{"id":102505,"date":"2026-07-02T15:32:37","date_gmt":"2026-07-02T15:32:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/?p=102505"},"modified":"2026-07-02T15:32:37","modified_gmt":"2026-07-02T15:32:37","slug":"sc2202-2019-2006-00280-01_1","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/2026\/07\/02\/sc2202-2019-2006-00280-01_1\/","title":{"rendered":"SC2202-2019 (2006-00280-01)_1"},"content":{"rendered":"
MARGARITA CABELLO BLANCO
\nMagistrada ponente <\/p>\n

SC2202-2019
\nRadicaci\u00f3n n.\u00b0 05001-31-03-004-2006-00280-01
\n(Aprobado en sesi\u00f3n de seis de febrero de dos mil diecinueve) <\/p>\n

Bogot\u00e1, D. C., veinte (20) de junio de dos mil diecinueve (2019).
\nDecide la Corte el recurso de casaci\u00f3n formulado por el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe contra la sentencia del 16 de diciembre de 2013, proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior de Medell\u00edn en el proceso ordinario que a la recurrente y a Carlos Ernesto Guzm\u00e1n Luna les entabl\u00f3 Jos\u00e9 Rodrigo Giraldo G\u00f3mez, Marta Cecilia Botero, Rodrigo Alberto y Luz Dary Giraldo Botero, en el cual fue llamada en garant\u00eda la Aseguradora Colseguros S.A. <\/p>\n

A.\tLa pretensi\u00f3n.- Con demanda repartida al Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Medell\u00edn, posteriormente reformada, los demandantes pretenden que se declare a los demandados civilmente responsables por los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales que padecieron a ra\u00edz de los hechos ocurridos a Jhon Freddy Giraldo Botero desde el 31 de marzo al 27 de mayo de 2004, cuando se produjo su muerte, y que en consecuencia los interpelados sean condenados a pagar:
\n1.\tA Marta Cecilia Botero un mill\u00f3n de pesos por perjuicios patrimoniales, 500 salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes (SMLMV) por perjuicios morales y 500 salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes por da\u00f1o a la vida de relaci\u00f3n.
\n2.\tA Jos\u00e9 Giraldo, 500 SMLMV por perjuicios morales y 500 salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes por da\u00f1o a la vida de relaci\u00f3n.
\n3.\tA Luz Dary Giraldo Botero y Rodrigo Alberto Giraldo Botero, a cada uno 125 SMLMV por da\u00f1os morales y 125 SMLMV por da\u00f1o a la vida de relaci\u00f3n.
\nB.\tLa causa petendi: Como sustrato f\u00e1ctico alegaron, en s\u00edntesis:
\n1.\tMarta Cecilia Botero y Jos\u00e9 Rodrigo Giraldo contrajeron matrimonio y de esa uni\u00f3n nacieron Rodrigo Alberto, Luz Dary y Jhon Freddy. Este \u00faltimo, estando al servicio de las Fuerzas Armadas, pis\u00f3 una mina antipersonal el d\u00eda 31 de marzo de 2004, por lo que fue remitido al Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe donde le brindaron los cuidados m\u00e9dicos iniciales, d\u00e1ndosele de alta el 3 de abril de ese a\u00f1o. De all\u00ed fue al Dispensario Militar donde present\u00f3 dolor abdominal, v\u00f3mitos y sin deposiciones. Fue entonces remitido nuevamente al Hospital demandado donde se le diagnostic\u00f3 un cuadro abdominal agudo.
\n2.\tAnte lo anterior, el 10 de abril de 2004 en la mencionada Instituci\u00f3n de salud le fue practicada una cirug\u00eda para explorar su cavidad abdominal (laparotom\u00eda exploratoria). Se le detect\u00f3 una torsi\u00f3n del intestino que impide la circulaci\u00f3n de materia fecal y gases (v\u00f3lvulos del yeyuno).
\nPara la pr\u00e1ctica de esa cirug\u00eda dieron su consentimiento informado tanto el paciente como su madre, en el cual se lee que el m\u00e9dico explic\u00f3 los riesgos (sangrado, colecciones de pus, accesos, filtraciones de uniones de intestinos en caso de necesitarse, infecciones de la herida, etc.) y en qu\u00e9 consiste la cirug\u00eda (corte entre el ombligo y el pubis).
\nDurante la intervenci\u00f3n se present\u00f3 un incidente que el cirujano demandado denomin\u00f3 como \u201claceraci\u00f3n accidental de 0.8 cm.\u201d.
\n3.\tDespu\u00e9s de la operaci\u00f3n present\u00f3 el paciente hipertensi\u00f3n arterial y s\u00edntomas de infecci\u00f3n sin que se hubiese hecho una correcta atenci\u00f3n posoperatoria pues a la herida s\u00f3lo le quitaron los vendajes el 13 de abril de 2004. El 15 de abril comenz\u00f3 a salir por ella materia de aspecto intestinal, f\u00e9tido, por lo que se le diagnostic\u00f3 peritonitis fecal severa, dando lugar a que le fuese practicada una nueva cirug\u00eda en donde se detect\u00f3 que la materia fecal sal\u00eda por el sitio donde se hab\u00eda lacerado al paciente, dado que dicha herida se hab\u00eda abierto nuevamente.
\nDespu\u00e9s de este diagn\u00f3stico, el Hospital inici\u00f3 el tratamiento respectivo pero sin \u00e9xito, pues la salud f\u00edsica y mental del paciente comenz\u00f3 a deteriorarse. Durante esa hospitalizaci\u00f3n a Jhon Freddy le encontraron las siguientes bacterias: Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterococo faescium, Pseudomona aeroginosa.
\n4.\tDespu\u00e9s de un largo tratamiento, el 27 de mayo de 2004 el paciente no logra recuperar su salud y muere en el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe siendo su \u00faltimo diagn\u00f3stico, un cuadro s\u00e9ptico abdominal.
\nC.\tAdmitida que fue la demanda, el m\u00e9dico Carlos Ernesto Guzm\u00e1n Luna se opuso a las pretensiones y explic\u00f3 que la obstrucci\u00f3n intestinal por la que ingres\u00f3 por segunda vez el paciente pudo haberse ocasionado por la onda expansiva de la mina antipersonal, la que puede afectar v\u00edsceras huecas como el intestino delgado, lo que no se manifiesta en los primeros d\u00edas posteriores a la lesi\u00f3n. Agreg\u00f3 detalles y aclaraciones a los hechos de la demanda, de los que la Corte resalta su aseveraci\u00f3n acerca de que el incidente presentado en la laparotom\u00eda exploratoria consistente en una laceraci\u00f3n accidental y posterior filtraci\u00f3n de sutura intestinal con formaci\u00f3n de absceso, es una de las complicaciones descritas en el consentimiento informado; se trata de un riesgo inherente a este tipo de procedimientos que no puede en ning\u00fan momento considerarse como una mala praxis m\u00e9dica, m\u00e1s si se tiene en cuenta que el paciente padec\u00eda una distensi\u00f3n abdominal. Adem\u00e1s, precis\u00f3 que el enfermo fue mejorando a tal punto que el m\u00e9dico de la unidad de cuidados intensivos dej\u00f3 dicho el 15 de mayo: \u201csepsis abdominal resuelta\u201d, por lo que desde esa fecha hasta el 27 de mayo, cuando falleci\u00f3, en todas las notas de evoluci\u00f3n de la historia aparece ese mismo diagn\u00f3stico de trabajo, lo que demuestra que la causa de la muerte de Jhon Freddy no se origin\u00f3 en el abdomen.
\nInforma el m\u00e9dico interpelado que durante la hospitalizaci\u00f3n, el paciente present\u00f3 una neumon\u00eda nosocomial tard\u00eda (adquirida en el hospital), manejada en forma oportuna con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, antibi\u00f3ticos y terapia respiratoria, a lo cual el paciente respondi\u00f3 adecuadamente,
\n\u201cpermitiendo ser retirado de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, pasar de la UCI a la unidad de cuidados especiales el 25 de mayo y posteriormente, el 26 de mayo ser llevado a piso. Lo anterior indica que dicha patolog\u00eda fue manejada adecuadamente y por lo anterior fue superada por el paciente\u201d (f. 133, c. 1).
\nComo excepciones de fondo adujo la inexistencia de la relaci\u00f3n sustancial pretendida, ausencia de culpa, ausencia de nexo causal, consentimiento informado e inexistencia y tasaci\u00f3n excesiva del perjuicio.
\nD.\tPor su parte, el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe contest\u00f3 en similares t\u00e9rminos a los del m\u00e9dico, con especial \u00e9nfasis en que los intestinos del paciente estaban muy distendidos (inflados) lo que dificultaba la incisi\u00f3n en la cirug\u00eda e incrementaba el riesgo de laceraciones. Aclar\u00f3 que en esa misma cirug\u00eda el galeno hizo una punci\u00f3n con una aguja en el colon para aspirar su contenido y poder cerrar el abdomen. Adem\u00e1s, que el intervenido logr\u00f3 superar con \u00e9xito sus complicaciones (infecci\u00f3n y neumon\u00eda) por lo que no es cierto que hubiese sufrido un deterioro en su estado de salud.
\nEn relaci\u00f3n con la \u00faltima infecci\u00f3n expresa:
\nLa neumon\u00eda detectada el 17 de mayo fue un evento posterior y distinto de la infecci\u00f3n abdominal, s\u00f3lo que se present\u00f3 m\u00e1s adelante en el per\u00edodo de hospitalizaci\u00f3n (de ah\u00ed su denominaci\u00f3n de \u00abnosocomial\u00bb). Mediante un cultivo de aspirado traqueal se estableci\u00f3 que las bacterias que originaron la neumon\u00eda fueron la Klebiella pneumoniae y pseudomona aeroginosa (que son diferentes a los de la primera infecci\u00f3n, dado que se estableci\u00f3 su diferente sensibilidad a los antibi\u00f3ticos) (f. 161, c. 1).
\nHabi\u00e9ndose superado ambas infecciones sostuvo entonces el Hospital por conducto de apoderado, que
\n\u201cla muerte del paciente se present\u00f3 de manera s\u00fabita y que no fue consecuencia de los dos eventos diferentes de infecci\u00f3n que hab\u00eda presentado, ni obedece tampoco a la m\u00e1s m\u00ednima falla en la atenci\u00f3n m\u00e9dica y hospitalaria que se le brind\u00f3 en el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe\u201d (f. 163, c. 1).
\nRecalca que nada permit\u00eda suponer que se presentara esa muerte s\u00fabita sin ninguna se\u00f1al previa que la anunciara, por lo que cuando \u201cse detect\u00f3 que el paciente estaba en paro, la enfermera hizo las maniobras de reanimaci\u00f3n pero ya el paciente hab\u00eda muerto\u201d. La causa m\u00e1s probable de la muerte, aunque no est\u00e1 comprobada -dice-, fue un tromboembolismo pulmonar masivo, riesgo al cual est\u00e1 sometido cualquier paciente con hospitalizaci\u00f3n prolongada y que no puede eliminarse totalmente a pesar de que se tomen medidas adecuadas para prevenirlo, tales como el suministro de nadroparina, como se hizo en este caso.
\nE.\tEl Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe llam\u00f3 en garant\u00eda a la Aseguradora Colseguros S.A. con la pretensi\u00f3n de que fuese condenada a reembolsarle, dentro de los amparos del contrato de seguro con cobertura de responsabilidad civil profesional contenido en la p\u00f3liza 900000121, lo que tuviese que pagar a los demandantes en virtud de una eventual condena en su contra.
\nAdmitido el llamamiento y notificada la Aseguradora, manifest\u00f3 su oposici\u00f3n a las pretensiones de la demanda incoatoria del proceso, respecto de la cual propuso las excepciones de m\u00e9rito de inexistencia de responsabilidad civil, ausencia de nexo causal, ausencia de error de diagn\u00f3stico, inexistencia de la obligaci\u00f3n de indemnizar, indebida y exagerada tasaci\u00f3n de los perjuicios producidos. En lo atinente al llamamiento tambi\u00e9n manifest\u00f3 su oposici\u00f3n con fundamento en la tarea para lograr defensa que adujo respecto del libelo original, poniendo adem\u00e1s de presente el l\u00edmite del valor asegurado y la improcedencia de actualizaci\u00f3n monetaria de la suma asegurada por ser la eventual deuda de la Aseguradora, una obligaci\u00f3n dineraria y no de valor.
\nF.\tLa primera instancia fue fulminada por el Juzgado Adjunto al Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Medell\u00edn (f. 389 a 407, c. 1) con sentencia en la que declar\u00f3 la ausencia de culpa en la conducta desplegada por los demandados y la ausencia de nexo causal entre la misma y el resultado-muerte de Jhon Freddy Giraldo Botero.
\nG. Para desatar la apelaci\u00f3n que los perdidosos interpusieron, el Tribunal dict\u00f3 la sentencia objeto del recurso de casaci\u00f3n. En ella desestim\u00f3 las pretensiones formuladas contra Carlos Ernesto Guzm\u00e1n Luna, a quien por ende absolvi\u00f3, y conden\u00f3 al Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe a indemnizar los perjuicios reclamados por los demandantes, as\u00ed:
\n–\tEl equivalente a 100 SMLMV por concepto de perjuicios morales, y una suma igual por da\u00f1o a la vida de relaci\u00f3n, para cada uno de los padres del occiso, se\u00f1ores Marta Cecilia Botero y Jos\u00e9 Rodrigo Giraldo G\u00f3mez, por raz\u00f3n de la acci\u00f3n contractual heredada.
\n–\tEl equivalente a 70 SMLMV para cada uno de los padres mencionados por concepto del perjuicio moral reclamado en ejercicio de acci\u00f3n personal.
\n–\tEl equivalente a 30 SMLMV para cada uno de los hermanos demandantes Rodrigo Alberto y Luz Dary Giraldo Botero por concepto de perjuicios morales.
\nEn relaci\u00f3n con la pretensi\u00f3n rev\u00e9rsica conden\u00f3 a la Aseguradora a reembolsar al Hospital llamante la cantidad de $85.000.000,oo de las sumas que pague a los demandantes en cumplimiento de la sentencia.
\nII.\tLA SENTENCIA DEL TRIBUNAL
\nA.\tLuego del resumen de lo acontecido en el proceso, desde su origen hasta los argumentos de la apelaci\u00f3n contra el fallo recurrido, identifica el Tribunal tres problemas jur\u00eddicos que debe abordar: en primer lugar, si la laceraci\u00f3n producida en el intestino de Jhon Freddy Giraldo Botero durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de laparotom\u00eda exploratoria que le fue practicada el 10 de abril de 2004 por Carlos Ernesto Guzm\u00e1n Luna en el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe obedeci\u00f3 a un error cometido por el galeno. En segundo lugar si es atribuible a culpa del m\u00e9dico la filtraci\u00f3n de la sutura hallada en cirug\u00eda posterior. Y en tercer lugar, si la entidad hospitalaria codemandada prob\u00f3 el cumplimiento de las obligaciones de seguridad a su cargo.
\nB.\tCon tal prop\u00f3sito, primero destaca, con apoyo en jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, que por regla general, la obligaci\u00f3n adquirida por el m\u00e9dico es de medios. Seguidamente, alude a los art\u00edculos 34 de la Ley 23 de 1981 y 1\u00ba de la Resoluci\u00f3n 195 de 1999 del Ministerio de Salud por la cual se establecen normas para el manejo de la historia cl\u00ednica, deteni\u00e9ndose adem\u00e1s en el 15 de la primera normatividad en cuanto a que el m\u00e9dico debe pedir consentimiento a su paciente para aplicar los tratamientos y procedimientos que considere indispensables y que pueden afectarlo f\u00edsica o ps\u00edquicamente, con explicaci\u00f3n anticipada de las consecuencias. En esa l\u00ednea, subraya adem\u00e1s que la responsabilidad del m\u00e9dico no va m\u00e1s all\u00e1 del riesgo previsto, del cual advertir\u00e1 al paciente o a sus familiares y allegados, d\u00e9bito que se cumple brindando a estos informaci\u00f3n de manera prudente. De ello debe dejar constancia en la historia cl\u00ednica.
\nC.\tEn relaci\u00f3n con la obligaci\u00f3n de seguridad que adquieren las entidades hospitalarias frente al paciente, con transcripci\u00f3n de fragmentos de las sentencias del 12 de septiembre de 1985 y del 1\u00ba de febrero de 1993 proferidas por esta Corporaci\u00f3n, destac\u00f3 que el centro asistencial debe tomar las medidas necesarias para que el usuario de sus servicios no sufra alg\u00fan accidente en el curso o con ocasi\u00f3n del cumplimiento del contrato, pues si adem\u00e1s de su tratamiento, persigue que le brinden las seguridades que lo pongan a cubierto de situaciones riesgosas, en los contratos de hospitalizaci\u00f3n surge un deber de procurar la seguridad personal del enfermo por lo que el centro asistencial debe tomar las medidas necesarias.
\nEn otro precedente jurisprudencial que reproduce (sentencia del 18 de octubre de 2005) pone de presente el Tribunal que cuando el paciente conf\u00eda su cuerpo al centro cl\u00ednico, la entidad asistencial asume de manera determinada el compromiso de evitar que aquel sufra cualquier accidente, obligaci\u00f3n de la cual solamente puede exonerarse demostrando que el mismo obedeci\u00f3 a una causa extra\u00f1a. Mas, si hay una injerencia activa del usuario de los hechos o intervienen con frecuencia sucesos azarosos, como la actividad del centro hospitalario no est\u00e1 enteramente bajo su control, su obligaci\u00f3n se concreta en un deber de diligencia y prudencia.
\nD.\tAlude seguidamente a la responsabilidad por da\u00f1os derivados de infecciones intrahospitalarias, punto que aborda de la mano de la sentencia del 29 de agosto de 2013 proferida por la Sala de lo Contencioso Administrativo, Secci\u00f3n Tercera, del Consejo de Estado, en la que se considera que ese tipo de infecciones no pueden ser calificadas como casos fortuitos porque no son ajenas a la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, constituyen m\u00e1s bien un riesgo que puede servir como factor para atribuir jur\u00eddicamente responsabilidad a la Administraci\u00f3n, a m\u00e1s de que \u201cel caso fortuito que quiebra la relaci\u00f3n de causalidad en la responsabilidad objetiva es el externo al \u00e1mbito de actuaci\u00f3n de los establecimientos asistenciales, pues el interno se confunde con la esfera de acci\u00f3n de su propio riesgo\u201d.
\nE.\tSe refiere luego al reconocimiento de las condiciones de desigualdad, caracter\u00edsticas de las relaciones de consumo y a la protecci\u00f3n reforzada al consumidor, con miras a establecer que el usuario de los servicios asistenciales de salud tiene el car\u00e1cter de consumidor, si\u00e9ndole aplicables, por tanto, las disposiciones que rigen el derecho del consumo y que imponen al proveedor la obligaci\u00f3n de prestar servicios de calidad (art\u00edculos 2\u00ba del decreto 3466 de 1982 y 6\u00ba del decreto 1480 de 2011).
\nF.\tCon el anterior marco conceptual desciende al caso concreto, comenzando por la nota operatoria que se registra en la historia cl\u00ednica el 10 de abril de 2004, en punto del consentimiento informado del paciente para la pr\u00e1ctica de la laparotom\u00eda exploratoria en donde quedaron establecidos los riesgos, ciertamente inherentes a esta cirug\u00eda, seg\u00fan dice que lo corroboran los testigos t\u00e9cnicos y el dictamen pericial practicado en el proceso. Lo anterior le permite concluir que ese consentimiento informado libera al galeno de la responsabilidad por el acaecimiento de alguno de tales riesgos, si no hay culpa de su parte. Y como la laceraci\u00f3n del intestino constituye un riesgo inherente a la laparotom\u00eda exploratoria y no hay prueba que obre en el proceso sobre la culpa del m\u00e9dico, se impone entonces su absoluci\u00f3n.
\nEn esa misma direcci\u00f3n, el Tribunal considera que tampoco hay prueba de que la filtraci\u00f3n de materia fecal por esa herida y que fue la g\u00e9nesis de la peritonitis, se hubiese debido a error m\u00e9dico en la realizaci\u00f3n de la sutura. Antes bien, de acuerdo con los testimonios t\u00e9cnicos recibidos, la causa m\u00e1s probable de esto fue una nueva distensi\u00f3n intestinal.
\nG.\tEn lo que hace a la situaci\u00f3n del centro asistencial demandado, distingue la obligaci\u00f3n a su cargo, pues al paso que la del m\u00e9dico es de medios, la del hospital es de seguridad, en la que se reclama mayor exigencia para exonerarse de responsabilidad
\n\u201cseg\u00fan que el paciente haya realizado o no alguna conducta que lo torne part\u00edcipe en la producci\u00f3n del resultado da\u00f1oso, pues en tal caso, a la cl\u00ednica le bastar\u00e1 demostrar diligencia y cuidado, al paso que no mediando participaci\u00f3n del paciente en la producci\u00f3n del da\u00f1o, pesar\u00e1 sobre el hospital la carga de probar una causa extra\u00f1a, si es que pretende ser exonerado de responsabilidad\u201d (f. 64 vto., c. 7).
\nEn esa historia cl\u00ednica registra el ad quem que habiendo ya superado el episodio de la sepsis abdominal, el 17 de abril de 2004 (sic) el paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI) por una neumon\u00eda nosocomial tard\u00eda, tratada con antibi\u00f3ticos de amplio espectro mientras se obten\u00edan los resultados de los estudios microbiol\u00f3gicos, permaneciendo entretanto el paciente all\u00ed con soporte ventilatorio.
\nEl 19 de mayo se identifica la bacteria y se le cambia el r\u00e9gimen antibi\u00f3tico para dar un cubrimiento preciso seg\u00fan el germen detectado; el paciente contin\u00faa siendo valorado por los especialistas en medicina interna, infectolog\u00eda, cirug\u00eda, fisiatr\u00eda, terapia respiratoria y terapia f\u00edsica en la unidad de cuidados intensivos. Pero con la buena evoluci\u00f3n respiratoria y la adecuada respuesta al tratamiento antibi\u00f3tico se decide que sea trasladado a la unidad de cuidados especiales (UCE) el 25 de mayo, siendo evaluado ese d\u00eda en esa unidad nueva a las 9:45 P.M. Qued\u00f3 registrada una nota de evoluci\u00f3n del especialista: \u201cpcte. m\u00e1s estable, por lo cual lo trasladaron requiere monitoreo hemodin\u00e1mico y ventilatorio\u201d (f. 65)
\nDestaca el Tribunal que el 26 de mayo es evaluado por el especialista de turno a las 10:18 registr\u00e1ndose una nota de evoluci\u00f3n que dice \u201cestable, se traslada a piso\u201d, pero sin observaci\u00f3n alguna sobre la vigilancia respiratoria ordenada el d\u00eda anterior. A las 4:00 P.M. se registra en notas de enfermer\u00eda que fue recibido el paciente en el piso; a las 6:00 P.M. se incluye otra nota de enfermer\u00eda: \u201cdiafor\u00e9tico se comunica a trav\u00e9s de gestos\u201d; a las 8:00 P.M. otra auxiliar de enfermer\u00eda describe al paciente como \u201cp\u00e1lido, diaforesis constante, dando respuesta verbal, se comunica por medio de se\u00f1ales\u201d. Y una m\u00e1s a la 1:00 A.M. del 27 de mayo, en la que ya el paciente se encuentra sin signos vitales y el m\u00e9dico de turno lo da por fallecido.
\nSe detiene seguidamente el Tribunal en las notas de evoluci\u00f3n del m\u00e9dico de turno, quien a la 1:40 A.M. describe: \u201cse solicita valoraci\u00f3n por este servicio a la 1:30 A.M. dado el tiempo de progresi\u00f3n (30 min) de un paro no asistido, se decide no realizar maniobras. Se expide certificado de defunci\u00f3n\u201d (f. 65 vto.).
\nH.\tCon el anterior cuadro f\u00e1ctico se pregunta el Tribunal:
\n1.\tSi el paciente fue trasladado de la UCI a la UCE el d\u00eda 25 de mayo \u00abpara continuar vigilancia respiratoria\u00bb, y la misma nota del 25 de mayo a las 9:45 P.M. en ingreso a la unidad de cuidados especiales manifiesta que \u00abse continuar\u00e1 vigilancia\u00bb, \u00bfpor qu\u00e9 se decide al d\u00eda siguiente su traslado a piso, un servicio de menor complejidad, no habiendo transcurrido siquiera 24 horas de estancia en la unidad de cuidados especiales?
\n2.\t\u00bfSon 24 horas suficiente tiempo para evaluar las condiciones ventilatorias y\/o hemodin\u00e1micas de este paciente y decidir su traslado a un servicio de menor complejidad?
\n3.\t\u00bfNo pesaron en esta decisi\u00f3n las varias semanas de estancia del paciente en la UCI?
\n4.\tComo no existen notas de evoluci\u00f3n m\u00e9dica entre las 10:18 A.M. del 26 de mayo y la 1:40 A.M. del 27 de mayo, para el Tribunal es claro que en el servicio institucional de piso al cual fue traslado, el paciente no fue evaluado por ning\u00fan profesional m\u00e9dico, pues s\u00f3lo consta en las notas de enfermer\u00eda que dejan entrever un aparente deterioro de sus condiciones sin evaluaci\u00f3n de ning\u00fan profesional de turno, \u201cquedando as\u00ed en entredicho la vigilancia respiratoria que fue ordenada al paciente inicialmente\u201d (f. 65 vto.). Se pregunta entonces: \u201c\u00bfCu\u00e1l fue entonces el seguimiento realizado al paciente?\u201d
\n5.\t\u00bfCu\u00e1l es el criterio para que un enfermo de estas condiciones (en repetidas notas de evoluci\u00f3n se califica como \u00abpaciente cr\u00edtico\u00bb) no sea evaluado inmediatamente por un profesional m\u00e9dico en el servicio al cual es trasladado? <\/p>\n

Otro aspecto examinado por el Tribunal fue el de la demora en el llamado al profesional m\u00e9dico de turno (30 minutos), por lo que se present\u00f3 un paro no asistido que llev\u00f3 al galeno a no realizar maniobras de resucitaci\u00f3n.
\nJ.\tPasa al examen del dictamen pericial, del cual destaca:
\n1.\tQue el manejo m\u00e9dico del cuadro de abdomen agudo fue adecuado.
\n2.\tLa sutura de la laceraci\u00f3n producida se realiz\u00f3 de acuerdo con las gu\u00edas de manejo establecidas para este tipo de lesiones.
\n3.\tLa filtraci\u00f3n posterior al procedimiento se puede explicar como el producto de la distensi\u00f3n abdominal.
\n4.\tLa infecci\u00f3n abdominal fue manejada adecuadamente.
\n5.\tLa neumon\u00eda nosocomial puede ser una complicaci\u00f3n de la traqueostom\u00eda realizada dado que \u00e9sta aumenta el riesgo de adquirir infecciones y si bien se trat\u00f3 con antibi\u00f3ticos adecuados \u201cel paciente no alcanz\u00f3 el n\u00famero de d\u00edas m\u00ednimos de tratamiento (siete d\u00edas), pues falleci\u00f3 al sexto d\u00eda de iniciado el esquema antibi\u00f3tico correspondiente, seg\u00fan explica la perito\u201d (f. 66).
\n6.\tDurante la estancia en la unidad de cuidados especiales Jhon Freddy no present\u00f3 signos de falla ventilatoria o inestabilidad hemodin\u00e1mica que indicara deterioro de su estado, \u201caunque se deber\u00eda considerar si menos de 24 horas es tiempo suficiente para regular lo anterior\u201d (f. 24 vto.).
\n7.\tNo es concluyente el dictamen en cuanto a que la causa de la muerte fuese la infecci\u00f3n abdominal o la neumon\u00eda. El dictamen no lo determina pues seg\u00fan la experta estos procesos parecen haberse controlado seg\u00fan los datos de la historia cl\u00ednica, no siendo posible afirmarlo con los meros datos all\u00ed registrados, pero si el paciente falleci\u00f3 por un tromboembolismo pulmonar se podr\u00eda concluir que no existi\u00f3 falla en el tratamiento m\u00e9dico u hospitalario, lo cual no se puede determinar con la historia cl\u00ednica.
\nK.\tEl juez colegiado considera que si se acredit\u00f3 la adquisici\u00f3n de una neumon\u00eda nosocomial luego de haber superado el paciente la infecci\u00f3n abdominal, si no alcanz\u00f3 a culminar el tratamiento de aquella y si hubo ausencia de vigilancia respiratoria desde el momento en que fue trasladado de la unidad de cuidados especiales a piso, en donde apenas alcanz\u00f3 a estar 8 horas, \u201cbien puede concluirse que esa grave infecci\u00f3n respiratoria, no franqueada a\u00fan para el momento del deceso, determin\u00f3 el triste desenlace\u201d (f. 24 vto.).
\nL.\tTranscribe el juzgador de segunda instancia segmentos de jurisprudencia del Consejo de Estado sobre la dificultad del establecimiento del nexo causal y la aplicaci\u00f3n de diferentes reglas (res ipsa loquitur, culpa virtual, probabilidad estad\u00edstica) para averiguarlo, as\u00ed como a tener por acreditado este elemento cuando existe un grado suficiente de probabilidad y a la importancia de la prueba indiciaria.
\nSeguidamente, afirma que la entidad hospitalaria demandada incumpli\u00f3 la obligaci\u00f3n de seguridad que ten\u00eda para con su paciente, tanto al contraer este una infecci\u00f3n hospitalaria que le deterior\u00f3 la salud, como al desatender las \u00f3rdenes m\u00e9dicas impartidas por los profesionales de los servicios de UCI y UCE sobre su vigilancia respiratoria. Encuentra al Hospital demandado responsable sin que hubiese demostrado alg\u00fan medio exceptivo, desconociendo tal car\u00e1cter en aquellos que fueron propuestos en la contestaci\u00f3n de la demanda pues fueron simples oposiciones a lo pretendido.
\nM.\tEn relaci\u00f3n con el perjuicio y su prueba, memora que qued\u00f3 suficientemente acreditado el deceso de Jhon Freddy Giraldo Botero, su larga hospitalizaci\u00f3n durante la cual adquiri\u00f3 la infecci\u00f3n respiratoria que afect\u00f3 su vida de relaci\u00f3n y le caus\u00f3 perjuicio moral, los cuales transmite a sus herederos y cuya cantidad el Tribual estima en 100 SMLMV para cada uno de ellos, padre y madre, cuyos perjuicios morales propios estima asimismo en 70 SMLMV y en 30 SMLMV para los hermanos del occiso demandantes.
\nNo encuentra acreditado el da\u00f1o a la vida de relaci\u00f3n ni los perjuicios patrimoniales pretendidos, los cuales desestima.
\nN.\tEn cuanto al llamamiento en garant\u00eda, advierte que no se hace diferencia en la p\u00f3liza acerca del tipo de responsabilidad cubierta, pero entiende que la contractual y la extra contractual se encuentran amparadas por tratarse de una \u201cresponsabilidad civil sanidad\u201d. Adem\u00e1s, en dicha p\u00f3liza se protege la responsabilidad civil profesional por perjuicio moral y fisiol\u00f3gico con deducible del 10% con un m\u00ednimo de $150.000.000,oo, por lo que infiere que Colseguros debe reembolsar a la instituci\u00f3n llamante la suma de $85.800.000 pues los 400 SMLMV impuestos al demandado equivalen a $235.800.000.oo.
\nIII.\tLA DEMANDA DE CASACI\u00d3N
\nSe contrae el estudio de la demanda a los cargos segundo y tercero que fueron admitidos, de los tres que se formularon.
\nEl segundo se centra en afirmar la conducta diligente del Hospital, con \u00e9nfasis en que la \u201cneumon\u00eda nosocomial tard\u00eda\u201d que padeci\u00f3 Jhon Freddy Giraldo Botero constituye un riesgo inherente al tratamiento que la entidad interpelada prescribi\u00f3 en procura de vencer la infecci\u00f3n abdominal padecida por el paciente, consecuencia \u00e9sta de la laceraci\u00f3n accidental producida en el curso de una laparotom\u00eda exploratoria que se le pr\u00e1ctico para afrontar el cuadro abdominal agudo con que ingres\u00f3 a la entidad. En suma, el cargo segundo examina la culpa y la relaci\u00f3n causal entre la conducta culposa y el da\u00f1o padecido.
\nEl tercer cargo aborda esos mismos elementos de la responsabilidad civil, pero en otro estadio del prolongado tratamiento, esto es, cuando ya al final, Jhon Freddy es trasladado de la unidad de cuidados especiales al cuarto, donde fallece, dado que el Tribunal consider\u00f3 precipitado ese traslado y negligente su vigilancia por el personal de enfermer\u00eda, todo lo cual condujo a su deceso, cuestiones estas que el casacionista se propone rebatir.
\nPor tanto, al controvertir los mismos elementos de la responsabilidad civil que se le endilg\u00f3 a la demandada, denunciar la violaci\u00f3n de las mismas normas sustanciales por error de hecho en la apreciaci\u00f3n de las mismas pruebas y admitir similares consideraciones para su despacho, la Corte habr\u00e1 de examinar los cargos antedichos de modo conjunto, previo su resumen, como sigue.
\nSEGUNDO CARGO
\nA.\tCon fundamento en la primera causal de casaci\u00f3n, se acusa la sentencia del Tribunal de ser indirectamente violatoria de las normas sustanciales contenidas en los art\u00edculos 1494, 1495, 1501, 1602, 1603, 1604, 1613, 1614, 1615, 1621, 1625, 1626, 1627, 2063 y 2056 del C\u00f3digo Civil y del principio de la buena fe en la celebraci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de los contratos, en cuanto a las pretensiones de los demandantes en ejercicio de su acci\u00f3n hereditaria contractual; y del art\u00edculo 2341 de ese mismo estatuto, en cuanto a las pretensiones de los demandantes en ejercicio de la acci\u00f3n personal extracontractual, todo ello como consecuencia de error de hecho en la apreciaci\u00f3n de las pruebas que lo llevaron a no dar por demostrado, est\u00e1ndolo: a) que el hospital demandado fue diligente y cuidadoso, desconociendo el ad quem que en la relaci\u00f3n contractual adquiri\u00f3 una obligaci\u00f3n de seguridad, pero de medios, extinguida por pago; b) y que fue cuidadoso y diligente para evitar que contrajera la infecci\u00f3n y para tratar la infecci\u00f3n pulmonar tard\u00eda que se present\u00f3 por lo cual, en el marco extracontractual, no era aplicable el art\u00edculo 2341 del C\u00f3digo Civil.
\nB.\tEn procura de su demostraci\u00f3n indica la censura que en el fallo del Tribunal no hay consideraci\u00f3n probatoria alguna sobre una culpa del Hospital que sea la causa de la infecci\u00f3n pulmonar tard\u00eda, porque el \u00f3rgano colegiado entendi\u00f3 que este centro de salud hab\u00eda incumplido su obligaci\u00f3n de seguridad relativa a las infecciones por el s\u00f3lo hecho de que el paciente hubiera adquirido una, calificando por consiguiente aquella obligaci\u00f3n como de resultado, siendo entonces explicable que no se efectuara ning\u00fan an\u00e1lisis probatorio acerca de la culpa como causa de la infecci\u00f3n ni se examinaran las pruebas que demuestran que el establecimiento sanitario resistente actu\u00f3 con diligencia y cuidado.
\nEn este aspecto, dice que el Tribunal cometi\u00f3 error de hecho al no tener en cuenta las pruebas de que la infecci\u00f3n pulmonar tard\u00eda era un riesgo inherente a la condici\u00f3n del paciente y los tratamientos que requiri\u00f3. As\u00ed, pretiri\u00f3 los testimonios de los doctores Sergio Iv\u00e1n Hoyos Duque y Rodrigo Toro que lo explicaron, seg\u00fan transcripciones que efect\u00faa; omiti\u00f3 el dictamen pericial que concluy\u00f3 en que la neumon\u00eda era un riesgo inherente a la traqueostom\u00eda a que hab\u00eda sido sometido el paciente en la unidad de cuidados intensivos; y pas\u00f3 por alto la historia cl\u00ednica en la que se explic\u00f3 que uno de los riesgos inherentes a la traqueostom\u00eda era una posible infecci\u00f3n. Dislates todos de trascendencia en la decisi\u00f3n pues, de haber apreciado esas pruebas, el Tribunal hubiera concluido que las condiciones propias del paciente comportaban el riesgo de contraer infecciones en la hospitalizaci\u00f3n, que la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y la traqueostom\u00eda -procedimientos necesarios- implicaban el riesgo de contraer infecciones, que no es posible eliminar esos eventos y, en fin, que los mismos fueron explicados por los m\u00e9dicos a la madre del paciente antes de practicar la traqueostom\u00eda.
\nC.\tDe otra parte, califica al Tribunal de omiso por no detenerse en los medios de convicci\u00f3n que demostraban la diligencia y cuidado del Hospital para prevenir los riesgos de infecci\u00f3n: a) el testimonio del doctor Carlos Alberto Cadavid quien declar\u00f3 sobre las precauciones adoptadas para prevenir una infecci\u00f3n respiratoria, con transcripci\u00f3n de apartes de su declaraci\u00f3n, y b) el dictamen pericial que se refiri\u00f3 a la necesidad de practicar la traqueostom\u00eda como medio para manejar las secreciones pulmonares.
\nAsimismo, lo tilda de haber olvidado las declaraciones de los doctores Carlos Alberto Cadavid y Rodrigo Toro, cuyos apartes transcribe, as\u00ed como el dictamen pericial que para la censura demuestran que el centro de salud tuvo la diligencia y cuidado necesarios para superar la infecci\u00f3n pulmonar cuando se present\u00f3.
\nEn suma, concluye el cargo que si el Tribunal hubiese apreciado las pruebas antes indicadas como preteridas y que conduc\u00edan a tener por demostrado que la infecci\u00f3n era un riesgo inherente a las condiciones del paciente y que los tratamientos que hab\u00eda recibido fueron exitosos, habr\u00eda concluido que no hubo culpa del hospital tanto en la causa de la aparici\u00f3n de la infecci\u00f3n como en el incumplimiento que le achac\u00f3 a la obligaci\u00f3n de seguridad a su cargo as\u00ed como de la responsabilidad extracontractual basada en la culpa seg\u00fan el art\u00edculo 2341 del C\u00f3digo Civil.
\nTERCER CARGO
\nEn este cargo se acusa la sentencia del Tribunal de violar indirectamente las normas sustanciales contenidas en los art\u00edculos 1494, 1495, 1501, 1602, 1603, 1604, 1613, 1614, 1615, 1621, 1625, 1626, 1627, 2063 y 2056 del C\u00f3digo Civil y del principio de la buena fe en la celebraci\u00f3n ejecuci\u00f3n de los contratos, en cuanto a las pretensiones de los demandantes en ejercicio de su acci\u00f3n hereditaria contractual; y del art\u00edculo 2341 de ese mismo estatuto, en cuanto a las pretensiones de los demandantes en ejercicio de la acci\u00f3n personal extracontractual, todo ello como consecuencia de errores facti in judicando que llevaron al sentenciador a dar por demostrado (A) que el paciente Jhon Freddy Giraldo no super\u00f3 una neumon\u00eda tard\u00eda adquirida durante su hospitalizaci\u00f3n, (B) que esa neumon\u00eda tard\u00eda fue la causa de su muerte y (C) que hubo culpa en el tratamiento de la misma a partir del momento en que el paciente fue llevado de la unidad de cuidados especiales al cuarto de hospitalizaci\u00f3n.
\nA.\tEn cuanto hace a los errores de hecho que llevaron el Tribunal a concluir que la neumon\u00eda tard\u00eda no hab\u00eda sido superada cuando falleci\u00f3 el paciente, se acusa a este juez de haber desconocido el dictamen pericial, en el que la experta indic\u00f3 que en la historia se consignaron varios datos atinentes a que la neumon\u00eda nosocomial hab\u00eda sido superada, que no puede afirmarse que la causa de la muerte del paciente fuera la infecci\u00f3n abdominal o la neumon\u00eda pues estos procesos parecen haberse controlado. Pero adem\u00e1s, se\u00f1ala que el Tribunal recort\u00f3 ese dictamen aislando frases con las cuales dedujo que la neumon\u00eda tard\u00eda no hab\u00eda sido contenida, siendo que la auxiliar de la justicia, no obstante haber advertido que el tratamiento de m\u00ednimo siete d\u00edas no se hab\u00eda alcanzado pues falleci\u00f3 el paciente al sexto d\u00eda, indic\u00f3 que esa infecci\u00f3n hab\u00eda sido vencida, sin que afirmara que por haber fallecido antes de culminar el tratamiento no se hubiera derrotado la infecci\u00f3n. Tambi\u00e9n interpret\u00f3 de manera inadecuada el Tribunal otra de las respuestas que figuran en el dictamen, la de si puede afirmarse que la muerte del paciente tuvo por causa la infecci\u00f3n abdominal o la neumon\u00eda que luego fue diagnosticada, y que la experta contest\u00f3 que ello no pod\u00eda afirmarse porque esos procesos (infecci\u00f3n abdominal y neumon\u00eda) parecen haberse controlado seg\u00fan los datos de la historia cl\u00ednica; pero esta respuesta sirvi\u00f3 al ad quem para afirmar que la perita no hab\u00eda sido concluyente en negarlo, pasando por alto otros apartes del dictamen en el que la profesional afirm\u00f3 que \u201cen la historia hay consignados varios datos que muestran que la neumon\u00eda nosocomial fue superada, como el hecho de poder ser extubado y lograr respiraci\u00f3n espont\u00e1nea, hallazgos al examen f\u00edsico pulmonar, mejor\u00eda de reactantes de inflamaci\u00f3n y fiebre\u201d.
\nEn l\u00ednea con lo anterior, afirma el impugnante que varios testigos m\u00e9dicos coincidieron con el dictamen pericial. As\u00ed, el doctor Carlos Alberto Cadavid se refiri\u00f3 a que en la unidad de cuidados intensivos se trat\u00f3 al paciente con \u00e9xito y que el 17 de mayo cuando ingres\u00f3 por fallas respiratorias fue tratado de modo que siete d\u00edas despu\u00e9s \u201cse le traslad\u00f3 de la unidad de cuidados intensivos en condiciones estables, sin fiebre, consciente, con una prote\u00edna C-reactiva de 0.2,\u2026 Lo cual indica resoluci\u00f3n del proceso infeccioso\u201d (f. 83, c. Corte).
\nDel mismo modo, el doctor Rodrigo Toro tambi\u00e9n afirm\u00f3 que el paciente hab\u00eda vencido su cuadro de neumon\u00eda y que para el 26 de mayo, cuando se le traslad\u00f3 de la unidad de cuidados especiales al piso, era indicativo de que su cuadro cl\u00ednico hab\u00eda mejorado y se hab\u00eda superado sin que su muerte al d\u00eda siguiente tuviese relaci\u00f3n alguna con la infecci\u00f3n abdominal ni por la neumon\u00eda pues hab\u00eda sido resuelta. Y el doctor Sergio Iv\u00e1n Hoyos Duque, al interpretar la ausencia de secreciones anotada a las seis de la tarde, indic\u00f3 que \u201cno hab\u00eda problemas como obstructivos o respiratorios en ese momento, que todo estaba bien\u201d.
\nEn suma, todos esos errores condujeron el Tribunal a no ver que la neumon\u00eda tard\u00eda ya hab\u00eda sido superada.
\nB.\tEsos mismos medios de convicci\u00f3n lo llevaron a concluir erradamente que la neumon\u00eda tard\u00eda fue la causa de la muerte de Jhon Freddy, desconociendo que si esa neumon\u00eda ya hab\u00eda sido superada no pod\u00eda ser entonces la causa de la muerte.
\nC.\tAdem\u00e1s, cometi\u00f3 yerro de hecho al ignorar que no fue posible establecer la causa del fallecimiento, pues la pericia afirm\u00f3 que con la sola historia cl\u00ednica, no pod\u00eda determinarlo; pero el Tribunal, contra lo all\u00ed dicho, estableci\u00f3 que fue la grave infecci\u00f3n respiratoria no franqueada fue lo que ocasion\u00f3 el deceso.
\nEl Tribunal desconoci\u00f3 las pruebas que demuestran que hay varias posibles causas de la muerte, distintas de la neumon\u00eda tard\u00eda, pruebas que de haber visto hubiera inferido que el deceso del paciente fue s\u00fabito. Al efecto, manifiesta la censura que en el dictamen pericial se determin\u00f3 que la causa del fallecimiento no fue la infecci\u00f3n abdominal ni la neumon\u00eda, seg\u00fan lo ya indicado, y que no fue posible determinarla, pero que el tromboembolismo pulmonar pudo serlo, pues a \u00e9l re refiere el dictamen y la prueba testimonial, seg\u00fan los dichos de los doctores Sergio Iv\u00e1n Hoyos Duque, Rodrigo Toro, Carlos Alberto Cadavid, Carlos Ernesto Guzm\u00e1n Luna, de acuerdo con transcripciones que de sus declaraciones hace el cargo.
\nIncurri\u00f3 en error de hecho el Tribunal al refrendar su conclusi\u00f3n sobre que la neumon\u00eda tard\u00eda fue la causante de la muerte, con base en pruebas indirectas soport\u00e1ndose en sentencia del Consejo de Estado, pero sin explicar c\u00f3mo y por qu\u00e9 eran aplicables esos m\u00e9todos de prueba indirecta (res ipsa loquitur, culpa virtual, prueba prima facie o probabilidad estad\u00edstica) a que hizo referencia esa autoridad judicial. En todo caso, en su sentencia, el m\u00e1ximo tribunal de lo contencioso administrativo precisa que esas reglas aplican cuando se trate de resolver casos concretos en los cuales no se cuente con dictamen serio y fundamentado que establezca o niegue la relaci\u00f3n causal; pero en este caso s\u00ed existe ese dictamen.
\nAdem\u00e1s, para la aplicaci\u00f3n de esos m\u00e9todos indirectos de prueba el Consejo de Estado exige que obre prueba que indique que el da\u00f1o, por su anormalidad o excepcionalidad, s\u00f3lo puede explicarse por la conducta negligente del m\u00e9dico sin que sea dable, por tanto, acudir a tales m\u00e9todos cuando dicha diligencia es s\u00f3lo una entre varias causas posibles. Pero en este caso el Tribunal pas\u00f3 por alto que no existe prueba de las reglas cient\u00edficas, objetivas o estad\u00edsticas que permitieran afirmar que la infecci\u00f3n nosocomial era probablemente la causa de la muerte; por el contrario, las pruebas existentes demuestran improbabilidad de que esa neumon\u00eda, que ya no exist\u00eda, pudiera ser considerada como la causa del fallecimiento.
\nPor lo dem\u00e1s, faltaba otro presupuesto que el ad quem pas\u00f3 por alto y que exige la sentencia del Consejo de Estado, de la que se vali\u00f3 aquella corporaci\u00f3n, consistente en que el da\u00f1o s\u00f3lo pueda explicarse por el hecho en cuesti\u00f3n, esto es y para el caso, por la neumon\u00eda tard\u00eda; en otras palabras, cuando se desconoce de manera directa la causa de la muerte y hay varias causas posibles para explicarla no es posible acudir al sistema res ipsa loquitur para escoger como causa la culpa m\u00e9dica y desechar las otras posibilidades. En el presente caso el Tribunal olvid\u00f3 las pruebas existentes que partieron de la base de que no se pudo establecer directamente la causa de la muerte del paciente.
\nC.\tEn lo referente a los errores de hecho cometidos por el juzgador colegiado al dar por probada varias culpas cometidas en el tratamiento de la neumon\u00eda tard\u00eda desde cuando el paciente se traslad\u00f3 al cuarto de hospitalizaci\u00f3n, (atenci\u00f3n m\u00e9dica negligente y tard\u00eda y traslado precipitado al piso) afirma el casacionista que el Tribunal cometi\u00f3 estos errores:
\n1.\tInsinu\u00f3 que era una culpa haber trasladado al paciente de la unidad de cuidados especiales al piso, desconociendo que ese traslado era adecuado en ese momento. El error de hecho recay\u00f3 entonces en la apreciaci\u00f3n del dictamen pericial pues a la experta se le pregunt\u00f3 si ese traslado era adecuado para la evoluci\u00f3n del estado de salud del paciente despu\u00e9s del tratamiento de la neumon\u00eda, a lo que respondi\u00f3 que el traslado de la UCI a la UCE se hizo luego de una prueba de ventilaci\u00f3n que el paciente toler\u00f3 adecuadamente, que en esta \u00faltima unidad no present\u00f3 signos de falla ventilatoria o inestabilidad hemodin\u00e1mica que indicara deterioro de su estado, por lo cual fue traslado al piso. Sin embargo, el Tribunal encontr\u00f3 precipitado su \u00faltimo traslado pues duda que menos de 24 horas sea tiempo suficiente para esa decisi\u00f3n.
\nTambi\u00e9n los m\u00e9dicos Cadavid y Toro estimaron adecuados los traslados.
\n2.\tSupuso que los especialistas de la UCI y de la UCE ordenaron hacer vigilancia respiratoria del paciente en el piso. Pero esta orden estaba solo prescrita para la estad\u00eda del paciente en la unidad de cuidados especiales. Tal conclusi\u00f3n se evidencia, para el impugnante, de la historia cl\u00ednica en la que figuran las \u00f3rdenes del m\u00e9dico de la UCI que cuando ordena el traslado a la UCE anota \u201cpara continuar con vigilancia respiratoria\u201d. Y cuando el m\u00e9dico de esta \u00faltima unidad recibe al paciente anota \u201crequiere monitoreo hemodin\u00e1mico y respiratorio\u201d; pero cuando el 26 de mayo el paciente es evaluado por el especialista de turno y decide remitirlo a una habitaci\u00f3n anota \u201cestable, se traslada a piso\u201d, sin que hubiese ordenado vigilancia respiratoria.
\n3.\tDesconoci\u00f3 que el paciente s\u00ed recibi\u00f3 en el piso asistencia respiratoria con ox\u00edgeno nebulizado y con medidor de saturaci\u00f3n pues as\u00ed consta en la historia cl\u00ednica, y que un especialista en terapia respiratoria y las enfermeras verificaron varias veces que la traqueotom\u00eda estuviera bien y el estado respiratorio del paciente fuera adecuado.
\n4.\tDedujo que el occiso era un paciente cr\u00edtico cuando fue trasladado de la unidad de cuidados especiales a piso y por ello cuestion\u00f3 que no hubiese sido atendido por un m\u00e9dico al llegar all\u00ed; sin embargo, tal conclusi\u00f3n fue el producto de un error f\u00e1ctico por no apreciar la declaraci\u00f3n del testigo m\u00e9dico doctor Rodrigo Toro quien explic\u00f3 el sentido de la expresi\u00f3n \u201cPNP paciente cr\u00edtico\u201d que no significaba que fuera un paciente cr\u00edtico sino que padec\u00eda \u201cpolineuropat\u00eda del paciente cr\u00edtico\u201d, que es la condici\u00f3n muscular de los pacientes que tuvieron ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y se trata de una secuela que aparece en los pacientes que estuvieron antes en estado cr\u00edtico. <\/p>\n

6.\tSupuso que el paciente estaba en aparente deterioro desde cuando lleg\u00f3 de la unidad de cuidados especiales al piso y de all\u00ed dedujo que la asistencia hospitalaria no fue adecuada. El error de hecho cometido por el Tribunal consisti\u00f3 en que las notas de enfermer\u00eda (\u201cdiafor\u00e9tico y se comunica a trav\u00e9s de gestos; p\u00e1lido, diaforesis constante, no respuesta verbal, se comunica por medio de se\u00f1ales\u201d) significaron para la corporaci\u00f3n un deterioro. Pero se pregunta: \u201c\u00bfde d\u00f3nde concluy\u00f3 el tribunal que dichos signos implican deterioro del paciente?\u201d (f. 116, c. Corte). Pero, arguye, es que el tribunal omiti\u00f3 citar otras notas de la historia en que se narra con detalle la situaci\u00f3n del paciente y se evidencia que las enfermeras tomaron en cuenta sus signos y s\u00edntomas sin reportar aparente deterioro: que el paciente ten\u00eda ox\u00edgeno nebulizado, cuando se revisaron sus signos y s\u00edntomas incluidos los respiratorios, que se verific\u00f3 la traqueostom\u00eda, la nota del especialista en terapia respiratoria en la que consta que al paciente se le hicieron maniobras de higiene bronquial sin obtener secreciones, la nota del fisioterapeuta que al examinar al paciente le hizo los ejercicios, la nota en donde se plasman todos los medicamentos suministrados el paciente, la nota final en la que consta que el paciente pas\u00f3 sus \u00faltimas seis horas con suministro permanente de ox\u00edgeno. En s\u00edntesis, dice la censura que nada permite afirmar, como el Tribunal lo hizo, que el paciente tuviera deterioro durante su permanencia en piso.
\n7.\tA partir de la nota del m\u00e9dico acerca de que el paciente tuvo un paro no asistido durante 30 minutos, err\u00f3neamente infiri\u00f3 negligencia en las maniobras de reanimaci\u00f3n, desconociendo las notas de enfermer\u00eda donde consta que las enfermeras s\u00ed las hicieron con amb\u00fa y masaje cardiaco. Supuso que el paciente segu\u00eda con vida a la 1:00 AM cuando la madre llam\u00f3 a la enfermera y esta lo encontr\u00f3 sin presi\u00f3n arterial, sin pulso, midri\u00e1tico bilateral no reactivo y sin trazo electrocardiogr\u00e1fico detectable. Adem\u00e1s, cometi\u00f3 un segundo error cuando supuso que el paciente hab\u00eda fallecido a la 1:30 de la ma\u00f1ana despu\u00e9s de 30 minutos de un paro no asistido, cuando lo \u00fanico que se prob\u00f3 es que el m\u00e9dico lleg\u00f3 a la 1:30 de la ma\u00f1ana. Por lo dem\u00e1s, dice la censura que ninguna prueba permite suponer que las maniobras de resucitaci\u00f3n, si se hubieran hecho a partir de la 1:00 de la ma\u00f1ana hubieran cambiado el curso final del evento. Pero el Tribunal pas\u00f3 por alto las notas de enfermer\u00eda que muestran que la enfermera atendi\u00f3 el paro de inmediato a la 1:00 de la ma\u00f1ana cuando fue informada por la madre, que el paciente estaba sin frecuencia respiratoria, sin actividad cardiaca, con pupilas medi\u00e1ticas no reactivas.
\nEn s\u00edntesis, como consecuencia de los anteriores yerros manifiesta la censura que el juzgador ad quem viol\u00f3 los art\u00edculos inicialmente mencionados pues estableci\u00f3 el incumplimiento contractual y los supuestos para declarar la responsabilidad extra contractual del Hospital.
\nCONSIDERACIONES
\nA.\tEl error de hecho manifiesto y trascendente
\nEn este litigio, el Tribunal encontr\u00f3 demostrado el da\u00f1o (muerte del joven Giraldo Botero), la conducta culposa del Hospital y el nexo causal entre el primero y el segundo, de los cuales la causa del deceso y la conducta profesional desplegada por el personal de la instituci\u00f3n de salud son el foco de la impugnaci\u00f3n, pues la censura considera que, s\u00f3lo a partir de los yerros de hecho afirmados como cometidos en la apreciaci\u00f3n de las pruebas pudo el Tribunal arribar a tama\u00f1a conclusi\u00f3n.
\nCuestiones f\u00e1cticas todas que en relaci\u00f3n con su acreditaci\u00f3n en el proceso son, en l\u00ednea de principio, del resorte de las instancias, de all\u00ed que la Corte haya predicado de modo uniforme y constante, la discreta autonom\u00eda de que gozan los tribunales en la apreciaci\u00f3n del caudal probatorio y en el grado de persuasi\u00f3n que el mismo le ofrece, pues es inherente tal facultad a su oficio de dispensar el derecho, lo que no acontece forzosamente en el plano casacional en donde otros fines se persiguen, y por ello, el recurso extraordinario se muestra dis\u00edmil de las instancias que le preceden.
\nDe las muchas ocasiones en que ha tenido la Corte de referirse al anterior aserto, toma ahora en cuenta este pasaje que de modo insistente y con cita de otros precedentes, as\u00ed lo ense\u00f1\u00f3:
\nCuando las sentencias suben a la Corte corno consecuencia de la formulaci\u00f3n del recurso extraordinario de casaci\u00f3n, llegan amparadas en su integridad por la presunci\u00f3n de acierto, tanto en la apreciaci\u00f3n de los hechos como en las consideraciones jur\u00eddicas o legales que de la situaci\u00f3n litigiosa haya hecho el Juzgador de segundo grado. Y como \u00e9ste goza de una discreta autonom\u00eda en la estimaci\u00f3n de los elementos de convicci\u00f3n incorporados al proceso, sus conclusiones al respecto asumen la singular caracter\u00edstica de sor intocables en casaci\u00f3n, en la medida en que por la parte impugnante no se demuestre con certeza que el ad quem, al efectuar tal apreciaci\u00f3n incurri\u00f3 en yerro evidente de hecho o en uno de valoraci\u00f3n, puesto que la distinta estimaci\u00f3n que de la prueba haga el impugnante mediante el referido recurso extraordinario no sirve para desquiciar e invalidar el fallo combatido, ni siquiera en el eventual caso o situaci\u00f3n en que la Corte pueda diferir del criterio que haya tenido el Juzgador para llegar a la conclusi\u00f3n motivo del ataque.
\n2.- En efecto, cuando la acusaci\u00f3n a la sentencia del Tribunal viene centrada por la causal primera de casaci\u00f3n, por v\u00eda indirecta, concretamente por error de hecho en la apreciaci\u00f3n de las pruebas, la doctrina de la Corte, con apoyo en las normas que disciplinan la referida causal y v\u00eda, ha sostenido de manera reiterada y uniforme, que el yerro de dicho linaje debe aparecer de modo manifiesto, lo cual incuestionablemente se traduce en que debe ser tan notorio y grave que a simple vista se imponga a la mente sin complicados o esforzados raciocinios, en otros t\u00e9rminos, que sea de tal entidad que resulte contrario a la evidencia que el proceso exterioriza, porque en el recurso de casaci\u00f3n los \u00fanicos errores f\u00e1cticos que pueden tener el vigor suficiente para quebrar la sentencia atacada, son, seg\u00fan el criterio de la Corporaci\u00f3n, \u201clos que al conjuro de su sola enunciaci\u00f3n se presentan al entendimiento con toda claridad, sin que para descubrirlos sea menester transitar el camino m\u00e1s o menos largo y m\u00e1s o menos complicado de un proceso dial\u00e9ctico\u201d (Cas. Civ de 21 de noviembre de 1971; 4 de septiembre de 1975 y, 14 de diciembre de 1977).
\nAbordando la Corte el preciso punto que se viene analizando, ha sostenido en decisiones numerosas, que cuando cumple su fundamental misi\u00f3n de actuar como Tribunal de casaci\u00f3n \u00fanicamente puede ocuparse de los precisos temas que le proponga el recurrente y s\u00f3lo puede aplicar las apreciaciones del fallador atinentes a puntos de hecho, \u201ccuando formulando un ataque en esa \u00f3rbita se muestra la comisi\u00f3n de un error trascendente que aparezca de manifiesto en los autos, es decir, yerro que emerja con esplendor bajo su sola circunstancia de su enunciaci\u00f3n. De modo pues que las conclusiones de la sentencia recurrida mientras no sean contrarias a la l\u00f3gica o no contradigan la realidad procesal, se imponen a la Corte. Tal la raz\u00f3n para que la doctrina jurisprudencial haya dicho reiteradamente que para que los juicios del sentenciador de instancia no admiten censura en casaci\u00f3n, basta que no degeneren en arbitrariedad, por no situarse ostensiblemente afuera del sentido com\u00fan, aunque se pueda organizar otro an\u00e1lisis de los medios probatorios m\u00e1s profundo y sutil, m\u00e1s severo, m\u00e1s l\u00f3gico o de mayor juridicidad en sentir de la cr\u00edtica o de la misma Corte. Y a\u00fan en el evento de que un nuevo estudio del haz probatorio produjera vacilaciones m\u00e1s o menos intensas sobre el acierto o desatino del sentenciador en las conclusiones f\u00e1cticas, mientras no aparezca que existe contraevidencia, es obvio que la ruptura del fallo acusado s\u00f3lo podr\u00eda fundarse en la certeza y no en la duda\u201d (Cas. Civ. de 17 de junio de 1964, N\u00ba. 107, p\u00e1g. 288). De ah\u00ed que la Corte haya sostenido, en pos del criterio que se acaba de sentar, que el yerro de tacto se configura cuando la \u00fanica ponderaci\u00f3n y conclusi\u00f3n que admite la apreciaci\u00f3n de las pruebas sea la sustitutiva que propone el recurrente; por el contrario, si dentro del campo de la l\u00f3gica o de lo razonable puede abrirse paso la conclusi\u00f3n que en el examen del material probatorio y de los hechos hizo el ad-quem, en contraposici\u00f3n con la que saca y propone la censura en el cargo, no se da el yerro de facto en la modalidad de evidente o manifiesto, porque en tal evento no hay certeza del desacierto cometido por el Juzgador en la sentencia atacada (SC-026-1994 de 4 de marzo de 1994, rad. n\u00b0 4110).
\nB.\tObligaciones de seguridad.-
\nEn virtud de los denominadas obligaciones de seguridad, el deudor de ellos \u201cest\u00e1 obligado a cuidar de la integridad corporal del acreedor o la de las cosas que \u00e9ste le ha confiado\u201d (CSJ SC259-2005 de oct 18 2005, rad. n\u00b0. 14.491). Se trata de una distinci\u00f3n jurisprudencial, proveniente del derecho franc\u00e9s y que se encuentra aclimatada entre nosotros de tiempo atr\u00e1s (Cfr. SC del 25 de noviembre de 1938 en G.J. T. XLVII, p\u00e1gs. 411 y ss., sobre todo en punto de la obligaci\u00f3n del transportador, de donde proviene incluso en Francia) que explica el alcance de ese deber secundario de conducta que puede estar expresamente pactado, establecido en la ley, o derivado de la naturaleza del contrato o de su ejecuci\u00f3n de buena fe, pero en todo caso dirigido a la protecci\u00f3n de la confianza que el acreedor deposita en su deudor en el sentido de que sus bienes o su persona quedar\u00e1n a salvo (integridad de las cosas y corporal), y que conf\u00eda a este en el cumplimiento de la prestaci\u00f3n principal, por lo que adem\u00e1s de satisfacer ese d\u00e9bito el deudor garantiza o al menos \u2013ello es objeto de discusi\u00f3n- debe procurar la indemnidad de su acreedor respecto de tales intereses.
\nEn el \u00e1mbito hospitalario, adem\u00e1s de la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos, param\u00e9dicos y asistenciales, y adem\u00e1s del suministro de medicamentos y tratamientos pertinentes, de hospedaje especial, etc., que debe prestar la entidad nosocomial, tiene \u00e9sta a su cargo la obligaci\u00f3n de seguridad \u201cde tomar todas las medidas necesarias para que no sufra ning\u00fan accidente en el curso o con ocasi\u00f3n del cumplimiento de las prestaciones esenciales que por raz\u00f3n del contrato dicho centro asume\u201d (GJ. T.CLXXX, p\u00e1g. 421, citada en SC-003 de 1\u00ba de febrero de 1993, rad. n\u00b0. 3532).
\nTal obligaci\u00f3n supone la implementaci\u00f3n y mantenimiento de medidas dirigidas a prevenir accidentes e infecciones, sobre la base de un control estricto acorde con protocolos contentivos de normas t\u00e9cnicas, adoptados por el propio centro de salud o exigidos por las autoridades que tienen a su cargo su inspecci\u00f3n, vigilancia y control, y que se extienden pero no se limitan a la se\u00f1alizaci\u00f3n, transporte adecuado de enfermos, dotaci\u00f3n infraestructural apropiada, m\u00e9todos de limpieza y esterilizaci\u00f3n, procedimientos de seguridad, desinfecci\u00f3n, control de visitas, identificaci\u00f3n, idoneidad e inspecci\u00f3n en materia de salud del personal, coordinaci\u00f3n de tareas con el fin de aminorar errores en procesos, disposici\u00f3n de residuos org\u00e1nicos, recintos especializados, entre muchas otras variables. Deberes todos positivos que coadyuvan en el logro de un non facere: que el paciente no sufra ning\u00fan accidente.
\nTodas estas aristas son mucho m\u00e1s relevantes y dignas de que su cumplimiento sea examinado con estrictez, pues, como es suficiente y com\u00fanmente sabido, las bacterias han ganado en resistencia a antibi\u00f3ticos, a resultas de lo cual las infecciones que ellas provocan han multiplicado las muertes por infecciones intrahospitalarias, constituy\u00e9ndose dicho fen\u00f3meno en un grave problema de salud p\u00fablica1.
\nC. Obligaci\u00f3n de seguridad de medio o de resultado.-
\nA esta clase de obligaci\u00f3n se la ha identificado como de resultado, a tal punto que algunos consideran tal connotaci\u00f3n como de su esencia para que cumpla la finalidad tuitiva que le es propia (Ordoqui, Gustavo, buena fe contractual, 2\u00aa ed., Editorial Ib\u00e1\u00f1ez, Bogot\u00e1, 2012, p\u00e1gina 389).
\nNo obstante, tal afirmaci\u00f3n no puede hacerse en forma categ\u00f3rica o absoluta, cual si fuese un dogma, menos en trat\u00e1ndose de agentes pat\u00f3genos cuyo control eficaz ha fracasado hasta la fecha a nivel mundial, de donde resulta evidente que la aleatoriedad del resultado indeseado de que el paciente adquiera una enfermedad intrahospitalaria constituye un evento que puede escapar al control de la entidad nosocomial.
\nD.\tDoctrina probable.-
\n1.\tEn la sentencia anotada de 1993, y a prop\u00f3sito de ese imperativo de conducta de garantizar la seguridad personal y corporal del enfermo, en una primera aproximaci\u00f3n dijo esta corporaci\u00f3n que
\nen el com\u00fan de los casos, cuando el paciente no ha desempe\u00f1ado funci\u00f3n activa ninguna en la producci\u00f3n del da\u00f1o, constituye una obligaci\u00f3n determinada o de resultado, mientras que en la hip\u00f3tesis contraria, o sea cuando ha mediado un papel activo de la v\u00edctima en el proceso de causaci\u00f3n del perjuicio al establecimiento deudor tan s\u00f3lo le es exigible un quehacer diligente y t\u00e9cnicamente apropiado, deber que se estima satisfecho en tanto demuestre que el accidente acaecido no se debi\u00f3 negligencia, imprudencia o impericia de su parte (SC-003 de 1\u00ba de febrero de 1993, rad. n\u00b0. 3532).
\nEs decir, conforme a ese precedente, la Corte opt\u00f3 all\u00ed por clasificar las obligaciones de seguridad en obligaciones de seguridad de resultados y obligaciones de seguridad de medios, a pesar de que en ocasi\u00f3n aislada, posteriormente, realz\u00f3 la dificultad de tal categorizaci\u00f3n2.
\n2.\tPero, continuando con el trasegar jurisprudencial en torno a la obligaci\u00f3n de seguridad y a la posibilidad de que esta se traduzca en un deber de prudencia y diligencia y no en la obtenci\u00f3n de un resultado, en posterior providencia reiter\u00f3 la Corte su posici\u00f3n, ampliando su explicaci\u00f3n para acoger la posibilidad de que esas instituciones de salud, como cl\u00ednicas y hospitales, adquieran ciertas obligaciones de seguridad en las que para exonerarse pod\u00eda demostrar diligencia y cuidado. La Sala dijo:
\nHip\u00f3tesis hay en las que el paciente conf\u00eda enteramente su cuerpo al centro cl\u00ednico u hospitalario en el cual se interna o al que encomienda la pr\u00e1ctica de diversos ex\u00e1menes, y para cuya realizaci\u00f3n queda notoriamente reducida su libertad de obrar y, por ende, es m\u00ednima o nula su intervenci\u00f3n activa en los actos que al efecto ejecuta el establecimiento, a la vez que los accidentes que entonces ocurran no pueden concebirse como acontecimientos cotidianos o frecuentes que conduzcan a pensar que, no obstante el diligente empe\u00f1o del deudor, la seguridad del examinado constituya un alea que escapa a su control, de frente a situaciones de esta \u00edndole, se dec\u00eda, es preciso inferir que la entidad asistencial asume de manera determinada el compromiso de evitar que el paciente sufra cualquier accidente, obligaci\u00f3n de la cual solamente puede exonerarse demostrando que el mismo obedeci\u00f3 a una causa extra\u00f1a.
\nPor el contrario, ocasiones habr\u00e1 en las que, dada la injerencia activa del usuario en los hechos, o la frecuente intervenci\u00f3n de sucesos azarosos, la actividad no est\u00e9 enteramente sometida al control de la instituci\u00f3n, supuestos estos en los cuales, subsecuentemente, la obligaci\u00f3n de \u00e9sta solamente se concreta en un deber de diligencia y prudencia. (CSJ SC259-2005 de oct 18 2005, rad. n\u00b0. 14.491). <\/p>\n

3.\tEsta \u00faltima sentencia, as\u00ed como la de 1993 ya mencionada, fueron reiteradas y reproducidas, en el segmento que interesa, en una posterior, en la que se ventilaba la responsabilidad de un establecimiento hospitalario como consecuencia de haber contaminado al demandante al haberle realizado una transfusi\u00f3n sangu\u00ednea con sangre infectada (SC de sep 13 2013, rad. n\u00b0. 11001-3103-027-1998-37459-01).
\n4.\tEs pues, doctrina probable de esta Corporaci\u00f3n, entender que la obligaci\u00f3n de seguridad a cargo de centros de salud y hospitales, es dable subclasificarla en atenci\u00f3n a la aleatoriedad e imposibilidad de controlar factores y riesgos que inciden en los resultados. En principio y de acuerdo con los est\u00e1ndares t\u00e9cnicos y cient\u00edficos exigibles a la entidad, es de medio la obligaci\u00f3n de seguridad a cargo de estos establecimientos de hacer lo que est\u00e9 a su alcance con miras a que su paciente no adquiera en su recinto enfermedades diferentes de las que lo llevaron a hospitalizarse.
\nC.\tCargas probatorias.-
\nSe ha dicho que la utilidad pr\u00e1ctica de la distinci\u00f3n entre obligaciones de medio y de resultado estriba en la definici\u00f3n de las cargas probatorias. No obstante, es evidente que lo primero que debe quedar establecido es que la obligaci\u00f3n existe, y eso compete acreditarlo al acreedor o demandante, seg\u00fan lo precept\u00faa el art\u00edculo 1757 del C\u00f3digo Civil.
\nPero en lo que hace a su incumplimiento, los precedentes mencionados indican, de un lado, que el demandante debe establecer cu\u00e1les fueron los actos de inejecuci\u00f3n para as\u00ed dar paso a que el demandado esgrima su defensa: que fue diligente y cuidadoso (sentencia del 31 de mayo de 1938 reiterada en sentencia del cinco de noviembre de 2013), afirmaci\u00f3n que por tanto debe probar. En otro precedente, se afirma que si al deudor s\u00f3lo le es exigible un quehacer diligente, se estima que lo satisfizo en tanto demuestre que el accidente acaecido no se debi\u00f3 a negligencia, imprudencia o impericia de su parte (sentencia del 1\u00ba de febrero de 1993). Posteriormente se asever\u00f3, en lo tocante con el deber de seguridad de medios, que incumb\u00eda al acreedor demostrar que el deudor desatendi\u00f3 el deber a su cargo (sentencia del 18 de octubre de 2005).
\nEn sentencia del 30 de enero de 2001 (rad. n\u00b0. 5507), y para dar respuesta a una afirmaci\u00f3n del Tribunal inserta en su decisi\u00f3n seg\u00fan la cual la prueba de la diligencia y cuidado incumbe al que ha debido emplearlo pues as\u00ed se establece en el art\u00edculo 1604 del C\u00f3digo Civil, estableciendo por tanto una presunci\u00f3n de culpa contractual a cargo de los m\u00e9dicos, dijo la Corte que no pod\u00edan sentarse principios generales absolutos de presunci\u00f3n de culpa a cargo de los m\u00e9dicos si en cuenta se tiene que ese mismo precepto establece en su inciso final que esas normas se entienden sin perjuicio de las disposiciones especiales de las leyes, y de las estipulaciones expresas de las partes. Y, reiterando la distinci\u00f3n entre obligaciones de medio y de resultado, resalt\u00f3 la corporaci\u00f3n en ese fallo que lo fundamental era identificar el contenido y alcance de la prestaci\u00f3n. De all\u00ed pas\u00f3 a acoger la denominada carga din\u00e1mica de la prueba, en estos t\u00e9rminos: <\/p>\n

Estima la Corte que al ser una obligaci\u00f3n de prudencia y diligencia la de seguridad que se viene examinando (evitar que el paciente contraiga infecciones intrahospitalarias), el contenido de la obligaci\u00f3n del deudor ser\u00e1 entonces el de ser diligente y cuidadoso, el de emplear los medios id\u00f3neos de acuerdo con las circunstancias y las normas t\u00e9cnicas y protocolos para tratar de alcanzar el fin com\u00fan perseguido por las partes, raz\u00f3n por la cual s\u00f3lo su conducta lo har\u00e1 responsable o lo exonerar\u00e1, sin perjuicio de que, por supuesto, pueda demostrar una causa extra\u00f1a.
\nComo afirma un connotado autor nacional, exmagistrado esta Sala, ya fallecido:
\n\u201cotra cosa es si se presume o no su culpa, o dicho de manera m\u00e1s conforme a los t\u00e9rminos de nuestra ley: que ha de tenerse presente que \u201c[I] la prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; [y] la prueba del caso fortuito al que lo alega\u201d (arts. 1604 [3] y 1733 [I] c.c.). Las dos partes, empe\u00f1adas en sacar adelante su respectiva causa, pondr\u00e1n todo su conato en demostrar los supuestos derechos de las normas que invocan y les favorecen (art. 177 [I] c. de p.c.): el deudor, su inocencia, o sea que se comport\u00f3 como era de esperar de \u00e9l y le era exigible, o incluso, por encima de ese nivel; el acreedor, el error de conducta del obligado\u201d3.
\nSin desconocerse que el examen de la responsabilidad civil de instituciones prestadoras de salud, derivada de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, es un asunto problem\u00e1tico que ha venido recibiendo diferentes soluciones judiciales en otras latitudes (responsabilidad objetiva en aplicaci\u00f3n de la teor\u00eda del riesgo creado, o responsabilidad con culpa presunta para aligerar la carga probatoria al demandante o culpa probada), opta la Corte por entender que como cada parte debe demostrar el supuesto de hecho de la regla cuya consecuencia persigue, el demandante que le achaca negligencia, imprudencia, impericia o violaci\u00f3n de reglamentos a la entidad hospitalaria deber\u00e1 establecer los elementos f\u00e1cticos que dan pie para dicha aserci\u00f3n; y \u00e9sta, si alega que, por el contrario, fue diligente, deber\u00e1 asimismo probarlo.
\nDicho esto en los t\u00e9rminos de una jurisprudencia de vieja data: como el centro hospitalario debe desplegar su comportamiento esperado acompasado, entre otros deberes y obligaciones profesionales, a la buena praxis y el cumplimiento de protocolos y normas t\u00e9cnicas seg\u00fan lo anotado, para atribuirle un incumplimiento generador de da\u00f1os deber\u00e1 el acreedor insatisfecho, no s\u00f3lo acreditar la existencia del contrato sino
\n\u201ccu\u00e1les fueron los actos de inejecuci\u00f3n, porque el demandado no podr\u00eda de otra manera contrarrestar los ataques que le dirige el actor, debido precisamente a la naturaleza de su prestaci\u00f3n que es de lineamientos esfumados. Afirmado el acto de inejecuci\u00f3n, incumbe al demandado la prueba de su diligencia y cuidado, conforme al inciso 3\u00b0 del art. 1604, prueba suficiente para liberarlo, porque en esta clase de obligaciones basta para exonerar al deudor de su responsabilidad acreditando cualquiera de esos dos elementos (\u2026)\u201d. (S.C. del 31 de mayo de 1938, G.J. XLVI n\u00b0. 567, reiterada recientemente en S.C. del 5 nov. 2013, rad. n\u00b0. 20001-3103-005-2005-00025-01).
\nH.\tEl caso concreto.-
\nEncuentra la Corte que en este caso el Tribunal, haciendo acopio de precedente jurisprudencial del Consejo de Estado, que en ello pudo haber tomado un camino distinto por circunstancias que no son del caso examinar, consider\u00f3 que la obligaci\u00f3n de seguridad que pesa sobre los establecimientos de salud era de resultado y por ende su responsabilidad de tinte claramente objetivo, pues no de otro modo se explica que, no obstante haber dilucidado qu\u00e9 deb\u00eda probar en caso de atribu\u00edrsele al ente interpelado un incumplimiento (diligencia y cuidado si el d\u00e9bito era de medios o causa extra\u00f1a si era de resultado), y a pesar de referirse a que cuando la aleatoriedad del resultado es mayor la obligaci\u00f3n es de prudencia y diligencia, cuando intent\u00f3 aplicar los elementos te\u00f3ricos que antes esboz\u00f3 al caso sometido a su consideraci\u00f3n, los dej\u00f3 de lado y en su lugar indic\u00f3 que la entidad demandada \u201cincumpli\u00f3 la obligaci\u00f3n de seguridad que ten\u00eda para con su paciente, al contraer este una infecci\u00f3n intrahospitalaria que determin\u00f3 un serio proceso de decadencia en su estado de salud \u201c (f. 67 vto. , c. 7).
\nTal como lo resalta el censor, las pruebas que denuncia efectivamente establecen que la neumon\u00eda nosocomial tard\u00eda era un grave riesgo inherente a la prolongada hospitalizaci\u00f3n en la unidad de cuidados intensivos y a la traqueotom\u00eda que le fue practicada al paciente fallecido. Por lo que, congruente con los planteamientos anteriores, y entendiendo que constituye un riesgo inherente la prenombrada adquisici\u00f3n de la neumon\u00eda nosocomial tard\u00eda4, resulta de todos modos aplicable lo dispuesto en el inciso tercero del art\u00edculo 1604 del C\u00f3digo Civil en cuanto a que \u201cla prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del caso fortuito al que lo alega\u201d. S\u00f3lo que cuando se trata de obligaci\u00f3n de seguridad de medios, como la que ac\u00e1 se examina, se aplica el primer segmento, y el segundo cuando el asunto concierne a una obligaci\u00f3n de seguridad de resultados.
\nEn otras palabras, si el ente hospitalario alega que la causa de la neumon\u00eda nosocomial tard\u00eda se debi\u00f3 a la prolongada y necesaria estancia del paciente en el hospital y a la mayor probabilidad de adquirir esa infecci\u00f3n por la necesaria utilizaci\u00f3n de m\u00e1scara de ox\u00edgeno, alegaci\u00f3n que en todo caso se sabe (conocimiento cient\u00edfico afianzado), tambi\u00e9n lo es que ese riesgo se disminuye con la asunci\u00f3n de mayores compromisos en reducir todo cuanto se pueda los niveles de asepsia, y \u00e9sa es precisamente la obligaci\u00f3n de seguridad que, al alegar que la cumpli\u00f3, deb\u00eda probarlo.
\nArgumenta en el cargo segundo el censor, que el Tribunal pretiri\u00f3 los testimonios de los doctores Sergio Iv\u00e1n Hoyos Duque y Rodrigo Toro y omiti\u00f3 el dictamen pericial y la historia cl\u00ednica del paciente, elementos de juicio todos que denotan que (a) la neumon\u00eda nosocomial era un riesgo inherente que al ente de salud no se le puede cargar, (b) pues demostr\u00f3 diligencia en su actuar.
\nEn lo primero tiene raz\u00f3n, seg\u00fan se dijo; pero de all\u00ed no se sigue que la acusaci\u00f3n prospere porque es intranscendente, dado que situada en sede de instancia, la Corte habr\u00eda de concluir, como en efecto as\u00ed se constata, que no figura medio de convicci\u00f3n alguno que lleve al juzgador a dejar corroborada la diligencia y cuidado del Hospital, en los t\u00e9rminos antes indicados, esto es, en cuanto a que hizo lo que estuvo a su alcance -en el marco de protocolos de seguridad y normas t\u00e9cnicas- para minimizar el riesgo de infecciones asociadas a la atenci\u00f3n en salud, con la adopci\u00f3n y cumplimiento de esas reglas en cuanto a, por lo menos, lo que se ha dado en llamar \u201cprecauciones est\u00e1ndar\u201d, diligencia y cuidado que apunta a que, en lo que al Hospital se refiere, hizo lo que pudo sin lograr atajar el resultado causante del da\u00f1o, esto es, la adquisici\u00f3n de la infecci\u00f3n.
\nDicho de otro modo, no basta con que se diga que la neumon\u00eda nosocomial es un riesgo inherente a la traqueotom\u00eda o a la estancia prolongada en la hospitalizaci\u00f3n para concluir entonces que el hospital se encuentra a salvo de cualquier reproche culpabil\u00edstico, pues es de su cargo demostrar diligencia y cuidado, seg\u00fan las previsiones del art\u00edculo 1604 del C\u00f3digo Civil. Insiste la Corte en la imputaci\u00f3n subjetiva y no en la ruptura del nexo causal, como la m\u00ednima defensa del demandado sin que la segunda no sea de recibo, pues, se itera, al calificarse la obligaci\u00f3n de seguridad como de medios, es s\u00f3lo exigible a su deudora prudencia, diligencia, esmero a efectos de evitar que su paciente contraiga enfermedades nosocomiales. Porque al demostrar ausencia de culpa no necesariamente est\u00e1 acreditando una causa extra\u00f1a dado que para que ella tenga lugar debe ser identificada, y ac\u00e1 ello no se pide.
\nPero en lo segundo no; esto es, no es cierto que de la declaraci\u00f3n del doctor Carlos Alberto Cadavid surja la demostraci\u00f3n de la diligencia del hospital demandado, pues este testigo -quien manifest\u00f3 ser m\u00e9dico especialista en medicina interna y subespecialidad en medicina cr\u00edtica y cuidados intensivos y dijo adem\u00e1s que trabaja desde 1996 en el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe-, entre otras cosas afirm\u00f3 que luego de haber atendido en dos ocasiones al paciente cuando, internado en el hospital, ingres\u00f3 a cuidados intensivos y reingres\u00f3 nuevamente el 19 de mayo
\npor una falla respiratoria secundaria a una atelectasia pulmonar (el pulm\u00f3n se llena de secreciones y se colapsa, se desinfla), e infecci\u00f3n respiratoria. Iniciamos valoraci\u00f3n de tolerancia a la asistencia ventilatoria, se hace el ajuste antibi\u00f3tico correspondiente de acuerdo a los aislamientos microbiol\u00f3gicos y cuatro d\u00edas despu\u00e9s, esto es, el 25 de mayo de 2004, el residente y yo le avalo la nota, ponemos: \u00abinfecci\u00f3n respiratoria en resoluci\u00f3n, infecci\u00f3n abdominal resuelta, respirando espont\u00e1neamente, completa 48 horas de ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea, unos signos vitales pr\u00e1cticamente normales (digo pr\u00e1cticamente porque ten\u00eda frecuencia cardiaca entre 89 y 120), temperatura m\u00e1xima de 36.6 saturando al 100% y frecuencia respiratoria de 22, consciente y obedeciendo \u00f3rdenes\u00bb. En esa fecha pongo: se traslada a UCE para continuar vigilancia respiratoria y hasta ah\u00ed conozco el paciente.
\nY luego se refiere a los riesgos que corr\u00eda el paciente si no era sometido a la traqueotom\u00eda, para despu\u00e9s decir que la infecci\u00f3n respiratoria tuvo como causa \u201cel manejo de secreciones por parte del paciente, para lo cual precisamente se le hab\u00eda hecho la traqueotom\u00eda\u201d. No hay en esa declaraci\u00f3n m\u00e1s afirmaciones que el cuidado prestado al paciente, m\u00e1s no la prevenci\u00f3n que deb\u00eda tener el establecimiento en cuanto a minimizar la presencia de agentes infecciosos.
\nEn lo que hace al dictamen pericial, pasa lo mismo: se refiere la experta a que los pacientes sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en unidad de cuidados intensivos requieren traqueotom\u00eda en varios eventos como el de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica prolongada y el manejo inadecuado de secreciones pulmonares, guardando silencio en torno a la diligencia y prudencia que ha debido demostrar el establecimiento en lo que hace a intentar prevenir un riesgo suficientemente estudiado y de alarmante preocupaci\u00f3n como es el de la adquisici\u00f3n de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, como la neumon\u00eda nosocomial tard\u00eda.
\nRespecto de la declaraci\u00f3n del doctor Rodrigo Toro Posada5, constata la Corte que dijo ser m\u00e9dico cirujano general, profesor del demandado Carlos Ernesto Guzm\u00e1n, su compa\u00f1ero en el hospital, donde trabaja como cirujano desde 1979. Se refiere a las medidas adoptadas para tratar la infecci\u00f3n cuando se present\u00f3, pero no a aquellas implementadas para intentar prevenirla.
\nDe lo anterior se colige que los reproches a que se refiere al cargo segundo no se encuentran demostrados y por tanto el cargo no sale airoso, no siendo dem\u00e1s destacar que otro de los testigos, el doctor Hoyos Duque, asever\u00f3, en la misma directriz de lo que la Corte viene destacando, que \u201cTodos los hospitales del mundo sin excepci\u00f3n tienen infecciones nosocomiales. Su incidencia est\u00e1 dada por el buen manejo del aislamiento de los pacientes con riesgo, de los desechos biol\u00f3gicos que generen riesgo de infectar a alguien m\u00e1s, y el cuidado del personal m\u00e9dico y de enfermer\u00eda de la instituci\u00f3n\u201d.
\nJ.\tEn el tercer cargo se sostiene que las pruebas dan para concluir que la neumon\u00eda hab\u00eda sido superada cuando falleci\u00f3 el paciente, y que fue solo el producto de errores de hecho en la apreciaci\u00f3n del dictamen pericial y de las declaraciones de Carlos Alberto Cadavid y Rodrigo Toro lo que llev\u00f3 el Tribunal a entender que esa infecci\u00f3n no hab\u00eda sido franqueada cuando John Fredy fue trasladado al piso, as\u00ed como que fue la causa de su muerte, sin parar mientes no solo en lo anterior, sino en que esa causa no pudo establecerse y que las pruebas demuestran que el tromboembolismo pulmonar es la m\u00e1s probable.
\nEn orden a constatar tales acusaciones encuentra la Corte que del dictamen pericial y los testimonios (todos se refieren a la historia cl\u00ednica) no se acredita la comisi\u00f3n de los yerros de hecho endilgados, menos a\u00fan con la categor\u00eda que de manifiestos deben ostentar para lograr el quiebre del fallo.
\nEn efecto, la lectura contextual de la pericia da cuenta de una informaci\u00f3n nada contundente, esquiva, sin afirmaciones espec\u00edficas que brinden explicaci\u00f3n sobre la conducta profesional del Hospital.
\nEn este dictamen, como de su lectura6 se aprecia, la experta encuentra que los antibi\u00f3ticos son los adecuados pero que el tratamiento es de m\u00ednimo siete d\u00edas, lo que puede significar, como le pareci\u00f3 racionalmente al Tribunal, que en seis d\u00edas a\u00fan no puede haber certeza de que las bacterias causantes de la neumon\u00eda y para lo cual se suministran tales drogas, hayan sido efectivamente eliminadas, pues, se itera, seg\u00fan la informaci\u00f3n del especialista en la materia, m\u00ednimo se requieren siete d\u00edas. Adem\u00e1s, en la pregunta acerca de si el traslado del paciente de la UCE a piso fue adecuado, lo que hace la auxiliar de la justicia es reproducir con sus palabras lo que figura en la historia cl\u00ednica, pero no responde lo que se le est\u00e1 preguntando. Y finalmente, en lo que tiene que ver con la causa del deceso, es claro que no lo atribuye al tromboembolismo, que puede ser una causa, ni a ninguna otra pues estim\u00f3 que la sola historia cl\u00ednica no le era suficiente para determinarlo.
\nYa al final la vaguedad de sus afirmaciones, con todo, resultan ilustrativas, pues indica que no hubo fallas en el tratamiento m\u00e9dico u hospitalario si el tromboembolismo pulmonar fuera la causa probable de la muerte. \u00bfHabr\u00e1 querido entonces decir que si no fue esa la causa s\u00ed hubo fallas?
\nEn lo que se refiere al testimonio del doctor Sergio Iv\u00e1n Hoyos Duque7, destaca la Corte que al testigo le llama la atenci\u00f3n que el paciente, persona muy joven, tuviese una continua hipertensi\u00f3n (\u201cpersist\u00eda hipertenso, muy hipertenso\u201d). Por su parte, de la declaraci\u00f3n del doctor Carlos Alberto Cadavid Guti\u00e9rrez8, se extrae que el 25 de mayo de 2004, (el paciente muere a primeras horas del 27), en nota que asienta el m\u00e9dico residente y que \u00e9l avala, indica que la infecci\u00f3n respiratoria est\u00e1 en resoluci\u00f3n al paso que la abdominal ya est\u00e1 resuelta e indica que los signos vitales est\u00e1n pr\u00e1cticamente normales.
\nEs \u00e9ste m\u00e9dico el que ordena el traslado del paciente a UCE \u201cpara continuar vigilancia respiratoria\u201d. E indagado acerca de si se justificaba el traslado de la UCI a la UCE y de ah\u00ed al piso, se\u00f1al\u00f3, entre otras cosas, que por protocolo debe permanecer en cuidados especiales 24 horas antes de proceder a su traslado al piso.
\nSe refiere a la nota registrada en la historia cl\u00ednica por \u00abCirug\u00eda General\u00bb el 26 de mayo de 2004:
\nPREGUNTADO: Se le pone de presente el folio 89 frente del cuaderno principal, anotaci\u00f3n del 26 de mayo de 2004, a fin de que le explique al Despacho el diagn\u00f3stico qu\u00e9 manifiesta la historia cl\u00ednica. CONTEST\u00d3: Es una valoraci\u00f3n que hace cirug\u00eda general, donde inicialmente anota los diagn\u00f3sticos de trabajo, similares a los que ya hab\u00edamos descrito anteriormente, y una valoraci\u00f3n subjetiva donde expone que no fiebre, tolera nutrici\u00f3n enteral, sin soporte, signos vitales estables, 120 de pulso y 26 de frecuencia respiratoria, ruidos cardiacos y soplo, taquicardia tos, moviliza secreciones de predominio derecho, pisibilancias (sic) de predominio derecho, abdomen blando, depresible, herida bien, ilestom\u00eda 1300, diurexis 1273 y hace un balance de los l\u00edquidos 1598 positivos y pone una nota: estable, persiste leucocitosis y taquicardia; desde el punto de vista abdominal, normal y el plan, es igual por ahora. Diagn\u00f3stico de trabajo: sepsis abdominal resuelta, polineuropat\u00eda por sepsis, neumon\u00eda.
\nLas transcripciones anteriores dejan a las claras que muy lejos estuvo el Tribunal de cometer los yerros que le endilga la censura pues de las piezas procesales mencionadas se extrae, sin dificultad alguna, que la experticia destac\u00f3 que el tratamiento m\u00ednimo de la neumon\u00eda era de siete d\u00edas, seg\u00fan ya se dijo; que con la sola historia cl\u00ednica no pod\u00eda establecer la causa del fallecimiento; que el paciente tuvo una hipertensi\u00f3n persistente que el 25 de mayo aun registraba, que la estancia m\u00ednima por protocolo cuando un paciente en estado de mejor\u00eda no requiere ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y por consiguiente es posible trasladarlo de la UCI a UCE, es de 24 horas. Que el 26 de mayo Jhon Freddy no ten\u00eda a\u00fan resuelta su neumon\u00eda pues estaba \u201cen resoluci\u00f3n\u201d, fecha esa en la que su nutrici\u00f3n era enteral (alimentaci\u00f3n mediante sonda), registraba sibilancias (Seg\u00fan el Diccionario Real Academia: \u201csonido agudo al paso del aire por los conductos respiratorios, debido a un estrechamiento bronquial\u201d) de predominio derecho, persist\u00eda con leucocitosis (Seg\u00fan el DRA: \u201cAumento del n\u00famero de leucocitos en la sangre\u201d. Y es sabido com\u00fanmente -conocimiento cient\u00edfico afianzado-, que una de sus causas son las infecciones), todo lo cual llev\u00f3 al m\u00e9dico a establecer como diagn\u00f3stico de trabajo la sepsis abdominal resuelta, pero a\u00fan con polineuropat\u00eda por sepsis y aun con neumon\u00eda pues no dijo que esta estuviera resuelta y ni siquiera en resoluci\u00f3n.
\nDe modo que cuando el Tribunal concluy\u00f3 que se actu\u00f3 en forma precipitada cuando fue trasladado de la unidad de cuidados especiales al piso pues constat\u00f3 que permaneci\u00f3 all\u00e1 menos de 24 horas, y cuando concluy\u00f3 que la neumon\u00eda a\u00fan persist\u00eda, no estuvo alejado de lo que registran las pruebas por lo que no es posible establecer que se encuentra demostrada la falencia que se le atribuye. Muy al contrario, si se enlaza lo que se ha dicho en precedencia, esto es, que al no cumplirse con la prueba de la diligencia y cuidado que deb\u00eda prestar el hospital en aras a que este paciente no adquiriese infecciones previsibles, entonces puede concluirse que al aceptarse por la demandada que adquiri\u00f3 el paciente la neumon\u00eda en el establecimiento, que las bacterias desencadenantes de esa infecci\u00f3n nosocomial por su resistencia no eran las mismas que el paciente tra\u00eda, que de la s\u00edntesis de su evoluci\u00f3n se extrae9 un deterioro progresivo de su estado de salud, que se actu\u00f3 precipitadamente al pasarlo al piso, entonces no resulta sin sentido concluir que los males que le aquejaban, su estad\u00eda prolongada en cuidados intensivos, su neumon\u00eda aun no resuelta y la prisa en pasarlo a la habitaci\u00f3n desencadenaron el resultado fatal que intenta desvirtuar la censura, con base en opiniones de los m\u00e9dicos del Hospital que atendieron a Jhon Freddy y sirvieron ac\u00e1 de testigos, pero no avalada por la pericia en tanto puede tomarse apenas como una causa, atribuir a un embolismo pulmonar masivo el deceso de este paciente.
\nA lo anterior se suma el hecho de que lo que se lee en la historia cl\u00ednica el d\u00eda del \u00f3bito no es diferente de lo que la sentencia impugnada registra, esto es que el m\u00e9dico de piso es requerido a la 1:30 AM y el aviso que la madre de Jhon Freddy dio a enfermer\u00eda fue a la 1:00, de lo cual se sigue, que m\u00e1s all\u00e1 de si las enfermeras dieron auxilio, lo cierto es que el profesional m\u00e9dico no estuvo ah\u00ed, con la premura que la situaci\u00f3n requer\u00eda.
\nLos cargos, por tanto, no prosperan.
\nAcorde con lo dispuesto en el art\u00edculo 375 del c.p.c., no hay lugar a costas, por la rectificaci\u00f3n doctrinal.
\nDECISI\u00d3N
\nEn m\u00e9rito de lo discurrido, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci\u00f3n Civil, administrando justicia en nombre de la Rep\u00fablica de Colombia y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia de la Sala Civil del Tribunal
\nSin costas por la rectificaci\u00f3n doctrinal. <\/p>\n

Notif\u00edquese y devu\u00e9lvase al Tribunal de origen, <\/p>\n

OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE
\n(Presidente de Sala) <\/p>\n

MARGARITA CABELLO BLANCO <\/p>\n

\u00c1LVARO FERNANDO GARC\u00cdA RESTREPO <\/p>\n

AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO <\/p>\n

LUIS ALONSO RICO PUERTA <\/p>\n

ARIEL SALAZAR RAM\u00cdREZ <\/p>\n

LUIS ARMANDO TOLOSA VILLABONA <\/p>\n

ACLARACI\u00d3N DE VOTO <\/p>\n

Aunque estoy de acuerdo con la decisi\u00f3n adoptada, pues no se observa ning\u00fan error trascendente en la providencia del tribunal, no comparto algunos de los planteamientos que la Sala tuvo en cuenta para negar la casaci\u00f3n, no s\u00f3lo porque eran innecesarios ante la contundencia de las pruebas que demostraron que la entidad demandada dej\u00f3 morir al paciente, sino por ser inconsistentes con los postulados de la responsabilidad civil por da\u00f1os derivados de la deficiente prestaci\u00f3n del servicio de salud. <\/p>\n

1. En la sentencia se reconoci\u00f3 que una obligaci\u00f3n de seguridad es aqu\u00e9lla en virtud de la cual el deudor \u201cest\u00e1 obligado a cuidar de la integridad corporal del acreedor o la de las cosas que \u00e9ste le ha confiado (CSJ SC259-2005)\u201d. [Folio 36] <\/p>\n

Se explic\u00f3 que esa obligaci\u00f3n tuvo su origen en el contrato de transporte, por cuya virtud el transportador asume la obligaci\u00f3n de conducir a los pasajeros sanos y salvos a su lugar de destino; tal como est\u00e1 consagrado en los art\u00edculos 982 y 1003 del C\u00f3digo de Comercio. <\/p>\n

Es decir que se trata de una verdadera obligaci\u00f3n de resultado en la que la prueba de la diligencia o cuidado que habr\u00eda tenido una persona prudente no exonera al deudor de responsabilidad, pues basta demostrar que el contrato se incumpli\u00f3 o se ejecut\u00f3 de manera tard\u00eda, imperfecta o incompleta para que surja la obligaci\u00f3n de pagar la indemnizaci\u00f3n que corresponda, o pedir el cumplimiento coactivo cuando ello es posible (art\u00edculo 1546 del C\u00f3digo Civil). <\/p>\n

En las obligaciones de resultado, las \u00fanicas causales que exoneran de responsabilidad al deudor incumplido son la causa extra\u00f1a y la culpa exclusiva de la v\u00edctima.
\nSe afirm\u00f3 en el fallo que la entidad hospitalaria tiene a su cargo la obligaci\u00f3n de seguridad de \u201ctomar todas las medidas necesarias para que [el paciente] no sufra ning\u00fan accidente en el curso o con ocasi\u00f3n del cumplimiento de las prestaciones esenciales que por raz\u00f3n del contrato dicho centro asume (SC-003 del 1 de febrero de 1993)\u201d. <\/p>\n

Esa obligaci\u00f3n supone \u00abla implementaci\u00f3n y mantenimiento de medidas dirigidas a prevenir accidentes e infecciones, sobre la base de un control estricto acorde con protocolos contentivos de normas t\u00e9cnicas, adoptados por el propio centro de salud o exigidos por las autoridades que tienen a su cargo su inspecci\u00f3n, vigilancia y control, y que se extienden pero no se limitan a la se\u00f1alizaci\u00f3n, transporte adecuado de enfermos, dotaci\u00f3n infraestructural apropiada, m\u00e9todos de limpieza y esterilizaci\u00f3n, procedimientos de seguridad, desinfecci\u00f3n, control de visitas, identificaci\u00f3n, idoneidad e inspecci\u00f3n en materia de salud del personal, coordinaci\u00f3n de tareas con el fin de aminorar errores en procesos, disposici\u00f3n de residuos org\u00e1nicos, recintos especializados, entre muchas otras variables\u00bb. [Folio 37] <\/p>\n

Hasta aqu\u00ed es posible compartir la argumentaci\u00f3n que trae la sentencia. Pero m\u00e1s adelante acoge una supuesta \u201cdoctrina probable\u201d que no tiene nada de probable, pues la probabilidad de una doctrina no deriva de su repetici\u00f3n sino de su razonabilidad, y esta razonabilidad est\u00e1 ausente en la postura que considera que existen obligaciones de seguridad \u201cde medios\u201d, dado que tal planteamiento envuelve una evidente contradicci\u00f3n. <\/p>\n

No est\u00e1 sujeto a discusi\u00f3n que las obligaciones de seguridad nacen en virtud de estipulaciones contractuales que prev\u00e9n el compromiso de cumplir cierta prestaci\u00f3n, la cual por ser expresa es una obligaci\u00f3n principal del contrato; o bien en raz\u00f3n de disposiciones legales que consagran deberes secundarios de conducta derivados de la buena fe contractual o de las condiciones que hacen posible el cumplimiento de lo pactado. <\/p>\n

En la actualidad existen situaciones en las cuales se contraen obligaciones de seguridad aunque no medie un convenio privado entre las partes. Ello acontece, por ejemplo, en la prestaci\u00f3n del servicio de salud, en la que la entidad prestadora adquiere la obligaci\u00f3n de seguridad frente a los pacientes que est\u00e1n bajo su cuidado, sea que exista un v\u00ednculo obligacional de car\u00e1cter particular y concreto que regule esa relaci\u00f3n jur\u00eddica, o aunque esa relaci\u00f3n sea de origen extracontractual. <\/p>\n

La obligaci\u00f3n de seguridad se caracteriza porque su incumplimiento produce un da\u00f1o antijur\u00eddico que el lesionado no ten\u00eda el deber jur\u00eddico de soportar por haber sido un riesgo ajeno a su potestad de decisi\u00f3n o control. Por ello, quien genera el riesgo, aunque sea imprevisible, asume las consecuencias del da\u00f1o que ese riesgo produce. De ah\u00ed que el deudor de la prestaci\u00f3n de seguridad s\u00f3lo se exonera demostrando que el da\u00f1o es atribuible a una causa extra\u00f1a o a la culpa de la v\u00edctima, siendo irrelevante si tom\u00f3 o no las medidas de precauci\u00f3n de una persona prudente. La diligencia y cuidado no eximen de responsabilidad en este tipo de obligaciones. <\/p>\n

Trat\u00e1ndose de infecciones intrahospitalarias, el contagio que sufren los pacientes es un riesgo creado por la actividad de prestaci\u00f3n del servicio de salud; no es obra de la mala fortuna ni es culpa del paciente. De hecho, es altamente previsible que ello ocurra. Por lo tanto, no es un menoscabo que el usuario est\u00e9 obligado a soportar. <\/p>\n

Cuando los perjuicios sufridos por el paciente no son el producto colateral de los esfuerzos asistenciales ni de los riesgos necesarios para la recuperaci\u00f3n o preservaci\u00f3n de la salud, sino el resultado de eventos que el prestador ten\u00eda el deber jur\u00eddico de evitar \u2013aun siendo imprevisibles\u2013, los da\u00f1os derivados de ese incumplimiento deben ser asumidos e indemnizados por el deudor contractual o agente extracontractual, aunque su conducta se hubiere ajustado a los deberes profesionales de diligencia y cuidado. En ello consiste la obligaci\u00f3n de seguridad. <\/p>\n

De ah\u00ed que en caso de infecciones nosocomiales el prestador debe extremar las medidas precautorias, tales como la asepsia en quir\u00f3fanos e instrumental, la disminuci\u00f3n del tiempo de la operaci\u00f3n lo m\u00e1ximo posible, la limpieza de tejidos y la eliminaci\u00f3n de materia residual, la evitaci\u00f3n de cuerpos extra\u00f1os, la pr\u00e1ctica de antibioterapia e, incluso, medidas tan sencillas como el correcto lavado de manos. Mas, si aun despu\u00e9s de tomar esas medidas el paciente contrae la infecci\u00f3n, hay razones para pensar que el proceso de desinfecci\u00f3n fall\u00f3, pues esa es la conclusi\u00f3n m\u00e1s probable, en vez de conjeturar que la consecuencia adversa se debi\u00f3 a la mala suerte del paciente o a la obra del destino. <\/p>\n

Cuando la infecci\u00f3n es considerada por el conocimiento cient\u00edfico afianzado como de car\u00e1cter \u201cintrahospitalaria\u201d, se debe concluir que se contrajo al interior del centro m\u00e9dico. Tal correlaci\u00f3n no es causal sino probabil\u00edstica, y una vez demostrada no es posible refutarla sino mediante la prueba de la causa extra\u00f1a o de la culpa exclusiva de la v\u00edctima, que en todo caso son elementos que forman parte de la carga probatoria de la entidad demandada para desvirtuar la hip\u00f3tesis indiciaria. <\/p>\n

Luego, no es posible afirmar que existen obligaciones de seguridad \u201cde medio\u201d, como se asever\u00f3 en la sentencia. <\/p>\n

Por ello no es admisible la tesis de la Sala, seg\u00fan la cual hay obligaciones de seguridad cuyo contenido consiste en que el deudor debe ser diligente y cuidadoso [folio 45]; pues entonces no ser\u00eda una obligaci\u00f3n de seguridad. <\/p>\n

2. En las obligaciones de medio el acreedor no tiene por qu\u00e9 demostrar la culpa del deudor, pues \u00e9sta se presume con la mera inejecuci\u00f3n o ejecuci\u00f3n incompleta o demorada de la prestaci\u00f3n convenida. Es decir que la carga de la prueba del cumplimiento del deber de prudencia es soportada por el deudor incumplido. <\/p>\n

En las de resultado, se prescinde del elemento subjetivo de la responsabilidad porque el cumplimiento de los deberes de cuidado es irrelevante para exonerar al deudor, quien soporta la carga de no probar que la inejecuci\u00f3n o la ejecuci\u00f3n defectuosa no le es atribuible a \u00e9l sino a un elemento extra\u00f1o o a la propia v\u00edctima, de manera exclusiva. <\/p>\n

Ahora bien, cuando el incumplimiento de la obligaci\u00f3n de seguridad proviene del despliegue de una actividad peligrosa, es inadmisible exonerarse de responsabilidad mediante la demostraci\u00f3n de la diligencia y cuidado. Tampoco en ese caso es posible hablar de obligaciones de seguridad \u201cde medio\u201d. <\/p>\n

No est\u00e1 de m\u00e1s aclarar que la obligaci\u00f3n de los agentes promotores o prestadores de servicios m\u00e9dicos es, por lo general, una obligaci\u00f3n de medio; pero ello no debe confundirse con la responsabilidad derivada del incumplimiento de prestaciones de seguridad, como es el caso que se dej\u00f3 a la consideraci\u00f3n de la Corte. <\/p>\n

3. En la providencia se dijo que las pruebas recopiladas en la actuaci\u00f3n demuestran que \u201cla neumon\u00eda nosocomial tard\u00eda era un grave riesgo inherente a la prolongada hospitalizaci\u00f3n en la unidad de cuidados intensivos y a la traqueotom\u00eda que le fue practicada al paciente fallecido\u201d. Luego, no se entiende cu\u00e1l fue el motivo que condujo a la Sala a concluir que la evitaci\u00f3n de la infecci\u00f3n hospitalaria era una obligaci\u00f3n \u201cde medios\u201d en la que el productor del riesgo \u2013completamente previsible en este caso\u2013 pod\u00eda eximirse de responsabilidad demostrando diligencia o cuidado. <\/p>\n

Se afirm\u00f3 en el fallo que \u00abresulta de todos modos aplicable lo dispuesto en el inciso tercero del art\u00edculo 1604 del C\u00f3digo Civil en cuanto a que la prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del caso fortuito al que lo alega. S\u00f3lo que cuando se trata de obligaci\u00f3n de seguridad de medios, como la que ac\u00e1 se examina, se aplica el primer segmento, y el segundo cuando el asunto concierne a una obligaci\u00f3n de seguridad de resultado\u00bb. [Folio 49] <\/p>\n

Lo anterior, simplemente no es cierto, como tampoco lo son las inferencias que la sentencia extrae de esa afirmaci\u00f3n. <\/p>\n

La carga de la prueba de los supuestos de hecho previstos en las proposiciones jur\u00eddicas incumbe siempre y en todos los casos a quien hace la afirmaci\u00f3n que sustenta la respectiva pretensi\u00f3n o excepci\u00f3n. Y esa regla no var\u00eda ni en este caso ni en ning\u00fan otro. <\/p>\n

Una circunstancia distinta es que el instituto jur\u00eddico que rige el caso exija o no la prueba de uno u otro elemento estructural del tipo de responsabilidad de que se trate y, por ende, permita exonerarse con la prueba de la ausencia de ese elemento. Pero ello no tiene nada que ver con que una parte del art\u00edculo 1604 se aplique a las obligaciones de medio y la otra a las de resultado. El deudor de una obligaci\u00f3n de medio puede exonerarse de responsabilidad tanto con la prueba de su diligencia o cuidado, como con la demostraci\u00f3n de una causa extra\u00f1a o de la culpa exclusiva de la v\u00edctima, por lo que es incomprensible que la Corte haya limitado la causal del caso fortuito s\u00f3lo a las obligaciones \u201cde resultado\u201d. <\/p>\n

El art\u00edculo 1604, en fin, es una norma impertinente en el caso que se examina, pues trat\u00e1ndose la infecci\u00f3n nosocomial de un resultado ocasionado por el incumplimiento de un deber de seguridad, no es posible en ning\u00fan caso eximirse de responsabilidad con la prueba de la prudencia profesional de la entidad demandada. <\/p>\n

Por ello considero que eran innecesarias todas las alusiones doctrinales respecto de esa causal eximente de responsabilidad, as\u00ed como el an\u00e1lisis probatorio que se hizo frente a la misma. <\/p>\n

De los se\u00f1ores Magistrados, <\/p>\n

ARIEL SALAZAR RAM\u00cdREZ
\nMagistrado <\/p>\n

1\u0002 \tDice la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud: \u201cLas \tIAAS, tambi\u00e9n denominadas infecciones \u00abnosocomiales\u00bb \tu \u00abhospitalarias\u00bb, son infecciones contra\u00eddas por \tun paciente durante su tratamiento en un hospital u otro centro \tsanitario y que dicho paciente no ten\u00eda ni estaba incubando \ten el momento de su ingreso. Las IAAS pueden afectar a pacientes en \tcualquier tipo de entorno en el que reciban atenci\u00f3n \tsanitaria, y pueden aparecer tambi\u00e9n despu\u00e9s de que el \tpaciente reciba el alta. Asimismo incluyen las infecciones \tocupacionales contra\u00eddas por el personal sanitario. Las IAAS \tson el evento adverso m\u00e1s frecuente durante la prestaci\u00f3n \tde atenci\u00f3n sanitaria, y ninguna \tinstituci\u00f3n ni pa\u00eds puede afirmar que ha resuelto el \tproblema. \tSeg\u00fan los datos de varios pa\u00edses, se calcula que cada \ta\u00f1o cientos de millones de pacientes de todo el mundo se ven \tafectados por IAAS. La carga de IAAS es varias veces superior en los \tpa\u00edses de ingresos bajos y medianos que en los pa\u00edses \tde ingresos altos.
\nCada \td\u00eda, las IAAS provocan la prolongaci\u00f3n de las \testancias hospitalarias, discapacidad a largo plazo, una mayor \tresistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, enormes \tcostos adicionales para los sistemas de salud, elevados costos para \tlos pacientes y sus familias, y muertes innecesarias\u201d \tPagina consultada el 29 de enero de 2019: \thttps:\/\/www.who.int\/gpsc\/country_work\/burden_hcai\/es\/ \t<\/p>\n

En \tla presentaci\u00f3n del \u201cplan \tde acci\u00f3n mundial sobre la resistencia a los \tantimicrobianos\u201d, \tpublicado por ese mismo \u00f3rgano, se lee: \u201cLa \tresistencia a los antimicrobianos supone una amenaza a la esencia \tmisma de la medicina moderna y a la sostenibilidad de una respuesta \tde salud p\u00fablica mundial eficaz ante la amenaza persistente \tde las enfermedades infecciosas. Los antimicrobianos eficaces son \timprescindibles para las medidas preventivas y curativas, para \tproteger a los pacientes frente a enfermedades potencialmente \tmortales y para garantizar que se puedan llevar a cabo \tprocedimientos complejos, como la cirug\u00eda y la quimioterapia, \tcon escasos riesgos.
\nSin \tembargo, el mal uso y el abuso sistem\u00e1tico de estos f\u00e1rmacos \ten la medicina y la producci\u00f3n de alimentos han puesto en \triesgo a todas las naciones. Hay pocos productos de recambio en fase \tde investigaci\u00f3n y desarrollo. Sin medidas armonizadas e \tinmediatas a escala mundial avanzamos hacia una era posantibi\u00f3tica \ten la que infecciones comunes podr\u00edan volver a ser mortales. \t<\/p>\n

2\u0002 \tDijo, en efecto, la Sala: \u201cEs \tsuficientemente conocido que la jurisprudencia civil acogi\u00f3 \tla distinci\u00f3n entre obligaciones de medio y de resultado en \tlas sentencias de 30 de noviembre de 1935 (G.J. 1905 y 1906) y de 31 \tde mayo de 1938 (G.J. 1936, p\u00e1gs. 566 y ss.), como una \tclasificaci\u00f3n complementaria a la de dar, hacer y no hacer, y \tcon un \u00e9nfasis particular respecto de su trascendencia para \tsolucionar los problemas de la prueba de la culpa en la \tresponsabilidad civil contractual\u2026
\nEn \tt\u00e9rminos generales, el planteamiento original de la Corte se \tha mantenido hasta el presente\u2026
\nNo \tobstante, la Sala no es ajena a la evoluci\u00f3n que al respecto \tse ha presentado en el derecho contempor\u00e1neo, en donde no \tpocas cr\u00edticas se le han realizado, por la amplitud y \tgeneralidad que se le pretende dar, porque su origen se encuentra en \tla necesidad de solucionar problemas legislativos existentes en \talgunos pa\u00edses europeos que no necesariamente se presentan en \testas latitudes, por la dificultad que en ocasiones existe para \tencuadrar las obligaciones en uno u otro tipo, o, incluso, por el \tsurgimiento en la doctrina de otras clases de obligaciones, como \tlas de garant\u00eda o las de seguridad, que dif\u00edcilmente \tse ubican en los dos moldes tradicionales\u201d.(SC \tde nov 5 2013, rad. n\u00b0. 20001-3103-005-2005-00025-01)
\n3\u0002 \tHinestrosa, Fernando, tratado de las obligaciones, Universidad \tExternado de Colombia, Bogot\u00e1, 2002, p\u00e1ginas 242 y 243
\n4\u0002 \tAl efecto se advierte que Jhon Freddy Giraldo Botero ingresa al \tHospital Pablo Tob\u00f3n Uribe el 9 de abril de 2004 por dolor \tabdominal, le practican dos intervenciones quir\u00fargicas, \tpadece una infecci\u00f3n grave (peritonitis fecal severa), sale \ten el segundo posoperatorio para la unidad de cuidados intensivos \tdonde recibe soporte inotr\u00f3pico inicial, antibi\u00f3ticos \ty nutrici\u00f3n artificial con varios intentos de quitarle el \tventilador sin poderse lograr por lo cual le realizan una \ttraqueostom\u00eda. Luego de 19 d\u00edas en la unidad de \tcuidados intensivos y lograr ser extubado, es trasladado a la unidad \tde cuidados especiales donde permanece tres d\u00edas para luego \tser traslado al piso. El 17 de mayo reingresa a la unidad de \tcuidados intensivos por fiebre, desaturaci\u00f3n y deterioro del \testado general, requiriendo soporte ventilatorio y con diagn\u00f3stico \tde neumon\u00eda nosocomial. All\u00ed permanece por ocho d\u00edas. \t\u00c9sa prolongada estad\u00eda y la traqueotom\u00eda \tpracticada, conforme da cuenta el dictamen pericial y los testigos \tt\u00e9cnicos que el casacionista resalta, de forma contundente \testablecen que incrementan el riesgo inherente de adquirir \tinfecciones como una neumon\u00eda nosocomial.
\nAmbos \tdemandados en esta causa, acorde a lo que se registr\u00f3 en la \thistoria cl\u00ednica, admiten que la neumon\u00eda que afect\u00f3 \tal paciente fue adquirida en el establecimiento de salud.
\n5\u0002 \tPREGUNTADO: usted tuvo conocimiento por la historia cl\u00ednica \tde una neumon\u00eda que desarroll\u00f3 el paciente a partir \tdel 17 de mayo de 2004, y en tal caso, explique si hay alguna \trelaci\u00f3n entre ella y la infecci\u00f3n abdominal que ya \thab\u00eda superado. CONTEST\u00d3: este paciente como queda \tdemostrado con el tac, super\u00f3 su cuadro de sepsis abdominal. \tPosteriormente desarrolla un cuadro de neumon\u00eda, que es \tcausado por un germen diferente al que caus\u00f3 la peritonitis. \tEl paciente recibi\u00f3 ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. La \tneumon\u00eda es un riesgo inherente a la ventilaci\u00f3n \tmec\u00e1nica y por lo tanto no est\u00e1 relacionado \tdirectamente con la sepsis abdominal. PREGUNTADO: Explique por qu\u00e9 \trazones la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica favorece las \tinfecciones pulmonares y vigas y la traqueotom\u00eda que tambi\u00e9n \tten\u00eda el paciente, contribuye a esa infecci\u00f3n. \tCONTEST\u00d3: La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es un recurso \tque se tiene ante el cuadro de falla ventilatoria, que de no \tresolverse es mortal. Cuando se hace ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica \to se utiliza la traqueotom\u00eda, se trasgreden las barreras \tnaturales contra la llega de g\u00e9rmenes al tracto respiratorio \tinferior y estas son las razones por las cuales puede aparecer la \tneumon\u00eda. PREGUNTADO: Explique si hay manera de eliminar este \triesgo cuando se hace ineludible acudir a la ventilaci\u00f3n \tmec\u00e1nica y a la traqueotom\u00eda. CONTEST\u00d3: Existen \tlas maneras as\u00e9pticas de brindar los cuidados de enfermer\u00eda, \tpero, fuera de estas medidas no hay ninguna otra que pueda prevenir \tla aparici\u00f3n de una neumon\u00eda.
\n6\u0002 \tk) Dir\u00e1 \tsi la neumon\u00eda fue tratada en forma adecuada y si hay pruebas \ten la historia de que la hubiera superado
\nEl \tantibi\u00f3tico utilizado para la neumon\u00eda nosocomial fue \tel Imipenen vancomicina, luego despu\u00e9s del aislamiento \tmicrobiol\u00f3gico logrado con el aspirado traqueal que muestra \tpseudomona y Klebsiella pneumoniae, seg\u00fan nota de la historia \tcl\u00ednica se descala a meropenem. Estos antibi\u00f3ticos son \tde amplio espectro cubren los g\u00e9rmenes aislados. El tiempo de \ttratamiento para una neumon\u00eda nosocomial tard\u00eda es de \tm\u00ednimo siete d\u00edas, el paciente recibi\u00f3 seis \td\u00edas de meropenem hasta su muerte. En la historia hay \tconsignados varios datos que muestran que la neumon\u00eda \tnosocomial fue superada, como el hecho de poder ser extubado y \tlograr respiraci\u00f3n espont\u00e1nea, hallazgos al examen \tf\u00edsico pulmonar, mejor\u00eda de reactantes de inflamaci\u00f3n \ty fiebre
\nl) \tDir\u00e1 \tsi el traslado del paciente primero de la UCI a la UCE y luego al \tpiso de hospitalizaci\u00f3n el 26 de mayo de 2004 era adecuado \tpara la evoluci\u00f3n de su Estado de salud despu\u00e9s del \ttratamiento de la neumon\u00eda.
\nEl \ttraslado del paciente de la unidad de cuidados intensivos a \tespeciales se realiz\u00f3 luego de una prueba de ventilaci\u00f3n \tespont\u00e1nea de 48 horas, durante las cuales el paciente toler\u00f3 \tadecuadamente, y se env\u00eda unidad de cuidados especiales para \tcontinuar el monitoreo lo cual es pertinente. Durante su estancia en \tUCE no present\u00f3 ning\u00fan signo de falla ventilatoria o \tinestabilidad hemodin\u00e1mica que indicar\u00e1 deterioro de \tsu estado, por lo cual trasladan al piso.
\nm) \tDir\u00e1 \tsi puede afirmarse que la muerte del paciente tuvo por causa la \tinfecci\u00f3n abdominal que desarroll\u00f3 el paciente o la \tneumon\u00eda que luego fue diagnosticada.
\nNo \tpuede afirmarse que la causa de la muerte del paciente fuera la \tinfecci\u00f3n abdominal o la neumon\u00eda ya que estos \tprocesos parecen haberse controlado seg\u00fan los datos de la \thistoria cl\u00ednica.
\nn) \tDir\u00e1 \tsi puede determinarse cu\u00e1l fue la causa de la muerte del \tpaciente.
\nNo \tes posible s\u00f3lo con los datos de la historia determinar la \tcausa de la muerte del paciente.
\no) \tDir\u00e1 \tsi una de las posibles explicaciones de la muerte s\u00fabita del \tpaciente es un tromboembolismo pulmonar masivo, y dir\u00e1 si \tello significa que se cometi\u00f3 alguna falla en el tratamiento \tm\u00e9dico u hospitalario.
\nEl \ttromboembolismo pulmonar masivo es una causa de muerte s\u00fabita, \tprincipalmente en pacientes con inmovilizaciones prolongadas y en \tpostquir\u00fargicos de cirug\u00edas mayores. Aunque el \tpaciente recib\u00eda profilaxis antitromb\u00f3tica seg\u00fan \tlo consignado en la historia cl\u00ednica y esto disminuye el \triesgo de hacer un tromboembolismo pulmonar, no lo desaparece del \ttodo. De lo anterior se pudiera concluir que no hubo falla en el \ttratamiento m\u00e9dico u hospitalario para el caso de que el \ttromboembolismo pulmonar fuera la causa probable de muerte, lo cual \tno se puede determinar por la historia cl\u00ednica
\nEn \trespuesta a la ampliaci\u00f3n solicitada por las partes indic\u00f3 \tla perita:
\ng) \tDir\u00e1 \tsi existen pruebas que permitan saber si las bacterias aisladas en \tla neumon\u00eda (cultivo por aspirado traqueal del 17 de mayo) y \tteniendo en cuenta su sensibilidad a los antibi\u00f3ticos, en las \tmismas bater\u00edas o por el contrario eran diferentes de las que \tse aislaron en la infecci\u00f3n abdominal anterior que present\u00f3 \tel paciente.
\nSeg\u00fan \tlos aislamientos bacterianos presentados se cultivaron en aspirado \ttraqueal y en herida abdominal dos bacterias de nombre igual en cada \tcaso pseudomona aeruginosa y Klebsiella pneumoniae, sin embargo al \tanalizar el espectro de resistencias a diferentes antibi\u00f3ticos \tque se muestren antibiograma se ve que las sensibilidades y \tresistencia son diferentes para las aisladas en el aspirado traqueal \ty las aisladas en la herida quir\u00fargica, con lo cual se puede \tconcluir que a pesar de que son dos bacterias de igual nombre no se \ttratan de la misma cepa
\n7\u0002 \t\u201cS\u00edrvase \tconstatar en la historia cl\u00ednica cu\u00e1l era la condici\u00f3n \tdel paciente para el 26 de mayo de 2004, v\u00edspera de su muerte \ty diga si sus condiciones hac\u00edan previsible que falleciera a \tla una de la ma\u00f1ana del 27 de mayo de ese mismo a\u00f1o. \tCONTEST\u00d3: por lo que puedo leer de las \u00faltimas notas \tprevias al fallecimiento (fls. del 89 hasta el 92 fte. Y vto.), el \tpaciente ven\u00eda en franca mejor\u00eda de su condici\u00f3n. \tLo \u00fanico llamativo es que a pesar de su juventud, porque era \tun tipo joven, persist\u00eda hipertenso, muy hipertenso; esto, \tsumado a una muerte s\u00fabita, el 26 de mayo, hace pensar en un \tevento tipo tromboembolismo pulmonar (esto es una contradicci\u00f3n: \tno puede decir que est\u00e1 en franca mejor\u00eda cuando est\u00e1 \tmuy hipertenso). PREGUNTA: En \trespuesta anterior usted afirm\u00f3 de que el paciente padec\u00eda \tuna neumon\u00eda nosocomial adquirida en el hospital. Expl\u00edquele \tal despacho, que quiso decir con esto. \tCONTEST\u00d3: seg\u00fan consta en la historia cl\u00ednica \tdel 17 de mayo de 2004 (folio 78 fte.), el paciente tiene \tdiagn\u00f3stico de neumon\u00eda nosocomial tard\u00eda, lo \tcual significa una infecci\u00f3n pulmonar por una bacteria \tadquirida en el \u00e1mbito hospitalario. PREGUNTADO: Se le pone \tde presente al testigo el folio 83 del cuaderno principal, n\u00famero \t1, a fin de que le explique al Despacho qu\u00e9 bacterias \tencontraron, y que constan en la historia cl\u00ednica. CONTEST\u00d3: \tlas bacterias encontradas fueron una pseudomona aeruginosa y la \tKlebsiella pneumoniae. Estas bacterias son los g\u00e9rmenes \tusualmente encontrados en este tipo de infecci\u00f3n pulmonar, \treferido antes como neumon\u00eda nosocomial. Normalmente son \tg\u00e9rmenes del \u00e1mbito hospitalario que pueden generar \tinfecci\u00f3n en cualquier paciente que halya sido sometido a una \tcirug\u00eda o una hospitalizaci\u00f3n. M\u00e1s a\u00fan, \tsi esta ha sido prolongada o el paciente tiene factor predisponente \tpara dicha infecci\u00f3n, como por ejemplo tener la inmunidad \tcomprometida, tener problemas motores, como este enfermo que ten\u00eda \tuna polineuropat\u00eda. PREGUNTADO: En su concepto doctor, la \tpresencia de estas bacterias a qu\u00e9 obedece. CONTEST\u00d3: \tlas infecciones nosocomiales no son causa de un descuido inherente a \tuna instituci\u00f3n o del personal m\u00e9dico, son b\u00e1sicamente \tcomo lo expres\u00e9 en la nota anterior, la conjugaci\u00f3n \tdel germen que infecta una persona que tienen una predisposici\u00f3n \tpor su d\u00e9ficit inmunol\u00f3gico o de otro tipo. Todos los \thospitales del mundo sin excepci\u00f3n tienen infecciones \tnosocomiales. Su incidencia est\u00e1 dada por el buen manejo del \taislamiento de los pacientes con riesgo, de los desechos biol\u00f3gicos \tque generen riesgo de infectar a alguien m\u00e1s, y el cuidado \tdel personal m\u00e9dico enfermer\u00eda de la instituci\u00f3n. \tPREGUNTADO: Si tiene algo para agregar. \u2026 me llama la \tatenci\u00f3n dos cosas en este paciente. La primera, es una \tdistensi\u00f3n abdominal tan persistente que pr\u00e1cticamente \ts\u00f3lo se resolvi\u00f3 en el momento de la \u00faltima \tcirug\u00eda\u2026 Y lo segundo, la sostenida presi\u00f3n \tarterial alta que present\u00f3 el paciente pesar de su juventud. \tA esto no le tengo alguna explicaci\u00f3n, \u2026 creo que es \tuna condici\u00f3n prem\u00f3rbida que podr\u00eda generar un \ttromboembolismo pulmonar
\n8\u0002 \tmanifest\u00f3 ser m\u00e9dico \tespecialista en medicina interna y su especialidad en medicina \tcr\u00edtica y cuidado intensivo, y trabajar desde 1996 en el \thospital Pablo Tob\u00f3n Uribe, luego de indicar que atendi\u00f3 \tal paciente en dos ocasiones antes de cuando, internado en el \thospital, ingres\u00f3 cuidados intensivos, dice: \u201cno \tvuelvo a tener conocimiento del paciente hasta el 19 de mayo (siete \td\u00edas despu\u00e9s), donde reingresa a cuidados intensivos \tpor una falla respiratoria secundaria a una atelectasia pulmonar (el \tpulm\u00f3n se llena de secreciones y se colapsa, se desinfla), e \tinfecci\u00f3n respiratoria. Iniciamos valoraci\u00f3n de \ttolerancia a la asistencia ventilatoria, se hace el ajuste \tantibi\u00f3tico correspondiente de acuerdo a los aislamientos \tmicrobiol\u00f3gicos y cuatro d\u00edas despu\u00e9s, esto es, \tel 25 de mayo de 2004, el residente y yo le avalo la nota, ponemos: \t\u00abinfecci\u00f3n respiratoria en resoluci\u00f3n, infecci\u00f3n \tabdominal resuelta, respirando espont\u00e1neamente, completa 48 \thoras de ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea, unos signos vitales \tpr\u00e1cticamente normales (digo pr\u00e1cticamente porque \tten\u00eda frecuencia cardiaca entre 89 y 120), temperatura m\u00e1xima \tde 36.6 saturando al 100% y frecuencia respiratoria de 22, \tconsciente y obedeciendo \u00f3rdenes\u00bb. En esa fecha pongo: \tse traslada a UCE para continuar vigilancia respiratoria y hasta ah\u00ed \tconozco el paciente. Veo aqu\u00ed que el 27 fallece el \tpaciente\u2026PREGUNTADO: Diga si las condiciones del paciente \tjustificaba su traslado primero a la UCI, y finalmente al piso, el \t26 de mayo de 2004. CONTEST\u00d3: En estos casos tomamos las \tprecauciones necesarias. En la nota del 25 de mayo (folios 90 cdno. \tNro 3), se aclara la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea de m\u00e1s \tde 48 horas. Normalmente cuando el paciente lleva m\u00e1s de 24 \thoras de respiraci\u00f3n espont\u00e1nea, sin deterioro \tcl\u00ednico, se considera seguro trasladarlo a otro servicio. En \teste caso, por protocolo siempre los llevamos a cuidados especiales, \tque es un servicio similar a cuidados intensivos, pero sin \tasistencia ventilatoria (es decir, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica). \tEn cuidados especiales permanece 24 horas m\u00e1s, antes de \tproceder a su traslado a pisos. PREGUNTADO: S\u00edrvase verificar \tlas condiciones que ten\u00eda el paciente la v\u00edspera de su \tmuerte, esto es, el 26 de mayo de 2004 y explique si puede afirmarse \tque las infecciones que present\u00f3 y que ya hab\u00eda \tsuperado, fueron la causa de su muerte. CONTEST\u00d3: Yo evalu\u00e9 \tal paciente dos d\u00edas antes de su fallecimiento, que fue \tcuando ordenamos su traslado a cuidados especiales. En cuidados \tespeciales hacen la nota siguiente: paciente m\u00e1s estable por \tlo cual fue trasladado a especiales. Ingresa con tubo en T por \ttraqueotom\u00eda (manera de dar ox\u00edgeno). El plan paciente \testable se contin\u00faa vigilancia. Cirug\u00eda general al d\u00eda \tsiguiente tambi\u00e9n lo eval\u00faa: paciente estable desde el \tpunto de vista abdominal hay normalidad, igual por cirug\u00eda y \tel m\u00e9dico de especiales a las 10:18 de la ma\u00f1ana pone: \ttraqueotom\u00eda sana, alerta, abdomen blando levemente doloroso \ten forma difusa, su condici\u00f3n estable y se traslada a piso. \tEse mismo d\u00eda en horas de la ma\u00f1ana y despu\u00e9s \ten horas de la tarde terapia respiratoria lo eval\u00faa: 24 a\u00f1os \tde edad sin signos de dificultad respiratoria, auscultaci\u00f3n \tsin ruidos respiratorios agregados, se hacen maniobras de higiene \tbronquial y nos obtener secreciones. Esto demuestra que el proceso \tbronquial respiratorio ven\u00eda en resoluci\u00f3n. La causa \tde la muerte no fue el proceso respiratorio. B\u00e1sicamente se \tpresenta un cuadro de muerte s\u00fabita que no es la forma de \tpresentaci\u00f3n que hace los procesos infecciosos respiratorios.
\nPREGUNTADO: \tQu\u00e9 significa el t\u00e9rmino muerte s\u00fabita y a qu\u00e9 \tpuede atribuirse la muerte de un paciente que ya se encuentra en \tesas condiciones de recuperaci\u00f3n, que consta de la historia \tcl\u00ednica del 26 de mayo y que usted ha explicado. Contest\u00f3: \tla \u00abmuerte s\u00fabita\u00bb la consideramos cuando las \tcondiciones generales del paciente no anticipan el desarrollo de un \tparo cardiaco, es decir, signos vitales estables. La causa m\u00e1s \tfrecuente de muerte s\u00fabita en pacientes j\u00f3venes \tpreviamente sanos es tromboembolismo pulmonar para lo cual usamos \tpromo profilaxis en el que el paciente incluso la ten\u00eda, pero \tmuy a pesar de eso puede suceder y por las caracter\u00edsticas \tdel fallecimiento creo que esta fue la posible causa de muerte\u2026 \tPor protocolo usamos heparinas de bajo peso molecular a todos los \tpacientes que tienen estancias hospitalarias prolongadas. \u00c9ste \ttipo de tratamiento previene en m\u00e1s del 90 por ciento los \tepisodios de tromboembolismo. Sin embargo hay un porcentaje de \tpacientes que muy a pesar de la profilaxis pueden hacer fen\u00f3menos \ttrombo ticos. Preguntado por el apoderado judicial de los \tdemandantes. PREGUNTADO: (se le pone de presente al testigo estora \tcl\u00ednica que obra al folio 88 vto del cuaderno principal), a \tfin de que aclare al Despacho la anotaci\u00f3n del 25 de mayo de \t2004 a las 22:45, numeral segundo, tercero, cuarto. D\u00edganos \tqu\u00e9 significan. CONTEST\u00d3: neumon\u00eda nosocomial \ttard\u00eda, significa un proceso infeccioso respiratorio asociado \tal cuidado de la salud, que se presenta despu\u00e9s del quinto \td\u00eda de estancia hospitalaria. El numeral 3. HTA, significa \thipertensi\u00f3n arterial. Y el numeral 4-PNP significa \tpolineuropat\u00eda del paciente cr\u00edtico, que es una \tcondici\u00f3n de debilidad muscular que se presenta cuando los \tpacientes est\u00e1n expuestos a enfermedades severas. PREGUNTADO: \tSe le pone de presente el folio 89 frente del cuaderno principal, \tanotaci\u00f3n del 26 de mayo de 2004, a fin de que le explique al \tDespacho el diagn\u00f3stico que manifiesta la historia cl\u00ednica. \tCONTEST\u00d3: Es una valoraci\u00f3n que hace cirug\u00eda \tgeneral, donde inicialmente anota los diagn\u00f3sticos de \ttrabajo, similares a los que ya hab\u00edamos descrito \tanteriormente, y una valoraci\u00f3n subjetiva donde expone que no \tfiebre, tolera nutrici\u00f3n enteral, sin soporte, signos vitales \testables, 120 de pulso y 26 de frecuencia respiratoria, ruidos \tcardiacos y soplo, taquicardia tos, moviliza secreciones de \tpredominio derecho, pisibilancias (sic) de predominio derecho, \tabdomen blando, depresible, herida bien, ilestom\u00eda 1300, \tdiurexis 1273 y hace un balance de los l\u00edquidos 1598 \tpositivos y pone una nota: estable, persiste leucocitosis y \ttaquicardia; desde el punto de vista abdominal, normal y el plan, es \tigual por ahora. Diagn\u00f3stico de trabajo: sepsis abdominal \tresuelta, polineuropat\u00eda por sepsis, neumon\u00eda.
\n9\u0002 \tEn el resumen de la historia cl\u00ednica dice la pericia: \u201cel \tpaciente Jhon Fredy Giraldo Botero, soldado de 24 a\u00f1os, \tconsult\u00f3 el 31\/03\/04 por \ttrauma por mina antipersona, fue atendido en el Hospital Pablo Tob\u00f3n \tUribe, encuentran trauma de tejidos blandos en extremidades que se \tmanejan con lavado, sutura, dado de alta dos d\u00edas despu\u00e9s. \t Reingresa al servicio de urgencias del Hospital Pablo Tob\u00f3n \tUribe. El 09\/04\/04 es llevado a cirug\u00eda, le realizan \tlaparotom\u00eda exploradora, reducci\u00f3n de v\u00f3lvulos \tdel yeyuno. Durante este procedimiento le encuentran gran distensi\u00f3n \tde asas del intestino delgado a la entrada de la cavidad la cual \tsuturan, y descomprensi\u00f3n con aguja del colon para el cierre, \tel cual suturan. En el postoperatorio encuentran hipertenso, se \tinicia manejo con antihipertensivo.
\nAl \ttercer d\u00eda inicia distensi\u00f3n abdominal, se maneja con \tsonda nasog\u00e1strica. El 15\/04\/04 evidencian salida de materia \tintestinal por herida y programan nueva cirug\u00eda. Realizan \tlaparotom\u00eda encontrando peritonitis fecal severa, filtraci\u00f3n \tde rafia de intestino delgado, rafia (susura) de colon sin \tfiltraci\u00f3n. Hacen lavado de cavidad, rafia de intestino \tdelgado y abdomen abierto. Sale para unidad de cuidados intensivos, \tsin requerir soporte hemodin\u00e1mica (sic), por lo cual extuban \ty trasladan al d\u00eda siguiente. Se lleva nuevamente a lavado \tprogramado en cirug\u00eda, donde hacen lavado de cavidad, \tcolocaci\u00f3n de malla el 17\/04\/04. Cinco d\u00edas despu\u00e9s \tinicia s\u00edndrome confusional, se solicita tomograf\u00eda \tpara descartar causa org\u00e1nica de su trastorno mental y se \ttraslada a la unidad de cuidados especiales para monitoreo. El \t23\/04\/04 se programa nuevamente para cirug\u00eda, encontrando \tfiltraci\u00f3n del ileon y colon, realizan sutura de colon, \tileostom\u00eda y lavado de cavidad y colocaci\u00f3n de bolsa \tde viaflex y malla. Sale en el postoperatorio para unidad de \tcuidados intensivos. En esta recibe soporte inotr\u00f3pico \tinicial, antibi\u00f3ticos y nutrici\u00f3n artificial, varios \tintentos de destete del ventilador sin lograrlo, por lo cual se \tdecide realizar traqueostom\u00eda. Evaluado por fisiatr\u00eda \tpor presentar cuadriparesia fl\u00e1cida severa y polineuropat\u00eda \taxonal sensitivo motora severa y se inicia manejo por fisioterapia. \tLuego de 19 d\u00edas en UCI, y lograr extubaci\u00f3n posterior \ta traqueostom\u00eda, se traslada a UCE, donde permanece 3 d\u00edas \ty luego es trasladado a piso. Posteriormente inicia fiebre, \tdesaturaci\u00f3n y deterioro del estado general. El 17\/05\/04 \treingresa a UCI requiriendo soporte con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica \ty vasopresor inicialmente, neumon\u00eda nosocomial, se inicia \tmanejo antibi\u00f3tico inicialmente emp\u00edrico y luego seg\u00fan \tcultivos se cambia. El paciente estuvo por 8 d\u00edas, (17\/05\/04 \tal 25\/0504), durante los cuales tuvo una buena evoluci\u00f3n con \trespuesta favorable al manejo de antibi\u00f3tico, resoluci\u00f3n \tde la sepsis, se retir\u00f3 tempranamente el soporte vasopresor, \ty se extub\u00f3 exitosamente una vez mejoraron los par\u00e1metros \tventilatorios. Se traslada a la unidad de cuidados especiales para \tcontinuar vigilancia respiratoria, y de all\u00ed por estabilidad \ttrasladan nuevamente al piso donde falleve s\u00fabitamente 1 d\u00eda \tdespu\u00e9s a la.
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MARGARITA CABELLO BLANCO Magistrada ponente SC2202-2019 Radicaci\u00f3n n.\u00b0 05001-31-03-004-2006-00280-01 (Aprobado en sesi\u00f3n de seis de febrero de dos mil diecinueve) Bogot\u00e1, D. C., veinte (20) de junio de dos mil diecinueve (2019). Decide la Corte el recurso de casaci\u00f3n formulado por el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe contra la sentencia del 16 de diciembre de 2013, […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[106],"tags":[],"class_list":["post-102505","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-106"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/102505","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=102505"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/102505\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=102505"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=102505"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=102505"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}