SC487-2022 (2016-00078-01)<\/p>\n
<\/p>\n
AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO <\/p>\n
Magistrado ponente <\/p>\n
SC487-2022 <\/p>\n
Radicaci\u00f3n n.\u00b0 08001-31-03-006-2016-00078-01 <\/p>\n
(Aprobado en sesi\u00f3n virtual de veinticuatro de febrero de dos mil veintid\u00f3s) <\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., cuatro (4) de abril de dos mil veintid\u00f3s (2022). <\/p>\n
Se decide el recurso de casaci\u00f3n interpuesto por T.B.G. S.A. (antes Inversiones Tcherassi Barrera & C\u00eda. S. en C.) y Enrique Tcherassi Huyke, frente a la sentencia de 26 de abril de 2019, proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, Sala Civil-Familia, dentro del proceso que promovieron contra Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A. <\/p>\n
ANTECEDENTES <\/p>\n
1. De acuerdo con la demanda reformada (folios 367 y siguientes del cuaderno principal), los accionantes y ahora recurrentes pretendieron: <\/p>\n
Primero: Declarar civilmente responsable a la sociedad Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A. por el incumplimiento del contrato de seguro \u2018P\u00f3liza World Medica Bolivar No. 1510-5562287-01\u2019 debido a la no cancelaci\u00f3n de los gastos m\u00e9dicos para la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda Fusi\u00f3n en Columna Toracolumbar con instrumentaci\u00f3n y Toracoplastia al menor asegurado Enrique Tcherassi Huyke en el Nicklaus Childrens Hospital (Miami \u2013 U.S.A.), practicada el 14 de diciembre de 2015, valorados en la suma de ciento cincuenta y dos mil doscientos veintisiete d\u00f3lares (US152,227), seg\u00fan relaci\u00f3n de costos de fecha diciembre 14 de 2015. <\/p>\n
Segundo: En consecuencia, ordenar el reembolso de la suma de ciento cuarenta y dos mil doscientos veintisiete d\u00f3lares (US142,227) que a la tasa de cambio ($3.356) del d\u00eda de pago, diciembre 15 de 2015, equivalente a la suma de cuatrocientos setenta y siete millones trescientos trece mil ochocientos doce pesos M.L. ($477.313.812) a favor de la sociedad T.G.B. S.A. antes Inversiones Tcherassi Barrera & C\u00eda. S. en C. \u00f3 de Alfredo Enrique Tcherassi Barrera, quien en su calidad de representante legal de la sociedad\u2026 y padre del menor asegurado pag\u00f3 dicha suma el d\u00eda 15 de diciembre de 2015, por los gastos incurridos en el Nicklaus Childrens Hospital (Miami \u2013 U.S.A.), con ocasi\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica prestada al menor Enrique Tcherassi Huyke, valorados en la suma de ciento cincuenta y dos mil doscientos veintisiete d\u00f3lares (US152,227) menos el deducible de diez mil d\u00f3lares (USD$10.000) (folios 367 y 368 \u00eddem). <\/p>\n
2.1. Con la p\u00f3liza n.\u00b0 1510-5562287-01, contratada por Inversiones Tcherassi Barrera & C\u00eda. S. en C., la aseguradora se oblig\u00f3 a pagar los gastos m\u00e9dicos en que incurrieran los asegurados, incluyendo a Enrique Tcherassi Huyke, hasta por un valor de dos millones de d\u00f3lares (US$2.000.000), con un deducible de diez mil d\u00f3lares (US$10.000). <\/p>\n
2.2. Al momento de contrataci\u00f3n del amparo -26 de marzo de 2003-, Enrique Tcherassi Huyke ten\u00eda dos (2) a\u00f1os de edad, sin padecimientos, patolog\u00edas o enfermedades previas, y no se realizaron ex\u00e1menes m\u00e9dicos de ingreso. <\/p>\n
2.3. S\u00f3lo hasta el a\u00f1o 2009 el beneficiario present\u00f3 quebrantos de salud, por lo que fue necesario practicarle el cierre de un defecto del tabique auricular, cuyos costos fueron reembolsados por Seguros Bol\u00edvar. <\/p>\n
2.4. En el a\u00f1o 2014, al entonces adolescente, le diagnosticaron \u00abescoliosis toracolumbar progresiva\u00bb, sugiri\u00e9ndose una intervenci\u00f3n correctiva de la curva. La instituci\u00f3n Nicklaus Children\u2019s Hospital, ubicada en Estados Unidos de Am\u00e9rica, fue contratada para la cirug\u00eda y Olimpus Managed Health Care Inc., administrador del Plan de Beneficios, autoriz\u00f3 la cobertura del 100%. <\/p>\n
2.5. El 11 de diciembre del mismo a\u00f1o, \u00faltimo d\u00eda laboral previo a la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda, el administrador revoc\u00f3 la autorizaci\u00f3n, con el argumento de \u00abque el paciente presenta un desorden gen\u00e9tico denominado \u2018S\u00edndrome de Marfan\u2019 que es una exclusi\u00f3n de la p\u00f3liza\u00bb (folio 4 del cuaderno principal). <\/p>\n
2.6. La fusi\u00f3n de columna toracolumbar con instrumentaci\u00f3n y toracoplastia se realiz\u00f3 y fue pagada por los interesados, sin que la aseguradora sufragara sus costos. <\/p>\n
3. La convocada se opuso a las pretensiones (folios 411 y siguientes del cuaderno principal), bajo la consideraci\u00f3n de que cumpli\u00f3 con sus obligaciones y no resulta procedente ordenar un pago en favor de quien no es demandante o parte dentro del proceso. <\/p>\n
Despu\u00e9s de aceptar, clarificar y rehusar algunos hechos, remarc\u00f3 que Enrique Tcherassi Huyke padece del s\u00edndrome de Marfan, el cual se manifiesta \u00aben el sistema esquel\u00e9tico, generando, entre otras posibilidades, escoliosis\u00bb (folio 418), enfermedad cong\u00e9nita que s\u00f3lo fue conocida por la aseguradora durante el tr\u00e1mite para la autorizaci\u00f3n de la Fusi\u00f3n en Columna Toracolumbar con instrumentaci\u00f3n y Toracoplastia. <\/p>\n
Adem\u00e1s, formul\u00f3 las excepciones que intitul\u00f3 \u00abfalta de legitimaci\u00f3n activa de T.B.G. S.A.\u00bb, \u00abimprocedencia del reconocimiento de las pretensiones a favor de Enrique Tcherassi Huyke\u00bb, \u00abimprocedencia del reconocimiento de las pretensiones a favor de Alfredo Enrique Tcherassi Barrera\u00bb, \u00abfalta de validez probatoria de los documentos aportados con la reforma de la demanda como prueba del pago\u00bb y \u00abfalta de cobertura de la p\u00f3liza por la existencia de exclusi\u00f3n contractual\u00bb. <\/p>\n
4. El Juzgado 6\u00b0 Civil del Circuito de Barranquilla, el 3 de abril de 2018, emiti\u00f3 sentencia de primer grado en la que deneg\u00f3 las pretensiones (folios 525 y 526). <\/p>\n
5. Al desatarse la apelaci\u00f3n propuesta, el superior confirm\u00f3 la providencia criticada en veredicto oral del 26 de abril de 2019 (folios 11 a 14 del cuaderno 3). <\/p>\n
LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL <\/p>\n
Despu\u00e9s de tener por establecida la legitimaci\u00f3n en la causa, por cuanto los demandantes tienen la calidad de tomador y beneficiario de la p\u00f3liza, respectivamente, siendo aqu\u00e9lla la que pag\u00f3 la cirug\u00eda, invoc\u00f3 el art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio para argumentar que las aseguradoras tienen autonom\u00eda en la determinaci\u00f3n de los riesgos cubiertos. <\/p>\n
Descendi\u00f3 al an\u00e1lisis de la p\u00f3liza, en particular, a las exclusiones contenidas en la condici\u00f3n segunda, que en su numeral 4\u00b0 except\u00faa los gastos ocasionados como consecuencia \u00abde enfermedades, anomal\u00edas o malformaciones cong\u00e9nitas\u00bb, esto es, los trastornos ocurridos durante el desarrollo embrionario o como consecuencia de un defecto hereditario. <\/p>\n
Arguy\u00f3 que, como Enrique Tcherassi sufre del s\u00edndrome de Marfan -desorden hereditario del tejido conectivo-, el cual se asocia con anormalidades en los sistemas cardiovascular, esquel\u00e9tico y ocular, se materializ\u00f3 la exclusi\u00f3n contenida en el contrato. <\/p>\n
Precis\u00f3 que, si bien la jurisprudencia ha rechazado las exclusiones gen\u00e9ricas, lo cierto es que la enfermedad del asegurado es de dif\u00edcil diagn\u00f3stico, de all\u00ed que la pr\u00e1ctica de ex\u00e1menes al momento de la vinculaci\u00f3n no hubiera tenido la aptitud de establecerla, al punto que la patolog\u00eda s\u00f3lo fue detectada cuando el ni\u00f1o ten\u00eda 11 a\u00f1os de edad. \u00abDe manera que aun cuando la demandada hubiera actuado con diligencia y cuidado en la realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes m\u00e9dicos al menor de la referencia para verificar su estado de salud, no le hubiere resultado posible detectar que \u00e9ste padec\u00eda del s\u00edndrome de Marfan, de manera que aunque tal patolog\u00eda no fue referida expresamente como una de aquellas excluidas de cobertura del contrato de seguro, no por ello puede sostenerse que no est\u00e9 cobijada dentro de la expresi\u00f3n general de exclusi\u00f3n de enfermedades, anomal\u00edas o malformaciones cong\u00e9nitas, pues su dif\u00edcil diagn\u00f3stico permiti\u00f3 que s\u00f3lo cuando el joven estaba en su etapa adolescente pudiera ser diagn\u00f3stico\u00bb. <\/p>\n
LA DEMANDA DE CASACI\u00d3N <\/p>\n
Contra la providencia resultante de la apelaci\u00f3n se propusieron dos (2) embistes (folios 17 y siguientes del cuaderno Corte), de los cuales \u00fanicamente se estudiar\u00e1 el inicial por estar llamado a prosperar. <\/p>\n
CARGO PRIMERO <\/p>\n
Acus\u00f3 la violaci\u00f3n directa de los art\u00edculos 1056 del C\u00f3digo de Comercio, 37 y 41 de la ley 1438 de 2011, 3\u00b0 de la ley 1751 de 2015, 18 a 21 del decreto 806 de 1998 y 2\u00b0 del Decreto 1222 de 1994, por cuanto, si bien el sentenciador de instancia acept\u00f3 que las exclusiones deben estar se\u00f1aladas de forma taxativa con base en el examen m\u00e9dico, \u00abadicion\u00f3 la interpretaci\u00f3n del art. 1056 del C\u00f3digo de Comercio con el siguiente criterio, a saber, que la aseguradora -obrando con diligencia y cuidado en la realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes m\u00e9dicos al momento de incorporar a una persona como beneficiario de un seguro de salud- no hubiera podido detectar la enfermedad cong\u00e9nita que fundamenta la reclamaci\u00f3n, entonces puede aducir la exclusi\u00f3n con posterioridad a la contrataci\u00f3n de la cobertura de salud y negar la reclamaci\u00f3n basada en la enfermedad cong\u00e9nita as\u00ed excluida\u00bb (folio 29). <\/p>\n
Sostuvo que la p\u00f3liza de salud est\u00e1 regida por las normas que gobiernan el sistema general de seguridad social, en concreto, el art\u00edculo 3\u00b0 de la ley 1751 de 2015, el cual establece que debe materializarse este derecho fundamental; los c\u00e1nones 37 de la ley 1438 de 2011, 21 del decreto 806 de 1998 y 41 de la ley 1438 de 2011, que proh\u00edben a las aseguradoras alegar, durante la renovaci\u00f3n del contrato, la incorporaci\u00f3n de exclusiones adicionales a las se\u00f1aladas expresamente al momento de suscribir el contrato; los preceptos 18 a 21 del decreto 806 de 1998, relativos a los planes adicionales de salud, que disponen que \u00ablas exclusiones relacionadas con preexistencias a determinada cobertura\u00bb deben estar \u00abestablecida[s] previamente a la celebraci\u00f3n del contrato, ya que durante el transcurso del contrato no es posible alegarlas\u00bb (folio 32). <\/p>\n
Invoc\u00f3 el art\u00edculo 2\u00b0 del decreto 1222 de 1994 para remarcar que las exclusiones deben especificarse, seg\u00fan patolog\u00edas, procedimientos y ex\u00e1menes excluidos, pues las dem\u00e1s son inoponibles a los usuarios. <\/p>\n
Con lo expuesto coligi\u00f3 que no pod\u00eda invocarse el s\u00edndrome de Marfan como exclusi\u00f3n, al no estar especificada en la p\u00f3liza; por tanto, \u00abel tribunal habr\u00eda tenido que fallar el litigio con base en el art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio, interpretado en armon\u00eda con las reglas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud\u00bb. <\/p>\n
Adicionalmente asegur\u00f3 que, ante la ausencia de ex\u00e1menes m\u00e9dicos al comienzo de la cobertura del seguro de salud, no era dable invocar enfermedades cong\u00e9nitas que se manifestaran con posterioridad como exclusi\u00f3n, ni fundar una objeci\u00f3n a la reclamaci\u00f3n por este hecho. <\/p>\n
Por tanto, concluy\u00f3 que se exoner\u00f3 indebidamente la responsabilidad contractual de la demandada. <\/p>\n
CONSIDERACIONES <\/p>\n
1. Algunas generalidades del contrato de seguro. <\/p>\n
1.1. El contrato de seguro, revisados integralmente los art\u00edculos 1037, 1045, 1054 y 1066 del C\u00f3digo de Comercio, puede conceptualizarse como el v\u00ednculo jur\u00eddico formado entre el asegurador y el tomador, en virtud del cual aqu\u00e9l asume uno o varios riesgos determinados, asociados a un inter\u00e9s jur\u00eddico, a cuya realizaci\u00f3n surge el deber de satisfacer una prestaci\u00f3n en favor del asegurado, a cambio de una prima. <\/p>\n
En palabras de la Corte: <\/p>\n
En t\u00e9rminos generales, es aqu\u00e9l un negocio bilateral, oneroso, aleatorio y de tracto sucesivo por virtud del cual una empresa autorizada para explotar esta actividad, se obliga a cambio de una prestaci\u00f3n pecuniaria cierta que se denomina \u2018prima\u2019, dentro de los limites pactados y ante la ocurrencia de un acontecimiento incierto cuyo riesgo ha sido objeto de cobertura, a indemnizar al \u2018asegurado\u2019 los da\u00f1os sufridos o, dado el caso, a satisfacer un capital o una renta, seg\u00fan se trate de seguros respecto de intereses sobre cosas sobre derechos o sobre el patrimonio mismo, supuestos estos en que se les llama de \u2018da\u00f1os\u2019 o de \u2018indemnizaci\u00f3n efectiva\u2019, o bien de seguros sobre las personas cuya funci\u00f3n, como se sabe, es la previsi\u00f3n, la capitalizaci\u00f3n y el ahorro (SC, 29 en. 1998, exp. n.\u00b0 4894). <\/p>\n
Se remarcan como elementos esenciales del contrato, de acuerdo con el art\u00edculo 1045 del estatuto comercial, los siguientes: <\/p>\n
(I) El inter\u00e9s asegurable \u00abde contenido econ\u00f3mico\u00bb (SC3893, 19 oct. 2020, rad. n.\u00b0 2015-00826-01), esto es, \u00abla relaci\u00f3n de \u00edndole econ\u00f3mica que une a una persona consigo misma, o con otro sujeto, o con un bien, o con un derecho espec\u00edfico, que eventualmente puede resultar afectado por variedad de riesgos, todos ellos susceptibles de ser amparados en un contrato de seguro\u00bb (SC5327, 13 dic. 2018, rad. n.\u00b0 2008-00193-01); <\/p>\n
(II) El riesgo asegurable o \u00abel suceso incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario\u00bb (art\u00edculo 1054); dicho en otros t\u00e9rminos, se trata de \u00abun hecho condicionante, esto es, verdadera circunstancia futura e incierta, por la posibilidad de su ocurrencia al mediar la incertidumbre de que sobrevenga el hecho por obra del azar, del alea, afectando patrimonialmente a un sujeto de derecho, en forma concreta (seguro de da\u00f1os), o en forma abstracta (seguro de personas)\u00bb (SC7814, 15 jun. 2016, rad. n.\u00b0 2007-00072-01). Puede consistir en una acci\u00f3n u omisi\u00f3n, hechos de la naturaleza o humanos, internos o externos al asegurado, de origen f\u00edsico o jur\u00eddico, instant\u00e1neos o evolutivos, unicausales o pluricausales, ordinarios o extraordinarios, entre muchas otras alternativas1, siempre que ninguna de ellas dependa exclusivamente de la voluntad del tomador, asegurado o beneficiario, ni se trate del aseguramiento del dolo, la culpa grave o actos meramente potestativos (art\u00edculo 1055 de la codificaci\u00f3n comercial), sin perjuicio de lo prescrito en el inciso final del art\u00edculo 1127, norma prevalente para el seguro de responsabilidad; <\/p>\n
(III) El precio del seguro, tambi\u00e9n conocido como prima, el cual se calcula seg\u00fan \u00abbases de sostenibilidad econ\u00f3mica que permitan, a m\u00e1s de su rentabilidad, el eventual pago de siniestros futuros a la mutualidad que los traslad\u00f3\u00bb (SC4527, 23 nov. 2020, rad. n.\u00b0 2011-00361-01); y <\/p>\n
(IV) El deber condicional de la asegurada de satisfacer una prestaci\u00f3n en favor del asegurado, siempre que se configure el siniestro (art\u00edculo 1072 ejusdem). <\/p>\n
Refulge de la anterior enumeraci\u00f3n que el \u00abriesgo asegurado\u00bb es el eje sobre el cual se estructura la operaci\u00f3n aseguraticia, en tanto tiene una conexi\u00f3n inescindible con el inter\u00e9s asegurado, sirve para calcular la prima y determina el hecho que dar\u00e1 lugar al d\u00e9bito a cargo de la aseguradora. Total, \u00abla raz\u00f3n o causa que late a la hora de contratar un seguro no es otra m\u00e1s que la de prevenirse o anticiparse a las consecuencias da\u00f1inas que puede suponer la verificaci\u00f3n de un siniestro que generalmente no se desea, en suma, se perfecciona para que una parte indemnice a la otra (o a la persona que \u00e9sta designe en concepto de beneficiario de) las consecuencias de un evento da\u00f1oso (siniestro)\u00bb2. <\/p>\n
1.2. La determinaci\u00f3n de los riesgos asegurados depender\u00e1, en primer lugar, del tipo de seguro contratado, bajo la consideraci\u00f3n de que en el seguro de da\u00f1os, por fuerza del art\u00edculo 1083 del C\u00f3digo de Comercio, deben ampararse las afectaciones que puedan causarse en el patrimonio del asegurado; mientras que en el seguro de responsabilidad se cubren \u00ablos perjuicios patrimoniales que cause el asegurado con motivo de determinada responsabilidad en que incurra\u00bb en favor de la v\u00edctima (art\u00edculo 1127 \u00eddem). <\/p>\n
La prenotada naturaleza, rem\u00e1rquese, no puede quebrantarse por fuerza de las estipulaciones negociales, como cuando las cl\u00e1usulas pactadas adelgazan su contenido por medio de estipulaciones que hacen inocuo el aseguramiento; de all\u00ed que, cuando la cobertura devenga exigua de cara a la protecci\u00f3n del inter\u00e9s asegurado, se pervierte el v\u00ednculo, evento en el cual se hace necesario rehusar efectos a las disposiciones convencionales. <\/p>\n
La Sala tiene decantado que la empresa de seguros \u00abno debe vaciar de contenido ese que asume pues tal postura conllevar\u00eda a un remedo de amparo sin traslaci\u00f3n efectiva de riesgos, sucesos que originan p\u00e9rdidas y, en suma, desembolsos econ\u00f3micos\u00bb (SC4527, 23 nov. 2020, rad. n.\u00b0 2011-00361-01). <\/p>\n
Ahora bien, es cierto que, ante la amplitud de los eventos que son susceptibles de ser amparados, la aseguradora puede especificar \u00ablos riesgos cuya cobertura se obligan en virtud de la misma\u00bb (SC8435, 2 jul. 2014, rad. n.\u00b0 2002-00098-01), como lo reconoce el art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio, a saber: \u00ab[c]on las restricciones legales, el asegurador pondr\u00e1, a su arbitrio, asumir todos o algunos de los riesgos a que est\u00e9n expuestos el inter\u00e9s o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado\u00bb. <\/p>\n
Refiri\u00e9ndose a este precepto, la Corporaci\u00f3n dijo que en la especificaci\u00f3n de los riesgos \u00abse reconoce plena autonom\u00eda al asegurador, a quien el art\u00edculo 1056 ejusdem, norma aplicable a los seguros de da\u00f1os y de personas, le otorg\u00f3 la potestad de delimitar espacial, temporal, causal y objetivamente los eventos por cuya ocurrencia se obligar\u00eda condicionalmente a indemnizar al beneficiario, pues estatuy\u00f3 que pod\u00eda asumir, con las restricciones legales\u00bb (SC4527, 23 nov. 2020, rad. n.\u00b0 2011-00361-01). <\/p>\n
1.3. Se agrega a lo dicho que en el contrato pueden establecerse eventos excluidos de amparo, como forma de restringir la responsabilidad del asegurador respecto a los riesgos objeto del contrato. <\/p>\n
Estas estipulaciones, conocidas como \u00abcl\u00e1usulas de exclusi\u00f3n\u00bb, tienen por finalidad limitar \u00abnegativamente el \u2018riesgo asegurado\u2019, al dejar por fuera de cobertura algunas situaciones que podr\u00edan estar all\u00ed comprendidas y que, por ende, de acontecer no son indemnizables. De tal manera que su consagraci\u00f3n no conduce a la desaparici\u00f3n o alteraci\u00f3n del componente econ\u00f3mico previsto en favor de los beneficiarios, sino a la imposibilidad de que las reclamaciones por los hechos al margen de la protecci\u00f3n tengan \u00e9xito\u00bb (SC4574, 21 ab. 2015, rad. n.\u00b0 2007-00600-02). <\/p>\n
De anta\u00f1o la Corporaci\u00f3n tiene dicho que \u00abel asegurador puede delimitar a su talante el riesgo que asume, sea circunscribi\u00e9ndolo por circunstancias de modo, tiempo y lugar, que de no cumplirse impiden que se configure el siniestro, ora precisando ciertas circunstancias causales o ciertos efectos que, suponiendo realizado el hecho delimitado como amparo, queden sin embargo excluidas de la protecci\u00f3n que promete por el contrato. Son estas las llamadas exclusiones\u00bb (SC, 7 oct. 1985, reiterada SC3839, 13 oct. 2020, rad. n.\u00b0 2015-00968-01). <\/p>\n
En atenci\u00f3n a las consecuencias limitativas de estas estipulaciones, se tiene establecido que s\u00f3lo tienen eficacia en cuanto tengan \u00abuna justificaci\u00f3n t\u00e9cnica y no obedezcan al capricho del asegurador (Cfr. SC191-2002 del 30 de septiembre de 2002, rad. n\u00b0 4799, sobre las garant\u00edas)\u00bb (SC4527, 23 nov. 2020, rad. n.\u00b0 2011-00361-01); as\u00ed mismo, \u00absu interpretaci\u00f3n es restrictiva, en cuanto se trata de una cl\u00e1usula de exclusi\u00f3n, vale decir, que relaciona las circunstancias que le permiten exonerarse de la obligaci\u00f3n de asumir la indemnizaci\u00f3n que le corresponde, motivo por el cual, atendiendo los deberes de claridad y precisi\u00f3n que le son exigibles, no le es dado intentar subsumir hechos no previstos puntualmente como tales\u00bb (SC, 4 nov. 2009, rad. n.\u00b0 1998-4175-01). <\/p>\n
2. El seguro m\u00e9dico. <\/p>\n
2.1. Remem\u00f3rese que, seg\u00fan el art\u00edculo 1082 del estatuto mercantil, \u00ablos seguros podr\u00e1n ser de da\u00f1os o de personas; aqu\u00e9llos a su vez, podr\u00e1n ser reales o patrimoniales\u00bb. <\/p>\n
Los primeros \u00abtienen por objeto la protecci\u00f3n del patrimonio del asegurado frente a un perjuicio de orden pecuniario, de ah\u00ed que se les reconozca como de mera indemnizaci\u00f3n\u00bb (SC, 21 ag. 1978, GJ CLVIII n.\u00b0 2399). Son reales cuando \u00abrecaen sobre bienes muebles o inmuebles, determinados o determinables, respecto de los cuales se ampara el riesgo que pone en peligro su integridad material o la de los derechos que se tienen sobre ellas\u00bb; son patrimoniales si \u00abprotegen la integridad del patrimonio econ\u00f3mico contra el detrimento eventual que pueda afectarlo desfavorablemente y que tanto puede originarse en una disminuci\u00f3n del activo como en un aumento del pasivo\u00bb (SC5217, 3 dic. 2019, rad. n.\u00b0 2008-00102-01). <\/p>\n
Los seguros de personas se caracterizan porque \u00abel asegurado es la persona misma sobre cuya vida, salud e integridad corporal se celebra el contrato de seguro\u00bb (SC5681, 19 dic. 2018, rad. n.\u00b0 2009-00687-01). <\/p>\n
Dicho de otra forma, \u00abel seguro de salud ofrece a sus asegurados la asistencia sanitaria dentro del cuadro m\u00e9dico concertado con la aseguradora, a menos que sea de libre elecci\u00f3n, en el que \u00e9sta asume el reembolso de los gastos satisfechos de acuerdo con los l\u00edmites establecidos en la p\u00f3liza\u00bb (negrilla fuera de texto)4. <\/p>\n
Se trata, entonces, de un contrato por el cual la aseguradora se obliga, en caso de que los asegurados presenten enfermedades o patolog\u00edas, a pagar los gastos ocasionados por la atenci\u00f3n m\u00e9dica, ora de forma directa o por reembolso, siempre que no exceda la cuant\u00eda se\u00f1alada en la p\u00f3liza, a cambio de una prima. <\/p>\n
2.3. Am\u00e9n de la finalidad aludida, el seguro de salud tiene como particularidad que constituye un instrumento para la protecci\u00f3n y materializaci\u00f3n del derecho a la salud, de all\u00ed que se integrara al sistema de seguridad social. <\/p>\n
2.3.1. Total, el origen de los seguros de este tipo \u00abse encuentra en la raz\u00f3n de ser del propio Estado, ya que, siendo uno de los fines fundamentales de \u00e9ste el de la asistencia social, no puede oponerse reparo alguno a que con car\u00e1cter obligatorio se resuelva esta asistencia colectiva a trav\u00e9s del seguro\u00bb5. <\/p>\n
Esto debido a que, ante los inconvenientes que supone dejar en manos de los ciudadanos la atenci\u00f3n de los problemas m\u00e9dicos, los Estados se vieron forzados a dise\u00f1ar esquemas de protecci\u00f3n, basados, en otras fuentes, en contribuciones sobre n\u00f3mina, financiaci\u00f3n p\u00fablica, aseguramiento privado o mezclas entre unos y otros. <\/p>\n
Asevera la doctrina especializada: <\/p>\n
La organizaci\u00f3n de los seguros de salud y los servicios m\u00e9dicos es un tema que constantemente se discute en Europa, Estados Unidos y Latinoam\u00e9rica. Existen varios sistemas que van desde las estructuras de organizaci\u00f3n mayoritariamente privada, pasando por el seguro social de salud con base en el empleo, hasta los sistemas nacionales de salud organizados de manera p\u00fablica\u2026 Muchos pa\u00edses latinoamericanos\u2026 tienen un sistema de seguridad social basado en las contribuciones sobre la n\u00f3mina. Sin embargo, en Latinoam\u00e9rica, m\u00e1s que en Europa, una gran parte de la poblaci\u00f3n carece de seguro de salud debido a la gran informalidad de sus econom\u00edas\u2026 En comparaci\u00f3n con el seguro de salud con base en el empleo, la cobertura universal es relativamente f\u00e1cil de obtener en un sistema nacional de salud financiado por impuestos\u2026 En ambos sistemas los incentivos para la eficiencia y la reducci\u00f3n de gastos son importantes, y \u00e9stos, seg\u00fan se percibe, son m\u00e1s f\u00e1ciles de organizar en un sistema de varios esquemas de seguridad social que en uno con sistema nacional de seguro de salud centralizado6. <\/p>\n
Dentro del contexto enunciado, los seguros de salud sirvieron para garantizar la disponibilidad de recursos para la atenci\u00f3n sanitaria de la poblaci\u00f3n, agrupados en los denominados modelos \u00ablatino\u00bb o \u00abgermano\u00bb. El primero caracterizado por dejar en libertad de los interesados la contrataci\u00f3n del seguro, sin perjuicio de que el Estado intervenga para solventar las necesidades de ciertos sectores; y el segundo, por su parte, impuso la obligatoriedad de adquirir un seguro social a todos los ciudadanos, por su cuenta y riesgo, aunque con algunos subsidios estatales. <\/p>\n
2.3.2. En nuestro pa\u00eds los antecedentes m\u00e1s relevantes del seguro m\u00e9dico se encuentran en la ley 57 de 1915, sobre reparaciones por accidentes de trabajo, en la cual se previ\u00f3 que \u00ab[e]l patrono es responsable de los accidentes ocurridos a sus operarios con motivo del trabajo que realicen y en el ejercicio de la profesi\u00f3n que ejerzan\u00bb (art\u00edculo 1\u00b0); empero, se permiti\u00f3 que los empleadores pudieran \u00absustituir la obligaci\u00f3n de reparar los accidentes del trabajo, con el seguro, hecho a su costa, y a favor de los obreros, de los riesgos de tales accidentes, siempre que los aseguren en una sociedad debidamente constituida, y que la suma que corresponda al obrero a t\u00edtulo de seguro no sea inferior a la que recibir\u00e1 a t\u00edtulo de reparaci\u00f3n\u00bb (art\u00edculo 7\u00b0). <\/p>\n
Esta norma, adem\u00e1s de sentar las bases para el sistema de riesgos laborales en Colombia, previ\u00f3 la posibilidad de que el responsable acudiera a un seguro para trasladar los riesgos sanitarios, lo que constituye una de las primeras formas de aseguramiento de la salud reconocida por la legislaci\u00f3n. <\/p>\n
Con posterioridad, la ley 90 de 1946 cre\u00f3 el seguro social obligatorio, encargado de cubrir los riesgos por enfermedades no profesionales y maternidad, invalidez y vejez, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, y muerte (art\u00edculo 1\u00b0), para cuya direcci\u00f3n y vigilancia se cre\u00f3 el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (art\u00edculo 8\u00b0). <\/p>\n
Se cre\u00f3 un sistema con pretensi\u00f3n de universalidad, administrado por una entidad especializada y soportado en aportes sobre ingresos, que, si bien tom\u00f3 distancia del contrato de seguro, lo cierto es que no impidi\u00f3 que se siguiera haciendo uso de \u00e9ste. <\/p>\n
El decreto 1650 de 1977 continu\u00f3 con el esquema que sirvi\u00f3 a la legislaci\u00f3n de la d\u00e9cada de los 40, aunque unific\u00f3 los diversos sistemas creados a la fecha (art\u00edculo 137); tambi\u00e9n ampli\u00f3 la cubertura a enfermedad en general, maternidad, accidentes de trabajo, enfermedad profesional, invalidez, vejez, muerte y asignaciones familiares (art\u00edculo 4\u00b0). <\/p>\n
Ning\u00fan reconocimiento se hizo al seguro de salud ofrecido por las aseguradoras; sin embargo, fruto de la autonom\u00eda de la voluntad y al abrigo de los art\u00edculos 1054, 1137 y 1140 del C\u00f3digo de Comercio, resultaba posible acudir al mismo, m\u00e1xime por cuanto esta \u00faltima disposici\u00f3n permite \u00ab[l]os amparos\u00bb de \u00abgastos m\u00e9dicos, cl\u00ednicos, quir\u00fargicos o farmac\u00e9uticos\u00bb, aunque sometidos al principio indemnizatorio, en raz\u00f3n de que tienen \u00abun car\u00e1cter de da\u00f1o patrimonial\u00bb. <\/p>\n
La ley 100 de 1993, al establecer los planes que integran el actual sistema de seguridad social en salud, s\u00f3lo consider\u00f3 el obligatorio (art\u00edculos 162 y siguientes) y los complementarios (art\u00edculo 169 y siguientes). Entendi\u00e9ndose por aqu\u00e9l el que debe garantizarse a todos los habitantes del territorio nacional para permitir \u00abla protecci\u00f3n integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n para todas las patolog\u00edas\u00bb (art\u00edculo 162). Mientras que los \u00faltimos son los ofrecidos por las \u00abentidades promotoras de salud[,]\u2026 financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias\u00bb (art\u00edculo 169), con el prop\u00f3sito de procurar \u00abactividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperaci\u00f3n de la salud o condiciones de atenci\u00f3n inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud\u00bb (art\u00edculo 23 del decreto 806 de 19987). <\/p>\n
De nuevo, la ley especializada olvid\u00f3 el contrato de seguro, aunque su reconocimiento expreso devino prontamente con el decreto 806 de 1998, \u00abpor el cual se reglament[\u00f3] la afiliaci\u00f3n al R\u00e9gimen de Seguridad Social en Salud y la prestaci\u00f3n de los beneficios del servicio p\u00fablico esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de inter\u00e9s general, en todo el territorio nacional\u00bb, en los siguientes t\u00e9rminos: <\/p>\n
Art\u00edculo 18. Definici\u00f3n de Planes Adicionales de Salud, PAS. Se entiende por plan de atenci\u00f3n adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotizaci\u00f3n obligatoria. <\/p>\n
El acceso a estos planes ser\u00e1 de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico, cuya prestaci\u00f3n no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspecci\u00f3n y vigilancia que le son propias. <\/p>\n
El usuario de un PAS podr\u00e1 elegir libre y espont\u00e1neamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de utilizaci\u00f3n del servicio y las entidades no podr\u00e1n condicionar su acceso a la previa utilizaci\u00f3n del otro plan. <\/p>\n
Art\u00edculo 19. Tipos de PAS. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS: <\/p>\n
1. Planes de atenci\u00f3n complementaria en salud. <\/p>\n
2. Planes de medicina prepagada, que se regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general. <\/p>\n
3. P\u00f3lizas de salud que se regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general\u2026 (negrilla fuera de texto)8. <\/p>\n
Posteriormente el art\u00edculo 37 de la ley 1438 de 2011, que sustituy\u00f3 el art\u00edculo 169 de la ley 100 de 1993, hizo igual incorporaci\u00f3n, aunque reemplaz\u00f3 la denominaci\u00f3n \u00abplanes adicionales\u00bb por \u00abplanes voluntarios\u00bb, as\u00ed: <\/p>\n
Planes Voluntarios de Salud. Los Planes Voluntarios de Salud podr\u00e1n incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, ser\u00e1n contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotizaci\u00f3n. <\/p>\n
La adquisici\u00f3n y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliaci\u00f3n previa y la continuidad mediante el pago de la cotizaci\u00f3n al r\u00e9gimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
Tales Planes podr\u00e1n ser: <\/p>\n
169.1 Planes de atenci\u00f3n complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud. <\/p>\n
169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atenci\u00f3n prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada. <\/p>\n
169.3 P\u00f3lizas de seguros emitidos por compa\u00f1\u00edas de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera. <\/p>\n
169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud (negrilla fuera de texto). <\/p>\n
2.3.3. Trasluce de las normas referidas que el seguro de salud, adem\u00e1s de contar con reconocimiento propio en el C\u00f3digo de Comercio y en normas especiales, se integr\u00f3 al modelo de aseguramiento de salud en Colombia, lo que sin duda aparej\u00f3 repercusiones relevantes, algunas de las cuales son: <\/p>\n
(I) Su finalidad es \u00abcubrir total o parcialmente una o varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud tales como: servicios de salud, m\u00e9dicos, odontol\u00f3gicos, pre y poshospitalarios, hospitalarios o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional\u00bb (art\u00edculo 40 de la ley 1438 de 2011); <\/p>\n
(II) Es un servicio de inter\u00e9s p\u00fablico, aunque sea realizado por particulares, por lo que debe prestarse en beneficio de la comunidad y en estricta observancia de las normas que gobiernan su funcionamiento; <\/p>\n
(III) Los contratos s\u00f3lo pueden celebrarse o renovarse con personas afiliadas al r\u00e9gimen contributivo, en calidad de cotizantes o beneficiarios (art\u00edculo 20 del decreto 806 de 1998)9, como forma de evitar que se socave la estabilidad del sistema obligatorio; y <\/p>\n
(IV) Se sujetan, especialmente, al principio de libertad regulada, seg\u00fan el cual, los interesados podr\u00e1n normar aut\u00f3nomamente su relaci\u00f3n, pero subordinados a las m\u00e1ximas y preceptos que gobiernan el sistema de seguridad social integral en salud. <\/p>\n
2.3.4. Menci\u00f3n particular, para los fines del presente recurso, merecen los art\u00edculos 21 y 22 del decreto 806 de 1998, los cuales autorizan que la cobertura de los seguros de salud se restrinja por dos (2) diferentes v\u00edas: (I) limitaci\u00f3n general de los riesgos amparados o (II) exclusiones particulares por patolog\u00edas preexistentes. <\/p>\n
(I) Frente a la primera, el literal b) del art\u00edculo 22 faculta a las entidades prestadoras para que, antes de ofrecer nuevos programas, describa \u00ablos riesgos amparados y sus limitaciones\u00bb10. <\/p>\n
Huelga decirlo, la aseguradora, al dise\u00f1ar las condiciones generales de contrataci\u00f3n, puede acotar la cobertura a determinados servicios m\u00e9dicos, por ejemplo, tratamientos de salud, hospitalizaci\u00f3n, odontolog\u00eda, farmacolog\u00eda, etc., dentro de los cuales puede especificar l\u00edmites relativos a las cuant\u00edas, lugares, instituciones habilitadas, subl\u00edmites por riesgo, entre otras variables. <\/p>\n
(II) Respecto a la segunda posibilidad se tiene que, al momento de perfeccionar el contrato, es dable que la aseguradora excluya la cobertura frente \u00abalgunas patolog\u00edas existentes\u00bb, para lo cual \u00abla entidad oferente podr\u00e1 practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo\u00bb (art\u00edculo 21)11. <\/p>\n
Art\u00edculo 2\u00ba. Exclusiones. Las exclusiones deber\u00e1n estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deber\u00e1n precisar las patolog\u00edas, los procedimientos, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos espec\u00edficos que se excluyan y el tiempo durante el cual no ser\u00e1n cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente no podr\u00e1n oponerse al usuario. <\/p>\n
No se podr\u00e1n acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedades que se puedan derivar de factores de riesgo propios de \u00e9stas (negrilla fuera de texto)12. <\/p>\n
Luego, si como resultado de ex\u00e1menes m\u00e9dicos realizadas al beneficiario antes de suscribir el contrato o, incluso, por su aceptaci\u00f3n expresa -como cuando se reconoce en la declaraci\u00f3n de estado de salud-, se detectan patolog\u00edas, es dable que el asegurador excluya tratamientos asociados a las mismas. <\/p>\n
En este evento se exige del prestador la mayor especificidad, lo que se traduce en la concreci\u00f3n de las preexistencias detectadas y las exclusiones asociadas a las mismas, como se extrae de la utilizaci\u00f3n de la expresi\u00f3n \u00abestablecer\u00bb en la normatividad, la cual traduce \u00abdejar demostrado\u00bb13. <\/p>\n
Se descarta, por tanto, la posibilidad de incluir excepciones gen\u00e9ricas, abstractas o indefinidas, esto es, sin ninguna concreci\u00f3n, no s\u00f3lo por atentar contra la efectiva protecci\u00f3n del derecho a la salud del beneficiario, sino por desconocer la norma antes referida. <\/p>\n
2.3.5. El anterior entendimiento fue resguardado por la jurisprudencia constitucional, en sede de acci\u00f3n de tutela, al analizar el valor jur\u00eddico de las exclusiones en los contratos que celebran las entidades prestadoras de planes voluntarios de salud: <\/p>\n
El Decreto 806 de 1998 en el art\u00edculo 21, establece que las entidades que ofrecen planes adicionales de salud (PAS), con antelaci\u00f3n a la celebraci\u00f3n del contrato, pueden solicitar al interesado en afiliarse, la realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes m\u00e9dicos que permita identificar las patolog\u00edas que \u00e9ste padezca, las cuales ser\u00e1n excluidas de manera clara y expresa en el contrato. A su vez, las exclusiones determinadas en el contrato, deben obedecer al resultado de los ex\u00e1menes m\u00e9dicos, el cual podr\u00e1 ser objetado por el interesado en caso de desacuerdo o duda. <\/p>\n
Debido a lo anterior, las enfermedades que no sean diagnosticadas en los ex\u00e1menes m\u00e9dicos de admisi\u00f3n, no podr\u00e1n ser m\u00e1s adelante alegadas por la entidad que ofrece el PAS como preexistencia para negar la prestaci\u00f3n del servicio de salud. Es decir, que la finalidad de la realizaci\u00f3n de los ex\u00e1menes m\u00e9dicos antes de la suscripci\u00f3n del contrato es: i) indicar cuales son las patolog\u00edas que padece el solicitante; ii) estipular en el contrato de manera expresa las enfermedades y procedimientos que ser\u00e1n considerados como preexistencias, y por lo tanto, que ser\u00e1n excluidos del PAS; y iii) darle la oportunidad al interesado en suscribir un contrato de PAS, de decidir si a\u00fan sigue interesado en suscribir el contrato teniendo en cuenta las patolog\u00edas que no le ser\u00e1n cubiertas al considerar que son preexistencias. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, antes de la celebraci\u00f3n de un contrato con una empresa que ofrezca planes adicionales de salud, la compa\u00f1\u00eda contratante, deber\u00e1 realizarles a los futuros usuarios los ex\u00e1menes m\u00e9dicos necesarios que determinar\u00e1n las enfermedades que se considerar\u00e1n preexistencias y como consecuencia, ser\u00e1n excluidas del contrato. Es obligaci\u00f3n de la entidad indicar de manera expresa las enfermedades que no ser\u00e1n cubiertas, de tal manera que el futuro usuario pueda decidir si suscribe o no el contrato (negrilla fuera de texto, T-430\/15). <\/p>\n
Tesis reiterada en los fallos T-533\/96, SU-039\/98, T-603\/98, SU-1554\/00, T-660\/06, T-158\/10, T-134\/11, T-802\/13, T-184\/14, T-325\/14, entre muchos otros. <\/p>\n
2.3.6. Ahora bien, es cierto que el art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio, como ya se explic\u00f3, permite a las aseguradoras limitar o excluir a su arbitrario los riesgos objeto del contrato, sin requisitos adicionales a los connaturales de cualquier contrato de seguro, huelga recordarlos: claridad14, legibilidad15, comprensibilidad16, se\u00f1alamiento en la primera p\u00e1gina de la p\u00f3liza e incorporaci\u00f3n en caracteres destacados17. <\/p>\n
Sin embargo, la regla precedente, trat\u00e1ndose de seguro de salud, debe ser armonizada con el canon 21 del decreto 806 de 1998, en el sentido de que, trat\u00e1ndose de exclusiones, las mismas deben estar soportadas en preexistencias y detalladas minuciosamente en la respectiva p\u00f3liza, so pena de que no produzcan efectos jur\u00eddicos. <\/p>\n
2.3.6.1. Al colof\u00f3n precedente se arriba al acudir al criterio sistem\u00e1tico de interpretaci\u00f3n, seg\u00fan el cual, las prescripciones normativas deben analizarse unas con otras, con el fin de encontrar el mejor entendimiento de todas ellas en su conjunto. <\/p>\n
(I) Y es que, seg\u00fan el canon 30 del C\u00f3digo Civil, para desentra\u00f1ar el sentido de un mandato debe acudirse al \u00abcontexto de la ley\u00bb, de manera que haya entre cada una de sus partes \u00abla debida correspondencia y armon\u00eda\u00bb. <\/p>\n
Criterio soportado en la presunci\u00f3n de coherencia del sistema jur\u00eddico y el principio de conservaci\u00f3n del derecho, los cuales exigen salvaguardar la vigencia de todas las normas y, por ende, propender por una lectura arm\u00f3nica de \u00e9stas. <\/p>\n
La Sala \u00abconsidera a las reglas jur\u00eddicas como elementos de un sistema, raz\u00f3n por la que la interpretaci\u00f3n de las mismas se orienta hacia su armonizaci\u00f3n dentro de \u00e9ste, con el fin de evitar incompatibilidad de unas normas con otras, o que \u00e9stas sean contrarias al propio conjunto normativo\u00bb (negrilla fuera de texto, SC, 19 dic. 2012, rad. n.\u00b0 2006-00164-01). <\/p>\n
En el mismo sentido ense\u00f1a la doctrina: <\/p>\n
Esa es la interpretaci\u00f3n \u2018sistem\u00e1tica\u2019, en ella relaciona el int\u00e9rprete el sentido posible de la norma que est\u00e1 interpretando con el de otras normas y a\u00fan con todo el resto del orden jur\u00eddico, a fin de ver si ese sentido hipot\u00e9tico armoniza con ellos; si resulta contradictorio, o a\u00fan inarm\u00f3nico, debe buscarse otro sentido. <\/p>\n
La interpretaci\u00f3n sistem\u00e1tica supone c\u00f3mo la l\u00f3gica del legislador obra de manera consecuente. Parte de la llamada \u2018unidad del orden jur\u00eddico\u2019, del hecho de que normalmente el orden jur\u00eddico de un pa\u00eds no es un conjunto de reglas independientes y contradictorias, sino un todo homog\u00e9neo y arm\u00f3nico. As\u00ed se justifica interpretar la parte por el todo\u2026 <\/p>\n
Recu\u00e9rdese c\u00f3mo se coordinan la interpretaci\u00f3n sistem\u00e1tica y la teleol\u00f3gica: el fin perseguido por las normas nuevas se proyecta sobre las normas anticuadas18. <\/p>\n
Total, las antinomias, a pesar de reflejar problemas de coherencia en el sistema normativo, no tienen un mecanismo de resoluci\u00f3n uniforme, ya que depender\u00e1 del tipo de contrariedad. <\/p>\n
No en vano la doctrina clasifica las antinomias en19: (i) total-total, marcadas porque las normas en conflicto gobiernan el supuesto de hecho de forma exacta; (ii) total-parcial: \u00ablos \u00e1mbitos de aplicaci\u00f3n ya no son exactamente coincidentes, sino que el de una de las normas en conflicto se incluye dentro del de la otra. Esto supone que una de las dos normas tiene un \u00e1mbito de aplicaci\u00f3n m\u00e1s espec\u00edfico que el de la otra, que es m\u00e1s amplio e incluyente el de la primera\u00bb20; (iii) parcial-parcial: \u00abal margen del supuesto o supuestos de colisi\u00f3n, cada una de las normas en conflicto posee un \u00e1mbito de aplicaci\u00f3n propio en donde no se produce contradicci\u00f3n alguna\u00bb21. <\/p>\n
Frente al primer supuesto, conforme al art\u00edculo 10\u00b0 del C\u00f3digo Civil, corresponde otorgar preferencia a uno de los mandatos en contradicci\u00f3n frente al otro, con base en los criterios de primac\u00eda por jerarqu\u00eda, especialidad o posterioridad; en los dem\u00e1s casos, el int\u00e9rprete deber\u00e1 acudir a la compatibilizaci\u00f3n por v\u00eda de la interpretaci\u00f3n sistem\u00e1tica. <\/p>\n
(II) Como los art\u00edculos 1056 del C\u00f3digo de Comercio y 22 del decreto 806 de 1998 regulan el tema exclusiones en el contrato de seguro, el primero gen\u00e9ricamente, y el segundo en espec\u00edfico para el seguro de salud, sin que se observe la intenci\u00f3n legislativa de que una de ellas derogue a la otra, se configura una antinomia total-parcial entre los c\u00e1nones, por lo que se impone acudir a su interpretaci\u00f3n conjunta, sin sacrificar su contenido, lo que se traduce en que las exclusiones deben observar la totalidad de los requisitos establecidos en ambos preceptos y, en caso de incompatibilidad, prevalecer\u00e1 la particular por fuerza del principio de especialidad. <\/p>\n
Dicho de otra forma, adem\u00e1s de los requerimientos generales, las exclusiones por preexistencias en materia de planes voluntarios de salud, deben ser expresas, concretas y basarse en un examen m\u00e9dico de ingreso practicado al asegurado, o emanar de la aceptaci\u00f3n del asegurado, por ejemplo, en la declaraci\u00f3n de asegurabilidad. <\/p>\n
En suma, para no sacrificar el contenido normativo de ninguno de los art\u00edculos, es menester entender que las exclusiones, para el caso espec\u00edfico del seguro a la salud, debe cumplir, agregadamente, los requisitos dise\u00f1ados para esta materia, huelga enfatizarlo, constar las enfermedades, ex\u00e1menes, tratamientos e intervenci\u00f3n no amparadas. <\/p>\n
2.3.6.3. Esta hermen\u00e9utica, adicionalmente, es la que mejor se aviene con las garant\u00edas irrenunciables para todas las personas a la seguridad social y al acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud, reconocidas en los art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. <\/p>\n
Esto debido a que \u00abel derecho a la salud\u2026 reviste la connotaci\u00f3n fundamental, en raz\u00f3n [al] art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n\u00bb, disposici\u00f3n de la cual refulge \u00abuna doble connotaci\u00f3n: por un lado, se constituye en un derecho fundamental del cual son titulares todas las personas y, por el otro, en un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter esencial cuya prestaci\u00f3n se encuentra en cabeza del Estado, y por ende, de las entidades privadas que \u00e9ste designa para garantizarlo\u2026\u2019\u00bb (SC3094, 9 nov. 2020, rad. n.\u00b0 2012-00585-01). Como \u00abun derecho humano fundamental que debe ser garantizado\u00bb, s\u00f3lo se \u00abcumple\u2026 si a la persona se le brinda una adecuada prestaci\u00f3n del servicio, sin imponerle cargas u obligaciones indebidas o exigirle m\u00e1s de lo requerido por la ley\u00bb (SC003, 12 en. 2018, rad. n.\u00b0 2012-00445-01). <\/p>\n
En este contexto, otorgar a las cl\u00e1usulas de exclusi\u00f3n en el contrato de seguro de salud un car\u00e1cter excepcional, sometidas al estricto cumplimiento de los requisitos generales y especiales del sistema en seguridad social, impide que a este derecho fundamental se le impongan cortapisas que dificulten su plena satisfacci\u00f3n. <\/p>\n
Este tipo de an\u00e1lisis no resulta extra\u00f1o a nuestra tradici\u00f3n jur\u00eddica, pues la Corte Constitucional tiene sentado que: <\/p>\n
[A]\u00fan en las controversias que sean dirimidas en la jurisdicci\u00f3n ordinaria (por ejemplo, en el marco de un proceso civil) el juez debe darle importancia argumentativa a la naturaleza del derecho a la salud como derecho constitucional, en particular, a su contenido m\u00ednimo esencial determinado a trav\u00e9s de la jurisprudencia y de los instrumentos internacionales en la materia (bloque de constitucionalidad del derecho a la salud). En contratos donde se involucran derechos constitucionales, la Constituci\u00f3n tambi\u00e9n tiene fuerza normativa vinculante para las partes. Por tal motivo, dentro de los procesos ordinarios es posible invocar la violaci\u00f3n de derechos fundamentales dentro del mismo proceso, dado que la jurisdicci\u00f3n ordinaria tambi\u00e9n est\u00e1 llamada a la protecci\u00f3n de dichos derechos (T-699\/04). <\/p>\n
2.3.6.4. Se agrega a lo dicho que, la hermen\u00e9utica antes decantada, guarda coherencia con el r\u00e9gimen de prohibiciones de las entidades prestadoras de planes voluntarios de salud, en particular, el contenido en los siguientes preceptos: <\/p>\n
Art\u00edculo 21 del decreto 806 de 199822\u2026 Par\u00e1grafo. Las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podr\u00e1n incluir como preexistencias al tiempo de la renovaci\u00f3n del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial, de conformidad con el Decreto 1222 de 1994. <\/p>\n
Art\u00edculo 41 de la ley 1438 de 2011. Protecci\u00f3n al usuario. Las entidades habilitadas para emitir planes voluntarios no podr\u00e1n incluir como preexistencias al tiempo de la renovaci\u00f3n del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial\u2026 (negrilla fuera de texto). <\/p>\n
Como durante la vigencia del seguro de salud las entidades aseguradoras no pueden agregar exclusiones, aunque se funden en preexistencias m\u00e9dicas anteriores al perfeccionamiento del contrato, en garant\u00eda de los derechos de los asegurados y evitaci\u00f3n de modificaciones unilaterales, la proscripci\u00f3n de salvedades gen\u00e9ricas garantiza la estricta observancia de la regla explicada, porque impide que por esta v\u00eda el asegurador incluya, en la ejecuci\u00f3n negocial, enfermedades que inicialmente no fueron contempladas expresamente en la p\u00f3liza como excluidas. <\/p>\n
La jurisprudencia constitucional, fundada en la interpretaci\u00f3n contra proferente, aplicable a los contratos de seguro por su naturaleza adhesiva, arrib\u00f3 al mismo colof\u00f3n: <\/p>\n
[T]eniendo en cuenta el principio de la buena fe y su car\u00e1cter restrictivo en los contratos de adhesi\u00f3n, la Corte Constitucional ha precisado que en los contratos de Medicina Prepagada y de Seguros M\u00e9dicos, al momento de realizar la afiliaci\u00f3n o de suscribir el contrato, debe se\u00f1alarse de manera taxativa y expresa las exclusiones m\u00e9dicas \u2013enti\u00e9ndase enfermedades o afecciones- respecto de las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento alguno. Si esto no ocurre, no es posible que la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada o la aseguradora puedan relevarse de la obligaci\u00f3n de autorizar y cubrir los tratamientos o servicios m\u00e9dicos que el beneficiario o asegurador requieran, invocando o vali\u00e9ndose de cl\u00e1usulas ambiguas o generales, como por ejemplo aquellas que dicen excluir todas las enfermedades cong\u00e9nitas o todas las preexistencias. Por tratarse de un contrato de adhesi\u00f3n e imperar en ellos la buena fe reforzada, las cl\u00e1usulas ambiguas y generales deben interpretarse a favor del beneficiario o asegurado y no en su contra (CC, T-152\/06). <\/p>\n
2.4. En suma, el seguro de salud, por corresponder a un plan voluntario de salud, se somete a las reglas propias de estos planes, las cuales establecen exigencias especiales para que las exclusiones tengan la virtualidad de enervar el d\u00e9bito de la aseguradora, cuya insatisfacci\u00f3n debe conducir a la p\u00e9rdida de eficacia de la cl\u00e1usula contractual. <\/p>\n
3. Las consideraciones precedentes anticipan la prosperidad de la censura base de la impugnaci\u00f3n, como se explicar\u00e1 a continuaci\u00f3n. <\/p>\n
3.1. Remem\u00f3rese que el Tribunal deneg\u00f3 las pretensiones de los demandantes por considerar que, como el siniestro reclamado tuvo su origen en una enfermedad cong\u00e9nita -S\u00edndrome de Marfan-, la obligaci\u00f3n condicional de la aseguradora no se configur\u00f3, en tanto en la p\u00f3liza expresamente se excluy\u00f3 \u00abel amparo a toda clase de patolog\u00edas cong\u00e9nitas, entendi\u00e9ndose por estas, las que son producidas por un trastorno ocurrido durante el desarrollo embrionario o como consecuencia de un defecto hereditario\u00bb (minuto 4 de la audiencia de 26 de abril de 2019). <\/p>\n
Adicionalmente sostuvo que, si bien la exclusi\u00f3n por preexistencias debe estar soportada en un examen m\u00e9dico, lo cierto es que la anomal\u00eda gen\u00e9tica que padece Enrique Tcherassi era de dif\u00edcil diagn\u00f3stico, por lo que <\/p>\n
no le hubiere resultado posible a la compa\u00f1\u00eda aseguradora, cuando se incluy\u00f3 al menor en la p\u00f3liza, en \u00e9poca que \u00e9ste contaba con 2 a\u00f1os de edad y no presentaba signos de padecer una patolog\u00eda de esta naturaleza, detectarla\u2026 de manera que aun cuando la demandada hubiera actuado con diligencia y cuidado en la realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes m\u00e9dicos al menor de la referencia para verificar su estado de salud, no le hubiere resultado posible detectar que \u00e9ste padec\u00eda del s\u00edndrome de Marfan, de manera que aunque tal patolog\u00eda no fue referida expresamente como una de aquellas excluidas de cobertura del contrato de seguro, no por ello puede sostenerse que no est\u00e9 cobijada dentro de la expresi\u00f3n general de exclusi\u00f3n de enfermedades, anomal\u00edas o malformaciones cong\u00e9nitas (minutos 13 a 16 ibidem). <\/p>\n
3.2. Frente a lo anterior, los casacionistas criticaron que se adicionara <\/p>\n
la interpretaci\u00f3n del art. 1056 del C\u00f3digo de Comercio con el siguiente criterio, a saber, que cuando la aseguradora – obrando con diligencia y cuidado en la realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes m\u00e9dicos al momento de incorporar a una persona como beneficiario de un seguro de salud – no hubiera podido detectar la enfermedad cong\u00e9nita que fundamenta la reclamaci\u00f3n, entonces puede aducir la exclusi\u00f3n con posterioridad a la contrataci\u00f3n de la cobertura de salud y negar la reclamaci\u00f3n basada en la enfermedad cong\u00e9nita as\u00ed excluida\u2026 Esta novedad interpretativa del Tribunal en lo que ata\u00f1e al art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio, comporta la violaci\u00f3n de dicha norma y de las normas mencionadas del sistema general de seguridad social\u2026 que definen los derechos y deberes de las empresas que proveen seguros de salud y de los tomadores y beneficiarios de tales p\u00f3lizas\u2026 <\/p>\n
3.3. Seg\u00fan el estado del arte decantado en precedencia, encuentra la Sala que el sentenciador de segundo grado incurri\u00f3 en el error de juzgamiento achacado por los casacionistas. <\/p>\n
3.3.1. Es pac\u00edfico para el caso, am\u00e9n de que el cargo se asent\u00f3 en la causal primera de casaci\u00f3n y por aparecer inequ\u00edvoco en el expediente, que en la p\u00f3liza World Medica Bol\u00edvar de 26 de marzo de 2003 se incluyeron las siguientes estipulaciones: <\/p>\n
Opci\u00f3n tomada: 02 Amparos <\/p>\n
Amparos b\u00e1sicos salud <\/p>\n
Anexo urg. en el exte <\/p>\n
Consulta externa tra <\/p>\n
Servicios cons. Exte <\/p>\n
Objeto – Cobertura. La Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A. que en adelante se denominara la compa\u00f1\u00eda\u2026 garantiza a cada asegurado de esta p\u00f3liza el pago de los gastos m\u00e9dicos en que incurra como consecuencia de un evento m\u00e9dico cubierto por esta p\u00f3liza\u2026 <\/p>\n
Conceptos: <\/p>\n
1. Habitaci\u00f3n hospitalaria\u2026 <\/p>\n
2. Unidad de cuidado intensivo\u2026 <\/p>\n
3. Gastos hospitalarios\u2026 <\/p>\n
4. Honorarios m\u00e9dicos hospitalarios\u2026 <\/p>\n
5. Gastos ambulatorios\u2026 <\/p>\n
Exclusiones. Esta p\u00f3liza no cubre los gastos ocasionados como consecuencia de\u2026 4. Enfermedades, anomal\u00edas o malformaciones cong\u00e9nitas. Para los beb\u00e9s que nazcan de un embarazo cubierto por esta p\u00f3liza y cuya inclusi\u00f3n en la misma se haya realizado dentro de los 30 d\u00edas siguientes a la fecha de su nacimiento se excluye todo tipo de tratamiento y gastos ocasionados por las atenciones de las enfermedades cong\u00e9nitas a partir de la fecha en que se presente cualquiera de estas dos circunstancias: que el beb\u00e9 asegurado cumpla los tres (3) a\u00f1os de vida o que se agote el valor de la cobertura, lo que ocurra primera (negrilla fuera de texto, folios 52, 56 a 58 reverso del cuaderno principal). <\/p>\n
Tambi\u00e9n est\u00e1 fuera de duda que el asegurado, Enrique Tcherassi Huyke, fue diagnosticado con el S\u00edndrome de Marfan (folio 230 idem), una de cuyas principales manifestaciones son las anormalidades en el sistema esquel\u00e9tico, en particular, escoliosis (folio 309 ejusdem). <\/p>\n
Asimismo, est\u00e1 probado que el adolescente desde una temprana edad presentaba \u00ab34 grados en la curva tor\u00e1cica principal\u2026 esc\u00e1pula prominente y hombro elevado\u00bb (folio 200 ibidem), fruto de una \u00abescoliosis tor\u00e1cica lumbar severa en forma de S con componente dominante tor\u00e1cico diestro convexo y lumbar leve convexo\u00bb (folio 202). <\/p>\n
3.3.2. Frente a la exclusi\u00f3n pactada, al margen del cumplimiento de los requisitos del art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio y dem\u00e1s normas sobre la materia, se tiene que desatendi\u00f3 el art\u00edculo 21 del decreto 806 de 1998 -que retom\u00f3 el canon 2\u00b0 del decreto 1222 de 1994-, por faltar a la exigencia de concretar las enfermedades o anomal\u00edas que estaban fuera de cobertura, as\u00ed como los tratamientos excluidos tocantes a aqu\u00e9llas. <\/p>\n
En efecto, como se transcribi\u00f3, en el anexo \u00fanicamente se indic\u00f3 que est\u00e1n fuera de cobertura las enfermedades, anomal\u00edas o malformaciones cong\u00e9nitas, sin realizar ninguna labor de concreci\u00f3n; por ende, la exclusi\u00f3n tiene tal grado de abstracci\u00f3n que desatiende el art\u00edculo 21 del decreto 806 de 1998, por cuanto falt\u00f3 al deber de \u00abestablecer\u2026 el estado de salud\u2026 para\u2026 excluir algunas patolog\u00edas existentes\u00bb. <\/p>\n
Esta transgresi\u00f3n impide otorgarle validez a la estipulaci\u00f3n negocial, al infringir una norma imperativa especialmente dise\u00f1ada para la protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud y el correcto funcionamiento del sistema de seguridad social. <\/p>\n
Dicho de otra forma, como en la p\u00f3liza no se mencion\u00f3 expresamente el trastorno hereditario denominado \u00abS\u00edndrome de Marfan\u00bb, la anomal\u00eda vertebral conocida como \u00abescoliosis\u00bb o el tratamiento denominado como \u00abFusi\u00f3n de Columna Toracolumbar con Toracoplastia\u00bb, mal podr\u00eda entenderse que la cobertura estaba excluida frente a cualquier de ellos, am\u00e9n de su redacci\u00f3n general y sin referirse a una situaci\u00f3n precisa. <\/p>\n
No en vano, en un caso que guarda simetr\u00eda con el presente, la Corte Constitucional asegur\u00f3: <\/p>\n
La Sala concluye entonces que las cl\u00e1usulas que excluyen de un contrato de medicina prepagada, en forma gen\u00e9rica, todas las enfermedades cong\u00e9nitas de un contratante, son inoponibles al contratante cuando su aplicaci\u00f3n deviene en la interrupci\u00f3n del servicio y, por ende, en la vulneraci\u00f3n del derecho a la continuidad en la asistencia sanitaria y del principio de buena fe (T-699\/04). <\/p>\n
Posici\u00f3n reiterada prontamente: <\/p>\n
Tales excepciones de cobertura no pueden estar se\u00f1aladas en forma gen\u00e9rica, como excluir \u201ctodas las enfermedades cong\u00e9nitas o todas las preexistencias\u201d, pues la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada tiene la obligaci\u00f3n de determinar, por medio del examen previo a la suscripci\u00f3n del contrato, \u00abcu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario\u00bb (T-875\/06). <\/p>\n
Y reafirmada a\u00f1os m\u00e1s tarde: <\/p>\n
Tales excepciones de cobertura no pueden estar se\u00f1aladas en forma gen\u00e9rica, como excluir \u201ctodas las enfermedades cong\u00e9nitas o todas las preexistencias\u201d, pues la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada tiene la obligaci\u00f3n de determinar, por medio del examen previo a la suscripci\u00f3n del contrato, \u00abcu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario\u00bb (T-325\/14). <\/p>\n
3.3.3. Se agrega a lo dicho que el sentenciador de segundo grado adicion\u00f3 una excepci\u00f3n al art\u00edculo en menci\u00f3n, sin apoyadura normativa y en transgresi\u00f3n de la finalidad social del seguro de salud. <\/p>\n
En efecto, el juzgador justific\u00f3 la inaplicaci\u00f3n del anterior marco legal bajo la consideraci\u00f3n de que la enfermedad del asegurado era de dif\u00edcil detecci\u00f3n, raz\u00f3n por lo que no era exigible su inclusi\u00f3n en la p\u00f3liza. <\/p>\n
Esta regla, creada por el sentenciador para el caso concreto, constituye un agregado sin ning\u00fan respaldo, el cual desatiende la finalidad tuitiva de los c\u00e1nones que rigen el sistema integral de seguridad social en salud, por viabilizar que la aseguradora pueda limitar en cualquier momento, y de forma inconsulta, la protecci\u00f3n de este derecho fundamental. <\/p>\n
En el mismo sentido, el planteamiento del ad quem transgrede de forma directa el par\u00e1grafo del art\u00edculo 2123, al permitir que se incorporen exclusiones despu\u00e9s de celebrado el contrato, a pesar de que no fueran advertidas al momento de su celebraci\u00f3n, lo cual se encuentra proscrito expresamente por el legislador, como se explic\u00f3 detenidamente en el numeral 2.3.6. de este prove\u00eddo. <\/p>\n
En puridad, la interpretaci\u00f3n del Tribunal confiere a la entidad aseguradora una facultad excepcional para modificar unilateralmente su obligaci\u00f3n aseguraticia, lo que atenta, agregadamente, contra el equilibrio contractual. <\/p>\n
3.3.4. La infracci\u00f3n directa de la ley en que incurri\u00f3 el fallador de segundo grado deviene trascendente para el presente caso, en tanto de no haber incurrido en ella la decisi\u00f3n de instancia hubiera tenido un norte diferente, por cuanto habr\u00eda llevado a denegar efectos a la exclusi\u00f3n incorporada en la p\u00f3liza World Medica Bol\u00edvar del 26 de marzo de 2003. <\/p>\n
4. Ante la magnitud del yerro debe accederse a la casaci\u00f3n del veredicto, a consecuencia de lo cual se descarta la condena en costas conforme al inciso final del art\u00edculo 349 del C\u00f3digo General del Proceso. <\/p>\n
5. En sede de instancia debe la Corte proferir la determinaci\u00f3n de reemplazo. <\/p>\n
PROVIDENCIA SUSTITUTIVA <\/p>\n
1. Pretensiones. Remem\u00f3rese que los demandantes suplicaron que se declarara civilmente responsable a la convocada por omitir la cancelaci\u00f3n de los gastos m\u00e9dicos de las cirug\u00edas denominadas fusi\u00f3n en columna toracolumbar con instrumentaci\u00f3n y toracoplastia, practicadas a Enrique Tcherassi el 14 de diciembre de 2015, tasadas en ciento cincuenta y dos mil doscientos veintisiete d\u00f3lares (US$152.227), menos el deducible de diez mil d\u00f3lares (US$10.000). <\/p>\n
Tambi\u00e9n suplic\u00f3 el reconocimiento de intereses moratorios sobre el capital adeudado, desde la fecha en que se hizo exigible la obligaci\u00f3n y hasta el d\u00eda de pago. <\/p>\n
2. La sentencia de primera instancia. El a quo, despu\u00e9s de hacer un recuento de las actuaciones procesales, adentrarse en las generalidades del contrato de seguro y resumir los hechos, manifest\u00f3 que la jurisprudencia de tutela sobre exclusiones resulta inaplicable al contrato de seguro. <\/p>\n
Con todo, remarc\u00f3 que las preexistencias son diferentes de las exclusiones, en tanto aqu\u00e9llas son condiciones de las personas previas a la celebraci\u00f3n del contrato, mientras que las segundas son anunciadas en el clausulado, aunque ambas deben ser definidas de forma taxativa y expresa al momento de contratar. <\/p>\n
A partir de la anterior distinci\u00f3n reliev\u00f3 que la reclamaci\u00f3n fue objetada por la aseguradora con base en una exclusi\u00f3n, ciertamente gen\u00e9rica, la cual estim\u00f3 comprobada con fundamento en las declaraciones de varios galenos y art\u00edculos cient\u00edficos, raz\u00f3n para acceder a las excepciones propuestas por la convocada. <\/p>\n
Precis\u00f3 que, si bien en la p\u00f3liza no se incluy\u00f3 un listado de anomal\u00edas exceptuadas, lo cierto es que \u00e9stas eran determinables con base en las definiciones m\u00e9dicas o cient\u00edficas sobre enfermedades, anomal\u00eda o malformaciones cong\u00e9nitas, con independencia de la fecha en que hubieran sido detectadas. <\/p>\n
3. Argumentos de la apelaci\u00f3n. Criticaron los impugnantes, tanto al formular los reparos concretos como en la audiencia de sustentaci\u00f3n, que el fallador de primer grado diferenciara el manejo de las prexistencias por enfermedad y por condiciones cong\u00e9nitas, de las exclusiones, sin considerar que se gobiernan por las mismas normas y, por ende, para ambas era necesario realizar un examen m\u00e9dico y s\u00f3lo pod\u00edan excluirse con base en un listado taxativo, sin que fuera viable la incorporaci\u00f3n de salvedades gen\u00e9ricas. <\/p>\n
Censur\u00f3 una falta de motivaci\u00f3n sobre las razones que sirvieron para separarse de la jurisprudencia constitucional, en tanto \u00e9sta exige que las excepciones por preexistencias sean taxativas. <\/p>\n
4. Consideraciones. <\/p>\n
4.1. Por descontado se tiene la satisfacci\u00f3n de los presupuestos procesales y la inexistencia de motivos de nulidad que puedan invalidar lo actuado. <\/p>\n
4.2. Sea lo primero se\u00f1alar, en punto a las facultades decisionales en la alzada, que el par\u00e1grafo inicial del art\u00edculo 328 del C\u00f3digo General del Proceso dispone que \u00ab[e]l juez de segunda instancia deber\u00e1 pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley\u00bb. <\/p>\n
Sobre este precepto, conjuntado con los c\u00e1nones 322 y 327 \u00eddem, la Sala tiene dicho: <\/p>\n
Se sigue de todo lo hasta aqu\u00ed expuesto, que las facultades que tiene el superior, en trat\u00e1ndose de la apelaci\u00f3n de sentencias, \u00fanicamente se extiende al contenido de los reparos concretos se\u00f1alados en la fase de interposici\u00f3n de la alzada, oralmente en la respectiva audiencia o por escrito en la oportunidad fijada en el inciso 2\u00ba del numeral 3\u00ba del art\u00edculo 322 del C\u00f3digo General del Proceso, siempre y cuando que, adem\u00e1s, ello es toral, hubiesen sido sustentados en la audiencia que, con ese fin y el de practicar las pruebas decretadas de oficio, si fuere el caso, as\u00ed como de proferir la sentencia de segunda instancia, practique el ad quem. <\/p>\n
De all\u00ed se extracta que est\u00e1 vedado al ad quem pronunciarse sobre cuestiones no comprendidas en los reparos concretos expresados por el censor contra la sentencia de primera instancia, como sobre aquellos reproches que, pese a haber sido indicados en esa primera etapa del recurso, no fueron sustentados posteriormente en la audiencia del art\u00edculo 327 del C\u00f3digo General de Proceso (SC3148, 28 jul. 2021, rad. n.\u00b0 2014-00403-02). <\/p>\n
Lo expuesto \u00absalvo las resoluciones accidentales, cuya vida depende o es conexa con otros pronunciamientos. [Esto t]iene lugar cuando la reforma impone \u2018hacer modificaciones sobre puntos \u00edntimamente relacionados con aquella\u2019. El art\u00edculo 357 del C\u00f3digo de Procedimiento Civil, lo consagraba. La prerrogativa tambi\u00e9n aparece reiterada en el canon 328 del C\u00f3digo General del Proceso\u00bb (SC3781, 1\u00b0 sep. 2021, rad. n.\u00b0 2014-09788-01). <\/p>\n
Las resoluciones conexas son, entre otras, las relativas a \u00abtemas de orden p\u00fablico, del todo imperativos, [as\u00ed] como en la oficiosidad impuesta por ley\u00bb (\u00eddem), como sucede frente a \u00abcualquier hecho modificativo o extintivo del derecho sustancial sobre el cual verse el litigio, ocurrido despu\u00e9s de haberse propuesto la demanda\u00bb (art\u00edculo 281 del C.G.P.) o las excepciones no resueltas por el a quo cuando el ad quem \u00abconsidera infundada\u00bb la reconocida por aqu\u00e9l (inciso tercero del art\u00edculo 282 ibidem). <\/p>\n
4.3. Como la alzada vers\u00f3 \u00fanicamente sobre el valor jur\u00eddico de la exclusi\u00f3n contenida en la p\u00f3liza World Medica Bol\u00edvar de 26 de marzo de 2003, relativa a enfermedades cong\u00e9nitas, aspecto que fue analizado al resolver el recurso de casaci\u00f3n, las consideraciones all\u00ed expuestas se entienden reproducidas en gracia de brevedad, lo que conduce indefectiblemente al quiebre del fallo de primer grado, el cual se sustent\u00f3 en la aplicaci\u00f3n de la estipulaci\u00f3n cuestionada a pesar de la ineficacia derivaba de su generalidad. <\/p>\n
Siendo as\u00ed, procede adentrarse en el estudio de las materias que resultan \u00edntimamente conectadas con la anterior determinaci\u00f3n, esto es, el an\u00e1lisis de fondo sobre la reclamaci\u00f3n enarbolada y los medios exceptivos que, a pesar de haber sido propuestos, no fueron evaluados por el a quo. <\/p>\n
4.3.1. Configuraci\u00f3n del deber aseguraticio <\/p>\n
(I) Prescribe el art\u00edculo 1072 del C\u00f3digo de Comercio que, una vez se realiza el riesgo asegurado, se configura el siniestro, momento a partir del cual la aseguradora debe \u00abasumir\u2026 la contraprestaci\u00f3n a su cargo, correlativa al pago de la prima por parte del tomador\u2026 o para expresarlo con mayor exactitud, el pago de la prestaci\u00f3n asegurada cuya entidad\u2026 no es siempre la misma, habida consideraci\u00f3n que en trat\u00e1ndose de seguros de da\u00f1os consiste en resarcir, dentro de los l\u00edmites pactados, las consecuencias econ\u00f3micas desfavorables o los perjuicios patrimoniales provocados por el siniestro, mientras que en los seguros de personas a los que por su naturaleza les sea extra\u00f1o el principio indemnizatorio (Arts. 1088 y 1142 del C\u00f3digo de Comercio), dicho objeto lo constituye la suma asegurada\u00bb (SC002, 24 en. 1994, exp. n.\u00b0 4045). <\/p>\n
Despu\u00e9s de acaecido el siniestro el asegurado, \u00aba m\u00e1s de su noticia oportuna al asegurador y de los deberes de mitigaci\u00f3n exigibles, tiene la carga de formular reclamaci\u00f3n extrajudicial \u201caparejada de los comprobantes que, seg\u00fan las condiciones de la correspondiente p\u00f3liza sean indispensables para acreditar los requisitos del art\u00edculo 1077\u201d, o sea, el acaecimiento del riesgo y la cuant\u00eda de la p\u00e9rdida (art\u00edculo 1053 del C\u00f3digo de Comercio) (SC, 27 ag. 2008, rad. n.\u00b0 1997-14171-01)\u00bb (SC1916, 31 may. 2018, rad. n.\u00b0 2005-00346-01). <\/p>\n
(II) Aplicadas estas consideraciones al caso se tiene que, en la P\u00f3liza World Medica Bol\u00edvar n.\u00b0 5562287, se asegur\u00f3 al infante Enrique Tcherassi Huyke por los riesgos relativos a \u00abgastos hospitalarios\u00bb, \u00abhonorarios m\u00e9dicos\u00bb, \u00abampliaciones a la cobertura\u00bb, \u00abbeb\u00e9s con enfermedades cong\u00e9nitas\u00bb y \u00abservicios de consulta externa urgencias en el exterior\u00bb (folio 92 del cuaderno principal), seg\u00fan se advierte en el clausulado general. <\/p>\n
De forma concreta se cubrieron los \u00abgastos m\u00e9dicos en que incurra como consecuencia de un evento m\u00e9dico cubierto\u00bb (folio 56), causados por \u00abhabitaci\u00f3n hospitalaria\u00bb, \u00abunidad de cuidados intensivos\u00bb y \u00abgastos hospitalarios en caso de tratamiento m\u00e9dico hospitalario o tratamiento quir\u00fargico hospitalario o tratamiento quir\u00fargico ambulatorio\u00bb, concretados en \u00ablos gastos para el cuidado del asegurado mientras este permanezca hospitalizado por un tratamiento m\u00e9dico\u2026 Estos gastos pueden ser entre otros: medicamentos\u2026 ex\u00e1menes de laboratorio, servicios de rayos X e im\u00e1genes diagn\u00f3sticas, materiales de curaci\u00f3n, procedimientos de diagn\u00f3stico, monitoreos\u2026, derechos de sala de cirug\u00eda, elementos y suministros quir\u00fargicos, dotaci\u00f3n del quir\u00f3fano, esterilizaci\u00f3n, anest\u00e9sicos, instrumentaci\u00f3n, materiales de osteos\u00edntesis y sala de recuperaci\u00f3n\u00bb (folio 56 reverso). Tambi\u00e9n se cubri\u00f3 lo tocante a \u00abhonorarios m\u00e9dicos quir\u00fargicos\u00bb, tales como cirujano, anestesi\u00f3logo y ayudante de cirug\u00eda (folio 57 reverso). <\/p>\n
(III) Seg\u00fan las pruebas recaudadas en el tr\u00e1mite se tiene que, el 19 de agosto de 2015, el adolescente Enrique Tcherassi Huyke acudi\u00f3 al servicio m\u00e9dico por \u00abaumento de la deformidad y dificultad espor\u00e1dica para la respiraci\u00f3n, fatiga con el ejercicio. Limitaci\u00f3n funcional y de la calidad de vida\u00bb, recomend\u00e1ndose por un profesional en ortopedia y traumatolog\u00eda \u00abla realizaci\u00f3n de cirug\u00eda correctora de la curva con su neurocirujano\u2026 lo anterior teniendo en cuenta curva superior a los 45 grados\u00bb (folio 200). <\/p>\n
Acorde con esta indicaci\u00f3n los interesados acudieron al Hospital Infantil Nicklaus, en Estados Unidos de Am\u00e9rica, en el que se programaron los procedimientos quir\u00fargicos para el 14 de diciembre de 2015 (folio 204). <\/p>\n
Antes de la cirug\u00eda se acudi\u00f3 a la aseguradora para que sufragara sus costos y el 6 de noviembre de ese a\u00f1o, Olympus Managed Health Care Inc., en su condici\u00f3n de administrador de beneficios para el plan, autoriz\u00f3 el \u00ab[t]ratamiento quir\u00fargico\/m\u00e9dico por hospitalizaci\u00f3n y posterior estabilizaci\u00f3n\u00bb (folio 215). Empero, esta aprobaci\u00f3n se revoc\u00f3 inmediatamente bajo la consideraci\u00f3n de que, \u00ab[s]eg\u00fan Consejo M\u00e9dico del seguro nacional [Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar], el paciente tiene un desorden gen\u00e9tico denominado \u2018S\u00edndrome Marfan\u2019 y esta es una exclusi\u00f3n para el cubrimiento\u00bb (folio 228). <\/p>\n
A pesar de lo anterior, el 14 de diciembre se realiz\u00f3 el procedimiento descrito as\u00ed: \u00abartrodesis, posterior, para deformidad vertebral, con o sin el molde, 7 a 12 segmentos vertebrales\u2026 Instrumentaci\u00f3n posterior parcial (ejemplo: fijaci\u00f3n pedicular, varillas duales con m\u00faltiples ganchos y alambres sublaminares); 13 o m\u00e1s segmentos vertebrales\u2026 Resecci\u00f3n de costillas, extra pleurales\u2026 aloinjero\u2026 osteotom\u00eda de v\u00e9rtebra, enfoque posterior o pos lateral, segmento vertebral, tor\u00e1cico\u00bb (folios 234 y 235). <\/p>\n
Los costos de la intervenci\u00f3n, seg\u00fan el registro m\u00e9dico, se resumen de la siguiente forma: <\/p>\n
Costo hospitalizaci\u00f3n: USD$130.768.00 <\/p>\n
Tarifa [del] m\u00e9dico: USD$18.347.00 <\/p>\n
Tarifa radiolog\u00eda: USD$112.00 <\/p>\n
Tarifa anestesia: USD$3.000.00 <\/p>\n
Costo total: USD$152.227.00 (folio 237). <\/p>\n
Por tanto, acaecido el siniestro, la obligaci\u00f3n condicional de la aseguradora naci\u00f3 a la vida jur\u00eddica, debiendo realizar \u00abel pago de los gastos m\u00e9dicos\u2026 y hasta la suma indicada para el valor asegurado\u00bb (folio 56), que para el a\u00f1o 2015 era de dos millones de d\u00f3lares (US$2.000.00), con un deducible de diez mil d\u00f3lares (US$10.000) (folios 171 y 173). <\/p>\n
De esta forma, las pretensiones formuladas por los convocantes est\u00e1n llamadas a abrirse paso. <\/p>\n
(V) Se agrega que los interesados, despu\u00e9s de establecida la necesidad de las intervenciones, dieron aviso a la aseguradora, la cual rehus\u00f3 el cubrimiento con fundamento en una exclusi\u00f3n. <\/p>\n
Esta actuaci\u00f3n se realiz\u00f3 en alg\u00fan momento anterior al 6 de noviembre de 2015, como se infiere del escrito de Olympus Managed Health Care de ese d\u00eda, en el que expresamente se manifest\u00f3 que Seguros Bol\u00edvar revis\u00f3 la petici\u00f3n para que cubriera el costo de las intervenciones m\u00e9dicas (folio 228). <\/p>\n
M\u00e1s a\u00fan, seg\u00fan la comunicaci\u00f3n emanada directamente de la aseguradora, de 29 de diciembre del mismo a\u00f1o, para esta fecha era conocedora de la realizaci\u00f3n de las cirug\u00edas denominadas \u00abfusi\u00f3n en columna Toracolumbar con instrumentaci\u00f3n\u00bb y \u00abtoracoplastia\u00bb, as\u00ed como del pedimento para que reembolsara sus costos, a lo cual se opuso por la raz\u00f3n antedicha (folios 247 y 248). <\/p>\n
Deviene de lo anterior que, incluso en ausencia de la copia de la reclamaci\u00f3n efectuada a la aseguradora, lo cierto es que el expediente da cuenta de su realizaci\u00f3n, en tanto de las pruebas antes referidas es dable extraer su presentaci\u00f3n antes del 29 de diciembre de 2015; m\u00e1xime por cuanto no existe en el proceso discusi\u00f3n sobre la oportunidad de la respuesta de Seguros Bol\u00edvar. <\/p>\n
Ahora bien, la falta de certeza sobre la fecha en que se present\u00f3 la reclamaci\u00f3n deber\u00e1 solventarse teniendo como tal la \u00faltima de las anotadas datas, pues para este momento queda claro que la aseguradora hab\u00eda recibido la solicitud de pago de los gastos m\u00e9dicos y la misma se rechaz\u00f3, no por la insuficiencia de la informaci\u00f3n aportada, sino con base en una exclusi\u00f3n que, valga la pena recordarlo, no puede producir efectos por desatender el art\u00edculo 21 del decreto 806 de 1998 -que retom\u00f3 el canon 2\u00b0 del decreto 1222 de 1994-. <\/p>\n
(VI) Definido el momento en que se requiri\u00f3 a la aseguradora, y como los demandantes reclamaron el pago de intereses moratorios, precisa se\u00f1alar que desde dicho instante deber\u00e1 contarse el plazo de un (1) mes para entenderla constituida en mora. <\/p>\n
As\u00ed lo establece el art\u00edculo 1080 del C\u00f3digo de Comercio, a saber: \u00abEl asegurador estar\u00e1 obligado a efectuar el pago del siniestro dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, a\u00fan extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el art\u00edculo 1077. Vencido este plazo, el asegurador reconocer\u00e1 y pagar\u00e1 al asegurado o beneficiario, adem\u00e1s de la obligaci\u00f3n a su cargo y sobre el importe de ella, un inter\u00e9s moratorio igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Bancaria aumentado en la mitad\u00bb. <\/p>\n
Red\u00fandese, como el reclamo a la aseguradora tiene como data el 29 de diciembre de 2015, desde este momento se contar\u00e1 el mes consagrado por el legislador para el cumplimiento de su deber, caus\u00e1ndose intereses de mora desde el d\u00eda siguiente, esto es, el 30 de enero de 2016. <\/p>\n
4.3.2. Una vez decantado el nacimiento del d\u00e9bito aseguraticio resta por estudiar las dem\u00e1s excepciones planteadas por la convocada, con el fin de establecer si tienen la aptitud de desestimar las s\u00faplicas de la demanda. <\/p>\n
4.3.2.1. Primera excepci\u00f3n: falta de legitimaci\u00f3n en la causa. <\/p>\n
(I) Asegur\u00f3 la convocada que T.B.G. S.A., en su condici\u00f3n de tomadora, carece de derechos en el contrato de seguro, por mandato del art\u00edculo 1039 del C\u00f3digo de Comercio, de all\u00ed que carezca de legitimaci\u00f3n para demandar; adem\u00e1s, no se acredit\u00f3 que esta sociedad hubiera pagado los valores cuyo reembolso pretende. <\/p>\n
(II) Encuentra la Sala que ciertamente, cuando el seguro se celebra por cuenta de un tercero, por regla de principio, \u00abal tomador incumben las obligaciones y al tercero corresponde el derecho a la prestaci\u00f3n asegurada\u00bb (art\u00edculo 1039 del C\u00f3digo de Comercio). <\/p>\n
Sin embargo, esta regla encuentra excepciones, en los casos en que el inter\u00e9s asegurable concierna directamente al tomador, pues en este caso estar\u00e1 facultado para reclamar directamente la prestaci\u00f3n debida de la aseguradora. <\/p>\n
Dicho de otra forma, cuando sobre el tomador gravita la erogaci\u00f3n econ\u00f3mica que pretende sea compensada por la entidad aseguraticia, con independencia de que exista un beneficiario, ser\u00e1 posible que aqu\u00e9l reclame la prestaci\u00f3n condicional de esta \u00faltima. Valga mencionar que esta situaci\u00f3n es especialmente palpable trat\u00e1ndose de seguros personales. <\/p>\n
As\u00ed lo ense\u00f1a la doctrina especializada: <\/p>\n
En los dem\u00e1s seguros personales, ocurrido el siniestro (\u2026 la hospitalizaci\u00f3n o intervenci\u00f3n quir\u00fargica), el pago debe hacerse al titular del inter\u00e9s asegurable, esto es, al tomador del seguro, tenga o no la calidad de asegurado\u2026 en esta clase de seguros, asegurado es la persona sobre la cual gravita la amenaza del riesgo f\u00edsico (el accidente o la enfermedad) y no necesariamente la que debe afrontar la erogaci\u00f3n econ\u00f3mica24. <\/p>\n
Excepci\u00f3n que haya fundamento en el hecho \u00abde [que] la funci\u00f3n indemnizatoria del seguro [tiene una] relaci\u00f3n con la causal del contrato\u2026, de all\u00ed que se tenga expresado que la caracter\u00edstica indemnizatoria del seguro implica que quien lo contrate y cobre luego su importe, sea la persona realmente afectada\u00bb (negrilla fuera de texto)25. <\/p>\n
De lo expuesto emana que T.B.G. S.A., por el simple hecho de fungir como tomadora del seguro, no carece de legitimaci\u00f3n en la causa para demandar, punto en el que debe rechazarse el argumento de defensa expuesto en sentido contrario. <\/p>\n
(III) Lo anterior adquiere m\u00e1s nitidez si en la cuenta se tiene que, seg\u00fan las pruebas que integran la foliatura, la sociedad demandante fue la encargada de sufragar las erogaciones exigidas para la atenci\u00f3n m\u00e9dica del asegurado. <\/p>\n
Y es que, en el plenario se encuentra acreditado, por documentos emanados del Hospital Infantil Nicklaus, que con ocasi\u00f3n de las cirug\u00edas practicadas a Enrique Tcherassi entre el 13 y 18 de diciembre de 2015, dicha entidad, recibi\u00f3 los siguientes pagos: <\/p>\n
Pago total: USD$60.000.00 Total Ajustes: USD$0.00 <\/p>\n
M\u00e9todo de pago: Tarjeta cr\u00e9dito <\/p>\n
Valor pagado: USD$60.000.00 <\/p>\n
Fecha pago: 15\/12\/2015\u2026 <\/p>\n
Recibida de: Tcherassi, Alfredo <\/p>\n
(folio 240 del cuaderno principal). <\/p>\n
Pago total: USD$77.227.00 Total Ajustes: USD$0.00 <\/p>\n
M\u00e9todo de pago: Transferencia elect. <\/p>\n
Valor pagado: USD$77.227.00 <\/p>\n
Fecha pago: 15\/12\/2015\u2026 <\/p>\n
Recibida de: Tcherassi, Alfredo <\/p>\n
(folio 242 ibidem). <\/p>\n
Pago total: USD$5.000.00 Total Ajustes: USD$0.00 <\/p>\n
M\u00e9todo de pago: Tarjeta de cr\u00e9dito. <\/p>\n
Valor pagado: USD$5.000.00 <\/p>\n
Fecha pago: 15\/12\/2015\u2026 <\/p>\n
Recibida de: Tcherassi, Alfredo <\/p>\n
(folio 244 ibidem). <\/p>\n
Pago total: USD$10.000.00 Total Ajustes: USD$0.00 <\/p>\n
Valor pagado: USD$10.000.00 <\/p>\n
Fecha pago: 9\/12\/2015\u2026 <\/p>\n
Recibida de: Tcherassi, Alfredo <\/p>\n
(folio 246 ibidem). <\/p>\n
Documentos merecedores de credibilidad, en tanto corresponden a soportes contables emanados de quien recibi\u00f3 el precio de la cirug\u00eda y dem\u00e1s erogaciones asociadas, con un completo detalle sobre el momento y condiciones de su realizaci\u00f3n, en concreto, se indica el n\u00famero de recibo, cajero receptor, medio de pago empleado, cuant\u00eda, fecha, autor e imputaci\u00f3n. <\/p>\n
La autenticidad se da por descontada, al existir \u00abcerteza sobre la persona que lo[s] ha elaborado\u2026 [y] respecto de la persona a quien se le atribuye el documento\u00bb (art\u00edculo 244 del C\u00f3digo General del Proceso), pues no queda duda de que fueron suministrados por el Hospital Infantil Nicklaus, en atenci\u00f3n al membrete empleado en la papeler\u00eda y porque su contenido guarda coherencia con la intervenci\u00f3n m\u00e9dica efectuada a Enrique Tcherassi -fecha, interesados y costos-. <\/p>\n
Importes que, valga la pena resaltarlo, encuentran reflejo en la cuenta administrada por UBS Financial Services Inc. (folios 447 a 458), a saber: <\/p>\n
Fecha Actividad Descripci\u00f3n\u2026 Valor <\/p>\n
Efectivo <\/p>\n
Dic. 11 Tarjeta banco Nycklaus Clidren\u2019s Hospital -10.000.00 <\/p>\n
Dic. 14 Retiro Fondos federales a Nycklaus -77.227.00 <\/p>\n
Clidren\u2019s Hospital\u2026 <\/p>\n
Dic. 16 Tarjeta banco Nycklaus Clidren\u2019s Hospital -5.000.00 <\/p>\n
Dic. 18 Cheque Cheque girado N\u00b0 00451 Nycklaus -60.000.00 <\/p>\n
Clidren\u2019s Hospital <\/p>\n
(folios 461 y 462). <\/p>\n
La concordancia de los documentos precedentes, en punto al destino de los recursos y las condiciones de su realizaci\u00f3n, sin duda confirma su poder suasorio; m\u00e1xime, porque en este \u00faltimo caso tambi\u00e9n se encuentra certidumbre sobre la entidad que emiti\u00f3 el extracto de cuenta. <\/p>\n
Ahora bien, es cierto que en los mencionados comprobantes funge como pagador el se\u00f1or Alfredo Tcherassi, sin invocaci\u00f3n de una calidad espec\u00edfica, huelga explicarlo, sin especificar si actu\u00f3 en nombre propio, como representante legal de T.B.G. S.A. o de su hijo. <\/p>\n
Empero, la anterior duda se despeja de acudirse a los soportes contables de T.G.B. S.A. del 4 de enero de 2016, en los que constan que esta sociedad registr\u00f3 una nota d\u00e9bito por $510.873.812.00, correspondiente al \u00abpago de tratamiento quir\u00fargico asegurado\u00bb a cargo de un tercero con identificaci\u00f3n tributaria n.\u00b0 860.002.503-2 (folio 251), el cual corresponde a la Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A. seg\u00fan su certificado de existencia y representaci\u00f3n (folio 36). <\/p>\n
En el mismo sentido, el revisor fiscal de T.G.B. S.A. certific\u00f3: <\/p>\n
Que revisada la informaci\u00f3n contable y los documentos pertinentes, en el per\u00edodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de enero de 2016, se observa que en las cuentas deudores varios, c\u00f3digo 13-80-95, un cargo por valor de quinientos diez millones ochocientos setenta y tres mil ochocientos doce pesos M-Cte. ($510.873.812.oo), a nombre de Seguros Bol\u00edvar, por el pago correspondiente a un tratamiento quir\u00fargico a un beneficiario de la p\u00f3liza de seguro de salud\u2026 que T.B.G. S.A. tiene con la mencionada compa\u00f1\u00eda de seguros\u2026 (folio 249). <\/p>\n
En consecuencia, resulta razonable inferir que los pagos efectuados por Alfredo Tcherassi se hicieron en su calidad de representante legal de T.G.B. S.A., pues de otra forma no encuentra explicaci\u00f3n que los mismos se reflejaran en su contabilidad. <\/p>\n
Recu\u00e9rdese que la contabilidad, entre otros fines, sirve para \u00ab[c]onocer y demostrar los recursos controlados por un ente econ\u00f3mico, las obligaciones que tenga de transferir recursos a otros entes, los cambios que hubieren experimentado tales recursos y el resultado obtenido en el per\u00edodo\u00bb, seg\u00fan el numeral 1\u00b0 del art\u00edculo 3\u00b0 del decreto 2649 de 1993; de all\u00ed que, ante el registro contable de una cuenta por cobrar en raz\u00f3n de la indemnizaci\u00f3n no pagada por la demandada, por parte de T.G.B. S.A., es posible interpretar que los recursos provinieron de dicha entidad. <\/p>\n
(IV) Refulge de lo anterior que existe legitimaci\u00f3n en la causa por activa en cabeza de la demandante, no s\u00f3lo por concernirle el inter\u00e9s asegurable, sino por aparecer acreditado que efectu\u00f3 el pago de las cirug\u00edas que se le practicaron a Enrique Tcherassi el 14 de diciembre de 2015. <\/p>\n
De esta forma se desestima la prosperidad de la defensa formulada por Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A. <\/p>\n
4.3.2.2. Segunda excepci\u00f3n: improcedencia del reconocimiento de prestaciones. <\/p>\n
(I) Aleg\u00f3 la convocada que los documentos que pretenden demostrar el pago carecen de logo, firma, sello y omiten mencionar la factura, por lo que no merecen credibilidad, m\u00e1xime ante la imposibilidad de pretender su ratificaci\u00f3n. <\/p>\n
(II) Como esta defensa guarda estrecha conexi\u00f3n con la precedente, las razones all\u00ed esgrimidas sirven para desestimar su prosperidad; en efecto, los documentos que soportan el pago de las cirug\u00edas, valorados tanto de forma individual como conjunta, permiten tener por acreditado el desembolso de ciento cincuenta y dos mil doscientos veintisiete d\u00f3lares (US$152.227) al Hospital Infantil Nicklaus, por parte de Alfredo Tcherassi, quien actu\u00f3 como representante legal de T.G.B. S.A. <\/p>\n
(III) Ahora bien, como sobre los mencionados documentos no se formul\u00f3 solicitud de ratificaci\u00f3n, su valoraci\u00f3n resultaba un deber para esta Sala, en aplicaci\u00f3n del art\u00edculo 280 del C\u00f3digo General del Proceso, seg\u00fan el cual, en la sentencia deber\u00e1n examinarse cr\u00edticamente las pruebas. <\/p>\n
Regla que encuentra eco en el canon 262 del actual estatuto procesal, seg\u00fan el cual, \u00ablos documentos privados de contenido declarativo emanados de terceros se apreciar\u00e1n por el juez sin necesidad de ratificar su contenido, salvo que la parte contraria solicite su ratificaci\u00f3n\u00bb (negrilla fuera de texto). <\/p>\n
Refiri\u00e9ndose a esta prueba, la Sala dej\u00f3 sentado: <\/p>\n
[E]n lo tocante con su eficacia probatoria, ninguna norma procesal ha exigido la autenticidad, toda vez que \u2018por sus caracter\u00edsticas especiales, han tenido una regulaci\u00f3n tambi\u00e9n particular que, en la legislaci\u00f3n permanente, ha consistido en asimilarlos a los testimonios para efecto de su ratificaci\u00f3n (o, m\u00e1s bien, su recepci\u00f3n directa), salvo cuando, por acuerdo de las partes se acepta el documento como tal (arts. 277, num 2\u00ba., y 229 inciso 2\u00ba C. de P.C.)\u2019 (CCXLIII, p\u00e1gs. 297 y 298). Pero a partir de la vigencia del decreto especial de descongesti\u00f3n antes aludido, \u2018Esa ratificaci\u00f3n, que en realidad consiste en recibir una declaraci\u00f3n testimonial juramentada, fue la que se releg\u00f3\u2026, con la salvedad de que debe producirse siempre y cuando la parte contra quien se presenta lo solicite de manera expresa\u2026 (CSJ SC, 18 Mar. 2002, Rad. 6649) (negrilla fuera de texto, SC5533, 24 ab. 2017, rad. n.\u00b0 2009-00440-01). <\/p>\n
Por tanto, con el fin de impedir que los documentos de marras pudieran ser valorados, correspond\u00eda a la aseguradora proponer la solicitud de ratificaci\u00f3n, cuya omisi\u00f3n conduce a que el sentenciador deba evaluarlos conforme a las reglas de la sana cr\u00edtica. <\/p>\n
M\u00e1xime porque las razones esgrimidas por la Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A. para abstenerse de realizar este pedimento carecen de apoyadura en la ontolog\u00eda de los medios demostrativos, pues los escritos provenientes del Hospital Infantil Nicklaus, UBS Financial Services Inc. y T.G.B. S.A., identifican con claridad a su autor y los datos de contacto, lo que sin duda permit\u00eda pretender la ratificaci\u00f3n. <\/p>\n
En el contexto dilucidado la excepci\u00f3n bajo an\u00e1lisis decae en el vac\u00edo. <\/p>\n
4.3.2.3. Tercera excepci\u00f3n: falta de validez probatoria de los documentos aportados como prueba del pago. <\/p>\n
(I) Invoc\u00f3 la demandada que los extractos bancarios aportados por los demandantes no prueban que T.G.B. S.A., Enrique Tcherassi Huyke o Alfredo Enrique Tcherassi Barrera hayan realizado el pago, en tanto no se indica el n\u00famero de cuenta, ni el titular de las mismas. <\/p>\n
(II) La Sala, con el fin de evitar reiteraciones innecesarias, remite a los numerales precedentes, los cuales dan cuenta del m\u00e9rito de convicci\u00f3n de los documentos criticados por la aseguradora. <\/p>\n
4.3.2.4. Cuarta excepci\u00f3n: improcedencia del reconocimiento de prestaciones. <\/p>\n
(I) Se invoc\u00f3 como defensa que no puede ordenarse reembolsos de dinero en favor de Enrique Tcherassi Huyke o Alfredo Enrique Tcherassi Barrera, por cuanto, para el primero, no se elev\u00f3 una solicitud en este sentido, y, para el segundo, no es parte del proceso. <\/p>\n
(II) Antes de resolver, conviene recordar textualmente lo pretendido por los demandantes, en cuanto se refiere al pago de la indemnizaci\u00f3n: <\/p>\n
[O]rdenar el reembolso de la suma de ciento cuarenta y dos mil doscientos veintisiete d\u00f3lares (US 142,227)\u2026 a favor de la sociedad T.G.B. S.A. \u2026 \u00f3 de Alfredo Enrique Tcherassi Barrera, quien en su calidad de representante legal de la sociedad que apodero y de padre del menor asegurado pag\u00f3 dicha suma el 15 de diciembre de 2015, por los gastos m\u00e9dicos incurridos en el Nicklaus Children\u2019s Hospital\u2026 (\u00e9nfasis a\u00f1adido, folio 368). <\/p>\n
Refulge que los demandantes reclamaron, en primer lugar, que la indemnizaci\u00f3n fuera solucionada a T.G.B. S.A., y s\u00f3lo ante el fracaso de este pedimento se hiciera en favor de Alfredo Enrique Tcherassi Barrera, bien en su calidad de representante legal de la mencionada sociedad, ora del adolescente Enrique Tcherassi. <\/p>\n
Se trata, en una sana hermen\u00e9utica, de pretensiones formuladas de manera principal y subsidiaria, como se infiere de la utilizaci\u00f3n de la conjunci\u00f3n \u00abo\u00bb, la cual \u00ab[d]enota diferencia, separaci\u00f3n o alternativa\u00bb26. Adem\u00e1s, es el \u00fanico entendimiento que compatibiliza el hecho de que se pida id\u00e9ntica indemnizaci\u00f3n para personas diferentes. <\/p>\n
Posibilidad que encuentra apoyadura en el canon 88 del C\u00f3digo General del Proceso, el cual permite que el demandante acumule \u00aben una misma demanda varias pretensiones contra el demandado\u2026 siempre que\u2026 no se excluyan entre s\u00ed, salvo que se propongan como principales y subsidiarias\u00bb. <\/p>\n
Sobre esta materia tiene dicho la jurisprudencia, en palabras aplicables mutatis mutandi a la nueva codificaci\u00f3n: <\/p>\n
Recu\u00e9rdase a su vez, con relaci\u00f3n a la acumulaci\u00f3n de pretensiones autorizada por los art\u00edculos 75 y 82 del C\u00f3digo de Procedimiento Civil, que se predican varias modalidades, entre ellas la conocida como eventual o subsidiaria, en cuya virtud el libelista propone una o m\u00e1s pretensiones para que el juez la (s) estudie y decida s\u00f3lo en el caso de que no acoja una anterior, propuesta como principal. Por tal raz\u00f3n, se tiene que, en l\u00ednea de principio rector, en la acumulaci\u00f3n subsidiaria de pretensiones, como la gradaci\u00f3n de \u00e9stas depende exclusivamente de la voluntad del demandante, \u201cese orden no puede ser variado por el fallador, pues al hacerlo estar\u00eda modificando los extremos de la demanda, lo que no le est\u00e1 permitido. Entonces, el juez solamente puede entrar a estudiar la pretensi\u00f3n subsidiaria, para resolverla, en el \u00fanico evento en que, previamente, haya desestimado la principal\u201d (CXLVIII, p\u00e1g. 37) (SC, 24 nov. 2003, exp. n.\u00b0 7497). <\/p>\n
(III) Decantado lo anterior, como en el sub examine es procedente acceder a las pretensiones (ver numeral 4.3.1.) en favor de T.B.G. S.A. (ver numeral 4.3.2.1.), en raz\u00f3n de que se configur\u00f3 el d\u00e9bito aseguraticio y \u00e9sta pag\u00f3 el valor de las intervenciones quir\u00fargicas, el estudio de la pretensi\u00f3n subsidiaria deviene improcedente. <\/p>\n
Por la misma v\u00eda, el an\u00e1lisis de las excepciones propuestas para enervar este \u00faltimo pedimento deviene insustancial. <\/p>\n
4.4. Ante la frustraci\u00f3n de las defensas propuestas, se abre paso la condena en contra de la Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A., por el incumplimiento de las obligaciones emanadas del contrato de seguro contenido en la p\u00f3liza World Medica Bolivar n.\u00b0 1510-5562287-01. <\/p>\n
Dado que los petentes reclamaron la conversi\u00f3n de la divisa a pesos colombianos para el \u00abd\u00eda de pago\u00bb (folio 368), sin que la convocada se opusiera a este proceder, deviene que por fuerza del principio de congruencia y por razones de equidad, debe efectuarse este c\u00e1lculo seg\u00fan la tasa representativa del mercado para el 15 de diciembre de 2015, correspondiente a tres mil trescientos cincuenta y seis pesos ($3.356,00), seg\u00fan la \u00abserie hist\u00f3rica periodicidad diaria\u00bb del Banco de la Rep\u00fablica27. La condena expresada en pesos ascender\u00e1 a cuatrocientos setenta y siete millones trescientos trece mil ochocientos doce pesos ($477.313.812). <\/p>\n
De otro lado, decantado como se encuentra que la reclamaci\u00f3n se hizo a m\u00e1s tardar el 29 de diciembre de 2015, se condenar\u00e1 al pago de intereses de mora a partir del 30 de enero siguiente. Para estos fines se tendr\u00e1 en cuenta el inter\u00e9s bancario corriente ordinario certificado por la Superintendencia Financiera de Colombia, aumentado en su mitad, calculado hasta el pago efectivo. <\/p>\n
5. En resumen. Una vez casada la sentencia del Tribunal por infringir de manera directa las normas que gobiernan el seguro de salud, en particular los art\u00edculos 21 del decreto 806 de 1998 y 1056 del C\u00f3digo de Comercio, en concordancia con el 2\u00b0 del decreto 1222 de 1994, en sede de instancia se emitir\u00e1 veredicto en el cual se revoca el fallo de primer grado y, en su lugar, (i) se negar\u00e1n las excepciones propuestas; (ii) se reconocer\u00e1 el incumplimiento contractual de la convocada; (iii) se condenar\u00e1 a la demandada al pago de la indemnizaci\u00f3n pretendida en favor de T.B.G. S.A.; (iv) se reconocer\u00e1n intereses desde el 30 de enero de 2016 y hasta su soluci\u00f3n efectiva; y (v) se condenar\u00e1 a la aseguradora al pago de costas en ambas instancias. <\/p>\n
Las agencias en derecho se tasar\u00e1n, seg\u00fan el numeral 3 del art\u00edculo 366 ibidem y las tarifas establecidas por el Consejo Superior de la Judicatura. <\/p>\n
DECISI\u00d3N <\/p>\n
Con base en lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci\u00f3n Civil, administrando justicia en nombre de la Rep\u00fablica y por autoridad de la ley, casa la sentencia de 26 de abril de 2019, proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, Sala Civil-Familia, en el proceso promovido por T.B.G. S.A. (antes Inversiones Tcherassi Barrera & C\u00eda. S. en C.) y Enrique Tcherassi Huyke contra Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A., y en sede de instancia, resuelve: <\/p>\n
Primero. Revocar la sentencia dictada en primera instancia por el Juzgado 6\u00b0 Civil del Circuito de Barranquilla, el 3 de abril de 2018. <\/p>\n
Segundo. Declarar no probadas las excepciones propuestas por la parte demandada. <\/p>\n
Tercero. Declarar que Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A. incumpli\u00f3 el contrato de seguro contenido en la p\u00f3liza World Medica Bolivar n.\u00b0 1510-5562287-01, tomado por T.B.G. S.A. (antes Inversiones Tcherassi Barrera & C\u00eda. S. en C.), al no pagar las sumas reclamadas para atender los gastos m\u00e9dico-quir\u00fargicos del adolescente Enrique Tcherassi. <\/p>\n
Cuarto. En consecuencia, condenar a la demandada, en favor de T.B.G. S.A., a pagarle cuatrocientos setenta y siete millones trescientos trece mil ochocientos doce pesos ($477.313.812). A este valor se le agregar\u00e1n intereses de mora correspondientes al bancario corriente ordinario certificado por la Superintendencia Financiera de Colombia, aumentado en la mitad, calculados desde el 30 de enero de 2016 y hasta el pago efectivo. <\/p>\n
Quinto. Cond\u00e9nase en costas a la convocada en ambas instancias. Para la tasaci\u00f3n el magistrado ponente fija como agencias en derecho en segundo grado la suma de tres (3) salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes (s.m.m.l.v.) <\/p>\n
Sexto. Sin costas en casaci\u00f3n. <\/p>\n
Oportunamente devu\u00e9lvase el expediente a la corporaci\u00f3n de origen. <\/p>\n
Notif\u00edquese <\/p>\n
HILDA GONZ\u00c1LEZ NEIRA <\/p>\n
Presidenta de Sala <\/p>\n
\u00c1LVARO FERNANDO GARC\u00cdA RESTREPO <\/p>\n
MARTHA PATRICIA GUZM\u00c1N \u00c1LVAREZ <\/p>\n
AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO <\/p>\n
LUIS ALONSO RICO PUERTA <\/p>\n
OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE <\/p>\n
Salvamento de voto <\/p>\n
FRANCISCO TERNERA BARRIOS <\/p>\n
SALVAMENTO DE VOTO <\/p>\n
SC487-2022 <\/p>\n
Radicaci\u00f3n n\u00b0 08001-31-03-006-2016-00078-01 <\/p>\n
Con el debido respeto, me permito disentir de la decisi\u00f3n de casar la sentencia de 26 de abril de 2019, proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, Sala Civil-Familia, en el proceso promovido por T.B.G. S.A. (antes Inversiones Tcherassi Barrera & C\u00eda. S. en C.) y Enrique Tcherassi Huyke contra Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A., que en mi parecer debi\u00f3 permanecer inc\u00f3lume por las siguientes razones: <\/p>\n
Como qued\u00f3 expuesto en la providencia el Tribunal encontr\u00f3 que, en virtud de la autonom\u00eda en la determinaci\u00f3n de los riesgos al tenor del art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio, la aseguradora estaba en posibilidad de fijar como excluidas de cobertura de la p\u00f3liza de salud las \u00abenfermedades, anomal\u00edas o malformaciones cong\u00e9nitas\u00bb, dentro de las cuales encaja el s\u00edndrome de Marfan padecido por Enrique Tcherassi, m\u00e1s si se tiene en cuenta la dificultad de diagn\u00f3stico que hubiera imposibilitado advertirla de haberse practicado un examen al momento de la vinculaci\u00f3n. <\/p>\n
La censora argument\u00f3 que a pesar de que el ad quem admiti\u00f3 que las exclusiones en las p\u00f3lizas deben ser taxativas con base en el examen m\u00e9dico, se adicion\u00f3 el alcance del art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio en el sentido de que la dif\u00edcil detecci\u00f3n de una determinada enfermedad cong\u00e9nita posibilita entenderla incluida dentro de aquellas y que pueda aducirse luego de la firma del contrato como raz\u00f3n para negar la reclamaci\u00f3n. No obstante, conforme al art\u00edculo 2\u00b0 del Decreto 1222 de 1994 las exclusiones deben estar especificadas por patolog\u00edas, procedimientos y ex\u00e1menes, so pena de que sean inoponibles a los usuarios, como acontece con el S\u00edndrome de Marfan que no aparece individualizado en el contenido del seguro, fuera de que al no existir una valoraci\u00f3n antes de tomarlo tampoco era posible invocar su posterior establecimiento. <\/p>\n
El fallo que a criterio de la mayor\u00eda da lugar a casar la sentencia de segundo grado, luego de una juiciosa exposici\u00f3n en relaci\u00f3n con el contrato de seguro en t\u00e9rminos generales, la determinaci\u00f3n de los riesgos asegurados y los eventos excluidos, pasa a fijar un derrotero en relaci\u00f3n con el seguro de salud. <\/p>\n
Sobre dicho t\u00f3pico se resalta su integraci\u00f3n al sistema de seguridad social en los t\u00e9rminos de los art\u00edculos 17 a 22 del Decreto 806 de 1998, compilados en los art\u00edculos 2.2.4.1 a 2.2.4.6 del Decreto 780 de 2016, y 169 de la Ley 100 de 1993, con la modificaci\u00f3n que le introdujo el 37 de la Ley 1438 de 2011. <\/p>\n
A partir de ese marco normativo, se advierte la posibilidad de que \u00abla cobertura de los seguros de salud se restrinja por dos (2) diferentes v\u00edas: (I) limitaci\u00f3n general de los riesgos amparados o (II) exclusiones particulares por patolog\u00edas preexistentes\u00bb, lo primero con amparo en el literal b) del art\u00edculo 22 del Decreto 806 de 1998 y lo segundo conforme al art\u00edculo 21 ib\u00eddem \u00abque encuentra como antecedente el decreto 1222 de 1994, relativo a la medicina prepagada\u00bb. <\/p>\n
En apoyo de ese escrutinio se cita un aparte de las CC T430\/15 y se alude a los fallos T-533\/96, SU-039\/98, T-603\/98, SU-1554\/00, T-660\/06, T-158\/10, T-134\/11, T-802\/13, T-184\/14, T-325\/14 y T-152\/06. <\/p>\n
Concluye con que el art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio debe armonizarse con el 21 del Decreto 806 de 1998 \u00aben el sentido de que, trat\u00e1ndose de exclusiones, las mismas deben estar soportadas en preexistencias y detalladas minuciosamente en la respectiva p\u00f3liza, so pena de que no produzcan efectos jur\u00eddicos\u00bb, al aplicar un criterio sistem\u00e1tico de interpretaci\u00f3n, de ah\u00ed que \u00abadem\u00e1s de los requerimientos generales, las exclusiones por preexistencias en materia de planes voluntarios de salud, deben ser expresas, concretas y basarse en un examen m\u00e9dico de ingreso practicado al asegurado, o emanar de la aceptaci\u00f3n del asegurado, por ejemplo, en la declaraci\u00f3n de asegurabilidad\u00bb. <\/p>\n
Del anterior entramado se deduce la prosperidad de la censura ya que al entender las \u00abenfermedades, anomal\u00edas o malformaciones cong\u00e9nitas\u00bb como exclusiones, al margen de las previsiones del art\u00edculo 1056 del estatuto mercantil, se \u00abdesatendi\u00f3 el art\u00edculo 21 del decreto 806 de 1998 -que retom\u00f3 el canon 2\u00b0 del decreto 1222 de 1994-, por faltar a la exigencia de concretar las enfermedades o anomal\u00edas que estaban fuera de cobertura, as\u00ed como los tratamientos excluidos tocantes a aqu\u00e9llas\u00bb. Tal nivel de abstracci\u00f3n le resta validez a la estipulaci\u00f3n, ya que no se hizo una concreci\u00f3n de los padecimientos de esa \u00edndole que comprend\u00eda ni figuran enunciados de forma expresa \u00abel trastorno hereditario denominado \u00abS\u00edndrome de Marfan\u00bb, la anomal\u00eda vertebral conocida como \u00abescoliosis\u00bb o el tratamiento denominado como \u00abFusi\u00f3n de Columna Toracolumbar con Toracoplastia\u00bb\u00bb. Adicionalmente, se \u00abjustific\u00f3 la inaplicaci\u00f3n del anterior marco legal bajo la consideraci\u00f3n de que la enfermedad del asegurado era de dif\u00edcil detecci\u00f3n, raz\u00f3n por lo que no era exigible su inclusi\u00f3n en la p\u00f3liza\u00bb, sin que tal a\u00f1adido tuviera respaldo normativo. <\/p>\n
Frente a esos postulados, considero que se incurre en las siguientes imprecisiones conceptuales que distorsionan los alcances del \u00abSeguro de salud\u00bb y el resultado de la impugnaci\u00f3n extraordinaria: <\/p>\n
Como se precisa en el fallo este \u00faltimo se refiere exclusivamente a la medicina prepagada y no puede d\u00e1rsele una interpretaci\u00f3n extensiva para reforzar el argumento de la especificidad en \u00abla concreci\u00f3n de las preexistencias detectadas y las exclusiones asociadas a las mismas\u00bb y descartar \u00abla posibilidad de incluir excepciones gen\u00e9ricas, abstractas o indefinidas, esto es, sin ninguna concreci\u00f3n\u00bb, lo que es posible con la simple aplicaci\u00f3n del art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio, como uno de los \u00abprincipios comunes a los seguros terrestres\u00bb, respecto del cual en SC de 29 de enero de 1998, rad. 4894, se indic\u00f3 que <\/p>\n
(\u2026) en orden a impedir las nocivas tendencias, tanto de quienes reclaman con el prop\u00f3sito de procurar conseguir beneficios extra\u00f1os al seguro contratado, lo que sin duda redunda en menoscabo para la mutualidad de riesgos homog\u00e9neos creada, como de los aseguradores de exonerarse de responder desconociendo razonables expectativas que del contrato emergen para aquellos, este \u00faltimo debe ser interpretado en forma similar a las normas legales y sin perder de vista la finalidad que est\u00e1 llamado a servir, esto es comprobando la voluntad objetiva que traducen la respectiva p\u00f3liza y los documentos que de ella hacen parte con arreglo a la ley (Arts. 1048 a 1050 del C de Com.), los intereses de la comunidad de asegurados y las exigencias t\u00e9cnicas de la industria. Dicho en otras palabras, el contrato de seguro es de interpretaci\u00f3n restrictiva y por eso en su \u00e1mbito operativo, para determinar con exactitud los derechos y las obligaciones de los contratantes, predomina el texto de la que suele denominarse \u00abescritura contentiva del contrato\u00bb en la medida en que, por definici\u00f3n, debe conceptu\u00e1rsela como expresi\u00f3n de un conjunto sistem\u00e1tico de condiciones generales y particulares que los jueces deben examinar con cuidado, especialmente en lo que tiene que ver con las cl\u00e1usulas atinentes a la extensi\u00f3n de los riesgos cubiertos en cada caso y su delimitaci\u00f3n, evitando favorecer soluciones en m\u00e9rito de las cuales la compa\u00f1\u00eda aseguradora termine eludiendo su responsabilidad al amparo de cl\u00e1usulas confusas que de estar al criterio de buena fe podr\u00edan recibir una inteligencia que en equidad consulte mejor los intereses del asegurado, o lo que es todav\u00eda m\u00e1s grave, dejando sin funci\u00f3n el contrato a pesar de las caracter\u00edsticas propias del tipo de seguro que constituye su objeto, fines \u00e9stos para cuyo logro desde luego habr\u00e1n de prestar su concurso las normas legales, pero siempre partiendo del supuesto, valga insistir, de que aqu\u00ed no son de recibo interpretaciones que impliquen el r\u00edgido apego literal a estipulaciones consideradas aisladamente y, por ende, sin detenerse en armonizarlas con el esp\u00edritu general que le infunde su raz\u00f3n de ser a todo el contexto contractual del que tales estipulaciones son parte integrante. <\/p>\n
Siguiendo estas orientaciones, ha sostenido esta corporaci\u00f3n que siendo requisito ineludible para la plena eficacia de cualquier p\u00f3liza de seguros la individualizaci\u00f3n de los riesgos que el asegurador toma sobre s\u00ed (G.J, t. CLVIII, p\u00e1g. 176) y que por lo tanto, en este campo rige el principio seg\u00fan el cual la responsabilidad asumida en t\u00e9rminos generales como finalidad del contrato no puede verse restringida sino por obra de cl\u00e1usulas claras y expresas, \u00ab…El Art. 1056 del C de Com., en principio com\u00fan aplicable a toda clase de seguros de da\u00f1os y de personas, otorga al asegurador facultad de asumir, a su arbitrio pero teniendo en cuenta las restricciones legales, todos o algunos de los riesgos a que est\u00e1n expuestos el inter\u00e9s o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado..\u00bb, agregando que es en virtud de este ampl\u00edsimo principio \u00bb que el asegurador puede delimitar a su talante el riesgo que asume, sea circunscribi\u00e9ndolo por circunstancias de modo, tiempo y lugar, que de no cumplirse impiden que se configure el siniestro; ora precisando ciertas circunstancias causales o ciertos efectos que, suponiendo realizado el hecho delimitado como amparo, quedan sin embargo excluidos de la protecci\u00f3n que se promete por el contrato. Son estas las llamadas exclusiones, algunas previstas expresamente en la ley…\u00bb (Cas. Civ. de 7 de octubre de 1985, sin publicar), exclusiones que por su propia \u00edndole, limitativa de los riesgos asumidos por el asegurador, requieren ser interpretadas con severidad en una concienzuda tarea que se oriente, de una parte, a establecer su justificaci\u00f3n t\u00e9cnica, y de la otra a precisar el alcance de dichos riesgos, conforme a reglas de car\u00e1cter legal o convencional, luego no le es permitido al int\u00e9rprete \u00ab…so pena de sustituir indebidamente a los contratantes, interpretar aparentemente el contrato de seguro para inferir riesgos que no se han convenido, ni para excluir los realmente convenidos; ni tampoco hacer interpretaciones de tales cl\u00e1usulas que conlleven a resultados extensivos de amparo de riesgos a otros casos que no s\u00f3lo se encuentren expresamente excluidos sino que por su car\u00e1cter limitativo y excluyente, son de interpretaci\u00f3n restringida…..\u00bb (Cas. Civ. de 23 de mayo de 1988, sin publicar). <\/p>\n
Incluso en CSJ SC de 24 de mayo de 2005, rad. 7495, se complement\u00f3 lo anterior con que <\/p>\n
(\u2026) la Corte ha deducido como requisito ineludible para la plena eficacia de cualquier p\u00f3liza de seguros, la individualizaci\u00f3n de los riesgos que el asegurador toma sobre s\u00ed (CLVIII, p\u00e1g. 176), y ha extra\u00eddo, con soporte en el art\u00edculo 1056 del C\u00f3digo de Comercio, la vigencia en nuestro ordenamiento \u201cde un principio com\u00fan aplicable a toda clase de seguros de da\u00f1os y de personas, en virtud del cual se otorga al asegurador la facultad de asumir, a su arbitrio pero teniendo en cuenta las restricciones legales, todos o algunos de los riesgos a que est\u00e1n expuestos el inter\u00e9s o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado\u201d. <\/p>\n
Sin perder de vista la prevalencia del principio de libertad contractual que impera en la materia, no absoluto, seg\u00fan se anunci\u00f3 en l\u00edneas pret\u00e9ritas, se tiene, de conformidad con las consideraciones precedentes, que es en el contenido de la p\u00f3liza y sus anexos donde el int\u00e9rprete debe auscultar, inicialmente, en orden a identificar los riesgos cubiertos con el respectivo contrato aseguraticio. Lo anterior por cuanto, de suyo, la p\u00f3liza ha de contener una descripci\u00f3n de los riesgos materia de amparo (n. 9, art. 1047, C. de Co.), en la que, como reflejo de la voluntad de los contratantes, la determinaci\u00f3n de los eventos amparados puede darse, ya porque de estos hayan sido individualizados en raz\u00f3n de la menci\u00f3n espec\u00edfica que de ellos se haga (sistema de los riesgos nombrados), ora porque se establezca que el asegurador cubre todos los riesgos de p\u00e9rdidas, pero con las exclusiones que tambi\u00e9n expresamente convengan los interesados (\u2026). <\/p>\n
De ah\u00ed que al estar debidamente estructurada de la hermen\u00e9utica del referido precepto la posibilidad de limitar negativamente el riesgo asegurado, bajo los par\u00e1metros de especificidad y lectura restrictiva del clausulado, resulta innecesario y ex\u00f3tico acudir a un canon que resulta ajeno a la materia, m\u00e1xime si el numeral 3 del art\u00edculo 19 del Decreto 806 de 1998 prev\u00e9 que las p\u00f3lizas de salud \u00abse regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general\u00bb, sin que incluya el que corresponde a los \u00abplanes de medicina prepagada\u00bb a los cuales est\u00e1 ce\u00f1ido. <\/p>\n
En otras palabras, en lo que respecta al \u00abSeguro de salud\u00bb su marco normativo est\u00e1 compuesto por: a.- Los principios comunes a los seguros terrestres del cap\u00edtulo I T\u00edtulo V Libro Cuarto del C\u00f3digo de Comercio (art\u00edculos 1036 a 1082); b.- La secci\u00f3n I del Cap\u00edtulo III del mismo t\u00edtulo (art\u00edculos 1137 a 1162) sobre \u00abPrincipios comunes a los seguros de personas\u00bb, en lo pertinente y c.- las normas que se refieran en t\u00e9rminos generales a los PAS y en concreto a dicha especialidad, esto es, los art\u00edculos 37 a 41 de la Ley 1438 de 2011 y 2.2.4.1 a 2.2.4.6 del Decreto 780 de 2016 \u00ab\u00danico Reglamentario del Sector Salud y Protecci\u00f3n Social\u00bb y corresponden a los art\u00edculos 17 a 22 del Decreto 806 de 1998. <\/p>\n
Es tan cierto lo anterior que en CC T430\/15 que se cita como fundamento de la tesis del fallo, al entrar a diferenciar los contratos de medicina prepagada de las p\u00f3lizas de salud qued\u00f3 consignado que <\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada y las p\u00f3lizas de salud son Planes Adicionales de Salud (PAS), que, de acuerdo al Decreto 806 de 1998, consisten en un conjunto de beneficios opcionales contratados de manera voluntaria, que garantizan la atenci\u00f3n de actividades, procedimientos o intervenciones en salud adicionales al POS. Estos servicios son prestados por particulares que, si bien se encargan de garantizar el servicio p\u00fablico de salud, no se financian con los recursos del Sistema y rigen sus relaciones contractuales por el derecho privado. <\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada, de acuerdo al Decreto 1570 de 1993, son \u201cel sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente Decreto, para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, y la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.\u201d Estos contratos hacen parte del Sistema de Seguridad Social en Salud y benefician a quienes se encuentran en el r\u00e9gimen contributivo ofreciendo una mayor cobertura y\/o calidad, respecto del Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
Estos contratos se rigen por las normas del C\u00f3digo Civil y del C\u00f3digo de Comercio y, como lo se\u00f1ala el Decreto 1468 de 1994, parten del supuesto de que la compa\u00f1\u00eda prestadora del servicio cubrir\u00e1, a partir de su celebraci\u00f3n o de la fecha que acuerden las partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que sean se\u00f1aladas por \u00e9l como beneficiarias; sin embargo, dado que se trata de una actividad donde, adem\u00e1s de captar recursos del p\u00fablico, se est\u00e1 prestando un servicio p\u00fablico y se ven involucrados derechos fundamentales como la vida, la integridad f\u00edsica y la salud, la intervenci\u00f3n y vigilancia del Estado es imperativa. <\/p>\n
El contrato de seguro, o la p\u00f3liza de seguro, se rige por el cap\u00edtulo V del C\u00f3digo de Comercio, seg\u00fan el cual \u201cel seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecuci\u00f3n sucesiva\u201d. En consecuencia, las disposiciones que determinan la validez y, en general, todos los asuntos atinentes a este contrato, est\u00e1n determinados por la legislaci\u00f3n comercial y encuentran su fundamento en el principio de autonom\u00eda de la voluntad privada. <\/p>\n
Los contratos de seguro, a diferencia de los contratos de medicina prepagada, no suponen la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, sino que, de acuerdo a las normas previstas en el C\u00f3digo de Comercio, parten del aseguramiento de un riesgo que, en caso de concretarse, dan lugar al reembolso de la suma de dinero correspondiente. <\/p>\n
4.2.- Las alusiones a las CC T-533\/96, SU-039\/98, T-603\/98, SU-1554\/00, T-699\/04, T-660\/06, T-875\/06, T-134\/11, T-802\/13 y T-184\/14, bajo el entendido de que en ellos se resguarda el sentido de la providencia \u00abal analizar el valor jur\u00eddico de las exclusiones en los contratos que celebran las entidades prestadoras de planes voluntarios de salud\u00bb, lucen desafortunadas ya que en se refieren a Contratos de Medicina Prepagada, ajenos al tema bajo estudio concretado al \u00abSeguro de salud\u00bb, a pesar de tratarse de una de las manifestaci\u00f3n del PAS. <\/p>\n
En cuanto a aquellos que si se refieren al \u00abSeguro de salud\u00bb (T-152\/06, T430\/15, T-158\/10 y T-325\/14) no dejan de corresponder a casos aislados cuyos alcances son inter partes y en vista de circunstancias excepcionales que ameritaron esa v\u00eda constitucional. <\/p>\n
Por ende, sin desconocer la importancia y trascendencia de lo que sobre el tema haya tratado la Corte Constitucional, es la jurisdicci\u00f3n ordinaria la encargada de establecer los alcances de las relaciones que surgen del \u00abContrato de Seguro\u00bb y as\u00ed lo reconoce dicha Corporaci\u00f3n en sus providencias al advertir que por \u00abregla general las controversias que se presenten en virtud de la celebraci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de un contrato adicional de salud, enti\u00e9ndase de planes complementarios, de medicina prepagada y de p\u00f3lizas de salud, deben ser ventiladas ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria por tratarse de contratos que se rigen por normas de derecho privado\u00bb (T-158\/10). <\/p>\n
4.3.- Las expresiones \u00abenfermedades, anomal\u00edas o malformaciones cong\u00e9nitas\u00bb, si bien comprenden un considerable n\u00famero de trastornos en la salud de los individuos, en mi parecer no tienen el \u00abgrado de abstracci\u00f3n que desatiende el art\u00edculo 21 del decreto 806 de 1998\u00bb, puesto que todas ellas cuentan con un solo elemento determinante como es el de corresponder a algo \u00abcong\u00e9nito\u00bb. <\/p>\n
Seg\u00fan el DRAE dicho t\u00e9rmino significa en sus dos acepciones \u00ab1. adj. Que se engendra juntamente con algo. 2. adj. Connatural, como nacido con uno mismo.\u00bb, esto quiere decir que es inmanente al ser humano desde su gestaci\u00f3n, as\u00ed su manifestaci\u00f3n pueda ser posterior al nacimiento. Desde esa perspectiva, aunque en materia de \u00abSeguro de salud\u00bb encajar\u00eda dentro del concepto de preexistencia porque siempre estar\u00eda presente al momento de su concreci\u00f3n, el alcance es m\u00e1s restringido ya que descarta las afecciones contra\u00eddas y su conocimiento o no por el tomador se tornar\u00eda en irrelevante. <\/p>\n
Esa categorizaci\u00f3n, que de acuerdo con la literatura m\u00e9dica comprende alrededor de 4.000 tipos de anomal\u00edas por diferentes causas (desde trastornos en el desarrollo del feto y complicaciones al momento del parto, hasta factores hereditarios), es lo suficientemente precisa para evitar que las aseguradoras, en un esfuerzo por delimitar negativamente el riesgo, se vean obligadas a enunciar cada una de ellas en el cuerpo de una p\u00f3liza para darlas por excluidas de forma espec\u00edfica, lo que constituir\u00eda un desprop\u00f3sito. <\/p>\n
Por dem\u00e1s, el hecho de que el Tribunal hiciera alusi\u00f3n a la dificultad que hubiera existido en la valoraci\u00f3n temprana del paciente antes de la suscripci\u00f3n del contrato, para detectar la manifestaci\u00f3n de esa \u00edndole que llev\u00f3 a la aseguradora a objetar la reclamaci\u00f3n, no es resultado de una deducci\u00f3n sobre la existencia de un elemento condicional ni complementario del \u00faltimo precepto, a tener en consideraci\u00f3n en casos similares, sino una explicaci\u00f3n innecesaria de que para el efecto ninguna relevancia hubiera tenido la pr\u00e1ctica de una prueba m\u00e9dica al asegurado, ya que lo determinante del asunto era la naturaleza cong\u00e9nita o no de la enfermedad. <\/p>\n
Vistas as\u00ed las cosas, al menos desde el punto de vista del cargo despachado y sin conocer el alcance del que se prescindi\u00f3 su estudio, imperaba mantener el prove\u00eddo opugnado. <\/p>\n
Dejo en estos t\u00e9rminos expuestas las razones de disentimiento. <\/p>\n
Fecha ut supra. <\/p>\n
OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
1\u0002 J. Efr\u00e9n Ossa G., Teor\u00eda general del seguro. El contrato. Tomo II, Temis, Bogot\u00e1, 1991, pp. 108 y 109. <\/p>\n
2\u0002 Abel B. Veiga Copo, Concepto y caracteres del contrato de seguro. En Rodrigo Bercovitz Rodr\u00edguez (Dir.), Tratado de Contratos, Tomo V, Tirant lo Blanch, Valencia, 2009, p. 5535. <\/p>\n
3\u0002 Abel B. Veiga Copo, El contrato de seguro: modalidades o tipos de seguro. En Rodrigo Bercovitz Rodr\u00edguez (Dir.), op cit., p. 5832. <\/p>\n
4\u0002 F\u00e9lix Benito Osma, El contrato de seguro ante los avances en medicina y tecnolog\u00eda sanitaria. En Revista Ibero-Latinoamericana de Seguros, num. 43(24), Bogot\u00e1, 2015, p. 14. <\/p>\n
5\u0002 Luis Ben\u00edtez de Lugo Reymundo, Tratado de seguros, El seguro social, Volumen V, Instituto Editorial Reus, Madrid, 1955, p. 3. <\/p>\n
6\u0002 Edwin van Gameren, La reforma al seguro en salud en los Pa\u00edses Bajos y su relevancia para M\u00e9xico. En Bienestar y Pol\u00edtica Social, M\u00e9xico, Vol. 7, num. 1, 2011. <\/p>\n
7\u0002 Compilado en el art\u00edculo 2.2.4.1.1. del decreto 780 de 2016. <\/p>\n
8\u0002 Compilados en los art\u00edculos 2.2.4.2. y 2.2.4.3. idem, bajo el nombre de planes voluntarios. <\/p>\n
9\u0002 Compilado en el art\u00edculo 2.2.4.4. idem. <\/p>\n
10\u0002 Compilado en el art\u00edculo 2.2.4.6. idem. <\/p>\n
11\u0002 Compilado en el art\u00edculo 2.2.4.5. idem. <\/p>\n
12\u0002 Compilado en el art\u00edculo 2.2.4.1.18. idem. <\/p>\n
13\u0002 Diccionario de la Lengua Espa\u00f1ola, disponible en www.rae.es <\/p>\n
14\u0002 Literal f) del art\u00edculo 7\u00b0 de la ley 1328 de 2009. <\/p>\n
15\u0002 Idem. <\/p>\n
16\u0002 Literal b) del numeral 2\u00b0 del art\u00edculo 184 del Estatuto Org\u00e1nico del Sistema Financiero. <\/p>\n
17\u0002 Numeral 2\u00b0 del art\u00edculo 44 de la ley 45 de 1990. <\/p>\n
18\u0002 Miguel Betancourt Rey, Derecho Privado, Categor\u00edas B\u00e1sicas, Universidad Nacional de Colombia, 1996, p. 449 y 450 <\/p>\n
19\u0002 Cfr. Alf Rossa, Sobre el Derecho y la Justicia, Buenos Aires, Eudeba, 1963, p. 124-125. <\/p>\n
20\u0002 David Mart\u00ednez Zorrilla, Conflictos normativos. En Enciclopedia de Filosof\u00eda y Teor\u00eda del Derecho, Vol. 2, UNAM, p. 1313. <\/p>\n
21\u0002 Idem. <\/p>\n
22\u0002 Compilado en el art\u00edculo 2.2.4.5. del decreto 780 de 2016. <\/p>\n
23\u0002 \u00abLas entidades habilitadas para ofrecer PAS no podr\u00e1n incluir como preexistencias al tiempo de la renovaci\u00f3n del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial, de conformidad con el Decreto 1222 de 1994\u00bb. <\/p>\n
24\u0002 J. Efr\u00e9n Ossa G., op cit., p. 447. <\/p>\n
25\u0002 Rub\u00e9n S. Stiglitz, Derecho de seguros, Tomo II, 3\u00aa Ed., Buenos Aires, Abeledo-Perrot, 1998, p. 372. <\/p>\n
26\u0002 Primera acepci\u00f3n del Diccionario de la Lengua Espa\u00f1ola, disponible en www.rae.es <\/p>\n
27\u0002 Disponible en https:\/\/www.banrep.gov.co\/es\/estadisticas\/trm. <\/p>\n
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SC487-2022 (2016-00078-01) AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO Magistrado ponente SC487-2022 Radicaci\u00f3n n.\u00b0 08001-31-03-006-2016-00078-01 (Aprobado en sesi\u00f3n virtual de veinticuatro de febrero de dos mil veintid\u00f3s) Bogot\u00e1 D.C., cuatro (4) de abril de dos mil veintid\u00f3s (2022). Se decide el recurso de casaci\u00f3n interpuesto por T.B.G. S.A. […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[48],"tags":[],"class_list":["post-62602","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-abril-2022"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/62602","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=62602"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/62602\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=62602"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=62602"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/salacivil\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=62602"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}