\u00a0 \u00a0 Sentencia T-236\/03 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Solo puede celebrarse o renovarse con personas afiliadas como cotizantes o beneficiarias del r\u00e9gimen contributivo \u00a0<\/p>\n
Existe claridad normativa en cuanto a la exigencia que los contratos de medicina pagada s\u00f3lo se celebren o renueven con personas afiliadas como cotizantes o beneficiarios del r\u00e9gimen contributivo del sistema de seguridad social en salud; en cuanto a la obligaci\u00f3n de verificar la afiliaci\u00f3n del contratante y de los beneficiarios a una entidad promotora de salud en que se hallan las entidades autorizadas a vender planes adiciones de salud y, por \u00faltimo, en cuanto a la obligaci\u00f3n de responder por la atenci\u00f3n integral en salud del contratante y los beneficiarios en que se hallan las entidades que no verifiquen esa afiliaci\u00f3n al momento de celebrar o renovar el contrato. Se advierte que Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. se desentendi\u00f3 del cumplimiento de esa exigencia y que lo hizo incluso antes de la vigencia del Decreto 806 de 1998. \u00a0De all\u00ed por qu\u00e9 s\u00f3lo hacia el mes de noviembre de 2001, esto es, tres a\u00f1os despu\u00e9s de la promulgaci\u00f3n de esa disposici\u00f3n, le haya comunicado al contratante la necesidad de afiliarse a una EPS para renovar el contrato de medicina prepagada. De acuerdo con el tenor literal del par\u00e1grafo del art\u00edculo 20 del citado decreto, tal incumplimiento le impone una carga: Asumir el costo de la atenci\u00f3n integral en salud del contratante y de los beneficiarios. Con todo, hasta aqu\u00ed no puede desconocerse que se trata de un problema legal: El contratante o sus beneficiarios pueden pretender ante la justicia ordinaria que la entidad asuma el costo de la atenci\u00f3n en salud que llegaren a requerir y pueden promover las acciones administrativas que le incumben al Estado en punto de vigilancia y control de las entidades prestadoras de salud por el sistema de medicina prepagada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-No renovaci\u00f3n implic\u00f3 vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales \u00a0<\/p>\n
En estas condiciones, afectada gravemente la salud del actor y encontr\u00e1ndose en manifiesto peligro su vida, el panorama cambia radicalmente pues ya no se trata de una controversia con matices exclusivamente legales y por tanto sujeta a la decisi\u00f3n de la jurisdicci\u00f3n ordinaria sino de un conflicto al que le es consustancial la vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales pues tal y no otra es la incidencia de la actitud asumida por la entidad prestadora del servicio. La jurisdicci\u00f3n constitucional queda habilitada no s\u00f3lo para conocer de ese conflicto sino tambi\u00e9n para disponer el amparo constitucional de los derechos fundamentales vulnerados, pues no puede contemplar pasivamente c\u00f3mo la omisi\u00f3n en que incurri\u00f3 la entidad accionada -no verificar la afiliaci\u00f3n a una EPS del contratante y los beneficiarios- priva al actor del servicio m\u00e9dico que requiere con urgencia, vulnera su salud y pone en grave y manifiesto peligro su propia vida. Advi\u00e9rtase que desde 1987 al actor no se le hab\u00eda exigido vincularse al POS o a una EPS y que durante todo ese lapso la entidad accionada no tuvo inconveniente en renovar el contrato de medicina prepagada. Esa ausencia de vinculaci\u00f3n s\u00f3lo vino a ser relevante cuando al actor se le diagnostic\u00f3 una enfermedad ruinosa y cuya atenci\u00f3n involucraba un alto costo econ\u00f3mico. Esto evidencia que el incumplimiento del deber de vinculaci\u00f3n del afiliado a una EPS fue irrelevante en cuanto no involucraba una afectaci\u00f3n de la relaci\u00f3n costo beneficio propia de la entidad prestadora del servicio. Este enfoque estrictamente mercantil no se compadece con la dif\u00edcil situaci\u00f3n en que se halla el actor como beneficiario de un plan de medicina prepagada pues est\u00e1 afectado por una enfermedad incurable y mortal. Por el contrario, sin desconocer el derecho a una leg\u00edtima ganancia de tales entidades, \u00e9stas deben involucrarse activamente en la realizaci\u00f3n de la raz\u00f3n del ser del sistema de seguridad social en salud y orientarse, en consecuencia, a garantizar el bienestar f\u00edsico y mental de los contratantes y sus beneficiarios. De otro lado, pese a que al actor se le avis\u00f3 tard\u00edamente de la necesidad de afiliarse a una EPS para renovar el contrato de medicina prepagada, \u00e9ste y su familia hicieron todo lo que deb\u00edan hacer para realizar tal afiliaci\u00f3n. Solicitaron asesor\u00eda, la obtuvieron, consiguieron todos los documentos requeridos, hicieron entrega de ellos a una persona que los remiti\u00f3 a la EPS y efectivamente tales documentos llegaron a su destino. El problema se present\u00f3 porque en \u00e9sta hab\u00eda una gran congesti\u00f3n de documentos y de all\u00ed por qu\u00e9 no fue posible que el formulario de afiliaci\u00f3n se radicara a tiempo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Aspectos que deben tenerse en cuenta en la relaci\u00f3n contractual \u00a0<\/p>\n
Es cierto que los contratos de medicina prepagada est\u00e1n sujetos a la voluntad de las partes. \u00a0No obstante, esta voluntad se halla limitada por el r\u00e9gimen legal a que est\u00e1n sometidos tales contratos, por los diversos fundamentos constitucionales que legitiman al Estado para intervenir en ellos y por los valores, principios y derechos constitucionales como fundamento de todo el ordenamiento jur\u00eddico. Una sana hermen\u00e9utica indica que el rigor de las cl\u00e1usulas contractuales debe ceder para poner a salvo tales valores, principios y derechos y no que \u00e9stos se han de sacrificar para realizar la autonom\u00eda de quien, en un contrato de adhesi\u00f3n, impone su voluntad como ley del contrato. \u00a0Mucho m\u00e1s si tal pretensi\u00f3n se alienta a\u00fan contra el r\u00e9gimen legal que lo regula. \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-675.182 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela de Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., veinte (20) de marzo de dos mil tres (2003). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del tr\u00e1mite de revisi\u00f3n de la tutela instaurada por Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
I. \u00a0RESE\u00d1A F\u00c1CTICA \u00a0<\/p>\n
El 1\u00b0 de diciembre de 1987 Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez se afili\u00f3 a Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0El 20 de noviembre de 1992 se retir\u00f3 pero reactiv\u00f3 su afiliaci\u00f3n a partir del 1\u00b0 de diciembre de 1993. \u00a0Hasta el 20 de diciembre de 2000 estuvo vinculado en calidad de contratista y a partir de esa fecha en calidad de beneficiario de su hijo Ferney Alonso Hoyos Oquendo. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hace tres a\u00f1os a Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez se le diagnosticaron m\u00faltiples tumores cancerosos en virtud de los cuales fue sometido, por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica y se le ordenaron quimioterapias. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 1\u00b0 de noviembre de 2001 Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. le inform\u00f3 a Ferney Alonso Hoyos Oquendo que, de acuerdo con el Decreto 806 de 1998, deb\u00eda afiliarse al r\u00e9gimen contributivo del sistema de seguridad social en salud a m\u00e1s tardar dentro de los 30 d\u00edas siguientes. \u00a0Antes del vencimiento de ese plazo, aqu\u00e9l present\u00f3 la documentaci\u00f3n necesaria para afiliarse, con su grupo familiar, a Coomeva EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. \u00a0ANTECEDENTES PROCESALES \u00a0<\/p>\n
A. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 La demanda interpuesta \u00a0<\/p>\n
El 12 de agosto de 2002 Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez interpuso acci\u00f3n de tutela argumentando que al no renovarse el contrato suscrito por su hijo, dada su calidad de beneficiario, se le vulneraron sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, a la familia y a la recreaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Argument\u00f3 que entre 1998 y 2001 Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. no le exigi\u00f3 a su hijo afiliarse al r\u00e9gimen contributivo del sistema de seguridad social en salud, que despu\u00e9s de que lo hizo se present\u00f3 la documentaci\u00f3n necesaria para la afiliaci\u00f3n de \u00e9l y de su grupo familiar a la EPS Coomeva pero que \u00e9l no fue afiliado en ese momento por cuanto se trataba de un empleador que deb\u00eda afiliarse como trabajador independiente y no como beneficiario. \u00a0<\/p>\n
Indic\u00f3 tambi\u00e9n que ante esa situaci\u00f3n acudi\u00f3 a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad que le advirti\u00f3 a Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. que en caso de no haberle exigido la afiliaci\u00f3n a una EPS en el lapso transcurrido entre 1998 y 2001, estaba obligada a responder por la atenci\u00f3n integral en salud del contratante y los beneficiarios, tal como lo dispon\u00eda el art\u00edculo 20 del Decreto 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
El actor solicit\u00f3 que para la defensa de sus derechos se ordene su reintegro al plan de medicina prepagada y la continuaci\u00f3n de las quimioterapias que le fueron ordenadas. \u00a0<\/p>\n
B. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Respuesta de la entidad accionada \u00a0<\/p>\n
La entidad demandada manifest\u00f3 que la no renovaci\u00f3n del contrato de medicina prepagada obedeci\u00f3 a lo dispuesto en el art\u00edculo 20 del Decreto 806 de 1998, de acuerdo con el cual los planes adicionales de salud s\u00f3lo pueden celebrarse o renovarse con personas afiliadas al r\u00e9gimen contributivo del sistema de seguridad social en salud como cotizantes o beneficiarios, exigencia no satisfecha por el hijo de Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Invoc\u00f3 tambi\u00e9n la autonom\u00eda de la voluntad de las partes que suscribieron el contrato de medicina prepagada pues ella s\u00f3lo se restringe cuando se violen las leyes o el orden p\u00fablico, circunstancias que no concurren en el presente caso. \u00a0Indic\u00f3 tambi\u00e9n que de acuerdo con la cl\u00e1usula d\u00e9cima del contrato suscrito, el contratante y los beneficiarios deb\u00edan estar afiliados al POS. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A. Pruebas practicadas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el curso de la actuaci\u00f3n se adujeron y practicaron las siguientes pruebas: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Contrato de prestaci\u00f3n de servicios de salud de medicina prepagada suscrito entre el actor y Coomeva el 31 de diciembre de 1987. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Comunicaci\u00f3n de 1\u00b0 de noviembre de 2001 por medio de la cual Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. le solicita a Ferney Alonso Hoyos Oquendo afiliarse a una EPS antes del d\u00eda 30 de ese mes. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Comunicaci\u00f3n del 22 de enero de 2002 por medio de la cual se le informa a Ferney Alonso Hoyos Oquendo que su contrato de medicina prepagada no fue renovado para la vigencia del a\u00f1o 2002. \u00a0<\/p>\n
– Comunicaci\u00f3n sin fecha dirigida por la Superintendencia Nacional de Salud al gerente general de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. en la que cuestiona el no haberle exigido a Ferney Alonso Hoyos Oquendo afiliarse a una EPS desde la vigencia del Decreto 806 de 1998, haber rechazado la afiliaci\u00f3n del padre de aqu\u00e9l \u00a0y no haberle informado oportunamente la no renovaci\u00f3n del contrato. \u00a0En tal comunicaci\u00f3n la\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Superintendencia solicita varios documentos y pone de presente el deber de la accionada de responder por la atenci\u00f3n integral de salud del beneficiario, seg\u00fan lo dispuesto en el art\u00edculo 20 del Decreto 806. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Formulario \u00fanico de afiliaci\u00f3n e inscripci\u00f3n de Jaime de Jes\u00fas G\u00f3mez Hoyos a la EPS Coomeva con un sello de recibido de Ecor Jireh, Margarita Uribe Wills, y tambi\u00e9n con un sello de recibido en tal EPS el 3 de enero de 2002. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Carn\u00e9s de afiliaci\u00f3n a la EPS Coomeva por parte de Ferney Alonso Hoyos Oquendo, su esposa, su padre y sus hermanos. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Comunicaci\u00f3n suscrita el 22 de agosto de 2002 por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. en la que se hace constar que Ferney Alonso Hoyos Oquendo y Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez estuvieron afiliados hasta el 31 de diciembre de 2001.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Declaraci\u00f3n de Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez. \u00a0En ella manifiesta que despu\u00e9s de recibida la comunicaci\u00f3n en la que se les exig\u00eda su afiliaci\u00f3n a una EPS, le entregaron a la asesora Diana Jaramillo todos los papeles necesarios para la afiliaci\u00f3n a la EPS. \u00a0Incluso le entregaron el dinero requerido para tal efecto. \u00a0No obstante, cuando acudi\u00f3 a quimioterapia se le neg\u00f3 el servicio argumentando que el contrato de medicina prepagada no hab\u00eda sido renovado, como luego se enter\u00f3, por no haberse afiliado oportunamente a la EPS. \u00a0Luego fue afiliado pero no se le ha prestado el servicio requerido por no contar con las semanas de cotizaci\u00f3n necesarias. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Declaraci\u00f3n de Diana Jaramillo, la asesora de medicina prepagada que presta sus servicios al actor y a su familia. \u00a0Manifest\u00f3 que en el mes de noviembre de 2001 recibi\u00f3 los documentos necesarios para la afiliaci\u00f3n a la EPS; que entreg\u00f3 tales documentos a Coomeva EPS a trav\u00e9s de una entidad de correo comercial; que cuando le fueron devueltos se enter\u00f3 que no se hab\u00eda afiliado al actor por cuanto se trataba de un empleador que deb\u00eda afiliarse como trabajador independiente y no como beneficiario; que la radicaci\u00f3n del formulario s\u00f3lo ocurri\u00f3 en los primeros d\u00edas de enero de 2002 debido al represamiento que se present\u00f3 en la EPS y que pese a que Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. ampli\u00f3 el plazo para efectos de esa afiliaci\u00f3n, el actor no pudo afiliarse oportunamente, s\u00f3lo lo hizo m\u00e1s tarde y de manera personal. \u00a0<\/p>\n
III. \u00a0SENTENCIAS JUDICIALES OBJETO DE REVISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
A. \u00a0De primera instancia \u00a0<\/p>\n
El 26 de agosto de 2002 el Juzgado Octavo Penal Municipal de Medell\u00edn neg\u00f3 la tutela invocada. \u00a0Para ello expuso los siguientes argumentos: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0A trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela interpuesta se pretende la protecci\u00f3n de derechos de rango legal y no de derechos constitucionales y mucho menos fundamentales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– \u00a0La protecci\u00f3n de tales derechos debe intentarse ante la Superintendencia Nacional de Salud, pues tal es el juez natural para hallar una soluci\u00f3n a los problemas que se le han presentado al actor. \u00a0Ello es as\u00ed porque de acuerdo con el numeral 1\u00b0, art\u00edculo 3\u00b0, del Decreto 2165 de 1992, a ese organismo le corresponde vigilar, controlar y sancionar a las entidades que presten servicios de salud prepagada. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Para efectos de la realizaci\u00f3n de las radioterapias que se hallan pendientes, el actor puede acudir a la EPS Coomeva, a la que se encuentra afiliado desde el mes de enero de 2002. \u00a0<\/p>\n
B. \u00a0Impugnaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
El actor impugn\u00f3 el fallo. \u00a0Para ello argument\u00f3 que el juez hab\u00eda desconocido que, en raz\u00f3n del c\u00e1ncer que le afectaba, su vida corr\u00eda peligro y que la negativa a realizarle las quimioterapias que se hallaban pendientes vulneraba su derecho fundamental a la vida. \u00a0Solicit\u00f3 que se dispusiera el amparo constitucional como un mecanismo transitorio de protecci\u00f3n para evitar el perjuicio irremediable que era su muerte y hasta tanto la Superintendencia Nacional de Salud culminaba la investigaci\u00f3n promovida contra la entidad accionada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C. \u00a0De segunda instancia \u00a0<\/p>\n
El 26 de septiembre de 2002 el Juzgado Vig\u00e9simo Segundo Penal del Circuito de Medell\u00edn resolvi\u00f3 la impugnaci\u00f3n interpuesta por el actor contra la sentencia de primer grado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este despacho cont\u00f3 con un elemento de juicio adicional pues, despu\u00e9s de emitido aqu\u00e9l fallo, se alleg\u00f3 al proceso una comunicaci\u00f3n remitida por la Superintendencia Nacional de Salud. \u00a0En ella informa las irregularidades que advirti\u00f3 en el procedimiento seguido por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. para desvincular al actor y por Salud Coomeva EPS para afiliarlo oportunamente. \u00a0Se resalta que para la fecha de renovaci\u00f3n del contrato de medicina prepagada, el actor no pudo demostrar que se hab\u00eda afiliado a una EPS por cuanto Coomeva EPS no hab\u00eda radicado su formulario. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0El juez de primer grado no incurri\u00f3 en error de apreciaci\u00f3n o en mala interpretaci\u00f3n de las normas que regulan la acci\u00f3n de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– \u00a0El actor cuenta con un mecanismo efectivo de protecci\u00f3n de sus derechos que es el procedimiento que se sigue ante la Superintendencia Nacional de Salud. \u00a0Si existiendo tal mecanismo se concede el amparo, se desconocer\u00eda su naturaleza de mecanismo subsidiario de protecci\u00f3n de derechos. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Al actor no se le han vulnerado derechos fundamentales ya que la EPS Coomeva puede exigirle la realizaci\u00f3n de las quimioterapias ordenadas por su m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
IV. PROBLEMA JURIDICO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El problema jur\u00eddico que debe resolver la Sala es el siguiente: \u00a0\u00bfSalud Coomeva Medicina Prepagada S.A. vulner\u00f3 los derechos fundamentales a la vida y a la salud del beneficiario Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez al no renovar el contrato de medicina prepagada suscrito con Ferney Alonso Hoyos Oquendo y al negarle a aqu\u00e9l la continuaci\u00f3n de las quimioterapias que se le ven\u00edan practicando?\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para solucionar el problema jur\u00eddico suscitado, la Corte tendr\u00e1 en cuenta estas situaciones: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. El mandato de la ley en cuanto a que los contratos de planes adicionales de salud s\u00f3lo se celebren o renueven con personas que se encuentren afiliadas al r\u00e9gimen contributivo del sistema de seguridad social en salud como cotizantes o beneficiarios y las consecuencias sobrevinientes para las entidades de medicina prepagada que desconozcan esa obligaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Las condiciones bajo las cuales Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. le exigi\u00f3 a Ferney Alonso Hoyos Oquendo la afiliaci\u00f3n suya y de su grupo familiar a una EPS y no renov\u00f3 el contrato suscrito con aqu\u00e9l. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. La incidencia que sobre los derechos fundamentales a la vida y a la salud de Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez tuvo la decisi\u00f3n de Salud Colmena Medicina Prepagada S.A. de no renovar el contrato y no continuar las quimioterapias que le hab\u00edan sido ordenadas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
V. \u00a0 FUNDAMENTOS DE LA DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0La medicina prepagada es un plan adicional de atenci\u00f3n en salud que hace parte del sistema de seguridad social en salud y que se suministra dentro de un esquema de contrataci\u00f3n particular y voluntaria bajo la intervenci\u00f3n del Estado. \u00a0Se trata de un sistema orientado a la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud incluidos en un plan preestablecido y mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. \u00a0En virtud de tales contratos se asume que la entidad prestadora del servicio cubrir\u00e1 los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que sean se\u00f1aladas en ellos como beneficiarias. \u00a0<\/p>\n
Es un sistema que plantea, por una parte, el ejercicio de una actividad amparada por la libertad econ\u00f3mica y la iniciativa privada y, de otra, la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico. \u00a0De all\u00ed que se trate de una actividad que est\u00e1 sometida a intervenci\u00f3n estatal con base en m\u00faltiples fundamentos constitucionales que remiten, como se lo expuso en la Sentencia C-176-96, a la intervenci\u00f3n del Estado en la econom\u00eda; a la inspecci\u00f3n y vigilancia de una profesi\u00f3n que, como la medicina, es de riesgo social; a la regulaci\u00f3n, control y vigilancia del servicio de salud y al sometimiento a la especial intervenci\u00f3n del gobierno por tratarse de una actividad que involucra el manejo de recursos captados del p\u00fablico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Todo ello explica que, si bien se trata de contratos de adhesi\u00f3n, el contenido de los contratos de medicina prepagada deba ser aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud y que ellos deban someterse, adem\u00e1s, a los principios generales que informan los negocios jur\u00eddicos y, entre ellos, el de buena fe. \u00a0De all\u00ed que la persona que pague de manera oportuna sus cuotas a la entidad prestadora del servicio tenga derecho a exigir que \u00e9sta asuma la totalidad de los servicios de salud ofrecidos y que tales entidades no puedan, a su arbitrio, modificar unilateralmente las prestaciones que deben asumir. \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0El escenario natural para que se surtan y decidan las controversias suscitadas en los contratos de medicina pagada es la jurisdicci\u00f3n ordinaria pues de todas maneras se est\u00e1 ante conflictos que giran en torno al alcance de los derechos y las obligaciones que surgen para las partes con ocasi\u00f3n de las cl\u00e1usulas pactadas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con todo, de manera excepcional, cuando tales controversias trascienden al \u00e1mbito de derechos fundamentales como la vida digna o la salud, en este caso por conexidad, aquellas pueden ser resueltas de manera transitoria o definitiva por la jurisdicci\u00f3n constitucional pues \u00e9sta se halla en el deber de remover los obst\u00e1culos que impidan el efectivo ejercicio de tales derechos, siempre y cuando, desde luego, concurran las exigencias necesarias para la procedencia del amparo constitucional. \u00a0Mucho m\u00e1s si, como se lo expuso en la Sentencia SU-039-98, \u00a0\u201clas actuaciones destinadas a garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los par\u00e1metros constitucionales que consagran la garant\u00eda de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y la protecci\u00f3n de los derechos a la vida, la salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0En ese marco, de acuerdo con el art\u00edculo 20 del Decreto 806 de 1998, \u00a0los contratos de planes adicionales de salud y entre ellos los de medicina prepagada \u201cs\u00f3lo podr\u00e1n celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al r\u00e9gimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La norma se orienta a que quienes hayan contratado planes adicionales de salud no queden desprotegidos ante aquellos riesgos que, por cualquier motivo, no sean cubiertos por los planes de medicina prepagada. \u00a0Es decir, si el contratista no cuenta con un plan de salud que atienda sus requerimientos b\u00e1sicos, carecer\u00eda de sentido un plan adicional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se trata de una exigencia que debe ser verificada por la entidad prestadora del servicio y de all\u00ed por qu\u00e9 el par\u00e1grafo de ese art\u00edculo disponga que \u00a0\u201cCuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificaci\u00f3n de la afiliaci\u00f3n del contratista y las personas all\u00ed incluidas a una entidad promotora de salud, deber\u00e1 responder por la atenci\u00f3n integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De este modo, se aclara la primera de las situaciones rese\u00f1adas por la Sala como presupuestos para resolver el problema jur\u00eddico suscitado: \u00a0existe claridad normativa en cuanto a la exigencia que los contratos de medicina pagada s\u00f3lo se celebren o renueven con personas afiliadas como cotizantes o beneficiarios del r\u00e9gimen contributivo del sistema de seguridad social en salud; en cuanto a la obligaci\u00f3n de verificar la afiliaci\u00f3n del contratante y de los beneficiarios a una entidad promotora de salud en que se hallan las entidades autorizadas a vender planes adiciones de salud y, por \u00faltimo, en cuanto a la obligaci\u00f3n de responder por la atenci\u00f3n integral en salud del contratante y los beneficiarios en que se hallan las entidades que no verifiquen esa afiliaci\u00f3n al momento de celebrar o renovar el contrato. \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0Si con base en esas premisas se analiza el caso decidido en los fallos sometidos a revisi\u00f3n, se tiene que en el a\u00f1o de 1987 el actor suscribi\u00f3 con Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. un contrato para la prestaci\u00f3n del servicio de salud por el sistema de medicina prepagada; que, despu\u00e9s de retirarse durante un tiempo, reinici\u00f3 su vinculaci\u00f3n y que luego la mantuvo en calidad de beneficiario de su hijo hasta que la entidad accionada la dio por terminada al no renovar el contrato suscrito por cuanto el contratante no se encontraba afiliado al r\u00e9gimen contributivo del sistema de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
En cuanto a ello se advierte que a\u00fan desde el r\u00e9gimen anterior al Decreto 806 de 1998 \u00a0-Decreto 1485 de 1994-, para la suscripci\u00f3n o renovaci\u00f3n de los contratos de medicina prepagada se exig\u00eda que el contratante estuviese afiliado al Plan Obligatorio de Salud. \u00a0Para el cumplimiento de esta obligaci\u00f3n no bastaba, desde luego, con la inclusi\u00f3n de una cl\u00e1usula en el contrato de acuerdo con la cual el contratante se obligaba a satisfacer tal exigencia pues de lo que se trataba es de protegerlo de cualquier eventualidad que condujera a la no prestaci\u00f3n del servicio por parte de la entidad de medicina prepagada. \u00a0De all\u00ed que ese r\u00e9gimen le impusiera a cada entidad el deber de verificar la efectiva afiliaci\u00f3n al POS de las personas que suscribieran los contratos de medicina prepagada pues no se trataba s\u00f3lo del cumplimiento de una formalidad para acceder a un plan adicional de salud sino de una exigencia razonable enmarcada en la necesidad de prever un marco integral de protecci\u00f3n en salud para el suscriptor de un plan adicional. \u00a0<\/p>\n
Con el Decreto 806 de 1998 esa obligaci\u00f3n se hizo mucho m\u00e1s evidente al punto que el par\u00e1grafo del art\u00edculo 20 indic\u00f3 claramente el efecto sobreviniente al incumplimiento de esa exigencia: \u00a0La entidad prestadora del servicio debe hacerse cargo de la atenci\u00f3n integral en salud demandada por el contratante y los beneficiarios. \u00a0Esto es obvio ya que trat\u00e1ndose de un contrato que se suscribe por adhesi\u00f3n, a las entidades prestadoras del servicio les incumbe verificar y promover la afiliaci\u00f3n de los contratantes y sus beneficiarios a una EPS pues ello contribuye a garantizar la racionalidad econ\u00f3mica del sistema de seguridad social en salud ya que los contratantes contribuyen con sus aportes a la realizaci\u00f3n del principio de universalidad y, al tiempo, se ponen a salvo de las contingencias no cubiertas por el plan adicional. \u00a0<\/p>\n
5. \u00a0Si esto es as\u00ed, se advierte que Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. se desentendi\u00f3 del cumplimiento de esa exigencia y que lo hizo incluso antes de la vigencia del Decreto 806 de 1998. \u00a0De all\u00ed por qu\u00e9 s\u00f3lo hacia el mes de noviembre de 2001, esto es, tres a\u00f1os despu\u00e9s de la promulgaci\u00f3n de esa disposici\u00f3n, le haya comunicado al contratante la necesidad de afiliarse a una EPS para renovar el contrato de medicina prepagada. \u00a0De acuerdo con el tenor literal del par\u00e1grafo del art\u00edculo 20 del citado decreto, tal incumplimiento le impone una carga: \u00a0Asumir el costo de la atenci\u00f3n integral en salud del contratante y de los beneficiarios. \u00a0<\/p>\n
Con todo, hasta aqu\u00ed no puede desconocerse que se trata de un problema legal: \u00a0El contratante o sus beneficiarios pueden pretender ante la justicia ordinaria que la entidad asuma el costo de la atenci\u00f3n en salud que llegaren a requerir y pueden promover las acciones administrativas que le incumben al Estado en punto de vigilancia y control de las entidades prestadoras de salud por el sistema de medicina prepagada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. \u00a0Con ese proceder, no obstante, no se toca el punto medular de la controversia: \u00a0El actor padece una enfermedad catastr\u00f3fica, c\u00e1ncer espec\u00edficamente, y en raz\u00f3n de ella fue sometido ya a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica y se le prescribieron m\u00faltiples quimioterapias. Este elemento es sustancial pues una enfermedad como esa toca no s\u00f3lo con la salud del actor sino tambi\u00e9n con su vida: \u00a0La negaci\u00f3n de tales quimioterapias habilita la progresi\u00f3n de la enfermedad y la consecuente afecci\u00f3n de su ciclo vital. \u00a0<\/p>\n
Estas fueron, entonces, las condiciones bajo las cuales la entidad accionada le exigi\u00f3 al contratante la afiliaci\u00f3n suya y de su grupo familiar a una EPS y no renov\u00f3 el contrato de medicina prepagada suscrito con aqu\u00e9l. Se aclara, entonces, la segunda de las situaciones planteadas por la Sala con miras a la soluci\u00f3n del problema jur\u00eddico suscitado. \u00a0<\/p>\n
7. \u00a0En estas condiciones, afectada gravemente la salud del actor y encontr\u00e1ndose en manifiesto peligro su vida, el panorama cambia radicalmente pues ya no se trata de una controversia con matices exclusivamente legales y por tanto sujeta a la decisi\u00f3n de la jurisdicci\u00f3n ordinaria sino de un conflicto al que le es consustancial la vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales pues tal y no otra es la incidencia de la actitud asumida por la entidad prestadora del servicio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto, la jurisdicci\u00f3n constitucional queda habilitada no s\u00f3lo para conocer de ese conflicto sino tambi\u00e9n para disponer el amparo constitucional de los derechos fundamentales vulnerados, pues no puede contemplar pasivamente c\u00f3mo la omisi\u00f3n en que incurri\u00f3 la entidad accionada \u00a0-no verificar la afiliaci\u00f3n a una EPS del contratante y los beneficiarios- \u00a0priva al actor del servicio m\u00e9dico que requiere con urgencia, vulnera su salud y pone en grave y manifiesto peligro su propia vida. \u00a0<\/p>\n
La protecci\u00f3n se contrae a ordenarle a la entidad accionada el estricto cumplimiento del par\u00e1grafo del art\u00edculo 20 del Decreto 806 de 1998: \u00a0Responder por la atenci\u00f3n integral en salud demandada por el actor con el fin de proteger su derechos a la salud y a la vida, atenci\u00f3n integral que impone la continuaci\u00f3n de las quimioterapias que se le ven\u00edan realizando y que fueron arbitrariamente suspendidas y el suministro de los tratamientos que se le prescriban. \u00a0<\/p>\n
8. \u00a0Pero en el caso presente a\u00fan concurren argumentos adicionales para amparar los derechos fundamentales vulnerados. \u00a0Advi\u00e9rtase que desde 1987 al actor no se le hab\u00eda exigido vincularse al POS o a una EPS y que durante todo ese lapso la entidad accionada no tuvo inconveniente en renovar el contrato de medicina prepagada. \u00a0Esa ausencia de vinculaci\u00f3n s\u00f3lo vino a ser relevante cuando al actor se le diagnostic\u00f3 una enfermedad ruinosa y cuya atenci\u00f3n involucraba un alto costo econ\u00f3mico. \u00a0Esto evidencia que el incumplimiento del deber de vinculaci\u00f3n del afiliado a una EPS fue irrelevante en cuanto no involucraba una afectaci\u00f3n de la relaci\u00f3n costo beneficio propia de la entidad prestadora del servicio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este enfoque estrictamente mercantil no se compadece con la dif\u00edcil situaci\u00f3n en que se halla el actor como beneficiario de un plan de medicina prepagada pues est\u00e1 afectado por una enfermedad incurable y mortal. \u00a0Por el contrario, sin desconocer el derecho a una leg\u00edtima ganancia de tales entidades, \u00e9stas deben involucrarse activamente en la realizaci\u00f3n de la raz\u00f3n del ser del sistema de seguridad social en salud y orientarse, en consecuencia, a garantizar el bienestar f\u00edsico y mental de los contratantes y sus beneficiarios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otro lado, pese a que al actor se le avis\u00f3 tard\u00edamente de la necesidad de afiliarse a una EPS para renovar el contrato de medicina prepagada, \u00e9ste y su familia hicieron todo lo que deb\u00edan hacer para realizar tal afiliaci\u00f3n. \u00a0Solicitaron asesor\u00eda, la obtuvieron, consiguieron todos los documentos requeridos, hicieron entrega de ellos a una persona que los remiti\u00f3 a la EPS y efectivamente tales documentos llegaron a su destino. \u00a0El problema se present\u00f3 porque en \u00e9sta hab\u00eda una gran congesti\u00f3n de documentos y de all\u00ed por qu\u00e9 no fue posible que el formulario de afiliaci\u00f3n se radicara a tiempo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ello explica que tal afiliaci\u00f3n se haya cumplido tard\u00edamente y s\u00f3lo de manera parcial. \u00a0Con todo, no es leg\u00edtimo que el costo de este estado de cosas se traslade al actor, m\u00e1s a\u00fan frente a las apremiantes circunstancias por las que atraviesa. \u00a0Con mayor raz\u00f3n si se tiene en cuenta que se trata de una misma entidad que presta al actor tanto el plan adicional de salud como el plan obligatorio y a la que le es exigible el m\u00ednimo de coordinaci\u00f3n que permita garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud impl\u00edcitos en el plan obligatorio y en el plan adicional y no excluir esa prestaci\u00f3n arbitrariamente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. \u00a0Para concluir, la Sala se pronuncia en torno a varios planteamientos hechos en el curso de las instancias pues, dada la incidencia que tienen para la soluci\u00f3n de casos como el aqu\u00ed planteado, no pueden pasar desapercibidos: \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, es cierto que los contratos de medicina prepagada est\u00e1n sujetos a la voluntad de las partes. \u00a0No obstante, esta voluntad se halla limitada por el r\u00e9gimen legal a que est\u00e1n sometidos tales contratos, por los diversos fundamentos constitucionales que legitiman al Estado para intervenir en ellos y por los valores, principios y derechos constitucionales como fundamento de todo el ordenamiento jur\u00eddico. \u00a0Una sana hermen\u00e9utica indica que el rigor de las cl\u00e1usulas contractuales debe ceder para poner a salvo tales valores, principios y derechos y no que \u00e9stos se han de sacrificar para realizar la autonom\u00eda de quien, en un contrato de adhesi\u00f3n, impone su voluntad como ley del contrato. \u00a0Mucho m\u00e1s si tal pretensi\u00f3n se alienta a\u00fan contra el r\u00e9gimen legal que lo regula. \u00a0<\/p>\n
En segundo lugar, a los jueces de instancia les es exigible un m\u00ednimo de atenci\u00f3n para advertir en qu\u00e9 casos una controversia desborda el marco estrictamente legal para involucrar tensiones constitucionalmente relevantes pues es inconcebible que ante un evento como el que ocupa la atenci\u00f3n de la Sala se esgrima que se est\u00e1 ante una disputa contractual pese a que la sola lectura del expediente evidencia el compromiso de la vida del actor en raz\u00f3n de una enfermedad catastr\u00f3fica y mortal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En tercer lugar, debe advertirse que una entidad como la Superintendencia Nacional de Salud, en manera alguna puede constituir el juez natural para decidir una controversia como la suscitada pues una cosa es la funci\u00f3n de vigilancia y control que le incumbe a esa instituci\u00f3n sobre las entidades que prestan el servicio de salud y otra diferente la tutela de los derechos fundamentales que le incumbe a la jurisdicci\u00f3n constitucional. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, es cierto que a esta fecha el actor se encuentra afiliado a Salud Coomeva EPS. \u00a0No obstante, hasta la fecha de interposici\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela tampoco por esa v\u00eda hab\u00eda accedido a las quimioterapias que se le hab\u00edan prescrito. \u00a0Por lo tanto, la tutela de los derechos vulnerados se impone ante el incumplimiento de la obligaci\u00f3n de verificar la afiliaci\u00f3n a una EPS como presupuesto para la celebraci\u00f3n o renovaci\u00f3n de un contrato de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
VI. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero.\u00a0 Revocar la sentencia proferida el 26 de agosto de 2002 por el Juzgado Octavo Penal Municipal de Medell\u00edn y la sentencia proferida el 26 de septiembre de 2002 por el Juzgado Vig\u00e9simo Segundo Penal del Circuito de Medell\u00edn. \u00a0<\/p>\n
Segundo. \u00a0Tutelar los derechos fundamentales a la salud y a la vida del actor Jaime de Jes\u00fas Hoyos G\u00f3mez. \u00a0Ordenar a Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. responder por la atenci\u00f3n integral en salud demandada por el actor disponiendo la continuaci\u00f3n de las quimioterapias que se hallan pendientes y los tratamientos que le sean prescritos en raz\u00f3n de la enfermedad que padece. \u00a0<\/p>\n
Tercero. \u00a0D\u00e9se cumplimiento a lo dispuesto en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
JAIME CORDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-236\/03 \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Solo puede celebrarse o renovarse con personas afiliadas como cotizantes o beneficiarias del r\u00e9gimen contributivo \u00a0 Existe claridad normativa en cuanto a la exigencia que los contratos de medicina pagada s\u00f3lo se celebren o renueven con personas afiliadas como cotizantes o beneficiarios del r\u00e9gimen contributivo del sistema […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[55],"tags":[],"class_list":["post-9772","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2003"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9772","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9772"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9772\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9772"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=9772"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=9772"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}