero \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia C-130\/02 \u00a0 DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-No requiere de tecnicismos espec\u00edficos ni f\u00f3rmulas sacramentales\/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisitos m\u00ednimos\/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Razones por las cuales disposiciones acusadas vulneran normas constitucionales \u00a0 Las demandas no requieren de tecnicismos espec\u00edficos ni de f\u00f3rmulas sacramentales, sino tan s\u00f3lo del cumplimiento u observancia de unos requisitos m\u00ednimos para que el tribunal […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[49],"tags":[],"class_list":["post-8072","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sentencias-2002"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8072","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=8072"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8072\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=8072"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=8072"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=8072"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}