\u00a0 \u00a0 Sentencia T-365\/02 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Realizaci\u00f3n de cirug\u00eda\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias no exclu\u00eddas al momento del contrato \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-557146 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Lina Harker de Morales contra Salud Colmena E.P.S. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., diez (10) de mayo de dos mil dos (2002). \u00a0<\/p>\n
La Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y \u00a0241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n de los fallos dictados en el asunto de la referencia por el Juzgado S\u00e9ptimo Civil del Circuito de Bogot\u00e1 D.C. y la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogot\u00e1 D.C. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. Hechos y fundamentos de la solicitud de amparo \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Lina Harker de Morales interpone acci\u00f3n de tutela contra Salud Colmena E.P.S., entidad a la cual se encuentra afiliada tanto en el Plan Obligatorio de Salud P.O.S. (desde 1995) como en el Plan Complementario de Salud mediante contrato de medicina prepagada (desde 1991) para que le sean protegidos sus derechos a la integridad f\u00edsica y a la salud, en conexidad con la vida.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que padece del S\u00edndrome Antifosfol\u00edpido -obesidad m\u00f3rbida, enfermedad que viene causando deterioro progresivo en su salud, seg\u00fan el diagn\u00f3stico de los galenos especialistas que atienden su caso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Transcribe, entre otros conceptos m\u00e9dicos1, el del neum\u00f3logo de la Fundaci\u00f3n Abood Shaio Dr. Ruben Due\u00f1as Villamil que se\u00f1ala:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
“La se\u00f1ora Lina de San Jose Harker de Morales, presenta una obesidad m\u00f3rbida… que est\u00e1 deteriorando su calidad \u00a0de vida y va a ser sometida a cirug\u00eda bariatica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
“Tiene como antecedentes la presencia de s\u00edndrome antifosfolipido diagnosticado en 1999, tromboembolismo pulmonar severo en 1999, hipotiroidismo, en tratamiento desde 1999 con Eltroxin, Warfarina, oxigeno las veinticuatro horas del d\u00eda… el ecocardiograma demostr\u00f3 una disminuci\u00f3n de presi\u00f3n sist\u00f3lica de la arteria pulmonar…\u00a0 \u00a0<\/p>\n
“Considero que por la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la paciente no existe una contraindicaci\u00f3n absoluta para realizar el procedimiento quir\u00fargico, se debe tener valoraci\u00f3n pre y pos operatoria por hematolog\u00eda para control de s\u00edndrome de herpecoagulaci\u00f3n.”\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base en lo anterior y por el deterioro progresivo de la salud de la actora, la Junta de Obesidad decidi\u00f3 que la mejor opci\u00f3n para mejorar su cuadro cl\u00ednico era la pr\u00e1ctica de una cirug\u00eda Bari\u00e1trica por Laparoscopia por lo cual, el 17 de septiembre de 2001 solicit\u00f3 a la entidad accionada la autorizaci\u00f3n del procedimiento mencionado, petici\u00f3n que fue decidida en forma desfavorable el 1\u00ba de octubre del mismo a\u00f1o, con fundamento en que dicha cirug\u00eda constitu\u00eda una preexistencia del contrato de medicina prepagada y que adem\u00e1s no se encontraba contemplada en el P.O.S..\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aunque se neg\u00f3 el tratamiento ordenado, el Director de Servicios M\u00e9dicos de Salud Colmena E.P.S. le manifest\u00f3 a la actora que: “Sin embargo y como medida excepcional, teniendo en cuenta la antig\u00fcedad de su contrato de Medicina Prepagada, COLMENA SALUD tom\u00f3 la determinaci\u00f3n de otorgar cobertura de la Estancia Hospitalaria que pueda generarse por la realizaci\u00f3n del procedimiento, hasta un valor m\u00e1ximo de $3.000.000 (Tres millones de pesos M\/CTE.)”.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante esta negativa y frente al ofrecimiento de $3.000.000 que considera irrelevante frente al costo total del tratamiento, se\u00f1ala que la entidad accionada le est\u00e1 vulnerando su derecho a la salud en conexidad con la vida, pues desconoce lo preceptuado en el art\u00edculo 164 de la Ley 100 de 1993, que proh\u00edbe a la entidades promotoras de salud aplicar preexistencias a sus afiliados. \u00a0<\/p>\n
Agrega que dicha entidad ignora las secuelas que el cuadro cl\u00ednico produce a su salud, como son el tromboembolismo que la obliga a usar ox\u00edgeno las 24 horas del d\u00eda, la falta de coagulaci\u00f3n y la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n sist\u00f3lica que puede da\u00f1ar de forma irreparable su sistema circulatorio y respiratorio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Precisa que es madre cabeza de familia y como tal es responsable de todos los gastos que su hogar demanda, pues su esposo se encuentra desempleado y debe costear los gastos de educaci\u00f3n superior de su hijo. Se\u00f1ala que se ha visto obligada a contratar un conductor particular para trasladarse a su lugar de trabajo y cumplir sus citas m\u00e9dicas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que es docente de preescolar y por causa de su enfermedad ha sido dif\u00edcil que sus estudiantes la acepten con un equipo de ox\u00edgeno permanente, por lo que considera que es obligaci\u00f3n de la entidad accionada autorizarle el tratamiento que requiere. \u00a0<\/p>\n
Solicita que se amparen los derechos constitucionales fundamentales invocados y en consecuencia se le garantice por parte de la entidad accionada la atenci\u00f3n debida en los procedimientos o tratamientos que requiere, especialmente la Cirug\u00eda Bari\u00e1trica por Laparoscopia, seg\u00fan las prescripciones m\u00e9dicas correspondientes. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Respuesta de la entidad accionada \u00a0<\/p>\n
Salud Colmena E.P.S. por medio de apoderado judicial informa al juez de primera instancia que la accionante efectivamente se encuentra afiliada a esa entidad en su condici\u00f3n de cotizante principal al plan obligatorio de salud (POS) en el r\u00e9gimen contributivo desde el mes de octubre de 1995.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se opone a la acci\u00f3n de la tutela presentada por la se\u00f1ora Harker de Morales, al considerar que el procedimiento quir\u00fargico por ella solicitado no se encuentra incluido dentro de las coberturas del Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud (Resoluci\u00f3n 5261 de 1994), por ello afirma que la negativa de acceder a la solicitud de la accionante no es un capricho injustificado de la entidad como lo pretende hacer ver err\u00f3neamente la accionante, sino que dicha decisi\u00f3n tiene fundamento en la normatividad vigente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que si la tutelante pretende que se le realice un procedimiento que no se encuentra amparado por las coberturas del P.O.S., deber\u00e1 darse plena y cabal aplicaci\u00f3n a lo se\u00f1alado tanto en el par\u00e1grafo del art\u00edculo 28 del Decreto 806 de 19982, como en las sentencias de la Corte Constitucional SU-819 de 1999 y T-1204 y T-1104 de 2000.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
3.1. Primera Instancia\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante sentencia del 20 de noviembre de 2001, el Juzgado S\u00e9ptimo Civil del Circuito de Bogot\u00e1 D.C., deneg\u00f3 la tutela por considerar que en el presente caso no se verificaban los presupuestos fijados por la jurisprudencia de la Corte Constitucional para inaplicar las normas que rigen el tema de exclusiones al Plan Obligatorio de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1al\u00f3 que no se demostr\u00f3 la falta de capacidad econ\u00f3mica de la accionante para asumir el costo de la cirug\u00eda solicitada, ni el valor de la misma. Adem\u00e1s que en lo referente al contrato de medicina prepagada \u00a0dicho acuerdo contractual escapa \u00a0por completo a la regulaci\u00f3n de la Ley 100 de 1993 y del \u00e1mbito de la acci\u00f3n de tutela. \u00a0<\/p>\n
3.2. Impugnaci\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Inconforme con la decisi\u00f3n, la actora impugn\u00f3 la sentencia argumentando que no se ha negado a suministrar los documentos que demuestran la falta de capacidad de pago para asumir el costo de la cirug\u00eda que requiere con urgencia, y que por el contrario, fue el juez de tutela quien omiti\u00f3 solicitarlas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuestiona tambi\u00e9n la posici\u00f3n en que queda el afiliado frente a la E.P.S., pues en su sentir, para nada sirven los pagos que realiza a dicha instituci\u00f3n si el demandado la obliga a acudir a instituciones p\u00fablicas de salud. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Considera equivocada la posici\u00f3n del juez frente al contrato de medicina prepagada, por cuanto los pagos que ella realiza con ocasi\u00f3n del v\u00ednculo contractual deben ser para su beneficio y no para el de la entidad. Por lo anterior considera que en lugar de obtener una protecci\u00f3n con el fallo de tutela, lo que logr\u00f3 fue quedar m\u00e1s desamparada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Informa que el costo de la cirug\u00eda asciende aproximadamente a $15.000.000 a los cuales debe adicion\u00e1rsele los gastos de la “Banda” que se le colocar\u00e1, la cual debe ser importada y tiene un costo de US$4.000 m\u00e1s los honorarios del cirujano, hospitalizaci\u00f3n, anestesi\u00f3logo y medicamentos, los cuales reitera no tiene capacidad econ\u00f3mica para sufragar.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para demostrar su situaci\u00f3n econ\u00f3mica acompa\u00f1\u00f3 al escrito de impugnaci\u00f3n el certificado de ingresos expedido por su empleador, balance de ingresos y egresos suscrito por contador p\u00fablico titulado, los presupuestos aproximados de la cirug\u00eda solicitada y la declaraci\u00f3n de su c\u00f3nyuge en donde manifiesta que “dependo econ\u00f3micamente de mi esposa …. no me encuentro trabajando hace m\u00e1s de 5 a\u00f1os. No poseo bienes muebles e inmuebles ni recibo rentas de ning\u00fan concepto y mi sustento depende de mi esposa.”\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3. Segunda Instancia\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogot\u00e1 D.C. Sala Civil mediante providencia del 21 de enero de 2002 confirm\u00f3 la sentencia de primera instancia por considerar que tal y como lo advirti\u00f3 el a-quo no se probaron los elementos se\u00f1alados por la jurisprudencia constitucional para acceder al amparo solicitado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El ad-quem dijo en el fallo:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
“En el presente caso, no puede dudarse de la gravedad del tratamiento requerido por la accionante, pero no se ha allegado al proceso prueba de su real relaci\u00f3n con el derecho fundamental que se quiere proteger en concurrencia con la salud, pues no se allegaron explicaciones m\u00e9dicas que den cuenta de la posibilidad de que esa enfermedad pueda llegar a causar la muerte o deteriorar la vida de manera que haga angustiosa la necesidad del tratamiento, sin que pueda esperarse a una atenci\u00f3n por parte de una entidad p\u00fablica o por los medios de la paciente, si se tiene en cuenta que ella misma aport\u00f3 la prueba de que sus ingresos ascienden a la suma de $4.727.000,oo suma que no es muy com\u00fan en los ingresos de los colombianos y que adem\u00e1s, en referencia a sus gastos, se limit\u00f3 a presentar un presupuesto, que si bien fue elaborado por contadora p\u00fablica titulada, fue realizado a sus expensas y por lo tanto no constituye plena prueba, aunque tambi\u00e9n aport\u00f3 recibos de algunos de sus gastos pero no de todos.”\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concluye que al no haberse demostrado la afectaci\u00f3n a la vida de la accionante y la incapacidad econ\u00f3mica para sufragar los gastos de la cirug\u00eda que solicita, no era procedente conceder el amparo, ni siquiera como mecanismo transitorio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Pruebas decretadas por la Sala de Revisi\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Sala, con el objeto de tener mayores elementos de juicio para decidir el asunto objeto de revisi\u00f3n, orden\u00f3 oficiar a la accionante para que relacionara los bienes que integran su patrimonio y las obligaciones que tiene a su cargo; de igual manera decret\u00f3 que Salud Colmena E.P.S. informara el valor de la Cirug\u00eda Bari\u00e1trica por Laparoscopia y aportara copia del contrato de medicina prepagada suscrito con la accionante, precisando las preexistencias y exclusiones pactadas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Lina Harker de Morales adicionalmente a los documentos aportados con la impugnaci\u00f3n de la sentencia de primera instancia, anex\u00f3 el certificado de tradici\u00f3n y libertad del inmueble de su propiedad y la licencia de tr\u00e1nsito del veh\u00edculo del cual tambi\u00e9n ejerce de forma exclusiva el derecho de dominio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, Salud Colmena E.P.S., tras el requerimiento efectuado, informa que solicit\u00f3 a la Fundaci\u00f3n Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 un presupuesto aproximado del costo total del procedimiento solicitado por la accionante, el cual asciende a $10.630.000.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En lo referente al contrato de medicina prepagada se\u00f1ala que efectivamente la accionante suscribi\u00f3 en calidad de contratante principal-usuaria, el contrato n\u00famero 104902-025 el 21 de octubre de 1991, conforme a la solicitud de ingreso n\u00famero 21677. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para atender el cuestionamiento formulado por esta Sala de Revisi\u00f3n sobre las preexistencias y exclusiones pactadas en dicho contrato, la E.P.S. accionada adem\u00e1s de allegar copia del mismo y de sus anexos, manifest\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
” … es pertinente indicar que la cl\u00e1usula cuarta del texto contractual expresamente se\u00f1ala que \u00a0“SALUD COLMENA no autoriza la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos y complementarios; as\u00ed como tampoco asume el costo de tales servicios, cuando ellos se requieran o hayan sido prestados a un usuario, por causa o como consecuencia de:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. Condiciones preexistentes que con anterioridad a la afiliaci\u00f3n de usuarios hayan sido diagnosticadas por un m\u00e9dico, o sean aparentes a la vista, o sean de aquellas que por sus s\u00edntomas no podr\u00edan pasar desapercibidas para el usuario…..”. As\u00ed \u00a0mismo se establece en listado incurso dentro de la misma cl\u00e1usula el listado de patolog\u00edas y\/o tratamientos no amparados por las coberturas del contrato de medicina prepagada; contrato este que antes de su colocaci\u00f3n en el mercado p\u00fablico, fue estudiado y avalado por la Superintendencia Nacional de Salud como m\u00e1ximo \u00f3rgano de control y vigilancia del sistema. \u00a0<\/p>\n
Al momento de suscribir el contrato, se plasm\u00f3 como exclusi\u00f3n adicional las coberturas del mismo, las secuelas quir\u00fargicas derivadas de la ces\u00e1rea practicada a la accionante, tal como consta en fotocopia simple adjunta del cuestionario de salud diligenciado por la accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, en la HISTORIA CLINICA diligenciada por el Dr. WILLIAN KATTAH CALDERON, m\u00e9dico tratante de la accionante, el pasado 29 de Agosto del a\u00f1o 2.001, dej\u00f3 clara y expresa constancia que el motivo de consulta y tratamiento solicitado por la Sra. LINA HARKER obedec\u00eda a OBESIDAD MORBIDA, la cual se presenta “…desde la infancia…”.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concluye que la enfermedad que aqueja la salud de la accionante (obesidad m\u00f3rbida) se presenta desde la infancia, lo cual hace que desde todo punto de vista dicha afecci\u00f3n sea considerada como una preexistencia del contrato de medicina prepagada, a la luz del art\u00edculo 1\u00ba del Decreto 1222 de 1994, la Circular Externa 077 del 14 de septiembre de 1998 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud y las constancias dejadas por el m\u00e9dico tratante en la historia cl\u00ednica de la paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Problema jur\u00eddico\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el presente caso esta Sala de Revisi\u00f3n debe determinar si los derechos de la accionante a la integridad personal y a la salud en conexidad con la vida han sido conculcados por la E.P.S. a la cual se encuentra afiliada tanto en el Plan Obligatorio de Salud como en el Plan Complementario de Medicina Prepagada, con ocasi\u00f3n de la negativa a realizar con urgencia la cirug\u00eda Bari\u00e1trica por Laparoscopia que requiere, aduciendo por una parte, que dicho procedimiento se encuentra excluido del Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos de Seguridad Social en Salud y por la otra, que constituye una preexistencia del contrato de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Derecho a la Salud y Plan Obligatorio de Salud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional ha precisado que el derecho a la salud es un derecho prestacional, que adquiere car\u00e1cter fundamental al estar en conexidad con el derecho a la vida. Sobre este particular, la sentencia T-1036 de 2000, se\u00f1al\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n ha sostenido, que si bien el derecho a la salud no es en s\u00ed mismo un derecho fundamental3, s\u00ed puede llegar a ser efectivamente protegido, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud y el derecho a la vida hagan necesario garantizar \u00e9ste \u00faltimo, a trav\u00e9s de la recuperaci\u00f3n del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su dignidad.4 De ah\u00ed que el derecho a la salud sea un derecho protegido constitucionalmente5, \u00a0en los eventos en que por conexidad, su perturbaci\u00f3n pone en peligro o acarrea la vulneraci\u00f3n de la vida u \u00a0otros derechos fundamentales de las personas6. Por consiguiente, la atenci\u00f3n id\u00f3nea y oportuna, los tratamientos m\u00e9dicos, las cirug\u00edas, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protecci\u00f3n por v\u00eda de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el car\u00e1cter de derecho fundamental. \u00a0<\/p>\n
Igualmente, la Corte ha establecido varias condiciones de procedencia del amparo constitucional para proteger el derecho a la salud en casos en los que se pretende inaplicar la legislaci\u00f3n que regula las exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, con el fin de brindar el tratamiento requerido por una persona enferma. Dichas condiciones son:7\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1\u00aa. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentaci\u00f3n legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado8, pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos. \u00a0<\/p>\n
2\u00aa. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el m\u00ednimo vital del paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3\u00aa. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a \u00e9l por ning\u00fan otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.). \u00a0<\/p>\n
4\u00aa. Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante. \u00a0<\/p>\n
Lo anterior, armoniza las responsabilidades de los diferentes obligados \u00a0 a garantizar el derecho a la vida, puesto que de conformidad con la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica su protecci\u00f3n no s\u00f3lo incumbe al Estado, o a la organizaci\u00f3n que \u00e9ste establezca, seg\u00fan el sistema acogido, sino tambi\u00e9n a la sociedad y a los propios titulares del derecho fundamental.9\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Principio de buena fe en la ejecuci\u00f3n de los contratos de medicina prepagada y taxatividad de las preexistencias y exclusiones.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n en cumplimiento de su funci\u00f3n de realizar el control concreto de constitucionalidad ha construido una doctrina uniforme sobre los contratos de medicina prepagada y la regulaci\u00f3n y l\u00edmites que los mismos tienen para la eficacia de los derechos fundamentales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Desde el a\u00f1o 199610 la Corte ha analizado la incidencia de los contratos de medicina prepagada en la protecci\u00f3n de derechos constitucionales fundamentales, mediante diferentes casos en donde algunas Entidades Promotoras de Salud se niegan a prestar servicios m\u00e9dicos o quir\u00fargicos aduciendo que ellos constituyen una preexistencia del contrato celebrado con el usuario.11 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por la relevancia que dichas situaciones f\u00e1cticas mediante la sentencia SU-039 de 1998, se unificaron los criterios jurisprudenciales que deben tener en cuenta los operadores jur\u00eddicos al resolver asuntos similares, a efectos de garantizar el derecho a la igualdad.12 \u00a0<\/p>\n
En la referida sentencia se se\u00f1al\u00f3: \u00a0<\/p>\n
4. La gesti\u00f3n de los servicios de medicina prepagada como actividad econ\u00f3mica y servicio p\u00fablico a cargo de particulares. \u00a0<\/p>\n
El legislador en la Ley 10 de 1.990 que reorganiz\u00f3 el Sistema Nacional de Salud, autoriz\u00f3 la prestaci\u00f3n del servicio de salud mediante la forma de la medicina prepagada, dentro de un esquema de contrataci\u00f3n particular y voluntaria, bajo la intervenci\u00f3n del Estado a fin de establecer su organizaci\u00f3n y funcionamiento (art. 1o., literal k), en raz\u00f3n de lo cual se expidieron los Decretos No. 1570 de 1.993 y 1222 de 1.994, el primero de ellos modificado por el Decreto 1486 de 1.994. \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 1o. de ese Decreto 1486 de 1.994, defini\u00f3 la medicina prepagada en los siguientes t\u00e9rminos: \u00a0<\/p>\n
\u201cARTICULO 1o. El numeral 1o. del Art\u00edculo 1o. del Decreto 1570 de 1993, DISPOSICIONES GENERALES, quedar\u00e1 as\u00ed: \u00a0<\/p>\n
\u201cMedicina Prepagada. El Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilizaci\u00f3n de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios.\u201d (Subraya la Sala). \u00a0<\/p>\n
De lo anterior, puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese prop\u00f3sito est\u00e1n fundamentadas en dos presupuestos b\u00e1sicos\u00a0: 1.) el ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acci\u00f3n limitada, \u00fanicamente, por el bien com\u00fan, el ambiente y el patrimonio cultural de la naci\u00f3n, sin condicionamientos para su realizaci\u00f3n en materia de expedici\u00f3n de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, como es el de salud, que ligado a su condici\u00f3n de actividad econ\u00f3mica de inter\u00e9s social, est\u00e1 sujeta a la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites, a trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud13 (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334). \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
5. La ejecuci\u00f3n y cumplimiento del contrato de servicio de medicina prepagada regido por el principio de la buena fe. \u00a0<\/p>\n
El contrato de servicios que suscribe una entidad de medicina prepagada y una persona interesada en obtener beneficio directo o el de terceros, o de ambos, con destino a fijar los derechos y las obligaciones que se derivar\u00e1n de la gesti\u00f3n de ese servicio, puede comprender el servicio relacionado con la promoci\u00f3n de la salud y prevenci\u00f3n de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica, hospitalizaci\u00f3n, urgencias, cirug\u00eda, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos y odontolog\u00eda. (D. 1570\/93, arts. 1o., num.6o, y 6, nums. 1o. y 2o.). \u00a0<\/p>\n
La sujeci\u00f3n a los l\u00edmites instaurados por la intervenci\u00f3n estatal para el desarrollo de esa actividad, determina que el contenido de dichos contratos deba ser aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud, al igual que los planes de salud que con ellos se ofrezcan (D.1750\/93, art. 15, num. 1o.-4o.). As\u00ed pues, los acuerdos sobre las prestaciones y obligaciones contra\u00eddas por cada parte, tienen que gozar de claridad en sus t\u00e9rminos, seg\u00fan el r\u00e9gimen contractual que trae el Decreto 1750 de 1.993 -en concordancia con las modificaciones introducidas por el Decreto 1486 de 1.994, arts. 7 y 8- y las dem\u00e1s disposiciones legales que los regulen, so pena de presentar una ineficacia en la estipulaci\u00f3n respectiva, deriv\u00e1ndose como consecuencia esencial su obligatorio cumplimiento, en el entendido de que constituyen una \u201cley para las partes\u201d. \u00a0<\/p>\n
Comoquiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el art\u00edculo 83 de la Carta Pol\u00edtica de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua14 en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas. \u00a0<\/p>\n
Como lo ha se\u00f1alado la Corte: \u00a0<\/p>\n
\u201c Los particulares deben conducirse en todas sus actuaciones seg\u00fan el principio de la buena fe (CP art. 83). En el plano negocial, las partes deben comportarse con lealtad, lo que se traduce, en t\u00e9rminos pr\u00e1cticos, en el respeto de los derechos ajenos y en el no abuso de los propios (CP art. 95-1). El abuso de las posiciones dominantes rompe el equilibro contractual (…).\u201d. (Sentencia T-125 de 1.994, M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). \u00a0<\/p>\n
De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, seg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha se\u00f1alado la doctrina, en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone \u201cla ley del contrato\u201d15 a la otra.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusi\u00f3n totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jur\u00eddico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, a\u00fan cuando derivadas de la ejecuci\u00f3n de los mismos, que la actuaci\u00f3n de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realizaci\u00f3n de las prestaciones en la forma esperada, seg\u00fan el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una m\u00e1xima expresi\u00f3n del principio de la buena fe para la interpretaci\u00f3n del v\u00ednculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese car\u00e1cter de adhesi\u00f3n que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contrataci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a06. Las preexistencias en los contratos de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
A diferencia de lo que ocurre en el Sistema General de Seguridad Social, en donde las Empresas Promotoras de Salud E.P.S. \u201cno podr\u00e1n aplicar preexistencias a sus afiliados\u201d como se deduce de la prohibici\u00f3n contenida en la Ley 100 de 1.993, art. 164, tal concepto es totalmente aceptable en el contrato de servicios de salud de medicina prepagada, el cual fue definido por el Decreto 1222 de 199416, en la forma que se se\u00f1ala a continuaci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
\u201cART.1\u00b0-Definici\u00f3n de preexistencia. Se considera preexistencia toda enfermedad, malformaci\u00f3n o afecci\u00f3n que se pueda demostrar exist\u00eda a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato o vinculaci\u00f3n, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La demostraci\u00f3n de la existencia de factores de riesgo, como h\u00e1bitos especiales o condiciones f\u00edsicas o gen\u00e9ticas, no podr\u00e1n ser fundamento \u00fanico para el diagn\u00f3stico a trav\u00e9s del cual se califique una preexistencia.\u201d. \u00a0<\/p>\n
ART.2\u00b0-Exclusiones. Las exclusiones deber\u00e1n estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deber\u00e1n precisar las patolog\u00edas, los procedimientos, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos espec\u00edficos que se excluyan y el tiempo durante el cual no ser\u00e1n cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente no podr\u00e1n oponerse al usuario. \u00a0<\/p>\n
No se podr\u00e1n acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedad que se puedan derivar de factores de riesgo propios de \u00e9stas.\u201d. \u00a0<\/p>\n
Al respecto, la Corte Constitucional en sede de revisi\u00f3n de tutelas se ha pronunciado en reiteradas oportunidades fijando los criterios fundamentales que rigen la vigencia de dichas preexistencias dentro de los contratos de medicina prepagada, que la Sala estima conveniente reiterar una vez m\u00e1s. Con tal fin, en seguida se transcriben las partes pertinentes de la Sentencia T-533 de 1996, con ponencia del Magistrado Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo\u00a0: \u00a0<\/p>\n
\u201c 5. Las preexistencias m\u00e9dicas \u00a0<\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada parten del supuesto de que la compa\u00f1\u00eda prestadora del servicio cubrir\u00e1, a partir de su celebraci\u00f3n o de la fecha que acuerden las partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que sean se\u00f1aladas por \u00e9l como beneficiarias. \u00a0<\/p>\n
Mientras el obligado en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos. \u00a0<\/p>\n
Desde luego, el cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho m\u00e1s all\u00e1 del simple y literal ajuste a las cl\u00e1usulas contractuales, ya que est\u00e1 de por medio la salud y muchas veces la vida de los usuarios. \u00a0<\/p>\n
Por supuesto, quienes contratan con las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atenci\u00f3n de urgencias, tratamientos, intervenciones quir\u00fargicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebraci\u00f3n del contrato, est\u00e1n exclu\u00eddos aquellos padecimientos anteriores al mismo. \u00a0<\/p>\n
Se conoce, entonces, como “preexistencia” la enfermedad o afecci\u00f3n que ya ven\u00eda aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada. \u00a0<\/p>\n
Por supuesto, en raz\u00f3n de la seguridad jur\u00eddica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato y, por tanto de los servicios m\u00e9dico asistenciales y quir\u00fargicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, desde el momento mismo de la celebraci\u00f3n del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a \u00e9l, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados. \u00a0<\/p>\n
Para llegar a esa definici\u00f3n, bien puede la compa\u00f1\u00eda practicar los ex\u00e1menes correspondientes, antes de la suscripci\u00f3n del convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dar\u00e1 lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por cient\u00edficos diferentes, escogidos de com\u00fan acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial. \u00a0<\/p>\n
Sobre esas bases, determinada con claridad la situaci\u00f3n de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciaci\u00f3n deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual. \u00a0<\/p>\n
A juicio de la Corte, la compa\u00f1\u00eda desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestaci\u00f3n de servicios, la pr\u00e1ctica de operaciones y la ejecuci\u00f3n de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no inclu\u00eddas en la enunciaci\u00f3n de la referencia -que, se repite, es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relaci\u00f3n jur\u00eddica establecida entre las partes. \u00a0<\/p>\n
Es evidente que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la compa\u00f1\u00eda modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores, emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, por tanto, pese a no haber sido enunciada como preexistencia, est\u00e1 exclu\u00edda. (Se subraya) \u00a0<\/p>\n
Tal comportamiento resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo servicio p\u00fablico (art\u00edculo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisi\u00f3n-, quedan totalmente a merced de la compa\u00f1\u00eda con la cual ha contratado.\u201d. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, las actuaciones destinadas a garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los par\u00e1metros constitucionales que consagran la garant\u00eda de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y la protecci\u00f3n de los derechos a la vida, salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos, circunstancia que no desconoce el ejercicio de la libertad contractual propia de los mismos; por lo tanto, la exoneraci\u00f3n de la empresa de medicina prepagada de llevar a cabo algunas actividades, mediante el se\u00f1alamiento y determinaci\u00f3n de preexistencias, debe constar en forma expresa y taxativa en el texto del contrato o en los anexos a \u00e9l incorporados y que precisamente por esa condici\u00f3n no resultan cubiertos por las obligaciones contractuales\u00a0; de manera que, las enfermedades y afecciones que no sean determinadas oportunamente, deber\u00e1n ser asumidos por la entidad de medicina prepagada con cargo al contrato convenido.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior, pues no es posible admitir que con posterioridad a la celebraci\u00f3n del respectivo contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una interpretaci\u00f3n o cl\u00e1usula en sentido diferente resulta abiertamente inconstitucional, en cuanto, como ya se expres\u00f3 por la Corporaci\u00f3n, rompe con el equilibrio contractual de las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la ejecuci\u00f3n del contrato y amenaza los derechos antes mencionados, reconocidos y protegidos en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1991, y aquellos otros de rango fundamental que se determinen en el an\u00e1lisis que realice el juez de tutela en cada caso concreto. \u00a0<\/p>\n
La garant\u00eda de protecci\u00f3n efectiva no s\u00f3lo de los derechos invocados sino del derecho a la igualdad permiten analizar el asunto objeto de revisi\u00f3n a la luz de las anteriores consideraciones. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Caso concreto. Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Lina Harker de Morales se encuentra afiliada al Plan Obligatorio de Salud y adicionalmente suscribi\u00f3 con Salud Colmena E.P.S. el contrato de medicina prepagada n\u00famero 104902-025 en el cual dicha entidad relacion\u00f3 como exclusi\u00f3n las secuelas quir\u00fargicas derivadas de la ces\u00e1rea practicada a la accionante (c\u00f3digo 6697)17. Adicionalmente la cl\u00e1usula cuarta del contrato para la prestaci\u00f3n de servicios de salud estipula:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
“CLAUSULA CUARTA. EXCLUSIONES.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SALUD COLMENA no autoriza la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos y complementarios, as\u00ed como tampoco asume el costo de tales servicios, cuando ellos se requieran o hayan sido prestados a un usuario, por causa o como consecuencia de:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. Condiciones preexistentes, que con anterioridad a la afiliaci\u00f3n del usuario hayan sido diagnosticadas por un m\u00e9dico, o sean aparentes a la vista, o sean de aquellas que por sus s\u00edntomas no podr\u00edan pasar desapercibidas para el usuario. Esta exclusi\u00f3n comprende malformaciones y\/o anomal\u00edas cong\u00e9nitas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3. (sic) Tratamiento de rehabilitaci\u00f3n por alcoholismo o drogadicci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.4. Fertilizaci\u00f3n o esterilizaci\u00f3n masculina o femenina e inseminaci\u00f3n artificial.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.5. Enfermedades y\/o accidentes causados o provenientes del uso o consumo de estupefacientes, as\u00ed como las enfermedades derivadas del consumo de alcohol.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.6. Transplante de \u00f3rganos, salvo el de ri\u00f1\u00f3n y el de c\u00f3rnea, los cuales estar\u00e1n cubiertos en los t\u00e9rminos establecidos en el numeral 3.2.4.9. de la cl\u00e1usula anterior.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.8. Intento de suicido.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.9. Enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia humana VIH (s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA), as\u00ed como los efectos de \u00e9sta.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.10. Afecciones dentales, alveolares o gingivales, as\u00ed como sus complicaciones, excepto cuando se trate de urgencias odontol\u00f3gicas causadas por accidentes o traumas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.11. Defectos de refracci\u00f3n visual, suministro de anteojos y lentes, correcci\u00f3n mediante el tratamiento m\u00e9dico o quir\u00fargico de astigmatismo, miop\u00eda o hipermetrop\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.12. Suministro de aud\u00edfonos y adaptaci\u00f3n de los mismos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.13. Suministro de muletas, aparatos ortop\u00e9dicos y pr\u00f3tesis (salvo que se contrate el anexo correspondiente)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.14. Suministro de drogas en tratamiento ambulatorio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.15. Cirug\u00eda Pl\u00e1stica con fines de Embellecimiento.” \u00a0<\/p>\n
En otros t\u00e9rminos, para la accionante estos 14 \u00edtems y las secuelas quir\u00fargicas derivadas de la ces\u00e1rea a ella practicada constitu\u00edan los servicios que la E.P.S. demandada no estaba obligada a suministrarle.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estando en ejecuci\u00f3n dicho contrato y con ocasi\u00f3n de la obesidad m\u00f3rbida que padece la se\u00f1ora Harker de Morales, los m\u00e9dicos cardi\u00f3logo y neum\u00f3logo le prescriben con car\u00e1cter urgente el procedimiento denominado cirug\u00eda Bari\u00e1trica por Laparoscopia, el cual solicit\u00f3 a la entidad accionada le sea autorizado. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Salud Colmena E.P.S. mediante comunicaci\u00f3n del 1\u00ba de octubre de 200118 le informa que dicho procedimiento constituye una preexistencia del contrato de medicina prepagada, posici\u00f3n que reitera en sede de Revisi\u00f3n mediante comunicaci\u00f3n del 12 de abril de 200219 con fundamento en la historia cl\u00ednica20 suscrita por el Dr. William Kattah Calder\u00f3n en la cual se\u00f1ala que “el motivo de consulta y tratamiento solicitado por la Sra. Lina Harker obedec\u00eda a OBESIDAD MORBIDA, la cual se presenta desde la infancia”. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para esta Sala, dicha negativa viola los derechos fundamentales de la accionante y desconoce el principio de buena fe con que deben ejecutarse los contratos de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, la se\u00f1ora Harker de Morales ha pagado sus cuotas a la entidad demandada y por ende, tiene pleno derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos. \u00a0<\/p>\n
Por tal motivo, era menester que los jueces de instancia verificaran si era con cargo al contrato de medicina prepagada que la accionante ten\u00eda derecho a que se le realizara el procedimiento que requiere, antes de denegar la acci\u00f3n de tutela impetrada por no cumplirse los presupuestos para inaplicar las normas que rigen el Plan Obligatorio de Salud. As\u00ed, debe precisarse que resulta contrario a la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n21 la afirmaci\u00f3n del a-quo que se\u00f1al\u00f3 que el contrato de medicina prepagada “escapa \u00a0por completo del \u00e1mbito de la acci\u00f3n de tutela.” \u00a0<\/p>\n
Debe precisarse que lo que resulta relevante para adoptar la decisi\u00f3n en casos como el que se estudia es la efectiva vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales de quien solicita la protecci\u00f3n y no el Plan de afiliaci\u00f3n de la persona al Sistema de Seguridad Social en Salud, puesto que en el Estado social de derecho, la salud y la vida del afiliado deben garantizarse de forma efectiva independientemente a su vinculaci\u00f3n con el Plan Obligatorio de Salud o con el Complementario de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se explic\u00f3 en el numeral precedente en virtud del principio de seguridad jur\u00eddica las partes contratantes deben tener plena certeza acerca del alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato, por ello desde el mismo momento de su celebraci\u00f3n, Salud Colmena E.P.S. estaba en la obligaci\u00f3n de dejar expresa constancia de las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufr\u00eda la usuaria del servicio y que, por ser preexistentes, no ser\u00edan amparados. \u00a0<\/p>\n
Para tal fin, debi\u00f3 haber practicado los ex\u00e1menes m\u00e9dicos correspondientes, antes de la suscripci\u00f3n del convenio y as\u00ed determinar con claridad la situaci\u00f3n de salud vigente a la fecha del contrato de la accionante. Debe recordarse que la determinaci\u00f3n de las enfermedades que constituyen preexistencias o que no van a ser cubiertas por el contrato, es una obligaci\u00f3n de la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que no puede ser escatimada traslad\u00e1ndola a quienes menos conocen del asunto y que, precisamente por eso, contratan los servicios de medicina prepagada con entidades especialistas en su campo.22 \u00a0<\/p>\n
Sobre este particular la sentencia T-096 de 1999 se\u00f1al\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
…. es una obligaci\u00f3n insustituible para la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, hacer un examen de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculaci\u00f3n de cada usuario, con el fin de definir la cobertura del contrato. Esto porque de ello se desprende que las exclusiones solamente proceden en estos contratos cuando se han determinado como consecuencia del examen descrito, es decir, no de cualquier manera y, sobre todo, en forma clara, taxativa e individual, tal como qued\u00f3 expresado en los pronunciamientos que se reitera23\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el presente caso, nada se dijo por parte de Salud Colmena E.P.S. \u00a0sobre la obesidad m\u00f3rbida que padece la accionante o sobre la exclusi\u00f3n del procedimiento denominado cirug\u00eda Bari\u00e1trica, las cuales para que pudieran ser consideradas como preexistencias debieron haber sido consignadas de manera previa, clara, expresa y taxativa en el contrato o en sus anexos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, la Corte Constitucional ha explicado que: \u00a0<\/p>\n
Las condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. \u00a0<\/p>\n
De esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato 24. \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, en la historia cl\u00ednica de agosto 2001, no se advierte como lo pretende la E.P.S. accionada, que la se\u00f1ora Lina Harker padezca obesidad m\u00f3rbida desde la infancia, puesto que lo que dice el galeno que la suscribe es “Obesidad desde la infancia.” Conforme a la certificaci\u00f3n de marzo 1\u00ba de 200225 suscrita por el Cardi\u00f3logo y Neum\u00f3logo de la Fundaci\u00f3n Abood Shaio “la paciente ha presentado en los ultimos seis (6) meses un deterioro marcado de su estado general con incremento progresivo de su obsesidad”, es decir, el incremento de su afecci\u00f3n con ocasi\u00f3n de su obesidad que la lleva a darle el calificativo de m\u00f3rbida se gener\u00f3 estando en ejecuci\u00f3n el contrato de medicina prepagada, en el cual no se estipul\u00f3 en forma previa, clara, expresa y taxativa dicha enfermedad como preexistencia y por ello no puede invocarse siquiera con fundamento en la cl\u00e1usula 4.1. del Contrato de Medicina Prepagada puesto que es tal su generalidad que es inoponible al usuario contratante. \u00a0<\/p>\n
La E.P.S. accionada no estaba facultada para cambiar de forma unilateral las condiciones pactadas en el contrato de medicina prepagada puesto que con tal conducta no s\u00f3lo desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, sino que pone en peligro su salud y su vida. \u00a0<\/p>\n
Es claro que la suspensi\u00f3n del servicio de salud contratado pone en riesgo la integridad de la actora y le impide gozar de una vida en condiciones dignas, lo cual configur\u00f3 la violaci\u00f3n de los derechos fundamentales invocados, por lo cual se conceder\u00e1 el amparo constitucional solicitado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, habr\u00e1 de revocarse las decisiones de instancia, puesto que \u00e9stas desconocieron la doctrina constitucional rese\u00f1ada al no advertir que con la conducta de la E.P.S. accionada se vulneraron derechos constitucionales fundamentales de la accionante. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, se prevendr\u00e1 a la Entidad Promotora de Salud accionada para que se abstenga de repetir en el futuro este tipo de conductas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR las sentencias proferidas por el Juzgado S\u00e9ptimo Civil del Circuito de Bogot\u00e1 D.C., del 20 de noviembre de 2001 y por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogot\u00e1 D.C. Sala Civil, del 21 de enero de 2002, dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Lina Harker de Morales contra Salud Colmena E.P.S. En su lugar TUTELAR los derechos fundamentales a la integridad personal de la accionante y a la salud en conexidad con la vida. \u00a0<\/p>\n
Segundo.- ORDENAR al representante legal de Salud Colmena Entidad Promotora de Salud realizar a la se\u00f1ora Lina Harker de Morales la cirug\u00eda bari\u00e1trica por Laparoscopia, dentro de los diez (10) d\u00edas siguientes a la notificaci\u00f3n de la presente sentencia, con cargo al contrato de medicina prepagada y conforme a las prescripciones del m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- PREVENIR en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 24 del Decreto 2591 de 1991 a Salud Colmena Entidad Promotora de Salud a trav\u00e9s de su representante legal para que en lo sucesivo se abstenga de incurrir en las conductas que dieron origen a esta acci\u00f3n de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- Dar cumplimiento a lo previsto en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0\u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0\u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Tambi\u00e9n obra en el expediente concepto del cardi\u00f3logo Dr. Fernando Rosas A del Departamento de Electrofisiolog\u00eda y Marcapasos de la Fundaci\u00f3n Abood Shaio (Folio 2). \u00a0<\/p>\n
2 \u00a0Seg\u00fan lo dispone esta norma, “Cuando el afiliado al r\u00e9gimen contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deber\u00e1 financiarlos directamente.”\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 Sentencias T-395 de 1998; T-076 de 1999 y T-231 de 1999. M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
4 Ver Sentencia T-271 de 1995. Sentencia T-494 de 1993. Sentencia T- 395\/98. \u00a0<\/p>\n
5 Al respecto se deben consultar las sentencias SU- 111 de 1997\u00a0; SU-039 de 1998\u00a0; T-236 de 1998\u00a0; T-395 de 1998\u00a0; T-489 de 1998\u00a0: T-560 de 1998, T-171 de 1999, entre otras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Ver Sentencia No T-271 de 1995. M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero y Sentencia T-494 de 1993. M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. \u00a0<\/p>\n
7 Ver. Corte Constitucional, sentencia T-406\/01. \u00a0<\/p>\n
8 Sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. \u00a0<\/p>\n
9 Ver. Corte Constitucional, sentencia SU-819\/99. \u00a0<\/p>\n
10 Ver. Corte Constitucional, sentencias C-176 y T-533 de 1996. \u00a0<\/p>\n
11 Entre otras las sentencias T-117\/97, T-216\/97 y T-250\/97. \u00a0<\/p>\n
12 La doctrina constitucional contenida en la sentencia SU-039 de 1999 ha sido reiterada entre otras sentencias T-290\/98, T-603\/98 T-732\/98, T-096\/99, T-118\/99, T-822\/99, T-128\/00, T-909\/00, T-1252\/00 y \u00a0SU-1554\/00. \u00a0<\/p>\n
13 Ver la Sentencia C-274\/96, M.P. Dr. Jorge Arango Mej\u00eda. \u00a0<\/p>\n
14 Ver la Sentencia T-059\/97,M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
15 Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodr\u00edguez en su obra \u201cDe los contratos\u201d, Editoriales Temis y Jur\u00eddica de Chile, p\u00e1g. 40. \u00a0<\/p>\n
16 Por el cual se reglament\u00f3 parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organizaci\u00f3n y funcionamiento de la medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
17 Folio 76 del cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18 Folio 7 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 Folio 54 del cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20 Esta historia cl\u00ednica fue abierta el 29 de agosto de 2001.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
21 Desde la sentencia T-533 de 1996, cuyos criterios han sido reiterados entre otras en las sentencia T-307 de 1997, T-732 de 1998 y T-822 de 1999 la Corte Constitucional ha se\u00f1alado que “los contratos de medicina prepagada, que, seg\u00fan lo visto, tienen por objeto exclusivo la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, no pueden ser tratados en todos sus aspectos bajo la misma \u00f3ptica ni dentro de criterios iguales a los que gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecuci\u00f3n est\u00e1n comprometidos, m\u00e1s all\u00e1 del conmutativo inter\u00e9s convencional y econ\u00f3mico, derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y en especial la vida humana. \u00a0<\/p>\n
De otro lado, cuando la Corte ha prohijado la procedencia de la acci\u00f3n de tutela en estos casos, aun con efectos definitivos, pese a que las diferencias t\u00edpicamente contractuales encuentran soluci\u00f3n adecuada en los estrados de la justicia civil, as\u00ed lo ha hecho en consideraci\u00f3n a la circunstancia de que -por raz\u00f3n de la materia del contrato, que ata\u00f1e de modo directo a los derechos fundamentales de mayor entidad- la v\u00eda judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir los conflictos que surjan en el plano constitucional, espec\u00edficamente relativos a la violaci\u00f3n o amenaza de tales derechos en el curso de la prestaci\u00f3n del servicio” \u00a0<\/p>\n
22 Ver. Corte Constitucional, Sentencia T-096\/99. \u00a0<\/p>\n
23 Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, Sentencia T-533 de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las Sentencias SU-039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara; T-104 y T-105 del mismo a\u00f1o, Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero; Sala Novena de Revisi\u00f3n, sentencia T-512 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa; Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. Sala Segunda de Revisi\u00f3n, sentencia T-114 de 1997, M.P. Antonio Barrera Carbonell; Sala Quinta de Revisi\u00f3n, sentencias T-250 y T-307 de 1997, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo; Sala Tercera de Revisi\u00f3n, sentencia T-437 de 1997, M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz y Sala Novena de Revisi\u00f3n, sentencia T-603 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. \u00a0<\/p>\n
25 Folio 25 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-365\/02 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Realizaci\u00f3n de cirug\u00eda\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias no exclu\u00eddas al momento del contrato \u00a0 Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0 Referencia: expediente T-557146 \u00a0 Acci\u00f3n de tutela instaurada por Lina Harker de Morales contra Salud Colmena E.P.S. \u00a0 \u00a0 \u00a0 Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0 Bogot\u00e1, D.C., diez (10) de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[51],"tags":[],"class_list":["post-8694","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2002"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8694","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=8694"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8694\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=8694"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=8694"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=8694"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}