SC3729-2021 (2012-00392-01)<\/p>\n
<\/p>\n
HILDA GONZ\u00c1LEZ NEIRA <\/p>\n
Magistrada ponente <\/p>\n
SC3729-2021 <\/p>\n
Radicaci\u00f3n n.\u00b0 11001-31-03-033-2012-00392-01 <\/p>\n
(Aprobado en sesi\u00f3n virtual de veintisiete de mayo de dos mil veintiuno) <\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., veintis\u00e9is (26) de agosto de dos mil veintiuno (2021) <\/p>\n
ANOTACI\u00d3N PRELIMINAR <\/p>\n
De conformidad con el Acuerdo n\u00ba 034 de esta Corporaci\u00f3n y en aras de cumplir los mandatos que propenden por la protecci\u00f3n de la intimidad y bienestar de los ni\u00f1os, ni\u00f1as y adolescentes, en esta providencia, los nombres de las partes involucradas en el presente asunto ser\u00e1n reemplazados por otros ficticios a fin de evitar la divulgaci\u00f3n real de sus datos. <\/p>\n
Anotado lo anterior, decide la Corte el recurso de casaci\u00f3n interpuesto por Jorge C\u00e9spedes Cristo y Ginna Victoria Wilson Barranca contra la sentencia de 30 de marzo de 2017, proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogot\u00e1, dentro del proceso que promovieron contra Administradora Country S.A. <\/p>\n
I. ANTECEDENTES <\/p>\n
1. Los demandantes, obrando en nombre propio y en el de sus hijas Adriana Salom\u00e9 C\u00e9spedes Wilson y Blanca Valentina Amador Wilson, solicitaron declarar que la convocada es responsable de los perjuicios sufridos por la ni\u00f1a Adriana Salom\u00e9, \u201cdebido a la negligencia en el tratamiento de la patolog\u00eda que finalmente le caus\u00f3 da\u00f1os irreparables\u201d.1 <\/p>\n
Pretendieron, en consecuencia, que se le condene, a t\u00edtulo de indemnizaci\u00f3n, a pagar las siguientes sumas de dinero: <\/p>\n
<\/p>\n
a. A favor de Adriana Salom\u00e9 C\u00e9spedes Wilson: <\/p>\n
– $277.595.647,68 por concepto de lucro cesante futuro, cantidad que deber\u00e1 actualizarse a la ejecutoria de la sentencia con que finalice el proceso. <\/p>\n
<\/p>\n
* 500 salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes como da\u00f1o moral. <\/p>\n
b. A favor de Jorge C\u00e9spedes Cristo y Ginna Victoria Wilson Barranca: <\/p>\n
<\/p>\n
* 100 salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes por perjuicios morales. <\/p>\n
<\/p>\n
c. A favor de Blanca Valentina Amador Wilson: <\/p>\n
<\/p>\n
* 50 salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes por perjuicios morales. <\/p>\n
2. En sustento de sus pretensiones, adujeron lo siguiente: <\/p>\n
2.1. Adriana Salom\u00e9 C\u00e9spedes Wilson, nacida el 11 de noviembre de 2005, goz\u00f3 hasta los 8 meses de edad, de un perfecto estado de salud. <\/p>\n
2.2. El 14 de julio de 2006, la menor arrib\u00f3 al servicio de urgencias de la demandada y se le diagnostic\u00f3 laringotraqueitis aguda. Ingres\u00f3 febril, con deficiencia respiratoria y estridor. <\/p>\n
2.3. Pocas horas despu\u00e9s, su estado de salud empeor\u00f3. La aquejaba una disfon\u00eda, tos con movilizaci\u00f3n de secreciones, fiebre, v\u00f3mito y desaturaci\u00f3n de ox\u00edgeno. <\/p>\n
2.4. A la ma\u00f1ana ulterior, present\u00f3 signos de mejor\u00eda; no obstante, en la tarde sufri\u00f3 una septicemia no especificada y shock s\u00e9ptico. <\/p>\n
2.5. El 16 de julio, se le realiz\u00f3 un TAC de cr\u00e1neo, el cual evidenci\u00f3 leves signos de edema cerebral. <\/p>\n
2.6. Durante las jornadas posteriores, aparecieron otros s\u00edntomas como hiperton\u00eda, flexi\u00f3n de antebrazos con pulgar cortical, hiperreflexia generalizada, mirada fija, no seguimiento visual, encefalopat\u00eda con trastorno motor y signo de Babinsky espont\u00e1neo. <\/p>\n
2.8. El 21 de julio siguiente se dej\u00f3 constancia en la historia cl\u00ednica sobre evoluci\u00f3n desfavorable causada por aparici\u00f3n de sepsis debido a infecci\u00f3n intrahospitalaria. <\/p>\n
2.9. Al realiz\u00e1rsele una resonancia magn\u00e9tica el 30 de julio, se encontr\u00f3 que padec\u00eda encefalopat\u00eda hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mica, la cual le gener\u00f3 una incapacidad del 68.20%. <\/p>\n
2.10. El da\u00f1o obedeci\u00f3 exclusivamente a la infecci\u00f3n contra\u00edda en las dependencias de la cl\u00ednica de propiedad de la convocada al litigio. <\/p>\n
3. Admitido el libelo introductor, la demandada se opuso a las pretensiones contenidas en \u00e9l. Adujo la pertinente y especializada atenci\u00f3n sanitaria como sustento de sus defensas de \u201cinexistencia de los elementos propios de la {r]esponsabilidad\u201d, \u201c{a}preciaci\u00f3n del acto {m}\u00e9dico \u2013 {n}aturaleza de las obligaciones m\u00e9dico \u2013 asistenciales\u201d, \u201c{c}umplimiento de los est\u00e1ndares en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud\u201d y \u201c{c}umplimiento de la lex artis ad-hoc\u201d. <\/p>\n
En esencia, indic\u00f3 que la actuaci\u00f3n de los galenos fue adecuada, oportuna, diligente, perita y consonante con la lex artis, raz\u00f3n por la cual no existe la culpa atribuida. El tratamiento instaurado se ajust\u00f3 a las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica aplicables a la patolog\u00eda de base que afectaba a la ni\u00f1a, y la \u201cencefalopat\u00eda hip\u00f3xica isqu\u00e9mica\u201d sufrida, tuvo por causa \u00fanica y exclusivamente el desarrollo t\u00f3rpido de su enfermedad, lo cual constituy\u00f3 un evento imprevisible e irresistible para el equipo a cargo de su atenci\u00f3n (folios 42 a 44, cno. 1). <\/p>\n
La sociedad demandada llam\u00f3 en garant\u00eda a la compa\u00f1\u00eda Allianz Seguros S.A., quien se opuso al petitum de la demanda, coadyuv\u00f3 las defensas de m\u00e9rito planteadas por la Administradora Country, y como excepciones frente al llamamiento propuso las de \u201cdeducible\u201d, \u201cl\u00edmite asegurado\u201d, \u201cl\u00edmite de cobertura\u201d y la \u201cgen\u00e9rica\u201d (folios 45 a 47 y 102 a 106, cno. 2). <\/p>\n
4. Agotado el tr\u00e1mite de la instancia, el 8 de noviembre de 2006, el juez a quo profiri\u00f3 sentencia en la que neg\u00f3 las pretensiones de los demandantes. <\/p>\n
Con base en los testimonios decretados a solicitud de la parte convocada, concluy\u00f3 que las consecuencias padecidas en su salud por la menor Adriana Salom\u00e9, no obedecieron a la conducta culposa del personal m\u00e9dico, por cuanto la infecci\u00f3n de traque\u00edtis bacteriana fue adquirida en comunidad, y dicho cuadro pudo estar relacionado con el shock s\u00e9ptico que present\u00f3 posteriormente, el cual deriv\u00f3 en un compromiso neurol\u00f3gico grave (CD folio 185 y acta folio 186, cno. 1). <\/p>\n
5. Contra la anterior decisi\u00f3n, los promotores de la litis interpusieron el recurso de apelaci\u00f3n (folios 228 a 246, \u00eddem). <\/p>\n
II. LA SENTENCIA IMPUGNADA <\/p>\n
Al abordar el an\u00e1lisis de los reparos concretos, destac\u00f3 que, en la providencia citada por el recurrente2, contrario a lo expuesto en la censura, la Corte no modific\u00f3 los elementos de la responsabilidad civil por da\u00f1os al paciente cuando la parte demandada es una persona jur\u00eddica y, particularmente, no prescindi\u00f3 de la apreciaci\u00f3n del elemento \u201cculpa\u201d en la responsabilidad derivada de la atenci\u00f3n m\u00e9dica. <\/p>\n
Enseguida pas\u00f3 a la cr\u00edtica propuesta contra la valoraci\u00f3n realizada por el juez a quo de los testimonios recepcionados y de la historia cl\u00ednica de la usuaria, y despu\u00e9s de memorar la condici\u00f3n en que se encontraba a su ingreso al centro asistencial y las anotaciones consignadas en el mencionado registro, consider\u00f3 carente de respaldo la tesis planteada por la parte demandante sobre el contagio nosocomial en la Cl\u00ednica como causa exclusiva de las secuelas experimentadas por la menor. <\/p>\n
Explic\u00f3 que lo anterior supondr\u00eda una infecci\u00f3n encef\u00e1lica como generadora del da\u00f1o cerebral; sin embargo, la historia cl\u00ednica no revela esa patolog\u00eda; por el contrario, se confirm\u00f3 como una encefalopat\u00eda por hipoxia isqu\u00e9mica, cuadro que no guarda relaci\u00f3n con un proceso infeccioso, sino con la falta de aporte de ox\u00edgeno y sangre al cerebro, vinculada al evento convulsivo ocurrido en los primeros d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n. <\/p>\n
Y al contrastar los hallazgos cl\u00ednicos con los testimonios rendidos por los galenos, no encontr\u00f3 la contradicci\u00f3n denunciada por los recurrentes, porque, de un lado, del conjunto de atenciones y procedimientos descritos en el mencionado documento, no se avizoran irregularidades en el diligenciamiento o fallas en la comunicaci\u00f3n entre los facultativos como supuesto determinante de culpabilidad de la demandada; y, por otro, los testigos fueron contestes en cuanto a la adecuada prestaci\u00f3n de servicios, sin que se adviertan discrepancias o falta de consistencia entre ellos, que conduzca a prescindir de sus versiones. <\/p>\n
Por el contrario, las impresiones diagn\u00f3sticas acompa\u00f1adas de un signo de interrogaci\u00f3n (?) o de las expresiones \u201cposible\u201d o \u201cposiblemente\u201d, coinciden con lo dicho por la deponente Martha Helena Beltr\u00e1n Gonz\u00e1lez acerca de las sospechas u opciones que consideraron los galenos, como causantes de las complicaciones surgidas, las cuales motivaron diferentes intervenciones y atenciones. <\/p>\n
De ello se infiere que con los caracteres mencionados se expresaron las eventuales causantes del padecimiento, susceptibles de esclarecer y proporcionarles tratamiento, de ah\u00ed que a ellas segu\u00eda la emisi\u00f3n de \u00f3rdenes para la realizaci\u00f3n de paracl\u00ednicos con el fin de descartar o ratificar tales hip\u00f3tesis. <\/p>\n
En relaci\u00f3n con la anotaci\u00f3n sobre una \u201csepsis nosocomial de foco a establecer\u201d insertada despu\u00e9s, debe repararse en que la literatura cient\u00edfica ha descrito dos tipos de infecciones de la mencionada clase: La adquirida durante una internaci\u00f3n en establecimiento hospitalario, que surge con posterioridad a las 48 horas de ingreso, y aquella preexistente al arribo del paciente, desarrollada posteriormente durante la estad\u00eda, como pudo ocurrir en este caso, en el cual el shock s\u00e9ptico tuvo lugar el 15 de julio de 2006 hacia las 14:05 \u201ccon tan solo 22:25 horas de hospitalizaci\u00f3n\u201d, valga decir, no transcurri\u00f3 el tiempo \u201cde 48 a 72 horas\u201d, estimado en las obras especializadas para considerarla contra\u00edda al interior de la instituci\u00f3n (folio 38, cno. 13). <\/p>\n
De acuerdo con las acotaciones de los tratantes, el 9 de septiembre de 2006, se identific\u00f3 la bacteria \u201cklebsiella pneumoniae\u201d con ayuda del reporte de hemocultivo final, tratada con el antibi\u00f3tico correspondiente. No obstante, de la circunstancia de su adquisici\u00f3n encontr\u00e1ndose bajo atenci\u00f3n m\u00e9dica, no se infiere que las secuelas en la salud de Adriana Salom\u00e9 fueran consecuencia del se\u00f1alado microorganismo, porque a su detecci\u00f3n le antecedi\u00f3 el cuadro de encefalopat\u00eda sin una neuro-infecci\u00f3n previa, de all\u00ed que, como causa probable de la septicemia severa, se estableci\u00f3 la \u201chipoxia-isqu\u00e9mica\u201d, seg\u00fan constancias vertidas en el registro por uno de los m\u00e9dicos involucrados. <\/p>\n
En suma, las pruebas no revelan que, en las actuaciones desplegadas, la demandada haya procedido con culpa, ni tampoco acreditan la existencia de abstenciones de grado tal que, en t\u00e9rminos de probabilidad, lleven a acreditar el aludido factor de atribuci\u00f3n. <\/p>\n
Contrario a lo aducido por el apelante, la historia cl\u00ednica no corrobora que los da\u00f1os cerebrales padecidos por la paciente, hayan sido resultado de la mala atenci\u00f3n gal\u00e9nica, o de los procedimientos quir\u00fargicos realizados, de la transgresi\u00f3n a los deberes de seguridad y diligencia que le asisten al centro de salud, o por no adoptar las medidas fitosanitarias requeridas para aminorar el riesgo de infecciones nosocomiales. <\/p>\n
En ese orden, aun si, en gracia de discusi\u00f3n, se aceptara la existencia del presupuesto de la culpa, no es evidente un nexo de causalidad entre \u00e9sta y el da\u00f1o, porque para la \u00e9poca en que la usuaria adquiri\u00f3 la bacteria, ella ya padec\u00eda las consecuencias atribuidas, a posteriori, a dicho agente infeccioso. <\/p>\n
La convocante no cumpli\u00f3 con la carga probatoria que pesaba sobre s\u00ed respecto de los supuestos habilitantes de la declaraci\u00f3n de responsabilidad, teniendo en mente la naturaleza de las obligaciones de su contraparte, es decir, como aquellas son \u201cde medios\u201d, sus esfuerzos se enfilan a hacer todo lo posible para la recuperaci\u00f3n del paciente y no a garantizar un resultado espec\u00edfico. <\/p>\n
Por lo discurrido, le imparti\u00f3 integral confirmaci\u00f3n a la decisi\u00f3n del a quo (folios 11 a 48, \u00eddem). <\/p>\n
Inconformes, los reclamantes interpusieron la impugnaci\u00f3n extraordinaria, concedida en prove\u00eddo de 19 de diciembre de 2017 (folios 10 y 69, \u00eddem). <\/p>\n
LA DEMANDA DE CASACI\u00d3N <\/p>\n
La acusaci\u00f3n se erigi\u00f3 sobre dos cargos. El inicial por la v\u00eda del primer motivo consagrado en el art\u00edculo 336 del C\u00f3digo General del Proceso; y el otro, enarbolado por la senda del segundo motivo casacional (n\u00fam. 2\u00ba, \u00eddem), los cuales se resolver\u00e1n en el orden de su formulaci\u00f3n, porque \u00e9ste resulta ser el l\u00f3gico de acuerdo con las causales propuestas. <\/p>\n
CARGO PRIMERO <\/p>\n
Denunci\u00f3 la violaci\u00f3n directa, por interpretaci\u00f3n err\u00f3nea, del inciso tercero del art\u00edculo 1604 del C\u00f3digo Civil. <\/p>\n
Lo anterior al desconocer que, en casos como el sub lite, se presume la culpa de la entidad demandada, tomando en consideraci\u00f3n su naturaleza de \u201csociedad an\u00f3nima comercial de car\u00e1cter privado, con \u00e1nimo de lucro\u201d, circunstancia que plantea una nueva perspectiva de an\u00e1lisis de la responsabilidad civil derivada de la actividad m\u00e9dica, cuando es ejercida por esta clase de personas jur\u00eddicas, en el evento de desatenci\u00f3n del contrato de prestaci\u00f3n de servicios. <\/p>\n
De ah\u00ed que err\u00f3 el Tribunal al reclamar la demostraci\u00f3n del anotado factor de imputaci\u00f3n con fundamento en que las obligaciones de la llamada a juicio son de \u201cmedios\u201d y no de \u201cresultado\u201d, sin reparar en que, en unas y otras, el r\u00e9gimen probatorio es el mismo: al acreedor le incumbe acreditar el incumplimiento del deudor, sin necesidad de probar que \u00e9ste es imputable a su contraparte, porque la ley lo presume. <\/p>\n
Resalt\u00f3 que, en las obligaciones de medios, es presumida la culpa si ha quedado establecida la inobservancia del convenio. Ese es el alcance de la norma invocada, conforme a la cual \u201c{l}a prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo\u201d, lo que es indicador de que, la preanotada, es la \u00fanica manera de destruir la aludida presunci\u00f3n. <\/p>\n
Al acreditarse en el proceso el da\u00f1o sufrido por la menor demandante, la ley supone que obedeci\u00f3 al comportamiento culposo de la convocada, quien deb\u00eda demostrar su diligencia y cuidado a fin de exonerarse de los efectos del reclamo contenido en el libelo con el cual se dio inicio a la contienda. <\/p>\n
La condici\u00f3n de sociedad comercial con \u00e1nimo de lucro, le exige a la instituci\u00f3n hospitalaria una obligaci\u00f3n gen\u00e9rica de comportamiento, consistente en extremar las medidas de seguridad para evitar la ocurrencia de hechos como el acaecido. Adem\u00e1s, su responsabilidad debe analizarse desde la teor\u00eda de la \u201ccreaci\u00f3n\u201d o \u201cexposici\u00f3n al peligro\u201d, bajo las cuales se impone la adopci\u00f3n de herramientas \u201cid\u00f3neas de prevenci\u00f3n o evitaci\u00f3n del da\u00f1o\u201d3, pues la regla predominante es que, quien crea y mantiene fuentes que expongan a perjuicio a la colectividad, est\u00e1 obligado al resarcimiento, \u201cal margen de su culpa o de la de sus subordinados\u201d.4 <\/p>\n
A partir de un an\u00e1lisis hist\u00f3rico del instituto jur\u00eddico reliev\u00f3 que, en las sociedades no industrializadas, el criterio de atribuci\u00f3n basado en la culpa era el adecuado para regular los problemas jur\u00eddicos derivados de aquella, pero con posterioridad ha mostrado su ineficacia, al punto que sectores doctrinales como el del an\u00e1lisis econ\u00f3mico del derecho, la considera desencadenante de una irracionalidad del sistema; empero, la responsabilidad objetiva es m\u00e1s eficiente porque propicia \u201cun correcto an\u00e1lisis costo-beneficio por parte del agente de los da\u00f1os y una consiguiente reducci\u00f3n de las actividades a su nivel \u00f3ptimo\u201d.5 <\/p>\n
Teniendo en cuenta lo precedente, el sentenciador debi\u00f3 valorar el caso bajo la \u00f3ptica de la \u00faltima y no sobre la base de la culpa probada. <\/p>\n
Se\u00f1al\u00f3 las diferencias y relaciones entre la teor\u00eda del riesgo y la de exposici\u00f3n al peligro, para concluir que quien realiza actos que conllevan una alta probabilidad de damnificar a terceros, debe responder por todos los detrimentos surgidos de \u00e9stos e, incluso, en la segunda se comprenden agravios no relacionados necesariamente con actividades lucrativas; en todo caso, como no corresponde a un t\u00edtulo aut\u00f3nomo de responsabilidad, no puede censurarse su novedosa exposici\u00f3n en sede extraordinaria. <\/p>\n
Para finalizar, indic\u00f3 que, si no era necesario demostrar la culpa de la parte demandada porque \u00e9sta se presume, de ello deviene que a su contraparte le incumb\u00eda acreditar su diligencia a fin de eximirse de la declaraci\u00f3n pretendida; no obstante, en el plenario no obra tal constataci\u00f3n. <\/p>\n
CONSIDERACIONES <\/p>\n
1. De manera reiterada la Sala ha insistido en que el reproche encaminado por las sendas de la transgresi\u00f3n directa e indirecta de disposiciones sustantivas o materiales, precisa la invocaci\u00f3n de las normas de la se\u00f1alada estirpe que el censor estime vulneradas, como consecuencia, bien sea de indebida aplicaci\u00f3n al litigio, de su falta de acatamiento, o de la interpretaci\u00f3n err\u00f3nea de tales disposiciones. <\/p>\n
De ellas, adem\u00e1s, se reclama, una innegable conexi\u00f3n con el debate sustancial y jur\u00eddico materia del proceso y con la sentencia impugnada, a tal punto que correspondan a los preceptos que constituyeron base esencial de la decisi\u00f3n o han debido integrar el sustrato de la misma, siendo suficiente la aducci\u00f3n de, al menos, cualquiera de ellas. <\/p>\n
Pertenece a la categor\u00eda de precepto sustancial, seg\u00fan la decantada doctrina de la Corte, aquel que \u00abdeclara, crea, modifica o extingue relaciones jur\u00eddicas concretas, es decir, el que se ocupa de regular una situaci\u00f3n de hecho, respecto de la cual deba seguirse una consecuencia jur\u00eddica\u00bb (CSJ SC3530-2017, 14 mar., rad. 2006-00131-01; CSJ AC661-2021, 1 mar., rad. 2015-00231-01, entre otras). <\/p>\n
2. La imposici\u00f3n descrita halla justificaci\u00f3n en que las causales primera y segunda del recurso extraordinario se dirigen a que la Corporaci\u00f3n case la sentencia recurrida cuando infrinja una norma de derecho sustancial, como as\u00ed lo establece el art\u00edculo 336 del estatuto procesal, y sin este elemento esencial no podr\u00e1 el Tribunal de Casaci\u00f3n emprender el estudio de fondo de la problem\u00e1tica expuesta, labor que le ata\u00f1e realizar dentro del marco trazado por el impugnante, a quien no puede sustituir en la tarea de integrar la censura y, por esa v\u00eda, y acometer el an\u00e1lisis oficioso de una cr\u00edtica no planteada, como tampoco es su misi\u00f3n confrontar el veredicto objeto del recurso extraordinario con todas las disposiciones que componen el ordenamiento jur\u00eddico, a fin de verificar con cu\u00e1l de ellas se encuentra en franca contradicci\u00f3n. <\/p>\n
3. El casacionista erigi\u00f3 su embate en la violaci\u00f3n recta del inciso tercero del canon 1604 de la codificaci\u00f3n civil, a cuyo tenor: \u201cLa prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del caso fortuito al que lo alega\u201d, previsi\u00f3n legal que no ostenta el car\u00e1cter de sustancial reclamado para la sustentaci\u00f3n id\u00f3nea del ataque. <\/p>\n
La raz\u00f3n de lo anterior estriba en que se trata de una regla de \u00edndole netamente probatoria, en tanto reglamenta a quien le corresponde la demostraci\u00f3n de la diligencia y el cuidado y a quien le incumbe probar el fen\u00f3meno irresistible e impredecible del caso fortuito, y por esta naturaleza espec\u00edfica no puede servir de b\u00e1culo para la correcta estructuraci\u00f3n del cargo. <\/p>\n
4. La anotada, ha sido la posici\u00f3n acogida por la Sala en diversos pronunciamientos, entre ellos la providencia CSJ AC 30 may. 2011, rad. 1999-03339-01, donde se precis\u00f3: <\/p>\n
(…) m\u00e1s concretamente en lo relativo a normas referentes a pruebas, ha expresado esta Corporaci\u00f3n que no son sustanciales \u2018las disposiciones reguladoras de esta actividad y, en general, las que disciplinan la actividad in procedendo\u2019 (\u2026), puntualizando por dem\u00e1s que normas de tal estirpe \u2018tampoco por s\u00ed solas pueden dar base para casar una sentencia, sino que es preciso que de la infracci\u00f3n de una de esas disposiciones resulte infringida otra norma sustantiva (\u2026)\u2019. <\/p>\n
Directriz que reiteraron decisiones posteriores como los prove\u00eddos CSJ AC 6415-2015, 3 nov., rad. 2008-00760-01, CSJ AC 7520-2017, 10 nov., rad. 2007-00065-01 y CSJ AC3912-2019, 17 sep., rad. 2013-00107-01, que remarcaron la caracter\u00edstica de la disposici\u00f3n invocada de ser una pauta de \u00abestirpe probatoria\u00bb. <\/p>\n
5. La omisi\u00f3n que se deja en evidencia, priva a la Corte de uno de los elementos insustituibles para cumplir a cabalidad su funci\u00f3n, la cual, en el \u00e1mbito del primer motivo casacional, consiste en elucidar si ocurri\u00f3 o no el quebranto de preceptos materiales. <\/p>\n
No puede la Sala, se reitera, completar la acusaci\u00f3n, determinando las pautas legales o constitucionales que resultaron soslayadas, como tampoco definir los contornos de la cr\u00edtica, pues no se olvide que sus atribuciones, de acuerdo con la ley, han sido delimitadas con base en la indicaci\u00f3n que efect\u00fae el censor, de modo que el cotejo se efect\u00fae entre las normas cuya infracci\u00f3n denuncie aqu\u00e9l y la determinaci\u00f3n recriminada ante la sede extraordinaria, con referente en el se\u00f1alamiento contenido en la censura sobre la forma en que se produjo el menoscabo. <\/p>\n
6. De lo expuesto deviene la improsperidad del embate. <\/p>\n
CARGO SEGUNDO <\/p>\n
La infracci\u00f3n por la v\u00eda indirecta de los preceptos 1613, 1614, 1615 y 1626 del ordenamiento civil; 177, 187, 217, 241, 248, 250 y 264 del estatuto procesal anterior6, devino del error de hecho en que incurri\u00f3 el ad quem al no valorar conforme a la ley \u201clas pruebas documentales y testimonios que existen en los autos\u201d.7 <\/p>\n
El juzgador de segundo grado desconoci\u00f3 la regla contenida en el canon 187 del compendio adjetivo, en cuanto a la exposici\u00f3n razonada del m\u00e9rito que se asigna a cada una de las pruebas, por cuanto seleccion\u00f3 aquellas favorables a la parte convocada, esto es, los testimonios rendidos por los m\u00e9dicos que atendieron a la ni\u00f1a Adriana Salom\u00e9, sin realizar un an\u00e1lisis comparativo con la historia cl\u00ednica. En particular, omiti\u00f3 estudiar las inconsistencias y contradicciones entre tales probanzas, puestas de presente en el escrito de sustentaci\u00f3n de la alzada, las cuales demuestran la culpa de la cl\u00ednica. <\/p>\n
En resumen, el fallo despreci\u00f3 el contenido del mencionado registro en beneficio de la credibilidad de unas declaraciones parcializadas, rendidas mucho tiempo despu\u00e9s de que los galenos dejaron las constancias respectivas en ese documento, y aunque se citaron extensos apartes de su texto, la valoraci\u00f3n de ese medio de convicci\u00f3n fue apenas aparente, pues el juzgador no efectu\u00f3 un an\u00e1lisis cr\u00edtico que exhibiera las razones por las cuales merec\u00edan desecharse las anotaciones y, en su lugar, atender lo dicho por los deponentes. <\/p>\n
Adicionalmente, fue transgredida la disposici\u00f3n 248 del C\u00f3digo de Procedimiento Civil, al desconocerse el concepto de indicio, dado que, de la falta de acreditaci\u00f3n de la culpa no se deriva la inexistencia de indicio de la responsabilidad, afirmaci\u00f3n incluida en el fallo proferido por el juez a quo y avalada por el superior funcional. <\/p>\n
De otra parte, sin explicitar su criterio, el Tribunal acot\u00f3 que la ausencia de referencias a la historia cl\u00ednica, no supon\u00eda preterici\u00f3n del medio suasorio por parte de su inferior, cuando es notorio que dicho funcionario \u201cjam\u00e1s mir\u00f3 siquiera su contenido\u201d8, de ah\u00ed que nada explica que la sentencia de segunda instancia haya llegado a esa conclusi\u00f3n, m\u00e1s cuando iter\u00f3 el indicado yerro, porque pese a manifestar que tendr\u00eda en cuenta el mencionado registro, no acometi\u00f3 la labor de realizar un estudio serio y completo de \u201cla integridad del acervo probatorio\u201d, obrante en el expediente.9 <\/p>\n
Con base en la apreciaci\u00f3n \u201cama\u00f1ada\u201d de los elementos de juicio, el fallador concluy\u00f3 que el da\u00f1o cerebral no tuvo por causa una infecci\u00f3n adquirida en el centro hospitalario, aunque estim\u00f3 que padeci\u00f3 la anotada patolog\u00eda de manera posterior a la lesi\u00f3n cerebral, desconociendo la prueba indiciaria, con lo cual quebrant\u00f3 el citado art\u00edculo 187 de la codificaci\u00f3n procesal civil, por desconocer la mayor parte del material persuasivo, y es que, a\u00fan si la prestadora de servicios fuese ajena a la causaci\u00f3n del perjuicio, omiti\u00f3 actuar a pesar de su obligaci\u00f3n contractual de hacerlo. <\/p>\n
Refut\u00f3 tambi\u00e9n las inferencias deducidas de la consulta a p\u00e1ginas web con contenidos m\u00e9dicos, para se\u00f1alar que la alusi\u00f3n en una de ellas a la g\u00e9nesis extrahospitalaria de algunas infecciones nosocomiales y su posterior desarrollo al interior de la cl\u00ednica, no es suficiente para colegir que tal hip\u00f3tesis se corresponde con lo sucedido en este caso. <\/p>\n
Adicional a lo anterior, el Tribunal pretiri\u00f3 la valoraci\u00f3n del registro de atenciones, procedimientos y valoraciones, desatendiendo lo estatuido por la Resoluci\u00f3n 1995 de 1999, emanada del Ministerio de Salud, \u201cpor la cual se establecen normas para el manejo de la historia cl\u00ednica\u201d, pues inadvirti\u00f3 que los testigos fueron inexactos en sus declaraciones y que el precitado documento evidencia la responsabilidad de la interpelada, como se deduce de los apartes que dan cuenta del ingreso y estad\u00eda de la menor en la Unidad de Cuidados Intensivos. <\/p>\n
En efecto, de las anotaciones realizadas los dos primeros d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n se extrae que la ni\u00f1a sufri\u00f3 una convulsi\u00f3n febril, la cual cedi\u00f3 despu\u00e9s de recibir el medicamento diazepam, y de acuerdo con la literatura disponible, la mayor\u00eda de las veces estos eventos no ocasionan da\u00f1os; no obstante, la sentencia le otorga total credibilidad a la hip\u00f3tesis planteada por la facultativa Hebe Montealegre Estailes, conforme a la cual la par\u00e1lisis cerebral sufrida posteriormente obedeci\u00f3 a la convulsi\u00f3n, supuesto no demostrado en el proceso, deriv\u00e1ndose por el Tribunal una conclusi\u00f3n contraevidente. <\/p>\n
Por otra parte, con tres d\u00edas de evoluci\u00f3n de la patolog\u00eda, le fue prescrita \u201cCeftriaxona\u201d, medicina indicada para la neumon\u00eda nosocomial, de donde se colige que, a ese momento, ya no se sospechaba, sino que era evidente el padecimiento de la indicada enfermedad. <\/p>\n
Aunque el 15 de julio de 2006, se report\u00f3 una mejor\u00eda del estado de salud, en la data siguiente se anot\u00f3: \u201cDescartar sistema nervioso central\u2026 evento hip\u00f3xico-isquemico? Facilitado por fiebre?10, indicaci\u00f3n que se revela s\u00f3lo como una posibilidad, la cual fue descartada, seg\u00fan se insert\u00f3 en nota del 18 de julio; no obstante, de manera contradictoria, la galena, en su testimonio, asegur\u00f3 que el suceso tuvo origen en el aludido sistema. <\/p>\n
El 21 de julio, esto es, una semana despu\u00e9s del ingreso, aparece una anotaci\u00f3n de la m\u00e9dica Montealegre, que indica: \u201cSepsis por infecci\u00f3n adquirida institucionalmente?\u201d y, de acuerdo con la aclaraci\u00f3n suministrada por la facultativa Martha Helena Beltr\u00e1n, el signo de interrogaci\u00f3n consignado a continuaci\u00f3n del nombre de la patolog\u00eda, indica que se trata de una sospecha, pero cuando se elimina dicho car\u00e1cter, es porque se ha confirmado ese diagn\u00f3stico. <\/p>\n
Y eso fue lo que ocurri\u00f3, porque el 23 de julio aparece una nota donde se indica: \u201cSepsis nosocomial de foco a establecer -bacteremia\u201d, lo que significa que la ni\u00f1a ten\u00eda una infecci\u00f3n adquirida en el hospital, as\u00ed la representante legal de la demandada y los galenos lo hayan negado en sus declaraciones. La supresi\u00f3n de los signos de interrogaci\u00f3n, colocados en anterior oportunidad, supone que se corrobor\u00f3 la sospecha. <\/p>\n
Adem\u00e1s, a ese momento, la menor llevaba una semana en la unidad de cuidados intensivos, lapso requerido para la aparici\u00f3n de contaminaciones intrahospitalarias, aunque desde el inicio se aplicaron antibi\u00f3ticos para esa clase de enfermedad. <\/p>\n
El 30 de julio se registr\u00f3 una \u201cprobable encefalopat\u00eda hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mica secuelar\u2026 Sospecha de hipertemia central\u201d, glosa que persisti\u00f3 hasta el 2 de agosto de 2006, de la cual posteriormente desapareci\u00f3 la sospecha de hipertemia central, lo que es indicador de que la encefalopat\u00eda ya no se consideraba consecuencia de aquella. Sin embargo, el Tribunal le dio total credibilidad al testimonio de la facultativa Montealegre, cuando en la historia existe evidencia de que la patolog\u00eda fue descartada. <\/p>\n
Por \u00faltimo, en observaci\u00f3n del 9 de septiembre de 2006 se dej\u00f3 reportado el hallazgo de \u201cbacteremia por Klebsiella pneumoniae EN TRATAMIENTO\u2026 reporte de hemocultivo final documenta Klebsiella pneumoniae sensible a cefepime, resistente a ampicilina\u201d, evidenci\u00e1ndose contradicci\u00f3n con la declaraci\u00f3n rendida por la referida especialista, quien afirm\u00f3 que los cultivos salieron bien y, por ende, la fiebre de la ni\u00f1a era inexplicable. <\/p>\n
En la literatura m\u00e9dica, dicha bacteria se describe como uno de los principales agentes generadores de infecciones intrahospitalarias y, adicionalmente, de la encefalopat\u00eda hip\u00f3xica \u2013 isqu\u00e9mica grave. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, acorde con la historia cl\u00ednica, la infante ingres\u00f3 a cuidados intensivos con una traque\u00edtis aguda, patolog\u00eda que fue mejorando con el tratamiento recibido, y posteriormente se infect\u00f3 con una bacteria adquirida en el centro asistencial, la cual le produjo la encefalopat\u00eda, determinante de una incapacidad definitiva, pero el sentenciador omiti\u00f3 valorar el contenido del registro y, en su lugar, atendi\u00f3 la prueba testimonial, la cual pos\u00f3 de ser t\u00e9cnica, cuando en realidad correspond\u00eda a argumentos de defensa de los m\u00e9dicos tratantes para justificar a la instituci\u00f3n para la cual prestaban sus servicios profesionales. <\/p>\n
Por los argumentos expuestos, solicit\u00f3 casar la sentencia impugnada. <\/p>\n
CONSIDERACIONES <\/p>\n
1. En la tarea de valorar las pruebas recaudadas dentro del juicio y formar su convencimiento en relaci\u00f3n con los hechos debatidos en la litis, al juzgador de instancia le es reconocida una prudente autonom\u00eda que, en principio, impide a la Corte adentrarse en ese an\u00e1lisis y, por lo tanto, las conclusiones a que se llegue en ese campo se tornan intangibles, salvo plena acreditaci\u00f3n de la existencia de yerros en la percepci\u00f3n de los instrumentos suasorios, con entidad para derribar la doble presunci\u00f3n de legalidad y acierto que recubre a la sentencia confutada. <\/p>\n
De suerte que, al encaminar el reproche por la v\u00eda indirecta, al censor no le es suficiente con exponer un razonamiento contrapuesto al del fallador en cuanto al m\u00e9rito de los medios probatorios o al contenido objetivo de estos, ambos insuficientes para ocasionar el quiebre de la decisi\u00f3n recurrida, pues el rol de la Corte no es juzgar la controversia nuevamente, como lo hicieron los decisores en los grados de conocimiento, sino constatar si fueron infringidas o no las normas materiales invocadas por el impugnante. <\/p>\n
Por tal raz\u00f3n devienen impertinentes alegatos que, lejos de enrostrar defectos concretos en la apreciaci\u00f3n de elementos de convicci\u00f3n determinados, se esfuerzan en mostrar un panorama distinto al producto de la estimaci\u00f3n ejecutada por el enjuiciador, a partir de opiniones propias sobre la forma en que debi\u00f3 ejecutarse esa labor. <\/p>\n
Desde luego que, si no se comprueba la comisi\u00f3n de desaciertos f\u00e1cticos o de iure, el veredicto al cual no pueda calific\u00e1rsele de palmariamente irrazonable, arbitrario o contradictorio con el acervo demostrativo, permanecer\u00e1 enhiesto ante el ataque. <\/p>\n
2. Con la anterior precisi\u00f3n ha de emprenderse ahora el estudio de la acusaci\u00f3n, en la cual, como se indic\u00f3 al inicio, se anunci\u00f3 como basamento la existencia de un yerro de naturaleza f\u00e1ctica, al dejar de lado la apreciaci\u00f3n \u201cconforme a la ley\u201d de \u201clas pruebas documentales y testimonios que existen en los autos\u201d11, alusi\u00f3n que el casacionista, posteriormente, relacion\u00f3 con la historia cl\u00ednica de la menor Adriana Salom\u00e9 C\u00e9spedes Wilson y las declaraciones rendidas en el proceso por los galenos que estuvieron a cargo de la atenci\u00f3n y tratamiento prodigados durante su estad\u00eda en la Cl\u00ednica Country. <\/p>\n
Lo dicho, por cuanto, en su criterio, el ad quem privilegi\u00f3 los segundos, evidentemente parcializados, pese a su discrepancia con el referido documento, cuyas anotaciones fueron elaboradas por los deponentes en el momento de la prestaci\u00f3n de servicios a la paciente. <\/p>\n
2.1. Aunque el embate se conform\u00f3 con diversas cr\u00edticas, debe advertir la Sala que no todas son del mismo temperamento, pues am\u00e9n del cercenamiento del aludido registro en pro de una excesiva credibilidad a las testificales practicadas, el opugnante enfrent\u00f3 la decisi\u00f3n por desconocer el segundo inciso del art\u00edculo 187 del C\u00f3digo de Procedimiento Civil, el cual demanda exponer razonadamente el m\u00e9rito probatorio asignado a cada prueba, y tambi\u00e9n el precepto 248 del mismo compendio, en torno al concepto de indicio. Asimismo, refut\u00f3 la ausencia de un \u201can\u00e1lisis serio y completo de la integridad del acervo probatorio que obra en el expediente\u201d12, cuestionamientos que, adem\u00e1s de tomar como referentes c\u00e1nones legales no aplicables a la fecha en que se profiri\u00f3 la sentencia acusada13, pertenecen al \u00e1mbito del error de derecho. <\/p>\n
2.1.1. Se memora que la equivocaci\u00f3n de orden f\u00e1ctico sucede cuando \u00abel juzgador supone, omite o altera el contenido de las pruebas, siempre y cuando dicha anomal\u00eda influya en la forma en que se desat\u00f3 el debate, de tal manera que de no haber ocurrido[,] otro fuera el resultado, lo que debe aparecer palmario o demostrado con contundencia\u00bb (CSJ SC1853-2018, 29 may., rad. 2008-00148-01). <\/p>\n
El pronunciamiento citado, reiterativo de las providencias CSJ SC 21 feb. 12, rad. 004-00649-01 y CSJ SC 24 jul. 2012, rad. 2005-00595-01, explic\u00f3: <\/p>\n
[E]l error de hecho, que como motivo de casaci\u00f3n prev\u00e9 el inciso segundo, numeral primero, del art\u00edculo 368 del C\u00f3digo de Procedimiento Civil14, ocurre cuando se supone o pretermite la prueba, entendi\u00e9ndose que incurrir\u00e1 en la primera hip\u00f3tesis el juzgador que halla un medio en verdad inexistente o distorsiona el que s\u00ed obra para darle un significado que no contiene, y en la segunda situaci\u00f3n cuando ignora del todo su presencia o lo cercena en parte, para, en esta \u00faltima eventualidad, asignarle una significaci\u00f3n contraria o diversa. El error \u2018ata\u00f1e a la prueba como elemento material del proceso, por creer el sentenciador que existe cuando falta, o que falta cuando existe, y debido a ella da por probado o no probado el hecho\u2019 (G. J., T. LXXVIII, p\u00e1gina 313) (\u2026) Denunciada una de las anteriores posibilidades, el impugnador debe acreditar que la falencia endilgada es manifiesta y, adem\u00e1s, que es trascendente por haber determinado la resoluci\u00f3n reprochada, de tal suerte que, de no haberse incurrido en esa sinraz\u00f3n, otra hubiera sido la resoluci\u00f3n adoptada (\u2026) Acorde con la a\u00f1eja, reiterada y uniforme jurisprudencia de la Corporaci\u00f3n, el yerro f\u00e1ctico ser\u00e1 evidente o notorio, \u2018cuando su s\u00f3lo planteamiento haga brotar que el criterio\u2019 del juez \u2018est\u00e1 por completo divorciado de la m\u00e1s elemental sind\u00e9resis; si se quiere, que repugna al buen juicio\u2019, lo que ocurre en aquellos casos en que \u00e9l \u2018est\u00e1 convicto de contraevidencia\u2019 (sentencias de 11 de julio de 1990 y de 24 de enero de 1992), o cuando es \u2018de tal entidad que a primer golpe de vista ponga de manifiesto la contraevidencia de la determinaci\u00f3n adoptada en el fallo combatido con la realidad que fluya del proceso\u2019 (sentencia 146 de 17 de octubre de 2006, exp. 06798-01); dicho en t\u00e9rminos diferentes, significa que la providencia debe aniquilarse cuando aparezca claro que \u2018se estrell\u00f3 violentamente contra la l\u00f3gica o el buen sentido com\u00fan, evento en el cual no es nada razonable ni conveniente persistir tozudamente en el mantenimiento de la decisi\u00f3n so pretexto de aquella autonom\u00eda\u201915. <\/p>\n
2.1.2. En cambio, el error de iure tiene un origen y connotaci\u00f3n dis\u00edmil, pues no se produce en el campo de la investigaci\u00f3n de la composici\u00f3n f\u00e1ctica del litigio, donde la anomal\u00eda recae sobre la existencia o el contenido material de las pruebas, sino que acaece en la contemplaci\u00f3n jur\u00eddica de los medios de persuasi\u00f3n, por desatenci\u00f3n o inobservancia de las normas disciplinantes de su aducci\u00f3n, decreto, pr\u00e1ctica, incorporaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n. <\/p>\n
En esta clase de defecto incurre el juzgador despu\u00e9s de dar por existente el medio probatorio en el proceso, pero al evaluarlo comete desatino respecto de las previsiones legales que rigen su admisibilidad, pertinencia y eficacia, y ello conduce a que le atribuya un m\u00e9rito que la ley no le confiere o le niegue el que le asigna. <\/p>\n
Luego, el funcionario judicial tropieza con el dislate del linaje indicado cuando, por ejemplo: i) valora probanzas aducidas al plenario sin el cumplimiento de los requisitos exigidos para su producci\u00f3n; ii) no las aprecia por estimar que no se practicaron o recibieron conforme a la ritualidad prevista para ellas; iii) les otorga valor persuasivo pese a que el legislador las rechaza para la constataci\u00f3n de un determinado hecho; iv) no les reconoce m\u00e9rito de convicci\u00f3n, no obstante que son las contempladas en el ordenamiento para demostrar un supuesto f\u00e1ctico o un acto jur\u00eddico, v) tiene por acreditado el hecho o el acto con otra prueba y, vi) reclama un espec\u00edfico medio de persuasi\u00f3n aunque la normatividad no lo exige. <\/p>\n
2.1.3. En cuanto a la labor del recurrente, cuando se alega yerro f\u00e1ctico, \u00e9sta consiste en poner de presente \u00abpor un lado, lo que dice, o dej\u00f3 de decir, la sentencia respecto del medio probatorio, y, por el otro, el texto concreto del medio, y, establecido el paralelo, denotar que existe disparidad o divergencia entre ambos y que esa disparidad es evidente\u00bb, y si invoca el de derecho, precisa la doctrina jurisprudencial de esta Sala que \u00abtambi\u00e9n es del caso llevar a cabo una comparaci\u00f3n entre la sentencia y el medio, seg\u00fan se ha anticipado, m\u00e1s en este supuesto lo ser\u00e1 para patentizar que conforme a las reglas propias de la petici\u00f3n, decreto, pr\u00e1ctica o apreciaci\u00f3n de las pruebas, el juicio del sentenciador no pod\u00eda ser el que\u2026consign\u00f3. En consecuencia, si dijo que la prueba era apta para demostrar el hecho o acto, debe hacerse notar que no lo era en realidad; o si la desestim\u00f3 como id\u00f3nea, debe puntualizarse que s\u00ed era adecuada. Todo, con sujeci\u00f3n a las susodichas normas reguladoras de la actividad probatoria…\u201d (Sentencia de 13 de octubre de 1995, expediente 3986; reiterada en la de 6 de abril de 2011, expediente 54001-3103-004-2004-00206-01)\u00bb (CSJ SC5686-2018, 19 dic., rad. 2004-00042-01). <\/p>\n
2.2. Ciertamente, las censuras relativas a la falta de exposici\u00f3n razonada del m\u00e9rito probatorio atribuido a cada uno de los elementos de juicio y a la valoraci\u00f3n en conjunto de los medios probatorios, deberes que dimanan del art\u00edculo 187 del C\u00f3digo de Procedimiento Civil, hoy 176 del C\u00f3digo General del Proceso, no demarcan la comisi\u00f3n de un error de hecho, pues el juzgador no se equivoca en el examen material u objetivo de las pruebas. <\/p>\n
Por el contrario, precisamente, consciente de su existencia en el proceso y vi\u00e9ndolas en su exacta dimensi\u00f3n ontol\u00f3gica, pasa a otra etapa en su actividad intelectiva, relacionada \u00e9sta con la diagnosis jur\u00eddica de los medios persuasivos, y all\u00ed es donde comete el desacierto de no darles valor de convicci\u00f3n, resultado bien sea de no efectuar un an\u00e1lisis reflexivo sobre el m\u00e9rito de cada una, o de no apreciarlas conect\u00e1ndolas entre s\u00ed para establecer sus puntos de concordancia y tambi\u00e9n sus disimilitudes o contradicciones, a fin de extraer las conclusiones que correspondan. <\/p>\n
La Corte, al pronunciarse sobre las disposiciones comentadas, ha se\u00f1alado que de la misma manera que las restantes pautas de disciplina probatoria, su transgresi\u00f3n debe \u00abcuestionarse en el \u00e1mbito del yerro de derecho; el cual no puede confundirse ni mixturarse con an\u00e1lisis soportados en desatinos de hecho\u00bb (CSJ SC2909-2017, 24 abr., rad. 2008-00830-01; en el mismo sentido CSJ SC5342-2018, 7 dic., rad. 2010-00114-01; CSJ AC5076-2019, 29 nov., rad. 2015-005577-01; CSJ SC3929-2020, 19 oct., rad. 2019-00192-01, entre otros). <\/p>\n
2.3. En lo que respecta al art\u00edculo 248 del estatuto procesal anterior (hoy 240 del C.G.P.), por su naturaleza de norma disciplinante de los requisitos para que un hecho pueda considerarse indicio, su quebranto, seg\u00fan se ha decantado, es solo censurable por v\u00eda del desacierto de iure (CSJ AC3642-2016, 14 jun., rad. 2010-00740-01; CSJ AC2446-2018, 19 jun., rad. 2011-00185-01). <\/p>\n
A lo dicho se a\u00fana el defecto del ataque consistente en la invocaci\u00f3n de reglas del anterior estatuto adjetivo, cuando a la data en que fue dictada la sentencia por el ad quem, ya se hallaban vigentes las pautas de la codificaci\u00f3n general del proceso. <\/p>\n
Sobre este particular, precisa la Sala que es censurable el quebranto de preceptos antecesores de los que actualmente gobiernan un determinado asunto, siempre que las relaciones jur\u00eddicas involucradas o, en este caso, las deficiencias probatorias que se denuncien como violaci\u00f3n mediata de normas sustanciales, sean reguladas efectivamente por ellas; empero, si las nuevas directrices ya eran aplicables para cuando fue proferido el pronunciamiento combatido en casaci\u00f3n, tal como ocurr\u00eda en este caso, y las relaciones jur\u00eddicas o actos procesales se encontraban sujetas a ellas, la denuncia de infracci\u00f3n debe recaer sobre las \u00faltimas y no respecto de los preceptos sustituidos, regla que inobserv\u00f3 el casacionista. La raz\u00f3n es sencilla: La norma susceptible de transgredirse por el sentenciador es aquella que ha debido hacerse actuar en el caso o se estim\u00f3 aplicable sin serlo. <\/p>\n
2.4. La indebida amalgama de los dos tipos de error probatorio, sin embargo, no ensombrece, en este caso, la acusaci\u00f3n, ni conduce a su desestimaci\u00f3n por causa de la deficiencia de t\u00e9cnica en la formulaci\u00f3n del reproche, porque los cuestionamientos anotados no pasan de ser, en el contexto de la censura, simples enunciaciones referidas, en los tres eventos mencionados, a la comisi\u00f3n de error facti in iudicando en la evaluaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica de la paciente, pues lo que, en esencia, se reprocha no es otra cosa que la tergiversaci\u00f3n y cercenamiento de esa prueba documental, la cual de haberse apreciado en su real extensi\u00f3n objetiva, habr\u00eda puesto en evidencia la parcialidad de los galenos tratantes y la discrepancia de sus versiones con el contenido de dicho documento, estructur\u00e1ndose una alteraci\u00f3n del contenido material de ese medio suasorio, pifia que, seg\u00fan el casacionista, determin\u00f3 el resultado del litigio, porque llev\u00f3 al Tribunal a tener por no demostrada la culpa de la parte demandada. <\/p>\n
De all\u00ed que, en lugar de enfocarse en acreditar la apreciaci\u00f3n aislada e inconexa de los medios de convicci\u00f3n, o que el Tribunal soslay\u00f3 los requisitos del indicio, o no expuso el m\u00e9rito que le merec\u00eda el registro de atenciones en el establecimiento hospitalario, el censor se encamin\u00f3 a realizar un examen individualizado de \u00e9ste, y a enfrentar la valoraci\u00f3n realizada por ser acr\u00edtica y generadora de inferencias contraevidentes, como as\u00ed le correspond\u00eda para fundamentar el presunto yerro f\u00e1ctico. <\/p>\n
3. Superadas las aparentes deficiencias t\u00e9cnicas, le corresponde a la Sala acometer el estudio de fondo de la cr\u00edtica casacional, vinculada, como se dijo, a la valoraci\u00f3n que realiz\u00f3 el ad quem de la historia cl\u00ednica de la menor Adriana Salom\u00e9 C\u00e9spedes Wilson y de las pruebas testificales recaudadas en el juicio, a fin de determinar si el juzgador incurri\u00f3 en los desatinos que le endilga el recurrente, radicados, en esencia, en la desestimaci\u00f3n de la primera y la sobrevaloraci\u00f3n de los segundos. <\/p>\n
3.1. De acuerdo con la Ley 23 de 1981, la historia cl\u00ednica es un documento privado que contiene \u201cel registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente\u201d, sometido a reserva y, por ello, \u201c\u00fanicamente puede ser conocido por terceros previa autorizaci\u00f3n del paciente o en los casos previstos por la Ley\u201d (art\u00edculo 34). Se impone a los prestadores de salud diligenciarla de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, espacios en blanco y sin emplear siglas; cada anotaci\u00f3n tiene que datarse y colocar la hora de realizaci\u00f3n con el nombre completo y firma de su autor (art\u00edculo 5 Resoluci\u00f3n 1995 de 1999). <\/p>\n
En ella deben consignarse de manera cronol\u00f3gica, am\u00e9n del estado del paciente, \u201clos actos m\u00e9dicos y los dem\u00e1s procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atenci\u00f3n\u201d (art\u00edculo 1\u00b0, Resoluci\u00f3n 1995 de 1998). <\/p>\n
Adem\u00e1s, debe cumplir las siguientes caracter\u00edsticas: i) integralidad: Es necesario que re\u00fana la informaci\u00f3n correspondiente a los \u201caspectos cient\u00edficos, t\u00e9cnicos y administrativos relativos a la atenci\u00f3n en salud en las fases de fomento, promoci\u00f3n de la salud, prevenci\u00f3n espec\u00edfica, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad, abord\u00e1ndolo como un todo en sus aspectos biol\u00f3gico, psicol\u00f3gico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria\u201d; ii) secuencialidad: Los registros de prestaci\u00f3n del servicio \u201cdeben consignarse en la secuencia cronol\u00f3gica en que ocurri\u00f3 la atenci\u00f3n\u201d; iii) racionalidad cient\u00edfica: Se impone la aplicaci\u00f3n de criterios cient\u00edficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al usuario, \u201cde modo que evidencie en forma l\u00f3gica, clara y completa, el procedimiento que se realiz\u00f3 en la investigaci\u00f3n de las condiciones de salud del paciente, diagn\u00f3stico y plan de manejo\u201d; iv) disponibilidad: Debe poderse utilizar cuando sea requerida \u201ccon las limitaciones que impone la Ley\u201d y v) oportunidad: El diligenciamiento ha de realizarse de manera \u201csimult\u00e1nea o inmediatamente despu\u00e9s de que ocurre la prestaci\u00f3n del servicio\u201d (art\u00edculo 3\u00b0, \u00eddem). <\/p>\n
Para su conservaci\u00f3n, las entidades que deben custodiarlas pueden recurrir a medios f\u00edsicos o t\u00e9cnicos, pero si se usan programas automatizados para su manejo, se exige que tanto estos como sus equipos y soportes, cuenten con mecanismos de seguridad que imposibiliten la modificaci\u00f3n una vez que se registren y guarden los datos (art\u00edculo 18, \u00eddem). <\/p>\n
3.2. Respecto del se\u00f1alado documento, esta Corporaci\u00f3n la defini\u00f3 como la \u00abcompilaci\u00f3n informativa en la que se individualiza a la persona que requiere de atenci\u00f3n m\u00e9dica y se relata de forma discriminada la forma como se le presta, lo que comprende una descripci\u00f3n del estado de salud de arribo, los hallazgos de su revisi\u00f3n por el personal encargado, los resultados de las pruebas y ex\u00e1menes que se practiquen, los medicamentos ordenados y su dosificaci\u00f3n, as\u00ed como todo lo relacionado con las intervenciones y procedimientos a que se somete, es una herramienta \u00fatil para verificar la ocurrencia de los hechos en que se sustentan los reclamos del afectado con un procedimiento de esa naturaleza\u00bb. <\/p>\n
Y a\u00f1adi\u00f3: <\/p>\n
Su conformaci\u00f3n debe ser cronol\u00f3gica, clara, ordenada y completa, pues, cualquier omisi\u00f3n, imprecisi\u00f3n, alteraci\u00f3n o enmendadura, cuando es sometida al tamiz del juzgador, puede constituir indicio en contra del encargado de diligenciarla. <\/p>\n
De todas maneras, su m\u00e9rito probatorio debe establecerse \u00abde acuerdo con las reglas de la sana cr\u00edtica\u00bb, debiendo ser apreciada en conjunto con las pruebas restantes, m\u00e1xime cuando su contenido se refiere a conceptos que en muchos casos son ajenos al conocimiento del funcionario (CSJ SC5746-2014, 14 nov. 2014, rad. 2008-00469-01; SC2506-2016, 2 mar., rad. 2000-01116-01). <\/p>\n
En pronunciamiento reciente, al aludir a la relevancia del comentado registro, precis\u00f3: <\/p>\n
Ante todo, sirve de herramienta para informar al personal m\u00e9dico sobre todas las condiciones de salud, el tratamiento y la evoluci\u00f3n del paciente. Tambi\u00e9n como medio de prueba para reconstruir los hechos frente a la necesidad de establecer una eventual responsabilidad gal\u00e9nica. <\/p>\n
Lo indicado no quiere decir que se est\u00e9 ante una prueba tasada; tampoco que a trav\u00e9s de otros medios probatorios sea imposible desvirtuar su contenido o que no se pueda probar contra su literalidad. Se trata, pues, de un medio de convicci\u00f3n relevante, por tanto, discutible, en casos de tachaduras, omisiones, inexactitudes o falsedades (CSJ SC3847-2020, 13 oct. 2020, rad. 2013-00092-01). <\/p>\n
De lo expuesto se extrae que, en la valoraci\u00f3n del comentado medio de demostraci\u00f3n, es imperativo, como en las otras probanzas, atender las reglas de la sana cr\u00edtica, sin soslayar, de un lado, que su elaboraci\u00f3n est\u00e1 deferida a quienes eventualmente estar\u00e1n involucrados en la relaci\u00f3n jur\u00eddica discutida en el proceso y, de otro, que la ausencia del registro o su diligenciamiento con omisiones, errores o inexactitudes, puede generar un indicio grave en contra del profesional de la medicina o de la instituci\u00f3n de salud. <\/p>\n
3.3. El casacionista le endilg\u00f3 al Tribunal el desprecio del mencionado medio probatorio, pues, aunque transcribi\u00f3 apartes extensos del mismo, no efectu\u00f3 un an\u00e1lisis cr\u00edtico de las razones por las cuales consider\u00f3 que deb\u00edan desestimarse las anotaciones all\u00ed consignadas, y si bien manifest\u00f3 que tendr\u00eda en cuenta dicho documento, lo cierto es que finalmente no lo hizo. <\/p>\n
3.3.1. No obstante que la providencia reconoci\u00f3 la infecci\u00f3n con una bacteria adquirida \u201cestando internada en la Cl\u00ednica Country\u201d -Klebsiella pneumoniae\u201d-, concluy\u00f3 la imposibilidad de atribuir a la acci\u00f3n de ese microorganismo, la lesi\u00f3n cerebral sufrida, siendo su causa m\u00e1s probable la traque\u00edtis bacteriana con que ingres\u00f3 la menor. En otras palabras, \u201cel da\u00f1o no obedeci\u00f3 a culpa del demandado\u201d.16 <\/p>\n
3.3.2. Si el 15 de julio de 2006, la crisis convulsiva cedi\u00f3 con la administraci\u00f3n del medicamento diazepam, y la mayor\u00eda de eventos de ese tipo en ni\u00f1os no ocasionan da\u00f1os permanentes, la conclusi\u00f3n del Tribunal sobre que aquella produjo la par\u00e1lisis cerebral es contraevidente, m\u00e1xime si se report\u00f3 una mejor\u00eda en la dificultad para respirar y en la disfon\u00eda. <\/p>\n
Y si en la misma fecha, se empez\u00f3 a suministrar el antibi\u00f3tico \u201cCeftriaxona\u201d, conocido por emplearse en infecciones nosocomiales, era claro que desde ese momento ya no exist\u00eda sospecha sobre esta patolog\u00eda, sino evidencia de su padecimiento. <\/p>\n
3.3.3. El 16 de julio se anot\u00f3: \u201cDescartar sistema nervioso central \u2026 evento hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mico? Facilitado por fiebre?, pero al plantearse como interrogante, significa que se trataba s\u00f3lo de una posibilidad. <\/p>\n
3.3.4. Dos d\u00edas despu\u00e9s, la facultativa Hebe Montealegre Estailes report\u00f3 haberse descartado el \u201csistema nervioso central\u201d17; no obstante, en su declaraci\u00f3n asever\u00f3 que la hipoxia isqu\u00e9mica tuvo origen en un incidente ocurrido en ese complejo org\u00e1nico, cambio de versi\u00f3n en el cual no repar\u00f3 el fallador. <\/p>\n
3.3.5. La glosa de 21 de julio relativa a la \u201c{s}epsis por infecci\u00f3n adquirida institucionalmente\u201d18, como enfermedad confirmada, pues no se acompa\u00f1\u00f3 de los signos de interrogaci\u00f3n que se insertan cuando apenas se sospecha el diagn\u00f3stico, desvirt\u00faa la inferencia del ad quem, al poner en evidencia que la ni\u00f1a hab\u00eda comenzado a mejorar; se descart\u00f3 un suceso hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mico a consecuencia de fiebre; y, tuvo una reca\u00edda una semana posterior a su ingreso a la instituci\u00f3n, lapso requerido \u201cpara la aparici\u00f3n de infecciones nosocomiales, como lo refirieron algunos m\u00e9dicos en sus declaraciones\u201d; sin embargo, desde la internaci\u00f3n en UCI, se administraron antibi\u00f3ticos para combatir ese tipo de contaminaciones. <\/p>\n
3.3.6. El 30 de julio de 2006 se indic\u00f3 en la historia que la ni\u00f1a ten\u00eda una \u201c{p}robable encefalopat\u00eda hip\u00f3xico isqu\u00e9mica secuelar\u2026 Sospecha de hipertemia central\u201d, nota permanente hasta el 2 de agosto siguiente, en que se confirm\u00f3 la patolog\u00eda. La hip\u00f3tesis del origen de la fiebre posteriormente dej\u00f3 de consignarse, de ah\u00ed que la encefalopat\u00eda ya no se consideraba derivada de la hipertemia central; empero, el enjuiciador no acogi\u00f3 esta inferencia deducida del registro, sino la versi\u00f3n, en contrario, de la doctora Montealegre. <\/p>\n
3.3.7. Tambi\u00e9n se acept\u00f3 por el sentenciador, con base en lo atestiguado por la precitada galena, el resultado negativo de los cultivos y, por ende, la ausencia de causa de la fiebre, no obstante que, en anotaci\u00f3n de 9 de septiembre de 2006, se refiri\u00f3: \u201cBacteremia por Klebsiella pneumoniae EN TRATAMIENTO\u2026 reporte de hemocultivo final documenta Klebsiella pneumoniae sensible a cefepime, resistente a ampicilina\u201d19, lo que ratifica la infecci\u00f3n intrahospitalaria. <\/p>\n
3.4. En relaci\u00f3n con las atestaciones precedentes, procede la Corte a examinar si se incurri\u00f3 en los yerros de facto denunciados en la censura. <\/p>\n
3.4.1. La historia cl\u00ednica registra el ingreso de la menor el 14 de julio de 2006, unos minutos despu\u00e9s de las dos de la tarde20, \u201cfebril, con dificultad respiratoria importante y estridor\u201d, con diagn\u00f3stico inicial de \u201claringotraqueitis aguda\u201d21. En la evoluci\u00f3n de pediatr\u00eda de las 19:33, se indic\u00f3: \u201c{L}actante con cuadro viral respiratorio alto desde hace una semana, que se agrav\u00f3 en las \u00faltimas 36 horas con disfon\u00eda, tos con movilizaci\u00f3n de secreciones, fiebre alta, v\u00f3mito incohercible y dificultad para respirar con desaturaci\u00f3n de 87%\u201d. <\/p>\n
Se decidi\u00f3 su manejo intrahospitalario en habitaci\u00f3n de planta, suministro de medicamentos, realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos, ox\u00edgeno adicional a trav\u00e9s de c\u00e1mara de Hood con termostato, instrumento consistente en una cabina instalada sobre la cabeza del paciente para concentrar el ox\u00edgeno, con la cual, seg\u00fan lo declar\u00f3 el galeno William Ricardo Cabra Cruz, se buscaba disminuir el desgaste de la ni\u00f1a en su intento por respirar.22 <\/p>\n
3.4.2. En valoraci\u00f3n del 15 de julio a las 7:34 a.m., si bien se anot\u00f3 que presentaba mejor\u00eda en su alteraci\u00f3n inicial de la voz y en los signos de dificultad respiratoria en relaci\u00f3n con la jornada anterior, tal como lo rese\u00f1\u00f3 el casacionista, \u00e9sta no supon\u00eda una superaci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico, ni el restablecimiento de su estado de salud, porque persist\u00edan los picos de fiebre, y aunque ced\u00edan ante las medidas adoptadas, se advert\u00edan retracciones inter y sub costales. Adem\u00e1s, tan solo unos minutos despu\u00e9s (7:57), se refiri\u00f3 que la ni\u00f1a present\u00f3 s\u00fabitamente otra crisis de disfon\u00eda con desaturaci\u00f3n, sin evidencia de cuerpo extra\u00f1o que la originara y a pesar del plan de manejo instaurado.23 <\/p>\n
Como el detrimento continu\u00f3 su avance en la ma\u00f1ana, en la nota de las 12:31 se hizo constar su traslado a la unidad de cuidado intensivo por \u201criesgo de falla ventilatoria\u201d24, relat\u00e1ndose como antecedente: \u201ccuadro de dos semanas de rinorrea blanquedina, tos, emesis y deposiciones diarreicas\u201d, y en los tres d\u00edas precedentes al ingreso \u201ctos con movilizaci\u00f3n de secreciones, estornudos, rinorrea blanquecina\u201d y \u201cfiebre de 38.5 oC\u201d.25 <\/p>\n
A la UCI, la menor arrib\u00f3 en malas condiciones generales, p\u00e1lida, con crisis convulsiva generalizada, febril y patr\u00f3n respiratorio irregular. Aunque asiste raz\u00f3n al censor en su afirmaci\u00f3n de que la convulsi\u00f3n fue controlada con la administraci\u00f3n de tres dosis del medicamento diazepam, el estado de la paciente era precario, toda vez que la convulsi\u00f3n tuvo una duraci\u00f3n de treinta minutos26; padec\u00eda fiebre de 40.8\u00b0C, taquicardia severa y falla ventilatoria, de ah\u00ed que los galenos optaran por la intubaci\u00f3n orotraqueal y, en la laringoscopia previa a dicho procedimiento, encontraron \u201cmembranas purulentas en cuerdas vocales que obliteran completamente la luz de la v\u00eda a\u00e9rea\u201d27, lo que adicional a la presencia de infecci\u00f3n de origen bacteriano, evidencia que el material contaminado imped\u00eda el paso de aire a los pulmones. As\u00ed lo relat\u00f3 el m\u00e9dico William Ricardo Cabra, quien refiri\u00f3: \u201cla laringe y la tr\u00e1quea se cerraron y fue necesario intubarla\u201d.28 <\/p>\n
Determinar a ese momento, un da\u00f1o cerebral con ex\u00e1menes especializados y valoraciones de detalle no era posible, debido a la misma sedaci\u00f3n y relajaci\u00f3n en que fue sumida la paciente para ventilarla mec\u00e1nicamente y estabilizarla, pero de ninguna manera el hecho de haberse controlado la crisis convulsiva con un f\u00e1rmaco anticonvulsionante, se puede interpretar como ausencia de da\u00f1os a nivel cerebral, pues varios s\u00edntomas ya denotaban, a ese momento, la presencia de una lesi\u00f3n de ese talante, como que la ni\u00f1a estuviera \u201cestuporosa\u201d29, sin respuesta al dolor30 y con \u201canisocoria por pupila derecha 4 mm, izquierda 3 mm, d\u00e9bilmente reactivas\u201d31, la cual tambi\u00e9n se registr\u00f3 en las notas de las 21:5732, 22:2833 y 01:52 del d\u00eda 16 de julio, report\u00e1ndose en esta \u00faltima que \u201cllama la atenci\u00f3n anisocoria permanente desde el postictal34 de la ma\u00f1ana, con pupila izquierda en 3mm y derecha en 1mm, pendiente cuando se estabilice traslado a TAC cerebral y posterior valoraci\u00f3n por neuro, se dej\u00f3 fenobarbital35 de mantenimiento\u201d36. Seg\u00fan lo declar\u00f3 la m\u00e9dica Martha Beltr\u00e1n Gonz\u00e1lez, la ni\u00f1a no despert\u00f3 de la crisis convulsiva y no respond\u00eda a los est\u00edmulos, es decir, qued\u00f3 en un \u201cestado epil\u00e9ptico en el que el cerebro est\u00e1 sin respuesta en ese momento\u201d.37 <\/p>\n
Despu\u00e9s de la auscultaci\u00f3n, se concluy\u00f3 que la paciente ten\u00eda un cuadro de tres d\u00edas de evoluci\u00f3n de \u201cobstrucci\u00f3n respiratoria alta progresiva, asociada a hipertermia severa, que evoluciona a deterioro progresivo severo con falla ventilatoria complicada con convulsi\u00f3n febril. Ingresa adem\u00e1s con cl\u00ednica de shock s\u00e9ptico38\u201d, agreg\u00e1ndose que se encontraba \u201cmuy cr\u00edtica, en shock s\u00e9ptico secundario a traque\u00edtis bacteriana, que lleva a insuficiencia respiratoria actual. Presenta adem\u00e1s convulsi\u00f3n febril\u201d.39 <\/p>\n
Es decir, para ese d\u00eda, esto es, el 15 de julio de 2006, la ni\u00f1a ya hab\u00eda presentado septicemia severa de muy r\u00e1pido deterioro, secundaria a una traque\u00edtis adquirida en comunidad, y esta inflamaci\u00f3n generalizada como respuesta inmunitaria del organismo, deton\u00f3 una falla org\u00e1nica m\u00faltiple40, que condujo a una condici\u00f3n muy cr\u00edtica de pron\u00f3stico reservado.41 <\/p>\n
Los resultados de los paracl\u00ednicos realizados a esa data, daban cuenta de una infecci\u00f3n bacteriana, como as\u00ed se anot\u00f3 en la evoluci\u00f3n de las 14:05, especialmente por la prueba de tinci\u00f3n Gram sobre secreci\u00f3n orotraqueal42, los valores de gl\u00f3bulos blancos, la obtenci\u00f3n de prote\u00edna C reactiva y la presencia de cayados43, que la doctora Martha Helena Beltr\u00e1n destac\u00f3 en su declaraci\u00f3n como indicativa de infecci\u00f3n causada por una bacteria.44 <\/p>\n
Adem\u00e1s, mem\u00f3rese que la ni\u00f1a sufri\u00f3 una crisis convulsiva prolongada (duraci\u00f3n de 30 minutos), despu\u00e9s de la cual, de acuerdo con la testigo Martha Helena Beltr\u00e1n Gonz\u00e1lez, qued\u00f3 \u201cen un estado que nosotros llamamos postictal, un estado de compromiso neurol\u00f3gico severo\u201d.45 <\/p>\n
De acuerdo con la declaraci\u00f3n del m\u00e9dico Alfonso Mej\u00eda Jaramillo, quien, para la \u00e9poca, se desempe\u00f1aba como Coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos donde fue atendida la menor, la convulsi\u00f3n que ella tuvo se pod\u00eda atribuir a m\u00faltiples factores, en lo cual coincidi\u00f3 con la galena Martha Beltr\u00e1n Gonz\u00e1lez46, pues pudo originarse en la fiebre, pero tambi\u00e9n en su estado hip\u00f3xico por obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, o como resultado de la acci\u00f3n de alguna bacteria (encefalitis t\u00f3xica), pero a medida que Adriana Salom\u00e9 mejor\u00f3 sus condiciones hemodin\u00e1mica y respiratoria y, por consiguiente, fue posible disminuir la sedaci\u00f3n, se hizo evidente su compromiso neurol\u00f3gico, el cual no era f\u00e1cil de apreciar mientras estuvo sedada y relajada por la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica implementada.47 <\/p>\n
3.4.3. La prescripci\u00f3n del medicamento \u201cCeftriaxona\u201d48, se\u00f1alada por el impugnante como indicativa de la presencia de una infecci\u00f3n asociada a la atenci\u00f3n sanitaria desde esa fecha, no necesariamente tiene la significaci\u00f3n que aqu\u00e9l le atribuy\u00f3, por cuanto en el campo de la farmacolog\u00eda, dicho antibi\u00f3tico, que pertenece a la clase de las cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n, tiene un amplio espectro de acci\u00f3n. As\u00ed lo se\u00f1al\u00f3 el declarante Rodolfo de La Hoz Celis, especializado en microbiolog\u00eda, quien fue llamado a revisar el esquema antimicrobiano recibido por la paciente y refiri\u00f3 que dicho antibi\u00f3tico fue adicionado en la Unidad de Cuidados Intensivos debido a que la paciente \u201ctuvo un cuadro neurol\u00f3gico del que no se sab\u00eda la causa y se pens\u00f3 en un pat\u00f3geno de tipo men\u00edngeo\u201d49 y porque dicho f\u00e1rmaco \u201cten\u00eda cobertura en el sistema nervioso central\u201d.50 <\/p>\n
En adici\u00f3n a lo anterior, el compuesto mencionado no fue el \u00fanico antibi\u00f3tico que se orden\u00f3 proporcionar a la infante; tambi\u00e9n le fue prescrito el denominado \u201coxacilina\u201d51, y desde el d\u00eda 14 ya ven\u00eda con la combinaci\u00f3n de antimicrobianos \u201campicilina \u2013 sulbactam\u201d52, acci\u00f3n con la cual los facultativos pretend\u00edan otorgar una mayor protecci\u00f3n frente al ataque bacteriano, como lo explic\u00f3 el doctor William Ricardo Cabra Cruz al sostener que se \u201ccubri\u00f3 con un antibi\u00f3tico de amplio espectro\u201d53. <\/p>\n
3.4.4. Ante la persistencia de la fiebre (desde 38.5 \u00b0C hasta 42\u00b0C)54 que, en ese momento, se consider\u00f3 resultado de la traque\u00edtis bacteriana55, el 16 de julio, en la lista de \u201cproblemas\u201d, la pediatra Mar\u00eda Piedad Sarmiento Guzm\u00e1n anot\u00f3: \u201cDescartar sistema nervioso central \u2026 evento hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mico? Facilitado por fiebre?56, plante\u00e1ndose en la acotaci\u00f3n de las 10:39 que la ni\u00f1a se encontraba \u201cen condiciones cr\u00edticas en el contexto de una falla multiorg\u00e1nica por choque s\u00e9ptico por traque\u00edtis bacteriana. Al ingreso a la UVCI (sic) en estatus convulsivo, posiblemente hip\u00f3xico – isqu\u00e9mico y favorecido por fiebre. No se descarta Meningoencefalitis, aunque considero poco probable\u201d. Se sospech\u00f3 un posible \u201cedema cerebral\u201d57, y aunque no se detect\u00f3 anisocoria porque las pupilas eran sim\u00e9tricas, fue descrito como hallazgo el de discoria en la izquierda58. Adem\u00e1s, se ajust\u00f3 la dosis del anticonvulsivo59, lo que indica que no hubo mejor\u00eda de ese estatus, sino apenas el control de una de sus crisis. <\/p>\n
En el TAC de cr\u00e1neo realizado en esa data, aunque fue informado como normal60, seg\u00fan notas de las 13:12 y 18:32, el neuropediatra encontr\u00f3 \u201cleves signos de edema cerebral61 (borramiento de la diferencia corticomedular, leve disminuci\u00f3n de espacio subaracnoideo)\u201d62. A esa fecha, permanec\u00eda febril (38.2\u00b0C) y comprometida, por lo que se le calific\u00f3 de \u201cestacionaria dentro de sus condiciones cr\u00edticas\u201d y persistente en sus \u201cdatos cl\u00ednicos de sepsis y de compromiso general\u201d.63 <\/p>\n
Luego, para ese momento la posibilidad de un evento hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mico, no era \u00fanicamente una conjetura, sino una hip\u00f3tesis diagn\u00f3stica que adquir\u00eda fuerza, como lo sostuvo el profesional de la salud Alfonso Mej\u00eda Jaramillo al atestiguar que la causa del compromiso neurol\u00f3gico fue \u201cda\u00f1o cerebral causado por una encefalopat\u00eda hip\u00f3xica\u201d y la especialista en cuidado cr\u00edtico, al d\u00eda siguiente de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, refiri\u00f3 haber apreciado la condici\u00f3n de anisocoria, la cual \u201cindica lesi\u00f3n cerebral\u201d64, pero con la sedaci\u00f3n y relajaci\u00f3n \u201cya no se pod\u00eda examinar neurol\u00f3gicamente\u201d, pues el sistema nervioso queda \u201cbloqueado\u201d por el medicamento.65 <\/p>\n
3.4.5. En la muestra de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, tomada de la punci\u00f3n lumbar realizada el 16 de julio, no se hallaron g\u00e9rmenes, de modo que tal resultado no era \u201ccompatible con neuroinfecci\u00f3n\u201d.66 <\/p>\n
3.4.6. La anotaci\u00f3n del 18 de julio a las 10:17, evidencia que la galena Hebe Montealegre Estailes report\u00f3: \u201cse descart\u00f3 sistema nervioso central\u201d67, glosa que, contrario a lo expuesto en la censura, no comporta la eliminaci\u00f3n de la posibilidad de una encefalopat\u00eda causada por disminuci\u00f3n del aporte de ox\u00edgeno y sangre al enc\u00e9falo, porque, el mismo registro evidencia que se acot\u00f3 como otro de los problemas en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica, la sospecha de un \u201cevento hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mico\u201d facilitado por la fiebre68; y al declarar que esta \u00faltima era de origen central o neurol\u00f3gico, la testigo no incurri\u00f3 en contradicci\u00f3n, porque a la fecha anotada no se hab\u00eda establecido con certeza la causa de la alta temperatura corporal que continuaba afectando a la paciente y no ced\u00eda a pesar del tratamiento antimicrobiano instaurado en la Unidad de Cuidados Intensivos. <\/p>\n
Precisamente, la falta de respuesta del organismo a los antibi\u00f3ticos, motiv\u00f3 la adici\u00f3n de los bactericidas \u201cvancomicina \u2013 cefepime\u201d69 a los que ya se estaban proporcionando70, de donde se colige que a\u00fan no era claro para los facultativos la g\u00e9nesis neurog\u00e9nica de la fiebre, y si \u00e9sta hab\u00eda facilitado la hipoxia isqu\u00e9mica; por tal raz\u00f3n se orden\u00f3 la toma de cultivos en secreci\u00f3n del tubo orotraqueal y de sangre71, cuyo objetivo era, precisamente, establecer si un agente infeccioso pod\u00eda ser el causante de la hipertemia. <\/p>\n
3.4.7. En la evaluaci\u00f3n de 19 de julio a las 17:07, se registr\u00f3 el retiro de la relajaci\u00f3n y el inicio de la disminuci\u00f3n lenta de la sedaci\u00f3n72, con lo cual fue posible evidenciar en los dos d\u00edas siguientes una leve hiperton\u00eda de los miembros inferiores73 y \u201cflexi\u00f3n de antebrazos con pulgar cortical\u201d74, signos que, como indicaron los testigos, suger\u00edan una lesi\u00f3n cerebral, pero hasta entonces los cultivos de g\u00e9rmenes hab\u00edan salido negativos, como se indic\u00f3 en las notas de las 00:32 y 9:50, de ah\u00ed que cuando a las 20:50 de la misma data se indic\u00f3 \u201c{s}epsis por infecci\u00f3n adquirida institucionalmente?\u201d, correspond\u00eda a una sospecha diagn\u00f3stica que se incluy\u00f3 en el plan de tratamiento75 para ajustar el manejo cl\u00ednico a esa posibilidad, como as\u00ed lo declararon los testigos Alfonso Mej\u00eda Jaramillo y la m\u00e9dica intensivista Hebe Montealegre Estailes, lo cual implicaba el cambio del esquema antibi\u00f3tico, indicaci\u00f3n que se implement\u00f3 enseguida.76 <\/p>\n
Si bien el mismo 21 de julio, en la glosa de las 23:53 se indic\u00f3 que la paciente ten\u00eda una evoluci\u00f3n desfavorable por \u201creaparici\u00f3n de sepsis, posiblemente ahora por infecci\u00f3n adquirida intrainstitucionalmente\u201d77, y dicha \u201c{s}epticemia nosocomial de foco a establecer \u2013 bacteremia\u201d se consign\u00f3 en las notas de las 10:02 de 22 de julio78, 10:19 de 23 de julio79, 09:5980 y 23:1281 de 24 de julio, tales registros no evidencian la confirmaci\u00f3n de esa patolog\u00eda, pues en ambas acotaciones fue incluida como una de las problem\u00e1ticas a resolver; ni tampoco desvirt\u00faan la inferencia del ad quem sobre que el da\u00f1o cerebral devino de un suceso hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mico, porque en las comentadas anotaciones se report\u00f3 este \u00faltimo dentro de la larga lista de dificultades a enfrentar para restablecer la salud de la menor. <\/p>\n
Y no obstante que, en los d\u00edas previos, present\u00f3 una mejor\u00eda hemodin\u00e1mica y de su estado pulmonar, esta recuperaci\u00f3n parcial nada indica sobre la situaci\u00f3n neurol\u00f3gica por tratarse de componentes org\u00e1nicos distintos, de ah\u00ed que no pueda aseverarse, como lo hace el recurrente, que la peque\u00f1a estaba restableci\u00e9ndose y una infecci\u00f3n intrahospitalaria, contra\u00edda una semana despu\u00e9s de la internaci\u00f3n, caus\u00f3 el deterioro cerebral, conclusi\u00f3n que se descarta con lo manifestado por el neuropediatra en la evaluaci\u00f3n del 17 de julio, desde la cual dicho especialista sospech\u00f3 lesi\u00f3n cerebral, pues el profesional de la salud indic\u00f3 que el TAC realizado el d\u00eda anterior mostraba \u201cdisminuci\u00f3n del espacio subaracnoidea y menor diferenciaci\u00f3n de sust gris \u2013 blanca, ligera hipodensidad supratentorial\u201d.82 <\/p>\n
3.4.8. Extubada la menor el 24 de julio a las 18:1583, el mismo d\u00eda a las 23:12 se detect\u00f3 hiperton\u00eda en las extremidades y \u201cdedo cortical\u201d, a las cuales se adicion\u00f3 mirada fija, pupilas de diferente tama\u00f1o, \u201chiperton\u00eda generalizada con hiperreflexia\u201d y \u201cBabinsky positivo\u201d espont\u00e1neo, condiciones indicativas de da\u00f1o neurol\u00f3gico, y en evaluaci\u00f3n realizada por neuropediatr\u00eda el 25 de julio, se anot\u00f3: \u201cprobable encefalopat\u00eda hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mica (sec a hipoxia por obstrucci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea, sepsis)84. <\/p>\n
De los signos evidenciados se dej\u00f3 registro en la evaluaci\u00f3n de 27 de julio a las 00:24, donde el galeno refiri\u00f3: \u201cmirada fija. No hay una adecuada respuesta al medio (…) llama la atenci\u00f3n la hiperton\u00eda de MSSS, existe escaso movimiento pie derecho y mano derecha\u201d.85 <\/p>\n
En anotaci\u00f3n de 28 de julio de las 9:36, la evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica defini\u00f3 que la menor padec\u00eda \u201cencefalopat\u00eda de etiolog\u00eda a establecer que cursa con hiperton\u00eda e hiperreflexia. Mirada fija, Babinsky espont\u00e1neo (\u2026) {t}endencia a dedo cortical bilateral\u201d86, y el examen de evocados potenciales somatosensoriales en nervio mediano determin\u00f3 un \u201csevero transtorno funcional de la v\u00eda somatosensorial de los miembros superiores\u201d, al paso que el de evocados potenciales visuales mostr\u00f3 \u201ctranstorno funcional parcial de la v\u00eda retinocortical bilateral lo cual constituye un transtorno funcional cortico subcortical bilateral\u201d.87 <\/p>\n
Y el 29 de julio, en interconsulta con la especialidad de neuropediatr\u00eda, \u00e9ste apreci\u00f3 \u201cpersistencia de la alteraci\u00f3n de conciencia y del tono muscular\u201d, am\u00e9n de fiebre continuada \u201ca pesar de cubrimiento88 y cultivos negativos\u201d.89 <\/p>\n
A pesar del resultado aparentemente normal de la resonancia magn\u00e9tica realizada ese d\u00eda, porque no detect\u00f3 \u201clesiones isqu\u00e9micas o hemorr\u00e1gicas agudas en evoluci\u00f3n\u201d, el neur\u00f3logo conceptu\u00f3 en contrario, se\u00f1alando que se observaban \u201calteraciones difusas en sustancia blanca90 y c\u00e1psula interna\u201d y lo consider\u00f3 compatible con una encefalopat\u00eda hip\u00f3xico – isqu\u00e9mica91, resaltando en la nota de 30 de julio la persistencia de crisis focales, alteraci\u00f3n de conciencia y de tono muscular, fiebre y \u201calteraciones neurofisiol\u00f3gicas evidentes en PESS- PEV y cl\u00ednicos en lo motor, lo cual sugiere compromiso difuso y global encef\u00e1lico a nivel cortical, secundario, a su evento hip\u00f3xico, que imagenol\u00f3gicamente no es tan evidente\u201d.92 <\/p>\n
En consonancia con ese examen diagn\u00f3stico, la encefalograf\u00eda practicada en esa misma data, fue estimada como sugestiva de un \u201csevero proceso limitativo cortical con potencial epileptog\u00e9nico en regiones temporales bilaterales, de mayor predominio en hemisferio izquierdo\u201d.93 <\/p>\n
Adicionalmente, se detall\u00f3 que los picos febriles y la tendencia a alzas t\u00e9rmicas persistentes, sumadas a los valores \u201cdiscretamente altos\u201d en el paracl\u00ednico de enzimas CPK y \u201causencia de deterioro infeccioso\u201d, indicaban \u201chipertemia de origen central\u201d94, tesis que, recu\u00e9rdese, fue planteada no solo por la m\u00e9dica Hebe Montealegre Estailes95 al referir que era producto de un da\u00f1o neurol\u00f3gico y facilitadora del proceso convulsivo, sino tambi\u00e9n por otros declarantes como el galeno Alfonso Mej\u00eda Jaramillo, quien afirm\u00f3 que dicha fiebre de fuente neurog\u00e9nica, pudo ser ocasionada por el mismo da\u00f1o cerebral96. En ese sentido, el citado facultativo manifest\u00f3 que con neurolog\u00eda se determin\u00f3 que la fiebre era \u201cde origen central\u201d por la misma patolog\u00eda que la aquejaba.97 <\/p>\n
La ausencia de bacterias generadoras de infecciones asociadas al cuidado de la salud, se ratific\u00f3 con la negatividad de los cultivos realizados hasta el mes de agosto de 2006, tanto en sangre como en secreci\u00f3n orotraqueal, l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, cat\u00e9teres femoral, venoso y arterial100, s\u00f3lo con detecci\u00f3n de grampositivos escasos en tr\u00e1quea el 18 de julio, causantes estos de la traque\u00edtis bacteriana101, de ah\u00ed que, no obstante la sospecha de una infecci\u00f3n nosocomial de foco a establecer102, \u00e9sta no fue corroborada por los paracl\u00ednicos y s\u00f3lo se ten\u00eda la constataci\u00f3n cl\u00ednica de un evento hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mico \u201cfacilitado por fiebre\u201d103. <\/p>\n
En suma, los laboratorios no suger\u00edan \u201cun proceso infeccioso activo\u201d104, y por ello carece de raz\u00f3n el casacionista al acusar al Tribunal de tener por demostrada, pese a no estarlo, la existencia de resultados negativos de los cultivos para g\u00e9rmenes realizados y, por ende, la falta de causa para la fiebre persistente, porque con la cita de todos los ex\u00e1menes bacteriol\u00f3gicos, cuyo resultado fue el mencionado, se corrobora el acierto del ad quem; panorama que s\u00f3lo vino a cambiar con la detecci\u00f3n de la bacteria Klebsiella pneumoniae en hemocultivo venoso, hecho que ocurri\u00f3 hasta el 6 de septiembre de 2006, fecha para la cual el da\u00f1o cerebral se hab\u00eda consumado con mucha antelaci\u00f3n, como se colige de la extensa explicaci\u00f3n precedente en relaci\u00f3n con los hallazgos tempranos de signos indicativos de un da\u00f1o a nivel cerebral105. Esto explica que la encefalopat\u00eda hip\u00f3xico \u2013 isqu\u00e9mica se calificara como secuelar de \u201c{c}hoque s\u00e9ptico y falla ventilatoria por traque\u00edtis bacteriana\u201d en las auscultaciones de 4, 11, 20 y 22 de agosto.106 <\/p>\n
3.4.9. El 5 de septiembre de 2006 retorn\u00f3 la fiebre sin un foco aparente, raz\u00f3n por la cual los galenos sospecharon una \u201cinfecci\u00f3n nosocomial viral\u201d107, la cual se confirm\u00f3 al hallarse la bacteria gramnegativa108 \u201cKlebsiella pneumoniae\u201d documentada el 9 de septiembre en hemocultivo final109, cuyo tratamiento con el antibi\u00f3tico prescrito en esa oportunidad, se extendi\u00f3 hasta el 15 de septiembre110, emiti\u00e9ndose el alta m\u00e9dica que permiti\u00f3 el egreso del centro hospitalario el d\u00eda 27 de septiembre siguiente.111 <\/p>\n
3.5. En ese orden, aunque no existe duda sobre el da\u00f1o padecido por la menor, que le acarre\u00f3 una p\u00e9rdida de capacidad superior al 68%, contrario a lo aducido por el casacionista, la historia cl\u00ednica no revela que aqu\u00e9l obedeciera a una infecci\u00f3n asociada al cuidado de la salud; por el contrario, de dicho registro y de los testimonios recaudados se infiere que la traque\u00edtis bacteriana causada por un germen sumamente agresivo, gest\u00f3 una obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea que llev\u00f3 a falla ventilatoria y multiorg\u00e1nica, generadora de un estado de hipoxia \u2013 isqu\u00e9mica con lamentable repercusi\u00f3n a nivel neurol\u00f3gico (encefalopat\u00eda). <\/p>\n
4. Del an\u00e1lisis de la prueba que acaba de realizarse, surge que las inferencias extra\u00eddas por el juzgador de la segunda instancia de la prueba documental supuestamente despreciada y de los testimonios recepcionados, no pugnan con su contenido objetivo; por el contrario, los referidos elementos de persuasi\u00f3n sirven de fundamento a la tesis expuesta en la sentencia impugnada. <\/p>\n
Bajo ese contexto, no observa la Sala que el Tribunal incurriera en los yerros de orden f\u00e1ctico endilgados por el inconforme y, en esa medida, no resultan contraevidentes sus conclusiones de no tener por demostrada la culpa de la persona jur\u00eddica convocada al juicio, ni la relaci\u00f3n causal entre el da\u00f1o cerebral con la subsecuente incapacidad de la menor Adriana Salom\u00e9 C\u00e9spedes Wilson y la actuaci\u00f3n de la Cl\u00ednica. <\/p>\n
Es cierto que el sentenciador recurri\u00f3 a \u201cliteratura\u201d proveniente de p\u00e1ginas web con contenidos m\u00e9dicos, y el recurrente cuestion\u00f3, en particular, una fuente a la que calific\u00f3 de peligrosa, toda vez que permite a \u201ccualquier persona\u201d realizar publicaciones sin rigor alguno112, pero contrario a la atestaci\u00f3n del impugnante, el ad quem no deriv\u00f3 de ella \u201cconclusiones aparentemente cient\u00edficas\u201d, sino que emple\u00f3 algunos datos alojados en esa plataforma para definir conceptos que, por ser propios de la medicina, no son del conocimiento de los profanos a la materia, y en ello no se advierte irregularidad. De ning\u00fan modo deriv\u00f3 de tales alusiones, inferencias o juicios de valor en torno a la responsabilidad atribuida a la demandada, su falta de demostraci\u00f3n o la inexistencia de dicha fuente obligacional, de ah\u00ed que su utilizaci\u00f3n no comporta una equivocaci\u00f3n reprochable ante esta sede que, de configurarse, se debi\u00f3 refutar por la v\u00eda del error de derecho. <\/p>\n
Por consiguiente, la labor desplegada por el sentenciador al valorar los medios probatorios permanece inalterada frente a los planteamientos valorativos del impugnante que, adicionalmente, deja sin ataque fundamentos basilares de la decisi\u00f3n, los cuales tambi\u00e9n dieron lugar a la desestimaci\u00f3n del recurso de alzada y, por ende, a la negativa de las pretensiones de la demanda, como que la infecci\u00f3n intrahospitalaria por la bacteria Klebsiella pneumoniae fue adquirida en el mes de septiembre de 2006, \u00e9poca para la cual ya se hab\u00eda producido y consolidado el da\u00f1o neurol\u00f3gico. <\/p>\n
Y aunque el censor refut\u00f3 la estimaci\u00f3n de las declaraciones rendidas en el proceso por los galenos encargados de la atenci\u00f3n de la ni\u00f1a Adriana Salom\u00e9 C\u00e9spedes Wilson durante su hospitalizaci\u00f3n en la Cl\u00ednica Country al no reparar en sus inexactitudes, ning\u00fan error de hecho concreto, notorio y trascendente, enunci\u00f3 y menos demostr\u00f3 respecto de la apreciaci\u00f3n de los indicados medios de prueba, circunstancia que torna tambi\u00e9n frustr\u00e1nea dicha acusaci\u00f3n. <\/p>\n
Si el yerro facti, se \u00edtera, es aquel que, por su gravedad y notoriedad, se impone a la mente a simple vista, esto es, uno para cuya acreditaci\u00f3n no es necesario acudir a esforzados razonamientos o disertaciones valorativas, lo cierto es que ninguna anomal\u00eda con esas caracter\u00edsticas fue evidenciada por el censor, quien en sede del recurso de casaci\u00f3n expuso su propia apreciaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, como si ello bastara para derruir los cimientos del fallo. <\/p>\n
No se ocup\u00f3 de probar, en las instancias, que la infecci\u00f3n nosocomial caus\u00f3 la lesi\u00f3n cerebral de la menor, carga probatoria desatendida que, como se lo hizo ver el Tribunal, condujo a no dar por probada la culpa de la demandada, ni el nexo causal entre el da\u00f1o padecido y la conducta de la instituci\u00f3n hospitalaria, conclusi\u00f3n cuya firmeza no logr\u00f3 socavar el casacionista porque no demostr\u00f3 los supuestos errores de hecho evidentes y trascendentes que enunci\u00f3 en el cargo. <\/p>\n
5. La secuela de lo discurrido es el decaimiento de la censura. <\/p>\n
Se condenar\u00e1 en costas a los recurrentes y para la tasaci\u00f3n de las agencias en derecho se tendr\u00e1 en cuenta que la demanda de casaci\u00f3n fue replicada. <\/p>\n
DECISI\u00d3N <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci\u00f3n Civil, administrando justicia en nombre de la Rep\u00fablica y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia proferida el 30 de marzo de 2017, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogot\u00e1, dentro del proceso promovido por Ginna Victoria Wilson Barranca y Jorge C\u00e9spedes Cristo contra Administradora Country S.A. <\/p>\n
Costas en casaci\u00f3n a cargo de la parte recurrente. La Secretar\u00eda incluya en la liquidaci\u00f3n la suma de $6.000.000 por concepto de agencias en derecho. <\/p>\n
Notif\u00edquese, <\/p>\n
FRANCISCO TERNERA BARRIOS <\/p>\n
Presidente de Sala <\/p>\n
\u00c1LVARO FERNANDO GARC\u00cdA RESTREPO <\/p>\n
HILDA GONZ\u00c1LEZ NEIRA <\/p>\n
AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO <\/p>\n
LUIS ALONSO RICO PUERTA <\/p>\n
OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE <\/p>\n
LUIS ARMANDO TOLOSA VILLABONA <\/p>\n
1\u0002 Folio 15 reverso, cno. 1. <\/p>\n
2\u0002 La proferida por esta Sala el 30 de septiembre de 2016. <\/p>\n
3\u0002 Folio 24 cno. Corte. <\/p>\n
4\u0002 Folio 27, \u00eddem. <\/p>\n
5\u0002 Folio 19, \u00eddem. <\/p>\n
6\u0002 Vigentes, indic\u00f3 el casacionista, durante el tr\u00e1mite del proceso. <\/p>\n
8\u0002 Folio 26, cno. Corte. <\/p>\n
9\u0002 \u00cddem. <\/p>\n
10\u0002 Folio 30, \u00eddem. <\/p>\n
11\u0002 Folio 25, cno. Corte. <\/p>\n
12\u0002 Folio 26, \u00eddem. <\/p>\n
13\u0002 A partir del 1\u00b0 de enero de 2016 se impuso la aplicaci\u00f3n del C\u00f3digo General del Proceso en todo el territorio nacional y el fallo de segunda instancia se profiri\u00f3 el 30 de marzo de 2017. <\/p>\n
14\u0002 Correspondiente al numeral 2\u00b0 del art\u00edculo 336 del C\u00f3digo General del Proceso. <\/p>\n
15\u0002 La del juez para valorar los medios de convicci\u00f3n incorporados al proceso o recaudados dentro de \u00e9ste. <\/p>\n
16\u0002 Folio 30, cno. Corte. <\/p>\n
17\u0002 Folio 30 reverso, cno. Corte. <\/p>\n
18\u0002 Reiterada en nota de 23 de julio: \u201cSepsis nosocomial de foco a establecer \u2013 bacteremia\u201d, folio 31 reverso, \u00eddem. <\/p>\n
19\u0002 Folio 32, \u00eddem. <\/p>\n
20\u0002 Folio 2, Tomo 1. <\/p>\n
21\u0002 Folio 12, \u00eddem. <\/p>\n
22\u0002 Minuto 15:43, CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
23\u0002 Folio 14, \u00eddem. <\/p>\n
24\u0002 Folio 8 \u00eddem. <\/p>\n
25\u0002 \u00cddem. <\/p>\n
26\u0002 Folio 17, \u00eddem. <\/p>\n
27\u0002 \u00cddem. <\/p>\n
28\u0002 Minuto 16:38 CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
29\u0002 Alteraci\u00f3n del estado de conciencia caracterizado por la escasa reacci\u00f3n del paciente ante el entorno. El paciente puede despertar si se le aplican est\u00edmulos externos fuertes. KELLEY, Willliam. Medicina Interna. Tomo II. Trad. Editorial M\u00e9dica Panamericana S.A., Buenos Aires, 1991, p. 2707. <\/p>\n
30\u0002 Folio 8, \u00eddem. <\/p>\n
31\u0002 Es la disimilitud del tama\u00f1o de una pupila en relaci\u00f3n con la otra. <\/p>\n
32\u0002 Folio 18, \u00eddem. <\/p>\n
33\u0002 Folio 19, \u00eddem. <\/p>\n
34\u0002 Periodo de confusi\u00f3n o fatiga a continuaci\u00f3n de una crisis convulsiva. Davenport M.C. et al, Convulsiones y estado epil\u00e9ptico. Revista de Pediatr\u00eda Pr\u00e1ctica. Diciembre 2019, Vol. 10. <\/p>\n
35\u0002 Anticonvulsivo. <\/p>\n
36\u0002 Folio 20, \u00eddem. <\/p>\n
37\u0002 Minuto 12:38 CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
39\u0002 Folio 9, \u00eddem y 1326 Tomo 8. <\/p>\n
40\u0002 Folio 17, \u00eddem. <\/p>\n
41\u0002 Folio 16, \u00eddem. <\/p>\n
42\u0002 Folio 1496, Tomo 9. <\/p>\n
43\u0002 Folio 15, Tomo 1. <\/p>\n
44\u0002 Minuto 9:24 CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
45\u0002 Minuto 12:18 CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
46\u0002 Minuto 13:07 CD folio 169 cno. 1. <\/p>\n
47\u0002 Minuto 8:28 a 9:53, CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
48\u0002 Folio 9, \u00eddem. <\/p>\n
49\u0002 Minuto 6:57, \u00eddem. <\/p>\n
50\u0002 Minuto 9:10, CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
51\u0002 Folio 9, Tomo 1, Historia Cl\u00ednica. <\/p>\n
52\u0002 Folio 13, \u00eddem. <\/p>\n
53\u0002 Minuto 20:09 CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
54\u0002 Folios 18 y 23, \u00eddem. <\/p>\n
55\u0002 Folio 22, \u00eddem. <\/p>\n
56\u0002 Folio 23, \u00eddem. <\/p>\n
57\u0002 Folio 24, \u00eddem. <\/p>\n
58\u0002 Irregularidad en la forma. <\/p>\n
59\u0002 Folio 26, \u00eddem. <\/p>\n
60\u0002 Folio 27, \u00eddem. <\/p>\n
61\u0002 Acumulaci\u00f3n de l\u00edquidos en las c\u00e9lulas cerebrales que provoca una inflamaci\u00f3n. <\/p>\n
62\u0002 Folio 27, Tomo 1 Historia Cl\u00ednica. <\/p>\n
63\u0002 Folio 28, \u00eddem. <\/p>\n
64\u0002 En igual direcci\u00f3n, el testimonio de la doctora Martha Beltr\u00e1n Gonz\u00e1lez, minuto 4:28, CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
65\u0002 Minuto 10:42 a 10:46, \u00eddem. <\/p>\n
66\u0002 Folio 29, Tomo 1 H.C. <\/p>\n
67\u0002 Folio 36, \u00eddem. <\/p>\n
68\u0002 Ibidem. <\/p>\n
69\u0002 Folios 37 y 39, \u00eddem. <\/p>\n
70\u0002 Folios 37 y 38, \u00eddem. <\/p>\n
71\u0002 Folio 38, \u00eddem. <\/p>\n
72\u0002 Nota de evoluci\u00f3n de las 00:32 del 21 de julio (folio 43, \u00eddem). <\/p>\n
73\u0002 Folio 45, \u00eddem. <\/p>\n
74\u0002 Folio 48, \u00eddem. <\/p>\n
75\u0002 Folio 54, \u00eddem. <\/p>\n
76\u0002 \u00cddem y Minutos 4:43 a 6:34 y 9:27 a 9:42 declaraciones respectivas, CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
77\u0002 Folio 55, \u00eddem. <\/p>\n
78\u0002 Folio 57, \u00eddem. <\/p>\n
79\u0002 Folio 65, \u00eddem. <\/p>\n
80\u0002 Folio 69, \u00eddem. <\/p>\n
81\u0002 Folio 72, \u00eddem. <\/p>\n
82\u0002 Folio 237, Tomo 2. <\/p>\n
83\u0002 Folio 71, \u00eddem. <\/p>\n
84\u0002 Folio 238, Tomo 2. <\/p>\n
85\u0002 Folio 81, Tomo 1. Ver tambi\u00e9n evoluciones de 27, 28,29 y 30 de julio; 1 y 3 de agosto de 2006 (folios 83, 85 a 87, 89, 92, 94, 95, 97, 104 y 109, \u00eddem). <\/p>\n
86\u0002 Folio 87, \u00eddem. <\/p>\n
87\u0002 Folio 92, \u00eddem y folios 1579 a 1580, Tomo 9. <\/p>\n
88\u0002 Tratamiento con antibi\u00f3ticos prescritos. <\/p>\n
89\u0002 Folio 240, Tomo 2 H.C. <\/p>\n
91\u0002 Ratificado en notas de evoluci\u00f3n de 3 y 11 de agosto de 2006 (folios 109 y 134, Tomo 1). <\/p>\n
92\u0002 Folio 241, Tomo 2. <\/p>\n
93\u0002 Folio 1582, Tomo 9. <\/p>\n
94\u0002 Folio 96, Tomo 1. <\/p>\n
95\u0002 Minuto 10:12, CD folio 169, cno. 1. <\/p>\n
96\u0002 Minuto 12:23, \u00eddem. <\/p>\n
97\u0002 Minuto 4:42, \u00eddem. <\/p>\n
98\u0002 Folio 110, \u00eddem. <\/p>\n
99\u0002 Folios 115, 121, 123, 126 y 152 Tomo 1 y 1277, 1283 y 1286 Tomo 8, por citar algunos. <\/p>\n
100\u0002 Folios 1497 y 1503 Tomo 9 (15 de julio); 1515 \u00eddem (16 de julio); 1525 y 1526 \u00eddem (18 de julio); 1552, 1554 y 1555 \u00eddem (22 de julio); 1561 \u00eddem (23 de julio); 1573 \u00eddem (26 de julio); 1576 \u00eddem (27 de julio); 95 y 97 Tomo 1 (30 de julio); 99 \u00eddem; 1596 y 1599 Tomo 9 (31 de julio); 104 Tomo 1 (1\u00b0 de agosto). <\/p>\n
101\u0002 Folio 1528, Tomo 9. <\/p>\n
102\u0002 Folio 1258, \u00eddem. <\/p>\n
103\u0002 Folios 1258, 1295 y 1298, \u00eddem. <\/p>\n
104\u0002 Folio 97, Tomo 1. <\/p>\n
105\u0002 La historia cl\u00ednica evidencia que se sospech\u00f3 dicha lesi\u00f3n desde el 17 de julio de 2006. <\/p>\n
106\u0002 Folios 134, 155 y 162 Tomo 1 y 1277 Tomo 8. <\/p>\n
107\u0002 Folio 195,1 \u00eddem. <\/p>\n
108\u0002 Folio 200, \u00eddem. <\/p>\n
109\u0002 Folio 202, \u00eddem. <\/p>\n
110\u0002 Folio 214, \u00eddem. <\/p>\n
111\u0002 Folios 1, Tomo 1 y 235, Tomo 2. <\/p>\n
112\u0002 Folio 117, cno. 1. Se refiri\u00f3 concretamente a Wikipedia, enciclopedia en l\u00ednea, abierta y colaborativamente editada por sus mismos usuarios. <\/p>\n
\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
SC3729-2021 (2012-00392-01) HILDA GONZ\u00c1LEZ NEIRA Magistrada ponente SC3729-2021 Radicaci\u00f3n n.\u00b0 11001-31-03-033-2012-00392-01 (Aprobado en sesi\u00f3n virtual de veintisiete de mayo de dos mil veintiuno) Bogot\u00e1, D.C., veintis\u00e9is (26) de agosto de dos mil veintiuno (2021) ANOTACI\u00d3N PRELIMINAR De conformidad con el Acuerdo n\u00ba 034 de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[39],"tags":[],"class_list":["post-56230","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-agosto"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/56230","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=56230"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/56230\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=56230"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=56230"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=56230"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}