\u00a0 \u00a0 Sentencia C-331\/03 \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Configuraci\u00f3n parcial\u00a0 \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Inexistencia por contenidos normativos diferentes \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Servicio p\u00fablico inherente a la finalidad social del Estado \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Prestaci\u00f3n por parte del Estado \u00a0<\/p>\n
ESTADO-Finalidades sociales \u00a0<\/p>\n
POTESTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA-L\u00edmites a la facultad de definir el sistema de seguridad social en salud \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-R\u00e9gimen legal \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO-Objetivo \u00a0<\/p>\n
ENTIDADES TERRITORIALES-Prestaci\u00f3n del servicio de salud del r\u00e9gimen subsidiado \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO-Administraci\u00f3n corresponde al Estado \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO-Administraci\u00f3n de recursos \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Funciones de las autoridades \u00a0<\/p>\n
Corresponde a las autoridades de direcci\u00f3n y supervisi\u00f3n del sistema constatar que la oferta p\u00fablica presenta condiciones de calidad y de eficiencia a que se refieren las disposiciones de la ley 100 de 1993 ( art\u00edculo 153) y que en consecuencia se configura de manera plena el supuesto de la norma y por ello debe tener cabal aplicaci\u00f3n en el caso espec\u00edfico.\u201d. \u00a0<\/p>\n
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Uso de los recursos \u00a0<\/p>\n
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Racionalizaci\u00f3n de los recursos \u00a0<\/p>\n
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO-Contrataci\u00f3n con IPS p\u00fablicas no contradice principios de seguridad social y de eficiencia \u00a0<\/p>\n
Para el desarrollo de sus responsabilidades en el \u00e1mbito del servicio p\u00fablico de salud, el Estado puede optar por hacerlo directamente o a \u00a0trav\u00e9s de particulares y que si decide asumir directamente, a trav\u00e9s de entidades p\u00fablicas, la prestaci\u00f3n del servicio, no se est\u00e1 reservando una actividad, o excluyendo de la misma a los particulares, sino disponiendo la manera como va a cumplir una obligaci\u00f3n \u00a0a su cargo y el destino de los recursos p\u00fablicos disponibles para el efecto. \u00a0<\/p>\n
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestaci\u00f3n por parte de IPS p\u00fablicas \u00a0<\/p>\n
Procede cuando haya oferta suficiente y en condiciones de eficiencia. Esto es, la valoraci\u00f3n de eficiencia es previa, bien sea porque se decide mantener en operaci\u00f3n una IPS p\u00fablica, en cuanto se considera que puede funcionar en condiciones de eficiencia, o porque el establecimiento de nuevos servicios por cuenta de entidades del Estado, debe responder a los mismos criterios. Y as\u00ed, cuando exista oferta p\u00fablica que de manera eficiente, a juicio de la Administraci\u00f3n, puede cumplir con el servicio, surge para las ARS la obligaci\u00f3n de contratar con tales entidades el 40% o el 50% de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Contrataci\u00f3n con IPS p\u00fablicas \u00a0<\/p>\n
No se desconoce el principio de igualdad, cuando el legislador, al regular la manera como deben concurrir el Estado y los particulares a \u00a0la prestaci\u00f3n del servicio \u00a0de salud, dispone que un porcentaje de los recursos con los que cuentan las entidades territoriales para la atenci\u00f3n de sus responsabilidades en el r\u00e9gimen subsidiado deba contratarse por las respectivas ARS con IPS p\u00fablicas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO-Obligaci\u00f3n de las ARS de contratar un porcentaje de los recursos con IPS p\u00fablicas no puede constituir limitaci\u00f3n para el usuario \u00a0<\/p>\n
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Criterios orientadores de la contrataci\u00f3n de IPS \u00a0<\/p>\n
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Libertad de escogencia del afiliado \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente D-4302 \u00a0<\/p>\n
Demanda de inconstitucionalidad contra el art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001 \u00a0<\/p>\n
Demandante: Mario Enrique Ib\u00e1\u00f1ez Ram\u00edrez \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., \u00a0veintinueve (29) de abril de dos mil tres (2003). \u00a0<\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y tr\u00e1mite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
I.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El ciudadano Mario Enrique Ib\u00e1\u00f1ez Ram\u00edrez, en ejercicio de la acci\u00f3n p\u00fablica de inconstitucionalidad consagrada en los art\u00edculos 241 y 242 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, present\u00f3 demanda de inconstitucionalidad contra el \u00a0art\u00edculo \u00a051 de la Ley 715 de 2001.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte, \u00a0mediante Auto de octubre diez de 2002 proferido por el Despacho del Magistrado Sustanciador, admiti\u00f3 la demanda, orden\u00f3 las comunicaciones constitucionales y legales correspondientes, dispuso fijar en lista el negocio en la Secretar\u00eda General de la Corte para efectos de la intervenci\u00f3n ciudadana y, simult\u00e1neamente, corri\u00f3 traslado al se\u00f1or Procurador General de la Naci\u00f3n para lo de su competencia. \u00a0<\/p>\n
Una vez cumplidos los tr\u00e1mites previstos en el art\u00edculo 242 de la Constituci\u00f3n y en el Decreto 2067 de 1991, procede la Corte a resolver sobre la demanda de la referencia. \u00a0<\/p>\n
II.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0TEXTO DE LA NORMA ACUSADA \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n, se transcribe \u00a0el \u00a0texto de la disposici\u00f3n acusada, conforme a la publicaci\u00f3n en el Diario Oficial No. 44.654 del 21 de diciembre de 2001: \u00a0<\/p>\n
Ley 715 de 2001 \u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 51.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Contrataci\u00f3n de la prestaci\u00f3n de servicios en el r\u00e9gimen subsidiado. Las entidades que administran los recursos del R\u00e9gimen Subsidiado de Salud contratar\u00e1n y ejecutar\u00e1n con las instituciones prestadoras de servicios de salud p\u00fablicas del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato no menos del 40% del valor de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n subsidiaria efectivamente contratadas por la respectiva entidad administradora del r\u00e9gimen subsidiado. En el caso de existir en el municipio o distrito respectivo hospitales p\u00fablicos de mediana o alta complejidad del orden territorial dicha proporci\u00f3n no ser\u00e1 menor al 50%. Todo lo anterior siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta p\u00fablica que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes. \u00a0<\/p>\n
III.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0LA DEMANDA \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Normas constitucionales que se consideran infringidas \u00a0<\/p>\n
Considera el demandante que las disposici\u00f3n acusada vulnera los art\u00edculos 13, 48, y 333 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Fundamentos de la demanda \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan el actor, a la luz de la norma acusada, las instituciones prestadoras de servicios de salud privadas quedaron en una evidente desventaja con relaci\u00f3n a las IPS oficiales y hospitales p\u00fablicos, toda vez que las Administradoras del R\u00e9gimen Subsidiado deben contratar con las primeras el 40% de sus ingresos por concepto de UPC-S y, de existir en la zona hospitales p\u00fablicas de mediana y alta complejidad, un 50% de \u00e9stos. En consecuencia, indica el actor, se brinda a las entidades oficiales la posibilidad de obtener ciertos recursos por disposici\u00f3n legal, sin que ello les implique esfuerzo para conseguir sus propios ingresos, realizando actividades como las de elaborar propuestas y ofertas basadas en la calidad de los servicios a prestarse, propias de un sistema de libre competencia entre IPS y hospitales oficiales y p\u00fablicos, que ser\u00eda de beneficio para la poblaci\u00f3n afiliada. \u00a0<\/p>\n
La norma acusada es contraria a la libre competencia econ\u00f3mica prevista en el art\u00edculo 333 Superior, en la medida en que concede una injustificada y significativa prelaci\u00f3n a los hospitales e IPS p\u00fablicas frente a las IPS del sector privado, cuando por justicia, equidad e igualdad las condiciones aplicables a los dos sectores deber\u00edan ser las mismas. \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s de lo anterior, afirma el demandante que con la existencia de los porcentajes de contrataci\u00f3n contemplados en el art\u00edculo acusado, se desconocen los principios de seguridad social enunciados en el art\u00edculo 48 superior, especialmente el de eficiencia, pues al existir por ley la obligaci\u00f3n de contratar con IPS y hospitales p\u00fablicos 40 o 50% de la UPC-S, dichas entidades aseguran parte de sus ingresos, dejando de lado la excelencia en la calidad de los servicios prestados y el mejoramiento efectivo de \u00e9stos. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, indica el actor que la norma acusada, vulnera el derecho a la igualdad, pues en virtud de este principio constitucional el Estado deber\u00eda dar igual tratamiento a las entidades de salud tanto p\u00fablicas como privadas, y no fijar porcentajes m\u00ednimos de contrataci\u00f3n a favor de unas y en perjuicio de otras, y menos cuando ambas cuentan con la capacidad de prestar los servicios eficientemente. \u00a0<\/p>\n
Del mismo modo, se desconocer\u00eda el principio de igualdad cuando se trata de la misma manera a las entidades privadas con \u00e1nimo de lucro y a las entidades sin \u00e1nimo de lucro, sin atender a la diferente naturaleza de unas y otras. \u00a0<\/p>\n
Indica que si bien es cierto el Estado es el encargado de organizar todo lo concerniente a la prestaci\u00f3n de salud a los habitantes del territorio colombiano, regulando las condiciones en que se efect\u00faa dicha prestaci\u00f3n, es claro que en la regulaci\u00f3n \u00a0de dicha materia no se deben presentar posiciones ventajosas para las entidades oficiales de salud, pues una cosa es que el Estado deba reglamentar y manejar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y otra bien distinta que en ejercicio de dicha facultad incurra en desequilibrios y desigualdades.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que toda instituci\u00f3n prestadora de servicios de salud, siempre que cumpla con los requisitos necesarios para su constituci\u00f3n y los cuales se encuentran contemplados en la Ley 100 de 1993, el Decreto 2753 de 1997 y la Resoluci\u00f3n 4252 de 1997, entre otras normas, est\u00e1 en la capacidad t\u00e9cnica y administrativa de funcionar como un hospital, buscando siempre la excelencia en el servicio ofrecido a sus usuarios y el bienestar en salud de la poblaci\u00f3n a su cargo; por lo cual resulta inadmisible la irregular distribuci\u00f3n de proporciones, m\u00e1s a\u00fan cuando entidades p\u00fablicas como privadas se encuentran en igualdad de condiciones. \u00a0<\/p>\n
IV.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0INTERVENCIONES \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Ministerio de Salud y Trabajo \u00a0<\/p>\n
El interviniente se\u00f1ala que los art\u00edculos 48, 49 y 366 de la Carta Pol\u00edtica contienen la regulaci\u00f3n constitucional de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, materia que ha sido desarrollada a trav\u00e9s de la Ley 100 de 1993, mediante la cual se cre\u00f3 el sistema de seguridad social integral, y otras leyes, como la Ley 10 de 1990 y la Ley 715 de 2001, a trav\u00e9s de las cuales se ha buscado la racionalizaci\u00f3n en el uso de los recursos para que la comunidad tenga un mejor acceso a los servicios que directa o indirectamente se relacionan con la salud. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Afirma que la Ley 715 de 2001 es desarrollo de un mandato constitucional que espec\u00edficamente se\u00f1ala que el Congreso de la Rep\u00fablica puede determinar en cada caso qu\u00e9 actividades puede intervenir el Estado, en qu\u00e9 momento de la actividad lo va hacer y cu\u00e1l es el grado de intervenci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el art\u00edculo enjuiciado, se\u00f1ala que \u00e9ste regula la distribuci\u00f3n de recursos para la salud y pretende que las entidades que administran \u00a0los recursos del r\u00e9gimen subsidiado de salud beneficien en la contrataci\u00f3n de los servicios a las instituciones prestadoras de servicios de salud de car\u00e1cter p\u00fablico, en un porcentaje no inferior al 40% de lo que se contrata, con el fin de que dichas entidades tengan un margen de cobertura y participaci\u00f3n de los recursos destinados para atenci\u00f3n de la poblaci\u00f3n beneficiada con el r\u00e9gimen subsidiado, siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta p\u00fablica que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes. \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Secretar\u00eda de Salud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Jos\u00e9 Fernando Cardona Uribe, actuando en representaci\u00f3n de la Secretar\u00eda de Salud y dentro de la oportunidad procesal prevista, present\u00f3 escrito de intervenci\u00f3n, solicitando a la Corte que declare la exequibilidad de la norma demandada. \u00a0<\/p>\n
Afirma el interviniente que el contenido material del art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001, ahora demandado, es el mismo que el del art\u00edculo 22 de la Ley 344, toda vez que ambas normas establecen que un porcentaje de los recursos que perciben las ARS debe ser contratado con la red p\u00fablica de prestadores de servicios de salud. \u00a0<\/p>\n
Explica que las diferencias radican en que el art\u00edculo 51 es mucho m\u00e1s elaborado, en la medida en que define que estos porcentajes deber\u00e1n ejecutarse con las IPS p\u00fablicas del orden Distrital y Municipal en donde se suscribe el contrato de r\u00e9gimen subsidiado y que la estimaci\u00f3n del porcentaje ser\u00e1 sobre los recursos recibidos por concepto de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n Subsidiado que recibe las ARS. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que en la Ley 344 s\u00f3lo se hab\u00eda fijado un porcentaje del 40% y en la Ley 715 se fijan porcentajes del 40% o 50% seg\u00fan la complejidad de la red prestadora de servicios p\u00fablica de la respectiva entidad territorial. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Afirma que si bien es cierto que la Ley 715 trae m\u00e1s condicionantes y precisiones respecto de la Ley 344, tambi\u00e9n lo es que en el fondo estas normas est\u00e1n estableciendo la obligatoriedad de que las ARS contraten con la IPS p\u00fablicas un porcentaje de los recursos que reciben en virtud de los contratos de r\u00e9gimen subsidiado suscritos con las entidades territoriales para garantizar la prestaci\u00f3n de servicios de salud a la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre y vulnerable del pa\u00eds. \u00a0<\/p>\n
Considera que en este sentido, puede decirse que el art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001 derog\u00f3 t\u00e1citamente el par\u00e1grafo del art\u00edculo 22 de la Ley 734, el cual hab\u00eda sido declarado exequible en las Sentencias C-428 de 1997 y C-015 de 1998. Enseguida extrae apartes de los fallos mencionados para justificar la constitucionalidad de la norma sujeta a examen. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, concluye que la Corte debe determinar si en el asunto que ahora se estudia oper\u00f3 el fen\u00f3meno de la cosa juzgada constitucional, y que, en caso de estudiarse de fondo la demanda presentada por el ciudadano Mario Enrique Ib\u00e1\u00f1ez Ram\u00edrez, se declare la exequibilidad del art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001, apoyado en el precedente de la jurisprudencia ya mencionada. \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico \u00a0<\/p>\n
La ciudadana Isabel Belalcazar Pe\u00f1a en representaci\u00f3n del Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico dentro de la oportunidad legal prevista, present\u00f3 escrito de intervenci\u00f3n solicitando a la Corte declarar la exequibilidad de la norma enjuiciada. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que la norma demandada no es atentatoria de las normas superiores referidas por el demandante en virtud de lo consagrado en el art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n, que se\u00f1ala que la seguridad social es un servicio p\u00fablico que se presta bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado y en los t\u00e9rminos que establezca la ley. Motivo por el cual, agrega, mediante una norma como la del art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001 se pueden establecer reglas en materia de porcentajes de contrataci\u00f3n por parte de las ARS con la red p\u00fablica, aspecto, que guarda similitud con el contenido del par\u00e1grafo del art\u00edculo 22 de la Ley 344 de 1996, que fue objeto de an\u00e1lisis por esta Corporaci\u00f3n \u00a0en las Sentencias C-428 de 1997 y el C-015 de 1998 y declarado exequible.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Expresa que la norma que en esta ocasi\u00f3n se demanda tampoco afecta el principio de la libre escogencia que tienen los afiliados al r\u00e9gimen subsidiado por cuanto la norma apunta a la contrataci\u00f3n para la formaci\u00f3n de la red prestadora de servicios y no implica restricci\u00f3n para el afiliado o usuario del r\u00e9gimen subsidiado. En efecto, se\u00f1ala, la escogencia de la Instituci\u00f3n Prestadora de Salud sigue en cabeza del usuario como lo establece el art\u00edculo acusado y el art\u00edculo 153 de la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
En virtud de lo anterior, solicita a la Corte Constitucional considere los fallos de constitucionalidad mencionados para valorar la exequibilidad de la norma acusada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Concepto de la Academia Nacional de Medicina \u00a0<\/p>\n
El ciudadano Juan Mendoza Vega en representaci\u00f3n de la Academia Nacional de Medicina present\u00f3 concepto dentro de la oportunidad legal prevista, seg\u00fan el cual la norma acusada debe ser declarada exequible.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, el interviniente se\u00f1ala que la Ley 100 de 1993 que rige el actual sistema general de Salud en Colombia, introdujo un esquema en el cual el cuidado de la salud en todas su facetas se maneja como un mercado, es decir est\u00e1 sujeto a oferta y demanda. Destaca que el ciudadano, la familia, el empleador, la EPS a la cual est\u00e9 inscrito seg\u00fan obligaci\u00f3n legal, la empresa de medicina prepagada – si la persona posee alg\u00fan plan de esa clase -, o subcuentas espaciales del FOSYGA – para las personas que no est\u00e9n cubiertas de otra manera- son las que deben realizar seg\u00fan sea el caso los aportes en dinero que corresponden a la utilizaci\u00f3n del servicio. \u00a0<\/p>\n
Explica que las entidades prestadoras de servicios de salud (IPS), que son tanto los hospitales p\u00fablicos como los privados y las cl\u00ednicas llamadas \u201cparticulares\u201d, deben financiarse y encontrar los recursos para su funcionamiento en el cobro de los servicios que prestan, no obstante, afirma, y con el fin de cubrir aquellos casos como la de los vinculados o las enfermedades catastr\u00f3ficas que no alcanzan a pagarse completamente con la sola facturaci\u00f3n, el sistema, prev\u00e9 la entrega de \u201csubsidios a la oferta\u201d para algunas de las entidades prestadoras, pero tambi\u00e9n ordena que tales sumas se vayan transformando paulatinamente en \u201csubsidios a la demanda\u201d. \u00a0<\/p>\n
Informa que seg\u00fan estad\u00edsticas en el SGSSS demuestran que los hospitales p\u00fablicos acogen pr\u00e1cticamente a todos los usuarios del r\u00e9gimen subsidiado y a los vinculados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dice que en este esp\u00edritu se enmarca el art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001 que \u201cbusca ofrecer a las instituciones asistenciales p\u00fablicas una seguridad m\u00ednima, y lo hace solamente con los recursos del r\u00e9gimen subsidiado, \u00a0aquellos que por definici\u00f3n no deben utilizarse de manera que produzcan ganancia para particulares – porque salen de las arcas oficiales, es decir, de todos los colombianos solidariamente unidos para atender a los menos favorecidos – sino emplearse en su destinaci\u00f3n espec\u00edfica, la salud de todos los colombianos\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Afirma que pretender que a esos recursos tengan acceso indiscriminado todas las entidades del mercado, a\u00fan aquellas cuyo origen y organizaci\u00f3n les permite \u00e1nimo de lucro y campa\u00f1as de mercadeo \u00a0y propaganda, es desconocer las dificultades en las que se encuentran inmersas las de car\u00e1cter p\u00fablico y el hecho de que en este campo de la salud el \u201cmercado\u201d – como lo afirma la doctrina- tiene caracter\u00edsticas irregulares que exigen la intervenci\u00f3n oportuna, eficaz y adecuada del Estado para corregir desviaciones y evitar injusticias que perjudicar\u00edan precisamente a las gentes m\u00e1s necesitadas. \u00a0<\/p>\n
Concluye que esta intervenci\u00f3n correctora est\u00e1 s\u00f3lidamente apoyada en art\u00edculos de la Constituci\u00f3n como el art\u00edculo 13, cuando establece que \u201cEl Estado promover\u00e1 las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptar\u00e1 medidas a favor de los grupos discriminados o marginales\u201d y el 48 en cuanto reconoce que \u201cLa Seguridad Social es un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio que se prestar\u00e1 bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado, en sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los t\u00e9rminos que establezca la Ley\u201d. \u00a0<\/p>\n
V.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACION \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, se\u00f1ala que el derecho a la salud merece especial atenci\u00f3n por parte del Estado, tanto en su regulaci\u00f3n legal como en la vigilancia administrativa de su prestaci\u00f3n, pues se ha considerado un derecho fundamental cuando est\u00e1 relacionado directamente con el derecho a la vida y como un derecho asistencial cuando se relaciona con las obligaciones del Estado Social de Derecho de garantizar el acceso a este servicio a los grupos m\u00e1s vulnerables de la poblaci\u00f3n y como un servicio p\u00fablico, el cual puede ser prestado directamente o a trav\u00e9s de particulares bajo la regulaci\u00f3n, inspecci\u00f3n y vigilancia del Estado. \u00a0<\/p>\n
Precisa que el art\u00edculo 333 Superior consagra el derecho a la libertad tanto en relaci\u00f3n a la libre iniciativa como en el ejercicio de actividades econ\u00f3micas l\u00edcitas. Destaca \u00a0que el Estado puede limitar el alcance de la libertad econ\u00f3mica cuando as\u00ed lo exija el inter\u00e9s general, el ambiente y el patrimonio cultural de la Naci\u00f3n de conformidad con el inciso final, lo cual a su juicio, es coherente con la funci\u00f3n que le asiste a \u00e9ste como director general de la econom\u00eda \u00a0y con la consagraci\u00f3n de principios como el de la solidaridad, la justicia, la participaci\u00f3n, la igualdad material y la dignidad humana. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En su criterio la libertad econ\u00f3mica consagrada en la Carta es una libertad sujeta a los fines del Estado Social de Derecho y, por tanto, al servicio de la persona humana, es decir que la facultad de restringir la libertad econ\u00f3mica no queda librada a la voluntad arbitraria del legislador o del ejecutivo, pues cualquier limitaci\u00f3n a ese derecho debe estar justificada en la protecci\u00f3n del inter\u00e9s general y debe observar criterios de razonabilidad y proporcionalidad. \u00a0<\/p>\n
Explica que la libre iniciativa es parte del derecho de propiedad, en cuanto hace referencia a la utilizaci\u00f3n del patrimonio por parte de su titular con el fin de obtener una mayor satisfacci\u00f3n o rentabilidad, finalidad que resulta ajustada al ordenamiento siempre y cuando se trate de actividades l\u00edcitas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con la libre iniciativa privada en el sector de la salud, se remite al art\u00edculo 49 Superior, el cual consagra los criterios que orientan el servicio p\u00fablico de salud, como un servicio a cargo del Estado, al cual le corresponde organizar, dirigir y reglamentar su prestaci\u00f3n conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad y establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n del servicio por parte de las entidades privadas, a las cuales debe vigilar y controlar de conformidad con el art\u00edculo 334 de la Constituci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Afirma que dada la incidencia del servicio de salud en el desarrollo y calidad de vida de la poblaci\u00f3n est\u00e1 sujeto a una regulaci\u00f3n especial del Estado, quien tiene un amplio margen de injerencia para garantizar el derecho a la salud a todas las personas. Regulaciones, se\u00f1ala, que deben responder a un principio de razonabilidad, es decir, no pueden exceder los fines del Estado Social de Derecho, y en particular las limitaciones constitucionales a la libertad de la iniciativa privada o del ejercicio de las profesiones y actividades econ\u00f3micas relacionadas con el \u00e1rea de la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indica que para analizar la razonabilidad de la limitaci\u00f3n a la contrataci\u00f3n de las empresas que administran recursos provenientes del r\u00e9gimen subsidiado en salud, establecida en el art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001, es necesario tener en cuenta los requisitos que conforme a la Corte Constitucional debe cumplir la intervenci\u00f3n del Estado en la econom\u00eda: (a) una finalidad que no se encuentre prohibida por el ordenamiento constitucional, (b) una relaci\u00f3n de medio a fin entre la medida restrictiva y el fin perseguido, (c) la proporcionalidad y necesariedad de la medida y (d) la protecci\u00f3n del n\u00facleo esencial del derecho que se restringe.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indica que la mencionada ley en el art\u00edculo 154 se\u00f1ala los criterios, aspectos y fines de la intervenci\u00f3n del Estado en el servicio p\u00fablico de salud, intervenci\u00f3n que no puede implicar la limitaci\u00f3n injustificada de la inversi\u00f3n privada en el sector de la salud. \u00a0<\/p>\n
Posteriormente, advierte que el sistema de redes alrededor del cual est\u00e1 organizado el servicio de salud a nivel territorial, establece grados de especializaci\u00f3n por complejidad para ofrecer una atenci\u00f3n adecuada y \u00a0oportuna mediante servicios integrados. Organizaci\u00f3n y funcionamiento, se\u00f1ala, que hacen necesaria la coordinaci\u00f3n por parte del Estado de las entidades p\u00fablicas y privadas del sector.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Precisamente para garantizar la \u00f3ptima prestaci\u00f3n del servicio, afirma, el Estado facilita a las entidades p\u00fablicas y privadas apoyo financiero y controla la gesti\u00f3n que \u00e9stas realicen. Motivo por el cual se hace razonable el establecimiento de competencias, requisitos, est\u00edmulos y restricciones que hagan efectiva la coordinaci\u00f3n estatal. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, considera que no puede analizarse la libertad de empresa de las entidades vinculadas al servicio de salud con los par\u00e1metros generales de la iniciativa privada, por cuanto los art\u00edculos 48, 49, 287, 334 y 365 a 370 de la Carta, y el art\u00edculo 154 de la Ley 100 de 1993, se\u00f1alan la especial regulaci\u00f3n de este servicio por parte del legislador, por medio de la cual se asignan competencias, se orienta, se coordina, se vigila, se inspecciona y se controla su prestaci\u00f3n a trav\u00e9s de un sistema arm\u00f3nico para buscar su m\u00e1xima eficiencia y garantizar a los ciudadanos el derecho a la salud. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, afirma que corresponde al legislador determinar el \u00e1mbito de libertad de las empresas privadas vinculadas al sector, las cuales deben coordinar con el sector p\u00fablico la prestaci\u00f3n del servicios para racionalizar los recursos. As\u00ed las cosas, concluye, el objetivo de la norma es garantizar la \u00f3ptima utilizaci\u00f3n de la infraestructura p\u00fablica en salud, y asegurar a estos entes un flujo de recursos del r\u00e9gimen subsidiado que haga posible su funcionamiento, lo cual, a su juicio no ri\u00f1e con la naturaleza de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado que manejan las ARS, toda vez que la medida pretende orientar la oferta privada hacia los aspectos deficitarios de la oferta \u00a0p\u00fablica para que una y otra se complementen en la medida de lo posible, evitando una duplicidad innecesaria en ciertos servicios. \u00a0<\/p>\n
Concluye el Jefe del Ministerio P\u00fablico que en relaci\u00f3n con el art\u00edculo 51 deben realizarse dos observaciones que dan lugar a que se solicite a declaratoria de constitucionalidad condicionada del aparte demandado: \u00a0<\/p>\n
La obligaci\u00f3n de las ARS en cuanto a los porcentajes de contrataci\u00f3n con las entidades p\u00fablicas debe estar sujeta, (i) a que la oferta del sector p\u00fablico cumpla con las exigencias del servicio, o sea que cuente con la infraestructura necesaria y calidad para la prestaci\u00f3n de los mismos y (ii) a que los porcentajes respeten la plena libertad de los usuarios para escoger los centros asistenciales y los m\u00e9dicos que los atender\u00e1n. Lo anterior porque la obligaci\u00f3n de las ARS de contratar con entidades p\u00fablicas no puede implicar la vulneraci\u00f3n de la libertad de los usuarios, oblig\u00e1ndolos a utilizar los servicios de las entidades p\u00fablicas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indica que estas restricciones garantizar\u00e1n la observancia del principio de eficiencia, la libre concurrencia y la estabilidad del sistema, en cuanto, prima facie, dice, aseguran la contrataci\u00f3n con las entidades p\u00fablicas pero, someti\u00e9ndolas a que \u00e9stas garanticen la calidad del servicio de tal manera que de su gesti\u00f3n dependa el que sean escogidas por los usuarios. \u00a0<\/p>\n
\u201cLo anterior implica que las ARS tiene la obligaci\u00f3n de contratar con las entidades p\u00fablicas prestadoras del servicio de salud los porcentajes establecidos en la ley, pero, el control de cumplimiento de la norma debe sujetarse a criterios claros para que no se entienda como inobservancia de la misma por parte de las ARS, la disminuci\u00f3n de tales porcentajes bien sea por falencias en la oferta p\u00fablica o porque la elecci\u00f3n de los usuarios se incline hacia los servicios ofrecidos por entidades privadas, en ejercicio de su libertad de elecci\u00f3n.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
VI. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CONSIDERACIONES DE LA CORTE \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Competencia \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo dispuesto en el numeral 4\u00b0 del art\u00edculo 241 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, porque la norma acusada hace parte de una ley de la Rep\u00fablica. \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0An\u00e1lisis de cosa juzgada \u00a0<\/p>\n
Como quiera que la Corte, en la Sentencia C-915 de 2002, declar\u00f3 la exequibilidad por los cargos analizados, del art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001, ahora nuevamente demandado, se impone la necesidad de realizar un an\u00e1lisis orientado a establecer si sobre la materia existe cosa juzgada constitucional. \u00a0<\/p>\n
3.2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La Sentencia C-915 de 2002 \u00a0<\/p>\n
En la Sentencia C-915 de 2002 la Corte se pronunci\u00f3 sobre el art\u00edculo acusado, en relaci\u00f3n con los cargos que se formularon por violaci\u00f3n del Art\u00edculo 333 superior, debido a que en criterio del actor, el mismo vulneraba los principios de libertad econ\u00f3mica, de libertad de empresa y de libre competencia. \u00a0<\/p>\n
La Corte decidi\u00f3 declarar la exequibilidad de la norma acusada, s\u00f3lo por los cargos analizados en esa oportunidad. \u00a0<\/p>\n
Para fundamentar su decisi\u00f3n, la Corte destac\u00f3 el car\u00e1cter p\u00fablico de los recursos que financian el r\u00e9gimen subsidiado y previ\u00f3 que en ese contexto, de acuerdo en el art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n pod\u00eda la ley disponer que las ARS contratasen un porcentaje de los mismos con las IPS p\u00fablicas. Puso de presente la Corte que el objeto de la Ley 715 de 2001 es regular los recursos del Sistema General de Participaciones, que son de car\u00e1cter p\u00fablico y a ese respecto puntualiz\u00f3 que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2.3\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0En el contexto de la Ley 715 \u201cpor la cual se dictan normas org\u00e1nicas \u00a0en materia de recursos y competencias de conformidad con los art\u00edculos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo No. 01 de 2001) de la C. P., y se dictan otras disposiciones para organizar la prestaci\u00f3n de los servicios de educaci\u00f3n y salud, entre otros\u201d, la norma acusada como ya se record\u00f3 forma parte del t\u00edtulo, III sector Salud y del Cap\u00edtulo III de dicho t\u00edtulo, que hace referencia a la distribuci\u00f3n de recursos para la salud, donde se regula de manera particular lo relativo a: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* El destino de los recursos del Sistema General de Participaci\u00f3n para Salud, as\u00ed el art\u00edculo 47 prev\u00e9 que los recursos del Sistema General en Participaciones en Salud se destinaran a financiar los gastos en salud entre otros en los siguientes componentes:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Financiaci\u00f3n o cofinanciaci\u00f3n de subsidios a la demanda de manera progresiva hasta lograr y sostener la cobertura total. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Prestaci\u00f3n del servicio de salud a la poblaci\u00f3n pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Financiaci\u00f3n a la poblaci\u00f3n pobre mediante subsidios a la demanda. Al respecto el art\u00edculo 48 se\u00f1ala que los recursos del Sistema General de Participaciones, destinados para la financiaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n pobre mediante subsidios a la demanda, ser\u00e1n los asignados con ese prop\u00f3sito en la vigencia inmediatamente anterior, incrementados en \u00a0la \u00a0inflaci\u00f3n causada\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* y en el crecimiento real de los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud, tales recursos ser\u00e1n distribuidos entre distritos municipios y corregimientos departamentales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Distribuci\u00f3n de los recursos de la participaci\u00f3n para la prestaci\u00f3n del servicio de salud a la poblaci\u00f3n pobre con lo no cubierto con subsidios a la demanda (Art\u00edculo 49) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Recursos complementarios para el financiamiento de los subsidios a la demanda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Contrataci\u00f3n de la prestaci\u00f3n de los servicios en el r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Distribuci\u00f3n de los recursos para financiar las acciones de salud p\u00fablica definidas como prioritarios para el pa\u00eds por el Ministerio de salud (art\u00edculo 52). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Transferencia de recursos (Art\u00edculo 53). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es pertinente se\u00f1alar tambi\u00e9n que, \u201centre las disposiciones generales del sector salud\u201d el cap\u00edtulo IV de la ley 715 prev\u00e9 que \u00a0\u201cel servicio de salud a nivel territorial deber\u00e1 prestarse mediante la integraci\u00f3n de redes que permitan la articulaci\u00f3n de las unidades prestadoras de servicio de salud, la utilizaci\u00f3n adecuada de la oferta de salud, la racionalizaci\u00f3n del costo de las atenciones en beneficio de la poblaci\u00f3n, as\u00ed como la optimizaci\u00f3n de la infraestructura que la soporta. La red de servicios de salud se organizar\u00e1 por grados de complejidad relacionados entre s\u00ed mediante un sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas t\u00e9cnicas y administrativa, con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad de acuerdo con la reglamentaci\u00f3n que para tales efectos expida el Ministerio de Salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
De manera previa la Corte hab\u00eda se\u00f1alado que: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u201cComo se advierte de manera clara del examen de las normas pertinentes de la ley 100 de 1993 y de la propia ley 715 de 2001, los recursos del r\u00e9gimen subsidiado de salud son de origen netamente p\u00fablico, pues ellos provienen del denominado Sistema General de Participaciones1, (antiguamente trasferencias y participaci\u00f3n en los ingresos corrientes de la Naci\u00f3n), de los recursos de cofinanciaci\u00f3n derivados de la segunda subcuenta del fondo de solidaridad y garant\u00eda2, as\u00ed como aquellos que provengan del esfuerzo fiscal territorial y se destinen a esos efectos. Con cargo a dichos recursos, se reconoce a las ARS, por cada uno de sus afiliados, la denominada unidad de pago por capitaci\u00f3n subsidiada UPC-S (Ley 100 de 1993 Art\u00edculo 182). \u00a0Por la gesti\u00f3n de organizar y garantizar el POS-S, las ARS tienen derecho entonces, a recibir como retribuci\u00f3n una proporci\u00f3n de la UPC-S vigente.\u201d \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el cargo por violaci\u00f3n del art\u00edculo 333 de la Constituci\u00f3n la Corte expres\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201c4.2. Como ya se expres\u00f3, el demandante se\u00f1ala que el primer inciso, que \u00e9l subraya, del art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001, resulta violatorio del art\u00edculo 333 de la Constituci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
Los planteamientos de inconstitucionalidad del demandante deben resolverse entonces, como lo se\u00f1ala el se\u00f1or Procurador en su concepto, buscando responder si la libre iniciativa privada y la propiedad garantizadas constitucionalmente resultan vulneradas en la medida en que la norma acusada obliga a las entidades que administran recursos de r\u00e9gimen subsidiado de salud, a contratar con las instituciones prestadoras de servicios de salud p\u00fablica del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato, no menos de 40% de la unidad de pago subsidiada o no menos del 50% cuando existan en la entidad territorial hospitales p\u00fablicos de mediana y alta complejidad. \u00a0<\/p>\n
En armon\u00eda con lo anterior, la respuesta que pueda darse a los planteamientos del actor, debe tener en cuenta no solo el art\u00edculo 333 de la C.P. invocado, sino tambi\u00e9n los preceptos contenidos en los art\u00edculos 48, 49, 334 y 365 de la Carta Pol\u00edtica y las reglas superiores invocadas en el encabezamiento de la propia ley 715, habida cuenta del origen y consecuenciales caracter\u00edsticas de los recursos econ\u00f3micos cuya gesti\u00f3n corresponde a las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado de salud, abstracci\u00f3n hecha de la naturaleza p\u00fablica o privada de las mismas. \u00a0<\/p>\n
4.2.1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Como actividad encaminada a la satisfacci\u00f3n de un derecho irrenunciable de todos los habitantes, la seguridad social ha sido se\u00f1alada como servicio p\u00fablico (Art\u00edculo 48), por ende, sujeta a un r\u00e9gimen especial cuyas caracter\u00edsticas y elementos b\u00e1sicos vienen dados por la propia Constituci\u00f3n, que al efecto se\u00f1ala que este es un servicio de car\u00e1cter obligatorio que ha de prestarse bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado con sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los t\u00e9rminos que establezca la ley. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, la Constituci\u00f3n prev\u00e9 que dicho servicio pueda ser prestado por el Estado y los particulares y que la ampliaci\u00f3n progresiva de la cobertura de la seguridad social deber\u00e1 hacerse con la participaci\u00f3n de los particulares y comprender\u00e1 la prestaci\u00f3n de los servicios en la forma que determine la ley3. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, la regla constitucional indica que no se podr\u00e1n destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de seguridad social para fines diferentes a ella. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, la actuaci\u00f3n de las entidades privadas dentro del marco del servicio p\u00fablico ha de tener su fundamento en el art\u00edculo 333 y su acci\u00f3n debe estar amparada por el principio de competencia en condiciones de igualdad, sin que se afecten los principios y reglas de los servicios p\u00fablicos en general (art\u00edculo 365), y de los servicios p\u00fablicos de la seguridad social y de salud, en especial (art\u00edculo 48). \u00a0<\/p>\n
Record\u00f3 la Corte, en ese contexto, las reglas que conforme al art\u00edculo 153 de la Ley 100 de 1993, adem\u00e1s de los principios consagrados en la Constituci\u00f3n, \u00a0informan el servicio p\u00fablico de salud, y enunci\u00f3 las relativas a la equidad, la obligatoriedad, la protecci\u00f3n integral, la libre escogencia y la calidad. \u00a0<\/p>\n
Prosigui\u00f3 la Corporaci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
4.2.2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0En ese orden de ideas, para los efectos de despejar la constitucionalidad de la disposici\u00f3n sometida al examen de la Corte, debe reiterarse la orientaci\u00f3n de la jurisprudencia constitucional en el sentido de que el derecho a la libre competencia no es absoluto, y que en este caso tiene l\u00edmite en los principios propios del servicio p\u00fablico de la seguridad social en salud (art\u00edculos 48 y 49 C.P.), en cuanto corresponde al Estado establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n del servicio de salud por las entidades privadas y ejercer su inspecci\u00f3n, \u00a0vigilancia y control4 y en las especiales potestades de intervenci\u00f3n que se derivan del art\u00edculo 334, cuando se expresa que el Estado intervendr\u00e1 por mandato de la ley en los servicios p\u00fablicos y privados para racionalizar la econom\u00eda, con el fin de conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, la distribuci\u00f3n equitativa de las oportunidades y los beneficios del desarrollo y la preservaci\u00f3n de un ambiente sano. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo cabe recordar que el art\u00edculo 334 se\u00f1ala potestad especial de intervenci\u00f3n para asegurar que todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso efectivo a los bienes y servicios b\u00e1sicos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Entonces, a la pregunta de si el Estado puede limitar la acci\u00f3n de las entidades, ya sean p\u00fablicas ya sean privadas que act\u00faan en el Sistema de Seguridad Social, hay que responder afirmativamente, pues se trata de una actividad cuya direcci\u00f3n y control compete al Estado y sobre la cual est\u00e1 habilitado para intervenir con las finalidades ya expresadas. \u00a0<\/p>\n
En efecto, como lo ha expresado de tiempo atr\u00e1s esta Corporaci\u00f3n, la seguridad social en salud fue concebida en la Ley 100 de 1993 como un sistema destinado a la direcci\u00f3n, regulaci\u00f3n, control y vigilancia del servicio p\u00fablico esencial de salud y a crear condiciones de acceso en todos los niveles de atenci\u00f3n que permiten garantizar a todas las personas sus derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social, bajo el imperio del estado social de derecho y con fundamento en los principios de la dignidad humana, de la solidaridad y de la prevalencia del inter\u00e9s general; con esa finalidad el Estado debe crear las condiciones para hacer efectivo el acceso de todos a la atenci\u00f3n b\u00e1sica en salud, ampliando progresivamente la cobertura de la seguridad social en salud y garantizando la protecci\u00f3n y la recuperaci\u00f3n de la salud a los habitantes del pa\u00eds.5 \u00a0<\/p>\n
En los recientes pronunciamientos ya aludidos, esta Corte ha recordado que \u00a0\u201csin que \u00e9sta sea la \u00fanica alternativa legislativa que se acomode a la Constituci\u00f3n tambi\u00e9n en materia de prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de la seguridad social en salud, el legislador puede dar cabida a la actividad de los particulares dentro de un esquema de competencia y libertad de empresa en el cual esta \u00faltima libertad se definir\u00eda como el derecho de las personas \u00a0a organizar y operar empresas que tuvieran por objeto la prestaci\u00f3n del referido servicio. Soporta esta posici\u00f3n el art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n antes mencionado que indica que los servicios p\u00fablicos podr\u00e1n ser prestados por el Estado directa o indirectamente por comunidades organizadas, o por particulares, y m\u00e1s espec\u00edficamente el art\u00edculo 49 ibidem, seg\u00fan el cual la seguridad social podr\u00e1 ser prestada por entidades p\u00fablicas o privadas de conformidad con la ley\u201d 6. \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n ha recordado la Corte que \u00a0dentro del marco constitucional, el legislador puede recurrir a distintos modelos o dise\u00f1os para completar estos derechos prestacionales en un determinado Sistema de Seguridad Social, \u201cla Constituci\u00f3n no opta por un Sistema de Salud y Seguridad Social de car\u00e1cter estrictamente publico ni por un sistema puramente privado cuando en su art\u00edculo 48 se\u00f1ala que la seguridad social puede ser prestada por entidades p\u00fablicas o privadas de conformidad con la ley\u201d7. \u00a0<\/p>\n
Es decir, que en ejercicio de su potestad de configuraci\u00f3n para regular el mencionado servicio p\u00fablico el legislador opt\u00f3 por un sistema que permite la concurrencia del Estado y de los particulares en la prestaci\u00f3n del mismo dentro del esquema de la libre competencia. \u00a0<\/p>\n
Despu\u00e9s de rese\u00f1ar el contexto en el que se desenvuelven las previsiones de la Ley 715 de 2001, la Corte se\u00f1al\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201c4.2.4. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0En armon\u00eda con el marco conceptual y constitucional recordado, se tiene que conforme a la norma demandada, de manera espec\u00edfica se ordena que las entidades que administran los recursos del r\u00e9gimen subsidiado de salud (sean p\u00fablicas o privadas), deben contratar y ejecutar con las instituciones prestadoras de servicio de salud p\u00fablicas del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato, no menos del 40% de la unidad de pago por capitaci\u00f3n subsidiada \u201cefectivamente contratadas\u201d con la respectiva entidad administradora de r\u00e9gimen subsidiado. Que en caso de existir en el municipio o distrito respectivo, hospitales p\u00fablicos de mediana o alta complejidad del orden territorial, dicha proporci\u00f3n no ser\u00e1 menor al 50% y que todo lo anterior ser\u00e1 aplicable \u201csiempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta p\u00fablica que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes\u201d. \u00a0<\/p>\n
Entonces el art\u00edculo 51 acusado, contiene una regla sobre c\u00f3mo ha de orientarse la utilizaci\u00f3n de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado por parte de las administradoras del mismo, con el prop\u00f3sito – conforme a lo expresado en la exposici\u00f3n de motivos respectiva y en las ponencias dentro del tr\u00e1mite legislativo -, de \u201cproteger la red p\u00fablica hospitalaria a la cual se ha dedicado esfuerzos fiscales desde el siglo XIX, e incluso han contado con las contribuciones generosas de personas y entidades solventes que han contribuido a su sostenimiento y a la mejora de su infraestructura f\u00edsica, y en este sentido se han orientado los textos del proyecto\u201d.8 \u00a0<\/p>\n
Evidentemente que la disposici\u00f3n acusada introduce una modificaci\u00f3n a la contrataci\u00f3n de las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado, por cuanto en adelante deber\u00e1n contratar y ejecutar un porcentaje de los recursos representados por el monto la unidad de pago por capitaci\u00f3n que les corresponda administrar, en virtud de los contratos que tengan celebrados con las instituciones prestadoras de servicios de salud p\u00fablicas del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato. En el caso de existir en el municipio o distrito respectivo, hospitales p\u00fablicos de mediana o alta complejidad del orden territorial, dicha proporci\u00f3n no ser\u00e1 menor al 50%. Todo lo anterior siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta p\u00fablica que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo es claro que como lo ha destacado esta Corporaci\u00f3n, seg\u00fan lo recuerda el demandante, el r\u00e9gimen contractual \u00a0forma parte de la libertad de empresa y que en ese orden de ideas al resultar aquel afectado, \u00e9sta tambi\u00e9n lo estar\u00eda. \u00a0<\/p>\n
Con el fin de determinar la relevancia constitucional de la afectaci\u00f3n destacada, es necesario establecer si la misma cumple con las exigencias que en casos como el presente debe cotejar el juez de constitucionalidad. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese orden de ideas encuentra la Corte, que la finalidad de la norma resulta leg\u00edtima pues como lo destaca el interviniente por la Academia Colombiana de Jurisprudencia, siguiendo la jurisprudencia de la Corte, una de las libertades impl\u00edcitamente protegidas por la libertad de empresa es la libertad contractual \u00a0que no se debe interpretar \u00a0en un caso como el presente, en forma aislada, sino \u00a0en armon\u00eda con las caracter\u00edsticas propias del servicio de seguridad social en salud que imponen al Estado verificar la actuaci\u00f3n y evaluar a las entidades que act\u00faan en el sector pues a aqu\u00e9l compete, de acuerdo con la Constituci\u00f3n, la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control de dicho servicio. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, si el Sistema de Seguridad Social en Salud ha sido configurado por el legislador a partir de las previsiones constitucionales, como un sistema ordenador de un servicio p\u00fablico donde est\u00e1n llamados a participar en las diferentes fases, tanto agentes p\u00fablicos como privados, debe respetarse a unos y otros la concurrencia en t\u00e9rminos de igualdad pues as\u00ed como no ser\u00eda aceptable que los particulares fueren abocados a una competencia simplemente formal, no tanto en el ingreso sino en la permanencia en el sistema de prestaci\u00f3n del servicio, tampoco lo ser\u00eda que las entidades p\u00fablicas y que en \u00faltimo an\u00e1lisis la sociedad en su conjunto hubiera de asumir cargas que redundaran no en beneficio del servicio y su cabal prestaci\u00f3n, sino de los agentes particulares que en ejercicio de su libre iniciativa y libertad de empresa acceden a la prestaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Dicha igualdad, como corresponde a la configuraci\u00f3n del Estado Social de Derecho, debe, en \u00faltimo an\u00e1lisis, ser protectora de la realizaci\u00f3n de los principios de eficacia en la prestaci\u00f3n y de la libre escogencia de los usuarios, quienes pueden verse afectados, cuando, \u00a0en aras de apoyar la reestructuraci\u00f3n y fortalecimiento de los organismos p\u00fablicos de prestaci\u00f3n de los servicios, se restringe la acci\u00f3n en competencia de las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado (y la aseveraci\u00f3n vale tanto para las ARS p\u00fablicas como privadas).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto la Corte encuentra, de una parte, que resulta plausible la finalidad de la norma acusada en cuanto la ley puede determinar c\u00f3mo se ha de prestar el servicio de seguridad social, toda vez que como ya se expres\u00f3, la Carta no se inclina por un sistema excluyente de prestaci\u00f3n del mismo y asegurar para la sociedad que los agentes p\u00fablicos que act\u00faen directamente lo hagan en condiciones de igualdad, en cuanto a calidad y eficacia; de otra parte, habida cuenta del origen de los recursos econ\u00f3micos destinados al r\u00e9gimen subsidiado, bien puede la ley establecer reglas tendientes a proteger la red p\u00fablica hospitalaria sin que se afecten los \u00a0principios propios del Sistema de Seguridad Social en Salud ni el ejercicio de una actividad que ha sido dise\u00f1ada legalmente para que se ejercite y realice en concurrencia por organismos p\u00fablicos y privados. \u00a0<\/p>\n
La Corte, apart\u00e1ndose de la vista fiscal, encuentra que la propia norma acusada suministra los elementos de protecci\u00f3n necesarios de los bienes constitucionales en juego frente a disposiciones como la que es objeto de an\u00e1lisis tanto para garantizar la eficiencia del servicio \u00a0como las condiciones de equilibrio en la operaci\u00f3n del mismo. En efecto, la \u00faltima parte del inciso acusado del art\u00edculo 51 de la ley expresa que la exigencia de contrataci\u00f3n con las instituciones \u00a0prestadoras de los servicios de salud del orden municipal, en los porcentajes que en la norma se se\u00f1alan \u201csiempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta p\u00fablica que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien \u00a0la disposici\u00f3n \u00a0no precisa en forma expl\u00edcita que la oferta p\u00fablica debe garantizar la calidad y eficacia propias del sistema, \u00a0va de suyo que dicha oferta de servicios p\u00fablicos por parte de las mencionadas entidades p\u00fablicas a que se refiere la norma, debe entenderse en los t\u00e9rminos de las regulaciones propias del sistema de seguridad social en salud, es decir, que sea una oferta que se ajuste a los principios y reglas que arriba se han se\u00f1alado y que son imperativos para todos los agentes del servicio p\u00fablico de seguridad social en salud, p\u00fablicos o \u00a0y privados. Corresponder\u00e1, por ende, \u00a0a las autoridades de direcci\u00f3n y supervisi\u00f3n del sistema constatar que la oferta p\u00fablica presenta condiciones de calidad y de eficiencia a que se refieren las disposiciones de la ley 100 de 1993 ( art\u00edculo 153) y que en consecuencia se configura de manera plena el supuesto de la norma \u00a0y por ello debe tener cabal aplicaci\u00f3n en el caso espec\u00edfico. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, encuentra la Corte que la formulaci\u00f3n normativa acusada, no atenta contra los principios de la libre competencia \u00a0y de la libertad de empresa cuando dispone que las entidades que administran los recursos del R\u00e9gimen Subsidiado de Salud contratar\u00e1n y ejecutar\u00e1n, en los porcentajes se\u00f1alados en ella misma, con instituciones prestadoras de servicios de salud del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato, pues el an\u00e1lisis constitucional de la misma debe considerar, seg\u00fan lo expresado en esta providencia, siguiendo l\u00ednea jurisprudencial estable sobre la materia, que dichos principios deben armonizarse con las potestades especiales de intervenci\u00f3n y con los principios y reglas propios de los servicios p\u00fablicos, y en especial de los servicios p\u00fablicos de seguridad social y de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia la Corte declarar\u00e1 conforme a la Constituci\u00f3n el primer inciso del art\u00edculo 51 de la ley 715 de 2001 y por ende exequible.\u201d \u00a0<\/p>\n
Con anterioridad al fallo que se acaba de citar, el art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001 hab\u00eda sido demandado de manera separada por violaci\u00f3n de los art\u00edculos 48, 49, 333, 334 y 365 de la Carta Pol\u00edtica. La Corte, en Sentencia C-1073 de 2002 decidi\u00f3 que sobre la citada norma exist\u00eda una sentencia de constitucionalidad con efectos de cosa juzgada relativa y en consecuencia resolvi\u00f3 estarse a lo resuelto en la Sentencia C-915 de 2002 por el cargo propuesto en la demanda relativo a la violaci\u00f3n del art\u00edculo 333 de la Constituci\u00f3n. Concluy\u00f3 en esa oportunidad la Corporaci\u00f3n que respecto de los art\u00edculos 48, 49, 334 y 365 de la Carta el actor no hab\u00eda formulado el concepto de la violaci\u00f3n, raz\u00f3n por la cual se declar\u00f3 inhibida para pronunciarse sobre los cargos relativos a tales disposiciones superiores. \u00a0<\/p>\n
De este modo, observa la Corte que frente al cargo formulado en esta ocasi\u00f3n por violaci\u00f3n del art\u00edculo 333 de la Constituci\u00f3n ha operado la cosa juzgada constitucional y la Corte habr\u00e1 de estarse a lo resuelto en la Sentencia C-915 de 2002. No ocurre lo mismo en relaci\u00f3n con los cargos por violaci\u00f3n de los art\u00edculos 13 y 48 de la Carta y procede la Corporaci\u00f3n a establecer si sobre ellos cabe un pronunciamiento de fondo. \u00a0<\/p>\n
3.3. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Las Sentencias C-428 \u00a0de 1997 y C-015 de 1998 \u00a0<\/p>\n
La Corte, en Sentencia C-428 de 1997, declar\u00f3 la exequibilidad condicionada del par\u00e1grafo del art\u00edculo 22 de la Ley 344 de 1996, cuyo texto es el siguiente: \u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 22. Las entidades territoriales deber\u00e1n adoptar los mecanismos necesarios para garantizar la libre competencia en la afiliaci\u00f3n al Sistema de Seguridad Social en Salud y en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud subsidiados. La Superintendencia Nacional de Salud adoptar\u00e1 las medidas para el cumplimiento de lo establecido en el presente art\u00edculo. \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo. Las ARS (Administradoras de R\u00e9gimen Subsidiado), contratar\u00e1n por lo menos el 40% con I.P.S oficiales\u201d. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1al\u00f3 la Corte en esa Sentencia que: \u00a0<\/p>\n
\u201c…si bien es cierto que la disposici\u00f3n examinada establece que las Administradoras de R\u00e9gimen Subsidiado contratar\u00e1n por lo menos el 40% con I.P.S oficiales, ello no implica violaci\u00f3n al derecho a la igualdad ni transgresi\u00f3n a principios o preceptos superiores, ya que el art\u00edculo 48 de la Carta Pol\u00edtica establece que la ley determinar\u00e1 si la seguridad social es prestada por entidades p\u00fablicas o privadas, y en tal medida puede entonces determinar el porcentaje de contrataci\u00f3n con entes oficiales o particulares para la prestaci\u00f3n del mencionado servicio p\u00fablico. \u00a0<\/p>\n
\u201cDesde luego, los trabajadores gozan de plena libertad para escoger la I.P.S, los centros asistenciales y los m\u00e9dicos que los puedan atender, sin que sea permitido a la entidad para la cual laboran ni a la correspondiente ARS se\u00f1alar cu\u00e1les de aquellos ser\u00e1n atendidos por las I.P.S oficiales, forz\u00e1ndolos a tomar sus servicios, pues ello, adem\u00e1s de vulnerar la libertad del trabajador, significar\u00eda abierto desconocimiento del principio de igualdad. \u00a0<\/p>\n
\u201cEn tales t\u00e9rminos se condicionar\u00e1 la exequibilidad\u201d. \u00a0<\/p>\n
En 1998 la norma fue nuevamente demandada bajo el cargo de que la misma resultaba contraria al principio de igualdad y al objetivo de eficiencia de la seguridad social. La Corte sintetiz\u00f3 as\u00ed los argumentos de la demanda: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Considera la demandante que el par\u00e1grafo cuestionado vulnera el principio de igualdad pues el otorga un tratamiento preferencial a las IPS del sector oficial, poniendo en peligro los objetivos de la seguridad social y, principalmente la eficiencia, \u201ccomo quiera que asegurar a las IPS oficiales una serie de recursos por mandato legal las exime de cualquier esfuerzo por conseguir los mismos a trav\u00e9s del ofrecimiento de servicios de \u00f3ptima calidad\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0A juicio de la actora el prop\u00f3sito de la norma acusada \u201ces la obtenci\u00f3n de recursos para financiar los hospitales p\u00fablicos, sobre el presupuesto de que las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado \u2018van a atender la salud de los pobres\u2019, raz\u00f3n a todas luces insuficiente para justificar la diferenciaci\u00f3n establecida en la norma demandada, m\u00e1xime si se tiene en cuenta que la propia ley, a iniciativa del Gobierno, estableci\u00f3 mecanismos de car\u00e1cter presupuestal y de planeaci\u00f3n para obtener una mayor financiaci\u00f3n de los hospitales p\u00fablicos a trav\u00e9s de un mejor manejo de sus recursos y de una mejor prestaci\u00f3n de los servicios\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Finalmente, advirti\u00f3 la demandante que la preceptiva acusada tambi\u00e9n viola la igualdad de los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, concretamente, a los usuarios del mismo que sean beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado, \u201cpues los coloca en condiciones de desigualdad frente a los usuarios del r\u00e9gimen contributivo, toda vez que estos pueden acceder a toda una gama de prestadores (sic) que le ofrezca la EPS que libremente han elegido, en tanto que aquellos s\u00f3lo podr\u00e1n ser atendidos, en un alto porcentaje por hospitales del sector p\u00fablico…, cercenando as\u00ed sus posibilidades de elegir libremente y de obtener el servicio de salud en las mismas condiciones que los usuarios del r\u00e9gimen contributivo…\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte en Sentencia C-015 de 1998 declar\u00f3 que sobre la materia exist\u00eda cosa juzgada constitucional y decidi\u00f3 estarse a lo resuelto en la Sentencia C-428 de 1997. \u00a0<\/p>\n
Observa la Corte que entre la disposici\u00f3n que fue objeto de pronunciamiento por la Corte en las Sentencias C-428 de 1997 y C-015 de 1998, y la que fue ahora demandada no hay identidad de contenidos normativos, porque no obstante que las dos se orientan a establecer la obligaci\u00f3n de las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado de contratar un porcentaje de los recursos que manejan con las Instituciones Prestadoras de Salud p\u00fablicas, lo cierto es que el art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001 introduce nuevos elementos normativos que no estaban presentes en la disposici\u00f3n de la Ley 344 de 1997, tales como la precisi\u00f3n de la base sobre la cual habr\u00e1 de aplicarse el porcentaje que debe contratarse con las IPSs p\u00fablicas, el se\u00f1alamiento de un porcentaje especial, del 50%, para aquellos municipios o distritos en los cuales existan hospitales p\u00fablicos de mediana o alta complejidad, o la condici\u00f3n por virtud de la cual la obligaci\u00f3n prevista en la norma se aplicar\u00e1 \u201c… siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta p\u00fablica que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes\u201d. \u00a0<\/p>\n
Se tiene, as\u00ed, que no existe en el presente caso cosa juzgada material porque el contenido normativo de la disposici\u00f3n ahora demandada no es el mismo que el de aquella sobre la que recay\u00f3 el pronunciamiento de la Corte. Sin embargo, en atenci\u00f3n a la proximidad de los contenidos normativos, all\u00ed donde resulten aplicables las razones que sirvieron de fundamento a los fallos que se han rese\u00f1ado, habr\u00e1 de mantenerse el precedente. \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0El problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con las anteriores consideraciones, encuentra la Corte que es necesario establecer los siguientes aspectos: \u00a0<\/p>\n
3.1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Si resulta contrario al principio de eficiencia que de conformidad con el art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n se predica del servicio p\u00fablico de Seguridad Social, que en materia de salud, la norma acusada establezca que un porcentaje de 40% o de 50% de \u00a0los recursos del r\u00e9gimen subsidiado deba contratarse con instituciones prestadoras de servicios de salud p\u00fablicas. \u00a0<\/p>\n
Para el demandante, al establecerse ese porcentaje fijo, la asignaci\u00f3n de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado ya no responde a un criterio de eficiencia, vinculado a la calidad de los servicios que se ofrezcan, sino que, de manera autom\u00e1tica, los porcentajes previstos en la ley deben contratarse con las entidades p\u00fablicas, lo cual va en detrimento de la calidad del servicio que reciben los usuarios. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Presidente de la Academia Nacional de Medicina, por su parte, manifiesta que, por el contrario, la asignaci\u00f3n de recursos que dispone la ley se orienta a superar los desequilibrios que afectan a las entidades p\u00fablicas, que carecen de \u00e1nimo de lucro y no tienen presupuesto para promocionar sus servicios, en orden a mantenerlas en el m\u00e1ximo posible de actividad. Tal prop\u00f3sito responde, por otra parte, a la mayor carga que por razones f\u00e1cticas \u2013la tendencia estad\u00edsticamente verificable de los usuarios carentes de recursos, de acudir a las entidades hospitalarias p\u00fablicas -, y jur\u00eddicas – la obligaci\u00f3n de atender a personas que por definici\u00f3n carecen de los medios para pagar su atenci\u00f3n -, soportan las instituciones p\u00fablicas de salud. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A su vez, quien interviene por el Ministerio de Hacienda pone de presente que la norma acusada apunta a la contrataci\u00f3n para la formaci\u00f3n de la red prestadora de servicios y no implica una restricci\u00f3n del derecho de los usuarios a escoger tanto las empresas promotoras de salud, como las instituciones prestadoras de servicios de salud, dentro del l\u00edmite que se derivan de las condiciones de la oferta de servicios. \u00a0<\/p>\n
El Ministerio P\u00fablico, finalmente, considera que la norma acusada debe estudiarse en el contexto del sistema de redes alrededor del cual est\u00e1 organizado el servicio de salud y que permite que, para articular la prestaci\u00f3n del servicio, armonizar la oferta y la demanda, racionalizar costos y hacer un uso eficiente de la infraestructura existente, se establezcan competencias, requisitos, est\u00edmulos y restricciones. Concluye la vista fiscal que para garantizar la viabilidad del sistema estructurado de redes previsto en la ley, resulta constitucionalmente admisible que se den tratamientos especiales en beneficio de las entidades p\u00fablicas, pero que la exequibilidad de la norma acusada debe condicionarse a que la oferta del sector p\u00fablico cumpla con las exigencias del servicio en cantidad y en calidad y a que se respete la plena libertad de los usuarios a escoger los centros asistenciales y los m\u00e9dicos que los atender\u00e1n. \u00a0<\/p>\n
3.2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0En relaci\u00f3n con el principio de igualdad el demandante se\u00f1ala que fijar porcentajes m\u00ednimos de contrataci\u00f3n a favor de la instituciones p\u00fablicas resulta contrario al art\u00edculo 13 de la Constituci\u00f3n, porque tanto las instituciones p\u00fablicas como las privadas cuentan con la capacidad de prestar los servicios eficientemente, pero la ley asigna una proporci\u00f3n de los recursos disponibles a las instituciones p\u00fablicas, solo en atenci\u00f3n a su calidad de tales y sin consultar la excelencia en la calidad de los servicios que deban prestarse, lo cual conduce a que la contrataci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado se monopolice en las entidades oficiales de salud, que tendr\u00edan siempre asegurado un porcentaje de los recursos disponibles.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los mismos argumentos que los distintos intervinientes y el se\u00f1or Procurador General de la Naci\u00f3n esgrimen para concluir que el se\u00f1alamiento de los porcentajes acusados no solo no resulta contrario al principio de eficiencia, sino que contribuye a su realizaci\u00f3n, sirven de base para justificar el tratamiento diferenciado que se da entre las instituciones prestadoras de salud p\u00fablicas y privadas. \u00a0<\/p>\n
3.3. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Pone de presente, finalmente, la Corte que el demandante expresa, por un lado, que si el objetivo de la norma es proteger a los hospitales p\u00fablicos, la misma deber\u00eda aplicarse tambi\u00e9n en el r\u00e9gimen contributivo y no s\u00f3lo en el subsidiado, y, por otro, que la norma acusada pone en igualdad de condiciones a las entidades privadas sin animo de lucro con las que si tienen \u00e1nimo de lucro, cuando el tratamiento de \u00e9stas deb\u00eda asimilarse al de las entidades p\u00fablicas, pero que de tales afirmaciones no pueden derivarse cargos de inconstitucionalidad respecto de los cuales la Corte pueda pronunciarse.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0El sistema de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
De manera reiterada ha se\u00f1alado la Corte que la seguridad social, tanto en pensiones como en salud, es un servicio p\u00fablico inherente a la finalidad social del Estado, cuya prestaci\u00f3n debe llevarse a cabo con fundamento en las normas constitucionales y \u00a0en los principios de eficacia, universalidad y solidaridad, en los t\u00e9rminos y condiciones que defina la ley. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ha dicho la Corte que, en consecuencia, dentro de los par\u00e1metros \u00a0constitucionales, el legislador puede recurrir a distintas modalidades en el dise\u00f1o de un sistema de seguridad social, el cual, en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n, contar\u00e1 con la participaci\u00f3n de los particulares.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los art\u00edculos 48 y 49 de la Carta, la seguridad social se prestar\u00e1 bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado, al cual de manera especial corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, as\u00ed como establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Dispone as\u00ed mismo el art\u00edculo 49 Superior que corresponde tambi\u00e9n al Estado \u201c… establecer las competencias de la Naci\u00f3n, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los t\u00e9rminos y condiciones se\u00f1alados en la ley.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, el art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n dispone que es deber del Estado asegurar la prestaci\u00f3n eficiente de los servicios p\u00fablicos a todos los habitantes del territorio nacional y que tal prestaci\u00f3n podr\u00e1 llevarse a cabo por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, de acuerdo con el art\u00edculo 366 de la Carta, en atenci\u00f3n a las finalidades sociales del Estado, constituye un objetivo fundamental de la actividad p\u00fablica la satisfacci\u00f3n de las necesidades insatisfechas de salud, de educaci\u00f3n, de saneamiento ambiental y de agua potable. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ha expresado esta Corporaci\u00f3n que no obstante que corresponde al legislador, definir, dentro del anterior contexto, el sistema de seguridad social en salud, su potestad de configuraci\u00f3n \u201c… tiene unos l\u00edmites en la misma Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, tanto de car\u00e1cter formal (competencia, procedimiento y forma), como de car\u00e1cter sustancial, que est\u00e1n determinados por los valores y principios en que se funda el Estado Social de Derecho (dignidad de la persona humana) y en las cl\u00e1usulas propias del modelo econ\u00f3mico de la Constituci\u00f3n (intervenci\u00f3n del Estado y planificaci\u00f3n econ\u00f3mica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada).\u201d9 \u00a0<\/p>\n
4.1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0R\u00e9gimen legal de la seguridad social en salud \u00a0<\/p>\n
La Corte, en la Sentencia C-616 de 2001, sintetiz\u00f3 la organizaci\u00f3n y el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud dise\u00f1ado por el legislador, en los siguientes t\u00e9rminos: \u00a0<\/p>\n
\u201cA trav\u00e9s de la Ley 100 de 1993, el Congreso de la Rep\u00fablica instituy\u00f3 un Sistema de Seguridad en Salud que tiene como objetivo primordial lograr la universalidad, es decir, la cobertura total de los habitantes, al se\u00f1alar la obligatoriedad10 de la afiliaci\u00f3n. El sistema ofrece a todos sus afiliados, ya sean del r\u00e9gimen contributivo o del subsidiado, los beneficios de un plan obligatorio (Plan Obligatorio de Salud)11, \u00a0que otorga protecci\u00f3n integral a la salud con atenci\u00f3n preventiva, m\u00e9dico- quir\u00fargica y medicamentos esenciales. As\u00ed mismo, contempla el deber del Estado de ofrecer la asistencia p\u00fablica a todas las personas que no se encuentren afiliadas al r\u00e9gimen contributivo o subsidiado, durante un per\u00edodo de transici\u00f3n, \u00a0mientras gradualmente se llega a la universalidad del sistema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para la administraci\u00f3n del sistema la ley contempla un dise\u00f1o institucional dentro del cual es posible diferenciar, por un lado las Entidades Promotoras de Salud (EPS), cuya responsabilidad fundamental es la afiliaci\u00f3n de los usuarios y la prestaci\u00f3n a sus afiliados del Plan Obligatorio de Salud (POS), y por otro lado la Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que son entidades privadas, oficiales, mixtas, comunitarias o solidarias, organizadas para la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a los afiliados al Sistema, dentro de las EPS o fuera de ellas. 12.\u201d \u00a0<\/p>\n
En cuanto hace al r\u00e9gimen subsidiado, se tiene que de acuerdo con el literal b) del art\u00edculo 156 de la Ley 100 de 1993, todos los habitantes en Colombia deber\u00e1n estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien sea en el r\u00e9gimen contributivo, previo el pago de la cotizaci\u00f3n reglamentaria, o a trav\u00e9s del subsidio que se financiar\u00e1 con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales. Precisa la misma norma, en su literal j), que \u201c[c]on el objeto de asegurar el ingreso de toda la poblaci\u00f3n al Sistema en condiciones equitativas, existir\u00e1 un r\u00e9gimen subsidiado para los m\u00e1s pobres y vulnerables que se financiar\u00e1 con aportes fiscales de la Naci\u00f3n, de los departamentos, los distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad.\u201d \u00a0<\/p>\n
Agrega la mencionada disposici\u00f3n, en sus literal o), que las entidades territoriales celebrar\u00e1n convenios con las Entidades Promotoras de Salud para la administraci\u00f3n de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud propios del r\u00e9gimen subsidiado de que trata la presente Ley, los cuales se financiar\u00e1n con cargo a los recursos destinados al sector salud en cada entidad territorial, bien se trate de recursos cedidos, participaciones o propios, o de los recursos previstos para el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La responsabilidad de la administraci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado corresponde al Estado, el cual la desarrolla en los niveles nacional, departamental y local, de acuerdo con las competencias que fija la ley. \u00a0<\/p>\n
Para la administraci\u00f3n de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado, las entidades territoriales debe contratar con las empresas Administradoras del R\u00e9gimen Subsidiado (ARS) que pueden ser empresas solidarias de salud, Cajas de compensaci\u00f3n familiar \u00a0o Empresas Promotoras de Salud p\u00fablicas o privadas. \u00a0<\/p>\n
La Corte, en la Sentencia C-915 de 2002, M.P. Alvaro Tafur Galvis, se\u00f1al\u00f3 que, si bien es cierto que de la disposici\u00f3n acusada del art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001 podr\u00eda derivarse una afectaci\u00f3n de la eficiencia del sistema de seguridad social, tal situaci\u00f3n debe apreciarse desde una perspectiva integral, que contemple no solo la limitaci\u00f3n que se produce cuando \u201c… en aras de apoyar la reestructuraci\u00f3n y fortalecimiento de los organismos p\u00fablicos de prestaci\u00f3n de los servicios, se restringe la acci\u00f3n en competencia de las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado (y la aseveraci\u00f3n vale tanto para las ARS p\u00fablicas como privadas)…\u201d, sino tambi\u00e9n que \u201c… habida cuenta del origen de los recursos econ\u00f3micos destinados al r\u00e9gimen subsidiado, bien puede la ley establecer reglas tendientes a proteger la red p\u00fablica hospitalaria sin que se afecten los \u00a0principios propios del Sistema de Seguridad Social en Salud ni el ejercicio de una actividad que ha sido dise\u00f1ada legalmente para que se ejercite y realice en concurrencia por organismos p\u00fablicos y privados.\u201d \u00a0<\/p>\n
Concluy\u00f3 la Corte en esa oportunidad que \u201c… la propia norma acusada suministra los elementos de protecci\u00f3n necesarios de los bienes constitucionales en juego frente a disposiciones como la que es objeto de an\u00e1lisis tanto para garantizar la eficiencia del servicio como las condiciones de equilibrio en la operaci\u00f3n del mismo. En efecto, la \u00faltima parte del inciso acusado del art\u00edculo 51 de la ley expresa que la exigencia de contrataci\u00f3n con las instituciones \u00a0prestadoras de los servicios de salud del orden municipal, en los porcentajes que en la norma se se\u00f1alan \u2018siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta p\u00fablica que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes\u2019.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agreg\u00f3 la Corporaci\u00f3n que \u201c[s]i bien la disposici\u00f3n \u00a0no precisa en forma expl\u00edcita que la oferta p\u00fablica debe garantizar la calidad y eficacia propias del sistema, \u00a0va de suyo que dicha oferta de servicios p\u00fablicos por parte de las mencionadas entidades p\u00fablicas a que se refiere la norma, debe entenderse en los t\u00e9rminos de las regulaciones propias del sistema de seguridad social en salud, es decir, que sea una oferta que se ajuste a los principios y reglas que arriba se han se\u00f1alado y que son imperativos para todos los agentes del servicio p\u00fablico de seguridad social en salud, p\u00fablicos o \u00a0y privados. Corresponder\u00e1, por ende, \u00a0a las autoridades de direcci\u00f3n y supervisi\u00f3n del sistema constatar que la oferta p\u00fablica \u00a0presenta condiciones de calidad y de eficiencia a que se refieren las disposiciones de la ley 100 de 1993 ( art\u00edculo 153) y que en consecuencia se configura de manera plena el supuesto de la norma \u00a0y por ello debe tener cabal aplicaci\u00f3n en el caso espec\u00edfico.\u201d \u00a0<\/p>\n
Los anteriores criterios, expresados por la Corte al analizar la constitucionalidad de la norma demandada frente al cargo por violaci\u00f3n del art\u00edculo 333 de la Constituci\u00f3n, resultan as\u00ed mismo predicables en relaci\u00f3n con los principios de eficiencia, contenido en los art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n, y \u00a0de igualdad, previsto en el art\u00edculo 13 superior, puesto que si, como se ha se\u00f1alado de manera reiterada, de acuerdo con la Constituci\u00f3n, en la prestaci\u00f3n del servicio publico de salud concurren el Estado y los particulares, y si corresponde a la ley se\u00f1alar las competencias de cada cual y las condiciones en las que ellas deber\u00e1n ejercerse, no resulta contrario a la Constituci\u00f3n que respecto de una responsabilidad que, como la de atender la demanda del r\u00e9gimen subsidiado corresponde directamente al Estado – quien debe atenderla en el nivel territorial con cargo a recursos del presupuesto nacional, de las propias entidades territoriales y de solidaridad- se adopten medidas orientadas a preservar la red p\u00fablica de entidades prestadoras de servicios de salud. \u00a0<\/p>\n
Desde la perspectiva de la eficiencia, resulta claro que la norma acusada tiene como prop\u00f3sito racionalizar el uso de los recursos disponibles, para asegurar la adecuada utilizaci\u00f3n de la capacidad instalada p\u00fablica en materia de salud, lo \u00a0cual, tal como lo ha se\u00f1alado la Corte, no solamente responde a un criterio de eficiencia en la administraci\u00f3n de los recursos, sino que resulta compatible, tambi\u00e9n, con la eficiencia en la prestaci\u00f3n del servicio a los usuarios, porque de la misma norma se desprende que para acceder a los porcentajes de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado en ella previstos, la oferta p\u00fablica de servicios de salud debe ser suficiente y adecuada tanto en la cantidad como en \u00a0la calidad de los servicios. \u00a0<\/p>\n
Debe tenerse en cuenta, por otra parte, que la propia Ley 715 de 2001 contiene previsiones orientadas a garantizar la eficiencia de la red p\u00fablica prestadora de servicios de salud y que, como lo sostuvo la Corte en la Sentencia C-974 de 2002, es admisible a la luz de la Constituci\u00f3n que \u201c… para racionalizar el uso de los recursos del Estado destinados a la salud de manera que el mismo responda a la necesidad de universalidad, solidaridad, eficiencia, las inversiones de las entidades p\u00fablicas deban someterse a ese proceso de planeaci\u00f3n, e incluso de autorizaciones previas en sectores que sean calificados como de control especial de oferta.\u201d Se\u00f1al\u00f3 en esa oportunidad la Corte que resulta razonable, en atenci\u00f3n a las finalidades que llevaron a la expedici\u00f3n del Acto Legislativo No. 1 de 2001, a cuyo desarrollo atiende la Ley 715 de 2001, que, para racionalizar la inversi\u00f3n y el gasto p\u00fablico en materia de salud se dispusiese que las inversiones de las entidades del Estado en este campo debe responder a un proceso de planeaci\u00f3n y de coordinaci\u00f3n en cierta medida centralizado. \u00a0<\/p>\n
De este modo resulta que, para la atenci\u00f3n de una responsabilidad estatal en el campo de la salud, no contradice los principios de la seguridad social y en particular el de la eficiencia, que la ley disponga que un porcentaje de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado deba contratarse con IPS p\u00fablicas, cuando \u00e9stas est\u00e9n en capacidad de prestar el servicio en las condiciones de cantidad y calidad requeridas. Debe tenerse en cuenta que a tenor de lo dispuesto en los art\u00edculos 48 y 365 de la Constituci\u00f3n, para el desarrollo de sus responsabilidades en el \u00e1mbito del servicio p\u00fablico de salud, el Estado puede optar por hacerlo directamente o a \u00a0trav\u00e9s de particulares y que si decide asumir directamente, a trav\u00e9s de entidades p\u00fablicas, la prestaci\u00f3n del servicio, no se est\u00e1 reservando una actividad, o excluyendo de la misma a los particulares, sino disponiendo la manera como va a cumplir una obligaci\u00f3n \u00a0a su cargo y el destino de los recursos p\u00fablicos disponibles para el efecto. \u00a0<\/p>\n
En esa opci\u00f3n deben primar criterios de eficiencia. Podr\u00eda pensarse que la ley al imponer un porcentaje en beneficio de la IPS p\u00fablicas, resulta contraria a ese principio porque desplazar\u00eda la libre valoraci\u00f3n que har\u00edan, incluso, los administradores p\u00fablicos sobre la mejor manera de cubrir el servicio. Sin embargo, como se se\u00f1al\u00f3 en la Sentencia C-915 de 2002, la propia norma dispone que ella procede cuando haya oferta suficiente y en condiciones de eficiencia. Esto es, la valoraci\u00f3n de eficiencia es previa, bien sea porque se decide mantener en operaci\u00f3n una IPS p\u00fablica, en cuanto se considera que puede funcionar en condiciones de eficiencia, o porque el establecimiento de nuevos servicios por cuenta de entidades del Estado, debe responder a los mismos criterios. Y as\u00ed, cuando exista oferta p\u00fablica que de manera eficiente, a juicio de la Administraci\u00f3n, puede cumplir con el servicio, surge para las ARS la obligaci\u00f3n de contratar con tales entidades el 40% o el 50% de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La distinci\u00f3n que se hecho en este caso sobre el origen de los recursos es crucial, porque no se \u00a0trata, se insiste, de que el Estado se reserve una actividad imponiendo a todos la obligaci\u00f3n de contratar con entidades p\u00fablicas, para lo cual se requerir\u00eda agotar la condiciones previstas en el art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n, sino que dispone sobre el destino de unos dineros p\u00fablicos con cargo a los cuales debe desarrollarse una responsabilidad que la ley ha confiado a las entidades territoriales del Estado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, tambi\u00e9n se desprende de los pronunciamientos precedentes de la Corte sobre esta materia, que no se desconoce el principio de igualdad, cuando el legislador, al regular la manera como deben concurrir el Estado y los particulares a \u00a0la prestaci\u00f3n del servicio \u00a0de salud, dispone que un porcentaje de los recursos con los que cuentan las entidades territoriales para la atenci\u00f3n de sus responsabilidades en el r\u00e9gimen subsidiado deba contratarse por las respectivas ARS con IPS p\u00fablicas. \u00a0Dijo la Corte en la citada Sentencia C-915 de 2002 que \u201c… si el Sistema de Seguridad Social en Salud ha sido configurado por el legislador a partir de las previsiones constitucionales, como un sistema ordenador de un servicio p\u00fablico donde est\u00e1n llamados a participar en las diferentes fases, tanto agentes p\u00fablicos como privados, debe respetarse a unos y otros la concurrencia en t\u00e9rminos de igualdad pues as\u00ed como no ser\u00eda aceptable que los particulares fueren abocados a una competencia simplemente formal, no tanto en el ingreso sino en la permanencia en el sistema de prestaci\u00f3n del servicio, tampoco lo ser\u00eda que las entidades p\u00fablicas y que en \u00faltimo an\u00e1lisis la sociedad en su conjunto hubiera de asumir cargas que redundaran no en beneficio del servicio y su cabal prestaci\u00f3n, sino de los agentes particulares que en ejercicio de su libre iniciativa y libertad de empresa acceden a la prestaci\u00f3n.\u201d Y en ese contexto es posible concluir que las razones de eficiencia que dan soporte constitucional a las normas acusadas, sirven para justificar la diferencia que de la disposici\u00f3n demandada se deriva en las oportunidades de acceso a los recursos del r\u00e9gimen subsidiado entre las IPS p\u00fablicas y privadas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, en consonancia con el condicionamiento con el cual la Corte declar\u00f3 la exequibilidad del par\u00e1grafo del art\u00edculo 22 de la Ley 344 de 1996, la obligaci\u00f3n que tienen las ARS de contratar un porcentaje de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado con IPS p\u00fablicas, no puede constituirse en una limitaci\u00f3n para las opciones del usuario. Las ARS deben distribuir su oferta de servicios a trav\u00e9s de las IPS en funci\u00f3n de la eficiencia y la calidad del servicio, sin que de la ley demandada se derive el imperativo de limitar las opciones que de otro modo estar\u00edan disponibles para el usuario. Tal como se ha expresado en esta providencia, la norma demandada s\u00f3lo resulta aplicable cuando las IPS p\u00fablicas puedan brindar el servicio en condiciones de eficiencia. \u00a0<\/p>\n
En la medida en que la ley garantiza para todos los afiliados al sistema de seguridad social en salud, bien sea en el r\u00e9gimen contributivo o en el subsidiado, la libertad de escoger, no solo las entidades administradoras del servicio, sino tambi\u00e9n las IPS dentro de la red prevista por aquellas, es necesario tener en cuenta que, tal como se se\u00f1al\u00f3 en la Sentencia C-428 de 1997, los usuarios gozan de plena libertad para escoger la I.P.S, los centros asistenciales y los m\u00e9dicos que los puedan atender, sin que se les pueda forzar a acudir exclusivamente a las IPS oficiales. \u00a0<\/p>\n
VII. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
R E S U E L V E: \u00a0<\/p>\n
Primero.- ESTARSE A LO RESUELTO en la sentencia C-915 de 2002 que declar\u00f3 la exequibilidad del inciso primero del art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001 en relaci\u00f3n con los cargos por violaci\u00f3n del art\u00edculo 333 de la Constituci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Segundo.- Declarar la EXEQUIBILIDAD del primer inciso del art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase, publ\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y arch\u00edvese el expediente. \u00a0<\/p>\n
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT \u00a0<\/p>\n
Presidente \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 JAIME ARAUJO RENTER\u00cdA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
\u00c1LVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CLARA IN\u00c9S VARGAS HERN\u00c1NDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
Aclaraci\u00f3n de voto a la Sentencia C-331\/03 \u00a0<\/p>\n
Aclaro mi voto en relaci\u00f3n con el contenido de la parte resolutiva de la Sentencia C-331 de 29 de abril de 2003, pues en las Sentencias C-617 y C-618 de 2002, consider\u00e9 que la Ley 715 de 2001, en su integridad, es inexequible raz\u00f3n por la cual en esas oportunidades discrep\u00e9 de la mayor\u00eda de la Sala y salv\u00e9 el voto. \u00a0<\/p>\n
Fecha ut supra. \u00a0<\/p>\n
ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA \u00a0<\/p>\n
Aclaraci\u00f3n de voto a la Sentencia C-331\/03 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente D-4302 \u00a0<\/p>\n
Demanda de inconstitucionalidad contra el art\u00edculo 51 de la Ley 715 de 2001. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Como quiera que en relaci\u00f3n con la Ley 715 de 2001, tanto en las sentencias C-617 y C-618 de 2002, he manifestado que, a mi juicio, en su integridad, dicha ley es inexequible por violaci\u00f3n de varias disposiciones de la Constituci\u00f3n, raz\u00f3n por la cual he salvado el voto, en esta oportunidad aclaro mi voto en el sentido de que, por las mismas razones expuestas en los salvamentos de voto a las dos sentencias anteriormente mencionadas, sigo considerando que es igualmente inexequible el art\u00edculo 51 de la misma ley, posici\u00f3n de aclaraci\u00f3n que asumo en esta oportunidad para respetar esos fallos, aunque sigo discrepando de las decisiones all\u00ed contenidas. \u00a0<\/p>\n
Fecha ut supra. \u00a0<\/p>\n
JAIME ARAUJO RENTERIA \u00a0<\/p>\n
Magistrado. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Ley 715 de 2001 \u201cArt\u00edculo 47. Destino de los recursos del Sistema General de Participaciones para Salud. Los recursos del Sistema General en Participaciones en salud se destinar\u00e1n a financiar los gastos de salud, en los siguientes componentes: \u00a0<\/p>\n
47.1. Financiaci\u00f3n o cofinanciaci\u00f3n de subsidios a la demanda, de manera progresiva hasta lograr y sostener la cobertura total\u201d \u00a0<\/p>\n
2 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Ley 100 de 1993 \u201cArticulo 219.\u2011 Estructura del Fondo. El Fondo tendr\u00e1 las siguientes subcuentas independientes: \u00a0<\/p>\n
b. De solidaridad del r\u00e9gimen de subsidios en salud.\u201d \u00a0<\/p>\n
Por su parte el art\u00edculo que a continuaci\u00f3n se transcribe define los recursos que componen dicha subcuenta as\u00ed: \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 221 Financiaci\u00f3n de la Subcuenta de Solidaridad. Para cofinanciar con los entes territoriales los subsidios a los usuarios afiliados seg\u00fan las normas del r\u00e9gimen subsidiado, el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda contar\u00e1 con los siguientes recursos: \u00a0<\/p>\n
a. Un punto de la cotizaci\u00f3n de solidaridad del r\u00e9gimen contributivo, seg\u00fan lo dispuesto en el art\u00edculo 203. Esta cotizaci\u00f3n ser\u00e1 girada por cada Entidad Promotora de Salud directamente a la subcuenta de solidaridad del fondo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
b. El monto que las Cajas de Compensaci\u00f3n Familiar, de conformidad con el art\u00edculo 217 de la presente ley, destinen a los subsidios de salud. \u00a0<\/p>\n
c. Un aporte del presupuesto nacional de la siguiente forma: \u00a0<\/p>\n
1. En los a\u00f1os 1994, 1995 y 1996 no deber\u00e1 ser inferior a los recursos generados por concepto de los literales a. y b. \u00a0<\/p>\n
d. Los rendimientos financieros generados por la inversi\u00f3n de los anteriores recursos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
e. Los rendimientos financieros de la inversi\u00f3n de los ingresos derivados de la enajenaci\u00f3n de las acciones y participaciones de la naci\u00f3n en las empresas p\u00fablicas o mixtas que se destinen a este fin por el CONPES.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
f. Los recursos provenientes del impuesto de remesas de utilidades de empresas petroleras correspondientes a la producci\u00f3n de la zona Cusiana y Cupiagua. Estos recursos se deducir\u00e1n de la base de c\u00e1lculo de los ingresos corrientes a que hace referencia la ley 60 de 1993. \u00a0<\/p>\n
g. Los recursos del IVA social destinados a los planes de ampliaci\u00f3n de la cobertura de seguridad social a las madres comunitarias del ICBF de que trata la ley 6o. de 1992.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PAR\u00c1GRAFO 1. Los recursos de solidaridad se destinar\u00e1n a cofinanciar los subsidios para los colombianos m\u00e1s pobres y vulnerables, los cuales se transferir\u00e1n, de acuerdo con la reglamentaci\u00f3n que para el efecto adopte el Gobierno Nacional, a la cuenta especial que deber\u00e1 establecerse en los fondos seccionales, distritales y locales para el manejo de los subsidios en salud. \u00a0<\/p>\n
PAR\u00c1GRAFO 2. Anualmente, en el Presupuesto General de la Naci\u00f3n, se incluir\u00e1 la partida correspondiente a los aportes que debe hacer el Gobierno Nacional al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. Para definir el monto de las apropiaciones se tomar\u00e1 como base lo reportado por el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda en la vigencia inmediatamente anterior al de preparaci\u00f3n y aprobaci\u00f3n de la ley de presupuesto y ajustados con base en la variaci\u00f3n del \u00edndice de precios al consumidor, certificado por el DANE. El Congreso de la Rep\u00fablica se abstendr\u00e1 de dar tr\u00e1mite al proyecto de presupuesto que no incluya las partidas correspondientes. Los funcionarios que no dispongan las apropiaciones y los giros oportunos incurrir\u00e1n en causal de mala conducta que ser\u00e1 sancionada con arreglo al r\u00e9gimen disciplinario vigente\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Como es sabido en la doctrina general sobre el servicio p\u00fablico se destaca que los postulados que informaron la llamada teor\u00eda cl\u00e1sica del servicio p\u00fablico \u00a0<\/p>\n
4\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Por todos los pronunciamientos de esta Corporaci\u00f3n cabe citar los m\u00e1s recientes contenidos en las sentencias C-616 de 2001 \u2013 M.P. Rodrigo Escobar Gil-, C- 615 de 2002 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra- y 791 de 2002 M.P. Eduardo Montealegre Lynnett. \u00a0<\/p>\n
5 Sentencia SU-819 de 1999 \u00a0<\/p>\n
6 Sentencia C-615 de 2002 \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia C-616 de 2001 \u00a0<\/p>\n
8\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Ponencia para segundo debate al proyecto de ley n\u00famero 120 de 2001 Senado, 135 de 2001 C\u00e1mara. Gaceta del Congreso N\u00famero 465 p\u00e1gina 3.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese orden de ideas en la Exposici\u00f3n de motivos se enfatiza en lo siguiente: \u00a0\u201c1. Aseguramiento de la poblaci\u00f3n al r\u00e9gimen subsidiado y contributivo: En cuanto al \u00a0primero de estos reg\u00edmenes, involucra la contrataci\u00f3n del aseguramiento con las aseguradoras autorizadas, buscando contratar con aquellas que ofrezcan en el municipio y en la regi\u00f3n las mejores condiciones de acceso, oportunidad y calidad en la prestaci\u00f3n de los servicios y facilitando la transparencia del proceso de libre elecci\u00f3n que ingresa al sistema, o cambia de acuerdo con su criterio de elecci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En el r\u00e9gimen contributivo, deber\u00e1n fortalecer los procesos de afiliaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n con capacidad de pago y contribuir a disminuir los niveles \u00a0de evasi\u00f3n y elusi\u00f3n de aportes. Igualmente, tendr\u00e1n a su cargo velar por la garant\u00eda en la prestaci\u00f3n de los servicios a los afiliados y beneficiarios del sistema, tomando decisiones que protejan los derechos de los usuarios.\u201d \u00a0<\/p>\n
9 Sentencia C-616 de 2001 \u00a0<\/p>\n
10 Art\u00edculo 153 \u00a0numeral 2 de la ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
11 \u00a0Ibid. Art\u00edculo 162 . \u00a0<\/p>\n
12 Ibid. Art\u00edculo 185. \u00a0<\/p>\n
{p} \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia C-331\/03 \u00a0 COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Configuraci\u00f3n parcial\u00a0 \u00a0 COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Inexistencia por contenidos normativos diferentes \u00a0 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Servicio p\u00fablico inherente a la finalidad social del Estado \u00a0 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Prestaci\u00f3n por parte del Estado \u00a0 ESTADO-Finalidades sociales \u00a0 POTESTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA-L\u00edmites a la facultad de definir el […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[53],"tags":[],"class_list":["post-9295","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sentencias-2003"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9295","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9295"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9295\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9295"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=9295"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=9295"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}