\u00a0 \u00a0 Sentencia T-850\/02 \u00a0<\/p>\n
ESTADO-Personas en circunstancias de debilidad manifiesta \u00a0<\/p>\n
Para que el n\u00facleo esencial de un derecho social prestacional en salud pueda protegerse a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela, la prestaci\u00f3n solicitada debe ser necesaria para lograr una mejor\u00eda importante en sus condiciones de vida, o para evitar un da\u00f1o significativo en las mismas, sin que sea necesario que tal prestaci\u00f3n vaya encaminada a la desaparici\u00f3n fisiol\u00f3gica de una determinada patolog\u00eda. El car\u00e1cter variable del estado de salud de las personas implica que el Estado est\u00e1 obligado a garantizar distintas prestaciones para la protecci\u00f3n, promoci\u00f3n o recuperaci\u00f3n de la salud, seg\u00fan las condiciones espec\u00edficas de dicho estado. Por lo tanto, a pesar de que el derecho a la salud como tal pueda no considerarse en s\u00ed mismo un derecho fundamental, hay condiciones vitales en las cuales ciertas prestaciones espec\u00edficas s\u00ed lo son. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Eventos en los cuales se considera fundamental\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta prestaci\u00f3n se torna fundamental, entre otras, en los siguientes eventos: \u00a01. Cuando debido a las condiciones f\u00edsicas, mentales, econ\u00f3micas o sociales en las que le corresponde vivir disminuyen significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y cuando; 2. El Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin sacrificar otro bien jur\u00eddico de igual o mayor valor constitucional y; 3. La prestaci\u00f3n solicitada sea necesaria: \u00a0a.- para sobrepasar las barreras que le permiten llevar su vida con un grado aceptable de autonom\u00eda, b.- para mejorar de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su enfermedad o, \u00a0c.- para evitar una lesi\u00f3n irreversible en aquellas condiciones de salud necesarias para ejercer sus derechos fundamentales. \u00a0<\/p>\n
AUTONOMIA INDIVIDUAL-Alcance frente al inter\u00e9s social y del Estado en preservar la salud \u00a0<\/p>\n
AUTONOMIA INDIVIDUAL-Libertad para tener hijos y constituir una familia \u00a0<\/p>\n
La decisi\u00f3n de una persona de tener hijos impone al Estado y a la sociedad, el deber de armonizar este inter\u00e9s con el de proteger la salud o la vida de dicha persona. \u00a0El valor que la Constituci\u00f3n le otorga al inter\u00e9s individual en tener hijos, constituir y mantener una familia lleva de suyo la necesidad de darle una adecuada protecci\u00f3n, y por lo tanto, proteger a las personas frente a las acciones de terceros que tiendan a afectar la autonom\u00eda individual en este aspecto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DE PERSONAS QUE NO TIENEN PLENA AUTONOMIA-Protecci\u00f3n del Estado \u00a0<\/p>\n
La tensi\u00f3n entre el inter\u00e9s en preservar la salud y la vida de las personas que no pueden ejercer plenamente su autonom\u00eda, y el respeto por su dignidad, impone la necesidad de establecer una medida a la actividad protectora del Estado y de la sociedad. Tal actividad debe encaminarse a permitir el desarrollo pleno de la autonom\u00eda de los individuos. Por lo tanto, las medidas protectoras ser\u00e1n aceptables constitucionalmente en tanto est\u00e9n dirigidas a preservar o a promover el desarrollo de las condiciones f\u00edsicas, mentales, y de salud, necesarias para el ejercicio de tal autonom\u00eda. Por supuesto, ello supone tanto unos l\u00edmites como una directriz a la actividad protectora que pretenden ejercer terceras personas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DE PERSONAS QUE NO TIENEN PLENA AUTONOMIA-L\u00edmite a la protecci\u00f3n del Estado \u00a0<\/p>\n
El l\u00edmite a la actividad protectora implica, por un lado, que el Estado no puede adoptar las decisiones de salud por las personas, en la medida en que sus resoluciones espec\u00edficas puedan ser tomadas aut\u00f3nomamente, aunque las mismas no hayan desarrollado plenamente su autonom\u00eda en todos los aspectos de su vida. Tal l\u00edmite impone adem\u00e1s el deber del Estado de proteger a las personas en relaci\u00f3n con aquellas decisiones para las cuales no han desarrollado la autonom\u00eda necesaria. La protecci\u00f3n de estas personas resulta aceptable entonces, en la medida en que ellas mismas, o terceros, pongan en peligro el ejercicio futuro de su autonom\u00eda, con sus decisiones respecto de su salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Alcance \u00a0<\/p>\n
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Caracter\u00edsticas \u00a0<\/p>\n
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CUALIFICADO DEL PACIENTE-Esterilizaci\u00f3n o tubectom\u00eda \u00a0<\/p>\n
CONSENTIMIENTO SUSTITUTO-Medida y l\u00edmites \u00a0<\/p>\n
AUTONOMIA INDIVIDUAL-Relaci\u00f3n existente con limitaciones mentales \u00a0<\/p>\n
CONSENTIMIENTO ORIENTADO AL FUTURO-Posibilidad de desarrollar capacidades para ejercer la maternidad en el futuro \u00a0<\/p>\n
Del an\u00e1lisis del informe no resulta claro que la condici\u00f3n actual de la joven le impida desarrollar las capacidades necesarias para ejercer la maternidad en un futuro. Por el contrario, el aumento de tales capacidades parece ser posible, siempre y cuando tenga acceso a una educaci\u00f3n adecuada y reciba el apoyo necesario. En esa medida, es necesario concluir que en el presente caso resulta razonable otorgar una protecci\u00f3n mediante la figura del consentimiento orientado hacia el futuro. Es decir, una decisi\u00f3n que considere especialmente el inter\u00e9s manifiesto de la joven en \u201cestablecer una relaci\u00f3n afectiva … formar un hogar y tener hijos\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
AUTONOMIA INDIVIDUAL-Derecho a decidir cu\u00e1l tratamiento m\u00e9dico le conviene m\u00e1s independientemente del estado mental \u00a0<\/p>\n
La autonom\u00eda supone el reconocimiento de la dignidad humana por parte del Estado y de la sociedad, la cual impone tratar al individuo como un sujeto moral, que tiene el derecho de decidir entre diversos tratamientos m\u00e9dicos cu\u00e1l le conviene m\u00e1s, sin que ni el Estado, ni de la sociedad, puedan imponerle uno, independientemente del estado mental en el que se encuentre. En efecto, de la condici\u00f3n mental del paciente no se puede concluir que no tenga derecho a elegir a cu\u00e1l de los tratamientos se somete. \u00a0Menos aun cuando la alternativa al tratamiento sugerido no resulta tan lesiva de intereses subjetivos que gozan de protecci\u00f3n constitucional especial -como el inter\u00e9s en tener una familia-, as\u00ed el grado de protecci\u00f3n no sea exactamente el mismo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONSENTIMIENTO ORIENTADO AL FUTURO-Ponderaci\u00f3n en preservar condiciones f\u00edsicas necesarias para tomar decisiones aut\u00f3nomas\/SEGURO SOCIAL-Convocatoria de especialistas para evaluar opciones m\u00e9dicas favorables al manejo de la sexualidad \u00a0<\/p>\n
El consentimiento orientado al futuro impone que el juez constitucional deba ponderar el inter\u00e9s en preservar al m\u00e1ximo aquellas condiciones f\u00edsicas necesarias para que la joven pueda tomar decisiones aut\u00f3nomas, aun cuando existan cuestionamientos acerca de su autonom\u00eda ulterior, debido a sus condiciones mentales actuales. \u00a0M\u00e1xime cuando la existencia de alternativas m\u00e9dicas lleva a que no se trate de decidir de manera radical entre vida o autonom\u00eda, sino entre las ventajas y desventajas que plantea cada alternativa de salud. \u00a0Al efectuar esta ponderaci\u00f3n, la Corte debe tener en cuenta el inter\u00e9s en preservar al m\u00e1ximo su vida y su salud, pero a la vez, como ya se dijo, su capacidad para ejercer su derecho a la procreaci\u00f3n y su inter\u00e9s individual en tener hijos y formar una familia en una etapa posterior de su vida. Por lo tanto, teniendo en cuenta ese inter\u00e9s, la Corte encuentra que el Instituto de los Seguros Sociales -EPS- debe convocar un equipo de m\u00e9dicos especialistas en neurolog\u00eda, psiquiatr\u00eda y ginecolog\u00eda, a fin de evaluar las diversas opciones m\u00e9dicas a las que se puede acudir en procura de preservar al m\u00e1ximo las condiciones f\u00edsicas necesarias para que la joven pueda adoptar decisiones aut\u00f3nomas en relaci\u00f3n con el manejo de su sexualidad, descartando aquellas opciones que tengan car\u00e1cter quir\u00fargico y definitivo y que resulten inadecuadas a su condici\u00f3n de salud y al tratamiento que actualmente recibe para controlar la epilepsia que padece. \u00a0<\/p>\n
SEGURO SOCIAL-Programa de educaci\u00f3n especial para ejercer la sexualidad y la maternidad de personas con condiciones mentales espec\u00edficas \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente: T-463.037 \u00a0<\/p>\n
Demandante: Marta Luc\u00eda Alvarez de Alvarez en representaci\u00f3n de Mar\u00eda Catalina Alvarez Alvarez \u00a0<\/p>\n
Procedencia: Juzgado Tercero Laboral de Circuito de Medell\u00edn \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., octubre diez (10) de dos mil dos (2002). \u00a0<\/p>\n
La Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Eduardo Montealegre Lynett \u00a0ha pronunciado la siguiente: \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
En el proceso de tutela radicado bajo el n\u00famero de la referencia, adelantado por Marta Luc\u00eda Alvarez de Alvarez en representaci\u00f3n de su hija Mar\u00eda Catalina Alvarez contra la E.P.S. Seguro Social. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con lo dispuesto en los art\u00edculos 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala Sexta de Selecci\u00f3n de la Corte Constitucional decidi\u00f3 escoger para su revisi\u00f3n el expediente T-463.037, correspondi\u00e9ndole por reparto a la Sala Quinta de Revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Afirma que su hija se encuentra adscrita a la E.P.S. Seguro Social como beneficiaria y que a pesar de haber solicitado que se le efectuara una esterilizaci\u00f3n quir\u00fargica, dicha entidad se ha negado a practicar la cirug\u00eda. \u00a0El Seguro Social aduce que para ello es indispensable obtener la representaci\u00f3n de su hija acudiendo previamente a un proceso de interdicci\u00f3n judicial por demencia. \u00a0<\/p>\n
Aduce la demandante que mientras se adopta una decisi\u00f3n definitiva sobre la interdicci\u00f3n por demencia, su hija est\u00e1 en riesgo de quedar embarazada, con lo que se pondr\u00edan en riesgo sus derechos fundamentales y los de su familia. \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Solicitud \u00a0<\/p>\n
La demandante en el escrito de tutela solicita que se ordene a la E.P.S. demandada esterilizar quir\u00fargicamente a su hija Mar\u00eda Catalina, quien sufre de retraso mental y de epilepsia refractaria. \u00a0Considera que la negativa de la entidad demandada constituye una vulneraci\u00f3n de los derechos a la seguridad social, a la salud, a la igualdad, a la protecci\u00f3n especial de las personas discapacitadas y atenta contra la dignidad humana. \u00a0As\u00ed mismo, afirma, la negativa de dicha entidad implica una amenaza tanto para su hija, como para su familia, dadas las consecuencias que un posible embarazo puede acarrearles. \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Respuesta de la entidad demandada a la solicitud de tutela \u00a0<\/p>\n
En respuesta a la acci\u00f3n de tutela, el Gerente Seccional de la E.P.S. Seguro Social afirm\u00f3 que a la paciente no se le hab\u00eda negado ninguna atenci\u00f3n m\u00e9dica ni quir\u00fargica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sostiene que la paciente tiene diecinueve (19) a\u00f1os de edad, no ha tenido hijos, y que para practicar una esterilizaci\u00f3n quir\u00fargica, seg\u00fan las normas \u00e9ticas de la disciplina ginecol\u00f3gica, la paciente debe contar con treinta (30) a\u00f1os de edad, y haber tenido por lo menos un (1) hijo. \u00a0Realizar la esterilizaci\u00f3n sin la previa autorizaci\u00f3n judicial, aun con el consentimiento de la paciente y de su madre, implicar\u00eda consecuencias legales para el m\u00e9dico que la practicara, debido a las repercusiones que tiene dicha intervenci\u00f3n para el \u00f3rgano reproductivo de la paciente. \u00a0Por tal raz\u00f3n el Seguro Social se ha negado a practicar la cirug\u00eda solicitada sin previa autorizaci\u00f3n judicial. \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Sentencia de \u00fanica instancia \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Medell\u00edn, mediante Sentencia de abril cuatro (4) de 2001, decidi\u00f3 conceder la protecci\u00f3n de los derechos invocados y en consecuencia orden\u00f3 al Seguro Social que proceda a efectuar su esterilizaci\u00f3n, por un medio no quir\u00fargico ni definitivo, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes al momento en que la madre de Mar\u00eda Catalina Alvarez sea nombrada como su \u00fanica representante legal. \u00a0Para ello, la madre deber\u00e1 iniciar el proceso de interdicci\u00f3n por demencia dentro de los cuatro (4) meses siguientes a la notificaci\u00f3n de la Sentencia de tutela. \u00a0<\/p>\n
Para adoptar su decisi\u00f3n, el juzgado de instancia aplica al caso concreto el criterio establecido en la Sentencia T-474 de 1996 de esta Corporaci\u00f3n, seg\u00fan el cual es posible que los padres tomen ciertas decisiones m\u00e9dicas respecto de sus hijos menores, aun contra su voluntad, cuandoquiera que est\u00e9n en riesgo sus derechos fundamentales. \u00a0Sin embargo, afirma que la prudencia que le corresponde tener al juez de tutela en estos casos implica que la orden deba ejecutarse una vez se establezca la incapacidad de Mar\u00eda Catalina Alvarez, a trav\u00e9s de un proceso de interdicci\u00f3n ante la jurisdicci\u00f3n de familia, y que, en todo caso, la esterilizaci\u00f3n no puede tener car\u00e1cter quir\u00fargico ni definitivo. \u00a0<\/p>\n
5. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Pruebas solicitadas y recaudadas \u00a0<\/p>\n
5.1 Evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica y psiqui\u00e1trica realizada por el Instituto Nacional Medicina Legal y Ciencias Forenses \u00a0<\/p>\n
Mediante Auto de diciembre siete (7) de 2001, la Sala solicit\u00f3 al Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses que le practicaran an\u00e1lisis neurol\u00f3gicos y sicol\u00f3gicos a Mar\u00eda Catalina Alvarez. \u00a0A partir de los resultados de tales an\u00e1lisis la Corte pretendi\u00f3 establecer si Mar\u00eda Catalina Alvarez actualmente es o puede llegar a ser consciente de las consecuencias de los actos y decisiones afecten de manera definitiva su vida sexual y reproductiva. \u00a0Sin embargo, el instituto no comunic\u00f3 la fecha y hora de la cita a la demandante alegando falta de recursos y este despacho tampoco pudo hacerlo, pues el instituto comunic\u00f3 esta circunstancia durante vacancia judicial. \u00a0Por tal motivo, la solicitud fue reiterada el dos (2) de abril del presente a\u00f1o, requiriendo adem\u00e1s a la demandante para que se comunicara con el instituto o se hiciera presente en el mismo a fin de enterarse de la fecha y hora de la cita. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los resultados de la evaluaci\u00f3n fueron enviados a esta Corporaci\u00f3n el siete (7) de junio de 2002.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el informe se afirma, dentro de los antecedentes familiares, que la madre de Mar\u00eda Catalina Alvarez tuvo un episodio agudo de enfermedad mental en la adolescencia y que en la actualidad est\u00e1 siendo tratada por depresi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En los antecedentes personales generales, sostiene que el embarazo de la madre fue normal, con parto en posici\u00f3n pod\u00e1lica, intervenido con f\u00f3rceps y con cianosis perinatal. \u00a0A los tres meses tuvo hidrocefalia y a los seis meses convulsiones t\u00f3nico cl\u00f3nico generalizadas, las cuales sigue presentando. \u00a0Atendi\u00f3 a tres niveles de escuela especial, aprendi\u00f3 a leer y escribir. \u00a0Conoce el valor del dinero, guarda parcialmente su cuidado personal y no sale sola por miedo a extraviarse. \u00a0Sabe prepararse ciertos alimentos elementales, y tiene casi nula red de apoyo, con m\u00ednima vida social. \u00a0No ha tenido relaciones afectivas ni sexuales. \u00a0Ha sufrido convulsiones toda su vida, y sigue presentando frecuentes episodios de crisis, con un patr\u00f3n de una a tres convulsiones diarias. \u00a0El 5 de abril sufri\u00f3 una convulsi\u00f3n como consecuencia de la cual cay\u00f3 al piso, presentando un hematoma pericraneano temporocipital izquierdo. \u00a0Despu\u00e9s de dicho evento ha aumentado la frecuencia de las convulsiones y seg\u00fan testimonio de la madre, se ha tornado m\u00e1s irritable. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con los antecedentes personales espec\u00edficos, presenta como antecedentes quir\u00fargicos una resecci\u00f3n del n\u00f3dulo mamario izquierdo; traum\u00e1ticos, m\u00faltiples traumas craneanos secundarios a ca\u00eddas desde su propia altura, por repetidas crisis convulsivas; patol\u00f3gicos, hipoglicemia que se maneja con dieta y; siqui\u00e1tricos, una hospitalizaci\u00f3n en psiquiatr\u00eda durante una semana por cambios de comportamiento. \u00a0<\/p>\n
En el examen mental, afirma el informe que la paciente ingresa al consultorio por sus propios medios, bien vestida, consciente, alerta y amable. \u00a0Con pensamiento l\u00f3gico concretista, de curso lento y contenido normal, sin ideas delirantes ni alucinaciones. \u00a0Responde adecuadamente a las preguntas sobre cuestiones cotidianas. \u00a0As\u00ed mismo, dice ser consciente de las consecuencias de una relaci\u00f3n sexual, pero no puede decir en qu\u00e9 consisten. \u00a0Manifiesta que desea tener una relaci\u00f3n afectiva, pues se siente muy sola. \u00a0De otra parte, es ambivalente en relaci\u00f3n con el procedimiento de esterilizaci\u00f3n quir\u00fargica definitiva (tubectom\u00eda), pues dice que le gustan mucho los ni\u00f1os, quisiera formar un hogar y tener hijos. \u00a0Por otra parte, en relaci\u00f3n con el an\u00e1lisis cognoscitivo, presenta una inteligencia promedio inferior, con d\u00e9ficit cognoscitivo, afecto mal modulado, poco resonante y con tendencia a la apat\u00eda. \u00a0No establece contacto visual con el entrevistador, no resuelve operaciones matem\u00e1ticas sencillas, ni es capaz de interpretar refranes simples. \u00a0Presenta juicio, raciocinio, introspecci\u00f3n y prospecci\u00f3n limitados. \u00a0Como impresi\u00f3n diagn\u00f3stica, afirma que tiene un retraso mental leve. \u00a0<\/p>\n
En cuanto a los ex\u00e1menes paracl\u00ednicos se afirma que en resonancia magn\u00e9tica nuclear cerebral de enero 20 de 2000 muestra lesi\u00f3n encefalomalacica en el f\u00f3rceps mayor izquierdo de naturaleza inespec\u00edfica. \u00a0As\u00ed mismo, varios encefalogramas han sido reportados anormales. \u00a0<\/p>\n
En la entrevista la madre afirma que la tubectom\u00eda fue idea de los neur\u00f3logos y del neurocirujano; que su hija no est\u00e1 preparada para ser mam\u00e1, pues no tiene siquiera las nociones m\u00ednimas de cuidado personal. \u00a0<\/p>\n
Como conclusi\u00f3n de todo lo anterior, el siquiatra forense advierte que la paciente tiene un retraso mental leve, que ocasiona marcadas limitaciones cognoscitivas, incluyendo su cuidado personal, no es aut\u00f3noma y requiere supervisi\u00f3n parcial. \u00a0Por tal motivo, no logra dimensionar las responsabilidades que acarrea la maternidad. \u00a0Afirma finalmente, que en la actualidad no existen tratamientos que permitan mejorar sus facultades mentales, dado el grado de retraso mental que padece. \u00a0<\/p>\n
Mediante el mismo Auto, esta Corporaci\u00f3n ofici\u00f3 al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar para que evaluara el ambiente social y familiar en el que se desenvuelve Mar\u00eda Catalina Alvarez. \u00a0Dicha solicitud ten\u00eda como finalidad proveer a la Corte de elementos de juicio suficientes acerca de la relaci\u00f3n que Mar\u00eda Catalina tiene con los miembros de su n\u00facleo familiar, para establecer qu\u00e9 papeles y responsabilidades desempe\u00f1a cada uno de sus miembros en el cuidado especial que requiere para su salud y bienestar. \u00a0As\u00ed mismo, se pretend\u00eda evaluar la capacidad de cada uno de tales miembros para afrontar los desaf\u00edos que implica su proceso de formaci\u00f3n y desarrollo y para cuidarla de los riesgos que representa su especial condici\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Como resultado de las entrevistas y la visita domiciliaria que efectu\u00f3 el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, se encontr\u00f3 que Mar\u00eda Catalina convive actualmente con su madre (Marta Luc\u00eda Alvarez), quien realiz\u00f3 hasta tercer grado de primaria; con un hermano de sangre (Luis Fernando Alvarez Alvarez), quien realiz\u00f3 estudios hasta noveno grado; con la hija del antiguo compa\u00f1ero permanente de su madre (Doris Estella Restrepo), quien tambi\u00e9n realiz\u00f3 estudios hasta tercero elemental; y su hijo de ocho a\u00f1os de edad (Joni Alejandro Restrepo), quien actualmente cursa tercero elemental. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Reside en la zona nororiental de Medell\u00edn en una casa de dos plantas sin terminar, con pisos de cemento y paredes de ladrillo, y que resulta insegura, pues carece de ventanas en algunas de las habitaciones. \u00a0<\/p>\n
En torno al ambiente familiar, se destaca en el informe que si bien en t\u00e9rminos generales Mar\u00eda Catalina recibe amor por parte de sus familiares y de las dem\u00e1s personas con quienes convive, se presentan episodios continuos de agresi\u00f3n verbal por parte de su hermano Luis Fernando. \u00a0Por su parte, la madre manifiesta haber sufrido diversos quebrantos de salud, y haber estado sometida durante alg\u00fan tiempo a tratamiento siqui\u00e1trico, terap\u00e9utico y farmacol\u00f3gico, a ra\u00edz de crisis que ha sufrido en el \u00faltimo tiempo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Afirma el informe que la madre, quien se encuentra desempleada, la acompa\u00f1a continuamente y es quien asume la responsabilidad de su cuidado. \u00a0Agrega que Mar\u00eda Catalina, a pesar de haber atendido a una escuela especial, actualmente permanece durante el d\u00eda en la residencia, donde ocasionalmente realiza labores dom\u00e9sticas. \u00a0Hace notar, sin embargo, que el d\u00eda de la visita \u00e9sta se encontraba con contusiones y suturas, pues al sufrir un episodio de epilepsia se hab\u00eda golpeado la frente contra un espejo. \u00a0<\/p>\n
Agrega que resultan preocupantes las deficiencias en la alimentaci\u00f3n de Mar\u00eda Catalina, particularmente, si se tiene en cuenta la cantidad de medicamentos que debe tomar diariamente. \u00a0En relaci\u00f3n con su estado de salud, relata que a pesar de estar recibiendo los medicamentos, continuamente sufre de convulsiones. \u00a0Sin embargo, dentro del testimonio rendido ante el Instituto, la madre relata que Mar\u00eda Catalina a veces se reh\u00fasa a recibir los medicamentos. \u00a0<\/p>\n
Por otra parte sostiene el Instituto que la familia vive en condiciones econ\u00f3micas bastante precarias, ya que la madre se encuentra desempleada, su hermanastra trabaja s\u00f3lo un d\u00eda a la semana, y su hermano aporta muy poco para el sostenimiento, el cual proviene principalmente de los recursos que aporta el antiguo compa\u00f1ero permanente de la madre de Mar\u00eda Catalina. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.3 Ampliaci\u00f3n de la demanda de tutela (realizada mediante comisi\u00f3n por el Juzgado Tercero Laboral de Circuito de Medell\u00edn) \u00a0<\/p>\n
Mediante Auto de diciembre 7 de 2001 se comision\u00f3 al juzgado de instancia para que recibiera en ampliaci\u00f3n de la demanda de tutela a Marta Luc\u00eda Alvarez. \u00a0Sin embargo, dicha ampliaci\u00f3n no pudo ser llevada a cabo porque el juzgado de instancia no pose\u00eda la direcci\u00f3n de la demandante. \u00a0Posteriormente, se inform\u00f3 a dicho juzgado la direcci\u00f3n de la demandante que consta a folio 2 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El juzgado comisionado recibi\u00f3 ampliaci\u00f3n de la demanda mediante audiencia p\u00fablica celebrada el diecisiete de abril del presente a\u00f1o. \u00a0En la declaraci\u00f3n afirm\u00f3 que tanto ella como los dem\u00e1s miembros del n\u00facleo familiar que conviven con Mar\u00eda Catalina Alvarez actualmente se encuentran desempleados. \u00a0Afirma que su antiguo compa\u00f1ero permanente las tiene afiliadas a ella y a su hija al servicio m\u00e9dico del seguro social E.P.S., gracias a lo cual su hija est\u00e1 sendo atendida por dicha entidad. \u00a0Agrega que su hija no se encuentra estudiando ni recibiendo terapia actualmente, pues carecen de los medios econ\u00f3micos necesarios para \u00a0inscribirla un programa semejante. \u00a0Ante tal circunstancia, y teniendo en cuenta el hecho de que Mar\u00eda Catalina padece continuamente de convulsiones, permanece con ella durante el d\u00eda. \u00a0Sostiene que en ocasiones su hija no recibe los medicamentos, que suman 26 pastillas distintas diarias. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dice, por otra parte, que su hija se preocupa por su propia presentaci\u00f3n personal, pero que no se ba\u00f1a por la ma\u00f1ana porque hacerlo le produce convulsiones. \u00a0Comenta que tambi\u00e9n convulsiona cuando es reprendida, y que en ocasiones suele tornarse agresiva. \u00a0Afirma que si bien la relaci\u00f3n de Mar\u00eda Catalina con sus hermanos es escasa, y a veces se irritan con ella, siempre han respetado su intimidad, y aun m\u00e1s, le sugieren que le mantenga puesto un short debajo del vestido. \u00a0Por \u00faltimo agrega que ella no hab\u00eda pretendido demandar al Seguro Social, sino asegurar que su hija no quedara embarazada, pues el neurocirujano le hab\u00eda informado que los hijos de Mar\u00eda Catalina podr\u00edan padecer la misma enfermedad que ella tiene. \u00a0<\/p>\n
5.4 Informe m\u00e9dico de riesgos y contraindicaciones \u00a0<\/p>\n
Mediante Auto de mayo veintid\u00f3s (22) del presente a\u00f1o se solicit\u00f3 al Seguro Social que informara a esta Sala qu\u00e9 medicamentos estaban siendo aplicados a Mar\u00eda Catalina Alvarez, tanto en su tratamiento para la epilepsia, como en el tratamiento anticonceptivo, y los riesgos que implicar\u00eda un eventual embarazo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Afirm\u00f3 que para el tratamiento de la epilepsia, la usuaria recibe los siguientes medicamentos: \u00a01. Acido Valproico de 250 mg. (6 diarios); Gabapentin de 300 mg. (6 diarios); Fenitoina de 100 mg. (4 diarios); Mysoline (2 diarios). \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, afirma que dentro de la historia cl\u00ednica aparece una nota de octubre 1\u00ba de 2001, en la que se afirma que est\u00e1 pendiente una tubectom\u00eda. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, afirma que un embarazo implicar\u00eda riesgos para la paciente y par su hijo, pues las altas dosis de anticonvulsionantes tendr\u00edan efectos da\u00f1inos para el feto. \u00a0Por otra parte, el antecedente de preclampsia de la madre constituye un riesgo para un embarazo de su hija. \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, no se refiere a las consecuencias de suministrarle anticonvulsionantes al tiempo con tratamientos anticonceptivos hormonales. \u00a0Por tal motivo, se solicit\u00f3 a la Jefatura del Grupo Cl\u00ednico Forense del Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses que informara a esta Corporaci\u00f3n sobre estos aspectos. \u00a0<\/p>\n
El 5 de agosto de 2002, el mencionado grupo cl\u00ednico respondi\u00f3 diciendo que los anticonvulsivantes disminuyen los efectos de los anticoncpetivos hormonales orales, por lo cual Mar\u00eda Catalina Alvarez correr\u00eda el riesgo de quedar embarazada si utiliza este m\u00e9todo antoconceptivo. \u00a0As\u00ed mismo, afirm\u00f3 que la mayor\u00eda de anticonvulsivantes tienen efectos teratog\u00e9nicos sobre el feto por lo tanto, hay una alta probabilidad de malformaciones f\u00edsicas. \u00a0A su vez, las hormonas aumentan los episodios epil\u00e9pticos sic\u00f3ticos y depresiones. \u00a0As\u00ed mismo, inform\u00f3 que los tratamientos indicados para prevenir el embarazo en las condiciones de Mar\u00eda Catalina Alvarez son el dispositivo intrauterino y la esterilizaci\u00f3n quir\u00fargica. \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES DE LA SALA \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Competencia \u00a0<\/p>\n
Por lo dispuesto en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, concordados con los art\u00edculos 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de 1991, la Sala tiene competencia para revisar la Sentencia de la referencia. \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Consideraciones Generales sobre el asunto objeto de decisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Planteamiento de los problemas jur\u00eddicos \u00a0<\/p>\n
En el presente caso la demandante solicita el amparo de su derecho a la igualdad, en particular, a la protecci\u00f3n especial para las personas discapacitadas (art. 13); a la seguridad social (art. 48) y espec\u00edficamente a la salud (art. 49) en conexidad con el derecho a una vida digna (pre\u00e1mbulo, arts. 1\u00ba, 2\u00ba y 11). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estos derechos, considera, est\u00e1n siendo amenazados porque el Seguro Social se ha negado a practicarle un procedimiento quir\u00fargico definitivo de esterilizaci\u00f3n a su hija, quien sufre de epilepsia y tiene un retraso mental leve. \u00a0Aduce que ni su hija ni su familia se encuentran en condiciones de afrontar las implicaciones de un eventual embarazo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, de acuerdo con las pruebas practicadas por esta Corporaci\u00f3n, el embarazo de Mar\u00eda Catalina Alvarez ser\u00eda de alto riesgo para su salud y para la del feto, por sus antecedentes familiares de eclampsia y porque est\u00e1 contraindicado con el tratamiento que recibe actualmente para la epilepsia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, relata el informe siqui\u00e1trico rendido por Medicina Legal que Mar\u00eda Catalina Alvarez carece en el presente de la facultad para representarse las responsabilidades propias de la maternidad, y resulta improbable que la tenga en un futuro. \u00a0<\/p>\n
La EPS demandada se niega a practicar la tubectom\u00eda a Mar\u00eda Catalina, pues conforme a las reglas de \u00e9tica m\u00e9dica aplicables a la especialidad de la ginecolog\u00eda, este procedimiento est\u00e1 prohibido en personas que no tengan al menos un hijo y\/o sean menores de 35 a\u00f1os. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, afirma que Mar\u00eda Catalina es mayor de edad, y su madre no puede sustituir su consentimiento para realizarle una tubectom\u00eda si no ha obtenido la representaci\u00f3n de su hija por medio de un proceso judicial de interdicci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Los hechos en el presente proceso llevan a la Corte a plantearse los siguientes problemas jur\u00eddicos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00bfTiene una persona derecho a que, por su condici\u00f3n de debilidad f\u00edsica y mental, se le suministre el tratamiento m\u00e9dico necesario cuando un embarazo supone un riesgo grave para su salud y para el embarazo mismo, y no tiene las condiciones mentales necesarias para afrontar la maternidad de manera aut\u00f3noma? \u00a0<\/p>\n
\u00bfPuede sustituirse el consentimiento de una persona adulta con retraso mental leve para someterla a un tratamiento m\u00e9dico necesario, a pesar de que manifiesta su deseo de tener hijos en un futuro, debido a que, seg\u00fan los dict\u00e1menes m\u00e9dicos, no es ni ser\u00e1 consciente de las responsabilidades de la maternidad y a que un embarazo implicar\u00eda graves riesgos que para su salud y para su vida? \u00a0<\/p>\n
2.1 Condiciones de fundamentabilidad de los derechos sociales prestacionales en materia de salud \u00a0<\/p>\n
El primero de los problemas jur\u00eddicos planteados lleva a la Corte a preguntarse cu\u00e1les son las condiciones f\u00e1cticas requeridas para que una prestaci\u00f3n en salud sea directamente exigible por v\u00eda de esta acci\u00f3n constitucional, como garant\u00eda de un derecho social prestacional fundamental. \u00a0<\/p>\n
2.1.1 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0El sistema normativo integrado de seguridad social en salud, la capacidad de participaci\u00f3n democr\u00e1tica y las posibilidades de acci\u00f3n del Estado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El car\u00e1cter fundamental de ciertas prestaciones de salud a personas en condiciones de debilidad f\u00edsica o mental tiene como sustento la necesidad de garantizar el valor de la dignidad humana, consagrado en el art\u00edculo 1\u00ba de la Constituci\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al referirse al n\u00facleo esencial de los derechos sociales prestacionales, susceptible de protecci\u00f3n por v\u00eda de tutela, la Corte ha dicho:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cCiertamente, existen carencias cuya satisfacci\u00f3n escapa absolutamente al control de la persona que las sufre; que son ineludibles pues no dependen de su voluntad o deseo; cuya satisfacci\u00f3n es absolutamente imprescindible para evitar un da\u00f1o que, desde cualquier concepci\u00f3n constitucionalmente aceptable, constituye alteraci\u00f3n grave de las condiciones m\u00ednimas esenciales del concepto de dignidad humana.\u201d SU-225\/98. \u00a0<\/p>\n
\u00a0As\u00ed, resulta indispensable que el Estado proteja de manera directa y eficaz a aquellas personas a quienes sus condiciones f\u00edsicas o mentales les imponen barreras o las a\u00edslan dr\u00e1sticamente, impidi\u00e9ndoles desarrollar sus actividades diarias fundamentales de manera funcional, ubic\u00e1ndolos en condiciones de debilidad manifiesta (C.N. art. 13), y debido a sus circunstancias, carecen de la capacidad para proveerse por s\u00ed mismas las prestaciones necesarias o en general para afrontar aut\u00f3nomamente su condici\u00f3n. \u00a0Por lo tanto, ciertas prestaciones de salud adquieren un car\u00e1cter fundamental como consecuencia del deber estatal de proteger la vida (C.N. arts. 2\u00ba y 11) de manera integral, en consonancia con el valor de la dignidad humana (C.N. art. 1\u00ba). \u00a0Esta protecci\u00f3n resulta exigible especialmente trat\u00e1ndose de \u201caquellas personas que por su condici\u00f3n econ\u00f3mica, f\u00edsica o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta\u201d (C.N. art. 13 inc. 3\u00ba). \u00a0<\/p>\n
Con todo, la Corte ha establecido que el sistema de seguridad social en salud se caracteriza por ser un sistema normativo integrado. \u00a0Esto significa que la exigibilidad de las prestaciones correspondientes a este servicio p\u00fablico no depende exclusivamente de su consagraci\u00f3n constitucional, sino que es necesario que el juez observe tambi\u00e9n las disposiciones legales y reglamentarias que componen y articulan este sistema.1 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, la prevalencia de la Carta Pol\u00edtica sobre las dem\u00e1s disposiciones del ordenamiento jur\u00eddico conducen a que este principio de aplicaci\u00f3n del sistema de seguridad social no deba entenderse como una regla absoluta. \u00a0En particular, cuando la aplicaci\u00f3n de una disposici\u00f3n legal o reglamentaria produzca un resultado contrario a la Constituci\u00f3n.2 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.2 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Las prestaciones de salud, su relaci\u00f3n con las condiciones generales de vida y la capacidad para afrontar las cargas que impone la enfermedad.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debido a lo anterior, para que el n\u00facleo esencial de un derecho social prestacional en salud pueda protegerse a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela, la prestaci\u00f3n solicitada debe ser necesaria para lograr una mejor\u00eda importante en sus condiciones de vida, o para evitar un da\u00f1o significativo en las mismas,3 sin que sea necesario que tal prestaci\u00f3n vaya encaminada a la desaparici\u00f3n fisiol\u00f3gica de una determinada patolog\u00eda.4 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La importancia de tal mejor\u00eda o del da\u00f1o que se pretende evitar se deben apreciar a partir de la condici\u00f3n vital individual de la persona a favor de quien se solicita la prestaci\u00f3n, no sobre un par\u00e1metro general, abstracto e impersonal de normalidad. \u00a0En ese mismo orden de ideas, para calificar una determinada prestaci\u00f3n como un servicio de salud, el juez no debe ce\u00f1irse exclusivamente a clasificaciones ontol\u00f3gicas respecto de la naturaleza del servicio, sino, principalmente, al resultado esperado sobre la capacidad de la persona para sobrepasar las barreras f\u00edsicas o mentales que lo a\u00edslan o le impiden desarrollar sus propias actividades diarias de manera funcional. \u00a0<\/p>\n
El car\u00e1cter variable del estado de salud de las personas implica que el Estado est\u00e1 obligado a garantizar distintas prestaciones para la protecci\u00f3n, promoci\u00f3n o recuperaci\u00f3n de la salud, seg\u00fan las condiciones espec\u00edficas de dicho estado. \u00a0Por lo tanto, a pesar de que el derecho a la salud como tal pueda no considerarse en s\u00ed mismo un derecho fundamental, hay condiciones vitales en las cuales ciertas prestaciones espec\u00edficas s\u00ed lo son. \u00a0Con todo, como la fundamentabilidad jur\u00eddico constitucional de las prestaciones de salud depende necesariamente de su conexi\u00f3n con el valor de la dignidad humana, los servicios de salud no se pueden concebir como mecanismos para la simple superaci\u00f3n de una condici\u00f3n patol\u00f3gica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La enfermedad, como fen\u00f3meno social \u2013y no de otro modo puede asumirla un ordenamiento normativo como el constitucional- supone un cierto grado de complejidad, por lo cual es necesario abordarla integralmente, incluyendo aspectos que van m\u00e1s all\u00e1 del estricto estudio fisiol\u00f3gico. \u00a0Por tal motivo, la protecci\u00f3n, promoci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud son elementos que permiten garantizar que el Estado provea los servicios necesarios para que las personas puedan llevar dignamente su vida, desarrollando sus intereses y potencialidades, dentro de las condiciones y limitaciones f\u00edsicas en las cuales deben desenvolverse diariamente. \u00a0Lo determinante en estos casos es establecer qu\u00e9 cargas propias de su condici\u00f3n vital es aceptable que las personas asuman individualmente, y cu\u00e1les otras exceden el umbral que resulta constitucionalmente admisible exigirles que afronten. \u00a0<\/p>\n
En este sentido es necesario recordar que el tratamiento jur\u00eddico constitucional de la salud supone un cambio de enfoque, un giro hacia un juicio cualitativo, no cuantitativo de este concepto. \u00a0Este giro, a su vez, implica un cambio en dos sentidos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por un lado, supone un aumento de la facultad del juez de tutela para apreciar e intervenir sobre los elementos que determinan la salud de las personas. \u00a0Esto es lo que ha permitido que la Corte conceda determinadas prestaciones que, si bien no van dirigidas a suprimir la patolog\u00eda diagnosticada a un individuo, s\u00ed tienden a aliviar su padecimiento, y a mejorar las condiciones en las que debe afrontar su enfermedad.5 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otro lado, esta concepci\u00f3n cualitativa de la salud supone una modificaci\u00f3n de los par\u00e1metros por medio de los cuales se determina cu\u00e1ndo este derecho adquiere car\u00e1cter fundamental. \u00a0Una modificaci\u00f3n que permita tener en cuenta tambi\u00e9n el contexto individual y social amplio en el cual se presenta un determinado problema de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En esa medida, la desatenci\u00f3n de una afectaci\u00f3n leve o moderada de la salud, o la amenaza de este derecho, pueden no afectar su n\u00facleo esencial cuando la persona que lo solicita se encuentra en circunstancias sociales e individuales normales, que le permiten afrontar su condici\u00f3n de manera aut\u00f3noma. \u00a0Sin embargo, esa misma desatenci\u00f3n o amenaza pueden comprometer el n\u00facleo esencial de manera significativa cuando a tal situaci\u00f3n se suma la total impotencia o un alto grado de incapacidad del individuo para afrontar su propia situaci\u00f3n. \u00a0En estos casos, la pobreza, la condici\u00f3n f\u00edsica y mental, o la irregularidad de la situaci\u00f3n familiar, entre otros, son factores que resultan determinantes al momento de establecer si una prestaci\u00f3n de salud tiene un car\u00e1cter fundamental en el caso concreto. \u00a0<\/p>\n
De tal modo, la negativa de otorgarle una prestaci\u00f3n de salud a una persona en condiciones normales puede no alterar de manera significativa su salud y por lo tanto, puede no ser considerada como una prestaci\u00f3n fundamental. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, esta prestaci\u00f3n se torna fundamental, entre otras, en los siguientes eventos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
a. Cuando debido a las condiciones f\u00edsicas, mentales, econ\u00f3micas o sociales en las que le corresponde vivir disminuyen significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y cuando; \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. El Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin sacrificar otro bien jur\u00eddico de igual o mayor valor constitucional y; \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. La prestaci\u00f3n solicitada sea necesaria: \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a.- para sobrepasar las barreras que le permiten llevar su vida con un grado aceptable de autonom\u00eda, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b.- para mejorar de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su enfermedad o, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
c.- para evitar una lesi\u00f3n irreversible en aquellas condiciones de salud necesarias para ejercer sus derechos fundamentales. \u00a0<\/p>\n
En el presente caso, el conjunto de condiciones de salud, econ\u00f3micas y familiares en las cuales le corresponde vivir a Mar\u00eda Catalina Alvarez, la ubican en una condici\u00f3n de debilidad manifiesta y de impotencia para afrontar por s\u00ed misma las responsabilidades, y sobre todo, los riesgos que implicar\u00eda un embarazo para su vida y para su salud, dada su condici\u00f3n neurol\u00f3gica, mental, la contraindicaci\u00f3n con el consumo concomitante de anticonvulsivos, y los antecedentes familiares de eclampsia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En esa medida, es necesario concluir que en su caso el tratamiento m\u00e9dico constituye una prestaci\u00f3n social fundamental. \u00a0Sin embargo, la solicitud en sede de tutela no fue hecha directamente por Mar\u00eda Catalina Alvarez sino por su madre, y se dirige espec\u00edficamente a obtener un procedimiento de esterilizaci\u00f3n definitiva. \u00a0<\/p>\n
Estas dos particularidades llevan a la Corte a abordar el segundo problema jur\u00eddico planteado. \u00a0<\/p>\n
2.2 El consentimiento para realizar una esterilizaci\u00f3n definitiva, cuando el embarazo pone en riesgo la salud de la persona sustituida y \u00e9sta no puede representarse las responsabilidades de la maternidad \u00a0<\/p>\n
La Corte entra a resolver entonces el segundo problema jur\u00eddico planteado: \u00bfPuede sustituirse el consentimiento de una persona adulta con retraso mental leve, para someterla a un tratamiento de esterilizaci\u00f3n definitiva a pesar de que manifiesta su deseo de tener hijos en un futuro, teniendo en cuenta que, seg\u00fan los dict\u00e1menes m\u00e9dicos, no es ni ser\u00e1 consciente de las responsabilidades de la maternidad y de los graves riesgos que implicar\u00eda un embarazo para su salud y su vida? \u00a0<\/p>\n
Para tal efecto, es necesario retomar los criterios jurisprudenciales generales utilizados por esta Corporaci\u00f3n para armonizar las tensiones entre la autonom\u00eda individual y el inter\u00e9s de la sociedad y del Estado en proteger la salud de las personas. \u00a0Posteriormente, se analizar\u00e1n las condiciones m\u00ednimas para que los individuos adopten aut\u00f3nomamente decisiones sobre su salud, y los l\u00edmites a la posible sustituci\u00f3n de su consentimiento, cuando ellos carezcan de la autonom\u00eda necesaria. \u00a0<\/p>\n
2.2.1 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La autonom\u00eda individual frente al inter\u00e9s social y del Estado en preservar la salud de las personas: criterios jurisprudenciales en torno al tema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha abordado el tema del contenido y alcance de la autonom\u00eda individual en diversos contextos y circunstancias. \u00a0En particular, ha resuelto judicialmente m\u00faltiples situaciones en las cuales entran en tensi\u00f3n la autonom\u00eda en decisiones sobre la propia salud, y el inter\u00e9s social o estatal en preservar la vida y la salud de las personas. \u00a0En muchos de estos casos han estado presentes situaciones l\u00edmite que, como en el presente, aumentan la complejidad humana de los problemas planteados en t\u00e9rminos jur\u00eddicos. \u00a0Bien sea porque las personas no adoptan aquellas conductas de autonconservaci\u00f3n que ser\u00eda usual que asumieran, o porque existen situaciones de incertidumbre en torno a su capacidad para decidir aut\u00f3nomamente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En una de tales decisiones, la Corte estudi\u00f3 un caso en que una mujer accedi\u00f3 a que filmaran el momento en que ella daba a luz a su hijo, siempre y cuando la difusi\u00f3n de la filmaci\u00f3n se hiciera con determinados fines. \u00a0En particular, como un homenaje a la vida. \u00a0Sin embargo, la instituci\u00f3n m\u00e9dica que hab\u00eda realizado el parto y la programadora de televisi\u00f3n que realiz\u00f3 la filmaci\u00f3n difundieron el nacimiento para fines distintos de aquellos que hab\u00eda autorizado la mujer. \u00a0La programadora difundi\u00f3 la filmaci\u00f3n en un programa en el que comparaba el nacimiento de un beb\u00e9 rico \u2013el hijo de la demandante- y el de un beb\u00e9 pobre, fomentando de este modo una distinci\u00f3n de clases que la demandante consider\u00f3 contraria a su concepci\u00f3n de vida, y a la imagen que como individuo pretend\u00eda proyectar a los dem\u00e1s: la de una \u201cmadre burguesa\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En dicha ocasi\u00f3n la Corte protegi\u00f3 los derechos a la identidad y a la propia imagen de la mujer, como derechos derivados del libre desarrollo de la personalidad, y orden\u00f3 cesar toda difusi\u00f3n de la filmaci\u00f3n. \u00a0La utilizaci\u00f3n de la filmaci\u00f3n para fines distintos, en desconocimiento de la voluntad de la demandante, vulner\u00f3 su autonom\u00eda individual en relaci\u00f3n con la imagen que pretend\u00eda proyectar a los dem\u00e1s. \u00a0Al referirse al derecho a la identidad como derecho constitucional fundamental innominado, la Corte resalt\u00f3 el car\u00e1cter de sujeto moral que es inherente a la dignidad del ser humano, quien busca su destino por s\u00ed mismo, sin que la sociedad pueda utilizar la imagen de su cuerpo para intereses ajenos al suyo propio, ni restringir con ello su autonom\u00eda individual para proyectar su propia imagen como elemento inescindible de su vida y de su personalidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En dicha ocasi\u00f3n esta Corporaci\u00f3n sostuvo: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl principio de dignidad no ser\u00eda comprensible si el necesario proceso de socializaci\u00f3n del individuo se entendiera como una forma de masificaci\u00f3n y homogenizaci\u00f3n integral de su conducta, reductora de toda traza de originalidad y peculiaridad. Si la persona es en s\u00ed misma un fin, la b\u00fasqueda y el logro incesantes de su destino conforman su raz\u00f3n de ser y a ellas por fuerza acompa\u00f1a, en cada instante, una inextirpable singularidad de la que se nutre el yo social, la cual expresa un inter\u00e9s y una necesidad radicales del sujeto que no pueden quedar desprotegidas por el derecho a riesgo de convertirlo en cosa.\u201d T-090\/96 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz) \u00a0<\/p>\n
Por su parte, en la Sentencia T-493\/93 (M.P. Antonio Barrera Carbonell), la Corte plante\u00f3 espec\u00edficamente el dilema entre autonom\u00eda sobre las decisiones individuales y los l\u00edmites del inter\u00e9s social y estatal en proteger la vida y a la propia salud. \u00a0En aquel caso, la Corte decidi\u00f3 denegar la protecci\u00f3n solicitada por el hermano de una mujer que rehusaba acudir a un tratamiento de quimioterapia, a pesar de que se trataba de una persona analfabeta que habitaba en un \u00e1rea rural, y tambi\u00e9n pese a que \u2013al decir de su hermano- su decisi\u00f3n no era completamente libre, pues estaba sujeta a presiones de su marido. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En dicha oportunidad, la Corte afirm\u00f3 que a pesar del car\u00e1cter prevalente del derecho a la vida y a la salud de las personas, la interposici\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela por parte de la defensor\u00eda del pueblo y del hermano de la mujer constitu\u00eda una vulneraci\u00f3n del derecho a la intimidad, pues se inmiscu\u00eda indebidamente en la vida familiar y privada de la persona a favor de quien se interpuso la acci\u00f3n. \u00a0En este caso, para explicar su opci\u00f3n, la mujer afectada sostuvo que en realidad ella se sent\u00eda bien de salud, y que por lo tanto no justificaba el costo del tratamiento. \u00a0Adem\u00e1s, porque acudir a \u00e9l implicaba desplazarse a un lugar apartado, y por consiguiente, dejar\u00eda de cumplir ciertos deberes familiares que ella consideraba prioritarios \u2013particularmente el cuidado de sus hijas-. \u00a0Por otra parte, en tal caso, la mujer tambi\u00e9n sostuvo que su conducta de la mujer estaba guiada bajo una convicci\u00f3n religiosa. \u00a0Todas estas razones, dijo la Corte, eran objeto de especial protecci\u00f3n constitucional.6 \u00a0<\/p>\n
La Corte, tanto en las decisiones referidas anteriormente, como en otras, ha sostenido que la Constituci\u00f3n le otorga un car\u00e1cter preponderante a la vida y al cuidado de la propia salud. \u00a0Sin embargo, el inter\u00e9s de la familia y del Estado en llevar a cabo esta protecci\u00f3n leg\u00edtima debe armonizarse con el inter\u00e9s de las personas en desarrollar su propio plan de vida de manera responsable; el cual, en casos como el anterior, se concreta en su inter\u00e9s en construir su propia familia y cuidar de ella. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Impedirle a una persona optar por cuidar de su propia familia, porque con su decisi\u00f3n pone en peligro su salud, atentar\u00eda contra el valor constitucional de la dignidad, que busca preservar la condici\u00f3n del ser humano como fin en s\u00ed mismo, y que busca la realizaci\u00f3n personal de su vida.7 \u00a0En tales casos, la Corte ha resaltado que si bien al Estado le corresponde velar por la salud y la vida de sus asociados, y que esta finalidad goza de un valor prominente dentro de nuestro ordenamiento constitucional, las atribuciones de que dispone en estos casos deben armonizarse con el inter\u00e9s en proteger otros valores y bienes constitucionales. \u00a0En ese orden de ideas, la actividad estatal dirigida a garantizar la autoconservaci\u00f3n de la salud y la vida debe armonizarse con la autonom\u00eda del individuo para construir su propia vida. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el presente caso, es necesario entonces que la Corte establezca si las medidas solicitadas para preservar la salud y la vida de Mar\u00eda Catalina Alvarez afectan su capacidad para construir su propia vida de acuerdo con sus intereses y aspiraciones leg\u00edtimas. \u00a0As\u00ed, sin entrar a identificar plenamente las alternativas m\u00e9dicas para evitar el riesgo que supondr\u00eda un embarazo para Mar\u00eda Catalina Alvarez \u2013labor que no le corresponde a esta Corporaci\u00f3n, sino a los profesionales de la salud que la atienden-, la Corte considera pertinente dividirlas para efectos pr\u00e1cticos en dos categor\u00edas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por un lado, aquellas que tienen un car\u00e1cter definitivo, en particular la esterilizaci\u00f3n quir\u00fargica definitiva o tubectom\u00eda, solicitada por su madre; y por el otro, aquellas que no tienen un car\u00e1cter definitivo, que corresponden a las ordenadas de manera gen\u00e9rica por la juez de instancia. \u00a0La primera de tales categor\u00edas impedir\u00eda que Mar\u00eda Catalina tuviera hijos, y por lo tanto, afectar\u00eda de manera definitiva el ejercicio de su libertad para decidir el n\u00famero de hijos que quiere tener. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para la Corte, las decisiones respecto de los hijos se encuentran estrecha y profundamente relacionadas con la dignidad de la persona y con el respeto de su intimidad personal y familiar, contrario a lo que sucede con decisiones de menor entidad, como la decisi\u00f3n de portar o no portar un cintur\u00f3n de seguridad, como lo sostuvo en la Sentencia C-309\/97.8 \u00a0Por lo tanto, la decisi\u00f3n de una persona de tener hijos impone al Estado y a la sociedad, el deber de armonizar este inter\u00e9s con el de proteger la salud o la vida de dicha persona. \u00a0El valor que la Constituci\u00f3n le otorga al inter\u00e9s individual en tener hijos, constituir y mantener una familia lleva de suyo la necesidad de darle una adecuada protecci\u00f3n, y por lo tanto, proteger a las personas frente a las acciones de terceros que tiendan a afectar la autonom\u00eda individual en este aspecto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, la protecci\u00f3n constitucional de que fueron objeto la mujer que rehus\u00f3 la quimioterapia y la mujer que fue filmada dando a luz en las Sentencias T-493\/93 y T-401\/94 respectivamente, parti\u00f3 del presupuesto de que contaban con las capacidades necesarias para entender las repercusiones de sus decisiones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el presente caso, por el contrario, el informe siqui\u00e1trico realizado a Mar\u00eda Catalina Alvarez advierte que sus condiciones mentales suponen una disminuci\u00f3n significativa de su capacidad para entender plenamente las repercusiones de cada una de las opciones planteadas aunque sostiene que conoce las consecuencias de la tubectom\u00eda, y que manifiesta querer formar una familia y tener hijos. \u00a0Por tal motivo, aunque la protecci\u00f3n de la autonom\u00eda para vivir conforme a su propia concepci\u00f3n de la vida es un aspecto importante, \u00a0no puede asumirse a priori, pues existen ciertos cuestionamientos en torno a la capacidad de Mar\u00eda Catalina para ejercer su autonom\u00eda. \u00a0<\/p>\n
\u00bfC\u00f3mo conciliar entonces la dignidad de las personas que carecen de las capacidades necesarias para representarse plenamente las diversas opciones de realizaci\u00f3n personal \u2013como en el presente caso- y el inter\u00e9s social y estatal en preservar la salud y la vida de tales personas? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2.2 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La adquisici\u00f3n de capacidades como presupuesto indispensable para tomar aut\u00f3nomamente ciertas decisiones respecto de la propia salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La tensi\u00f3n en estos casos entre el inter\u00e9s en preservar la salud y la vida de las personas que no pueden ejercer plenamente su autonom\u00eda, y el respeto por su dignidad, impone la necesidad de establecer una medida a la actividad protectora del Estado y de la sociedad. Tal actividad debe encaminarse a permitir el desarrollo pleno de la autonom\u00eda de los individuos. Por lo tanto, las medidas protectoras ser\u00e1n aceptables constitucionalmente en tanto est\u00e9n dirigidas a preservar o a promover el desarrollo de las condiciones f\u00edsicas, mentales, y de salud, necesarias para el ejercicio de tal autonom\u00eda. Por supuesto, ello supone tanto unos l\u00edmites como una directriz a la actividad protectora que pretenden ejercer terceras personas.10 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El l\u00edmite a la actividad protectora implica, por un lado, que el Estado no puede adoptar las decisiones de salud por las personas, en la medida en que sus resoluciones espec\u00edficas puedan ser tomadas aut\u00f3nomamente, aunque las mismas no hayan desarrollado plenamente su autonom\u00eda en todos los aspectos de su vida.11 \u00a0Tal l\u00edmite impone adem\u00e1s el deber del Estado de proteger a las personas en relaci\u00f3n con aquellas decisiones para las cuales no han desarrollado la autonom\u00eda necesaria. \u00a0La protecci\u00f3n de estas personas resulta aceptable entonces, en la medida en que ellas mismas, o terceros, pongan en peligro el ejercicio futuro de su autonom\u00eda, con sus decisiones respecto de su salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, la directriz impuesta implica que el Estado debe proveer los medios necesarios para promover que las personas adquieran las capacidades necesarias para desarrollar aut\u00f3nomamente sus intereses y potencialidades, dentro de las condiciones y limitaciones f\u00edsicas en las cuales deben desenvolverse diariamente.12 \u00a0<\/p>\n
La maximizaci\u00f3n de la autonom\u00eda de las personas hace indispensable, entre otras cosas, que el Estado y la sociedad provean el conocimiento necesario para que \u00e9stas adopten las decisiones que consideran m\u00e1s adecuadas para s\u00ed mismas, seg\u00fan su propio juicio. \u00a0Esta labor puede tomar diversas manifestaciones. \u00a0Una de ellas, que pretende el desarrollo general pero paulatino de las capacidades necesarias para que los individuos adopten decisiones vitales, es el acceso a una educaci\u00f3n formal o especial, adecuada a las condiciones, necesidades e intereses de los individuos, como mecanismo de promoci\u00f3n de la salud (C.N. art. 49). \u00a0Otra de las formas en que el Estado y la sociedad garantizan que los individuos cuenten con el conocimiento, y por lo tanto, con los elementos de juicio necesarios para tomar decisiones espec\u00edficas que ata\u00f1en a su salud y a su autonom\u00eda, es el principio del consentimiento informado. \u00a0<\/p>\n
Con todo, si bien la labor de promoci\u00f3n de la salud a trav\u00e9s de la educaci\u00f3n especial de personas con discapacidades f\u00edsicas y mentales es un elemento que permite aumentar gradualmente su autonom\u00eda, la situaci\u00f3n de Mar\u00eda Catalina Alvarez requiere tambi\u00e9n una soluci\u00f3n a su situaci\u00f3n actual. \u00a0En esa medida, entra la Corte a referirse al consentimiento informado, como condici\u00f3n para realizar una intervenci\u00f3n m\u00e9dica, relacion\u00e1ndolo con las caracter\u00edsticas de las diversas categor\u00edas de intervenciones que han sido planteadas, con el fin de establecer si permiten preservar las condiciones de salud necesarias para que Mar\u00eda Catalina Alvarez ejerza su autonom\u00eda en la medida de sus capacidades. \u00a0<\/p>\n
2.2.3 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0El consentimiento informado y cualificado, como principio encaminado a maximizar la igualdad y la libertad en la toma de decisiones individuales respecto de la propia salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El principio del consentimiento informado constituye una forma de promover la materializaci\u00f3n de los principios de libertad y de igualdad, pues est\u00e1 encaminado a otorgarle simetr\u00eda a la relaci\u00f3n m\u00e9dico paciente, de tal modo que no sea el m\u00e9dico quien termine decidiendo por el afectado, ejerciendo indebidamente su poder y -como depositario de un conocimiento superior- termine sustituyendo la voluntad del paciente.13 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, la Corte ha resaltado el car\u00e1cter consensual de la relaci\u00f3n m\u00e9dico paciente, y que la presunci\u00f3n del consentimiento a los tratamientos m\u00e9dicos ha sido relativizada:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cAnteriormente se consider\u00f3 que se presum\u00eda el consentimiento del paciente cuando el m\u00e9dico actuaba en beneficio de aqu\u00e9l, se lleg\u00f3 al extremo de creer que el consentimiento era irrelevante y el m\u00e9dico deber\u00eda intervenir a\u00fan con la \u00a0oposici\u00f3n del paciente porque estaba de por medio el deber del socorro. Este criterio fue revisado a fondo y hoy se acepta que en todo caso debe haber aceptaci\u00f3n del paciente.\u201d \u00a0<\/p>\n
Destacando m\u00e1s adelante en la misma Sentencia c\u00f3mo la tradici\u00f3n casu\u00edstica anglosajona que da prioridad al principio de autonom\u00eda del paciente ha impregnado tambi\u00e9n la tradici\u00f3n francesa continental, que privilegia el principio de beneficiencia m\u00e9dica: \u00a0<\/p>\n
\u201cDada la distancia cient\u00edfica que generalmente existe entre el m\u00e9dico y el enfermo, lo m\u00ednimo que se le puede exigir a aqu\u00e9l es que anticipadamente informe el paciente sobre los riesgos que corre con la operaci\u00f3n o tratamiento o las secuelas que quedar\u00edan, con la debida prudencia, sin minimizar los resultados pero sin alarmar al enfermo en tal forma que desalentar\u00eda el tratamiento; es un equilibrio entre la discreci\u00f3n y la informaci\u00f3n que solo debe apuntar a la respuesta inteligente de quien busca mejorar la salud, superar una enfermedad o mitigar el dolor. (…) Antonio V, Gambaro pone de relieve en relaci\u00f3n con el consentimiento que tanto el ordenamiento franc\u00e9s como el ordenamiento americano reconocen la exigencia de que los actos m\u00e9dicos s\u00f3lo se lleven a cabo en relaci\u00f3n con el cuerpo del paciente despu\u00e9s de que haya sido informado de las finalidades e ilustrado sobre las ventajas y riesgos de la terapia y, en fin exista el consentimiento expreso. Incluso la terminolog\u00eda con que esta exigencia viene expresada es an\u00e1loga, se habla de \u00b4informed consent\u00b4 en U.S.A. y de \u2018consentement eclair\u00e9\u2019 en Francia. (…) \u00a0tanto en Francia como en Estados Unidos, la antigua idea jur\u00eddica y civil de que todo individuo es titular de un derecho exclusivo sobre el propio cuerpo, por lo que cualquier manipulaci\u00f3n del mismo sin consentimiento del titular del derecho constituye una de las m\u00e1s t\u00edpicas y primordiales formas de lo il\u00edcito.\u201d Sentencia T-477\/95 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con todo, el consentimiento informado tiene dos caracter\u00edsticas que lo hacen particular. \u00a0Por un lado, se trata de un principio constitucional,14 lo cual significa que la informaci\u00f3n que el m\u00e9dico le suministra al paciente no siempre resulta exigible en igual grado, y aun cuando en tal sentido no se pueden formular reglas generales a priori,15 dependiendo de la ponderaci\u00f3n conjunta de una serie de variables, el m\u00e9dico debe darle informaci\u00f3n m\u00e1s o menos cualificada al sujeto afectado.16 \u00a0Entre las variables que deben ser tenidas en cuenta en estas situaciones, la Corte ha puesto de relieve las siguientes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
a) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0El car\u00e1cter m\u00e1s o menos invasivo del tratamiento. \u00a0Si todas las dem\u00e1s variables permanecen constantes, entre mayor sea el grado de invasi\u00f3n en el cuerpo humano, tambi\u00e9n debe ser mayor la informaci\u00f3n necesaria para formar el consentimiento del paciente.17 \u00a0<\/p>\n
b) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0El grado de aceptaci\u00f3n u homologaci\u00f3n cl\u00ednica del tratamiento o su car\u00e1cter experimental. \u00a0A su vez, el grado de aceptaci\u00f3n cl\u00ednica del procedimiento determina la cualificaci\u00f3n del consentimiento. \u00a0Cuando existan dudas acerca de la aceptaci\u00f3n cl\u00ednica de un procedimiento o tratamiento, debe efectuarse una junta m\u00e9dica con la participaci\u00f3n de un epidemi\u00f3logo cl\u00ednico, quien debe informar al paciente acerca de las caracter\u00edsticas del mismo.18 \u00a0<\/p>\n
c) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La dificultad en la realizaci\u00f3n del tratamiento y las probabilidades de \u00e9xito. \u00a0De tal forma, cuando existan condiciones que dificulten la realizaci\u00f3n de un procedimiento, o que disminuyan significativamente las probabilidades de \u00e9xito, el m\u00e9dico debe informar al paciente de dicha circunstancia.19 \u00a0<\/p>\n
d) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La urgencia del tratamiento. \u00a0Cuando la demora en la realizaci\u00f3n de un procedimiento ponga en riesgo la salud o la vida, el m\u00e9dico debe sopesar este factor y, si es del caso, entrar a protegerlos, aun sin el consentimiento expreso del paciente.20 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. El grado de afectaci\u00f3n de derechos e intereses personales del sujeto al efectuarse el tratamiento. \u00a0Cuando un tratamiento o procedimiento signifique un riesgo para ciertos derechos o intereses del paciente, en principio, la informaci\u00f3n necesaria para que se pueda prestar v\u00e1lidamente el consentimiento es mayor.21 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. La afectaci\u00f3n de derechos de terceros de no realizarse la intervenci\u00f3n m\u00e9dica. \u00a0As\u00ed, en algunos casos resulta aceptable que se practiquen determinados procedimientos sin necesidad de informar detalladamente al paciente para obtener su consentimiento, cuando est\u00e1n de por medio los derechos de terceras personas, como ser\u00eda el caso de la aplicaci\u00f3n de una vacuna para evitar que se propague una epidemia.22 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
g) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La existencia de otros tratamientos que produzcan resultados iguales o comparables, y las caracter\u00edsticas de estos. \u00a0Cuando existan otros tratamientos o procedimientos que produzcan resultados similares o comparables, el m\u00e9dico debe informar de esta situaci\u00f3n al paciente, si observa que hacerlo redunda en inter\u00e9s del paciente.23 \u00a0<\/p>\n
h) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La capacidad de comprensi\u00f3n del sujeto acerca de los efectos directos y colaterales del tratamiento sobre su persona. \u00a0Cuando existan circunstancias subjetivas del paciente que afecten su capacidad de comprensi\u00f3n, el m\u00e9dico debe velar por que \u00e9ste tenga la mayor comprensi\u00f3n posible acerca de sus repercusiones, sin afectar otros intereses que puedan estar en juego. \u00a0Esto \u00faltimo supone que, si bien en la mayor\u00eda de los casos resulta conveniente que el paciente conozca las consecuencias de cada opci\u00f3n, en otros, cierta informaci\u00f3n puede terminar alterando su juicio, impidi\u00e9ndole tomar una decisi\u00f3n aut\u00f3noma. \u00a0Por lo tanto, es responsabilidad del m\u00e9dico juzgar cu\u00e1l es el nivel adecuado de informaci\u00f3n que debe suministrar al paciente, a partir de una evaluaci\u00f3n de su situaci\u00f3n particular.24 \u00a0<\/p>\n
De tal modo, s\u00f3lo a partir de una ponderada combinaci\u00f3n de los anteriores elementos puede cualificarse, en cada caso concreto, el nivel de informaci\u00f3n que requiere el paciente para adoptar la decisi\u00f3n aut\u00f3noma de someterse a una intervenci\u00f3n m\u00e9dica sobre su cuerpo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el presente caso el procedimiento de esterilizaci\u00f3n quir\u00fargica definitiva o tubectom\u00eda resulta altamente invasivo de su propio cuerpo, por lo cual adquiere relevancia la primera de las variables descrita. \u00a0Por otra parte, afecta el ejercicio de su derecho a la procreaci\u00f3n, pues le impide tener hijos, por lo cual tambi\u00e9n resulta relevante la variable descrita en el literal e) supra. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, adquiere particular relevancia la \u00faltima de tales variables, pues existen dudas sobre la capacidad de Mar\u00eda Catalina para decidir aut\u00f3nomamente sobre el tratamiento. \u00a0Es necesario entonces que la Corte entre a analizar el \u00faltimo de tales aspectos. \u00a0En particular, en lo que se refiere a las condiciones en las cuales otra persona puede sustituir su consentimiento, cuando existen circunstancias que llevan a pensar que el paciente no tiene la capacidad de comprender plenamente los efectos directos e indirectos que tienen las diversas opciones m\u00e9dicas. \u00a0La forma como intervienen las dem\u00e1s variables en el presente caso ser\u00e1 estudiada m\u00e1s adelante, cuando se analicen en concreto cada una de las alternativas de salud aplicables a su caso. \u00a0<\/p>\n
2.2.4 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Medida y l\u00edmite del consentimiento sustituto: el consentimiento orientado al futuro y la consiguiente necesidad de preservar las condiciones f\u00edsicas indispensables para el ejercicio posterior de libertades individuales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, las anteriores circunstancias son algunas de las que cualifican el nivel de informaci\u00f3n necesario para formar la convicci\u00f3n del paciente y permitirle prestar su consentimiento.25 \u00a0En relaci\u00f3n con la \u00faltima de tales circunstancias, esto es, cuando el paciente no tiene la capacidad de comprender los efectos de la intervenci\u00f3n, la Corte ha aceptado la posibilidad de que otras personas, en ciertas condiciones, y para determinados prop\u00f3sitos, sustituyan v\u00e1lidamente su consentimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien algunas decisiones de la vida civil de las personas pueden ser adoptadas por sus representantes legales mediante un proceso de interdicci\u00f3n por demencia, esta figura propia del derecho civil no resulta trasladable por completo al campo del derecho constitucional, en particular en lo que tiene que ver con las decisiones sobre las intervenciones m\u00e9dicas a las cuales debe someterse a una persona. \u00a0No ser\u00eda concebible desde un punto de vista constitucional, que por la sola representaci\u00f3n legal que ejerce una madre sobre su hija interdicta, pudiera someterla a una esterilizaci\u00f3n forzada, conducta que, por lo dem\u00e1s, constituye un delito tanto en la normatividad interna, como en el sistema internacional de protecci\u00f3n de los derechos humanos.26 \u00a0Por lo tanto, la jurisprudencia constitucional ha utilizado el concepto de autonom\u00eda, el cual no se puede equiparar al de capacidad legal para tomar decisiones respecto de la vida civil, comercial o pol\u00edtica de un individuo.27 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, en la Sentencia T-411\/94 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa), la Corte acept\u00f3 la agencia oficiosa ejercida por el m\u00e9dico tratante de un menor de diez meses de edad, protegiendo sus derechos a la vida y a la salud, en contra de la decisi\u00f3n de sus padres, quienes se negaban a hospitalizarla, alegando que su credo religioso se los imped\u00eda. \u00a0En dicha oportunidad, la Corte, si bien acept\u00f3 la legitimidad de la patria potestad, estableci\u00f3 que dicha figura tiene como l\u00edmite permitir el desarrollo futuro de la vida del menor, como condici\u00f3n previa y necesaria para el ejercicio de sus dem\u00e1s derechos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A su vez, en la Sentencia T-477\/95 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero), la Corte decidi\u00f3 el caso de un menor que hab\u00eda sufrido una emasculaci\u00f3n a la edad de 18 meses, y le hab\u00edan practicado una serie de procedimientos quir\u00fargicos y sicol\u00f3gicos tendientes a asignarle anat\u00f3mica y mentalmente el sexo femenino por autorizaci\u00f3n de sus padres. \u00a0Sin embargo, despu\u00e9s de unos a\u00f1os, el ni\u00f1o no se identific\u00f3 con el rol femenino que le hab\u00edan impuesto, y solicit\u00f3 que lo intervinieran nuevamente para restablecerle su identidad sexual masculina.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En dicha oportunidad la Corte, reiterando criterios jurisprudenciales anteriores, estim\u00f3 que la potestad paterna en relaci\u00f3n con las decisiones m\u00e9dicas de los hijos menores depende: \u00a0a) de la importancia y urgencia del tratamiento para la salud del menor, \u00a0b) del grado de afectaci\u00f3n de la autonom\u00eda actual y futura del menor, y que, por supuesto, tal criterio incluye el car\u00e1cter definitivo del mismo y \u00a0c) de la edad del menor.28 \u00a0As\u00ed mismo, la Corte sostuvo la importancia que ten\u00eda la protecci\u00f3n de las condiciones materiales m\u00ednimas para que el menor ejerciera su libertad para decidir cu\u00e1l era su propia identidad sexual. \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con las condiciones para la aceptaci\u00f3n del consentimiento sustituto, la Corte tuvo oportunidad de pronunciarse in extenso, en la Sentencia T-474\/96 (M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz) en la cual, por solicitud de su padre, orden\u00f3 a una cl\u00ednica a practicarle una transfusi\u00f3n de sangre a un menor adulto (17 a\u00f1os y 10 meses de edad) a pesar de que \u00e9ste se negaba a someterse a ese procedimiento por considerarlo contrario a sus convicciones religiosas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En dicha oportunidad la Corte enfatiz\u00f3 que la formaci\u00f3n de una voluntad aut\u00f3noma capaz de adoptar decisiones es un proceso gradual, pero que para el desarrollo de dicha autonom\u00eda era indispensable preservar la vida del menor, como condici\u00f3n necesaria para el ejercicio futuro de todos sus dem\u00e1s derechos. \u00a0En tal proceso de desarrollo, el individuo va decidiendo acerca de cuestiones m\u00e1s trascendentales en relaci\u00f3n con su propio destino, a medida que va adquiriendo experiencias vitales nuevas, y con ellas, nuevas capacidades que le permiten aceptar o rechazar las ense\u00f1anzas familiares. \u00a0Por lo tanto, sin negar la autonom\u00eda de los menores adultos, estableci\u00f3 la necesidad de que las decisiones en relaci\u00f3n con la propia salud fueran tomadas en conjunto con sus padres, teniendo en cuenta la necesidad de preservar la vida y salud del menor, como condiciones materiales necesarias para el ejercicio aut\u00f3nomo futuro de sus libertades individuales, en lo que esta Corporaci\u00f3n denomin\u00f3 un \u201cconsentimiento compartido\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En todo caso, la raz\u00f3n por la cual de todos modos orden\u00f3 la transfusi\u00f3n fue porque la toma de decisiones vitales respecto del propio destino supone la preservaci\u00f3n de ciertas condiciones materiales \u2013en este caso particular la vida-, que son un presupuesto m\u00ednimo, necesario para el ejercicio futuro de dicha autonom\u00eda. \u00a0En la circunstancia estudiada por la Corte en aquella oportunidad, la libertad religiosa, como ejercicio de una opci\u00f3n aut\u00f3noma, si bien entraba en tensi\u00f3n con el inter\u00e9s en proteger la propia vida, requer\u00eda de \u00e9sta como condici\u00f3n m\u00ednima para su ejercicio. \u00a0Por lo tanto, en esa medida, para permitir el desarrollo \u2013hasta ese momento incompleto- de dicha autonom\u00eda en el menor adulto, resultaba indispensable que se protegiera la vida, y se ordenara al Seguro Social y a la cl\u00ednica practicar la transfusi\u00f3n, aun en contra de la voluntad actual del menor. \u00a0<\/p>\n
Por su parte, la Corte en Sentencia SU-337\/99 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero), se pronunci\u00f3 tambi\u00e9n in extenso sobre este tema, frente a un caso en el cual una madre solicitaba que se autorizara la pr\u00e1ctica de un tratamiento de readecuaci\u00f3n sexual a su hija menor de ocho a\u00f1os, quien al parecer ten\u00eda una condici\u00f3n de seudohermafroditismo masculino. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En dicha oportunidad estableci\u00f3 que exist\u00edan cuestionamientos cient\u00edficos razonables a la necesidad del procedimiento como \u00fanica alternativa posible, que la avanzada edad de la menor desvirtuaba su urgencia,29 y que dadas estas dos condiciones, cobraba aun mayor peso la necesidad de que esta menor expresara aut\u00f3nomamente su consentimiento cuando tuviera la autonom\u00eda suficiente para hacerlo. \u00a0Por lo tanto, en aquellas condiciones, no resultaba v\u00e1lido el consentimiento sustituto de la madre de la menor para realizarle la intervenci\u00f3n a su hija. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para justificar su decisi\u00f3n, la Corte sostuvo que el concepto de autonom\u00eda, que sirve como base para determinar la plausibilidad del consentimiento personal exclusivo en relaci\u00f3n con las intervenciones m\u00e9dicas, no equivale al de \u201ccapacidad de ejercicio\u201d que habilita a la persona para celebrar negocios jur\u00eddicos consagrado en la legislaci\u00f3n civil. \u00a0En general, la Corte sostuvo que la autonom\u00eda en relaci\u00f3n con tales intervenciones no es un concepto r\u00edgido, sino variable, que depende, entre otros factores, del tipo de intervenci\u00f3n que se pretenda realizar. \u00a0Es pertinente entonces, transcribir el aparte correspondiente al an\u00e1lisis que en tal oportunidad hizo esta Corporaci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
\u201c19- La necesidad misma del consentimiento y su distinta cualificaci\u00f3n, seg\u00fan la naturaleza de la intervenci\u00f3n m\u00e9dica, se encuentran entonces inevitablemente ligadas al problema del grado de autonom\u00eda que deben tener los pacientes para aceptar o rechazar un determinado tratamiento. En efecto, la exigencia de un consentimiento informado presupone que la persona goza de suficiente autodeterminaci\u00f3n para comprender su situaci\u00f3n y decidir conforme a ese entendimiento. Y, como es natural, \u00a0si el consentimiento debe ser cualificado en ciertos eventos, entonces, en tales casos, la competencia del paciente para decidir debe ser mayor y aparecer m\u00e1s clara, lo cual muestra que la autonom\u00eda de la persona para autorizar o no un tratamiento m\u00e9dico no es un concepto absoluto sino que depende de la naturaleza misma de la intervenci\u00f3n sanitaria. La evaluaci\u00f3n de la capacidad del paciente deriva entonces de la decisi\u00f3n concreta que \u00e9ste debe tomar, pues una persona puede ser considerada competente para aceptar unas intervenciones m\u00e9dicas pero carecer de la suficiente autonom\u00eda para decidir otros asuntos sanitarios. Por ejemplo, un menor puede gozar de la capacidad necesaria para rechazar su participaci\u00f3n en un experimento riesgoso, y que tiene pocos beneficios m\u00e9dicos para \u00e9l; en cambio, esa misma persona podr\u00eda ser juzgada incompetente para rechazar un tratamiento, que presenta escasos peligros y es vital para su salud.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u201cAs\u00ed, en general no se requiere un alto grado de autonom\u00eda para que un paciente acepte de manera v\u00e1lida una intervenci\u00f3n de bajo riesgo y elevado beneficio, o rechace un procedimiento muy peligroso y poco efectivo, por lo cual en tales casos, las exigencias de capacidad deben ser m\u00ednimas; en esos eventos, puede ser suficiente que la persona tenga conciencia de su situaci\u00f3n y sea capaz de aceptar, de manera expresa o t\u00e1cita, el tratamiento que se le propone, para que se la considere competente para tomar esas decisiones sanitarias.\u201d \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
\u201cLa autonom\u00eda necesaria para tomar una decisi\u00f3n sanitaria no es entonces una noci\u00f3n id\u00e9ntica a la capacidad legal que se requiere para adelantar v\u00e1lidamente un negocio jur\u00eddico, conforme al derecho civil, o para ejercer el voto, de acuerdo a las disposiciones que regulan el acceso a la ciudadan\u00eda. En efecto, una persona puede no ser legalmente capaz, pero sin embargo ser suficientemente aut\u00f3noma para tomar una opci\u00f3n m\u00e9dica en relaci\u00f3n con su salud\u201d (F.J. No. 20) (resaltado fuera de texto) \u00a0<\/p>\n
En otras palabras, adem\u00e1s de los derechos y principios constitucionales espec\u00edficos, los cuales var\u00edan en cada caso, el objeto de protecci\u00f3n es la integridad de las condiciones f\u00edsicas necesarias para ejercer la autonom\u00eda individual presente y futura. \u00a0As\u00ed, en el primero de los casos rese\u00f1ados, la vida recibi\u00f3 una doble protecci\u00f3n, como derecho fundamental, y como condici\u00f3n necesaria para el ejercicio futuro de la autonom\u00eda de la menor, estableciendo que constituye un l\u00edmite a la libertad religiosa de sus padres y por lo tanto, a la posibilidad que estos tienen para imponer a sus hijos determinadas concepciones de vida, cuando estos carecen de autonom\u00eda suficiente para adoptar por s\u00ed mismos tales decisiones. \u00a0En el segundo de ellos, se protegi\u00f3 la decisi\u00f3n de un menor de decidir aut\u00f3nomamente sobre su propia identidad sexual, impidiendo que criterios de conveniencia m\u00e9dica interfirieran en dicha decisi\u00f3n. \u00a0Con ello se protegi\u00f3 la integridad de las condiciones fisiol\u00f3gicas que le permitir\u00edan asumir su identidad sexual en el futuro. \u00a0En el tercero, la Corte protegi\u00f3 la capacidad del menor adulto para desarrollar su libertad religiosa plenamente en el futuro, aun en contra de su propia decisi\u00f3n actual sobre su salud, como condici\u00f3n necesaria para el ejercicio de su libertad religiosa futura; y en el cuarto, protegi\u00f3 la autonom\u00eda de la menor para decidir su propia identidad sexual en el futuro, por encima de la voluntad de su madre y de las consideraciones de conveniencia m\u00e9dica, que supon\u00edan una disminuci\u00f3n de tales condiciones f\u00edsicas. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, todos los casos anteriores tienen tambi\u00e9n en com\u00fan un factor que los distancia del presente: en todos ellos la Corte estaba decidiendo sobre el presupuesto cierto de que en el futuro los individuos protegidos adquirir\u00edan autonom\u00eda plena para adoptar decisiones que s\u00f3lo a ellos les correspond\u00eda tomar. \u00a0As\u00ed, la \u00faltima de las Sentencias referidas, la SU-337\/99 dice al respecto: \u00a0<\/p>\n
\u201cPor ello es razonable concluir que no se vulnera la autonom\u00eda del ni\u00f1o, a pesar de que \u00e9ste se oponga de momento a la vacuna, por cuanto es l\u00edcito suponer que en el futuro, al llegar a la edad adulta, el hijo reconocer\u00e1 la correcci\u00f3n de la intervenci\u00f3n paternal. Se respeta entonces la autonom\u00eda con base en lo que algunos autores denominan un \u201cconsentimiento orientado hacia el futuro\u201d30, esto es, la decisi\u00f3n se funda en aquello que los hijos ver\u00e1n con benepl\u00e1cito al ser plenamente aut\u00f3nomos, no sobre aquello que ven en la actualidad con benepl\u00e1cito.\u201d F.J. No. 24. \u00a0<\/p>\n
Y citando la Sentencia T-447\/96, agrega m\u00e1s adelante: \u00a0<\/p>\n
\u201cEn efecto, la personalidad es un proceso evolutivo de formaci\u00f3n, de tal manera que el ser humano pasa de un estado de dependencia casi total, cuando es reci\u00e9n nacido, hasta la autonom\u00eda plena, al llegar a la edad adulta. El acceso a la autonom\u00eda es entonces gradual ya que \u00e9sta \u2018es el resultado de un proceso en el que el individuo avanza paulatinamente en el conocimiento de s\u00ed mismo y en el reconocimiento y uso de sus potencialidades y capacidades, descubri\u00e9ndose como un ser aut\u00f3nomo, singular y diferente\u201931.\u201d \u00a0F.J. No. 26. \u00a0<\/p>\n
En este caso, empero, la posibilidad de que Mar\u00eda Catalina Alvarez adquiera mayor autonom\u00eda con el tiempo no resulta evidente, por lo cual su autonom\u00eda futura no puede asumirse simplemente como premisa para adoptar una decisi\u00f3n, sino que resulta indispensable que la Corte entre a indagar la relaci\u00f3n que existe entre su autonom\u00eda y sus limitaciones mentales. \u00a0No solamente porque la evaluaci\u00f3n siqui\u00e1trica solicitada por esta Corporaci\u00f3n cuestiona la autonom\u00eda de Mar\u00eda Catalina Alvarez para asumir actualmente las responsabilidades de una decisi\u00f3n sobre la maternidad, sino adem\u00e1s porque dicho informe anula por completo la posibilidad de que en el futuro mejoren sus condiciones o adquiera mayores facultades mentales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pasa entonces la Corte a referirse al informe m\u00e9dico en este punto. \u00a0<\/p>\n
El informe dice que la evaluada \u201cno logra dimensionar los alcances de la maternidad con todas las responsabilidades y cuidados que esta acarrea\u201d y por otra parte que \u201cno existe en la actualidad ning\u00fan tratamiento m\u00e9dico ni de otro tipo, que permita que se resuelvan o se mejoren las condiciones y las facultades mentales del retardo mental que padece\u201d. \u00a0<\/p>\n
Tales afirmaciones hacen suponer que el retraso mental de Mar\u00eda Catalina es profundo, sin embargo, para la Corte tales conclusiones deben ser matizadas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, porque si bien en la conclusi\u00f3n el informe afirma que Mar\u00eda Catalina \u201cTiene marcadas limitaciones cognoscitivas…\u201d, el mismo dictamen siqui\u00e1trico afirma en la parte inicial que es \u201cConsciente, alerta. \u00a0Pensamiento l\u00f3gico de tipo concretista, de curso lento y contenido normal, sin ideas delirantes. \u00a0No se evidencian fen\u00f3menos alucinatorios. \u00a0Responde forma (sic) adecuada a las preguntas que se le formulan acerca de aspectos cotidianos. \u00a0Manifiesta conocer las consecuencias de una relaci\u00f3n sexual, pero no sabe definir en qu\u00e9 consiste. … Se observa un nivel de inteligencia de promedio inferior con un moderado d\u00e9ficit cognoscitivo. Afecto mal modulado con tendencia a la apat\u00eda. … No resuelve operaciones matem\u00e1ticas sencillas ni interpreta refranes simples\u201d, \u00a0concluyendo posteriormente con la impresi\u00f3n diagn\u00f3stica de que padece un \u201cRetardo Mental Leve\u201d. \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, si bien Mar\u00eda Catalina puede tener d\u00e9ficits cognoscitivos importantes, tampoco resulta \u00a0aceptable la afirmaci\u00f3n que sentencia que \u201cno existe en la actualidad ning\u00fan tratamiento m\u00e9dico ni de otro tipo, que permita que se resuelvan o se mejoren las condiciones y las facultades mentales del retardo mental que padece\u201d, pues del mismo informe se ve claramente que su condici\u00f3n puede mejorar, ya que \u201cinici\u00f3 escolaridad a los seis a\u00f1os y curs\u00f3 tres niveles en escuela especial\u201d, y que en esos tres a\u00f1os \u201cAprendi\u00f3 a leer y escribir.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s de las contradicciones internas entre la parte inicial y las conclusiones del informe en relaci\u00f3n con sus capacidades cognoscitivas y sus posibilidades de mejor\u00eda, tampoco resulta clara la conclusi\u00f3n en relaci\u00f3n con los aspectos cotidianos de la vida, incluyendo el autocuidado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, como conclusi\u00f3n sostiene que Mar\u00eda Catalina \u201cTiene marcadas limitaciones cognoscitivas que incluyen su autocuidado, por lo que no es aut\u00f3noma en actividades de la vida cotidiana para la que requiere supervisi\u00f3n parcial\u201d \u00a0Sin embargo, en la parte inicial del informe se dice que \u201cIngresa al consultorio por sus propios medios, bien trajeada, amable, colaboradora.\u201d, agregando m\u00e1s adelante que \u201cResponde forma (sic) adecuada a las preguntas que se le formulan acerca de aspectos cotidianos.\u201d Y a su vez en otra parte se sostiene que \u201cPermanece en la casa al cuidado de la madre y se ocupa de forma ocasional en oficios dom\u00e9sticos. \u00a0Conoce el valor del dinero. \u00a0Guarda parcialmente su autocuidado y no sale sola porque se pierde.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, dicho informe llega a la conclusi\u00f3n de que \u201cEstas limitaciones cognoscitivas no le permiten tomar decisiones aut\u00f3nomas y responsables frente al ejercicio de su sexualidad, de los cuales (sic), si bien, si conoce sus consecuencias (embarazo), no logra dimensionar los alcances de la maternidad con todas las responsabilidades y cuidados que esta (sic) acarrea.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, no existen en el informe suficientes datos que permitan establecer c\u00f3mo se puede llegar razonablemente a una conclusi\u00f3n tan categ\u00f3rica. \u00a0Por el contrario, en torno a su sexualidad, la \u00fanica referencia en el informe es que \u201cManifiesta conocer las consecuencias de una relaci\u00f3n sexual pero no sabe definir en que (sic) consiste. Expresa deseos de establecer una relaci\u00f3n afectiva porque dice que se siente muy sola. Es ambivalente frente a la posibilidad de la tubectom\u00eda, de la que dice conoce en que (sic) consiste, pero refiere que le gustan mucho los ni\u00f1os y quisiera llegar a formar un hogar y tener hijos.\u201d \u00a0<\/p>\n
Del an\u00e1lisis del informe no resulta claro que la condici\u00f3n actual de Mar\u00eda Catalina Alvarez le impida desarrollar las capacidades necesarias para ejercer la maternidad en un futuro. \u00a0Por el contrario, el aumento de tales capacidades parece ser posible, siempre y cuando tenga acceso a una educaci\u00f3n adecuada y reciba el apoyo necesario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En esa medida, es necesario concluir que en el presente caso resulta razonable otorgar una protecci\u00f3n mediante la figura del consentimiento orientado hacia el futuro. \u00a0Es decir, una decisi\u00f3n que considere especialmente el inter\u00e9s manifiesto de Mar\u00eda Catalina en \u201cestablecer una relaci\u00f3n afectiva … formar un hogar y tener hijos\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2.5 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La condici\u00f3n mental de un paciente no permite a terceros sustituir su consentimiento para elegir el tratamiento m\u00e9dico menos lesivo de sus intereses, cuando las alternativas brindan resultados comparables en relaci\u00f3n con su salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con todo, al margen de las apreciaciones contradictorias respecto de la condici\u00f3n mental de Mar\u00eda Catalina Alvarez, en el presente caso no hay s\u00f3lo dos alternativas posibles. \u00a0En esa medida, se disuelve parcialmente la tensi\u00f3n entre el llamado principio de beneficiencia y el de autonom\u00eda, pues no se trata de escoger entre la salud y la vida o la autonom\u00eda, sino de elegir entre las diversas opciones m\u00e9dicas que se presentan como alternativas para proteger la salud de Mar\u00eda Catalina. \u00a0En tal sentido, no es necesario establecer si la paciente tiene derecho a escoger entre su salud o su libertad, sino si puede escoger entre las diversas alternativas m\u00e9dicas dada su condici\u00f3n mental. \u00a0En particular, debe la Corte determinar si ella puede escoger la opci\u00f3n que no le impida de manera definitiva el ejercicio de su derecho a decidir el n\u00famero de hijos que quiere tener, pues en el presente caso la esterilizaci\u00f3n quir\u00fargica definitiva o tubectom\u00eda, no es el \u00fanico tratamiento posible. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Frente a un caso similar, en la Sentencia T-401\/94 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz), la Corte protegi\u00f3 la autonom\u00eda de una persona que hab\u00eda sido declarada mentalmente enferma para decidir el tratamiento m\u00e9dico al cual quer\u00eda someterse. \u00a0En esa ocasi\u00f3n, m\u00e9dico y paciente hab\u00edan tenido contrariedades en torno al tratamiento de deficiencia renal cr\u00f3nica que el primero le estaba administrando al segundo. \u00a0Durante tales desavenencias, el m\u00e9dico le orden\u00f3 practicarse unos ex\u00e1menes siqui\u00e1tricos en la instituci\u00f3n donde dicho m\u00e9dico laboraba, como resultado de los cuales se concluy\u00f3 que el paciente padec\u00eda de trastornos mentales. \u00a0Continuaron las discrepancias y el paciente le solicit\u00f3 al m\u00e9dico tratante que le suministrara los elementos necesarios para que su esposa le efectuara el tratamiento en la casa. \u00a0El m\u00e9dico se rehus\u00f3, alegando que esa posibilidad estaba contraindicada para personas con enfermedades mentales como \u00e9l, quienes no eran suficientemente responsables para administrarse el tratamiento en sus hogares. \u00a0Por lo tanto, el paciente deb\u00eda continuar con el tratamiento hospitalario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para adoptar su decisi\u00f3n, la Corte estableci\u00f3 una distinci\u00f3n entre la condici\u00f3n mental de una persona y su autonom\u00eda para opinar y decidir de acuerdo con sus preferencias entre dos tratamientos posibles. \u00a0La distinci\u00f3n hecha por la Corte en dicha oportunidad resulta determinante para establecer los alcances del consentimiento sustituto en menores de edad, o en personas con enfermedades mentales, pues a pesar de la estrecha relaci\u00f3n que existe entre la enfermedad mental de una persona y su autonom\u00eda, este \u00faltimo concepto no puede subsumirse por completo en el primero. \u00a0En particular, porque constitucionalmente la autonom\u00eda no se reduce a un concepto descriptivo de un estado mental. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La autonom\u00eda supone el reconocimiento de la dignidad humana por parte del Estado y de la sociedad, la cual impone tratar al individuo como un sujeto moral, que tiene el derecho de decidir entre diversos tratamientos m\u00e9dicos cu\u00e1l le conviene m\u00e1s, sin que ni el Estado, ni de la sociedad, puedan imponerle uno, independientemente del estado mental en el que se encuentre. \u00a0En efecto, de la condici\u00f3n mental del paciente no se puede concluir que no tenga derecho a elegir a cu\u00e1l de los tratamientos se somete. \u00a0Menos aun cuando la alternativa al tratamiento sugerido no resulta tan lesiva de intereses subjetivos que gozan de protecci\u00f3n constitucional especial -como el inter\u00e9s en tener una familia-, as\u00ed el grado de protecci\u00f3n no sea exactamente el mismo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso citado, la Corte dijo: \u00a0<\/p>\n
\u201c1.5. Es posible entonces establecer una diferenciaci\u00f3n entre la situaci\u00f3n mental del paciente – patol\u00f3gica o no – y su autonom\u00eda o capacidad para consentir. En este orden de ideas, la contraindicaci\u00f3n hace parte del espacio de discrecionalidad y autonom\u00eda que posee el paciente frente al m\u00e9dico al momento de la prescripci\u00f3n del tratamiento. A\u00fan existiendo un desequilibrio sicol\u00f3gico de parte del peticionario, a partir del cual se pudiese concluir una agresividad especial contra sus semejantes, \u00e9sta no parece ser una raz\u00f3n para excluir al paciente de la posibilidad de opinar acerca del tratamiento que prefiere. El peticionario est\u00e1 capacitado para decidir la suerte de su propio cuerpo y para asumir las consecuencias que su decisi\u00f3n acarree en su estado de salud.\u201d (resaltado fuera de texto original) Sentencia T-401\/94 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). \u00a0<\/p>\n
En esa medida, el consentimiento orientado al futuro impone que el juez constitucional deba ponderar el inter\u00e9s en preservar al m\u00e1ximo aquellas condiciones f\u00edsicas necesarias para que Mar\u00eda Catalina pueda tomar decisiones aut\u00f3nomas, aun cuando existan cuestionamientos acerca de su autonom\u00eda ulterior, debido a sus condiciones mentales actuales. \u00a0M\u00e1xime cuando la existencia de alternativas m\u00e9dicas lleva a que no se trate de decidir de manera radical entre vida o autonom\u00eda, sino entre las ventajas y desventajas que plantea cada alternativa de salud. \u00a0Al efectuar esta ponderaci\u00f3n, la Corte debe tener en cuenta el inter\u00e9s en preservar al m\u00e1ximo su vida y su salud, pero a la vez, como ya se dijo, su capacidad para ejercer su derecho a la procreaci\u00f3n y su inter\u00e9s individual en tener hijos y formar una familia en una etapa posterior de su vida. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto, teniendo en cuenta ese inter\u00e9s, la Corte encuentra que el Instituto de los Seguros Sociales -EPS- debe convocar un equipo de m\u00e9dicos especialistas en neurolog\u00eda, psiquiatr\u00eda y ginecolog\u00eda, a fin de evaluar las diversas opciones m\u00e9dicas a las que se puede acudir en procura de preservar al m\u00e1ximo las condiciones f\u00edsicas necesarias para que Mar\u00eda Catalina pueda adoptar decisiones aut\u00f3nomas en relaci\u00f3n con el manejo de su sexualidad, descartando aquellas opciones que tengan car\u00e1cter quir\u00fargico y definitivo y que resulten inadecuadas a su condici\u00f3n de salud y al tratamiento que actualmente recibe para controlar la epilepsia que padece. \u00a0<\/p>\n
2.2.6 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La necesidad de complementar los mecanismos cuando una persona carezca de la capacidad necesaria para ejercer aut\u00f3nomamente decisiones en torno a su propia salud.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para proveer una protecci\u00f3n integral y encaminada realmente hacia el desarrollo futuro de la autonom\u00eda, juega un papel determinante la labor del Estado de educar a las personas en relaci\u00f3n con su salud, en virtud de su obligaci\u00f3n constitucional de promoverla, como mecanismo adecuado para armonizar la autonom\u00eda individual con la salud como bien jur\u00eddico de estirpe constitucional. \u00a0Por supuesto, el acceso al conocimiento no garantiza que las decisiones que toma el individuo aut\u00f3nomamente sean las m\u00e1s apropiadas de acuerdo con el criterio mayoritario. \u00a0No obstante, el conocimiento constituye un presupuesto necesario para la toma de cualquier decisi\u00f3n de este tipo, tendiente a preservar la dignidad humana y a promover el ejercicio de la libertad e igualdad de las personas. \u00a0<\/p>\n
En tal sentido cobra especial relevancia la obligaci\u00f3n del Estado de adoptar medidas para que la igualdad sea real. Constituye un presupuesto para que individuos que, por sus condiciones f\u00edsicas y mentales, se encuentran en condiciones de debilidad manifiesta, puedan aumentar sus capacidades y as\u00ed afrontar con menor dificultad las decisiones vitales en torno a su salud y a la maternidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De tal modo tambi\u00e9n, en casos como el presente, resulta ilusoria la distinci\u00f3n a priori entre prestaciones de salud y de educaci\u00f3n especial para enfermos mentales, que en varias ocasiones ha sido desvirtuada por esta Corporaci\u00f3n,32 pues unas y otras propenden porque personas como Mar\u00eda Catalina Alvarez adquieran mayor autonom\u00eda en sus decisiones respecto de su propia salud, de tal modo que puedan vivir dignamente dentro de las limitaciones que les impone su propia situaci\u00f3n vital. \u00a0<\/p>\n
En esa medida, adem\u00e1s de confirmar parcialmente la Sentencia de instancia que acertada y prudentemente impidi\u00f3 la utilizaci\u00f3n de un mecanismo de esterilizaci\u00f3n tenga car\u00e1cter quir\u00fargico o definitivo, esta Corporaci\u00f3n ordenar\u00e1 al Seguro Social E.P.S. incorporarla en un programa de educaci\u00f3n especial integral, de acuerdo con sus capacidades y necesidades, y en el cual se imparta la educaci\u00f3n adecuada para las personas con sus condiciones mentales espec\u00edficas, tendiente adem\u00e1s a capacitarla para ejercer su sexualidad y la maternidad de manera aut\u00f3noma y responsable. \u00a0<\/p>\n
Para tal efecto, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Seccional Antioquia vigilar\u00e1 el cumplimiento de lo aqu\u00ed establecido, informando de la asistencia al programa de educaci\u00f3n especial a la juez de instancia, a quien, dicho sea de paso, esta Corporaci\u00f3n le reconoce el gran acierto, y la ponderaci\u00f3n constitucional con que justific\u00f3 y adopt\u00f3 su decisi\u00f3n de no autorizar la pr\u00e1ctica de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica definitiva a Mar\u00eda Catalina Alvarez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n \u00a0de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- REVOCAR la Sentencia de \u00fanica instancia proferida el cuatro (4) de abril de 2001, por el Juzgado Tercero Laboral de Medell\u00edn, especificando que la orden impartida en el numeral segundo de dicha providencia consiste en ORDENAR al Instituto de los Seguros Sociales \u2013 EPS \u2013 que, dentro del t\u00e9rmino de los diez d\u00edas h\u00e1biles siguientes a la notificaci\u00f3n de la presente sentencia, convoque un equipo de m\u00e9dicos especialistas en neurolog\u00eda, psiquiatr\u00eda y ginecolog\u00eda, a fin de que, dentro del mismo t\u00e9rmino, eval\u00faen las diversas opciones m\u00e9dicas a las que se puede acudir en procura de preservar al m\u00e1ximo las condiciones f\u00edsicas necesarias para que Mar\u00eda Catalina pueda adoptar decisiones aut\u00f3nomas en relaci\u00f3n con el manejo de su sexualidad, descartando aquellas opciones que tengan car\u00e1cter quir\u00fargico y definitivo y que resulten inadecuadas a su condici\u00f3n de salud y al tratamiento que actualmente recibe para controlar la epilepsia que padece. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- ADICIONAR la Sentencia de instancia en el sentido de ORDENAR al Seguro Social E.P.S. incorporar a la mayor brevedad posible a Mar\u00eda Catalina Alvarez en un programa de educaci\u00f3n especial de acuerdo con sus necesidades, en el cual se le imparta la educaci\u00f3n sexual y reproductiva adecuada para las personas con sus condiciones mentales espec\u00edficas, tendiente a capacitarla para ejercer su sexualidad y de las repercusiones de la maternidad, de acuerdo con su condici\u00f3n, intereses y capacidades. \u00a0Los tr\u00e1mites para la incorporaci\u00f3n de Mar\u00eda Catalina Alvarez en un programa de educaci\u00f3n especial deber\u00e1n iniciarse dentro de los dos d\u00edas h\u00e1biles siguientes a la notificaci\u00f3n de la presente Sentencia. \u00a0Mar\u00eda Catalina Alvarez deber\u00e1 estar incorporada en tal programa a m\u00e1s tardar dos (2) meses despu\u00e9s de que la misma sea notificada a la autoridad correspondiente. \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- Para tal efecto, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Seccional Antioquia deber\u00e1 VIGILAR el cumplimiento de lo aqu\u00ed establecido, \u00a0e INFORMAR de ello a la juez de instancia, Juez Tercero Laboral del Circuito de Medell\u00edn, quien ordenar\u00e1 lo necesario para su cabal cumplimiento. \u00a0<\/p>\n
CUARTO.- AUTORIZAR al Instituto de los Seguros Sociales \u2013 EPS \u2013 para que solicite al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda en Salud Fosyga el reembolso de los recursos que destine a actividades y procedimientos contenidos dentro del tratamiento que prestar\u00e1 a Mar\u00eda Catalina Alvarez, que no se encuentren dentro de sus obligaciones corrientes como empresa promotora de salud. \u00a0<\/p>\n
QUINTO.- REMITIR copias de la presente providencia al Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Antioquia, Siquiatr\u00eda Forense; al Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses, Direcci\u00f3n Regional Bogot\u00e1, Grupo de Cl\u00ednica Forense; al Seguro Social E.P.S. Seccional Antioquia; y al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar – Medell\u00edn. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, c\u00famplase y publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
-Presidente- \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 La Corte, en Sentencia SU-480\/97 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero) sostuvo: \u201cLa realizaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de la Seguridad Social (art. 48) tiene como sustento un sistema normativo integrado no solamente por los art\u00edculos 48, 49, 11, 366 de la Constituci\u00f3n sino tambi\u00e9n por el conjunto de reglas en cuanto no sean contrarias a la Carta. Todas esas normas contribuyen a la realizaci\u00f3n del derecho prestacional como status activo del Estado. Es decir, el derecho abstracto se concreta con reglas y con procedimientos pr\u00e1cticos que lo tornan efectivo.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u201c… para dar la orden con la cual finaliza toda acci\u00f3n de tutela que tenga que ver con la salud es indispensable tener en cuenta esas reglas normativas que el legislador desarroll\u00f3 en la Ley 100\/93, libro II (art. 152 s.) y en los decretos, resoluciones y acuerdos pertinentes. Lo importante es visualizar que la unidad de los principios y las reglas globalizan e informan el sistema y esto debe ser tenido en cuenta por el juez de tutela.\u201d (resaltado fuera de texto). \u00a0<\/p>\n
2 As\u00ed, la Corte ha inaplicado varias disposiciones de este sistema normativo integrado. \u00a0En particular, en lo que respecta a los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n como requisito para acceder a determinadas prestaciones de salud necesarias en enfermedades catastr\u00f3ficas, y a ciertos medicamentos y tratamientos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, cuando estos resultan indispensables para que una persona recupere su salud. \u00a0Ver entre otras las sentencias: T-114\/97, T-640\/97, SU-480\/97 y T-236\/98. \u00a0<\/p>\n
3 La Corte, al referirse a la parte de los derechos prestacionales que puede ser objeto de protecci\u00f3n por medio de la acci\u00f3n de tutela ha dicho: \u201cCiertamente, existen carencias cuya satisfacci\u00f3n escapa absolutamente al control de la persona que las sufre; que son ineludibles pues no dependen de su voluntad o deseo; cuya satisfacci\u00f3n es absolutamente imprescindible para evitar un da\u00f1o que, desde cualquier concepci\u00f3n constitucionalmente aceptable, constituye alteraci\u00f3n grave de las condiciones m\u00ednimas esenciales del concepto de dignidad humana. (…) As\u00ed por ejemplo, hace parte del n\u00facleo esencial del derecho a la salud de los menores, el atentado grave – por acci\u00f3n o por omisi\u00f3n – contra su salud, que de ninguna manera puede ser evitado o conjurado por la persona afectada y que pone en alto riesgo su vida, sus capacidades f\u00edsicas o ps\u00edquicas o su proceso de aprendizaje o socializaci\u00f3n.\u201d Sentencia SU-225\/98. \u00a0<\/p>\n
4 En este sentido, la jurisprudencia de la Corte ha sido objeto de una evoluci\u00f3n. \u00a0Inicialmente, en la sentencia T-200\/93 (M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz) se neg\u00f3 un tratamiento de rehabilitaci\u00f3n a una persona con una discapacidad mental por considerar que se trataba de una cuesti\u00f3n educativa, no de salud. \u00a0Sin embargo, a partir de la Sentencia T-067\/94 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo) se concedieron este tipo de servicios, as\u00ed no fueran encaminados directamente a abolir la patolog\u00eda que padec\u00eda la persona, por cuanto iban dirigidos a mejorar las condiciones de vida \u2013y por tanto la dignidad- de la persona. \u00a0De ah\u00ed en adelante la Corte ha reiterado este criterio amplio del concepto curaci\u00f3n, incluyendo todos aquellos servicios necesarios para 1) aliviar las condiciones producidas por una enfermedad, condici\u00f3n f\u00edsica o mental; 2) evitar las secuelas de la misma, o \u00a03) superar la condici\u00f3n de limitaci\u00f3n f\u00edsica que padece la persona como consecuencia de la enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 En relaci\u00f3n con discapacidades mentales y servicios de educaci\u00f3n especial ver: T-068\/94, T-204\/94, T-430\/94, T432\/94, T-020\/95, T-131\/95, T-640\/97, T-514\/98, T-556\/98, T-338\/99, T-179\/00, T-920\/00. \u00a0<\/p>\n
6 En dicha oportunidad la Corte dijo: \u201cLa decisi\u00f3n de Mar\u00eda Libia P\u00e9rez Duque de no acudir a los servicios m\u00e9dicos en la ciudad de Medell\u00edn, entre otras razones, por lo costosos que ellos resultan, su raz\u00f3n valedera de no querer dejar sola a su hija en la casa, su especial convicci\u00f3n de que \u00a0“Cristo la va a aliviar”, y de que se siente bien de salud, no vulnera ni amenaza los derechos de los dem\u00e1s, \u00a0ni el orden jur\u00eddico; por consiguiente, merece ser respetada, dentro del \u00e1mbito del reconocimiento de su derecho al libre desarrollo de la personalidad.\u201d \u00a0<\/p>\n
7 Refiri\u00e9ndose al derecho al libre desarrollo de la personalidad de los ni\u00f1os, y los l\u00edmites que tienen las instituciones educativas como autoridades dentro del \u00e1mbito escolar para imponerle determinadas conductas a los alumnos, desde sus inicios la Corte ha puesto de manifiesto el car\u00e1cter de valor fundamental de la dignidad humana. \u00a0Al respecto ha dicho: \u201c… la dignidad humana … es en verdad \u00a0principio fundante del Estado,… que m\u00e1s que derecho en s\u00ed mismo, es el presupuesto esencial de la consagraci\u00f3n y efectividad del entero sistema de derechos y garant\u00edas contemplado en la constituci\u00f3n.\u201d T-401\/92 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz) \u00a0<\/p>\n
8 En este sentido, la Corte afirm\u00f3 en la Sentencia C-309\/97 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero), que ciertas medidas de protecci\u00f3n estatal de la salud de los individuos est\u00e1n claramente fundamentadas en la Carta, pues no afectan aspectos sustanciales del derecho de las personas a forjar su propio plan de vida. \u00a0En este sentido, dijo: \u00a0\u201cLa Carta no es neutra entonces frente a valores como la vida y la salud sino que es un ordenamiento que claramente favorece estos bienes. El Estado tiene entonces un inter\u00e9s aut\u00f3nomo en que estos valores se realicen en la vida social, por lo cual las autoridades no pueden ser indiferentes frente a una decisi\u00f3n en la cual una persona pone en riesgo su vida o su salud. Por ello el Estado puede actuar en este campo, por medio de medidas de protecci\u00f3n, \u00a0a veces incluso en contra de la propia voluntad ocasional de las personas, con el fin de impedir que una persona se ocasione un grave da\u00f1o a s\u00ed mismo.\u201d \u00a0<\/p>\n
9 Del mismo modo, aun cuando de manera m\u00e1s general, la Corte recopil\u00f3 la jurisprudencia constitucional sobre el tema en una decisi\u00f3n posterior. \u00a0En esa decisi\u00f3n esta Corporaci\u00f3n resumi\u00f3 el criterio para establecer la legitimidad de las medidas de protecci\u00f3n individualmente consideradas, como es su grado de oposici\u00f3n con las convicciones y proyectos de vida individuales: \u00a0\u201cSin embargo, esto no significa que todos estos principios tengan exactamente la misma fuerza normativa ya que, tal y como esta Corte lo ha se\u00f1alado en numerosas oportunidades, en una sociedad fundada en el pluralismo y la dignidad humana, el principio de permiso o de autonom\u00eda tiene una prevalencia prima facie sobre los otros principios concurrentes. \u00a0Por ello ha sido doctrina constante de esta Corporaci\u00f3n que toda intervenci\u00f3n m\u00e9dica debe contar con el consentimiento informado del paciente, quien puede entonces rehusarse incluso a determinados tratamientos que objetivamente podr\u00edan prolongar la duraci\u00f3n de su existencia biol\u00f3gica pero que \u00e9l considera incompatibles con su m\u00e1s importantes proyectos y convicciones personales.\u201d (resaltado y subrayado fuera de texto) SU-337\/99 (M.P. Alejandro Mar\u00ednez Caballero) F.J. No. 10. \u00a0<\/p>\n
10 La directriz y restricci\u00f3n a las que se hace referencia, como mecanismos para armonizar los intereses en tensi\u00f3n, fueron afirmadas por esta Corporaci\u00f3n en un caso en que una persona infectada con HIV reclamaba un tratamiento espec\u00edfico para su dolencia (AZT), con exclusi\u00f3n de otros que no consideraba adecuados, pero el Seguro Social no se lo prestaba. \u00a0En dicha oportunidad la Corte dijo: \u201cAhora bien, no es extra\u00f1o al juicio de esta Sala que, en situaciones como la presente, el principio de la autonom\u00eda personal, del que es trasunto el derecho consagrado en el art\u00edculo 16 superior, tiene una especial aplicaci\u00f3n, no s\u00f3lo porque a falta de vida el ejercicio de dicha autonom\u00eda ser\u00eda imposible, sino tambi\u00e9n porque en desarrollo de su facultad de autodeterminaci\u00f3n se garantiza a la persona el poder para tomar, sin injerencias extra\u00f1as o indebidas, las decisiones acerca de los asuntos que le conciernen, lo que adquiere especial significaci\u00f3n en materias relativas a la salud y a la vida individual. \u00a0La Corte, en otra oportunidad, protegi\u00f3 la determinaci\u00f3n de rehusar un tratamiento no deseado, al denegar una acci\u00f3n de tutela tendiente a obligar a quien padec\u00eda una enfermedad grave a aceptar la actuaci\u00f3n de los m\u00e9dicos (Sentencia T-493 de 1993. M.P. Dr. Antonio Barrera Carbonell), y, en un pronunciamiento posterior, se\u00f1al\u00f3 que “cada quien es libre de decidir si es o no el caso de recuperar su salud” (Sentencia C-221de 1994. M.P. Dr. Carlos Gaviria D\u00edaz). Siendo ello as\u00ed, en principio es l\u00f3gico concluir que a quien, en ejercicio de su autonom\u00eda, expresa su voluntad de someterse a un tratamiento paliativo, que cree favorable, deba respet\u00e1rsele su opci\u00f3n del mismo modo que se respeta la del sujeto que se opone a ser tratado, con la diferencia de que en un caso basta la abstenci\u00f3n y en el otro se exige la actuaci\u00f3n positiva encaminada a salvaguardar la salud y la vida.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11 Este tema se desarrollar\u00e1 m\u00e1s adelante cuando se analice el concepto de autonom\u00eda en relaci\u00f3n con las decisiones sobre la propia salud. \u00a0En todo caso, baste por ahora resaltar que aun los individuos que no son plenamente aut\u00f3nomos pueden tomar aut\u00f3nomamente ciertas decisiones respecto de su propia salud. \u00a0<\/p>\n
12 As\u00ed lo sostuvo la Corte en Sentencia de unificaci\u00f3n, al afirmar que el Estado tiene la obligaci\u00f3n de otorgar los medicamentos al paciente \u2013en este caso para el tratamiento del SIDA-, y que \u00e9ste, previo consentimiento informado, puede decidir libremente si los toma o no. \u00a0Sostuvo esta Corporaci\u00f3n: \u201cSurge, entonces, esta otra conclusi\u00f3n: Previo consentimiento informado, si en enfermedades catastr\u00f3ficas como el sida, o en otras, siempre y cuando est\u00e9 de por medio la vida, se recetan medicamentos esenciales, gen\u00e9ricos a menos que solo existan de marca registrada, el enfermo es aut\u00f3nomo para aceptarlos o no, y si los acepta, tiene derecho a la entrega de la droga por la EPS, con la condici\u00f3n de que sea recetada por el m\u00e9dico tratante.\u201d \u00a0(resaltado fuera de texto) SU-480\/97 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). \u00a0<\/p>\n
13 La Corte ha definido el concepto en t\u00e9rminos de libertad, diciendo: \u00a0\u201cEsto se ha llamado el CONSENTIMIENTO INFORMADO; no es otra cosa que la tensi\u00f3n constante hacia el porvenir que le permite al hombre escoger entre diversas opciones. Es la existencia como libertad: tomar en sus manos su propio devenir existencial.\u201d Sentencia T-477\/95 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero) \u00a0<\/p>\n
14 En Sentencia SU-337\/99 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero), F.J. 14, la Corte reiter\u00f3 el car\u00e1cter de principio del consentimiento informado y cualificado, el cual ya hab\u00eda establecido en la Sentencia T-401\/94 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). \u00a0Al respecto sostuvo: \u201c15- El anterior an\u00e1lisis ha mostrado que, tal y como esta Corte ya lo hab\u00eda se\u00f1alado, la \u2018informaci\u00f3n que el m\u00e9dico est\u00e1 obligado a trasmitir a su paciente tiene la naturaleza normativa de un principio\u2019, por lo cual es \u2018un mandato que ordena que algo sea realizado en la mayor medida posible \u00a0dentro de las posibilidades jur\u00eddicas y f\u00e1cticas existentes\u2019. Por consiguiente, \u2018la obligaci\u00f3n de informar al paciente, considerada como principio adscrito constitucionalmente al principio de la protecci\u00f3n de la autonom\u00eda (C.P. arts. 16 y 28) no debe ser apreciada con independencia de otros valores que participan en la relaci\u00f3n m\u00e9dica, tales como la finalidad curativa de la medicina (Ley 23 de 1991 art. 1), la dignidad y autonom\u00eda de la profesi\u00f3n m\u00e9dica (C.P. arts. 16, 25 y 26)\u2019\u201d (resaltado fuera de texto). \u00a0<\/p>\n
15 La Sentencia T-401\/94 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz) dijo al respecto: \u201c… resulta temerario formular una pauta de conducta objetiva que pueda ser seguida en todos los casos\u201d F.J. 3.2.3. \u00a0 \u00a0Por su parte, en la Sentencia SU-337\/99 F.J. 17, expres\u00f3: \u201c17- No es pues posible, dada la complejidad de los casos concretos, formular unas reglas r\u00edgidas sobre el alcance de la informaci\u00f3n que debe ser suministrada por los m\u00e9dicos. Tan s\u00f3lo se puede establecer una pauta, como la se\u00f1alada en el fundamento jur\u00eddico 14 de esta sentencia, la cual permite evaluar, dadas las particularidades de las distintas situaciones, si los profesionales de la salud han cumplido o no con su obligaci\u00f3n de informaci\u00f3n. Sin embargo, tal y como esta Corte ya lo ha indicado en anteriores ocasiones, algunas caracter\u00edsticas de los tratamientos inciden profundamente en el deber de revelaci\u00f3n de parte de los m\u00e9dicos y en la importancia de la obtenci\u00f3n expl\u00edcita del consentimiento.\u201d (resaltado fuera de texto). \u00a0<\/p>\n
16 La Corte ha dicho al respecto que: \u201c16. La importancia que tiene el principio de autonom\u00eda individual del paciente respecto de su cuerpo, como principio adscrito a nuestro ordenamiento constitucional, impone la necesidad de que sus decisiones sean producto de un consentimiento informado y cualificado. \u00a0Estos dos elementos, que condicionan el consentimiento del paciente, le imponen a los m\u00e9dicos el deber de informarle y hacerle comprender los aspectos necesarios para que pueda tomar una decisi\u00f3n libre. \u00a0El primero de tales elementos, el del consentimiento informado, implica un deber general del m\u00e9dico de permitir que el paciente sea consciente de los beneficios, riesgos y dem\u00e1s implicaciones del procedimiento al que va a ser sometido, as\u00ed como de las alternativas a dicho tratamiento y sus respectivas implicaciones. \u00a0El segundo de los elementos, el del consentimiento cualificado, relativiza el del consentimiento informado en funci\u00f3n de diversas variables …\u201d Sentencia T-597\/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil) \u00a0<\/p>\n
17 Ver Sentencia T-477\/95 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). \u00a0<\/p>\n
18 Ver Sentencia T-597\/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil). \u00a0En un sentido general, ver tambi\u00e9n SU-337\/99 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero) F.J. No. 12. \u00a0<\/p>\n
19 Ib\u00edd. \u00a0<\/p>\n
20 T-477\/95. \u00a0<\/p>\n
21 Sentencia SU-337\/99 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero); T-1390\/00 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero); T-411\/94 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa), T-474\/96 (M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz). \u00a0<\/p>\n
22 SU-337\/99 F.J. No. 13. \u00a0<\/p>\n
23 SU-480\/97 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero), SU-337\/99 F.J. No. 14, T-597\/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil). \u00a0<\/p>\n
24 T-477\/95 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero); T-1390\/00 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero); T-411\/94 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa); T-474\/96 (M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz); SU-337\/99 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero) F.J. No. 15. \u00a0Con todo, en esta \u00faltima sentencia, la Corte resalt\u00f3 el car\u00e1cter excepcional de la situaci\u00f3n en la cual el exceso de informaci\u00f3n resulta perjudicial al paciente. \u00a0Al respecto destac\u00f3: \u201cCon todo, esta Corte precisa que este privilegio terap\u00e9utico es excepcional, por lo cual los riesgos de da\u00f1o al paciente o de afectaci\u00f3n de su autonom\u00eda deben ser evidentes o muy probables, para que se justifique la retenci\u00f3n de informaci\u00f3n por el m\u00e9dico, no s\u00f3lo debido a la prevalencia prima facie del principio de autonom\u00eda sino tambi\u00e9n porque diversas investigaciones han concluido que son muy raros los casos en donde se pueda sostener que informar adecuadamente al paciente, con discreci\u00f3n y sensibilidad, es m\u00e1s peligroso para su salud que ocultarle informaci\u00f3n\u201d \u00a0<\/p>\n
25 SU-337\/99 Fundamento Jur\u00eddico No. 13. \u00a0<\/p>\n
26 Ver entre otras, el Estatuto de la Corte Penal Internacional art. 7\u00ba, adoptado internamente mediante Ley 742 de 2002, que considera esta conducta como un elito de lesa humanidad. \u00a0<\/p>\n
27 Ver SU-337\/99, F.J. No. 20. La relaci\u00f3n entre capacidad legal y autonom\u00eda se desarrollar\u00e1 m\u00e1s adelante en la Sentencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
28 En el aparte relevante, la Sentencia dice: \u201cCon todo, la Corte considera que hay tres elementos centrales a ser considerados en situaciones de esta naturaleza, y que son: (…) – de un lado, la urgencia e importancia misma del tratamiento para los intereses del menor. (…) – De otro lado, la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonom\u00eda actual y futura del ni\u00f1o. \u00a0As\u00ed la doctrina ha establecido una distinci\u00f3n, que esta Corporaci\u00f3n ha aceptado, entre intervenciones m\u00e9dicas ordinarias, que no afectan el curso cotidiano de la vida del paciente, e intervenciones \u00a0extraordinarias, que se caracterizan porque es “notorio el car\u00e1cter invasivo y agobiante del tratamiento m\u00e9dico en el \u00e1mbito de la autonom\u00eda personal”, de suerte que se afecta “de manera sustancial el principio de autodeterminaci\u00f3n personal”. Esto incluye obviamente una ponderaci\u00f3n de los posibles efectos irreversibles de ciertas intervenciones m\u00e9dicas, por cuanto los tratamientos que tienen tal car\u00e1cter predeterminan, en muchos aspectos, la vida futura del menor. (…)Y, finalmente, la edad misma del menor, puesto que no es igual la situaci\u00f3n de un reci\u00e9n nacido y la de un adolescente que est\u00e1 a punto de llegar a la mayor\u00eda de edad\u201d (resaltado fuera de texto) Sentencia T-477\/95. \u00a0<\/p>\n
29 En tal oportunidad la Corte estableci\u00f3 que seg\u00fan el criterio cient\u00edfico que aconsejaba la pr\u00e1ctica de la intervenci\u00f3n, la edad m\u00e1s adecuada para llevarla a cabo era dentro de los primeros dieciocho meses de vida. Ver en general Sentencia SU-337\/99. \u00a0<\/p>\n
30 Ver Gerald Dworkin. “El parternalismo” en Jer\u00f3nimo Beteg\u00f3n, Juan Ram\u00f3n de P\u00e1ramo (Ed) Derecho y moral. Barcelona\u00a0: Ariel, 1990, p 156 \u00a0<\/p>\n
31 Sentencia T-474 de 1996. MP Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. Consideraci\u00f3n de la Corte 4.1.3. En el mismo sentido, ver sentencias T-124 de 1998 y SU-642 de 1998. \u00a0<\/p>\n
32 Ver supra nota al pie No. 8. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-850\/02 \u00a0 ESTADO-Personas en circunstancias de debilidad manifiesta \u00a0 Para que el n\u00facleo esencial de un derecho social prestacional en salud pueda protegerse a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela, la prestaci\u00f3n solicitada debe ser necesaria para lograr una mejor\u00eda importante en sus condiciones de vida, o para evitar un da\u00f1o significativo […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[51],"tags":[],"class_list":["post-9015","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2002"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9015","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9015"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9015\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9015"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=9015"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=9015"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}