\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1054\/03 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Se dio informaci\u00f3n equivocada al Juez de Tutela sobre vigencia \u00a0<\/p>\n
La informaci\u00f3n suministrada en su oportunidad por el Subgerente Administrativo de CAFESALUD condicion\u00f3 la decisi\u00f3n de los jueces de instancia, quienes, partiendo del presupuesto falso de la terminaci\u00f3n del contrato de medicina prepagada en la \u00e9poca en que se instaur\u00f3 la acci\u00f3n de tutela, limitaron su an\u00e1lisis del caso a las obligaciones de la EPS y a las caracter\u00edsticas y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, sin adentrar su an\u00e1lisis al campo de la medicina prepagada, que era lo que correspond\u00eda. Por ello, la conducta de CAFESALUD de suministrar informaci\u00f3n que distorsion\u00f3 a su favor el enfoque judicial en el an\u00e1lisis de la acci\u00f3n de tutela, ser\u00e1 puesta en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Suministro de medicamento en tratamiento ambulatorio\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Suministro de medicamento en tratamiento ambulatorio no puede considerarse exclu\u00eddo\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance de exclusiones\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se evidencia una relaci\u00f3n directa y exclusiva entre el tratamiento m\u00e9dico ordenado y la enfermedad que padece, lo que desvirt\u00faa la aplicaci\u00f3n de la exclusi\u00f3n invocada por la entidad accionada. En otras palabras, en los t\u00e9rminos del modelo de contrato de medicina prepagada, el tratamiento ordenado est\u00e1 directa y exclusivamente relacionado con el manejo de la \u201cPubertad Precoz Isosexual Central y Obesidad Grado I\u201d diagnosticado a la menor por el pediatra endocrin\u00f3logo, raz\u00f3n por la cual no queda amparado por las exclusiones pactadas en el contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Refeferencia: expediente T-735136 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., seis (6) de noviembre de dos mil tres (2003). \u00a0<\/p>\n
La Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
en el proceso de revisi\u00f3n de los fallos dictados en el asunto de la referencia por el Juzgado Veinticinco Civil Municipal y el Juzgado Dieciocho Civil del Circuito, ambos de la ciudad de Bogot\u00e1 D. C. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Orlando de Jes\u00fas Casta\u00f1o Boada instaur\u00f3 acci\u00f3n de tutela para solicitar la protecci\u00f3n de los derechos a la vida, la integridad f\u00edsica, la salud y la seguridad social de su menor hija, los cuales estima conculcados con la decisi\u00f3n de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. de no autorizar el tratamiento y los controles ordenados por la endocrin\u00f3loga pediatra. En su escrito expresa lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– A su hija de 7 a\u00f1os de edad se le diagnostic\u00f3 \u201cPubertad Precoz Isosexual Central y Obesidad Grado I\u201d. Desde hace m\u00e1s de un a\u00f1o la menor presenta sudoraci\u00f3n axilar, aumento de peso, desarrollo mamario y vello p\u00fabico anormal para una ni\u00f1a de su edad. La m\u00e9dica pediatra de la entidad accionada orden\u00f3 un tratamiento con \u201cDecapeptyl\u201d y \u201cCaltrate 600\u201d, as\u00ed como ex\u00e1menes de control a los tres meses, con test LHRH y LH FSH estradiol. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– CAFESALUD autoriz\u00f3 el suministro de \u201cCaltrate 600\u201d pero no el de \u201cDecapeptyl\u201d, que es el medicamento esencial para tratar adecuadamente la patolog\u00eda diagnosticada. Tampoco autoriz\u00f3 los ex\u00e1menes de control.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– A pesar de la negativa de la entidad, el tratamiento viene siendo atendido con recursos propios del accionante y con educaci\u00f3n alimentaria y ejercicio. El costo mensual de la ampolla Decapeptyl es de $397.000.oo\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Seg\u00fan lo pronosticado por el endocrin\u00f3logo, el tratamiento debe surtirse durante 3 o 4 a\u00f1os, con controles trimestrales a trav\u00e9s de ex\u00e1menes de laboratorio y consultas m\u00e9dicas. De no realizarse el tratamiento, la ni\u00f1a presentar\u00e1 un desarrollo anormal, dejar\u00e1 de crecer, presentar\u00e1 una estatura mucho menor que la talla familiar y del promedio de la poblaci\u00f3n, gener\u00e1ndole consecuencias de tipo psicol\u00f3gico.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– La droga Decapeptyl le garantizar\u00e1 un desarrollo f\u00edsico y psicol\u00f3gico normal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base en los hechos y consideraciones expuestas, solicita al juez constitucional que se ordene a la entidad accionada que suministre la droga formulada en la cantidad y periodicidad ordenada por el m\u00e9dico tratante, as\u00ed como la pr\u00e1ctica de los controles trimestrales, ex\u00e1menes de laboratorio y consultas m\u00e9dicas que se requieran para la preservaci\u00f3n de la salud de la menor. Solicita adem\u00e1s que se ordene el reintegro de los gastos en los que ha incurrido con ocasi\u00f3n del tratamiento de su hija.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISION \u00a0<\/p>\n
Y m\u00e1s adelante se\u00f1al\u00f3 que \u201cSi bien es cierto que el tratamiento solicitado por la accionante a trav\u00e9s de su representante legal mejorar\u00eda su calidad de vida haci\u00e9ndola m\u00e1s llevadera, en el caso de estudio no cabe duda que no hay lugar a la inaplicabilidad de la reglamentaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud, pues del testimonio recepcionado al padre de la menor se puede afirmar que \u00e9l mismo se encuentra en unas condiciones econ\u00f3micas que le permiten sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido por su hija\u201d2.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0El accionante impugn\u00f3 la sentencia del juez de primera instancia. Expres\u00f3 que \u201cNo es cierto, como lo afirma CAFESALUD, que mi hija menor (…) no se encontraba a la fecha de la presentaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela afiliada al plan de salud de medicina prepagada, toda vez que la citada afiliaci\u00f3n se encontraba vigente conforme se corrobora con la certificaci\u00f3n expedida el d\u00eda 25 de febrero del a\u00f1o en curso por CAFESALUD, en la cual se hace constar que [su hija] posee un contrato vigente desde el 04\/01\/2000 al 12\/31\/2003. (…) En el caso en comento CAFESALUD se limit\u00f3 a dar traslado al Plan Obligatorio de Salud \u2013POS, con el objeto de que el mismo suministrara la droga respectiva, lo cual no fue posible como qued\u00f3 expuesto en la acci\u00f3n presentada\u201d3.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agrega que \u201cLa posici\u00f3n asumida por el despacho 25 Civil Municipal, al afirmar que como padre de la menor me encuentro en condici\u00f3n econ\u00f3mica que me permite sufragar el costo del medicamento o tratamiento, no obstante venir pagando cumplidamente los derechos de afiliaci\u00f3n, vulnera en mi concepto el derecho fundamental consagrado en el art\u00edculo 13 de la Constituci\u00f3n Nacional, que estipula, que todas las personas somos iguales ante la Ley, recibir\u00e1n la misma protecci\u00f3n y trato de las autoridades y gozan de los mismos derechos, libertades y oportunidades\u201d4.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0El Juzgado Dieciocho Civil del Circuito de Bogot\u00e1 confirm\u00f3 la sentencia impugnada. Luego de algunas referencias a la procedencia de la acci\u00f3n de tutela y a jurisprudencia sobre las obligaciones de las EPSs frente a medicamentos excluidos del POS, concluye que en este caso no se dan los requisitos exigidos para ordenar el amparo solicitado al estar probado en el expediente que el accionante posee los recursos econ\u00f3micos necesarios para asumir el costo del medicamento formulado a su menor hija.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. \u00a0CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En los t\u00e9rminos del art\u00edculo 42 del Decreto 2591 de 1991 es procedente la acci\u00f3n de tutela por tratarse de una entidad particular encargada de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Problema jur\u00eddico\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los hechos dados a conocer a los jueces de instancia y las pruebas que obran en el expediente, corresponde a la Sala de Revisi\u00f3n establecer si CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA vulnera los derechos a la salud, la vida, la integridad f\u00edsica y el libre desarrollo de la personalidad de la menor accionante, de 7 de a\u00f1os de edad, al negarle el tratamiento y los controles ordenados por el m\u00e9dico tratante para afrontar la \u201cPubertad Precoz Isosexual Central y la Obesidad Grado I\u201d que le fueron diagnosticadas, pero que la entidad accionada considera excluidas del contrato de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Los derechos a la seguridad social y a la salud. El contrato de medicina prepagada\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los derechos a la seguridad social y a la salud hacen parte de los derechos de segunda generaci\u00f3n y est\u00e1n contemplados en el Cap\u00edtulo II del T\u00edtulo II de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, sobre \u201clos derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 48 de la Carta Pol\u00edtica se\u00f1ala que la seguridad social es un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio que se prestar\u00e1 bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado, con sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los t\u00e9rminos que establezca la ley. Prescribe adem\u00e1s que se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social, el cual podr\u00e1 ser prestado por entidades p\u00fablicas o privadas, de conformidad con la ley.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, el art\u00edculo 49 Superior dispone que la atenci\u00f3n de la salud es un servicio p\u00fablico a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud. Se\u00f1ala tambi\u00e9n este art\u00edculo que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de servicios de salud a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, as\u00ed como establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Agrega el precepto que la ley se\u00f1alar\u00e1 los t\u00e9rminos en los cuales la atenci\u00f3n b\u00e1sica para todos los habitantes ser\u00e1 gratuita y obligatoria.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, el art\u00edculo 44 de la Constituci\u00f3n prescribe que son derechos fundamentales de los ni\u00f1os, entre otros, la vida, la integridad f\u00edsica, la salud y la seguridad social y que gozar\u00e1n tambi\u00e9n de los derechos consagrados en la Constituci\u00f3n, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia. Agrega que la familia, la sociedad y el Estado tienen la obligaci\u00f3n de asistir y proteger al ni\u00f1o para garantizar su desarrollo arm\u00f3nico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos, y que los derechos de los ni\u00f1os prevalecen sobre los derechos de los dem\u00e1s.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En desarrollo de estas disposiciones, el Legislador cre\u00f3 el sistema de seguridad social integral, como un conjunto arm\u00f3nico de entidades p\u00fablicas y privadas, normas y procedimientos, conformado por los reg\u00edmenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la ley (L. 100\/93, art. 8\u00ba).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De ellos, el sistema general de seguridad social en salud tiene como objetivo crear las condiciones de acceso de todas las personas al servicio en los diferentes niveles de atenci\u00f3n, las que participar\u00e1n en condici\u00f3n de afiliados al r\u00e9gimen contributivo o subsidiado o, en forma temporal, como participantes vinculados (L. 100\/93, arts. 152 y 157). As\u00ed mismo, la ley alude al r\u00e9gimen de beneficios, conformado por el plan obligatorio de salud POS, el plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen subsidiado POS-S, el plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica, los riesgos catastr\u00f3ficos y accidentes de tr\u00e1nsito y la atenci\u00f3n inicial de urgencias.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicional a lo anterior, existen los contratos de medicina prepagada, que hacen parte de los Planes Adicionales de Salud (PAS). Seg\u00fan lo expres\u00f3 esta Corporaci\u00f3n, la medicina prepagada constituye una modalidad adicional y alternativa de atenci\u00f3n en salud, que se hace efectiva a trav\u00e9s de la suscripci\u00f3n voluntaria de un contrato particular entre el usuario y la entidad prestadora del servicio, en el que el primero se obliga a la cancelaci\u00f3n de una suma peri\u00f3dica o precio y, la segunda, en contraprestaci\u00f3n, a la atenci\u00f3n m\u00e9dica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato5.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El contrato de medicina prepagada fija los derechos y las obligaciones entre las partes y en su objeto puede comprender servicios relacionados con promoci\u00f3n de la salud y prevenci\u00f3n de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica, hospitalizaci\u00f3n, urgencias, cirug\u00eda, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos y odontolog\u00eda, entre otros6. De ah\u00ed la importancia de se\u00f1alar con precisi\u00f3n el alcance del contrato, en especial en la fijaci\u00f3n del r\u00e9gimen de exclusiones y la determinaci\u00f3n expresa y clara de las preexistencias que no formar\u00e1n parte del servicio7. Ser\u00e1 el contrato que se firme por las partes el que consagre entonces dichas preexistencias y exclusiones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ha se\u00f1alado tambi\u00e9n esta Corporaci\u00f3n que el contrato de medicina prepagada, en su ejecuci\u00f3n y cumplimiento, se rige por el principio de la buena fe y que presenta como caracter\u00edsticas el ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual, de adhesi\u00f3n y de ejecuci\u00f3n sucesiva. Al respecto expres\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe8. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias9. \u00a0<\/p>\n
Las condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. \u00a0<\/p>\n
De esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato10. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, en la ejecuci\u00f3n del contrato de medicina prepagada no est\u00e1n en juego \u00fanicamente \u00a0intereses de tipo convencional y econ\u00f3mico, dado que en \u00e9l est\u00e1n comprometidos derechos constitucionales como la salud, la integridad personal, el libre desarrollo de la personalidad y en especial la vida humana, lo que fundamenta la procedencia de la acci\u00f3n de tutela11. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir de estos par\u00e1metros jurisprudenciales se analizar\u00e1n los fallos emitidos por los jueces de instancia en el proceso de la referencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Caso concreto\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El accionante y su grupo familiar est\u00e1n afiliados con CAFESALUD a trav\u00e9s de la EPS y de un contrato colectivo de medicina prepagada. Instaura la acci\u00f3n de tutela para que solicitar la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales a la salud, la vida digna, la integridad personal y la seguridad social de su menor hija Mar\u00eda Alejandra Casta\u00f1o Parra, de 7 a\u00f1os de edad, quien padece de \u201cPubertad Precoz Isosexual Central y Obesidad Grado I\u201d y para que se ordene a CAFESALUD suministrar el tratamiento y realizar los controles ordenados por el m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El actor manifiesta que CAFESALUD neg\u00f3 el tratamiento alegando que su hija no ten\u00eda ninguna enfermedad que pusiera en riesgo su vida; que de Medicina Prepagada los remitieron a la EPS, donde la pediatra confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico y orden\u00f3 el mismo tratamiento, que igualmente fueron negados por estar excluidos del POS. Considera que \u201ccomo afiliado a la Medicina Prepagada y al Plan Obligatorio de Salud de CAFESALUD y estando al d\u00eda en los pagos, la menor tiene derecho a que se le suministre el medicamento solicitado\u201d12.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, CAFESALUD suministra informaci\u00f3n contradictoria en relaci\u00f3n con la vigencia del contrato de medicina prepagada que cubre al accionante y a su grupo familiar. En primer lugar, certifica al juez a quo que \u201cla usuaria se encontraba afiliada a CAFESALUD Medicina Prepagada Plan Caf\u00e9 Gourmet Colectivo RCN # C03001401000403 desde el 1 de abril de 2000 sin embargo dicho contrato se encuentra cancelado desde el 1\u00ba de mayo de 2002\u201d13. Esta informaci\u00f3n constituy\u00f3 el fundamento de la sentencia de primera instancia para negar la protecci\u00f3n de los derechos de la menor hija del accionante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En dicha comunicaci\u00f3n CAFESALUD se refiri\u00f3 a la patolog\u00eda que aqueja a la menor. Manifest\u00f3 lo siguiente: \u201cMar\u00eda Alejandra Casta\u00f1o Boada es una paciente de 7 a\u00f1os de edad, quien … tiene como antecedente epis\u00f3dico de flujo vaginal abundante a los 5 a\u00f1os, aparici\u00f3n y progresi\u00f3n de sudoraci\u00f3n axilar y corporal de 6 meses de evoluci\u00f3n. … En la actualidad presenta una edad \u00f3sea de 10 a\u00f1os, c\u00e1lculo de talla final de 147 a 153 cms. … El tratamiento en principio es dise\u00f1ado para 3 o 4 a\u00f1os dependiendo de la respuesta al mismo y la optimizaci\u00f3n de su talla gen\u00e9tica\u201d14. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Posteriormente, CAFESALUD expide una constancia en que modifica la versi\u00f3n anterior y certifica que Mar\u00eda Alejandra es usuaria en el contrato C-0300143-010004, cuya vigencia va del 1\u00ba de abril de 2000 al 31 de diciembre de 2003 y que \u201cNo presenta exclusiones\u201d15. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante esta evidencia, la Sala de Revisi\u00f3n ofici\u00f3 a la entidad accionada para que certificara la vigencia de la vinculaci\u00f3n del accionante y de su menor hija a planes de medicina prepagada de CAFESALUD. Le solicit\u00f3 adem\u00e1s que remitiera copia de los correspondientes contratos de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En respuesta, CAFESALUD manifiesta a la Sala que \u201crevisando nuestra base de datos, encontramos que la informaci\u00f3n suministrada en la respuesta a la acci\u00f3n de tutela es incompleta, pues si bien el contrato C03001401000403 efectivamente fue cancelado a mayo 1 de 2002, en la misma fecha su suscribi\u00f3 el contrato C030014301000403, el cual se encuentra vigente hasta el 31 de diciembre de 2003, seg\u00fan la certificaci\u00f3n anexa\u201d16 (subrayado fuera de texto).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el mismo documento manifiesta que \u201ca trav\u00e9s de CAFESALUD Medicina Prepagada no se le suministra el medicamento toda vez que dentro de las cl\u00e1usulas del contrato se excluye el suministro de medicamentos de car\u00e1cter ambulatorio, de acuerdo con lo contemplado en el Cap\u00edtulo IV limitaciones contractuales, cl\u00e1usula vig\u00e9sima octava numeral 15 (…) De tal manera que a pesar de que el contrato de medicina prepagada continua vigente, la usuaria no tiene derecho al suministro de los medicamentos solicitados a trav\u00e9s de este plan\u201d17. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En escrito adicional18, la entidad accionada remiti\u00f3 copia del modelo de contrato de medicina prepagada que contiene su Plan Caf\u00e9 Gourmet, aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud mediante la Resoluci\u00f3n No. 1365 de 1998 y en el que incluye el r\u00e9gimen de exclusiones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed entonces, son dos los aspectos a tener en cuenta al resolver el conflicto sometido a consideraci\u00f3n del juez constitucional: 1\u00ba) la vigencia del contrato de medicina prepagada y 2\u00ba) los alcances de las exclusiones que contempla dicho contrato. De la ponderaci\u00f3n de esta informaci\u00f3n se llegar\u00e1 a la soluci\u00f3n que el caso amerite. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Frente al primer aspecto, esta Sala asume, con base en la correcci\u00f3n hecha por CAFESALUD en las referidas certificaciones del 25 de febrero y del 29 de agosto de 2003, que el contrato de medicina prepagada que afilia al accionante y a su menor hija est\u00e1 vigente hasta el 31 de diciembre de 2003.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, la Sala precisa que informaciones parciales como la suministrada por CAFESALUD en tr\u00e1mites de acciones de tutela, no s\u00f3lo inducen a error a los jueces de instancia y determinan indebidamente el sentido de los fallos judiciales proferidos, sino que tambi\u00e9n alteran el proceso de selecci\u00f3n de tutelas para efectos de revisi\u00f3n que se adelante en la Corte Constitucional. En el presente caso, por ejemplo, una informaci\u00f3n veraz y completa podr\u00eda eventualmente haber determinado una orden judicial de protecci\u00f3n de los derechos constitucionales fundamentales y prevalentes de la menor hija del accionante y evitado posteriores tr\u00e1mites procesales posiblemente innecesarios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debido a circunstancias como \u00e9stas, se recuerda que la brevedad de los t\u00e9rminos, la informalidad del proceso y los principios en que se fundamenta el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela imponen una din\u00e1mica propia a este mecanismo de protecci\u00f3n de derechos fundamentales, que exige un especial comportamiento de las partes, ante todo en la lealtad de su actuar probatorio, que les impone evitar el ejercicio indebido de la presunci\u00f3n de veracidad que acompa\u00f1a a los diferentes medios de prueba, para desorientar o inclinar indebidamente a su favor el fiel de la balanza. Esa confianza que ha sido depositada en los intervinientes exige como contraprestaci\u00f3n un mayor celo y cuidado de la veracidad de la informaci\u00f3n que se aporta al juez de tutela, m\u00e1xime cuando es el amparo de derechos fundamentales lo que est\u00e1 siendo debatido.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el presente caso, la informaci\u00f3n suministrada en su oportunidad por el Subgerente Administrativo de CAFESALUD condicion\u00f3 la decisi\u00f3n de los jueces de instancia, quienes, partiendo del presupuesto falso de la terminaci\u00f3n del contrato de medicina prepagada en la \u00e9poca en que se instaur\u00f3 la acci\u00f3n de tutela, limitaron su an\u00e1lisis del caso a las obligaciones de la EPS y a las caracter\u00edsticas y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, sin adentrar su an\u00e1lisis al campo de la medicina prepagada, que era lo que correspond\u00eda. Por ello, la conducta de CAFESALUD de suministrar informaci\u00f3n que distorsion\u00f3 a su favor el enfoque judicial en el an\u00e1lisis de la acci\u00f3n de tutela, ser\u00e1 puesta en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– En el segundo aspecto, habr\u00e1 de verificarse si, como lo aduce CAFESALUD, el tratamiento ordenado a la menor hija del accionante hace parte de las exclusiones incorporadas en el contrato colectivo de medicina prepagada o si, por el contrario, como lo alega el actor, hace parte de las obligaciones contractuales a ser cumplidas por la firma accionada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El ordinal 15 de la Cl\u00e1usula Vig\u00e9sima Octava del modelo de contrato de medicina prepagada contempla la siguiente exclusi\u00f3n:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Vig\u00e9sima Octava. Exclusiones. CAFESALUD no asumir\u00e1 el costo ni autorizar\u00e1 la prestaci\u00f3n de los servicios de asistencia m\u00e9dica, hospitalizaci\u00f3n, quir\u00fargica y\/o diagn\u00f3stica, de los que trata el presente contrato, en ninguno de los siguientes casos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(…)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15. CAFESALUD no se obliga al suministro de aditamentos o componentes no relacionados, directa y exclusivamente, con el manejo m\u00e9dico-farmacol\u00f3gico del paciente tales como bragueros, lentes, muletas, aparatos o equipos ortop\u00e9dicos, material de osteos\u00edstensis, pr\u00f3tesis y ortesis de cualquier clase, c\u00f3rneas, \u00f3rganos para trasplante, medicamentos en tratamiento ambulatorio, pa\u00f1ales, leche en polvo, implementos de uso personal, llamadas de larga distancia, comidas extras, biberones y servicios de cafeter\u00eda. (subrayado fuera de texto)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan esta cl\u00e1usula, en los t\u00e9rminos del Plan Caf\u00e9 Gourmet, debidamente aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud, no todo medicamento en tratamiento ambulatorio queda excluido del contrato de medicina prepagada puesto que CAFESALUD s\u00ed asume aquellos que est\u00e9n relacionados directa y exclusivamente con el manejo m\u00e9dico – farmacol\u00f3gico del paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otro lado est\u00e1 la patolog\u00eda diagnosticada a Mar\u00eda Alejandra Casta\u00f1o Parra por el pediatra endocrin\u00f3logo:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Examen f\u00edsico: Talla 127.0 cm (percentil 65 de Ta\u00f1er). Peso 32.7 kg, para un peso te\u00f3rico de 26.5 kg (exceso 1.23%). Desarrollo: Axilar 3 Mamario 3 Vello P\u00fabico 2 Genital 2. Edad \u00f3sea le\u00edda en 10.0 a\u00f1os para un \u00edndice maduracional de 1.26 (nl: 0.80 \u2013 1.10). C\u00e1lculo de talla final entre 147.3 y 153.4 cm. Se practica test de LHRH encontr\u00e1ndose valores de pubertad para LH, FSH y Estradiol. Se propone por el \u00edndice maduracional, la activaci\u00f3n puberal y el pron\u00f3stico estatural la posibilidad de freno puberal con Agonistas LHRH.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consideraciones y opini\u00f3n: Por los hallazgos anotados en la historia cl\u00ednica, la progresi\u00f3n de su exceso de peso reciente (obesidad de primer grado), se sugieren dos tipos de intervenci\u00f3n: a) freno puberal, el cual se recomienda debe iniciarse lo m\u00e1s pronto posible por el grado de desarrollo puberal y b) control ponderal a trav\u00e9s a trav\u00e9s de intervenci\u00f3n de educaci\u00f3n alimentaria, factor que puede tener ingerencia no solo sobre la aparici\u00f3n puberal temprana, sino en la evolutividad de la misma. Finalmente el tratamiento en principio dise\u00f1ado para aproximadamente 3 a 4 a\u00f1os dependiendo de la respuesta del mismo y la optimizaci\u00f3n de su talla gen\u00e9tica.19\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Siendo ello as\u00ed, \u00bfla droga y los controles formulados por el m\u00e9dico tratante hacen parte de los medicamentos excluidos por la cl\u00e1usula vig\u00e9sima octava, numeral 15, del modelo de contrato del Plan Caf\u00e9 Gourmet de medicina prepagada que maneja CAFESALUD?\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para esta Sala de Revisi\u00f3n la respuesta al anterior interrogante es negativa por cuanto se evidencia una relaci\u00f3n directa y exclusiva entre el tratamiento m\u00e9dico ordenado y la enfermedad que padece, lo que desvirt\u00faa la aplicaci\u00f3n de la exclusi\u00f3n invocada por la entidad accionada. En otras palabras, en los t\u00e9rminos del modelo de contrato de medicina prepagada, el tratamiento ordenado est\u00e1 directa y exclusivamente relacionado con el manejo de la \u201cPubertad Precoz Isosexual Central y Obesidad Grado I\u201d diagnosticado a la menor por el pediatra endocrin\u00f3logo, raz\u00f3n por la cual no queda amparado por las exclusiones pactadas en el contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto, esta Sala de Revisi\u00f3n tutelar\u00e1 los derechos fundamentales y prevalentes a la salud, la vida y el libre desarrollo de la personalidad de la menor Mar\u00eda Alejandra Casta\u00f1o Parra. En consecuencia, revocar\u00e1 las sentencias proferidas por los jueces de instancia en el proceso de la referencia y ordenar\u00e1 a la entidad accionada que en el t\u00e9rmino improrrogable de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificaci\u00f3n de esta sentencia, asuma, de manera integral, oportuna y completa, el tratamiento ordenado a la menor Mar\u00eda Alejandra Casta\u00f1o Parra por el m\u00e9dico tratante. El tratamiento deber\u00e1 ser adelantado por CAFESALUD hasta su terminaci\u00f3n, de acuerdo con la prescripci\u00f3n m\u00e9dica dada o que se d\u00e9 al respecto, en consideraci\u00f3n a la respuesta al mismo y a la optimizaci\u00f3n de la talla gen\u00e9tica de la menor. El juez de primera instancia velar\u00e1 por el cumplimiento de la orden impartida en esta sentencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV. DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero: \u00a0Tutelar los derechos fundamentales y prevalentes a la salud, la vida y el libre desarrollo de la personalidad de la menor Mar\u00eda Alejandra Casta\u00f1o Parra. En consecuencia, revocar las sentencias proferidas en el proceso de la referencia por el Juzgado Veinticinco Civil Municipal y el Juzgado Dieciocho Civil del Circuito, ambos de la ciudad de Bogot\u00e1 D.C. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo: Ordenar a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. que en el t\u00e9rmino improrrogable de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificaci\u00f3n de esta sentencia, asuma, de manera integral, oportuna y completa, el tratamiento ordenado a la menor Mar\u00eda Alejandra Casta\u00f1o Parra por el m\u00e9dico tratante, debido a la \u201cPubertad Precoz Isosexual Central y Obesidad Grado I\u201d que padece. El tratamiento deber\u00e1 ser adelantado por CAFESALUD hasta su terminaci\u00f3n, de acuerdo con la prescripci\u00f3n m\u00e9dica dada o que se d\u00e9 al respecto, en consideraci\u00f3n a la respuesta al mismo y a la optimizaci\u00f3n de la talla gen\u00e9tica de la menor hija del accionante. El juez de primera instancia velar\u00e1 por el cumplimiento de la orden impartida en esta sentencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero: Compulsar copia del expediente a la Superintendencia Nacional de Salud, para lo de su competencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto: \u00a0 Dar cumplimiento a lo previsto en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
Presidente de la Sala \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
IVAN HUMBERTO ESCRUCER\u00cdA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (e) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 \u00a0 Folio 82 del expediente. Subrayado fuera de texto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 \u00a0 Folio 83 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 \u00a0 Folio 98 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 \u00a0 Folio 99 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 \u00a0Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-549-03, M.P. Alvaro Tafur G\u00e1lvis.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 \u00a0Cfr. Corte Constitucional. Sentencia SU-039-98, M.P. Hernando Herrera Vergara.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7 \u00a0En la citada sentencia T-549-03, se se\u00f1al\u00f3 que: \u201cen contraste con la prohibici\u00f3n del art\u00edculo 164 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a las empresas promotoras de salud EPS a cargo del POS, en los contratos de medicina prepagada, como parte del iter contractual y para la definici\u00f3n del alcance de las obligaciones de la entidad a cargo del servicio, es deber de la entidad realizar un examen de ingreso al usuario que tiene por objeto la definici\u00f3n de patolog\u00edas preexistentes con el fin de excluir los servicios que requieran atenci\u00f3n por dicho concepto, es decir, no se encuentran amparadas (Decreto 1222 de 1994)\u201d. \u00a0<\/p>\n
8 C\u00f3digo Civil, art\u00edculo 1602. \u00a0<\/p>\n
9 Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisi\u00f3n, Sentencia T-533 de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo a\u00f1o, Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, y SU 039 de 1998.M. P. Hernando Herrera Vergara. \u00a0<\/p>\n
10 Corte Constitucional. Sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, (subrayado fuera de texto). Esta sentencia fue reiterada en la sentencia 471-00, M.P. Alvaro Tafur G\u00e1lvis.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 \u00a0Folio 99 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 \u00a0Documento recibido por el Juzgado Veinticinco Civil Municipal de Bogot\u00e1 el 14 de febrero de 2003. el Folio 61 del expediente. (subrayado fuera de texto) \u00a0<\/p>\n
14 \u00a0Folio 61 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 \u00a0Certificaci\u00f3n del 25 de febrero de 2003. Folio 95 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 \u00a0Documento recibido en la Corte Constitucional el 29 de agosto de 2003. Folio 138 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
17 \u00a0Folios 138 y 139 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18 \u00a0Folios 159 y siguientes del expediente. En el oficio remisorio, la Directora M\u00e9dico de CAFESALUD inform\u00f3 que \u201cen el caso del colectivo de RCN Radio, no existe un contrato escrito que formalice la relaci\u00f3n entre dicha empresa y Cafesalud Medicina Prepagada. La relaci\u00f3n contractual se ha venido rigiendo por una carta de compromiso en la cual Cafesalud Medicina Prepagada se compromete a prestar las atenciones incluidas en su Plan Caf\u00e9 Gourmet, bajo ciertas modificaciones a favor de los usuarios establecidas en dicha carta, la cual fue aceptada por RCN Radio mediante la suscripci\u00f3n de una solicitud de afiliaci\u00f3n\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 \u00a0Folio 22 del expediente.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1054\/03 \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Se dio informaci\u00f3n equivocada al Juez de Tutela sobre vigencia \u00a0 La informaci\u00f3n suministrada en su oportunidad por el Subgerente Administrativo de CAFESALUD condicion\u00f3 la decisi\u00f3n de los jueces de instancia, quienes, partiendo del presupuesto falso de la terminaci\u00f3n del contrato de medicina prepagada en la \u00e9poca […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[55],"tags":[],"class_list":["post-9565","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2003"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9565","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9565"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9565\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9565"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=9565"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=9565"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}