\u00a0 \u00a0 Sentencia T-411\/03 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE SIDA-Copagos y cuotas moderadoras \u00a0<\/p>\n
No se discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad econ\u00f3mica que lo haga viable. A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que est\u00e1n a cargo de los afiliados tanto al r\u00e9gimen contributivo como al r\u00e9gimen subsidiado. Tales copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta Corporaci\u00f3n, son leg\u00edtimos. No obstante, existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos. De all\u00ed que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia los pagos moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud a los m\u00e1s pobres. De la misma manera, atendiendo las connotaciones de las enfermedades catalogadas como de inter\u00e9s en salud p\u00fablica, el Consejo Superior de Seguridad Social en Salud excluy\u00f3 de copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema afectados por enfermedades ruinosas, entre las que se incluy\u00f3 al sida. Para los afiliados existe fundamento para los pagos moderadores, \u00e9stos han sido consagrados legalmente y desarrollados administrativamente y existe tambi\u00e9n una exclusi\u00f3n de enfermedades catastr\u00f3ficas entre las que se encuentra el sida. Para los vinculados, en cambio, existe fundamento legal y desarrollo administrativo pero no una exclusi\u00f3n de enfermedades catastr\u00f3ficas. Surge, entonces, un tratamiento diferenciado entre los dos reg\u00edmenes. \u00a0<\/p>\n
Para la Sala es claro que este tratamiento discriminatorio es injustificado pues no existe una explicaci\u00f3n razonable que lo dote de legitimidad constitucional. Por el contrario, existir\u00edan razones para un tratamiento inverso. \u00a0En efecto, si se parte de considerar que las personas afiliadas al sistema de seguridad social mediante el r\u00e9gimen contributivo se hallan en capacidad de cotizar y que las personas vinculadas no tienen esa capacidad y que se mantienen en tal condici\u00f3n hasta ser afiliadas al sistema mediante el r\u00e9gimen subsidiado, abundan razones para que \u00e9stas sean exoneradas de los pagos moderadores en los eventos de enfermedades catastr\u00f3ficas pues carece de sentido que a los afiliados mediante el r\u00e9gimen contributivo, los que se hallan en capacidad de pagar sus cotizaciones, se los exonere de tales pagos y no se haga lo mismo con las personas vinculadas pese a no contar con tal capacidad. Ese tratamiento discriminatorio, fruto de un inadecuado ejercicio de configuraci\u00f3n normativa en la instancia administrativa, puede conducir, en casos como el que considera la Sala, a la vulneraci\u00f3n del derecho fundamental de igualdad. A los falladores de instancia les asiste raz\u00f3n en cuanto a la no vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales a la vida, a la seguridad social en salud y a la dignidad pero \u00fanicamente en cuanto al costo del tratamiento a que fue sometido mientras estuvo internado en el Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar, mas no en cuanto a los medicamentos que se le prescribieron a su salida de ese centro pues no pudo adquirirlos ante su imposibilidad de pagar las cuotas moderadoras que se le impusieron. Adem\u00e1s, para la Sala es clara la vulneraci\u00f3n del derecho a la igualdad del actor pues, dada su calidad de persona vinculada al sistema, se le exige el pago de una cuota de recuperaci\u00f3n de la que est\u00e1n exonerados los afiliados al mismo. Desde luego, se trata de un supuesto de vulneraci\u00f3n del derecho de igualdad que tiene consecuencias econ\u00f3micas. No obstante, el contenido monetario de tales consecuencias no configura un obst\u00e1culo para la viabilidad del amparo constitucional pues lo relevante es el tratamiento discriminatorio injustificado que al actor se le ha dado, por parte de la entidad accionada, en materia de pago de cuotas de recuperaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-705386 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela de Luis Carlos Feo Encizo contra el Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar de Bogot\u00e1 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., veintid\u00f3s (22) de mayo de dos mil tres (2003). \u00a0<\/p>\n
La Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del tr\u00e1mite de revisi\u00f3n de la tutela instaurada por Luis Carlos Feo Encizo contra el Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar de Bogot\u00e1. \u00a0<\/p>\n
I. \u00a0ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
A. \u00a0Rese\u00f1a f\u00e1ctica \u00a0<\/p>\n
Al se\u00f1or Luis Carlos Feo Encizo le fue diagnosticado el s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida, motivo por el cual, en el mes de septiembre de 2002, fue internado por quince d\u00edas en el Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar de esta ciudad. \u00a0El valor de los servicios prestados ascendi\u00f3 a \u00a0$2.910.304 de los cuales el Fondo Financiero Distrital reconoci\u00f3 \u00a0$2.037.217. \u00a0Al paciente se le exigi\u00f3 el pago del saldo. \u00a0Ante su imposibilidad para realizar ese pago, se le permiti\u00f3 que lo hiciera en varias cuotas garantizadas con un pagar\u00e9 suscrito por su cu\u00f1ado Luis Hernando Forero. \u00a0<\/p>\n
Desde ese momento se le han formulado antiretrovirales y otros medicamentos pero para su entrega y para la continuidad de las citas m\u00e9dicas, ex\u00e1menes y tratamientos se le han exigido copagos que no est\u00e1 en capacidad de cumplir por cuanto no es laboralmente activo y vive actualmente gracias a la ayuda de una hermana. \u00a0<\/p>\n
B. \u00a0La tutela instaurada \u00a0<\/p>\n
Ante esa situaci\u00f3n, el 18 de octubre de 2002, Luis Carlos Feo Encizo interpuso una acci\u00f3n de tutela y en ella plant\u00f3 que la entidad accionada estaba vulnerando sus derechos fundamentales a un adecuado nivel de vida, a la vida en conexidad con la salud y la seguridad social, a la igualdad y a la dignidad humana. \u00a0Por ese motivo solicit\u00f3 protecci\u00f3n constitucional con el fin de que se le exonerara de los copagos que se le exig\u00edan y pudiera as\u00ed acceder a los ex\u00e1menes, tratamientos y medicamentos requeridos. \u00a0<\/p>\n
C. \u00a0Actuaci\u00f3n cumplida \u00a0<\/p>\n
El Juzgado 58 Penal Municipal de Bogot\u00e1 admiti\u00f3 la demanda y corri\u00f3 traslado de ella a la entidad accionada y a otras instituciones. \u00a0\u00c9stas asumieron las siguientes posturas: \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0El Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar solicit\u00f3 que se lo exonerara de toda responsabilidad por cuanto no hab\u00eda vulnerado los derechos fundamentales del actor. \u00a0Para ello, manifest\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0El paciente, de acuerdo a la informaci\u00f3n que consta en el comprobador de derechos reportado por la Secretar\u00eda Distrital de Salud, est\u00e1 clasificado en el nivel 2 del Sisb\u00e9n y por ese motivo debe cancelar el 10% del valor de los servicios como cuota de recuperaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0De acuerdo con el art\u00edculo 12 de la Ley 715 de 2001, las Direcciones Locales del Sistema de Salud administran los fondos locales de salud y asignan recursos en atenci\u00f3n a la cantidad, calidad y costo de los servicios programados. \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0El Ministerio de Salud plante\u00f3 la improcedencia de la tutela con base en los siguientes argumentos: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0El actor es un vinculado temporalmente al Sistema General de Seguridad Social en Salud \u00a0(Arts. 32 y 33 del Decreto 806 de 1998). \u00a0Por lo tanto, mientras se afilia al r\u00e9gimen subsidiado, tiene acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y las privadas que tengan contrato con el Estado, seg\u00fan su capacidad de oferta, y teniendo en cuenta las cuotas de recuperaci\u00f3n vigentes. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– \u00a0La prestaci\u00f3n del servicio de salud a los vinculados es una competencia del departamento \u00a0(Art. 43 de la Ley 715 de 2002) \u00a0pues es \u00e9sta entidad territorial la que celebra contratos o convenios con instituciones p\u00fablicas para tal efecto. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0La poblaci\u00f3n no afiliada al r\u00e9gimen subsidiado identificada en el nivel 2 del Sisb\u00e9n debe pagar un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes \u00a0(Art. 18 del Decreto 2357 de 1995). \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0La Superintendencia Nacional de Salud expuso: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0El sida est\u00e1 incluido dentro de las enfermedades de inter\u00e9s en salud p\u00fablica, resoluci\u00f3n 412 de 2000, y para las cuales el Ministerio de Salud estableci\u00f3 las gu\u00edas de atenci\u00f3n. \u00a0Para ellas se contempla expl\u00edcitamente la no aplicaci\u00f3n de copagos o cuotas moderadoras. \u00a0Sin embargo, no se hace extensiva la aplicaci\u00f3n de esta excepci\u00f3n a la poblaci\u00f3n vinculada. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Pese a la anterior reglamentaci\u00f3n se ha establecido como principio general que la incapacidad para el pago de las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperaci\u00f3n no pueden convertirse en barreras para el acceso a la prestaci\u00f3n de los servicios. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0No hay una vulneraci\u00f3n del derecho a la vida y del derecho a la seguridad social pero s\u00ed del derecho a la igualdad. \u00a0Este derecho merece protecci\u00f3n constitucional. \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0La Secretar\u00eda Distrital de Salud afirm\u00f3: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0El accionante fue objeto de una encuesta Sisben el 15 de septiembre de 2002, en ella obtuvo 40.812 puntos que lo identifican como beneficiario del subsidio en salud en el nivel 2 y le dan derecho a ser afiliado a una Administradora del R\u00e9gimen Subsidiado en el pr\u00f3ximo per\u00edodo de libre elecci\u00f3n a iniciarse en el mes de febrero de 2003. \u00a0No puede hac\u00e9rselo antes porque el proceso de escogencia de administradora se realiza en los meses de febrero y agosto de cada a\u00f1o, en forma previa a la iniciaci\u00f3n de los per\u00edodos de contrataci\u00f3n que se inician en abril y octubre. \u00a0La administradora que elija ser\u00e1 la encargada de garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios contenidos en el POS, incluyendo los relacionados con la enfermedad que actualmente padece. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Mientras se surten los tr\u00e1mites de elecci\u00f3n de ARS y carnetizaci\u00f3n y se inicia el per\u00edodo de contrataci\u00f3n respectivo, el accionante y su n\u00facleo familiar deber\u00e1n ser atendidos en los hospitales de la red p\u00fablica como participantes vinculados pertenecientes al nivel 2, debiendo cancelar \u00fanicamente el 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos \u00a0salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes por la atenci\u00f3n de un mismo evento, tal como lo dispone el art\u00edculo 18 del Decreto 2357 de 1995. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Al accionante no se le ha suspendido el tratamiento por parte de la Secretar\u00eda Distrital de Salud pues si el paciente no tiene recursos para pagar, debe llegar a un acuerdo conciliatorio con ella pero no se puede suspender el servicio. \u00a0As\u00ed se infiere del art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1998, del art\u00edculo 18 del Decreto 2357 de 1995 y de la Sentencia C-542-98. \u00a0De all\u00ed que lo que el actor pretende no es que se reinicie un tratamiento que no ha sido suspendido sino que se lo exonere del pago de las cuotas moderadoras y bien se sabe que la acci\u00f3n de tutela es inid\u00f3nea para solucionar controversias econ\u00f3micas. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0La acci\u00f3n no procede contra la Secretar\u00eda de Salud del Distrito por cuanto el Consejo, mediante Acuerdo 20 de 1990, cre\u00f3 los hospitales distritales como establecimientos p\u00fablicos con personer\u00eda jur\u00eddica, autonom\u00eda administrativa y patrimonio propio, adscritos a esa Secretar\u00eda y luego, mediante Acuerdo 17 de 1997, fueron transformados en Empresas Sociales del Estado. \u00a0Por lo tanto, se trata de entidades que prestan servicios de salud en forma directa y no pertenecen a la Secretar\u00eda Distrital de Salud y por ello el Fondo Financiero Distrital de Salud tiene contrato vigente suscrito con tales establecimientos para la compraventa de servicios de salud con destino a la poblaci\u00f3n pobre que es residente habitual y que tenga la calidad de participante vinculado sin capacidad de pago y para la poblaci\u00f3n afiliada al r\u00e9gimen subsidiado que demande servicios no incluidos en el POS. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0El Decreto 2357 de 1995 les exige a los beneficiarios del subsidio, es decir a las personas a las que se les practica la encuesta Sisb\u00e9n y gozan de los beneficios del r\u00e9gimen subsidiado, a contribuir a financiar el valor de los servicios de salud que reciban. \u00a0De all\u00ed que no resulte procedente exonerarlos de su pago. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Seg\u00fan el literal B del art\u00edculo 157 de la Ley 100 de 1993, los participantes vinculados son aquellas personas a las que, habi\u00e9ndoseles aplicado la encuesta Sisb\u00e9n y clasificadas en los niveles 1 y 2 por incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atenci\u00f3n en salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y las privadas que tengan contrato con el Estado. \u00a0Tales personas deben cancelar la cuota moderadora indicada en el art\u00edculo 18 del Decreto 2357 ya citado. \u00a0<\/p>\n
II. \u00a0SENTENCIAS JUDICIALES OBJETO DE REVISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
A. \u00a0De primera instancia \u00a0<\/p>\n
El 13 de noviembre de 2002, el Juzgado 58 Penal Municipal de Bogot\u00e1 neg\u00f3 la tutela invocada por el actor. \u00a0El fallo se bas\u00f3 en los siguientes planteamientos: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Al actor se le ha brindado la atenci\u00f3n requerida para su patolog\u00eda pues desde agosto de 2002 fue atendido por el Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar como vinculado en el nivel 3 del Sisb\u00e9n y luego le sigui\u00f3 prestando el servicio como encuestado en el nivel 2. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0No est\u00e1 demostrado que el actor se haya presentado en la farmacia del Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar y por ello no se puede concluir si s\u00f3lo se le inform\u00f3 que deber\u00eda cancelar el 10% del valor de los medicamentes o si efectivamente se le exigi\u00f3 ese pago. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Si bien la jurisprudencia constitucional les ha dado un tratamiento especial a los enfermos de sida, la exigencia de que el actor pague un 10% del valor de los servicios es legal y ella no implica vulneraci\u00f3n de derecho fundamental alguno. \u00a0<\/p>\n
– El actor puede solicitar que no se le cobre el 30% del valor de las consultas, ex\u00e1menes y tratamientos, sino \u00fanicamente el 10% por pertenecer al nivel 2 del Sisben. \u00a0Sin embargo, tal solicitud debe hacerla promoviendo tr\u00e1mites administrativos y no por v\u00eda de tutela. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0En ning\u00fan momento la entidad accionada ha antepuesto el pago de ese porcentaje a la prestaci\u00f3n del servicio de salud. \u00a0<\/p>\n
El 16 de enero de 2003, el Juzgado Noveno Penal del Circuito de Bogot\u00e1 resolvi\u00f3 la impugnaci\u00f3n interpuesta por el actor y confirm\u00f3 la sentencia proferida por el juez de tutela de primera instancia. \u00a0Para ello argument\u00f3 que la entidad accionada si hab\u00eda prestado el servicio requerido y que por ello no se hab\u00eda vulnerado el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida. \u00a0Indic\u00f3 tambi\u00e9n que el cobro de un porcentaje al actor tiene fundamento legal y se explica por el car\u00e1cter de entidad prestadora y no financiadora del Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. \u00a0 FUNDAMENTOS DE LA DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0De acuerdo con el art\u00edculo 157 de la Ley 100 de 1993, existen dos tipos de participantes en el sistema general de seguridad social en salud: \u00a0Los afiliados al sistema y los vinculados al sistema. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los afiliados al sistema pueden serlo mediante el r\u00e9gimen contributivo o mediante el r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0Los afiliados al sistema mediante el r\u00e9gimen contributivo son las personas laboralmente activas o pensionadas que tienen capacidad de pago. \u00a0Los afiliados al sistema mediante el r\u00e9gimen subsidiado son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotizaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte est\u00e1n las personas vinculadas al sistema que son aquellas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado tendr\u00e1n derecho a los servicios de atenci\u00f3n en salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y las privadas que tengan contrato con el Estado. \u00a0<\/p>\n
2. El r\u00e9gimen legal de los pagos moderadores est\u00e1 determinado por el art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 2357 de 1995, los Acuerdos 30 de 1996 y 117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Decreto 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
a. \u00a0De acuerdo con el art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993 los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud estar\u00e1n sujetos a pagos compartidos y cuotas moderadoras. \u00a0Estos pagos, para los afiliados cotizantes, se aplican con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema y, para los dem\u00e1s beneficiarios, se aplican para complementar la financiaci\u00f3n del plan obligatorio de salud. \u00a0<\/p>\n
No obstante la implementaci\u00f3n de tales pagos moderadores, en la misma disposici\u00f3n se se\u00f1ala que \u00a0\u201cEn ning\u00fan caso los pagos moderadores podr\u00e1n convertirse en barreras de acceso para los m\u00e1s pobres\u201d \u00a0y que \u00a0\u201cPara evitar la generaci\u00f3n de restricciones al acceso por parte de la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre, tales pagos para los diferentes servicios ser\u00e1n definidos de acuerdo con la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica, seg\u00fan la reglamentaci\u00f3n que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, los recursos obtenidos ser\u00e1n de las entidades promotoras de salud, aunque el Consejo puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promoci\u00f3n de la salud del fondo de solidaridad y garant\u00eda. \u00a0<\/p>\n
b. \u00a0El Decreto 2357 de 1995, por su parte, en su art\u00edculo 18, dispuso lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cART. 18.\u2014Cuotas de recuperaci\u00f3n. Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud en los siguientes casos: \u00a0<\/p>\n
1. Para la poblaci\u00f3n ind\u00edgena y la indigente no existir\u00e1n cuotas de recuperaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
2. La poblaci\u00f3n no afiliada al r\u00e9gimen subsidiado identificada en el nivel 1 del Sisben o incluidas en los listados censales pagar\u00e1n un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario m\u00ednimo mensual legal vigente por la atenci\u00f3n de un mismo evento y en el nivel dos del Sisben pagar\u00e1n un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes. \u00a0<\/p>\n
3. Para la poblaci\u00f3n identificada en el nivel 3 de Sisben pagar\u00e1 hasta un m\u00e1ximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes por la atenci\u00f3n de un mismo evento. \u00a0<\/p>\n
4. Para las personas afiliadas al r\u00e9gimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POSS, pagar\u00e1n de acuerdo con lo establecido en el numeral 2\u00ba del presente art\u00edculo. \u00a0<\/p>\n
5. La poblaci\u00f3n con capacidad de pago pagar\u00e1 tarifa plena. \u00a0<\/p>\n
El m\u00e1ximo valor autorizado para las cuotas de recuperaci\u00f3n se fijar\u00e1 de conformidad con las tarifas SOAT vigentes\u201d. \u00a0<\/p>\n
c. \u00a0El Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, entre otras cosas, indic\u00f3 cual era el objeto de las cuotas moderadoras \u00a0(Art. 1) y los copagos \u00a0(Art. 2), precis\u00f3 que aquellos se aplicaban a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, en tanto que \u00e9stos se aplican \u00fanicamente a los afiliados beneficiarios \u00a0(Art. 3), destac\u00f3 los principios que reg\u00edan su aplicaci\u00f3n \u00a0(Art.5), detall\u00f3 los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras \u00a0(Art. 6) y los servicios sujetos al cobro de copagos y, expresamente, exceptu\u00f3 de tales servicios los relacionados con enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo \u00a0(Art. 7). \u00a0<\/p>\n
Aparte de todo ello, en el art\u00edculo 11 dispuso lo siguiente en relaci\u00f3n con las contribuciones de los afiliados dentro del r\u00e9gimen subsidiado: \u00a0<\/p>\n
\u201cART. 11.\u2014Contribuciones de los afiliados dentro del r\u00e9gimen subsidiado. Los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado contribuir\u00e1n a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a trav\u00e9s de copagos establecidos seg\u00fan los niveles o categor\u00edas fijadas por el Sisben de la siguiente manera: \u00a0<\/p>\n
1.Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades ind\u00edgenas, la atenci\u00f3n ser\u00e1 gratuita y no habr\u00e1 lugar al cobro de copagos. \u00a0<\/p>\n
3. Para el nivel 2 de Sisben el copago m\u00e1ximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario m\u00ednimo legal mensual vigente. El valor m\u00e1ximo por a\u00f1o calendario ser\u00e1 de un salario m\u00ednimo legal mensual vigente\u201d. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0El art\u00edculo 7 del Acuerdo 117 de Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluy\u00f3 al sida dentro de las enfermedades de inter\u00e9s en salud p\u00fablica, \u00a0es decir, seg\u00fan se indica en el art\u00edculo 2, dentro de \u00a0\u201caquellas enfermedades que presentan un alto impacto en la salud colectiva y ameritan una atenci\u00f3n y seguimiento especial\u201d, tal como ocurre con las \u00a0\u201cenfermedades de alta transmisibilidad y poder epid\u00e9mico que requieren de una atenci\u00f3n eficaz para su control. \u00a0Son enfermedades que exceden en frecuencia o gravedad el comportamiento regular y requieren de atenci\u00f3n inmediata para evitar su propagaci\u00f3n, disminuir su avance, reducir las secuelas y evitar la mortalidad\u201d. \u00a0<\/p>\n
d. \u00a0Finalmente, el art\u00edculo 32 del Decreto 806 de 1998 reitera que las vinculadas al sistema son las personas que no tienen capacidad de pago mientras se afilian al r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0Por su parte, el art\u00edculo 33 de ese decreto estipula que esas personas tendr\u00e1n acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y las privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, pero que ello proceder\u00e1 \u00a0\u201cde conformidad con la capacidad de oferta de esas instituciones y de acuerdo con las normas sobre las cuotas de recuperaci\u00f3n vigentes\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0De lo expuesto se infiere que en materia de pagos moderadores la situaci\u00f3n legal vigente es la siguiente: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0La regla general es que los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud est\u00e1n sujetos a pagos moderadores \u00a0(Ley 100 de 1993, art\u00edculo 187). \u00a0Como puede advertirse, esta regla general no se aplica a la poblaci\u00f3n vinculada sino \u00fanicamente a la poblaci\u00f3n afiliada, ya sea mediante el r\u00e9gimen contributivo o mediante el r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0Los afiliados mediante este \u00faltimo r\u00e9gimen pagan un porcentaje de acuerdo al nivel en el que hayan sido clasificados. \u00a0<\/p>\n
– No obstante que el legislador consagr\u00f3 esa regla general, manifest\u00f3 expresamente que los pagos moderadores no pod\u00edan concebirse como \u00a0\u201cbarreras de acceso para los m\u00e1s pobres\u201d. \u00a0Es decir, la misma ley prev\u00e9 que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0La regla general de los pagos moderadores tiene varias excepciones y entre ellas se encuentran las enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo, evento en el cual no se aplican copagos a los servicios contenidos en el POS \u00a0(Acuerdo 30 de 1996 del CNSSS, art\u00edculo 7). \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Los pagos moderadores de la poblaci\u00f3n no afiliada se regulan por un r\u00e9gimen diferente \u00a0(Decreto 2357 de 1995, art\u00edculo 18). \u00a0De acuerdo con \u00e9ste, para la poblaci\u00f3n ind\u00edgena e indigente no existen cuotas de recuperaci\u00f3n. \u00a0Y para la poblaci\u00f3n no afiliada, tales pagos equivalen al 5% o al 10%, seg\u00fan se trate de personas identificadas en el nivel 1 o 2 del Sisben. \u00a0De acuerdo con tal decreto, los pagos no pueden exceder de uno o dos salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes, respectivamente, por evento. \u00a0No obstante, el monto del pago fue luego disminuido por el CNSSS a una cuarta parte o a la mitad de un salario m\u00ednimo mensual legal, de acuerdo con el nivel del afiliado. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Esa regla general de los pagos moderadores de la poblaci\u00f3n no afiliada no tiene excepciones y de all\u00ed por qu\u00e9 ellos se apliquen a\u00fan en aquellos eventos en que se prestan los servicios contenidos en el POS a personas vinculadas afectadas por enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo. \u00a0<\/p>\n
5. \u00a0En tal contexto, no se discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad econ\u00f3mica que lo haga viable1. \u00a0A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que est\u00e1n a cargo de los afiliados tanto al r\u00e9gimen contributivo como al r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0Tales copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta Corporaci\u00f3n, son leg\u00edtimos. \u00a0<\/p>\n
No obstante, existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos. \u00a0De all\u00ed que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia los pagos moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud a los m\u00e1s pobres2. \u00a0De la misma manera, atendiendo las connotaciones de las enfermedades catalogadas como de inter\u00e9s en salud p\u00fablica, el Consejo Superior de Seguridad Social en Salud excluy\u00f3 de copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema afectados por enfermedades ruinosas, entre las que se incluy\u00f3 al sida3. \u00a0<\/p>\n
El problema se presenta con el distinto tratamiento que en esa misma materia se les da a las personas vinculadas al sistema de seguridad social en salud pues \u00e9stas, a\u00fan cuando se trate de enfermedades ruinosas como el sida, est\u00e1n obligadas a pagar cuotas de recuperaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Luego, lo discutible no es la raz\u00f3n de ser de tales copagos y cuotas moderadoras pues se trata de instituciones leg\u00edtimas, que realizan el principio de solidaridad y que contribuyen a viabilizar el sistema. \u00a0Lo discutible es el distinto tratamiento que se les da a los vinculados al sistema de seguridad social afectados por enfermedades ruinosas en relaci\u00f3n con los afiliados a \u00e9l. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para los afiliados existe fundamento para los pagos moderadores, \u00e9stos han sido consagrados legalmente y desarrollados administrativamente y existe tambi\u00e9n una exclusi\u00f3n de enfermedades catastr\u00f3ficas entre las que se encuentra el sida. \u00a0Para los vinculados, en cambio, existe fundamento legal y desarrollo administrativo pero no una exclusi\u00f3n de enfermedades catastr\u00f3ficas. \u00a0Surge, entonces, un tratamiento diferenciado entre los dos reg\u00edmenes. \u00a0<\/p>\n
6. \u00a0Para la Sala es claro que este tratamiento discriminatorio es injustificado pues no existe una explicaci\u00f3n razonable que lo dote de legitimidad constitucional. Por el contrario, existir\u00edan razones para un tratamiento inverso. \u00a0En efecto, si se parte de considerar que las personas afiliadas al sistema de seguridad social mediante el r\u00e9gimen contributivo se hallan en capacidad de cotizar y que las personas vinculadas no tienen esa capacidad y que se mantienen en tal condici\u00f3n hasta ser afiliadas al sistema mediante el r\u00e9gimen subsidiado, abundan razones para que \u00e9stas sean exoneradas de los pagos moderadores en los eventos de enfermedades catastr\u00f3ficas pues carece de sentido que a los afiliados mediante el r\u00e9gimen contributivo, los que se hallan en capacidad de pagar sus cotizaciones, se los exonere de tales pagos y no se haga lo mismo con las personas vinculadas pese a no contar con tal capacidad. \u00a0<\/p>\n
Ese tratamiento discriminatorio, fruto de un inadecuado ejercicio de configuraci\u00f3n normativa en la instancia administrativa, puede conducir, en casos como el que considera la Sala, a la vulneraci\u00f3n del derecho fundamental de igualdad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. \u00a0Los jueces constitucionales de instancia negaron el amparo de los derechos a la vida, a la seguridad social en salud y a la dignidad por cuanto al actor se le hab\u00edan prestado los servicios m\u00e9dicos requeridos por aqu\u00e9l en raz\u00f3n de la enfermedad ruinosa que le afecta. \u00a0Para aquellos, la pretensi\u00f3n del actor en el sentido que se le exonerara del pago de las cuotas de recuperaci\u00f3n es una aspiraci\u00f3n de contenido econ\u00f3mico que debe plantearse ante la administraci\u00f3n pero no ante la jurisdicci\u00f3n y mucho menos a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A los falladores de instancia les asiste raz\u00f3n en cuanto a la no vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales a la vida, a la seguridad social en salud y a la dignidad pero \u00fanicamente en cuanto al costo del tratamiento a que fue sometido mientras estuvo internado en el Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar, mas no en cuanto a los medicamentos que se le prescribieron a su salida de ese centro pues no pudo adquirirlos ante su imposibilidad de pagar las cuotas moderadoras que se le impusieron. \u00a0Adem\u00e1s, para la Sala es clara la vulneraci\u00f3n del derecho a la igualdad del actor pues, dada su calidad de persona vinculada al sistema, se le exige el pago de una cuota de recuperaci\u00f3n de la que est\u00e1n exonerados los afiliados al mismo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Desde luego, se trata de un supuesto de vulneraci\u00f3n del derecho de igualdad que tiene consecuencias econ\u00f3micas. \u00a0No obstante, el contenido monetario de tales consecuencias no configura un obst\u00e1culo para la viabilidad del amparo constitucional pues lo relevante es el tratamiento discriminatorio injustificado que al actor se le ha dado, por parte de la entidad accionada, en materia de pago de cuotas de recuperaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
8. \u00a0Por las razones expuestas, la Sala revocar\u00e1 las sentencias de instancia y en su lugar tutelar\u00e1 los derechos fundamentales a la vida y a la seguridad social en salud y ordenar\u00e1 que al actor se le exonere del pago de las cuotas de recuperaci\u00f3n por el tratamiento recibido mientras estuvo internado y por los \u00a0diagn\u00f3sticos, tratamientos y suministros de medicamentos a que haya lugar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como a esta fecha ha transcurrido el t\u00e9rmino requerido para que el actor sea afiliado a una ARS, se le debe estar suministrando el tratamiento requerido por la afecci\u00f3n que padece. \u00a0No obstante, ya que es posible que aqu\u00e9l tenga deudas pendientes con la entidad accionada en virtud del acuerdo conciliatorio suscrito para efectos de los copagos que se le exigieron y como ellas provienen de un tratamiento reglamentario diferenciado e injustificado que se reputa contrario a la Constituci\u00f3n, a la entidad accionada se le dar\u00e1 la orden de abstenerse de cobrar esas sumas, las que deber\u00e1n ser asumidas por el Fondo Distrital de Salud. \u00a0<\/p>\n
IV. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero.\u00a0 Revocar la sentencia proferida el 13 de noviembre de 2002 por el Juzgado 58 Penal Municipal de Bogot\u00e1 y la sentencia proferida el 16 de enero de 2003 por el Juzgado 9 Penal de Circuito de Bogot\u00e1. \u00a0<\/p>\n
Segundo. \u00a0Tutelar los derechos a la vida, a la seguridad social en salud y a la igualdad del actor Luis Carlos Feo Encizo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero. \u00a0Ordenarle al Hospital Sim\u00f3n Bol\u00edvar de Bogot\u00e1 abstenerse de cobrarle al actor suma alguna por concepto de cuotas de recuperaci\u00f3n con ocasi\u00f3n del tratamiento a que fue sometido en raz\u00f3n de la enfermedad catastr\u00f3fica que padece. \u00a0En su lugar se dispone que esas sumas sean asumidas por el Fondo Distrital de Salud. \u00a0<\/p>\n
Cuarto. \u00a0D\u00c9SE cumplimiento a lo dispuesto en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
JAIME CORDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 La Corte ya en dos oportunidades ha declarado la exequibilidad de normas legales que consagran cuotas moderadoras y copagos. \u00a0En la Sentencia C-089-98 declar\u00f3 la exequibilidad del art\u00edculo 36 de la Ley 352 de 1997 que consagra pagos compartidos y cuotas moderadoras para los beneficiaros de las Fuerzas Militares y la Polic\u00eda Nacional. \u00a0Y en la Sentencia C-542-98 declar\u00f3 la exequibilidad del art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993, que consagra pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles aplicables a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud. \u00a0No obstante, en los dos pronunciamientos la declaratoria de exequibilidad se condicion\u00f3 en el sentido que el sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestaci\u00f3n \u00edntegra y adecuada de los servicios m\u00e9dicos, hospitalarios, quir\u00fargicos, asistenciales y de medicamentos que requiera el afiliado, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes. \u00a0En tales pronunciamientos se destac\u00f3 que la finalidad con que el legislador consagr\u00f3 tales pagos, racionalizar el uso del sistema y contribuir a su financiaci\u00f3n, eran compatible con el Texto Superior.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 Varias Salas de Revisi\u00f3n de esta Corporaci\u00f3n han revisado sentencias proferidas en supuestos como el que hoy se considera y han retomado el alcance de esa prescripci\u00f3n legal. \u00a0As\u00ed, por ejemplo, en la Sentencia \u00a0T-1132-01 se indic\u00f3 que \u00a0\u201ccuando las personas no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado las semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n prescritas en la legislaci\u00f3n para acceder a ciertos tratamientos, y \u00e9stos se requieren con urgencia por que de lo contrario se ver\u00edan afectados derechos como la vida y la salud en conexidad, la Corte ha dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra consideraci\u00f3n legal, sosteniendo que ante urgencias y patolog\u00edas comprobadas no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud, porque por encima de la legalidad, est\u00e1 la vida como fundamento de todo el sistema\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 Esta excepci\u00f3n al cobro de cuotas moderadoras o copagos ha sido considerada tambi\u00e9n en varios pronunciamientos. \u00a0Uno de ellos fue la Sentencia T-1056-01, en la que se precis\u00f3 que \u201cpodr\u00e1n aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepci\u00f3n, entre otros, de las \u201cenfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo\u201d, de modo que, si el VIH\/SIDA es una enfermedad de ese tipo, la atenci\u00f3n que requiera en raz\u00f3n de la misma no est\u00e1 sujeta a copago. Ese aporte ser\u00e1 por la atenci\u00f3n que no est\u00e9 relacionada con la misma\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-411\/03 \u00a0 DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE SIDA-Copagos y cuotas moderadoras \u00a0 No se discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad econ\u00f3mica que lo haga viable. A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que est\u00e1n a cargo de los afiliados tanto […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[55],"tags":[],"class_list":["post-9902","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2003"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9902","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9902"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9902\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9902"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=9902"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=9902"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}