\u00a0 \u00a0 Sentencia T-237\/03 \u00a0<\/p>\n
Los precedentes citados permiten concluir que el requisito de vinculaci\u00f3n del m\u00e9dico con la E.P.S. para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio es un componente estricto de la regla expuesta en el apartado anterior, entendi\u00e9ndose adem\u00e1s que dicho nexo no puede ser otro que uno de \u00a0naturaleza contractual. El principio de la confianza leg\u00edtima obliga a las autoridades p\u00fablicas a fundamentar, con criterios razonables y ajustados a la Constituci\u00f3n, la modificaci\u00f3n de situaciones que sirvieron de fundamento para la convicci\u00f3n de los administrados sobre la aparente legalidad de una actuaci\u00f3n, \u00a0advirti\u00e9ndose dentro de la composici\u00f3n del principio tres presupuestos \u201cen primer lugar, la necesidad de preservar de manera perentoria el inter\u00e9s p\u00fablico; en segundo lugar, una desestabilizaci\u00f3n cierta, razonable y evidente en la relaci\u00f3n entre la administraci\u00f3n y los administrados; por \u00faltimo, la necesidad de adoptar medidas por un per\u00edodo transitorio que adecuen la actual situaci\u00f3n a la nueva realidad\u201d. Para el caso de la aplicaci\u00f3n del principio de la confianza leg\u00edtima en el proceso bajo estudio, la Corte advierte que la asunci\u00f3n voluntaria, por parte de las E.P.S., de obligaciones relacionadas con la prestaci\u00f3n del servicio de salud con base en \u00f3rdenes emitidas por un profesional no vinculado formalmente a estas entidades, genera en los usuarios la convicci\u00f3n objetiva de que aqu\u00e9l es asumido como su m\u00e9dico tratante en los t\u00e9rminos de la jurisprudencia constitucional. \u00a0Por lo tanto, como tal debe tenerse para efectos de analizar el cumplimiento de los requisitos se\u00f1alados en la regla sobre la inaplicaci\u00f3n de las limitaciones del plan obligatorio de salud. La Sala debe resaltar el car\u00e1cter excepcional de la aplicaci\u00f3n del principio de confianza leg\u00edtima a la regla jurisprudencial expuesta pues ella debe estar obligatoriamente supeditada a que en cada caso en concreto la entidad promotora de salud haya realizado voluntariamente conductas que generen en los usuarios la convicci\u00f3n objetiva de que aqu\u00e9l es asumido como su m\u00e9dico tratante. En todos los dem\u00e1s eventos, cuando no medie relaci\u00f3n contractual y la entidad promotora no haya dado lugar al convencimiento objetivo del usuario, deber\u00e1 tenerse en cuenta la regla general para la inaplicaci\u00f3n de las limitaciones contenidas en el plan obligatorio y, por lo tanto, el amparo constitucional ser\u00e1 improcedente. \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Alcance \u00a0<\/p>\n
Una de las expresiones del principio de continuidad en el servicio para el caso de la atenci\u00f3n en salud ha sido tratado por la jurisprudencia constitucional en los eventos en los que la entidad promotora, a trav\u00e9s de su red de servicios, ha suministrado distintos tratamientos y medicamentos con el objeto de obtener la recuperaci\u00f3n del estado de salud del paciente, los que resultan infructuosos. \u00a0En estos casos, con base en el principio en cita, es obligaci\u00f3n de dicha entidad continuar con el tratamiento hasta que se logre, de ser cient\u00edficamente viable, la remisi\u00f3n de la enfermedad y, en todo caso, la disminuci\u00f3n de las consecuencias dolorosas del padecimiento y el aumento de las expectativas de vida. De este modo, ser\u00e1 posible continuar con la atenci\u00f3n del paciente aun a trav\u00e9s de la realizaci\u00f3n de procedimientos no incluidos en el plan obligatorio o, en general, excluidos por las normas que regulan el sistema de seguridad social en salud, siempre y cuando en cada caso concreto se verifique que de no llevarse a cabo tal acci\u00f3n se amenazar\u00edan los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas o a la integridad f\u00edsica del paciente. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA ENTREGA DEL MEDICAMENTO-Inaplicaci\u00f3n de normas del POS \u00a0<\/p>\n
La condici\u00f3n de m\u00e9dico tratante lleva impl\u00edcito el v\u00ednculo entre el profesional de la salud y la entidad prestadora de salud, a menos que \u00e9sta realice voluntariamente actos que generen en los usuarios la convicci\u00f3n objetiva de que aqu\u00e9l es asumido como su m\u00e9dico tratante pues entonces surge en el usuario el convencimiento objetivo de la titularidad de un derecho y de la continuidad en su reconocimiento y por ello, en aplicaci\u00f3n del principio de confianza leg\u00edtima, el juez de tutela, al momento de verificar el cumplimiento de los requisitos para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio, puede tener a dicho galeno como \u00a0m\u00e9dico tratante. La Sala debe indicar que la adecuada protecci\u00f3n de los derechos fundamentales en el Estado social y democr\u00e1tico de derecho, que es la tarea b\u00e1sica del juez constitucional, torna inadmisible la postura seg\u00fan la cual debe condenarse a un individuo a padecer dolor por falta de tratamiento m\u00e9dico efectivo, pues ello conducir\u00eda a la negaci\u00f3n de su dignidad humana. Es decir, un Estado constitucional no puede admitir que se condene a una persona a tolerar un dolor que no se remite con el tratamiento inicialmente prescrito pues ello cuestionar\u00eda su val\u00eda como ser digno. Si hay una alternativa para superar el dolor, se debe acudir a ella. Y si es necesario, se lo debe hacer con el concurso de la jurisdicci\u00f3n y a trav\u00e9s del amparo constitucional. \u00a0Ello impide que de la vida digna se haga una proclama insulsa y permite que se le d\u00e9 un contenido material como derecho. Si, como se demuestra en el presente caso, existen alternativas terap\u00e9uticas para aliviar la dolencia y, de tal modo, preservar de forma decorosa las condiciones de vida del actor, es posible que el juez constitucional, en ejercicio de su labor de llenar de contenido cierto los derechos y garant\u00edas contenidos en la Carta, proceda a ordenar la pr\u00e1ctica del procedimiento respectivo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-677924 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Edgar Orlando Rojas Rodr\u00edguez contra Cajanal E.P.S. y Colombiana de Salud I.P.S. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., veinte (20) de marzo de dos mil tres (2003). \u00a0<\/p>\n
La Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en el Decreto Ley 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n de los fallos correspondientes a la acci\u00f3n de tutela instaurada por Edgar Orlando Rojas Rodr\u00edguez contra Cajanal, Entidad Promotora de Salud y Colombiana de Salud, Instituci\u00f3n Prestadora de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. Hechos y acci\u00f3n de tutela impetrada \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. El accionante, quien est\u00e1 afiliado en calidad de beneficiario a Cajanal E.P.S., padece de artritis reumatoidea, enfermedad que le ocasiona una merma importante de sus habilidades f\u00edsicas, inhabilit\u00e1ndolo para realizar adecuadamente sus actividades cotidianas. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. En raz\u00f3n de su dolencia, el actor inici\u00f3 un tratamiento m\u00e9dico a cargo de la entidad accionada, en el cual se le suministraron varios medicamentos incluidos en el plan obligatorio de salud, sin que resultaran eficaces.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Verificada la insuficiencia de los f\u00e1rmacos incluidos en el POS, el doctor Rub\u00e9n Dar\u00edo Mantilla Hern\u00e1ndez le prescribi\u00f3 al tutelante el medicamento Infliximab, que se encuentra por fuera del plan obligatorio, lo que oblig\u00f3 a que dicho profesional solicitara ante el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de la entidad accionada la autorizaci\u00f3n para su suministro, a trav\u00e9s de la \u201cJustificaci\u00f3n m\u00e9dica de medicamentos no incluidos en vadem\u00e9cum programa Cajanal\u201d1, de fecha 2 de agosto de 2002, documento radicado por el actor el 6 de agosto de 2002. \u00a0El Comit\u00e9, en sesi\u00f3n del 15 de agosto de 2002, neg\u00f3 la autorizaci\u00f3n con base en la falta de justificaci\u00f3n t\u00e9cnico cient\u00edfica2. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. A juicio del accionante, la decisi\u00f3n del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico no encuentra fundamento alguno ya que, de un lado, ninguno de sus miembros es especialista en reumatolog\u00eda, condici\u00f3n que s\u00ed ostenta el doctor Mantilla Hern\u00e1ndez y, del otro, el tratamiento con el medicamento Infliximab tiene una alta probabilidad de \u00e9xito para el control y remisi\u00f3n de la enfermedad, por lo que, con la falta de suministro, se impide la mejora de su estado de salud. \u00a0Igualmente, el tutelante manifest\u00f3 que no posee los ingresos suficientes para solventar por s\u00ed mismo el costo de la citada medicina. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. De tal modo, con la negativa de Cajanal E.P.S. a suministrar el medicamento solicitado, el actor estima vulnerados sus derechos a la vida digna, a la igualdad y a la seguridad social, por lo que solicita su protecci\u00f3n constitucional a trav\u00e9s de la orden a dicha entidad para que \u201cautorice, sufrague y suministre\u201d el f\u00e1rmaco Infliximab seg\u00fan las condiciones establecidas por su m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Respuesta de las entidades accionadas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Direcci\u00f3n de la Seccional Boyac\u00e1 de Cajanal E.P.S., en comunicaci\u00f3n enviada al juzgado de primera instancia, manifest\u00f3 que el medicamento solicitado por el actor no pod\u00eda ser entregado teniendo en cuenta que no se encontraba dentro del listado del plan obligatorio de salud y que la enfermedad cr\u00f3nica degenerativa que padece el actor pod\u00eda ser controlada por tratamientos incluidos en dicho plan que no hab\u00edan sido agotados, sin que tampoco se hubiera verificado un \u201criesgo inminente para la vida y la salud del paciente\u201d, condici\u00f3n que la Resoluci\u00f3n 5061 de 1997 del Ministerio de Salud establece para el suministro de medicamentos por fuera del P.O.S. \u00a0<\/p>\n
Colombiana de Salud I.P.S., en su respuesta ante el a quo, manifest\u00f3 que en el contrato de prestaci\u00f3n de servicios asistenciales que ten\u00eda suscrito con Cajanal E.P.S. para la atenci\u00f3n de sus usuarios se contemplaba el suministro de los medicamentos y tratamientos se\u00f1alados en el plan obligatorio de salud, sin que el f\u00e1rmaco solicitado por el se\u00f1or Rojas Rodr\u00edguez estuviera incluido en \u00e9ste. \u00a0Por lo tanto, el suministro de tal medicamento era ajeno a sus obligaciones contractuales y deb\u00eda ser asumido por la entidad prestadora de salud a trav\u00e9s del recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda del Ministerio de Salud \u2013 Fosyga. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
a. Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primera instancia \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja, mediante sentencia del 17 de septiembre de 2002, tutel\u00f3 los derechos a la vida digna y a la seguridad social del accionante. \u00a0Estim\u00f3 el juez de primera instancia que con la falta de suministro del medicamento Infliximab se pon\u00eda en grave riesgo la vida y la salud del se\u00f1or Rojas Rodr\u00edguez, quien, a su vez, no ten\u00eda los recursos econ\u00f3micos suficientes para adquirir el f\u00e1rmaco requerido. \u00a0<\/p>\n
En igual sentido, advirti\u00f3 c\u00f3mo las entidades accionadas, aun cuando se negaban a entregar el medicamento citado, se\u00f1alaron la posibilidad de efectuar el suministro con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda \u2013 Fosyga, lo que, a juicio del a quo, constitu\u00eda la \u201ct\u00e1cita aceptaci\u00f3n del hecho reclamado\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Impugnaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
La Direcci\u00f3n Seccional de Cajanal E.P.S. impugn\u00f3 la sentencia de primera instancia y solicit\u00f3 que se oficiara a Colombiana de Salud I.P.S. para que remitiera la historia cl\u00ednica del accionante y, con base en este documento, se requiriera al doctor Edgardo Tob\u00edas, reumat\u00f3logo adscrito a dicha entidad, a fin de que rindiera concepto sobre la existencia dentro del plan obligatorio de alg\u00fan medicamento eficaz para la recuperaci\u00f3n del paciente y si el f\u00e1rmaco Infliximab resultaba vital frente al caso del accionante. \u00a0<\/p>\n
Segunda instancia \u00a0<\/p>\n
Antes de proferir el fallo de instancia, la Sala Civil \u2013 Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Tunja solicit\u00f3 a las entidades accionadas que le informaran si el doctor Rub\u00e9n Dar\u00edo Mantilla Hern\u00e1ndez estaba o hab\u00eda estado adscrito a alguna de ellas y si el actor hab\u00eda recibido autorizaci\u00f3n para acudir ante \u00e9ste profesional de la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cajanal E.P.S., en oficio del 11 de octubre de 2002, manifest\u00f3 que al estar radicada la historia cl\u00ednica del se\u00f1or Rojas Rodr\u00edguez en Colombiana de Salud I.P.S., era esta entidad quien podr\u00eda suministrar la informaci\u00f3n requerida, lo que en efecto realiz\u00f3 a trav\u00e9s de oficio del 15 de octubre de 2002, donde se\u00f1al\u00f3 que \u201cColombiana de Salud no posee contrato para prestaci\u00f3n de servicios con el Dr. RUBEN DARIO MANTILLA, por lo tanto no ha autorizado remisiones ni consultas con el citado doctor para ninguno de nuestros usuarios\u201d3.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base en los anteriores elementos de juicio, la Sala Civil \u2013 Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Tunja, en fallo del 18 de octubre de 2002, revoc\u00f3 la decisi\u00f3n del juez de primera instancia y en su lugar deneg\u00f3 por improcedente la acci\u00f3n de tutela impetrada. \u00a0 Consider\u00f3 el Ad quem que en el caso bajo estudio no concurr\u00edan la totalidad de los presupuestos que exige la jurisprudencia constitucional para ordenar el suministro de medicamentos excluidos del plan obligatorio de salud, toda vez que quien prescribi\u00f3 el medicamento solicitado no estaba vinculado a ninguna de las entidades accionadas, por lo que su diagn\u00f3stico no era vinculante para ellas. \u00a0<\/p>\n
4. Pruebas practicadas por la Corte Constitucional \u00a0<\/p>\n
A trav\u00e9s de auto del 24 de enero de 2003, el Magistrado Sustanciador orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de las siguientes pruebas: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Oficio dirigido al director de la Seccional Boyac\u00e1 de Cajanal E.P.S. en el que se solicit\u00f3 informaci\u00f3n relativa al nombre y clase de vinculaci\u00f3n con esa entidad del m\u00e9dico tratante del se\u00f1or Edgar Orlando Rojas Rodr\u00edguez y si fue este profesional quien solicit\u00f3 al Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico la autorizaci\u00f3n del suministro del medicamento Infliximab a dicho paciente. \u00a0Igualmente, se solicit\u00f3 que, en caso contrario, se indicara el nombre y la clase de vinculaci\u00f3n con Cajanal E.P.S. del galeno que realiz\u00f3 tal petici\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
a. Testimonio del doctor Rub\u00e9n Dar\u00edo Mantilla Hern\u00e1ndez sobre los hechos que motivaron la acci\u00f3n de tutela impetrada, diligencia judicial que se llev\u00f3 a cabo el 4 de febrero de 20034 y en la que el galeno en cita expuso varios aspectos relacionados con su relaci\u00f3n jur\u00eddica con Cajanal E.P.S., \u00a0el tratamiento prescrito al actor, las caracter\u00edsticas y condiciones de evoluci\u00f3n de la artritis reumatoidea, el estado actual y la posible evoluci\u00f3n del estado de salud del se\u00f1or Rojas Rodr\u00edguez, sus posibilidades de mejor\u00eda con el suministro del medicamento Infliximab y las consecuencias de la no entrega del mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el primer aspecto, el doctor Mantilla Hern\u00e1ndez manifest\u00f3 que era m\u00e9dico reumat\u00f3logo adscrito a la Cl\u00ednica de Artritis y Rehabilitaci\u00f3n, entidad que presta sus servicios en el \u00e1rea de reumatolog\u00eda a Cajanal E.P.S., pero que en el caso espec\u00edfico del se\u00f1or Rojas Rodr\u00edguez, lo hab\u00eda atendido como paciente particular, aunque para el momento en que le prescribi\u00f3 el tratamiento con el f\u00e1rmaco Infliximab s\u00ed se encontraba prestando sus servicios para Colombiana de Salud I.P.S.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan lo expresado en su testimonio, el doctor Mantilla Hern\u00e1ndez, al atender inicialmente al accionante, lo encontr\u00f3 con rigidez matinal, s\u00edntoma que, de acuerdo a lo se\u00f1alado por la Asociaci\u00f3n Colombiana de Reumatolog\u00eda, es un criterio para diagnosticar la artritis reumatoidea, que en el caso del actor se manifiesta como poliartritis, es decir, que compromete el funcionamiento de m\u00faltiples articulaciones. \u00a0De este modo, lo prescribi\u00f3 con medicamentos tales como diferentes antiinflamatorios, dosis bajas de corticoides, antimal\u00e1ricos, sales de oro y metatrexate, entre otros, medicamentos estos que hacen parte del tratamiento tradicional de la enfermedad. \u00a0Sin embargo, dichos f\u00e1rmacos resultaron insuficientes, ya que \u201cel paciente continuaba con dolor y limitaci\u00f3n articular por la persistencia de la actividad de la enfermedad a pesar de haber empleado los tratamientos cl\u00e1sicos\u201d; tratamiento con el que \u201c[el] paciente mejor\u00f3 de su rigidez matinal y del dolor en algunas articulaciones, si mal no recuerdo, igualmente me vi obligado a infiltrarle la o las rodillas, pero a pesar de haberlo cambiado de tratamientos persist\u00eda con dolor, inflamaci\u00f3n e incapacidad para realizar sus actividades cotidianas y acad\u00e9micas por la inflamaci\u00f3n a nivel de manos\u201d. \u00a0<\/p>\n
Por ello, seg\u00fan el doctor Mantilla Hern\u00e1ndez \u201ccuando un paciente con artritis reumatoidea ha pasado por dos tratamientos cl\u00e1sicos y no responde adecuadamente a ellos, existe indicaci\u00f3n en la literatura mundial para iniciar los tratamientos biol\u00f3gicos, uno de los cuales es el Infliximab que es un anticuerpo dirigido contra una sustancia que causa inflamaci\u00f3n. \u00a0Este tratamiento es efectivo en esta enfermedad, est\u00e1 aprobado por la FDA en Estados Unidos, el Invima en Colombia y los diferentes entes reguladores de las industrias farmac\u00e9uticas en la mayor\u00eda de pa\u00edses del mundo\u201d. \u00a0<\/p>\n
Igualmente, al cuestion\u00e1rsele sobre la raz\u00f3n por la cual los medicamentos prescritos fueron entregados por Cajanal E.P.S. aun cuando \u00e9l \u00a0asist\u00eda al accionante como paciente particular, se\u00f1al\u00f3 que \u201ceso no es frecuente, depende de la E.P.S., en algunas aceptan prescripciones de reumat\u00f3logos de la Sociedad, en otras lo someten a un concepto posterior, como el caso de Compensar, y otras que son muy complicadas, pr\u00e1cticamente no contemplan nuestra existencia como especialistas. \u00a0Finalmente, la norma es que para entrar a comit\u00e9 t\u00e9cnico el medicamento debe ser formulado por un m\u00e9dico adscrito a la E.P.S.\u201d. \u00a0<\/p>\n
La Corte solicit\u00f3 al declarante informaci\u00f3n sobre las caracter\u00edsticas de la artritis reumatoidea y sus consecuencias en la vida de los pacientes, en especial el accionante. \u00a0Sobre el primer aspecto, el doctor Mantilla Hern\u00e1ndez indic\u00f3 que \u201cla artritis reumatoidea es una enfermedad cr\u00f3nica que dura toda la vida, de etiolog\u00eda desconocida, que generalmente afecta a mujeres en una proporci\u00f3n de siete mujeres un hombre, la mayor\u00eda de las veces son pacientes j\u00f3venes, es decir entre los 20 y los 50 a\u00f1os y los cuales se pueden ver severamente afectados en su vida cotidiana y laboral si no se trata adecuadamente la enfermedad. \u00a0El tratamiento consiste en medidas destinadas a quitar la inflamaci\u00f3n y a aliviar el dolor, adem\u00e1s de medicamentos que pueden alterar el curso de la enfermedad y hacer que esta patolog\u00eda entre en remisi\u00f3n, por remisi\u00f3n entendemos que el paciente tenga m\u00ednimo dolor y pueda volver a recuperar su rol dentro de la sociedad. Por la falta de conocimiento en la etiolog\u00eda de esta enfermedad en el momento no hay ning\u00fan tratamiento curativo pero existen medidas terap\u00e9uticas que hacen que el paciente pueda tener una excelente calidad de vida\u201d. \u00a0Seg\u00fan el criterio del doctor Mantilla Hern\u00e1ndez, de no tratarse adecuadamente la dolencia en comento, existe un porcentaje de pacientes que \u201cquedan reducidos a una silla de ruedas o a una cama, necesitando asistencia permanente para vestirse, comer, lavarse y en general realizar todas sus actividades cotidianas. \u00a0Igualmente no es infrecuente que por el dolor diario al cual son sometidos ellos por la enfermedad sean pacientes deprimidos\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con referencia a la situaci\u00f3n espec\u00edfica del se\u00f1or Rojas Rodr\u00edguez, el declarante expres\u00f3 su desacuerdo con la decisi\u00f3n del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de Cajanal E.P.S. que neg\u00f3 el suministro del medicamento Infliximab, frente a lo cual se\u00f1al\u00f3 que \u201cel objetivo del tratamiento con Infliximab es hacer entrar en remisi\u00f3n la enfermedad, esto implica que el paciente pueda vivir libre de dolor, sin inflamaci\u00f3n articular y recuperar su rol dentro de la sociedad. \u00a0El dolor cotidiano hace que el paciente no pueda llevar a cabo sus actividades laborales, acad\u00e9micas y cotidianas\u201d, circunstancias estas \u00faltimas que permiten clasificar al actor, dentro de la gradaci\u00f3n existente para los pacientes afectados por la artritis reumatoidea en \u201cclase funcional dos, clase que implica cierta limitaci\u00f3n para sus actividades de la vida diaria\u201d, dentro de una tipolog\u00eda que va de uno a cuatro, siendo el m\u00e1ximo nivel \u201ccuando el paciente est\u00e1 en cama y le tienen que hacer todo\u201d. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, en lo que tiene relaci\u00f3n con la evoluci\u00f3n de los pacientes que han recibido el tratamiento biol\u00f3gico Infliximab y las consecuencias de su falta de suministro, el declarante se\u00f1al\u00f3 textualmente: \u00a0\u201cEn caso de que al paciente no se le administre el tratamiento biol\u00f3gico \u00e9l continuar\u00e1 con dolor articular, lo cual se traduce a los rayos X en destrucci\u00f3n de las articulaciones, situaci\u00f3n que lleva bien sea a una silla de ruedas o a un reemplazo articular, en articulaciones como la cadera o la rodilla. \u00a0Adem\u00e1s, es bien sabido que los ni\u00f1os con artritis juvenil poliarticular en el momento les ha cambiado la vida con los tratamientos biol\u00f3gicos, ya que anteriormente se ve\u00edan estos ni\u00f1os deformes y en silla de ruedas. \u00a0He tenido pacientes ni\u00f1os, en este momento adultos, que han necesitado reemplazos de varias articulaciones, tienen deformidades articulares, no se han podido desempe\u00f1ar adecuadamente dentro de la sociedad por las limitantes que les ha provocado la enfermedad. \u00a0Existe un mayor n\u00famero de pacientes adultos que viven todos los d\u00edas con dolor, se les ha reemplazado su cadera, su rodilla y a pesar de esto, contin\u00faan con d\u00e9ficit motor y lo que es peor dolor que no les deja llevar una vida normal. \u00a0Finalmente, quiero contarles que hay una paciente nuestra que vive en Arbel\u00e1ez (Cund.) la cual sufre dolor d\u00eda y noche, ella por no tener EPS, no se le ha podido dar el medicamento y existe otra paciente, de apellido Joya, la cual creo que Cajanal le da la droga y aunque no se puede mover de su cama, en este momento ya se puede sentar y puede dormir algunas horas en la noche sin dolor, ya que cuando nosotros la vimos la paciente no hac\u00eda m\u00e1s que llorar d\u00eda y noche por su dolor. \u00a0Algunos pacientes cuando van a consulta conmigo me dicen que no les importa mucho qu\u00e9 tengan como enfermedad sino que les quite el dolor\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Oficio enviado al representante legal de Colombiana de Salud E.P.S., con el objeto que hiciera llegar a la Corte la historia cl\u00ednica del actor y aclarara por qu\u00e9 el doctor Rub\u00e9n Dar\u00edo Mantilla Hern\u00e1ndez suscribi\u00f3 la \u201cJustificaci\u00f3n m\u00e9dica de medicamentos no incluidos en el vadem\u00e9cum programa Cajanal\u201d de fecha 2 de agosto de 2002 en documento con el membrete de Colombiana de Salud S.A., cuando en oficio del 15 de octubre de 2002, dirigido al Tribunal Superior del Distrito Judicial de \u00a0Tunja, se se\u00f1al\u00f3 por parte de la se\u00f1ora Martha Luc\u00eda Tocarruncho Gaona, funcionaria de la Oficina de Atenci\u00f3n al Usuario de esa entidad, que \u201cColombiana de Salud no posee contrato de prestaci\u00f3n de servicios con el Dr. RUBEN DARIO MANTILLA, por lo tanto no ha autorizado remisiones ni consultas con el citado doctor para ninguno de nuestros usuarios\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Director Nacional de Planeaci\u00f3n y Servicios de Salud de Colombiana de Salud I.P.S., a trav\u00e9s de oficio del 3 de febrero de 2003, anex\u00f3 la historia cl\u00ednica del se\u00f1or Rojas Rodr\u00edguez y manifest\u00f3 que el \u201cformato de \u201cJustificaci\u00f3n M\u00e9dica de Medicamentos no incluidos en el Vadem\u00e9cum programa Cajanal\u201d era entregado a todos los usuarios de Cajanal, que en su momento requer\u00edan solicitar Autorizaci\u00f3n por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de CAJANAL E.P.S. para que se les suministrara los medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS; desde luego que para este caso el accionante recurri\u00f3 a un m\u00e9dico sin relaci\u00f3n contractual alguna de prestaci\u00f3n de servicios con Colombiana de Salud, habida cuenta del derecho adquirido para recibir la atenci\u00f3n a trav\u00e9s de la Red de Servicios de esta Instituci\u00f3n\u201d. \u00a0<\/p>\n
Igualmente, agreg\u00f3 que de acuerdo con las instrucciones que recibi\u00f3 por parte de Cajanal E.P.S., el suministro de medicamentos excluidos del plan obligatorio de salud ser\u00eda realizado de manera exclusiva por esa entidad. \u00a0<\/p>\n
II. FUNDAMENTOS DE LA DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
Frente a las sentencias de tutela sometidas a la revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, corresponde a la Sala determinar si la negaci\u00f3n, por parte de las entidades demandadas, del suministro del tratamiento biol\u00f3gico Infliximab al se\u00f1or Edgar Orlando Rojas Rodr\u00edguez, configura la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales por \u00e9l invocados. \u00a0<\/p>\n
Con el fin de resolver esta controversia jur\u00eddica, la Sala reiterar\u00e1 las reglas jurisprudenciales aplicables a la procedencia del suministro de medicamentos excluidos del plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, haciendo \u00e9nfasis en el requisito relativo a la prescripci\u00f3n por parte del m\u00e9dico tratante; expondr\u00e1 sucintamente la relaci\u00f3n entre el principio de la continuidad en el servicio y el derecho a la atenci\u00f3n en salud y aplicar\u00e1 estos argumentos al caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Reglas para la inaplicaci\u00f3n de las normas del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
1. El Texto Constitucional condiciona la configuraci\u00f3n normativa relacionada con el derecho a la atenci\u00f3n en salud de diversos modos. \u00a0Entre ellos se destacan la subordinaci\u00f3n de la prestaci\u00f3n de este servicio p\u00fablico a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad y la posibilidad que \u00e9ste sea prestado por el Estado o por los particulares bajo su inspecci\u00f3n y vigilancia (Art. 49 C.P.). \u00a0Este marco es reproducido en las disposiciones legales que regulan la materia, en especial la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias, las que establecen un sistema de seguridad social en salud que pretende cubrir las necesidades asistenciales de toda la poblaci\u00f3n, objetivo que s\u00f3lo es posible si se define estrictamente el contenido de las prestaciones a cargo del Estado, los usuarios y las empresas prestadoras, necesidad que se circunscribe a lo que la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n denomina como el equilibrio econ\u00f3mico del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.5\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. La realizaci\u00f3n del derecho prestacional a la atenci\u00f3n en salud depende, en gran medida, del acatamiento de las normas que viabilizan financieramente el sistema, en el entendido que de presentarse un desequilibrio de gran magnitud, el mandato constitucional de efectividad y universalidad al que se hizo referencia ser\u00eda de imposible cumplimiento, por lo que, de manera general, las normas que determinan el contenido de las obligaciones citadas, entre ellas las relativas a pagos compartidos, cuotas moderadoras, periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n y la limitaci\u00f3n del suministro de f\u00e1rmacos y procedimientos m\u00e9dicos a los se\u00f1alados en el Plan Obligatorio de Salud, deber\u00e1n ser acatadas de manera estricta. \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, como tambi\u00e9n lo ha indicado la Corte en m\u00faltiples oportunidades, las normas sobre atenci\u00f3n en salud deben estar en concordancia, de acuerdo con el Art\u00edculo 4\u00ba Superior, con los dem\u00e1s principios, derechos y deberes consagrados en la Constituci\u00f3n, sin que pueda predicarse de aquellas un alcance ilimitado que impida el goce de prerrogativas de superior jerarqu\u00eda. \u00a0El conflicto que reiteradamente se presenta consiste en que la aplicaci\u00f3n de las normas del sistema, en especial las que establecen restricciones al contenido de las prestaciones a cargo de las entidades, entran en colisi\u00f3n con el adecuado ejercicio de derechos fundamentales, entre ellos el de la vida en condiciones dignas y la integridad f\u00edsica. \u00a0En estos eventos, el juez constitucional, en su calidad de garante de la integridad de dichos derechos (Art. 2\u00ba C.P.), est\u00e1 en la obligaci\u00f3n de inaplicar las normas del sistema y ordenar el suministro del procedimiento o f\u00e1rmaco correspondiente, siempre y cuando concurran las siguientes condiciones:6 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Que la ausencia del f\u00e1rmaco o procedimiento m\u00e9dico lleve a la amenaza o vulneraci\u00f3n de los derechos a la vida o la integridad f\u00edsica del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que \u00e9sta se desarrolle en condiciones dignas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el m\u00ednimo vital del afiliado o beneficiario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Que el paciente carezca de los recursos econ\u00f3micos suficientes para sufragar el costo del f\u00e1rmaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro \u00a0a trav\u00e9s de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atenci\u00f3n suministrados por algunos empleadores. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. El \u00faltimo de los requisitos contenidos en la regla jurisprudencial expuesta es que el f\u00e1rmaco o tratamiento que requiere el usuario del servicio de salud haya sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad prestadora correspondiente. \u00a0La Corte define a ese profesional como el \u201cvinculado laboralmente a la respectiva EPS que examine como m\u00e9dico general o como m\u00e9dico especialista al respectivo paciente\u201d7, por lo que se concluye que \u201cde no provenir la prescripci\u00f3n del m\u00e9dico que ostente tal calidad, el juez de tutela no puede dar \u00f3rdenes a la EPS encaminadas a la realizaci\u00f3n de tratamiento determinado por el m\u00e9dico particular\u201d8. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. En pronunciamientos anteriores, esta Corporaci\u00f3n ha negado el amparo constitucional y la consecuente inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio por la falta de comprobaci\u00f3n de la vinculaci\u00f3n del m\u00e9dico tratante con la entidad que presta el servicio de atenci\u00f3n en salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sentencia T-665\/97 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero) asumi\u00f3 el estudio del caso de un paciente de VIH-SIDA que acudi\u00f3 a la acci\u00f3n de tutela para que se ordenara a la administradora del r\u00e9gimen subsidiado en la que se encontraba inscrito, que le suministrara los antirretrovirales y antibi\u00f3ticos que le fueran formulados por cualquier m\u00e9dico, sin importar si estaba vinculado o no a tal entidad. \u00a0La Corte neg\u00f3 la solicitud de amparo al considerar que lo pretendido por el actor resultaba abiertamente contrario con el sistema de salud que opera en Colombia, para lo cual reafirm\u00f3 lo decidido en la Sentencia SU-480\/97 que unific\u00f3 la jurisprudencia constitucional en materia de las prestaciones de las entidades de salud y se\u00f1al\u00f3 que \u201cla relaci\u00f3n paciente-EPS implica que el tratamiento asistencial lo den facultativos que mantienen relaci\u00f3n contractual con la EPS correspondiente, ya que es el m\u00e9dico y s\u00f3lo el m\u00e9dico tratante y adscrito a la EPS quien puede formular el medicamento que la EPS debe dar\u201d. (Subrayas originales). \u00a0<\/p>\n
De manera similar, en la Sentencia T-749\/01 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) se revisaron los fallos de tutela motivados por la situaci\u00f3n de una afiliada a una E.P.S. quien se someti\u00f3 a una cirug\u00eda est\u00e9tica y tuvo complicaciones posteriores, por lo que solicit\u00f3 a la entidad accionada que asumiera la asistencia m\u00e9dica frente a una segunda intervenci\u00f3n reconstructiva, procedimiento que fue negado por considerarse de car\u00e1cter cosm\u00e9tico. \u00a0La Sala Sexta de Revisi\u00f3n consider\u00f3 que no era posible obligar a la E.P.S. a la ejecuci\u00f3n de procedimientos ordenados por profesionales de la salud distintos al m\u00e9dico tratante, m\u00e1s aun si se ten\u00eda en cuenta que de la cirug\u00eda requerida no depend\u00eda ni la vida en condiciones dignas ni la integridad f\u00edsica del paciente, por lo que deneg\u00f3 el amparo constitucional en tal sentido. \u00a0<\/p>\n
La misma posici\u00f3n jurisprudencial se conserva en la Sentencia T-256\/02 \u00a0(M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda), cuando se analiz\u00f3 el caso de un menor que padec\u00eda de episodios epil\u00e9pticos, dolencia que llev\u00f3 a que un m\u00e9dico no vinculado a la entidad promotora de salud le prescribiera un f\u00e1rmaco por fuera del plan obligatorio, que por tal raz\u00f3n no fue suministrado por esa entidad. \u00a0Aqu\u00ed la Corte estim\u00f3 que la E.P.S. no estaba obligada a entregar medicamentos no ordenados por el m\u00e9dico tratante y que por ello no hab\u00edan sido autorizados por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, de acuerdo al condicionamiento contenido en la regla sobre la inaplicaci\u00f3n de las limitaciones del P.O.S. \u00a0Sin embargo, se orden\u00f3 que en consideraci\u00f3n a la prevalencia del derecho a la \u00a0salud del ni\u00f1o, fuera valorado por un galeno adscrito a la entidad promotora, a fin de prestarle la atenci\u00f3n m\u00e9dica que requiriese. \u00a0<\/p>\n
5. En suma, los precedentes citados permiten concluir que el requisito de vinculaci\u00f3n del m\u00e9dico con la E.P.S. para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio es un componente estricto de la regla expuesta en el apartado anterior, entendi\u00e9ndose adem\u00e1s que dicho nexo no puede ser otro que uno de \u00a0naturaleza contractual. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con todo, para los efectos del presente fallo debe la Sala resolver el siguiente interrogante: \u00bfSe considera m\u00e9dico tratante el profesional que, sin cumplir estrictamente las condiciones de la regla jurisprudencial citada, emite la orden de practicar un procedimiento m\u00e9dico o entregar un f\u00e1rmaco excluido del plan obligatorio y ella es tenida en cuenta por la Entidad Promotora de Salud y sometida al mismo tr\u00e1mite que las emitidas por m\u00e9dicos adscritos?. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. La respuesta a este cuestionamiento pasa por el an\u00e1lisis de uno de los principios que hace parte del derecho fundamental al debido proceso y por ello encuentra raigambre constitucional, como es el de la confianza leg\u00edtima9, que se origina en el derecho administrativo y consiste en la protecci\u00f3n que se confiere a la persona que aunque no es titular de situaciones jur\u00eddicas definidas, adquiere, con base en razones objetivas, el convencimiento que la Administraci\u00f3n no cambiar\u00e1 las condiciones que, de manera estable y con la apariencia de legalidad, ha conservado para un asunto en espec\u00edfico. \u00a0Este principio, \u00edntimamente ligado con el de la buena fe (Art. 83 C.P.), pretende evitar que se sorprenda al administrado con decisiones intempestivas que afecten sus intereses, sin que exista medida alguna que le permita adaptarse al cambio de situaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, el principio en comento no tiene un alcance tal que genere la inamovilidad de las decisiones de las autoridades sino que exige que la actuaci\u00f3n que destruya el convencimiento del ciudadano no sea caprichosa, arbitraria, desproporcionada o irrazonable y encuentre motivaci\u00f3n en el cumplimiento de imperativos contenidos en el ordenamiento legal y constitucional, a su vez que incluya previsiones para la transici\u00f3n al nuevo estado de cosas, sin asignar cargas excesivamente gravosas a los receptores de la disposici\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, el principio de la confianza leg\u00edtima obliga a las autoridades p\u00fablicas a fundamentar, con criterios razonables y ajustados a la Constituci\u00f3n, la modificaci\u00f3n de situaciones que sirvieron de fundamento para la convicci\u00f3n de los administrados sobre la aparente legalidad de una actuaci\u00f3n, \u00a0advirti\u00e9ndose dentro de la composici\u00f3n del principio tres presupuestos \u201cen primer lugar, la necesidad de preservar de manera perentoria el inter\u00e9s p\u00fablico; en segundo lugar, una desestabilizaci\u00f3n cierta, razonable y evidente en la relaci\u00f3n entre la administraci\u00f3n y los administrados; por \u00faltimo, la necesidad de adoptar medidas por un per\u00edodo transitorio que adecuen la actual situaci\u00f3n a la nueva realidad\u201d10. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. Como se dijo, la Carta Pol\u00edtica determina que la atenci\u00f3n en salud es un servicio p\u00fablico a cargo del Estado (Art. 49 C.P.), siendo posible delegar su prestaci\u00f3n en los particulares, disposici\u00f3n constitucional que permite concluir que los principios constitucionales \u00a0y legales a los que se encuentra sometida la Administraci\u00f3n son aplicables, entre otras, a las entidades prestadoras del r\u00e9gimen contributivo de seguridad social en salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para el caso de la aplicaci\u00f3n del principio de la confianza leg\u00edtima en el proceso bajo estudio, la Corte advierte que la asunci\u00f3n voluntaria, por parte de las E.P.S., de obligaciones relacionadas con la prestaci\u00f3n del servicio de salud con base en \u00f3rdenes emitidas por un profesional no vinculado formalmente a estas entidades, genera en los usuarios la convicci\u00f3n objetiva de que aqu\u00e9l es asumido como su m\u00e9dico tratante en los t\u00e9rminos de la jurisprudencia constitucional. \u00a0Por lo tanto, como tal debe tenerse para efectos de analizar el cumplimiento de los requisitos se\u00f1alados en la regla sobre la inaplicaci\u00f3n de las limitaciones del plan obligatorio de salud. \u00a0<\/p>\n
N\u00f3tese c\u00f3mo en los precedentes citados, los accionantes acud\u00edan por su cuenta a un m\u00e9dico particular quien prescrib\u00eda determinados tratamientos, en algunos casos por fuera del plan obligatorio, los que eran negados por la E.P.S. precisamente con base en la ausencia de relaci\u00f3n entre ella y el profesional que emiti\u00f3 la prescripci\u00f3n. \u00a0En ning\u00fan caso la entidad promotora realiz\u00f3 los tr\u00e1mites necesarios para autorizar la entrega del medicamento o la pr\u00e1ctica del tratamiento, sino que, de plano, esgrimi\u00f3 el argumento de la inexistencia de nexo contractual para negar lo solicitado. \u00a0Bajo estos presupuestos f\u00e1cticos es evidente que el principio de confianza leg\u00edtima no es aplicable, pues la entidad no realiza conducta alguna de la que el usuario pueda derivar razones objetivas sobre la aparente relaci\u00f3n contractual m\u00e9dico \u2013 EPS. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Caso contrario sucede cuando la entidad promotora ejerce acciones a trav\u00e9s de las cuales acepta, de manera voluntaria, la legitimidad de las prescripciones realizadas por un profesional de la salud no vinculado a ella, como ser\u00edan, por ejemplo, el suministro de medicamentos o la realizaci\u00f3n de procedimientos, la remisi\u00f3n a especialistas o el sometimiento de tales prescripciones al estudio de un Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico. \u00a0En estas situaciones opera el principio en comento y en virtud de \u00e9l, el juez de tutela, al momento de verificar el cumplimiento de los requisitos para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio, puede tener a dicho galeno como \u00a0m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
9. Con todo, la Sala debe resaltar el car\u00e1cter excepcional de la aplicaci\u00f3n del principio de confianza leg\u00edtima a la regla jurisprudencial expuesta pues ella debe estar obligatoriamente supeditada a que en cada caso en concreto la entidad promotora de salud haya realizado voluntariamente conductas que generen en los usuarios la convicci\u00f3n objetiva de que aqu\u00e9l es asumido como su m\u00e9dico tratante. \u00a0En todos los dem\u00e1s eventos, cuando no medie relaci\u00f3n contractual y la entidad promotora no haya dado lugar al convencimiento objetivo del usuario, deber\u00e1 tenerse en cuenta la regla general para la inaplicaci\u00f3n de las limitaciones contenidas en el plan obligatorio y, por lo tanto, el amparo constitucional ser\u00e1 improcedente. \u00a0<\/p>\n
El principio de continuidad en el servicio y el derecho a la atenci\u00f3n en salud. \u00a0Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
10. El art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica dispone que \u201clos servicios p\u00fablicos son inherentes a la finalidad social del Estado. \u00a0Es deber asegurar su prestaci\u00f3n eficiente a todos los habitantes del territorio nacional.\u201d. \u00a0La jurisprudencia de esta Corte ha determinado que uno de los componentes del mandato de eficacia de la norma citada es la observancia del principio a la continuidad en el servicio, entendido como la obligaci\u00f3n de la Administraci\u00f3n de desplegar toda su actividad en aras de impedir que la prestaci\u00f3n del servicio se interrumpa y, con ello, se torne ineficaz frente a sus usuarios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. Frente al servicio p\u00fablico de atenci\u00f3n en salud, la jurisprudencia constitucional fija la necesidad de conservaci\u00f3n de la continuidad al se\u00f1alar que \u201cla prestaci\u00f3n respectiva no debe ser interrumpida siempre y cuando se den los presupuestos de razonabilidad para que el servicio se preste. Pero, la noci\u00f3n de continuidad no conlleva una definici\u00f3n absoluta, pues puede ser relativa, esta condici\u00f3n depender\u00e1 de cada caso concreto. \u00a0Resulta claro que quien presta o realiza el servicio no debe efectuar acto alguno que pueda comprometer la continuidad del servicio p\u00fablico de salud y, en consecuencia la eficiencia del mismo. Es obligaci\u00f3n primordial, tanto de las entidades estatales como de los particulares que participen en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, garantizar su continuidad\u201d11. \u00a0<\/p>\n
12. Una de las expresiones del principio de continuidad en el servicio para el caso de la atenci\u00f3n en salud ha sido tratado por la jurisprudencia constitucional12 en los eventos en los que la entidad promotora, a trav\u00e9s de su red de servicios, ha suministrado distintos tratamientos y medicamentos con el objeto de obtener la recuperaci\u00f3n del estado de salud del paciente, los que resultan infructuosos. \u00a0En estos casos, con base en el principio en cita, es obligaci\u00f3n de dicha entidad continuar con el tratamiento hasta que se logre, de ser cient\u00edficamente viable, la remisi\u00f3n de la enfermedad y, en todo caso, la disminuci\u00f3n de las consecuencias dolorosas del padecimiento y el aumento de las expectativas de vida. \u00a0<\/p>\n
De este modo, ser\u00e1 posible continuar con la atenci\u00f3n del paciente aun a trav\u00e9s de la realizaci\u00f3n de procedimientos no incluidos en el plan obligatorio o, en general, excluidos por las normas que regulan el sistema de seguridad social en salud, siempre y cuando en cada caso concreto se verifique que de no llevarse a cabo tal acci\u00f3n se amenazar\u00edan los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas o a la integridad f\u00edsica del paciente. \u00a0<\/p>\n
Caso concreto \u00a0<\/p>\n
13. \u00a0Al se\u00f1or Edgar Orlando Rojas Rodr\u00edguez, de 24 a\u00f1os de edad, afiliado como beneficiario a Cajanal E.P.S., le ha sido prescrito el medicamento Infliximab, el cual no ha sido suministrado por esa entidad al no estar incluido dentro del plan obligatorio de salud, de acuerdo con lo expuesto por las entidades accionadas, quienes manifiestan que al no estar en riesgo inminente la vida del actor, el f\u00e1rmaco no puede ser entregado, en los t\u00e9rminos de la Resoluci\u00f3n No. 5061 de 1997 del Ministerio de Salud. \u00a0Esta negativa, a juicio del accionante, vulnera sus \u00a0derechos fundamentales a la vida digna, la igualdad y, por conexidad, la salud y la seguridad social. \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con lo expuesto, la resoluci\u00f3n de la controversia jur\u00eddica planteada se centra en la verificaci\u00f3n de los requisitos que la jurisprudencia constitucional se\u00f1ala para la inaplicaci\u00f3n de las limitaciones contenidas en el plan obligatorio de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
14. \u00a0El primero de tales requisitos, que la falta de suministro del medicamento excluido amenace o vulnere los derechos a la vida en condiciones dignas y la integridad f\u00edsica, se acredita seg\u00fan las pruebas que obran en el expediente y, en especial, la declaraci\u00f3n rendida ante la Corte por el doctor Rub\u00e9n Mantilla Hern\u00e1ndez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este profesional manifest\u00f3 que la artritis reumatoidea que padece el actor compromete el funcionamiento de varias articulaciones de su cuerpo, por lo que, de no suministrarse el medicamento Infliximab, el paciente podr\u00eda llegar a un avanzado estado de discapacidad, que, como consecuencia de la naturaleza degenerativa de su padecimiento, lo dejar\u00eda impedido para realizar sus actividades vitales b\u00e1sicas, sometido a permanente dolor en sus articulaciones y afectado psicol\u00f3gicamente. \u00a0Afirm\u00f3 igualmente el citado profesional que ya que los medicamentos hasta ahora suministrados no han surtido el efecto esperado, como tambi\u00e9n se describe en la historia cl\u00ednica del actor, la alternativa m\u00e1s adecuada para llegar a la remisi\u00f3n de la enfermedad, seg\u00fan los protocolos propios de la ciencia m\u00e9dica, es la utilizaci\u00f3n del medicamento en cita. \u00a0<\/p>\n
De las anteriores afirmaciones se concluye que el no suministro del f\u00e1rmaco Infliximab configura la amenaza de los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas e integridad f\u00edsica del actor. \u00a0Esta afirmaci\u00f3n se sustenta en el hecho, ampliamente documentado dentro del presente proceso, que privar de la entrega del medicamento llevar\u00eda, inexorablemente, a aumentar cada vez m\u00e1s la discapacidad del se\u00f1or Rojas Rodr\u00edguez, m\u00e1s aun si se tiene en cuenta la falta de eficacia de las prescripciones hasta ahora realizadas. \u00a0Adem\u00e1s, con esa omisi\u00f3n se afectar\u00eda en grado sumo su calidad de vida pues se ver\u00eda abocado, seg\u00fan lo descrito por el doctor Mantilla Hern\u00e1ndez, a padecer de dolor constante, circunstancia que mermar\u00eda la posibilidad de goce de una existencia en condiciones dignas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15. \u00a0De otro lado, el accionante ha recibido varios medicamentos incluidos dentro del plan obligatorio para tratar su enfermedad, sin que ninguno de ellos haya sido efectivo, lo que llev\u00f3 a concluir por parte del doctor Mantilla Hern\u00e1ndez, que la enfermedad s\u00f3lo encontrar\u00eda posibilidades de remisi\u00f3n con el uso del f\u00e1rmaco Infliximab. \u00a0As\u00ed, el segundo requisito para la inaplicaci\u00f3n de la normas del P.O.S. se cumple en el caso bajo estudio. \u00a0<\/p>\n
16. \u00a0Con relaci\u00f3n al tercer requisito, el accionante indic\u00f3 en el escrito de tutela que depende econ\u00f3micamente de su padre, quien es pensionado con una asignaci\u00f3n de $400.000, afirmaci\u00f3n que al no ser desvirtuada por las entidades tuteladas y con base en el principio de buena fe, se tiene por cierta13 y a su vez permite inferir que dicho monto es insuficiente para sufragar el costo del medicamento prescrito, que asciende a la suma de $1.550.000 por dosis14. \u00a0Entonces, est\u00e1 acreditada la incapacidad del actor y su n\u00facleo familiar para asumir el valor del f\u00e1rmaco excluido del plan obligatorio de salud, sin que en el expediente se haya comprobado la existencia de otro medio para obtener la entrega del medicamento distinto a la afiliaci\u00f3n del actor al r\u00e9gimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
17. \u00a0El cuarto requisito de la regla jurisprudencial consiste en la obligaci\u00f3n que el medicamento o procedimiento haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante del usuario del servicio de salud, entendi\u00e9ndose como tal el profesional que tiene una relaci\u00f3n contractual con la entidad prestadora. \u00a0Tanto de lo certificado por Colombiana de Salud I.P.S. al Tribunal de segunda instancia, como de lo se\u00f1alado por el mismo doctor Rub\u00e9n Mantilla Hern\u00e1ndez en su declaraci\u00f3n ante la Corte, se concluye que dicho galeno atendi\u00f3 al accionante como paciente particular, esto es, no afiliado a Cajanal E.P.S., por lo que, en principio, el cumplimiento del requisito resultar\u00eda fallido. \u00a0<\/p>\n
No obstante, de acuerdo con lo anteriormente se\u00f1alado, la condici\u00f3n de m\u00e9dico tratante lleva impl\u00edcito el v\u00ednculo entre el profesional de la salud y la entidad prestadora de salud, a menos que \u00e9sta realice voluntariamente actos que generen en los usuarios la convicci\u00f3n objetiva de que aqu\u00e9l es asumido como su m\u00e9dico tratante pues entonces surge en el usuario el convencimiento objetivo de la titularidad de un derecho y de la continuidad en su reconocimiento y por ello, en aplicaci\u00f3n del principio de confianza leg\u00edtima, el juez de tutela, al momento de verificar el cumplimiento de los requisitos para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio, puede tener a dicho galeno como \u00a0m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Si ello se aplica al caso planteado, se tiene que, en primer lugar, en la historia cl\u00ednica se encuentra una prescripci\u00f3n de medicamentos por fuera del listado, de fecha 5 de septiembre de 2000, suscrita por el doctor Rub\u00e9n Mantilla Hern\u00e1ndez,15 la que posteriormente fue autorizada por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, lo que hace forzoso concluir que desde las etapas iniciales del tratamiento del tutelante, se ten\u00eda a dicho galeno como su m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En segundo lugar, el doctor Mantilla Hern\u00e1ndez suscribi\u00f3 la justificaci\u00f3n m\u00e9dica para el suministro de medicamentos por fuera del plan obligatorio y esta solicitud fue tramitada por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de Cajanal E.P.S., seg\u00fan el procedimiento que la Resoluci\u00f3n 5061 de 1997 del Ministerio de Salud determina para esta clase de eventos; es decir se procedi\u00f3 en las mismas condiciones en que se realizar\u00eda si la prescripci\u00f3n proviniera de un m\u00e9dico adscrito. \u00a0En efecto, el literal a. del art\u00edculo 6 de dicho acto, al hacer alusi\u00f3n al procedimiento para la autorizaci\u00f3n de entrega de f\u00e1rmacos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, dispone, como uno de los requisitos para someter la petici\u00f3n al estudio del comit\u00e9, que la solicitud sea presentada al mismo por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, los informes enviados a los jueces de tutela de primera y segunda instancia no hacen alusi\u00f3n a la falta de v\u00ednculo contractual con el profesional que prescribi\u00f3 el medicamento excluido como uno de los fundamentos para la improcedencia del amparo constitucional, lo que lleva a la Sala a inferir que inclusive las entidades accionadas asum\u00edan al doctor Mantilla Hern\u00e1ndez como el m\u00e9dico tratante del actor.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18. Para concluir, la Sala debe indicar que la adecuada protecci\u00f3n de los derechos fundamentales en el Estado social y democr\u00e1tico de derecho, que es la tarea b\u00e1sica del juez constitucional (Art. 2 C.P.), torna inadmisible la postura seg\u00fan la cual debe condenarse a un individuo a padecer dolor por falta de tratamiento m\u00e9dico efectivo, pues ello conducir\u00eda a la negaci\u00f3n de su dignidad humana. \u00a0Es decir, un Estado constitucional no puede admitir que se condene a una persona a tolerar un dolor que no se remite con el tratamiento inicialmente prescrito pues ello cuestionar\u00eda su val\u00eda como ser digno. \u00a0Si hay una alternativa para superar el dolor, se debe acudir a ella. \u00a0Y si es necesario, se lo debe hacer con el concurso de la jurisdicci\u00f3n y a trav\u00e9s del amparo constitucional. \u00a0Ello impide que de la vida digna se haga una proclama insulsa y permite que se le d\u00e9 un contenido material como derecho. \u00a0<\/p>\n
Si, como se demuestra en el presente caso, existen alternativas terap\u00e9uticas para aliviar la dolencia y, de tal modo, preservar de forma decorosa las condiciones de vida del actor, es posible que el juez constitucional, en ejercicio de su labor de llenar de contenido cierto los derechos y garant\u00edas contenidos en la Carta, proceda a ordenar la pr\u00e1ctica del procedimiento respectivo. \u00a0Lo contrario implicar\u00eda aceptar que los derechos del individuo son cl\u00e1usulas vac\u00edas, sin posibilidad alguna de exigibilidad; es decir, simples declaraciones sin fuerza coercitiva que se limitan al campo de la titularidad sin extenderse al de su ejercicio efectivo. \u00a0No obstante, es claro que semejante concepci\u00f3n de los derechos fundamentales no se compadece con la forma de organizaci\u00f3n pol\u00edtica por la que opt\u00f3 el Constituyente de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
Con base en los fundamentos precedentes, se revocar\u00e1 la sentencia proferida por la Sala Civil \u2013 Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Tunja y, en su lugar, se confirmar\u00e1 parcialmente la sentencia del Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja, en el sentido de tutelar los derechos a la vida en condiciones dignas, a la integridad f\u00edsica y, por conexidad, a la salud del accionante, ordenando para ello la entrega del medicamento biol\u00f3gico prescrito. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero: REVOCAR la sentencia del 18 de octubre de 2002, proferida por la Sala Civil \u2013 Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Tunja y en su lugar CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo del 17 de septiembre de 2002 del Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja. \u00a0<\/p>\n
Segundo: CONCEDER la tutela de los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la integridad f\u00edsica y, por conexidad, a la salud del se\u00f1or Edgar Orlando Rojas Rodr\u00edguez, para lo cual se ORDENA al representante legal de Cajanal E.P.S. que, en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificaci\u00f3n de la presente decisi\u00f3n, inicie los tr\u00e1mites necesarios para suministrar el medicamento Infliximab al citado se\u00f1or. \u00a0<\/p>\n
Tercero: INAPLICAR, con base en el art\u00edculo 4\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y para el caso concreto que fue objeto de examen por esta Sala de Revisi\u00f3n, el par\u00e1grafo del art\u00edculo 28 del Decreto 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
Cuarto: SE\u00d1ALAR que a Cajanal E.P.S. le asiste el derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda del Sistema General de Seguridad Social \u00a0en\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Salud (Fosyga), pago que deber\u00e1 verificarse en el t\u00e9rmino de treinta (30) d\u00edas contados a partir de la respectiva solicitud. \u00a0<\/p>\n
Quinto: Por Secretar\u00eda General l\u00edbrense las comunicaciones previstas en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Cfr. Folio 11 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 Cfr. Acta que obra a Folio 8 del expediente. \u00a0<\/p>\n
3 Cfr. Folio 94 del expediente. \u00a0<\/p>\n
4 Cfr. Folios 126 a 129 del expediente. \u00a0<\/p>\n
5 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia SU-480\/97 \u00a0M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
6 Ib\u00eddem \u00a0<\/p>\n
7 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-749\/01 \u00a0M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. \u00a0<\/p>\n
8 Ib\u00eddem \u00a0<\/p>\n
9 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias T-084\/00 y T-280\/98 \u00a0M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero \u00a0<\/p>\n
10 Cfr. SU-360\/99 \u00a0M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero \u00a0<\/p>\n
11 Corte Constitucional, Sentencia T-059\/97 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0Sobre el tema tambi\u00e9n pueden consultarse, entre otras, las Sentencias SU-562\/99 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero y T-572\/02 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 En la sentencia T-572\/02 antes rese\u00f1ada la Corte analiz\u00f3 el caso donde una E.P.S. inici\u00f3 un tratamiento primario de fertilidad que suspendi\u00f3 al ser necesario la entrega de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud. \u00a0La Sala Sexta decidi\u00f3 confirmar la sentencia de segunda instancia que hab\u00eda concedido el amparo y ordenado el suministro, con el argumento de la aplicaci\u00f3n del principio de continuidad en el servicio frente a un tratamiento ya iniciado, junto con la verificaci\u00f3n del cumplimiento de las dem\u00e1s reglas jurisprudenciales para la inaplicaci\u00f3n de los l\u00edmites contenidos en el P.O.S. \u00a0<\/p>\n
13 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-1010\/01 \u00a0<\/p>\n
14 Cfr. Folio 73 del expediente. \u00a0<\/p>\n
15 Folio 175 del expediente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-237\/03 \u00a0 Los precedentes citados permiten concluir que el requisito de vinculaci\u00f3n del m\u00e9dico con la E.P.S. para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio es un componente estricto de la regla expuesta en el apartado anterior, entendi\u00e9ndose adem\u00e1s que dicho nexo no puede ser otro que uno de \u00a0naturaleza contractual. […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[55],"tags":[],"class_list":["post-9773","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2003"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9773","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9773"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9773\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9773"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=9773"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=9773"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}