SC405-2023 (2012-00333-01)<\/p>\n
<\/p>\n
MARTHA PATRICIA GUZM\u00c1N \u00c1LVAREZ <\/p>\n
Magistrada ponente <\/p>\n
SC405-2023 <\/p>\n
Radicaci\u00f3n n.\u00b0 76001-31-03-012-2012-00333-01 <\/p>\n
(Aprobado en sala del trece de julio de dos mil veintitr\u00e9s) <\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., quince (15) de noviembre de dos mil veintitr\u00e9s (2023) <\/p>\n
De conformidad con el Acuerdo n\u00ba 034 de esta Corporaci\u00f3n y en aras de cumplir los mandatos que propenden por la protecci\u00f3n de la intimidad y bienestar de los ni\u00f1os, ni\u00f1as y adolescentes, en esta providencia, los nombres de la menor y de sus padres demandantes se reemplazar\u00e1n por otros ficticios, a fin de evitar la divulgaci\u00f3n de sus datos reales. <\/p>\n
Se decide el recurso de casaci\u00f3n formulado por Paola Gonz\u00e1lez R\u00edos y Leonardo G\u00f3mez Arango, quienes act\u00faan en nombre propio y en representaci\u00f3n de su hija menor de edad Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez; Mar\u00eda Rosalba Ortiz Mar\u00edn y Martha Ligia Casta\u00f1o, contra la sentencia de 13 de diciembre de 2019, proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, dentro del proceso promovido por los impugnantes contra S.O.S. Servicio Occidental de Salud S.A., E.P.S. Cl\u00ednica Versalles S.A. I.P.S., Paula Andrea Ram\u00edrez, Marcelo Iv\u00e1n Feuillet y Dar\u00edo Alberto Santacruz, en el cual Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. acudi\u00f3 como llamada en garant\u00eda. <\/p>\n
I.- ANTECEDENTES <\/p>\n
1.- Se solicit\u00f3 en la demanda declarar la \u00abresponsabilidad civil\u00bb de los convocados, por los perjuicios ocasionados directamente a la menor de edad Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez, y a los dem\u00e1s accionantes como padre, madre y abuelas de ella, por la negligencia, impericia, imprudencia, falta de vigilancia y cuidado, durante el trabajo de parto de la se\u00f1ora Paola Gonz\u00e1lez R\u00edos en el nacimiento de la ni\u00f1a afectada. En consecuencia, se les condene a indemnizar los perjuicios morales, por p\u00e9rdida de oportunidad, fisiol\u00f3gico o da\u00f1o a la vida de relaci\u00f3n, y materiales en sus modalidades de lucro cesante y da\u00f1o emergente, a favor de cada uno de los demandantes en la cantidad indicada en el ac\u00e1pite de \u00abdeclaraciones y condenas\u00bb1. <\/p>\n
2.- En sustento de dichas aspiraciones se expuso el siguiente relato factual: <\/p>\n
2.1.- Paola Gonz\u00e1lez R\u00edos, quien se encontraba vinculada al Plan Obligatorio de Salud, en calidad de beneficiaria, a trav\u00e9s de la EPS Servicio Occidental de Salud S.A., al estar embarazada de su primer hijo sin presentar ninguna complicaci\u00f3n durante el periodo de gestaci\u00f3n, el 8 de mayo de 2006 acudi\u00f3 a la Cl\u00ednica Versalles S.A. para un control final, oportunidad en la cual fue atendida por el m\u00e9dico H\u00e9ctor Sarasti y remitida para valoraci\u00f3n por ginecolog\u00eda. <\/p>\n
El 12 de mayo siguiente fue auscultada por el Ginec\u00f3logo Gilberto Mesa, quien decidi\u00f3 hospitalizarla para inducci\u00f3n del parto a las 8:20 a.m., orden\u00e1ndole monitor\u00eda fetal y misoprostol tabletas intravaginal; a las 2:30 p.m. del mismo d\u00eda el m\u00e9dico John Carlos (sic), orden\u00f3 iniciar oxitocina, y a las 4:30 p.m., la m\u00e9dica Paula Andrea Ram\u00edrez describi\u00f3 que se present\u00f3 ruptura espont\u00e1nea de membranas a la 1:00 p.m., y que en ese momento la paciente presentaba \u00abuna dilataci\u00f3n de 2 cm, borramiento del 70% y sal\u00eda l\u00edquido amni\u00f3tico de aspecto claro\u00bb. La siguiente valoraci\u00f3n se realiz\u00f3 a las 7:00 p.m., con \u00abdilataci\u00f3n de 3 cm., borramiento del 80% y l\u00edquido amni\u00f3tico de aspecto claro\u00bb; a las 10:00 p.m. la doctora Paula Andrea Ram\u00edrez, refiri\u00f3 que persist\u00eda \u00abdilataci\u00f3n de 3 a 4 cm, con un borramiento del 80% pero no describe el color del l\u00edquido amni\u00f3tico\u00bb. <\/p>\n
La pr\u00f3xima valoraci\u00f3n por parte de un profesional de la salud, solo se present\u00f3 a las 3:30 a.m. del d\u00eda siguiente 13 de mayo, es decir, cinco (5) horas despu\u00e9s, cuando el m\u00e9dico Marcelo Iv\u00e1n Feuillet encuentra que la paciente llevaba al parecer \u00abmedia hora en periodo de expulsivo seg\u00fan lo escrito por \u00e9l en el Historial Cl\u00ednico, describiendo la presencia de un caput succedaneum, que seg\u00fan criterio m\u00e9dico \u201ces cuando el beb\u00e9 ha transcurrido mucho tiempo en el canal vaginal y debido a esto se empiezan a presentar cambios que terminan por deformar y comprimir las estructuras del cerebro\u00bb. En ese momento fue llamado el Dr. Dar\u00edo Alberto Santacruz, ginec\u00f3logo de turno quien tom\u00f3 la decisi\u00f3n de realizar una ces\u00e1rea de urgencia por persistir una \u00abpresentaci\u00f3n de variedad posterior\u00bb. <\/p>\n
2.2.- En la descripci\u00f3n del acto quir\u00fargico, refiere el cirujano que encontr\u00f3 \u00abreci\u00e9n nacido vivo, en canal vaginal deflejado con gran edema de cuero cabelludo y frente\u00bb, pero no mencion\u00f3 el APGAR que es la escala de bienestar del reci\u00e9n nacido al momento del nacimiento, ni plasm\u00f3 que fue necesario \u00abinstrumentar con esp\u00e1tulas su (sic) extracci\u00f3n de la beb\u00e9 al estar atascada en el canal vaginal\u00bb, anotaci\u00f3n que s\u00ed efectu\u00f3 la doctora Ivonne Aldana en su nota de atenci\u00f3n del reci\u00e9n nacido, quien adem\u00e1s, en su diagn\u00f3stico, se\u00f1al\u00f3: \u00abreci\u00e9n nacido a t\u00e9rmino con peso adecuado para la edad gestacional, asfixia perinatal, trauma perinatal, hematoma subganeal, ruptura prematura de membrana de 15 horas, hipoglicemia, s\u00edndrome de dificultad respiratoria: maladaptaci\u00f3n neonatal, Descartar fractura craneana\u00bb, y decidi\u00f3 remitirla a la unidad de cuidados intensivos dado el compromiso de su estado general. <\/p>\n
2.3.- La ni\u00f1a Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez ingres\u00f3 a la Cl\u00ednica de Occidente a las 6:50 a.m. con signos de dificultad respiratoria, se indic\u00f3 \u00abnace deprimida reanimaci\u00f3n con PPI, importante edema en el cuello cabelludo y S.D.R. por lo cual lo remiten, presenta glicemia baja por glucometr\u00eda manejada con L.E.V. (\u2026)\u00bb y se describe en la historia cl\u00ednica que la paciente presentaba \u201cimportante edema del cuero cabelludo, eritema del mismo, laceraci\u00f3n en regi\u00f3n parietal izquierda con sensaci\u00f3n de l\u00edquido que se desplaza y abarca a la mitad posterior del hemicr\u00e1neo (hematoma Subgaleal) cabalgamiento de suturas, hipoton\u00eda muscular, moro d\u00e9bil, moviliza las cuatro extremidades. T\u00f3rax con hiperinflamaci\u00f3n, murmullo vesicular normal\u00bb. <\/p>\n
En la descripci\u00f3n del examen de escanograf\u00eda de cr\u00e1neo de 13 de mayo de 2006, se inform\u00f3 \u00abhay una colecci\u00f3n hipodensa subgaleal en territorio fronto-perieto-occipital homog\u00e9neo bilateral aunque se extiende hacia el contorno izquierdo de la tabla \u00f3sea parietal el aspecto es hipodenso indicando un CAPUT, no hay evidencia de c\u00e9falo hematoma. Sistema ventricular solo permite una adecuada valoraci\u00f3n de cuernos frontales y occipitales, aun no se observa una adecuada diferenciaci\u00f3n entre sustancia gris y sustancia blanca y se evidencia mielinizaci\u00f3n en tronco cerebral, correlacionar con edad gestacional, no hay evidencia de lesiones intra parenquimatosas, no se observan colecciones epi ni subdurales no calcificaciones anormales\u00bb; y en la resonancia magn\u00e9tica de 6 de julio, se evidencia que present\u00f3 un da\u00f1o del tejido cerebral relacionado con \u00abinjuria perinatal\u00bb. <\/p>\n
La beb\u00e9 estuvo en la unidad de cuidados intensivos por trece (13) d\u00edas, por sufrir un paro cardiorespiratorio y convulsiones, requiriendo ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica por varios d\u00edas y alimentaci\u00f3n por sonda. En la fundaci\u00f3n Valle de Lili, fue atendida por el neur\u00f3logo quien explic\u00f3 que hab\u00eda sufrido da\u00f1o a nivel del cerebro y eso causar\u00eda unas secuelas y problemas neurol\u00f3gicos de por vida por falta de ox\u00edgeno al momento del nacimiento. <\/p>\n
A medida que avanza el tiempo, la salud de Juliana ha desmejorado, presenta da\u00f1os y alteraci\u00f3n de la visi\u00f3n y requiere de terapias de estimulaci\u00f3n visual, control con \u00abortopista\u00bb y oftalm\u00f3logo, de igual forma, presenta un retraso severo en el neurodesarrollo al no poder sostener la cabeza, no puede voltearse ni sentarse por s\u00ed sola. La menor de edad ha presentado convulsiones controladas, con crisis fuertes mayores a cinco (5) minutos que ponen en peligro su vida, tales padecimientos merman tambi\u00e9n la calidad de vida de los dem\u00e1s accionantes; su nuevo diagn\u00f3stico es \u00abS\u00edndrome de Lennox Gastaup, par\u00e1lisis cerebral tipo paresia esp\u00e1stica, microcefalia retardo severo en el neurodesarrollo, trastorno de degluci\u00f3n\u00bb. <\/p>\n
2.4.- Es evidente la indebida prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico derivada de \u00abla negligencia, impericia, imprudencia y falta de atenci\u00f3n por el periodo tan largo transcurrido sin valorar a la paciente, entre las 22:00 pm del 12 de mayo de 2006 y las 3.30 am del 13 de mayo de 2006, y por el estado en que se encontraba la paciente luego de ese lapso prolongado: en caput succedaneum\u00bb; adicionalmente, cuando la hospitalizaron no hab\u00eda ginec\u00f3logo y solo 17 horas despu\u00e9s llamaron a ese especialista. <\/p>\n
La responsabilidad endilgada a los accionados deviene de la grave omisi\u00f3n de la EPS S.O.S., la IPS Cl\u00ednica Versalles S.A. y de los m\u00e9dicos tratantes, respecto de la atenci\u00f3n dispensada a Paola Gonz\u00e1lez R\u00edos, \u00abespec\u00edficamente por la demora (m\u00e1s de 5 horas) sin contar a la hora que lleg\u00f3 la cual fue a las 8.30 a.m. del d\u00eda anterior, es decir, 17 horas en la atenci\u00f3n m\u00e9dica adecuada durante el \u201cperiodo expulsivo\u201d de la madre, estando a punto de dar a luz, el cual requiere un constante monitoreo por parte de los responsables\u00bb, todo lo cual \u00abrepercuti\u00f3 en la salud del reci\u00e9n nacido (\u2026) ocasion\u00e1ndole una asfixia perinatal y como consecuencia de esto dejando de por vida a la menor con un s\u00edndrome convulsivo y retardo del crecimiento y del desarrollo normal\u00bb. <\/p>\n
La relaci\u00f3n de causalidad est\u00e1 descrita en la historia cl\u00ednica y en el examen de resonancia magn\u00e9tica, del 6 de julio de 2006, en los cuales se indica que las patolog\u00edas de la ni\u00f1a, est\u00e1n relacionadas con la \u00abinjuria perinatal\u00bb. <\/p>\n
3.- Los demandados contestaron la demanda, se opusieron a las pretensiones y formularon excepciones de m\u00e9rito, as\u00ed: <\/p>\n
3.1.- Dar\u00edo Alberto Santacruz2 y Paula Andrea Ram\u00edrez Mu\u00f1oz3, alegaron: \u00abausencia de imputaci\u00f3n o causalidad jur\u00eddica entre la conducta desplegada y el da\u00f1o\u00bb, \u00abdivisi\u00f3n de trabajo\u00bb, \u00abinexistencia de responsabilidad por ausencia de las formas de la culpa\u00bb. \u00abexoneraci\u00f3n por el cumplimiento de la obligaci\u00f3n de medio\u00bb, \u00abindebida tasaci\u00f3n de perjuicios\u00bb e \u00abinnominada\u00bb. <\/p>\n
3.2.- EPS SOS4 a manera de defensas invoc\u00f3: \u00abcumplimiento contractual por parte de la entidad promotora de salud\u00bb; \u00abinexistencia de prueba de los elementos estructurantes de la responsabilidad civil extracontractual m\u00e9dica por parte del demandante\u00bb e \u00abinexistencia del nexo de causalidad\u00bb. <\/p>\n
3.3.- Marcelo Iv\u00e1n Feuillet5, adujo: \u00abinexistencia de la relaci\u00f3n de causa a efecto entre los actos de car\u00e1cter m\u00e9dico brindado por el equipo m\u00e9dico del que hiciera parte el galeno Marcelo Iv\u00e1n Feuillet y los resultados que puedan haber afectado a la paciente y su criatura\u00bb, \u00abinexistencia de responsabilidad de acuerdo con la Ley\u00bb, \u00abexoneraci\u00f3n por cumplimiento de la obligaci\u00f3n de medio\u00bb, \u00abexoneraci\u00f3n por estar probado que el galeno Feuillet Acosta emple\u00f3 la debida diligencia y cuidado\u00bb, \u00abinexistencia de la obligaci\u00f3n de indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad\u00bb y \u00abcaso fortuito\u00bb. <\/p>\n
3.4.- La Cl\u00ednica Versalles S.A. formul\u00f3 las defensas que denomin\u00f36 \u00abinexistencia de relaci\u00f3n de causa a efecto entre los actos de car\u00e1cter institucional de la Cl\u00ednica Versalles S.A. y los actos m\u00e9dicos del equipo m\u00e9dico y los resultados que puedan haber afectado a la paciente y su criatura\u00bb, \u00abinexistencia de responsabilidad de acuerdo con la ley\u00bb, \u00abexoneraci\u00f3n por cumplimiento de la obligaci\u00f3n de medio\u00bb, \u00abexoneraci\u00f3n por estar probado que el equipo m\u00e9dico de la Cl\u00ednica Versalles S.A. emple\u00f3 la debida diligencia y cuidado\u00bb, \u00abinexistencia de la obligaci\u00f3n de indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad\u00bb, \u00abcaso fortuito\u00bb e \u00abinnominada\u00bb. <\/p>\n
As\u00ed mismo, llam\u00f3 en garant\u00eda a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.7, que, a su vez, aleg\u00f3: \u00abinexistencia de la obligaci\u00f3n de indemnizar\u00bb, \u00abprescripci\u00f3n extraordinaria derivada del contrato de seguro\u00bb, \u00abinexistencia de nexo de causalidad entre el comportamiento contractual del asegurado Cl\u00ednica Versalles S.A. y el resultado final que haya podido causar perjuicios\u00bb, \u00abl\u00edmite de amparos y coberturas\u00bb, \u00absubl\u00edmite de valor asegurado para los perjuicios morales\u00bb, \u00abcarga de la prueba de los perjuicios sufridos y de la responsabilidad del asegurado\u00bb, \u00abl\u00edmite de responsabilidad de Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.\u00bb, \u00abindeterminaci\u00f3n de los perjuicios reclamados y falta de prueba de los mismos\u00bb, \u00abviolaci\u00f3n al juramento estimatorio art\u00edculo 206 del C\u00f3digo General del Proceso\u00bb e \u00abinnominada\u00bb. <\/p>\n
4.- El Juzgado Diecisiete Civil del Circuito de Cali profiri\u00f3 sentencia el 10 de mayo de 2019, mediante la cual declar\u00f3 no probada la objeci\u00f3n por error grave presentada por la parte demandante respecto del dictamen pericial, y neg\u00f3 las pretensiones. <\/p>\n
5.- El ad quem, confirm\u00f3 la sentencia de primer grado. <\/p>\n
II.- FUNDAMENTOS DEL FALLO DEL TRIBUNAL <\/p>\n
1.- Para que se estructure la responsabilidad civil m\u00e9dica, es preciso que se acredite un comportamiento antijur\u00eddico como consecuencia del incumplimiento de deberes relacionados con la pr\u00e1ctica o ejercicio de esa actividad, de all\u00ed que en este tipo de disputas, los presupuestos de la responsabilidad no son extra\u00f1os al r\u00e9gimen general y concierne al demandante para sacar avante sus pretensiones probar la conducta antijur\u00eddica por dolo o culpa y el perjuicio o da\u00f1o causado que supone una lesi\u00f3n o menoscabo a su integridad f\u00edsica o moral, as\u00ed como la relaci\u00f3n de causalidad entre ambos. <\/p>\n
En este caso los demandantes alegaron que las patolog\u00edas que padece Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez \u00abs\u00edndrome de Lennox Gastaut, par\u00e1lisis cerebral tipo paresia esp\u00e1stica y retardo severo del desarrollo\u00bb, son consecuencia de la deficiente atenci\u00f3n m\u00e9dica brindada a su madre durante el trabajo de parto, sin embargo, esa tesis no se prob\u00f3, seg\u00fan se explica a continuaci\u00f3n: <\/p>\n
1.1.- El dictamen pericial decretado a instancia de la parte actora y practicado por la Universidad CES, desvirt\u00faa el incumplimiento de las reglas de la lex artis durante la atenci\u00f3n del parto, ya que en dicha experticia, el especialista en ginecolog\u00eda y obstetricia y subespecialista en medicina fetal Hern\u00e1n Cort\u00e9s Yepes, se\u00f1al\u00f3 que aunque la frecuencia card\u00edaca fetal no se evalu\u00f3 cada 30 minutos como se recomienda en los protocolos, \u00abs\u00ed hubo una vigilancia activa al trabajo de parto, pues la historia cl\u00ednica da cuenta que \u00e9sta fue medida a las 22, a las 23, a la 1, a las 3 y a las 3:30 horas, valoraciones que no evidenciaron ninguna anomal\u00eda\u00bb. <\/p>\n
Agreg\u00f3 que en los registros de las 8:40 am y de las 4:15 pm del 12 de mayo se evidencia polisistolia, pero no se asocia a signos de alteraci\u00f3n de bienestar fetal, lo cual se puede explicar por contracciones de baja intensidad y corta duraci\u00f3n debido al suministro de misoprostol; y aunque la beb\u00e9 requiri\u00f3 ox\u00edgeno porque naci\u00f3 en regulares condiciones, se recuper\u00f3 r\u00e1pida y satisfactoriamente, con un APGAR de 7 a los 5 minutos, \u00ablo cual no est\u00e1 a favor de una encefalopat\u00eda por asfixia intraparto, como tampoco lo est\u00e1 el hecho de no tener unos gases arteriales que confirmen una acidosis severa (\u2026) y que el compromiso, al parecer, no fue multisist\u00e9mico, ni hay hallazgos de un evento centinela durante el parto como un estado fetal no satisfactorio, un abrupcio u otro\u00bb. Precis\u00f3, adem\u00e1s, que los eventos hip\u00f3xicos intraparto solo comportan \u00abel 4% de las encefalopat\u00edas moderadas a severas de los neonatos, lo que significa que la asfixia intraparto es una causa poco frecuente de encefalopat\u00eda y par\u00e1lisis cerebral\u00bb, por el contrario, entre las causas y factores de riesgo que se asocian con encefalopat\u00eda neonatal, \u00abse encuentran las infecciones las alteraciones del desarrollo los trastornos metab\u00f3licos la insuficiencia placentaria y las alteraciones de la coagulaci\u00f3n entre otras\u00bb, las cuales no son prevenibles con la vigilancia intraparto. <\/p>\n
Frente a las complicaciones que se presentaron durante el trabajo de parto, se\u00f1al\u00f3 que \u00abde detectarse un asinclitismo, o una variedad posterior persistente, se puede permitir que contin\u00fae el parto, pues a medida que se presenta el descenso, estas situaciones se pueden corregir, si no ocurre y la cabeza no desciende adecuadamente (\u2026), se puede proceder a hacer una rotaci\u00f3n manual de la cabeza, siempre y cuando no est\u00e9 contraindicado como en caso de cabalgamiento, estado fetal no tranquilizador\u00bb. <\/p>\n
Y respecto de la edad gestacional, el perito recalc\u00f3 que es m\u00e1s confiable la ecograf\u00eda del primer trimestre, por lo que los percentiles de crecimiento se deben calcular con base en estas, y calcul\u00f3 que la verdadera edad gestacional al momento del nacimiento era 39 semanas y 6 d\u00edas y no 41 semanas como figura en la historia cl\u00ednica, sin que ello implique un factor de riesgo para la inducci\u00f3n del parto, \u00abpues un feto mayor de 39 semanas, es considerado un feto maduro\u00bb. <\/p>\n
1.2.- El tribunal estim\u00f3 que las conclusiones de ese experto coincid\u00edan en gran medida con las de los otros dos dict\u00e1menes periciales que obran en el expediente, el primero, allegado por la Cl\u00ednica Versalles para desvirtuar la objeci\u00f3n por error grave frente la experticia del CES, elaborado por el doctor Juli\u00e1n Delgado Guti\u00e9rrez, quien precis\u00f3 que la informaci\u00f3n anotada referente a las evoluciones m\u00e9dicas control del trabajo de parto, registro de signos vitales y notas de enfermer\u00eda, permit\u00edan tomar una decisi\u00f3n cl\u00ednica, y que el partograma se pod\u00eda construir con esa informaci\u00f3n, el cual constituye un historial gr\u00e1fico visual m\u00e1s directo del control cl\u00ednico del trabajo de parto, siendo maneras diferentes de presentar la informaci\u00f3n para la toma de decisiones cl\u00ednicas durante la evaluaci\u00f3n de una paciente en trabajo de parto. <\/p>\n
En definitiva, para este perito, las evaluaciones descritas en la historia cl\u00ednica entre las 8:30 a.m. del 12 de mayo y las 3:30 a.m. del 13 de mayo, \u00abno evidencian un estado fetal no tranquilizante\u00bb, pues en las variables cl\u00ednicas y de monitor\u00eda fetal no se observan manifestaciones \u00abque permitan sospechar un compromiso fetal en su estado de salud. No se establece que exista la presencia de hipoxia o asfixia fetal\u00bb. Adem\u00e1s, la \u00abpersistencia de variedad de presentaci\u00f3n posterior, es no previsible y no prevenible y se diagnostica en el per\u00edodo expulsivo del trabajo de parto y con un descenso adecuado a la presentaci\u00f3n fetal\u00bb. <\/p>\n
El otro dictamen fue elaborado por el ginec\u00f3logo y obstetra Carlos Eduardo Villalobos dentro de la investigaci\u00f3n que adelant\u00f3 la Fiscal\u00eda General de la Naci\u00f3n por el delito de lesiones personales causadas a Juliana G\u00f3mez. All\u00ed, el experto indic\u00f3 que no era previsible la complicaci\u00f3n que se present\u00f3 durante la etapa del expulsivo, por cuanto la madre \u00abno ten\u00eda factores de riesgo durante el control prenatal. El feto no era de gran tama\u00f1o, las monitor\u00edas fetales (cuatro) no reportaban la falta de oxigenaci\u00f3n del feto, y el partograma transcurri\u00f3 de manera adecuada\u00bb. As\u00ed mismo, indic\u00f3 que la conducta del m\u00e9dico Marcelo Iv\u00e1n Feuillet fue la adecuada durante el trabajo de parto, y realiz\u00f3 un diagn\u00f3stico oportuno de la complicaci\u00f3n, al programar la ces\u00e1rea a los 30 minutos de iniciado el expulsivo, t\u00e9rmino que se ajust\u00f3 a los protocolos de la \u00e9poca. Y frente a la causa del da\u00f1o cerebral que padece la menor de edad, indic\u00f3 que se present\u00f3 una \u00abfalencia en el aporte de ox\u00edgeno que la placenta entrega a la circulaci\u00f3n fetal. Desafortunadamente, las 4 monitor\u00edas fetales que se realizaron durante el trabajo de parto no pusieron en evidencia tal situaci\u00f3n\u00bb. <\/p>\n
1.3.- Consider\u00f3 el colegiado que las conclusiones de los 3 peritos fueron corroboradas por el pediatra James Antonio Zapata Duque, quien atendi\u00f3 a la infante durante sus primeros d\u00edas de vida y se\u00f1al\u00f3 que por los hallazgos cl\u00ednicos descritos en la revisi\u00f3n y encontrados al examen f\u00edsico de ingreso, se pod\u00eda decir que hubo una asfixia, mas no se sabr\u00eda la causa, y con base en la historia cl\u00ednica, no se podr\u00eda determinar en qu\u00e9 momento se pudo presentar la falla en el aporte de ox\u00edgeno o flujo sangu\u00edneo, pero por la descripci\u00f3n de la nota de remisi\u00f3n, la beb\u00e9 naci\u00f3 deprimida y se puede inferir que la situaci\u00f3n de asfixia pudo haber sido antes de ser recibida por el pediatra que la atendi\u00f3. Y, a su turno, las ginec\u00f3logas Alba Luc\u00eda Mondrag\u00f3n Cede\u00f1o y Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, coincidieron en se\u00f1alar que en el parto se present\u00f3 vigilancia activa y las complicaciones durante el expulsivo eran imprevisibles para el equipo m\u00e9dico. <\/p>\n
1.4.- A partir del an\u00e1lisis de esas probanzas, estim\u00f3 que los registros de la historia cl\u00ednica s\u00ed dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto, puesto que, si bien no se elabor\u00f3 el partograma, los datos registrados en cada una de las evoluciones permit\u00edan adoptar una decisi\u00f3n cl\u00ednica, e incluso elaborar el gr\u00e1fico de aquel; en los controles realizados durante el trabajo de parto no se evidenci\u00f3 anomal\u00eda alguna, pues la frecuencia card\u00edaca fetal estaba dentro de los rangos normales y siempre se describi\u00f3 que el l\u00edquido amni\u00f3tico era de aspecto claro, lo cual descartaba el sufrimiento fetal; el asinclitismo y la variedad posterior son complicaciones que se pueden presentar en la fase expulsiva del trabajo de parto, siendo imposibles de prever; las complicaciones fueron advertidas oportunamente y se procedi\u00f3 conforme a los protocolos a programar y practicar la ces\u00e1rea en el menor tiempo posible, y que el caput seccundaneum, hallazgo descrito al momento del nacimiento, produce una deformidad transitoria de la cabeza, pero no compromete las estructuras \u00f3seas ni intracraneales. <\/p>\n
2.- Frente a los reparos del escrito apelaci\u00f3n, el tribunal acot\u00f3: <\/p>\n
2.1.- Acerca de la falta de atenci\u00f3n de Paola por un periodo de cinco (5) horas, dicho planteamiento resulta desvirtuado por el documento que forma parte de la historia cl\u00ednica denominado \u00abcontrol trabajo de parto\u00bb, conforme al cual la paciente fue evaluada entre las 11:00 de la noche, y a la 1:00 de la ma\u00f1ana por el m\u00e9dico general Marcelo Iv\u00e1n Feuillet, por lo tanto no es cierto que hayan transcurrido cinco horas sin haber recibido atenci\u00f3n, por el contrario, en ese espacio se hicieron dos valoraciones tanto del estado de la gestante como del feto, y el doctor Feuillet en su interrogatorio manifest\u00f3 que las mismas no arrojaron ning\u00fan signo de alarma o de alteraci\u00f3n del bienestar fetal. <\/p>\n
2.2.- Aunque se alega que en la historia cl\u00ednica se dejaron de consignar datos esenciales para determinar si la atenci\u00f3n de Paola se adecu\u00f3 a la lex artis, no indicaron los apelantes qu\u00e9 informaci\u00f3n se omiti\u00f3 para establecer si los demandados faltaron a su deber de cuidado al diligenciar ese documento. Pese a que es innegable que la historia cl\u00ednica presentaba algunos tachones, ello no puede llevar inexorablemente a la declaratoria de responsabilidad civil de los demandados, pues si bien \u00abson un indicio grave de negligencia profesional, esas deficiencias resultan insuficientes para establecer que las patolog\u00edas de la menor (\u2026) son consecuencia de la deficiente atenci\u00f3n brindada a su madre durante el trabajo de parto, pues como qued\u00f3 rese\u00f1ado las pruebas t\u00e9cnicas no respaldan tal acusaci\u00f3n\u00bb, adem\u00e1s, esos tachones no afectan datos relevantes como la fetocardia y tampoco le impidieron a los expertos hacer una reconstrucci\u00f3n en torno a la evoluci\u00f3n del trabajo de parto. <\/p>\n
2.3.- En cuanto al incumplimiento del deber de custodiar la historia cl\u00ednica atribuido a la Cl\u00ednica Versalles, aunque el auditor m\u00e9dico de la EPS SOS en su declaraci\u00f3n manifest\u00f3 que al momento de realizar la auditor\u00eda no le fue suministrada la historia cl\u00ednica completa, sino una reconstrucci\u00f3n de la misma porque se hab\u00edan extraviado algunos folios, lo que deja en evidencia el incumplimiento del deber consagrado en el art\u00edculo 13 de la Resoluci\u00f3n 1995 de 1999 expedida por el Ministerio de Salud, resulta irrelevante en el campo de la responsabilidad civil por cuanto en el expediente obra copia \u00edntegra de aquella. <\/p>\n
2.4.- Respecto a que, para la noche del 12 de mayo, exist\u00edan suficientes s\u00edntomas de p\u00e9rdida de bienestar fetal que impon\u00edan un control estricto de la paciente, los actores no indicaron cu\u00e1les eran esos s\u00edntomas, y su dicho se contrapone a lo expresado por los expertos que rindieron concepto en este caso, quienes refirieron que el l\u00edquido amni\u00f3tico y la frecuencia card\u00edaca estaban dentro de los rangos normales, no hab\u00eda p\u00e9rdida del bienestar fetal y la polisistolia no pod\u00eda interpretarse como una anomal\u00eda grave, porque no estuvo acompa\u00f1ada de alteraciones en la frecuencia card\u00edaca. <\/p>\n
2.5.- La inconsistencia de la edad fetal adem\u00e1s de ser un hecho nuevo, no constituye un factor de riesgo, por cuanto para las 39 semanas el feto est\u00e1 maduro, seg\u00fan lo indic\u00f3 el perito Hern\u00e1n Cort\u00e9s Yepes por lo que la inducci\u00f3n del parto en ese t\u00e9rmino no constituye factor de riesgo, planteamiento que encuentra respaldo en la literatura m\u00e9dica. Adem\u00e1s, si bien la ginec\u00f3loga y obstetra Sandra Mar\u00eda Garc\u00eda Novillo fue convocada para que ampliara su informe, y explicara con mayor detalle los riesgos que conllevaba la inducci\u00f3n del parto a las 39 semanas, su inasistencia no configura una afectaci\u00f3n al debido proceso, dada la inactividad de la parte actora y la extensi\u00f3n del periodo probatorio. <\/p>\n
2.6.- Respecto del incumplimiento de los protocolos y la falta de diligenciamiento de partograma, con el documento denominado control trabajo de parto y los otros datos registrados en la historia cl\u00ednica se pod\u00eda adoptar una decisi\u00f3n cl\u00ednica y elaborar el gr\u00e1fico de partograma. <\/p>\n
2.7.- No resulta reprochable que en primera instancia se le haya otorgado credibilidad al dictamen pericial de la Universidad CES, por cuanto las conclusiones all\u00ed consignadas coinciden en gran medida con los conceptos de los especialistas que rindieron su declaraci\u00f3n, pero a\u00fan m\u00e1s, la objeci\u00f3n por error grave que plante\u00f3 la actora frente a dicho dictamen pericial qued\u00f3 sin soporte probatorio, ya que la ginec\u00f3loga Garc\u00eda Novillo no concurri\u00f3 a la audiencia en la que ten\u00eda que sustentar el informe con el que se buscaba contradecir al experto de la Universidad CES. Y si bien es cierto, el perito indic\u00f3 que \u00abhac\u00edan falta datos relativos a la intensidad y la frecuencia de las contracciones\u00bb, \u00e9ste tambi\u00e9n se\u00f1al\u00f3 que los datos registrados \u00aberan demostrativos de que s\u00ed hubo una vigilancia activa del trabajo de parto y que los signos observados no eran indicativos de p\u00e9rdida de bienestar fetal\u00bb. <\/p>\n
Tampoco es desacertado que el a quo haya tenido en cuenta el dictamen pericial practicado dentro de la investigaci\u00f3n adelantada por la Fiscal\u00eda General de la Naci\u00f3n, pues, adem\u00e1s de que se trata de un elemento de juicio debidamente allegado e incorporado al expediente, aquel buscaba desentra\u00f1ar una cuesti\u00f3n similar, es decir, la existencia o no de una conducta negligente, descuidada, por parte de los m\u00e9dicos que atendieron el trabajo de parto de la demandante. <\/p>\n
En cuanto al dictamen del especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia Juli\u00e1n Delgado Guti\u00e9rrez, \u00absea cual fuere la forma en que se hubiere valorado dicha prueba, ya como prueba t\u00e9cnica, ora como prueba para desvirtuar la objeci\u00f3n por error grave formulada por la parte actora, el resultado hubiera sido el mismo, la desestimaci\u00f3n de las pretensiones de la parte actora por la falta de acreditaci\u00f3n de la culpa gal\u00e9nica\u00bb. <\/p>\n
2.8.- Frente a la tacha de los testigos que ten\u00edan un v\u00ednculo contractual con la EPS o la IPS, aunque en el fallo apelado no se hizo pronunciamiento al respecto, los actores no dieron argumentos de tipo t\u00e9cnico o cient\u00edfico para desvirtuar sus afirmaciones, lo cual impide al Tribunal entrar a enmendar el yerro que se hubiera podido cometer; por otra parte, el recurrente omiti\u00f3 precisar en qu\u00e9 consistieron las contradicciones endilgadas a las declaraciones rendidas por los profesionales de la salud, y el hecho de que desconocieran el contenido de la Resoluci\u00f3n 412 de 2000 del Ministerio de Salud no corresponde a una confesi\u00f3n. <\/p>\n
2.10.- En cuanto a la declaraci\u00f3n de la ginec\u00f3loga y obstetra Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte, quien cuestion\u00f3 la falta de elaboraci\u00f3n del partograma, se insiste en que, tanto el perito Juli\u00e1n Delgado como la ginec\u00f3loga Alba Luc\u00eda Mondrag\u00f3n indicaron que con los datos que obran en el \u00abcontrol trabajo de parto\u00bb y los registros de cada una de las evoluciones, s\u00ed era posible elaborar el gr\u00e1fico del partograma; y las dem\u00e1s manifestaciones de esa declarante no son suficientes para acceder a las s\u00faplicas de la demanda. <\/p>\n
III.- LA DEMANDA DE CASACI\u00d3N <\/p>\n
La parte demandante formul\u00f3 dos cargos contra la sentencia del Tribunal, ambos enmarcados en el numeral 2\u00b0 del art\u00edculo 336 del C\u00f3digo General del Proceso, por violaci\u00f3n indirecta de la ley sustancial por errores de hecho y de derecho. De manera com\u00fan se adujo afrenta de los art\u00edculos 44, 48 y 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, Ley 100 de 1993 en relaci\u00f3n con los derechos a la seguridad social y al acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de salud; art\u00edculos 63, 1494, 1505, 1546, 1602, 1603, 1604, 1613, 1614, 1615, 1616, 2341, 2343 y 2356 del C\u00f3digo Civil, Ley 23 de 1981 y Resoluciones 2546 de 1998 y 195 de 1999 del Ministerio de Salud. <\/p>\n
IV.- PRIMER CARGO <\/p>\n
1.- Se aleg\u00f3 violaci\u00f3n indirecta de normas sustanciales por errores de hecho en la apreciaci\u00f3n probatoria que condujeron al Tribunal a concluir: i) los registros de la historia cl\u00ednica s\u00ed dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto; ii) si bien no se elabor\u00f3 el partograma, los datos contenidos en el \u00abcontrol trabajo de parto\u00bb y en la historia cl\u00ednica, permit\u00edan adoptar una decisi\u00f3n cl\u00ednica, e incluso elaborar el gr\u00e1fico de aquel; iii) en los controles realizados durante el trabajo de parto no se evidenci\u00f3 anomal\u00eda alguna, pues la frecuencia cardiaca fetal estaba dentro de los rangos normales y siempre se describi\u00f3 que el l\u00edquido amni\u00f3tico era de aspecto claro, lo cual descartaba el sufrimiento fetal; iv) el asinclitismo y la variedad posterior persistente son complicaciones que pueden presentarse en la fase expulsiva del trabajo de parto y son imposibles de prever; v) dichas complicaciones fueron advertidas en forma oportuna y se procedi\u00f3, conforme a los protocolos, a programar y practicar la ces\u00e1rea en el menor tiempo posible; vi) la polisistolia no pod\u00eda interpretarse como una anomal\u00eda grave porque no estuvo acompa\u00f1ada de alteraciones de la frecuencia cardiaca; vii) la frecuencia cardiaca fue tomada en la fase activa del trabajo de parto cada hora sin detectarse anomal\u00eda alguna, y, viii) no se acredit\u00f3 la correlaci\u00f3n jur\u00eddica del incumplimiento de los protocolos m\u00e9dicos y los da\u00f1os causados a la menor de edad Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez. <\/p>\n
En particular, porque lo que realmente emerge de una apreciaci\u00f3n objetiva de la historia cl\u00ednica y dem\u00e1s medios referidos por el ad quem, es que \u00ablos controles durante todo el trabajo de parto no se hicieron ajustados a los protocolos m\u00e9dicos y que evidenci\u00e1ndose que a las 4:15 pm y 8:40 del d\u00eda 12 de mayo de 2006 se present\u00f3 una elevada actividad uterina en la paciente (polisistolia), con posterioridad a ello, adem\u00e1s de que los controles no se hicieron con la periodicidad debida seg\u00fan dichos protocolos, no se evalu\u00f3 la actividad uterina de la paciente\u00bb. <\/p>\n
2.- Para la censura, la demostraci\u00f3n de los errores manifiestos de apreciaci\u00f3n probatoria surge de la confrontaci\u00f3n entre lo que real y objetivamente emerge de los medios persuasivos y las conclusiones que de ellos extrajo el sentenciador, en ese sentido, expuso: <\/p>\n
2.1.- En lo concerniente a los conceptos t\u00e9cnicos emitidos por las m\u00e9dicas especialistas en ginecolog\u00eda y obstetricia Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda y Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte, destac\u00f3 lo que estim\u00f3 relevante para refutar las inferencias del tribunal. <\/p>\n
En especial, resalt\u00f3 que, de acuerdo con las respuestas de la doctora Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, en este caso no se pod\u00eda determinar el estado fetal de manera continua, debido a que las monitor\u00edas de la frecuencia card\u00edaca fetal realizadas el 13 de mayo a la 1:00 a.m. y 3:30 a.m., no daban cuenta de la actividad uterina, lo cual imped\u00eda determinar en qu\u00e9 riesgos se encontraban la paciente y el feto en dichas evaluaciones y durante el interregno comprendido entre esas horas; adem\u00e1s, en los controles posteriores a las monitor\u00edas de las 4:15 p.m. y 8:40 p.m., del d\u00eda 12 de mayo, se evidenci\u00f3 polisistolia, y no era posible determinar que el estado fetal fuera satisfactorio \u00abdebido a la ausencia de monitor\u00edas de la actividad uterina en relaci\u00f3n con la frecuencia cardiaca fetal\u00bb; y al ser indagada sobre el acatamiento de la lex artis por el grupo de profesionales que atendi\u00f3 el trabajo de parto, respondi\u00f3 \u00abpienso que ha debido haber una intervenci\u00f3n un poco m\u00e1s temprana de un ginec\u00f3logo\u00bb. <\/p>\n
Tambi\u00e9n hizo \u00e9nfasis en el dicho de la doctora Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte, con respecto a las complicaciones del parto y a sus posibles causas, quien al analizar la historia cl\u00ednica ech\u00f3 de menos el \u00abpartograma\u00bb y precis\u00f3, que \u00ab[l]a complicaci\u00f3n es la atenci\u00f3n de un reci\u00e9n nacido con asfixia perinatal y trauma, con una laceraci\u00f3n en la cabeza parietal izquierda. La asfixia perinatal es una complicaci\u00f3n relacionada generalmente con la atenci\u00f3n Intra parto que se presentan m\u00e1s frecuentemente con pacientes de riesgos que influyen los embarazos de 41 semanas y la inducci\u00f3n del trabajo de parto\u00bb. <\/p>\n
Indic\u00f3 que existe coincidencia en esas dos declaraciones, en cuanto que, para el 13 de mayo 2006, a la 1:00 a.m. y a las 3:30 a.m., si bien aparece frecuencia cardiaca fetal, no figuran los registros de la actividad uterina, lo que imped\u00eda determinar el estado fetal en estos periodos de la fase activa y del expulsivo del trabajo de parto. El ad quem se\u00f1al\u00f3 que, seg\u00fan el \u00abcontrol trabajo de parto\u00bb, existieron valoraciones a las 11:00 p.m. del 12 de mayo de 2006 y a la 1:00 a.m. del d\u00eda siguiente, en las cuales se registraron la frecuencia cardiaca fetal, la frecuencia de las contracciones y otros datos; sin embargo, esa conclusi\u00f3n respecto de la frecuencia de las contracciones uterinas no aparece acreditada dentro del proceso con las respectivas monitorias, tal como lo manifestaron las mencionadas especialistas. <\/p>\n
Igualmente, destac\u00f3 que el documento denominado por la cl\u00ednica demandada como \u201ccontrol trabajo de parto\u201d no reun\u00eda las condiciones de un \u00abpartograma\u00bb, y que frente al mismo la doctora Escobar Vidarte, acot\u00f3: \u00aben mi opini\u00f3n con ese registro denominado control del trabajo de parto no puedo dar ninguna opini\u00f3n porque incluido para el a\u00f1o 2006 los registros deben hacerse en un partograma que es el documento oficial y de seguridad con el cual yo s\u00ed pod\u00eda decirle si hab\u00eda que llamar a un especialista o hacer una ces\u00e1rea o atender un parto vaginal, pero con esto no puedo\u00bb. Y frente a ese mismo documento, la doctora Gonz\u00e1lez, afirm\u00f3 que no era posible realizar la curva de alerta de un \u00abpartograma\u00bb toda vez que se trata de un \u00abproceso activo que se hace durante el trabajo de parto\u00bb. En suma, ambas especialistas concluyeron que el documento denominado \u00abcontrol trabajo de parto\u00bb no reun\u00eda las condiciones de un \u00abpartograma\u00bb. <\/p>\n
Las impresiones t\u00e9cnicas a las que aludieron las especialistas Gonz\u00e1lez y Escobar fueron reiteradas por otros galenos que rindieron declaraci\u00f3n, como las doctoras Tamara Stella Cantillo Hern\u00e1ndez, ginec\u00f3loga y obstetra, e Ivonne Aldana Vallejo, pediatra que estuvo presente en el momento del nacimiento de Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez. <\/p>\n
2.2.- Cuestion\u00f3 que el juzgador al valorar el dictamen pericial practicado por la Universidad CES, haya deducido un actuar diligente en la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico, omitiendo algunas manifestaciones del perito que indican que la historia cl\u00ednica no permit\u00eda un an\u00e1lisis objetivo por estar incompleta y no consignar datos trascendentales para determinar el estado fetal durante varios momentos del trabajo de parto, especialmente en la fase activa y el expulsivo, al indicar, por ejemplo, que, en la historia cl\u00ednica, \u00abfaltan datos relacionados con la frecuencia e intensidad de las contracciones\u00bb. <\/p>\n
Particularmente, la censura llama la atenci\u00f3n sobre las siguientes respuestas del perito al cuestionario formulado: <\/p>\n
<\/p>\n
* Frente a las preguntas 6 y 24, manifest\u00f3 que a las 22:00 horas del 12 de mayo de 2006 no aparece monitoreo, y que la nota del m\u00e9dico no reporta la actividad uterina ni la dosis de oxitocina que ten\u00eda la paciente en este momento. <\/p>\n
<\/p>\n
* En la respuesta al punto 7, se\u00f1al\u00f3 que \u00abla vigilancia intraparto no fue la adecuada, pues durante la fase activa del trabajo de parto se debe monitorear la frecuencia cardiaca cada 30 minutos, de igual manera no hay claridad del tipo de actividad uterina que se present\u00f3 en esta etapa\u00bb. <\/p>\n
<\/p>\n
* Al punto 10, referente a las posibles consecuencias de no realizar las monitorias de acuerdo a los protocolos y a la norma t\u00e9cnica para la atenci\u00f3n del trabajo de parto, indic\u00f3: \u00abse pueden presentar eventos hip\u00f3xicos que conllevan a secuelas neurol\u00f3gicas y aun a la muerte del reci\u00e9n nacido\u00bb. <\/p>\n
<\/p>\n
* En respuesta a la pregunta 27 dijo que en la historia cl\u00ednica nunca se mencion\u00f3 la presencia de un estado fetal no satisfactorio que requiriera un manejo diferente, pero admite a lo largo del dictamen que en la misma faltan registros trascendentales como reportes de la actividad uterina y de las dosis de oxitocina que se le estaban suministrando a la paciente, como lo hace en las respuestas a las preguntas 6, 7 y 24. <\/p>\n
<\/p>\n
* Al pregunt\u00e1rsele cu\u00e1l hab\u00eda sido la conducta tomada por los m\u00e9dicos (punto N.\u00b0 23), seg\u00fan la historia cl\u00ednica, tras evidenciar la polisistolia, acot\u00f3: \u00abno aparece en la historia cl\u00ednica menci\u00f3n de retirar el misoprostol o disminuir o retirar el goteo de oxitocina es probable que no se haya tomado ninguna medida pues la tasquisitisolia no se asociaba a alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal o a que en el examen f\u00edsico no se percib\u00eda que las contracciones fueran Intensas (sin embargo, este \u00faltimo dato no se describe en la historia cl\u00ednica\u00bb. <\/p>\n
<\/p>\n
* Tambi\u00e9n manifest\u00f3 el perito que la alteraci\u00f3n de la oxigenaci\u00f3n no solo depende de la frecuencia sino tambi\u00e9n de la intensidad y duraci\u00f3n de las contracciones, as\u00ed como del estado basal (reservas) del feto. <\/p>\n
<\/p>\n
* En la aclaraci\u00f3n del dictamen, expuso: \u00abaunque no se puede descartar con certeza que la falta de ox\u00edgeno (hipoxia). Sea la causa de la encefalopat\u00eda, tampoco se puede definir con total certeza que s\u00ed lo sea, teniendo en cuenta los datos que figuran en la historia cl\u00ednica\u00bb. Y que, si bien no hubo una vigilancia que cumpliera a cabalidad con los protocolos y la norma t\u00e9cnica, s\u00ed hay evidencia de una \u00abvigilancia activa por medio de la auscultaci\u00f3n intermitente y con monitoreos fetales (5 evaluaciones de la frecuencia cardiaca a las 22. 23. 1. 3 y 3.30 y 2 monitoreos a la 1 y 3 a.m. de 22 y 19 minutos respectivamente\u00bb. Sin embargo, en la aclaraci\u00f3n del punto 1.4, respecto de la historia cl\u00ednica, indic\u00f3 que \u00ablos par\u00e1metros que no aparecen claramente registrados son la frecuencia e intensidad de las contracciones, que solo se reportaron en 3 ocasiones en la hoja de control de trabajo de parto\u00bb. <\/p>\n
Para el recurrente, es evidente la comisi\u00f3n de un error de hecho por parte del fallador en relaci\u00f3n con la estimaci\u00f3n de la referida experticia, al tener en cuenta solo las conclusiones, sin considerar la carencia de fundamento de las mismas, pues el perito \u00abmenciona la ausencia de monitor\u00edas obligatorias y de datos relacionados con la actividad uterina de la paciente, los cuales eran indispensables para conocer el estado fetal durante todo el trabajo de parto, especialmente en la fase activa y en el expulsivo, donde m\u00e1s riguroso deb\u00eda ser el control, teniendo en cuenta la evidencia de polisistolia en monitorias previas, y seg\u00fan los protocolos y la norma t\u00e9cnica para la atenci\u00f3n del trabajo de parto del Ministerio de Salud, vigente para la \u00e9poca de los hechos\u00bb. <\/p>\n
2.3.- Respecto de la exigencia de aplicar la norma t\u00e9cnica en la atenci\u00f3n del parto, enfatiz\u00f3 el censor que la misma es de obligatorio cumplimiento y tiene entre sus objetivos espec\u00edficos, \u00abReducir y controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complicaciones del alumbramiento…\u00bb y \u00abDisminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer gestante y del reci\u00e9n nacido a trav\u00e9s de la oportuna y adecuada atenci\u00f3n intrahospitalaria del parto\u201d\u00bb; en su numeral 6.1. se\u00f1ala que la historia cl\u00ednica debe ser diligenciada de manera completa y en el 6.2 establece que, \u00ab[u]na vez decidida la hospitalizaci\u00f3n, se le explica a la gestante y a su acompa\u00f1ante la situaci\u00f3n y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo f\u00edsico, emocional y psicol\u00f3gico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Se deben extremar los esfuerzos para que se haga apoyo emocional a todas las mujeres no solo por alguien cercano a ella sino por personal entrenado para tal fin. Este apoyo debe incluir presencia continua, brindando bienestar y estimulo positivo\u00bb y refiere los controles que deben realizarse a la madre y el beb\u00e9, con su respectiva frecuencia, y que respecto de la primera deben consignarse en el \u00abpartograma\u00bb, precisando que las alteraciones en este registro \u00abdeben conducir a un manejo activo del trabajo de parto y\/o a interconsulta con el especialista\u00bb. <\/p>\n
Y, sobre la obligatoriedad de aplicar la referida norma t\u00e9cnica manifest\u00f3 la doctora Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte que, \u00aben el trabajo de parto en fase activa cada hora debe hacerse la auscultaci\u00f3n y en el expulsivo cada 30 minutos al menos (…) para el a\u00f1o 2006 el uso del partograma de la organizaci\u00f3n mundial de la salud y el sistema de monitoria fetal y auscultaci\u00f3n en t\u00e9rmino de la frecuencia horaria los par\u00e1metros siguen siendo los mismos\u00bb, y frente a las consecuencias de no hacer los monitoreos en los tiempos all\u00ed indicados, respondi\u00f3, \u00ablos protocolos de seguridad para bienestar fetal utilizando la auscultaci\u00f3n son independientes de la monitor\u00eda fetal, la auscultaci\u00f3n si o si debe realizarse para verificar la salud del feto y tomar medidas relacionadas con la vida del parto (sic). si esto no se hace el feto puede presentar disminuci\u00f3n en el aporte de ox\u00edgeno que se conoce como hipoxia intrauterina y esto causa secuelas graves como asfixia perinatal\u00bb. <\/p>\n
Por su parte, la doctora Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, a la pregunta de cada cu\u00e1nto debe realizarse la auscultaci\u00f3n cl\u00ednica en la fase activa del trabajo de parto, respondi\u00f3 que una vez cada 30 minutos en la fase activa y cada 5 minutos en la fase del expulsivo, y adem\u00e1s, acot\u00f3: \u00abla fetocardia es para nosotros la \u00fanica arma que tenemos para saber si el beb\u00e9 est\u00e1 bien por lo tanto esto no cambia en el tiempo y siempre ser\u00e1 as\u00ed; en la fase activa cada 20 minutos y cada 5 minutos en el expulsivo\u00bb. <\/p>\n
Adem\u00e1s, en el dictamen pericial del CES, al respecto se indic\u00f3: \u00abcuando el trabajo ingresa en la fase activa (m\u00e1s de 3 -4 cm de dilataci\u00f3n) se recomienda evaluar la frecuencia cardiaca cada 30 minutos, para definir que el beb\u00e9 est\u00e1 tolerando las contracciones, pues, aunque el trabajo de parto es un proceso fisiol\u00f3gico y natural, en alg\u00fan momento se pueden presentar eventos hip\u00f3xicos que conllevan a secuelas neurol\u00f3gicas y aun la muerte del reci\u00e9n nacido\u00bb. Y m\u00e1s adelante, indic\u00f3 el perito que \u00abdurante la fase latente, se debe auscultar cada 30 minutos y durante el expulsivo cada 15 minutos y luego de cada contracci\u00f3n\u00bb. Y a la pregunta de qu\u00e9 podr\u00eda pasar si esto no se hace, respondi\u00f3, \u00abse pueden presentar eventos hip\u00f3xicos que conllevan a secuelas neurol\u00f3gicas y aun a la muerte del reci\u00e9n nacido\u00bb. <\/p>\n
2.4.- El Tribunal no tuvo en cuenta que, de acuerdo con lo evidenciado en la historia cl\u00ednica y dem\u00e1s medios de prueba, el m\u00e9dico general Marcelo Iv\u00e1n Feuillet Acosta, quien atendi\u00f3 a la paciente durante la fase activa y el expulsivo, no acat\u00f3 la norma t\u00e9cnica, ni los protocolos y gu\u00edas m\u00e9dicas para la atenci\u00f3n del trabajo de parto, por cuanto en las notas de evoluci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, el \u00fanico registro de ese galeno aparece a las 3.00 a.m. del 13 de mayo, con enmendaduras en la hora, y en el interrogatorio de parte que absolvi\u00f3, indic\u00f3 que \u00abaparece una nota final de las 3 am que seguramente me equivoqu\u00e9 deber\u00e1 corresponder a las 3 y media am porque yo en la nota aclaro expulsivo hace media hora y esa concuerda con mi anotaci\u00f3n en el folio 311\u201d. De acuerdo con lo anterior, los \u00fanicos controles durante la fase activa y el expulsivo del parto se hicieron cada 2 horas y 2:30 respectivamente, apareciendo solo los registros de monitor\u00eda y frecuencia card\u00edaca fetal a la 1:00 a.m. y 3.30 a.m., sin acompa\u00f1arse del control de la frecuencia e intensidad de las contracciones, necesario para determinar el estado fetal. <\/p>\n
Tambi\u00e9n existi\u00f3 error manifiesto en la valoraci\u00f3n del documento denominado \u00abcontrol trabajo de parto\u00bb, pues en el mismo ni siquiera se consign\u00f3 la \u00abvariedad en la presentaci\u00f3n del feto\u00bb siendo ese un dato que debi\u00f3 registrarse en el partograma, no se evalu\u00f3 la actividad uterina y el dato de la frecuencia cardiaca fetal no coincide con la \u00fanica nota de evoluci\u00f3n registrada por el doctor Feuillet en la historia cl\u00ednica. En suma, \u00abdurante todo este interregno de 2 \u00bd horas, en el que el trabajo de parto se encontraba en la fase activa y en el expulsivo, no aparece en la historia cl\u00ednica registro, nota, o monitor\u00eda alguna de la actividad uterina de la paciente, de manera tal que durante dicho lapso no existi\u00f3 certeza de que el estado fetal fuera satisfactorio, como erradamente se concluy\u00f3 en la sentencia de 2\u00b0 instancia\u00bb. <\/p>\n
Adicionalmente, el fallador colegiado pas\u00f3 por alto lo manifestado por el doctor Feuillet en su declaraci\u00f3n, en punto a que cuando recibi\u00f3 el turno \u00abaparentemente se le estaba suministrando oxitocina a la paciente\u00bb, pues ello supon\u00eda m\u00e1s estricta vigilancia m\u00e9dica dado que, conforme a los conceptos de los especialistas, dicho medicamento acelera las contracciones, puede generar hiperestimulaci\u00f3n del \u00fatero y p\u00e9rdida de bienestar fetal; igualmente, le rest\u00f3 importancia a la ambig\u00fcedad en cuanto a que la orden de ces\u00e1rea no fue de urgencia. <\/p>\n
2.5.- Err\u00f3 el Tribunal en lo concerniente a las conclusiones que extrajo del informe t\u00e9cnico emitido por el m\u00e9dico Carlos Eduardo Villalobos dentro de la investigaci\u00f3n penal adelantada por la Fiscal\u00eda General de la Naci\u00f3n, en punto a tener como cierto que la complicaci\u00f3n que se present\u00f3 durante la etapa de la expulsi\u00f3n no era previsible, que la conducta del m\u00e9dico Marcelo Feuillet fue adecuada y que las cuatro monitor\u00edas fetales realizadas no pusieron en evidencia una falencia en el aporte de ox\u00edgeno por lo que no era posible atribuir el resultado a una inadecuada atenci\u00f3n m\u00e9dica. Adem\u00e1s, en ese informe se omiti\u00f3 la imposibilidad de establecer el estado fetal a partir de la 1:00 a.m. del 13 de mayo, porque a partir de ese momento no se efectu\u00f3 ninguna monitor\u00eda ni se registr\u00f3 la intensidad de las contracciones uterinas \u00ablo cual era necesario para correlacionar con la frecuencia cardiaca fetal y as\u00ed poder determinar el estado fetal\u00bb, todo lo cual desvirt\u00faa la conclusi\u00f3n del doctor Villalobos, de que el doctor Feuillet hubiera actuado de manera adecuada durante el trabajo de parto. <\/p>\n
2.6.- El ad quem tergivers\u00f3 el testimonio del pediatra James Antonio Zapata Duque, al se\u00f1alar que su dicho ratific\u00f3 lo concluido por los peritos, como quiera que \u00e9l no es ginec\u00f3logo y solo expuso sus impresiones frente a lo acontecido horas despu\u00e9s del nacimiento de la menor de edad, pero no durante el trabajo de parto. <\/p>\n
2.7.- En s\u00edntesis, para los recurrentes, lo que materialmente emerge de la apreciaci\u00f3n objetiva de los medios de prueba, se contrapone con los argumentos que soportan la determinaci\u00f3n judicial, porque los registros de la historia cl\u00ednica no dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto; de los medios probatorios surge que el documento denominado \u00abcontrol trabajo de parto\u00bb no es un partograma y los datos all\u00ed consignados analizados en conjunto con otros datos de la historia cl\u00ednica no permit\u00edan adoptar una decisi\u00f3n cl\u00ednica oportuna, y mucho menos elaborar el gr\u00e1fico de partograma; adem\u00e1s, de los medios probatorios tenidos en cuenta emerge con claridad cu\u00e1les fueron los s\u00edntomas indicativos de la p\u00e9rdida de bienestar fetal (polisistolia y dos ca\u00eddas de la frecuencia cardiaca fetal), pese a lo cual ninguna medida se tom\u00f3, no se hicieron m\u00e1s estrictos controles, ni se acat\u00f3 la norma t\u00e9cnica de atenci\u00f3n del trabajo de parto. Precisamente, el incumplimiento de los protocolos m\u00e9dicos y las omisiones evidenciadas, en t\u00e9rminos de probabilidad, son los factores jur\u00eddicamente relevantes que propiciaron el da\u00f1o a la menor de edad. <\/p>\n
V.- CONSIDERACIONES <\/p>\n
1.- La imputaci\u00f3n de responsabilidad civil efectuada por los accionantes a las demandadas, se deriva de la negligencia, impericia, imprudencia y falta de atenci\u00f3n en la prestaci\u00f3n del servicio de salud, por omisi\u00f3n en el acatamiento de los protocolos de atenci\u00f3n del trabajo de parto, as\u00ed como por la inadecuada vigilancia y cuidado de la madre gestante en esos momentos, que desencaden\u00f3 en el padecimiento de su hija de un \u00abs\u00edndrome convulsivo secundario a asfixia perinatal\u00bb. <\/p>\n
De acuerdo con el resumen de la historia cl\u00ednica efectuado por el perito adscrito a la Universidad CES, Dr. Hern\u00e1n Cort\u00e9s Yepes8, los hechos que generaron el reclamo de tutela judicial se contraen a la atenci\u00f3n del parto de Paola Gonz\u00e1lez: <\/p>\n
Mujer de 24 a\u00f1os, primigestante, que realiza control prenatal sin contratiempos, con ecograf\u00edas iniciales y ex\u00e1menes de laboratorio normales (\u2026) Es hospitalizada el 12 de mayo de 2006 en semana 41 para inducci\u00f3n del parto, para lo cual emplean 5 mcg. de misiprostol cerca de las 8:30 a.m. y con oxitocina a 4 miliunidades\/minuto 4 horas despu\u00e9s (12:15 p.m.). La paciente progresa adecuadamente presentando ruptura espont\u00e1nea de membranas a la 1 p.m. y alcanzando una dilataci\u00f3n de 3-4 cms a las 22 horas (trabajo de parto activo), a las 23 horas se encuentra en 6 cms de dilataci\u00f3n, al d\u00eda siguiente a la 1 a.m. est\u00e1 en 8 cms de dilataci\u00f3n y las 3:30 a.m., se encuentra en expulsivo. <\/p>\n
Durante el expulsivo se diagnostica un parto dist\u00f3cico por variedad occipito posterior persistente y presencia de caput y se programa para ces\u00e1rea urgente. <\/p>\n
La beb\u00e9 nace a las 4:17 a.m. del 13 de mayo, en regulares condiciones, con apgar de 5 al minuto de vida, luego de 7, 8 y 9, a los 5, 10 y 15 minutos respectivamente, requiriendo ox\u00edgeno con presi\u00f3n positiva (VPP) al 100% pero no necesita intubaci\u00f3n mi masaje cardiaco, la pediatra anota cabalgamiento de suturas, hematoma subgaleal e implantaci\u00f3n baja de orejas. <\/p>\n
Al parecer el reci\u00e9n nacido es luego remitido por convulsiones e hipoglicemia, se realiza un TAC que confirma el hematoma subgaleal y el caput, sin evidencia de cefalo-hematomas, ni compromiso intraparenquimatoso. <\/p>\n
Con fecha de 6 julio de 2006 hay un reporte de resonancia magn\u00e9tica que informa cambios por leucomalacia con formaciones qu\u00edsticas, frontales, parietales y temporales. <\/p>\n
Para la censura, el Tribunal valor\u00f3 de manera parcializada los elementos de convicci\u00f3n, y por ello ignor\u00f3 o tergivers\u00f3 lo que real y materialmente emerg\u00eda de la prueba pericial, documental y testimonial, d\u00e1ndole plena credibilidad a algunas de las conclusiones o expresiones aisladas de los expertos, sin parar mientes en el contenido completo de sus exposiciones, en especial, en lo referente a si en la vigilancia del trabajo de parto de la demandante se aplic\u00f3 adecuadamente la lex artis. <\/p>\n
Para lo que interesa en la definici\u00f3n de la controversia, se rese\u00f1an algunos de los lineamientos de la mencionada norma t\u00e9cnica: <\/p>\n
De conformidad con el numeral 5.1., al momento de la admisi\u00f3n de la gestante en trabajo de parto, se debe elaborar la historia cl\u00ednica completa con los datos b\u00e1sicos de identificaci\u00f3n y antecedentes; el motivo de consulta y anamnesis que debe incluir la fecha probable del parto, la iniciaci\u00f3n de las contracciones, la percepci\u00f3n de los movimientos fetales, la expulsi\u00f3n de tap\u00f3n mucoso, ruptura de membranas y sangrado. Adicionalmente, efectuar el examen f\u00edsico, solicitar los ex\u00e1menes paracl\u00ednicos e identificar los factores de riesgo y condiciones patol\u00f3gicas (Subraya intencional). <\/p>\n
Respecto a la atenci\u00f3n del primer periodo del trabajo de parto (dilataci\u00f3n y borramiento), se indica que, una vez se decida la hospitalizaci\u00f3n de la gestante, se les explica a ella y a su acompa\u00f1ante el plan de trabajo, as\u00ed como la necesidad de apoyo sicol\u00f3gico y se deben adoptar las siguientes medidas: <\/p>\n
<\/p>\n
* Canalizar vena perif\u00e9rica (\u2026) <\/p>\n
<\/p>\n
* Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia cardiaca, tensi\u00f3n arterial, frecuencia respiratoria. <\/p>\n
<\/p>\n
* Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa, trazar la curva de alerta. <\/p>\n
<\/p>\n
* Evaluar la actividad uterina a trav\u00e9s de la frecuencia, duraci\u00f3n e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma. <\/p>\n
<\/p>\n
* Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracci\u00f3n y registrarlas en el partograma. <\/p>\n
<\/p>\n
* Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicaci\u00f3n m\u00e9dica. Consignar en el partograma los hallazgos referentes a la dilataci\u00f3n, borramiento, estaci\u00f3n, estado de las membranas y variedad de presentaci\u00f3n. Si las membranas est\u00e1n rotas, se debe evitar en lo posible el tacto vaginal. <\/p>\n
Al alcanzar una estaci\u00f3n de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el m\u00e9dico y asistido por personal de enfermer\u00eda. <\/p>\n
La amniotom\u00eda no tiene indicaci\u00f3n como maniobra habitual durante el trabajo de parto. (Negrilla intencional). <\/p>\n
Y en cuanto a la atenci\u00f3n del segundo periodo del parto (expulsivo), indica la norma: <\/p>\n
El descenso y posterior encajamiento de la presentaci\u00f3n, son fen\u00f3menos relativamente tard\u00edos en relaci\u00f3n con la dilataci\u00f3n cervical; esta circunstancia es particularmente v\u00e1lida en las prim\u00edparas m\u00e1s que en las mult\u00edparas. Por otro lado, estas \u00faltimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilataci\u00f3n y descenso. Durante este per\u00edodo es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante a fin de disminuir su ansiedad; as\u00ed como la vigilancia estrecha de la fetocardia. <\/p>\n
Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran integras, se procede a la amniotom\u00eda y al examen del l\u00edquido amni\u00f3tico. <\/p>\n
El pujo voluntario s\u00f3lo debe estimularse durante el expulsivo y en las contracciones. <\/p>\n
Si el l\u00edquido amni\u00f3tico se encuentra meconiado y si no hay progresi\u00f3n del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisi\u00f3n, si estas son favorables la gestante deber\u00e1 ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado m\u00e9dico <\/p>\n
3.- Desde el punto de vista del casacionista el Tribunal err\u00f3 al desconocer la trascendencia que ten\u00eda el hecho de que los demandados no hubieran aplicado las directrices consignadas en la referida norma t\u00e9cnica en la atenci\u00f3n del trabajo de parto de la se\u00f1ora Paola Gonz\u00e1lez, en especial, llam\u00f3 la atenci\u00f3n acerca de la omisi\u00f3n de realizar el partograma, el indebido diligenciamiento de la historia cl\u00ednica y la desatenci\u00f3n de los tiempos recomendados para la vigilancia de esa actividad. Sobre esas cuestiones, se acomete el an\u00e1lisis del cargo. <\/p>\n
3.1.- Falta de diligenciamiento del partograma exigido en la Norma T\u00e9cnica de Atenci\u00f3n del Parto. <\/p>\n
El partograma se define como un \u00absistema de vigilancia con l\u00edmites de alerta para prevenir el parto prolongado\u00bb11 y la literatura especializada precisa que, <\/p>\n
El partograma con curvas de alerta constituye un recurso pr\u00e1ctico para evaluar el progreso del parto de un caso individual. Marca un l\u00edmite extremo (percentilo 10) de la evoluci\u00f3n de la dilataci\u00f3n cervical en funci\u00f3n del tiempo. Permite el alerta precoz en casos que, al traspasar ese l\u00edmite, est\u00e9n insinuando un enlentecimiento y requieran mayor vigilancia para descartar alguna posible distocia. Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la correcci\u00f3n de la anomal\u00eda en el propio lugar o para la referencia del caso. <\/p>\n
Desde el inicio se dibujar\u00e1 la curva de alerta que mejor se corresponda con el caso. Luego de cada tacto se marcar\u00e1 en el partograma la curva de la dilataci\u00f3n cervical, la altura de la presentaci\u00f3n y la variedad de posici\u00f3n entre otras variables que este partograma considera12. <\/p>\n
Sobre la ausencia de ese registro gr\u00e1fico, la doctora Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte13, desde el inicio de su declaraci\u00f3n indic\u00f3 \u00abno encuentro el partograma en la historia cl\u00ednica que estar\u00eda indicado en esta paciente para el control del trabajo de parto\u00bb; y sobre la importancia del mismo, explic\u00f3: <\/p>\n
(\u2026) en t\u00e9rmino de seguridad en la atenci\u00f3n del parto nosotros utilizamos un sistema de seguimiento que se llama partograma, con un partograma sabiendo la variedad de la posici\u00f3n, la actividad uterina, si las membranas est\u00e1n \u00edntegras o no y como est\u00e1 el feto en el canal, ah\u00ed si yo puedo suponer cu\u00e1l es la verdadera relaci\u00f3n del parto con la asfixia. Revisando la historia cl\u00ednica no hay partograma y se observa que hay una evoluci\u00f3n a las 10.00 p.m. donde se encuentra en 4 de dilataci\u00f3n y una siguiente nota a las 3.30 a.m. que est\u00e1 en expulsivo, con este informe no pod\u00eda estar yo segura de cu\u00e1les fueron las condiciones absolutas de este parto. <\/p>\n
Posteriormente, al ser indagada sobre cu\u00e1l era la conducta a seguir a partir del documento visible a folio 320 del cuaderno principal, respondi\u00f3: \u00abEn mi opini\u00f3n con ese registro denominado control del trabajo de parto no puedo dar ninguna opini\u00f3n porque incluido para el a\u00f1o 2006 los registros deben hacerse en un partograma que es el documento oficial y de seguridad con el cual yo s\u00ed pod\u00eda decirles si hab\u00eda que llamar a un especialista o hacer una ces\u00e1rea o atender un parto vaginal pero con esto no puedo\u00bb. <\/p>\n
Por su parte, la Dra. Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda14, a la pregunta, si con los datos del documento \u00abcontrol del trabajo de parto\u00bb, era posible establecer la curva o gr\u00e1fica del partograma, respondi\u00f3: \u00abno porque es un proceso activo que se hace durante el trabajo de parto\u00bb. Y la Dra. Tamara Stella Cantillo Hern\u00e1ndez15 a la pregunta, si el \u00abcontrol del trabajo de parto\u00bb era lo mismo que un partograma, indic\u00f3: \u201cyo no se si esta es la herramienta de partograma con que cuentan ellos en la instituci\u00f3n, generalmente es un diagrama donde usted puede ir anotando con unos valores y tiene una curva de alarma, las variables que se tiene en cuenta son la dilataci\u00f3n, el borramiento, el grado de encajamiento y la variedad de presentaci\u00f3n si las membranas est\u00e1n \u00edntegras o rotas. En esta hoja (folio 661) no est\u00e1 el esquema como tal dibujado, pero hay unos par\u00e1metros donde falta solamente la variedad de presentaci\u00f3n\u201d. <\/p>\n
Pese a esas claras manifestaciones, el Tribunal no solo omiti\u00f3 por completo valorar las declaraciones de las Dras. Mar\u00eda Fernanda y Tamara, sino que, al segmentar lo afirmado por la Dra. Mar\u00eda Consuelo, en forma contraevidente, termin\u00f3 rest\u00e1ndole importancia a la ausencia del partograma aduciendo que \u00abcomo lo concluyeron los expertos en sus dict\u00e1menes y declaraciones, los datos que obran en el documento denominado \u201ccontrol trabajo de parto\u201d, que obra a folio 320 del cuaderno 1, y los otros datos registrados en la historia cl\u00ednica permiten adoptar una decisi\u00f3n cl\u00ednica y elaborar el gr\u00e1fico del partograma\u00bb, cuando en realidad, miradas en toda su extensi\u00f3n las exposiciones de las mencionadas especialistas, ellas dijeron lo contrario, quedando establecida la importancia de la elaboraci\u00f3n del partograma en tiempo real del trabajo de parto, como herramienta \u00fatil para detectar posibles complicaciones o demora en la fase activa. <\/p>\n
Aunado a lo anterior, el ad quem no tuvo en cuenta que la parte demandada de ninguna manera justific\u00f3 la raz\u00f3n por la cual, siendo destinatarios del cumplimiento de la norma t\u00e9cnica de atenci\u00f3n del parto, conforme a la cual, durante el primer periodo del trabajo de parto y una vez se decida la hospitalizaci\u00f3n de la gestante, era menester iniciar el registro en el partograma que inclu\u00eda las anotaciones acerca de la \u00abvariedad de presentaci\u00f3n\u00bb y si se encontraba en fase activa, trazar la curva de alerta, no se diligenci\u00f3 en debida forma ese documento respecto de la atenci\u00f3n del parto de la se\u00f1ora Paola Gonz\u00e1lez. <\/p>\n
Tal informaci\u00f3n fue la que las doctoras Tamara Cantillo y Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte echaron de menos, y en este caso particular no era indiferente, pues fue, precisamente, una complicaci\u00f3n por \u00abvariedad de presentaci\u00f3n\u00bb la que origin\u00f3 que el parto que inicialmente se program\u00f3 para su decurso natural tuviera que ser culminado por ces\u00e1rea, sin que ninguno de los m\u00e9dicos que intervinieron en la atenci\u00f3n hubiesen realizado la gr\u00e1fica del partograma con la respectiva curva de alerta, ni plasmaron en forma alguna que hubiesen controlado ese aspecto durante la fase activa del trabajo de parto que seg\u00fan el dicho de los especialistas inici\u00f3 a las 22 horas. <\/p>\n
3.2.- Irregularidades relacionadas con la historia cl\u00ednica. <\/p>\n
La Ley 23 de 1981, define la historia cl\u00ednica como el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente, que en todos los casos debe ser diligenciada con claridad (arts. 34 y 36). Por su parte, la Resoluci\u00f3n 1995 de 1999, la concibe como \u00abun documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronol\u00f3gicamente las condiciones de salud del paciente, los actos m\u00e9dicos y los dem\u00e1s procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atenci\u00f3n\u00bb, adem\u00e1s, prescribe esta Resoluci\u00f3n: <\/p>\n
ART\u00cdCULO 2.- AMBITO DE APLICACI\u00d3N. Las disposiciones de la presente resoluci\u00f3n ser\u00e1n de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y dem\u00e1s personas naturales o jur\u00eddicas que se relacionen con la atenci\u00f3n en salud. <\/p>\n
ART\u00cdCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, t\u00e9cnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atenci\u00f3n a un usuario, tienen la obligaci\u00f3n de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caracter\u00edsticas se\u00f1aladas en la presente resoluci\u00f3n. <\/p>\n
CAP\u00cdTULO II DILIGENCIAMIENTO <\/p>\n
ART\u00cdCULO 5.- GENERALIDADES. La Historia Cl\u00ednica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotaci\u00f3n debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. <\/p>\n
Respecto a las inconsistencias en ese documento, el doctor Hern\u00e1n Cort\u00e9s Yepes16, en varios apartados de su experticia hizo referencia a la falta de informaci\u00f3n en la historia cl\u00ednica sobre algunos datos relevantes. As\u00ed, por ejemplo, en un fragmento de la respuesta a la cuarta pregunta del cuestionario, indic\u00f3: \u00abEs de anotar que en la historia cl\u00ednica no se menciona el asinclitismo durante la vigilancia del trabajo de parto\u00bb; a la sexta, \u00aben la historia cl\u00ednica anexada, no aparece un monitoreo a las 22 horas y la nota del m\u00e9dico no reporta la actividad uterina, ni la dosis de oxitocina que ten\u00eda la paciente en ese momento\u00bb; frente a la s\u00e9ptima, dijo: \u00abla vigilancia intraparto no fue adecuada, pues durante la fase activa del trabajo de parto se debe monitorear la frecuencia cardiaca cada 30 minutos, de igual manera no hay claridad en el tipo de actividad uterina que se present\u00f3 durante esta etapa\u00bb. <\/p>\n
La Dra. Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte, en varias de sus respuestas llam\u00f3 la atenci\u00f3n acerca de la incompletitud de los datos consignados en la historia cl\u00ednica de la paciente, as\u00ed, por ejemplo, a la pregunta referente a que con base en la historia cl\u00ednica en qu\u00e9 tiempo se inici\u00f3 el trabajo de parto de la se\u00f1ora Paola, respondi\u00f3: <\/p>\n
(\u2026) el trabajo de parto de esta paciente no se inicia de manera espont\u00e1nea a ella le hacen una inducci\u00f3n de parto que en el registro la inducci\u00f3n arranca a las 8.20 a.m. del 12 de mayo no existe partograma por eso mis repuestas son con los registros de la historia. Para definir el inicio del trabajo de parto yo establezco las caracter\u00edsticas de las contracciones, de la dilataci\u00f3n, del borramiento, de la estaci\u00f3n y de las condiciones de la membrana; en una inducci\u00f3n de parto con misopostrol debo tener definido sobre todo las contracciones uterinas, la historia no tiene a.m. o p.m. en todos los registros, mayo 12 8:20 a.m., no est\u00e1n reportadas las dosis de los medicamentos, segundo registro 2:30 p.m. actividad uterina regular y no es legible el resto, tercer registro 12 de mayo no entiendo la hora, define paciente en trabajo de parto, no hay datos de las contracciones uterinas y dicen paciente en dilataci\u00f3n de 2 cent\u00edmetros a partir de all\u00ed ninguno de los registros tiene reporte actividad uterina y por eso yo no puedo decirle en qu\u00e9 momento arranc\u00f3 el trabajo de parto. (Subraya intencional). <\/p>\n
La Dra. Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, a la pregunta sobre cu\u00e1l era la contractilidad uterina posterior a las 8:40 p.m., respondi\u00f3: \u00abno se puede determinar porque falta la actividad uterina en relaci\u00f3n con la frecuencia cardiaca\u00bb, y en cuanto a si la polisistolia pod\u00eda comprometer la oxigenaci\u00f3n del feto, dijo: \u00abuna polisistolia sostenida podr\u00eda comprometer al beb\u00e9, pero en la historia no se observan datos que as\u00ed lo indiquen, no hay monitor\u00edas\u00bb; y al ser indagada acerca de si se observa alguna anormalidad en las monitor\u00edas de la frecuencia fetal del 13 de mayo a la 1:00 de la ma\u00f1ana y a las 3.30 a.m., acot\u00f3 \u00abcomo se ve est\u00e1 normal, pero falta actividad uterina para poder concluir con certeza qu\u00e9 tipo de monitoria es o en qu\u00e9 riesgo est\u00e1 el paciente\u00bb. <\/p>\n
Desde el punto de vista del Tribunal, a pesar de que era innegable que la historia cl\u00ednica presentaba algunos tachones, ello no conllevaba a la declaratoria de responsabilidad civil de los demandados, pues si bien \u00e9stos \u00abson un indicio grave de negligencia profesional, esas deficiencias resultan insuficientes para establecer que las patolog\u00edas de la menor (\u2026) son consecuencia de la deficiente atenci\u00f3n brindada a su madre durante el trabajo de parto, pues como qued\u00f3 rese\u00f1ado las pruebas t\u00e9cnicas no respaldan tal acusaci\u00f3n\u00bb; agreg\u00f3, que esos tachones no afectan datos relevantes como la fetocardia y tampoco le impidieron a los expertos hacer una reconstrucci\u00f3n en torno a la evoluci\u00f3n del trabajo de parto. <\/p>\n
Protuberante resulta el yerro del Tribunal, al descartar los reproches de los apelantes acerca del indebido diligenciamiento de la historia cl\u00ednica, so pretexto de que no indicaron puntualmente a qu\u00e9 datos hac\u00edan referencia, pues de ese modo desconoci\u00f3 que siendo la atenci\u00f3n del parto una actividad en la que los profesionales de la salud tienen una carga de extrema diligencia y la innegable situaci\u00f3n de vulnerabilidad de la mujer gestante en esa fase conclusiva de su embarazo, sus pesquisas deb\u00edan ser m\u00e1s rigurosas y ha debido contrastar materialmente el documento en menci\u00f3n con la normativa legal y reglamentaria que disciplina la correcta elaboraci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, espec\u00edficamente en lo relacionado con la atenci\u00f3n del parto, lo que supon\u00eda, m\u00ednimamente, que estuviera diligenciada \u00aben forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotaci\u00f3n debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma\u00bb (art. 5\u00b0, Resoluci\u00f3n 1995 de 1999). <\/p>\n
De esa manera, el fallador ignor\u00f3 que ni en la historia cl\u00ednica, ni en el documento denominado \u00abcontrol trabajo de parto\u00bb se consign\u00f3 informaci\u00f3n relevante que en sus respectivas exposiciones echaron de menos los especialistas que acudieron a la etapa probatoria, como lo era la concerniente a la continuidad del suministro de oxitocina, la actividad uterina, el momento exacto en el que inici\u00f3 la fase del expulsivo, el control de la variedad de presentaci\u00f3n del feto, la presencia del asinclitismo, etc. <\/p>\n
Obs\u00e9rvese que la nota visible en la historia cl\u00ednica con evidentes tachones y enmendaduras, es la de las 3:30 a.m. del 13 de mayo de 2006, en la que se indica \u00abpaciente en expulsivo hace media hora\u00bb, signada por el Dr. Marcelo Iv\u00e1n Feuillet; la misma est\u00e1 antecedida por otra a las 22:00 horas del d\u00eda anterior impuesta por la Dra. Paula Andrea Ram\u00edrez, siendo esa la hora en la que, de acuerdo con lo afirmado por el perito de la Universidad CES y otros especialistas, inici\u00f3 la fase activa del trabajo de parto, lo que significa una ausencia de informaci\u00f3n en ese registro superior a cinco (5) horas, en la etapa en que, de acuerdo con la norma t\u00e9cnica de atenci\u00f3n del parto del Ministerio de Salud, era menester trazar una curva de alerta en el partograma, actuaci\u00f3n que tampoco se realiz\u00f3. <\/p>\n
En suma, es evidente que ese documento que constituye el registro hist\u00f3rico de lo acontecido en el trabajo de parto, ciertamente tiene tachones y enmendaduras en una anotaci\u00f3n trascendental como lo era la plasmada a las 3:30 a.m. del 13 de mayo de 2006; adem\u00e1s, se omiti\u00f3 consignar informaci\u00f3n importante relacionada con la hora exacta del inicio del expulsivo, pues la mencionada solo da cuenta del momento en que se percat\u00f3 el m\u00e9dico encargado tanto de ese hecho como de la indebida posici\u00f3n fetal y del caput succedaneum, pero no genera certeza acerca de cu\u00e1l fue la atenci\u00f3n brindada a la gestante entre el momento en que inici\u00f3 la fase activa y la complicaci\u00f3n en el expulsivo, pues tambi\u00e9n se omiti\u00f3 indicar si el m\u00e9dico tratante con anterioridad a esa anotaci\u00f3n detect\u00f3 la \u00abvariedad de presentaci\u00f3n\u00bb, y en tal caso, si realiz\u00f3 alguna maniobra para corregirla antes de definir la necesidad de una ces\u00e1rea. <\/p>\n
3.3.- Tiempos de vigilancia del trabajo de parto. <\/p>\n
El Tribunal le confiri\u00f3 m\u00e9rito al dicho de las especialistas Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez y Alba Luc\u00eda Mondrag\u00f3n, en punto a que en el parto se present\u00f3 \u00abvigilancia activa\u00bb -lo que igualmente consider\u00f3 que se deduc\u00eda de los registros de la historia cl\u00ednica- y que las complicaciones durante el expulsivo eran imprevisibles para el equipo m\u00e9dico. Revisados esos medios, se advierte que, si bien la segunda deducci\u00f3n es consecuente con lo expresado por ellas, la primera solo emerge de un estudio segmentado tanto de esas declaraciones como de la historia cl\u00ednica. <\/p>\n
Llama la atenci\u00f3n que en su estudio el ad quem haya acu\u00f1ado la expresi\u00f3n \u00abvigilancia activa durante el trabajo de parto\u00bb, al parecer partiendo de un supuesto equivocado, al estimar que, los tiempos para la vigilancia del trascendental momento del alumbramiento y nacimiento de una persona pueden ser discrecionales de la instituci\u00f3n o de los profesionales de la salud encargados de su atenci\u00f3n, desconociendo de ese modo las normas t\u00e9cnicas establecidas sobre ese particular17, as\u00ed como el contenido material de los medios de prueba de car\u00e1cter pericial y testimonial allegados al juicio, que daban cuenta de las directrices relacionadas con la frecuencia con que se deb\u00eda revisar, auscultar o monitorear tanto a la mujer en trabajo de parto como al nasciturus. <\/p>\n
Por lo que concierne a la frecuencia de la toma de signos de madre e hijo, la Dra. Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, a la pregunta sobre la necesidad de auscultaci\u00f3n de la frecuencia cardiaca para el a\u00f1o 2006, se\u00f1al\u00f3: \u00abla fetocardia para nosotros es la \u00fanica arma que tenemos para saber si el beb\u00e9 est\u00e1 bien por lo tanto esto no cambia en el tiempo y siempre ser\u00e1 as\u00ed en la fase activa 30 minutos y cada 5 minutos en el expulsivo\u00bb. <\/p>\n
Por su parte, el perito Hern\u00e1n Cort\u00e9s Yepes indic\u00f3 que durante la fase activa que inici\u00f3 a las 22 horas, \u00abaparecen 5 evaluaciones de la frecuencia cardiaca (a las 22, 23, 1, 3 y 3.30) y 2 monitoreos a la 1 y 3 a.m. de 22 y 19 minutos, respectivamente (que se reportan como normales, lo que demuestra una vigilancia activa del trabajo de parto, pero no la m\u00e1s adecuada\u00bb; frente a cu\u00e1les son los par\u00e1metros que se eval\u00faan y registran en la historia cl\u00ednica durante el trabajo de parto, respondi\u00f3 que, a parte de los signos vitales de la madre, se debe anotar \u00abla frecuencia, duraci\u00f3n e intensidad de las contracciones uterinas, as\u00ed como la frecuencia cardiaca y su respuesta con las contracciones, adem\u00e1s y de manera prudente la progresi\u00f3n de la dilataci\u00f3n cervical y descenso de la presentaci\u00f3n en el canal del parto\u00bb; en la complementaci\u00f3n de la experticia respecto de la octava respuesta18, puntualiz\u00f3 que \u00abLos par\u00e1metros que no aparecen claramente registrados son la frecuencia e intensidad de las contracciones, que solo se reportan en 3 ocasiones, en la hoja de control de trabajo de parto (p\u00e1gina 38). Y se insiste en que, aunque no se hizo la vigilancia de la manera m\u00e1s adecuada (cada 30 minutos), s\u00ed hay constancia de una vigilancia activa\u00bb; y, en lo relacionado con la respuesta inicialmente ofrecida a la pregunta 27, a\u00f1adi\u00f3: <\/p>\n
La vigilancia ideal del trabajo de parto no est\u00e1 del todo establecida (\u2026) sin embargo, se recomienda que al menos se ausculte la frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 durante el expulsivo; en este caso no se cumple con estos criterios a cabalidad, pero s\u00ed hay evidencia de una vigilancia activa por medio de la auscultaci\u00f3n intermitente y con monitoreos fetales (5 evaluaciones de la frecuencia cardiaca a las 22, 23, 1, 3 y 3:30 y 2 monitoreos a la 1 y 3 a.m. de 22 y 19 minutos respectivamente). <\/p>\n
De otra parte, a manera de s\u00edntesis, el juzgador de segunda instancia se\u00f1al\u00f3 que, \u00abcon las pruebas recaudadas no es posible atribuir a los demandados el incumplimiento de las reglas de la lex artis durante el proceso de atenci\u00f3n del trabajo de parto de Paola Gonz\u00e1lez\u00bb. Para la Sala, dicha inferencia resulta contraevidente por cuanto no se aviene con lo que realmente se extrae de la valoraci\u00f3n integral de los medios ni con lo expuesto por algunos testigos cuya apreciaci\u00f3n fue omitida. <\/p>\n
Ciertamente, aunque a la pregunta si los m\u00e9dicos actuaron de acuerdo a la lex artis, la doctora Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, respondi\u00f3: \u00abpienso que ha debido haber una intervenci\u00f3n un poco m\u00e1s temprana de un ginec\u00f3logo, pero en cuanto al grupo de personas que valor\u00f3 al paciente durante la fase activa de acuerdo a lo consignado en la historia cl\u00ednica es adecuado\u00bb, esa respuesta no armoniza con otras ofrecidas por la misma especialista, por lo siguiente: Si bien afirm\u00f3 que, de acuerdo a los controles de parto registrados en la historia cl\u00ednica, hubo una \u00abadecuada progresi\u00f3n\u00bb, tambi\u00e9n admiti\u00f3 que faltaban algunos datos; adem\u00e1s, precis\u00f3 que la auscultaci\u00f3n cl\u00ednica deb\u00eda realizarse una vez cada 30 minutos en la fase activa del parto y cada 5 minutos en el expulsivo, cosa que en este caso no ocurri\u00f3, y puso en evidencia la deficiente informaci\u00f3n consignada en la historia cl\u00ednica, por ejemplo, a la pregunta frente al n\u00famero de contracciones de la gestante el 12 de mayo a las 8.40 a.m. respondi\u00f3: \u00abestaba en polisistolia, es decir, mucha actividad uterina, aunque ah\u00ed no especifica si la hora es de noche o de d\u00eda y considero que es en la noche porque hab\u00eda estado la paciente en un trabajo de parto con inducci\u00f3n\u00bb; aunado a lo anterior, la declarante consider\u00f3 que exist\u00edan inconsistencias concretas en la historia cl\u00ednica por no dar cuenta de los datos completos de las monitor\u00edas ni del control de las contracciones uterinas. En esas condiciones, mal podr\u00eda darse total cr\u00e9dito a su conclusi\u00f3n en lo que respecta a una buena praxis, toda vez que no es coherente con sus dem\u00e1s respuestas, en especial, a las que aluden a que, la falta de informaci\u00f3n en la historia cl\u00ednica le imped\u00eda responder con precisi\u00f3n ciertos interrogantes. <\/p>\n
Por su parte, la doctora Alba Luc\u00eda Mondrag\u00f3n19 al ser interrogada acerca de si el equipo m\u00e9dico que atendi\u00f3 el trabajo de parto actu\u00f3 de acuerdo a la lex artis, respondi\u00f3: \u00abrevis\u00e9 la historia cl\u00ednica y encontr\u00e9 evoluciones m\u00e9dicas, valoraciones, ex\u00e1menes e indicaci\u00f3n quir\u00fargica dentro de los protocolos de manejo obst\u00e9trico vigentes en la fecha de los hechos\u00bb. No obstante, de esa respuesta no se deriva, necesariamente, que se hayan observado estrictamente los lineamientos de la Norma T\u00e9cnica para la Atenci\u00f3n del Parto emitida por el Ministerio de Salud de Colombia, ni realizado el seguimiento con la periodicidad exigible, es m\u00e1s, la misma declarante, se\u00f1al\u00f3 frente a las complicaciones de la paciente en el trabajo de parto, que se originaron en un \u00abexpulsivo prolongado\u00bb y que \u00abposiblemente la dificultad en el expulsivo fue por la variedad de presentaci\u00f3n posterior acompa\u00f1ada de asinclitismo que dificult\u00f3 el descenso de la cabeza y comprometi\u00f3 el bienestar fetal\u00bb, pero no refiri\u00f3 que de la historia cl\u00ednica se desprendiera la hora exacta en la que inici\u00f3 la fase activa del parto, ni en qu\u00e9 preciso momento de esa etapa, que seg\u00fan lo indic\u00f3 tuvo inicio a las 22 horas del 12 de mayo de 2006, el m\u00e9dico encargado de la atenci\u00f3n se percat\u00f3 de la variedad de presentaci\u00f3n del nasciturus, o las maniobras que realiz\u00f3 para corregirla antes de determinar que era necesaria la intervenci\u00f3n del especialista y el procedimiento quir\u00fargico. <\/p>\n
Estos \u00faltimos aspectos son relevantes toda vez que, el perito de la Universidad CES en respuesta a la tercera pregunta del cuestionario20, fue claro al explicar que el diagn\u00f3stico de la \u00abvariedad posterior persistente\u00bb, se realiza durante el trabajo de parto activo, \u00abcuando la dilataci\u00f3n permite palpar las suturas y fontanelas de la cabeza fetal, pero para definirlo como persistente debe estar en expulsivo\u00bb, y seguidamente, a la pregunta 4 referente a \u00bfcu\u00e1l es la conducta a seguir en caso de detectarse un diagn\u00f3stico de \u201casinclitismo\u201d y \u201cvariedad posterior persistente\u201d, mediante el examen m\u00e9dico respectivo?, respondi\u00f3: <\/p>\n
En general se puede permitir que contin\u00fae el parto, pues a medida que se presenta el descenso estas situaciones se pueden corregir, si no ocurre y la cabeza no desciende adecuadamente (pues el parto tambi\u00e9n se puede dar en esa variedad de posici\u00f3n), se puede proceder a hacer una rotaci\u00f3n manual de la cabeza, siempre y cuando no est\u00e9 contraindicado, como en caso de cabalgamiento o estado fetal no tranquilizador. <\/p>\n
Es de anotar que en la historia cl\u00ednica no se menciona el asinclitismo durante la vigilancia del trabajo de parto. <\/p>\n
Adem\u00e1s, el Tribunal estim\u00f3 que el dictamen pericial rendido por el Dr. Hern\u00e1n Cort\u00e9s Yepes de la Universidad CES21 desvirtuaba la tesis de los accionantes en punto a la desatenci\u00f3n de la lex artis, y que las apreciaciones del perito \u00abcoincid\u00edan en gran medida con, con los otros dict\u00e1menes periciales que obran en el plenario\u00bb, refiri\u00e9ndose al rendido por el doctor Juli\u00e1n Delgado Guti\u00e9rrez22, allegado por la Cl\u00ednica Versalles para desvirtuar la objeci\u00f3n por error grave formulada por los demandantes frente al primero y al rendido por el Doctor Carlos Eduardo Villalobos23 en el tr\u00e1mite que por el delito de lesiones personales se adelant\u00f3 en la Fiscal\u00eda General de la Naci\u00f3n por los mismos hechos que originaron este litigio; y a su vez, que esas experticias fueron corroboradas por el testigo t\u00e9cnico, especialista en pediatr\u00eda James Antonio Zapata Duque (fls. 42 \u2013 45 c.1), quien atendi\u00f3 a la menor de edad afectada durante sus primeros d\u00edas de vida. <\/p>\n
Al respecto, lo primero que llama la atenci\u00f3n es que ninguno de los dict\u00e1menes citados tiene m\u00e9rito para corroborar las afirmaciones de la primera experticia, el del Dr. Delgado por la evidente falta de soporte de las conclusiones que resultan muy generales y carentes de argumentaci\u00f3n cient\u00edfica; y el del Dr. Villalobos, porque sus respuestas parten de dos premisas equivocadas que inciden en sus conclusiones, como son: que la edad gestacional era de 41 semanas -en realidad eran solo 39- y que los m\u00e9dicos tratantes en su atenci\u00f3n realizaron un partograma, pues como se evidenci\u00f3 en precedencia, tal conducta fue omitida. <\/p>\n
Por otra parte, le asiste raz\u00f3n al casacionista respecto a que el ad quem tergivers\u00f3 el testimonio del pediatra Dr. Zapata Duque, quien manifest\u00f3 que atendi\u00f3 a la reci\u00e9n nacida horas despu\u00e9s cuando ingres\u00f3 a la UCI de la Cl\u00ednica de Occidente y en varias ocasiones durante las dos semanas que estuvo hospitalizada. En esa medida, es claro que no siendo la Ginecolog\u00eda o la Obstetricia las especialidades de este declarante, \u00e9l no era el indicado para conceptuar acerca de la observancia de la lex artis en el seguimiento del trabajo de parto, por lo mismo, es alejado de todo contexto que el juzgador, en forma general, haya se\u00f1alado que \u00ablas observaciones de los tres peritos fueron corroboradas por el testigo t\u00e9cnico James Antonio Zapata Duque\u00bb, sin precisar cu\u00e1les manifestaciones de \u00e9ste \u00faltimo fueron las que, desde su punto de vista, ratificaban el dis\u00edmil dicho de los peritos, lo que en \u00faltimas, solo puede corresponder a una suposici\u00f3n y con mayor raz\u00f3n si se tiene en cuenta la forma abstracta y generalizada con la que este especialista dio respuesta a la mayor\u00eda de los interrogantes realizados en la audiencia. <\/p>\n
Las anteriores apreciaciones son indicativas del desafuero del tribunal al deducir del testimonio de las dos especialistas en menci\u00f3n y de los dict\u00e1menes periciales allegados: i) que hubo una \u00abvigilancia activa\u00bb del trabajo de parto, expresi\u00f3n que asimil\u00f3 a la de \u00abvigilancia adecuada\u00bb que es muy distinta; y, ii) que los m\u00e9dicos encargados de la atenci\u00f3n del parto actuaron de acuerdo con la lex artis. Ello, por cuanto, para arribar a esa conclusi\u00f3n, pas\u00f3 por alto que, ante las contradicciones, ambig\u00fcedades e imprecisiones detectadas en esos elementos de convicci\u00f3n, no era factible dar por establecido que los profesionales que atendieron a la se\u00f1ora Paola en esa oportunidad actuaron con la suficiente diligencia, y menos a\u00fan, cuando el juzgador omiti\u00f3 por completo valorar los testimonios de otras profesionales que, de alguna manera, pusieron en entredicho la buena praxis de sus colegas. <\/p>\n
Desde esa perspectiva, se colige que al momento de valorar las probanzas el ad quem fraccion\u00f3 el contenido de las respuestas, extrayendo de las mismas solo lo que orient\u00f3 su propia conclusi\u00f3n, cuando en realidad la mayor\u00eda de los especialistas pusieron en evidencia que los m\u00e9dicos tratantes no atendieron a cabalidad la norma t\u00e9cnica para la atenci\u00f3n del parto emitida por la Direcci\u00f3n General de Promoci\u00f3n y Prevenci\u00f3n del Ministerio de Salud de Colombia. <\/p>\n
No puede soslayarse que, con total desatenci\u00f3n de la situaci\u00f3n de especial vulnerabilidad que en ese momento ostentaba la se\u00f1ora Paola como mujer embarazada y en trabajo de parto, el tribunal le rest\u00f3 importancia a otro argumento de singular importancia expuesto por los apelantes, relacionado con la equivocaci\u00f3n de los m\u00e9dicos respecto a que la verdadera edad gestacional para el momento de la inducci\u00f3n del parto no era de 41 semanas como se indic\u00f3 en la historia cl\u00ednica, sino de 39 semanas y 3 d\u00edas. <\/p>\n
A ese respecto, el Dr. Hern\u00e1n Cort\u00e9s Yepes, en su experticia y posterior complementaci\u00f3n, se\u00f1al\u00f3: <\/p>\n
En general, se considera que es m\u00e1s confiable la ecograf\u00eda del primer trimestre para asignar la edad gestacional y por eso se prefiere \u00e9sta y calcular los percentiles de crecimiento con base en la primera ecograf\u00eda y no cambiara la edad gestacional al realizar ecograf\u00edas en periodos m\u00e1s avanzados. Teniendo en cuenta esto, calculo que la verdadera edad gestacional al momento del nacimiento es de 39 semanas y 6 d\u00edas, no 41 semanas como figura en la historia cl\u00ednica (\u2026) y no se considera de riesgo realizar una inducci\u00f3n teniendo en cuenta que ya se estaba frente a un feto maduro (mayor de 39 semanas). <\/p>\n
Teniendo en cuenta que esa respuesta no fue controvertida por ninguna de las partes, dicho argumento no pod\u00eda ser menospreciado por el juzgador de segundo grado, toda vez que, seg\u00fan qued\u00f3 dilucidado en esta actuaci\u00f3n, la inducci\u00f3n del parto se origin\u00f3 en un criterio cl\u00ednico equivocado concerniente a que la demandante ten\u00eda 41 semanas de gestaci\u00f3n, de all\u00ed se desprendi\u00f3 la orden de hospitalizaci\u00f3n para el efecto y fue a partir de ese supuesto, que tanto los peritos como los dem\u00e1s especialistas emitieron sus conceptos sobre la pertinencia de la actividad de los demandados. <\/p>\n
En ese sentido, la Ginec\u00f3loga Alba Luc\u00eda Mondrag\u00f3n Cede\u00f1o24 al ser interrogada acerca de la necesidad de la inducci\u00f3n del parto de la se\u00f1ora Paola, acot\u00f3: \u00abs\u00ed hab\u00eda indicaci\u00f3n para inducci\u00f3n porque hab\u00eda completado 41 semanas y en esos casos es protocolo terminar el embarazo antes de las 42 semanas que es cuando se inician los riesgos de sufrimiento fetal por embarazo prolongado\u00bb. <\/p>\n
Y la Dra. Mar\u00eda Fernanda Escobar, en la primera respuesta al interrogatorio propuesto en la respectiva audiencia, respecto a la atenci\u00f3n del parto de Paola manifest\u00f3 que, \u00abseg\u00fan la historia cl\u00ednica ingres\u00f3 con un embarazo de 41 semanas para una inducci\u00f3n de parto\u00bb, y m\u00e1s adelante a\u00f1adi\u00f3 \u00aben la historia no veo que la paciente hubiera tenido factores de riesgo excepto las 41 semanas\u00bb. Y a la pregunta, \u00bfqu\u00e9 relevancia tiene en un parto las 41 semanas? respondi\u00f3: \u00ablas 41 semanas es la edad gestacional l\u00edmite permitida para el nacimiento espont\u00e1neo de una paciente sin factores de riesgo, por encima de las 41 semanas aumenta la morbilidad y la mortalidad prenuonatal (sic), la conducta es correcta esperar hasta las 41 semanas\u00bb. En cuanto a los riesgos que pueden derivarse de la inducci\u00f3n del parto, se\u00f1al\u00f3: \u00abla inducci\u00f3n del parto implica la aplicaci\u00f3n de medicamentos para generar todo el proceso de trabajo de parto y estos medicamentos aumentan la posibilidad de que las contracciones no sean las adecuadas, todo proceso m\u00e9dico de intervenci\u00f3n alrededor de un parto siempre va a generar un riesgo\u00bb. <\/p>\n
La Dra. Tamara Stella Cantillo Hern\u00e1ndez adujo que, de acuerdo con lo que pod\u00eda percibir de la historia cl\u00ednica, se trataba de una paciente \u00aben inducci\u00f3n de trabajo de parto porque ya ten\u00eda 41 semanas de gestaci\u00f3n y a esa edad gestacional es conveniente hacer la inducci\u00f3n del parto y no dejar que el embarazo siga porque las complicaciones que se pueden presentar despu\u00e9s de las 41 semanas ponen m\u00e1s en riesgo el bienestar fetal\u00bb. <\/p>\n
En sentido similar, el Dr. H\u00e9ctor Fabio Sarasti Losada quien atendi\u00f3 a la se\u00f1ora Paola en horario diurno del 12 de mayo de 2006 y fue quien le prescribi\u00f3 el suministro de oxitocina, indic\u00f3 que la raz\u00f3n por la cual se dispuso la inducci\u00f3n del parto de ella era porque ten\u00eda una \u00abedad gestacional\u00bb de 41 semanas. <\/p>\n
Las anteriores manifestaciones de los expertos permiten inferir que, en gran parte, sus apreciaciones sobre la pertinencia y oportunidad de la inducci\u00f3n del parto con suministro de misoprostol y oxitocina partieron de una premisa equivocada consistente en que la madre estaba en la semana 41 de gestaci\u00f3n, cuando en realidad, conforme a lo evidenciado en el proceso, ten\u00eda 39 semanas de gestaci\u00f3n. <\/p>\n
De manera que la irrelevancia de esa situaci\u00f3n, que aparejaba la falta de claridad acerca de cu\u00e1l fue la causa de la inducci\u00f3n del parto, no la dedujo el tribunal de un criterio cient\u00edfico o autorizado de un experto obrante en alg\u00fan medio integrante del acervo probatorio, sino que fue producto de una suposici\u00f3n, siendo reprochable que le hubiera achacado a la parte demandante la consecuencia de la omisi\u00f3n probatoria en ese sentido, en franco desconocimiento de la situaci\u00f3n de especial vulnerabilidad en la que se hallaba la madre gestante, condici\u00f3n en la cual no ten\u00eda otra opci\u00f3n que acatar la recomendaci\u00f3n de su m\u00e9dico tratante, quien, como especialista en la materia, deb\u00eda tener los conocimientos para establecer la verdadera edad gestacional y la necesidad de inducci\u00f3n del proceso de parto. <\/p>\n
No sobra se\u00f1alar que la incoherencia advertida, se extiende a la incompletitud de la informaci\u00f3n plasmada en el escrito de \u00abconsentimiento informado\u00bb25, en el que no se indic\u00f3 cu\u00e1l era la causa que ameritaba la inducci\u00f3n de un parto de 39 semanas, de donde solo puede colegirse que la raz\u00f3n de esa decisi\u00f3n se origin\u00f3 en la err\u00e1tica apreciaci\u00f3n de una edad gestacional de 41 semanas, lo que, igualmente, atentar\u00eda contra la informaci\u00f3n clara, completa y veraz que debe recibir un paciente para dar su consentimiento en materia de prestaciones de salud, omisi\u00f3n especialmente reprochable porque, en \u00faltimas, desconoci\u00f3 la importancia del acatamiento de los derechos y obligaciones en materia de informaci\u00f3n y documentaci\u00f3n cl\u00ednica trat\u00e1ndose de las mujeres en estado de gestaci\u00f3n, desatendiendo razones de singular importancia, que la literatura especializada ha relievado, por lo siguiente: <\/p>\n
1\u00b0 Porque la mujer embarazada no es una paciente. El parto no es una enfermedad, es un acto fisiol\u00f3gico en el que la necesidad de intervenir ha de ser valorada cuidadosamente. Cualquier intervenci\u00f3n en un proceso de salud requiere m\u00e1s justificaci\u00f3n que cuando se realiza ante una patolog\u00eda. <\/p>\n
2\u00b0 Porque las parturientas se encuentran en una situaci\u00f3n de gran vulnerabilidad f\u00edsica y s\u00edquica y puede tener dificultades para expresar sus deseos y necesidades. Por tanto, el equipo m\u00e9dico deber\u00eda facilitar la expresi\u00f3n de esas necesidades, lo que exige mayor honradez a la hora de informar y recabar el consentimiento. <\/p>\n
3\u00b0 Porque est\u00e1n en juego dos vidas y por ello han de respetarse tambi\u00e9n los derechos y obligaciones inherentes a la patria potestad. Los padres tienen el derecho y la obligaci\u00f3n de velar por la salud de sus hijos. Por ello, es su derecho y su deber estar informados en todo momento de las consecuencias que determinadas pr\u00e1cticas pueden tener en la salud del feto o del neonato. La toma de decisiones no debe ser usurpada por los asistentes al parto, ya que la responsabilidad es de los padres y son ellos quienes van a afrontar la eventualidad del resultado adverso. <\/p>\n
4\u00b0 Porque el parto es un acontecimiento de la vida sexual. Las intervenciones practicadas a una mujer que est\u00e1 de parto tienen lugar principalmente en sus \u00f3rganos genitales y son muy intrusivas, por lo que su intimidad y su dignidad est\u00e1n m\u00e1s expuestas que en otros \u00e1mbitos de la medicina26. <\/p>\n
4. Conclusi\u00f3n. <\/p>\n
En resumen, las pruebas referidas por el Tribunal para desestimar las s\u00faplicas, lejos de arrojar certeza sobre una oportuna y adecuada pr\u00e1ctica m\u00e9dica en el caso analizado, dejan al descubierto protuberantes errores relacionados con una inadecuada vigilancia de la paciente en el trabajo de un parto inducido y la incorrecta elaboraci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, con incidencia en el lamentable desenlace de la complicaci\u00f3n generada en la fase final. De ah\u00ed, que el yerro factual aducido por los recurrentes en casaci\u00f3n s\u00ed puede calificarse como evidente, toda vez que la incorrecci\u00f3n de las deducciones del ad quem emerge de una simple apreciaci\u00f3n del contenido material de la historia cl\u00ednica y del \u00abcontrol trabajo de parto\u00bb, as\u00ed como de lo manifestado por varios testigos t\u00e9cnicos y por el perito de la Universidad CES, respecto a lo que emanaba de esos documentos; adem\u00e1s es trascendente, por cuanto de haberse analizado con m\u00e1s rigor el material probatorio, la conclusi\u00f3n del juzgador habr\u00eda sido otra, y, por ende, la definici\u00f3n de la litis sustancialmente distinta. <\/p>\n
5.- No obstante, previo a dictar la sentencia de reemplazo, se decretar\u00e1 una prueba de oficio de conformidad con lo dispuesto en el inciso tercero del art\u00edculo 349 del C\u00f3digo General del Proceso. <\/p>\n
VI.- DECISI\u00d3N <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casaci\u00f3n Civil, Agraria y Rural, administrando justicia en nombre de la Rep\u00fablica de Colombia y por autoridad de la ley, <\/p>\n
RESUELVE <\/p>\n
PRIMERO. CASAR la sentencia de segunda instancia dictada el 13 de diciembre de 2019, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, en el asunto referenciado. <\/p>\n
SEGUNDO: Ordenar que, dentro del t\u00e9rmino de cinco d\u00edas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, las demandantes Mar\u00eda Rosalba Ortiz Mar\u00edn y Martha Ligia Casta\u00f1o, alleguen prueba id\u00f3nea del parentesco que adujeron tener con la menor Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez. <\/p>\n
TERCERO: Sin condena en costas dada la prosperidad del recurso extraordinario. <\/p>\n
Notif\u00edquese <\/p>\n
MARTHA PATRICIA GUZM\u00c1N \u00c1LVAREZ <\/p>\n
Presidente de la Sala <\/p>\n
HILDA GONZ\u00c1LEZ NEIRA <\/p>\n
(Con salvamento de voto) <\/p>\n
(Ausencia justificada) <\/p>\n
LUIS ALONSO RICO PUERTA <\/p>\n
OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE <\/p>\n
FRANCISCO TERNERA BARRIOS <\/p>\n
Radicaci\u00f3n n\u00b0 76001-31-03-012-2012-00333-01 <\/p>\n
SALVAMENTO DE VOTO <\/p>\n
Atendiendo lo dispuesto en el Acuerdo n\u00ba 034 de esta Corporaci\u00f3n se elabora este salvamento sustituyendo los nombres de la menor involucrada y sus padres por otros ficticios, garantizando as\u00ed la protecci\u00f3n de sus derechos a la intimidad y bienestar de los ni\u00f1os, ni\u00f1as y adolescentes. Al evitar la divulgaci\u00f3n de sus datos reales. <\/p>\n
Con el respeto debido por las decisiones de la mayor\u00eda considero mi deber salvar mi voto, en tanto no comparto los razonamientos que se expusieron y que llevaron al quiebre del fallo impugnado, ni la decisi\u00f3n, conforme lo explico a continuaci\u00f3n <\/p>\n
1.- Los se\u00f1ores PAOLA GONZ\u00c1LEZ R\u00cdOS y LEONARDO G\u00d3MEZ ARANG, en su propio nombre y en representaci\u00f3n de la menor JULIANA G\u00d3MEZ GONZ\u00c1LEZ, junto con MAR\u00cdA ROSALBA y MARTHA LIGIA (abuelas materna y paterna respectivamente de la referida menor, acudieron a la jurisdicci\u00f3n pidiendo se declare a los enjuiciados civilmente responsables \u00abpor los graves PERJUICIOS MORALES, MATERIALES, P\u00c9RDIDA DE OPORTUNIDAD, DA\u00d1O FISIOL\u00d3GICO o DA\u00d1O EN VIDAD (sic) DE RELACI\u00d3N caus\u00e1ndole el S\u00cdNDROME CONVULSIVO SECUNDARIO A ASFIXIA PERINATAL, como resultado de FALLA EN LA PRESTACI\u00d3N DEL SERVICIO DE SALUD POR SU REPROCHABLE E IRRESPONSABLE CONDUCTA CONSISTE TRADUCIDA EN LA NEGLIGENCIA, IMPERICIA, IMPRUDENCIA, FALTA DE VIGILANCIA Y CUIDADO por parte de la S.O.S., la cl\u00ednica Versalles S.A. I.PS y todos los profesionales de la s\/alud que intervinieron como responsables durante el trabajo de parto de la se\u00f1ora PAOLA GONZ\u00c1LEZ R\u00cdOS con el nacimiento de su hija menor JULIANA G\u00d3MEZ GONZ\u00c1LEZ los d\u00edas 12 y 13 de mayo de 2006 y, consecuentemente, se les imponga el pago de los mencionados perjuicios en las sumas que se detallan en la demanda27. <\/p>\n
Destacan los promotores, en particular, \u00abesa P\u00c9RDIDA DE OPORTUNIDAD de una vida sana, aplicando el art\u00edculo 2341 del C\u00f3digo Civil como es el desarrollo normal de una ni\u00f1a jugando, teniendo una calidad de vida digna y saludable, sin ir en detrimento de su desarrollo normal acorde a cada etapa de su vida y que por la negligencia m\u00e9dica se ha privado no solo a la menor JULIANA G\u00d3MEZ GONZ\u00c1LEZ sino a sus padres y abuelos, que comparten no solamente la vivienda, sino que esperaban con anhelo la llegada de su familiar, de todas las posibilidades de seguir con una vida normal, […], perdiendo la oportunidad de poder curarse y tener un desarrollo normal, sino hubiera sido por la falla en el servicio de salud prestado a la madre y a su hija por la negligencia por parte de los m\u00e9dicos tratantes al permitir de forma omisiva que la beb\u00e9 se asfixiara caus\u00e1ndole el S\u00cdNDROME CONVULSIVO SECUNDARIO A ASFIXIA PERINATAL, y de esa manera evitando que continuara con su desarrollo normal, perdiendo la oportunidad por culpa del equipo m\u00e9dico, ocasion\u00e1ndole la perdida de tener una vida completamente sana con crecimiento y desarrollo normales, a sus padres y dem\u00e1s familiares de poder tener una vida con una ni\u00f1a sin ninguna enfermedad causada durante el trabajo de parto\u00bb. <\/p>\n
2.- Como se sabe, la responsabilidad civil parte del deber que asiste a quien injustamente cause da\u00f1o a otro de reparar los perjuicios que por su culpa, malicia o negligencia se causen en el patrimonio o la persona del afectado, debi\u00e9ndose acreditar en los eventos de reclamaci\u00f3n en juicio la concurrencia de una conducta activa u omisiva del agente, la afectaci\u00f3n injustificada de un inter\u00e9s jur\u00eddicamente tutelable y la relaci\u00f3n de causalidad entre aquella conducta y la afectaci\u00f3n sufrida. <\/p>\n
Son innumerables las fuentes de la responsabilidad civil, interesando para este caso la derivada de la actividad m\u00e9dica, vinculada con el cuidado de la salud, en todas sus fases, sea mediante actos de prevenci\u00f3n, pron\u00f3stico, diagn\u00f3stico, intervenci\u00f3n, tratamiento, seguimiento o control, susceptible de \u00abgenerar para el profesional que lo ejercita obligaciones de car\u00e1cter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagn\u00f3stico y de tratamiento, ya porque act\u00fae con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de \u00e9sta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa \u00edndole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravaci\u00f3n se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones cl\u00ednico \u2013 patol\u00f3gicas\u00bb (CSJ SC 13 de sept. 2002 Exp. 6199). <\/p>\n
Este tipo de responsabilidad tiene gran importancia, debido a que involucra intereses superiores, como es el derecho a la vida y la salud, lo que obliga a los facultativos e instituciones a adoptar todos los mecanismos que propendan por garantizar adecuadamente su efectividad, motivo por el cual el ordenamiento interno, siguiendo las directrices demarcadas en el derecho internacional y la Carta Pol\u00edtica, ha venido adoptando disposiciones de todo orden, con miras a alcanzar un servicio de salud que, a m\u00e1s de respetar la dignidad humana, materialice el acceso debido y oportuno de los usuarios. <\/p>\n
Concerniente al tipo de obligaci\u00f3n derivada de la actividad m\u00e9dica, sin desconocer las controversias doctrinales que alrededor se han desarrollado, se ha establecido que, en l\u00ednea de principio, se trata de una obligaci\u00f3n de medio y no de resultado, salvo ciertas excepciones que s\u00ed imponen un desenlace concreto, como ocurre con algunas de tipo est\u00e9tico. <\/p>\n
Lo anterior, tiene trascendencia al momento de evaluar la responsabilidad del acto m\u00e9dico, pues en tal evento, ser\u00e1 necesario probar la culpa del facultativo o la instituci\u00f3n de salud, y dado que una de las funciones esenciales de \u00e9sta es la reparaci\u00f3n, es imprescindible la existencia de un da\u00f1o cierto, real, bien sea patrimonial o extrapatrimonial, e incluso, el virtual o potencial, referido este al que tiene todas las condiciones para su realizaci\u00f3n, lo que se contrapone al da\u00f1o hipot\u00e9tico o eventual, no admitido como indemnizable y el consecuente nexo de causalidad, en cuya ausencia devendr\u00e1 frustrada la pretensi\u00f3n indemnizatoria, puesto que como apunta la doctrina \u00abno basta el da\u00f1o para que la v\u00edctima o el acreedor puedan pedir reparaci\u00f3n, siendo necesario que dicho da\u00f1o se conjugue con el factor de responsabilidad subjetiva u objetiva que la ley considera id\u00f3neo para atribuirlo a una determinada persona28\u00bb. <\/p>\n
Respecto de la necesidad de probar la existencia del da\u00f1o reclamado esta Corte de anta\u00f1o ha sostenido: <\/p>\n
No en balde se exige, a t\u00edtulo de requisito sine qua non para el surgimiento de la prenotada obligaci\u00f3n resarcitoria, la certeza del eslab\u00f3n en comento, calidad que deber\u00e1 establecerse, inexorablemente, con sujeci\u00f3n al tamiz de la jurisdicci\u00f3n. De all\u00ed que si no se comprueba o determina su existencia -como hecho jur\u00eddico que es-, a la vez que su extensi\u00f3n y medida, el Juez no poseer\u00e1 argumento v\u00e1lido para fundar, en l\u00ednea de principio, una condena cualquiera enderezada a obtener su resarcimiento, debiendo, en tal virtud, exonerar de responsabilidad al demandado, por m\u00e1s que el demandante, a lo largo de la litis, haya afirmado lo contrario, salvo las restrictas excepciones admitidas por la ley o por la jurisprudencia (v. gr.: intereses moratorios). (\u2026). <\/p>\n
Sobre este particular ha se\u00f1alado la jurisprudencia de la Sala, \u2018repitiendo un principio fundamental de derecho, que el perjuicio que condiciona la responsabilidad civil no es materia de presunci\u00f3n legal y que como derecho patrimonial que es, debe ser demandado y probado en su existencia y en su extensi\u00f3n por quien alega haberlo sufrido, que es quien mejor debe saber en qu\u00e9 consiste y cu\u00e1nto lo ha afectado. Quien afirma que su demandado le ha inferido un da\u00f1o por su dolo o su culpa, est\u00e1 obligado, si quiere que se le repare por decisi\u00f3n judicial, a producir la prueba de la realidad del perjuicio demostrando los hechos que lo constituyan y su cuant\u00eda, o se\u00f1alando a este respecto, cuando menos, bases para su valoraci\u00f3n\u2019 (LVIII, p\u00e1g. 113) (CSJ, SC del 25 de febrero de 2002, Rad. n\u00b0 6623, reiterada 16690-2016 de 17 nov. Rad. 2000-00196-01; negrillas fuera del texto). <\/p>\n
Frente a esa demostraci\u00f3n del da\u00f1o y particularmente lo atinente al nexo de causalidad en el \u00e1mbito de la responsabilidad m\u00e9dica la doctrina especializada ha se\u00f1alado lo siguiente: <\/p>\n
Nunca debe perderse de vista que los profesionales de la salud, cualquiera sea su especialidad, asumen obligaciones de medios y no de resultado. Ello en atenci\u00f3n a la propia naturaleza aleatoria de la prestaci\u00f3n m\u00e9dica. Incluso, las propias normas que regulan el ejercicio de la medicina en los diversos pa\u00edses y los mismos c\u00f3digos deontol\u00f3gicos de la profesi\u00f3n tipifican como falta grave la promesa de curaci\u00f3n o de obtenci\u00f3n de un resultado. Por lo tanto, para que surja la responsabilidad del m\u00e9dico indefectiblemente tiene que estar probada la culpa de \u00e9ste. Y la prueba de esa culpa como regla general sigue estando a cargo del reclamante. Solo en casos muy excepcionales en los que la culpa m\u00e9dica surge claramente, podr\u00e1 establecerse una presunci\u00f3n en contra del m\u00e9dico. <\/p>\n
En cuanto a la relaci\u00f3n causal, tambi\u00e9n como regla general, su prueba est\u00e1 a cargo del reclamante. Debe tenerse en cuenta que no basta la prueba de la culpa, sino que esa culpa a la vez debe tener virtualidad causal. Con ello queremos decir que una simple culpa in abstracto resulta insuficiente para adjudicar responsabilidad al profesional de la salud. Adem\u00e1s de lo dicho, en este supuesto deber\u00e1 tenerse muy en cuenta que en la mayor\u00eda de los casos \u201cel m\u00e9dico no puso la enfermedad en el paciente\u201d. Por lo general, el paciente ya viene con una afecci\u00f3n o enfermedad, y en todo caso, el obrar negligente del m\u00e9dico priva al paciente de las probabilidades de curaci\u00f3n o mejor\u00eda que ten\u00eda. De ser as\u00ed, las indemnizaciones que se otorguen deber\u00e1n ser fijadas en relaci\u00f3n a esa p\u00e9rdida de posibilidad de curaci\u00f3n o perdida de la chance, y no en case al da\u00f1o efectivamente sufrido en el cual ha influido la propia enfermedad que ya tra\u00eda consigo el paciente\u00bb29 (se destaca). <\/p>\n
M\u00e1s adelante memora el autor: <\/p>\n
\u00abSe\u00f1ala con acierto Tanzi que \u201cen cuanto a la responsabilidad profesional y la responsabilidad m\u00e9dica en particular, se plantea con claridad p\u00e9rdida de chance. La omisi\u00f3n de atenci\u00f3n adecuada y diligente por parte del m\u00e9dico al paciente puede significar la disminuci\u00f3n de posibilidades de sobrevivir o sanar. Resulta indudable que una situaci\u00f3n de esa naturaleza configura una p\u00e9rdida de chance, da\u00f1o cierto y actual que requiere causalidad probada entre el hecho del profesional y un perjuicio que no es el da\u00f1o integral, sino la oportunidad de \u00e9xito o remanente que ten\u00eda el paciente30\u00bb. <\/p>\n
3.- En el escrito inaugural se imputa a los convocados \u00abla falla del (sic) prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico por la negligencia, impericia, imprudencia y falta de atenci\u00f3n por el periodo tan largo transcurrido sin valorar a la paciente, entre las 22:00 pm del 12 de mayo de 2006 y las 3:30 am del 13 de mayo de 2006\u00bb que \u00abSolamente hasta este momento tres y treinta de la ma\u00f1ana (3:30am) del d\u00eda 13 de mayo de 2006 fue llamado el Dr. DAR\u00cdO ALBERTO SANTACRUZ ginec\u00f3logo de turno quien toma la decisi\u00f3n de realizar una ces\u00e1rea de urgencia por persistir una presentaci\u00f3n de variedad posterior. Es de aclarar que no hab\u00eda ginec\u00f3logo cuando la hospitalizaron a las 8 y 20 solamente 17 horas despu\u00e9s es que llaman al ginec\u00f3logo quien es el especialista\u00bb. <\/p>\n
En suma, destacan como fuente de la responsabilidad deprecada \u00abLA FALLA EN LA PRESTACI\u00d3N DEL SERVICIO TRADUCIDA EN LA NEGLIGENCIA, IMPERICIA E IMPRUDENCIA, LA FALTA DE VIGILANCIA Y CUIDADO POR PARTE DE TODOS LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN LA CL\u00cdNICA VERSALLES (I.P.S) RESPONSABLES DEL CUIDADO DE LA SRA. PAOLA GONZ\u00c1LEZ R\u00cdOS, ESPEC\u00cdFICAMENTE POR LA DEMORA (MAS DE 5 HORAS) SIN CONTAR A LA HORA QUE LLEG\u00d3 LA CUAL FUE A LAS 8:30 AM DEL DIA ANTERIOR ES DECIR 17 HORAS EN LA ATENCI\u00d3N MEDICA ADECUADA DURANTE EL \u00abPERIODO EXPULSIVO\u00bb DE LA MADRE, ESTANDO A PUNTO DE DAR A LUZ, EL CUAL REQUIERE DE UN CONSTANTE MONITOREO POR PARTE DE LOS RESPONSABLES. TODO ESTO REPERCUTI\u00d3 EN LA SALUD DEL RECI\u00c9N NACIDO, EN ESTE CASO DE JULIANA G\u00d3MEZ GONZ\u00c1LEZ, OCASION\u00c1NDOLE UNA ASFIXIA PERINATAL Y COMO CONSECUENCIA DE ESTO DEJANDO DE POR VIDA A LA MENOR CON UN S\u00cdNDROME CONVULSIVO Y RETARDO DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL\u00bb. (se resalta) (fl. 477 Cd principal tomo 1). <\/p>\n
3.1.- En la sentencia impugnada el tribunal frente al problema puesto a consideraci\u00f3n de la jurisdicci\u00f3n, atinente a que \u00ablas patolog\u00edas que padece la menor Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez, (s\u00edndrome de Lennox-Gastaut, par\u00e1lisis cerebral tipo paresia esp\u00e1stica y retardo severo en el desarrollo), son consecuencia de la deficiente atenci\u00f3n m\u00e9dica brindada a su madre durante el trabajo de parto\u00bb, juzg\u00f3 que dicha responsabilidad no encontr\u00f3 respaldo \u00aben los medios probatorios recaudados\u00bb. <\/p>\n
Acept\u00f3 el juzgador de segundo grado que no se elabor\u00f3 el partograma y que la historia cl\u00ednica presentaba falencias, lo que es indicio grave de negligencia profesional, pero juzg\u00f3 que esto no conduc\u00eda inexorablemente a la imputaci\u00f3n de la responsabilidad, porque \u00abesas deficiencias resultan insuficientes para establecer que las patolog\u00edas de la menor Natalia Rivera son consecuencia de la deficiente atenci\u00f3n brindada a su madre durante el trabajo de parto\u00bb, amen que \u00ablas pruebas t\u00e9cnicas no respaldan tal acusaci\u00f3n, y adem\u00e1s, es de verse que dichos tachones no afectan datos relevantes, como la fetocardia, y tampoco le impidieron a los expertos hacer una reconstrucci\u00f3n en torno a la evoluci\u00f3n del trabajo de parto de Yamileth Osorio\u00bb. <\/p>\n
Entre las probanzas incorporadas al plenario el ad quem reliev\u00f3 (i) el dictamen pericial decretado a instancia de la parte actora, y practicado por la Universidad CES; (ii) el rendido por Juli\u00e1n Delgado Guti\u00e9rrez (dictamen arrimado por Cl\u00ednica Versalles para controvertir la objeci\u00f3n que frente a aquella pericia formulara el extremo actor); (iii) la pericia rendida por Carlos Eduardo Villalobos dentro de la investigaci\u00f3n penal que por lesiones personales se adelant\u00f3 ante la fiscal\u00eda; (iv) testimonio del pediatra James Antonio Zapata Duque; (v) declaraci\u00f3n de Alba Lucia Mondrag\u00f3n Cede\u00f1o; (vi) concepto t\u00e9cnico de Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda; (vii) Historia Cl\u00ednica; (viii) declaraci\u00f3n de Jaime Eduardo D\u00edaz Mendoza (auditor de la cl\u00ednica); (ix) informe de Sandra Mar\u00eda Garc\u00eda Novillo; (x) concepto t\u00e9cnico de Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte y del an\u00e1lisis realizado infiri\u00f3, que \u00abel reclamo indemnizatorio de los actores no encuentra soporte en las copiosas pruebas t\u00e9cnicas recaudadas en el tr\u00e1mite\u00bb. <\/p>\n
3.2.- El mandatario casacionista endilg\u00f3 errores de hecho y de derecho en la valoraci\u00f3n de las pruebas que asegura est\u00e1n vinculados a las siguientes conclusiones: <\/p>\n
a.- Que los registros de la historia cl\u00ednica s\u00ed dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto; <\/p>\n
b.- Que si bien no se elabor\u00f3 el partograma, los datos registrados en cada una de las evoluciones, s\u00ed permit\u00edan adoptar una decisi\u00f3n cl\u00ednica, e incluso elaborar el gr\u00e1fico del partograma; <\/p>\n
c.- Que en los controles realizados durante el trabajo de parto no se evidenci\u00f3 anomal\u00eda alguna, pues la frecuencia cardiaca fetal estaba dentro de los rangos normales y siempre se describi\u00f3 que el l\u00edquido amni\u00f3tico era de aspecto claro, lo cual descartaba el sufrimiento fetal; <\/p>\n
d.- Que el asinclitismo y la variedad posterior persistente son complicaciones que se pueden presentar en la fase expulsiva del trabajo de parto, y son imposibles de prever; <\/p>\n
e.- Que dichas complicaciones fueron advertidas oportunamente, y se procedi\u00f3 conforme a los protocolos, a programar y practicar la ces\u00e1rea en el menor tiempo posible: <\/p>\n
f.- Que la polisistolia no pod\u00eda interpretarse como una anomal\u00eda grave, porque no estuvo acompa\u00f1ada de alteraciones de la frecuencia cardiaca; <\/p>\n
g.- Que la frecuencia cardiaca fue tomada en la fase activa de trabajo de parto cada hora sin detectarse anomal\u00eda alguna: <\/p>\n
h.- Que con los datos contenidos en el documento ‘control trabajo de parto’ y otros datos de la historia cl\u00ednica, era posible adoptar una decisi\u00f3n cl\u00ednica y elaborar el gr\u00e1fico del partograma; <\/p>\n
i.- Que no se acredit\u00f3 la correlaci\u00f3n jur\u00eddica del incumplimiento de los protocolos m\u00e9dicos y los da\u00f1os causados a la menor Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez. <\/p>\n
Que seg\u00fan lo manifestado por estas \u00aben las monitorias vistas a fls.333 y 334 del c.1, realizadas a las 4:15 pm y las 8:40 (no se especifica en la historia cl\u00ednica si a.m. o p.m.) del d\u00eda 12 de mayo de 2006, la paciente present\u00f3 polisistolia o elevada actividad uterina, la cual, seg\u00fan el concepto de la Dra. Escobar Vidarte no era posible asociar con el suministro de oxitocina, debido a que no hab\u00eda ning\u00fan documento en la historia cl\u00ednica que indicara que la paciente estaba recibiendo dicho medicamento durante estos eventos de polisitoiia. En igual sentido, coincidieron las especialistas en indicar que en las monitorias del 13 de 2006, a la 1:00 a.m., y 3:30 am (fl. 332 c.1) si bien aparece frecuencia cardiaca fetal, no est\u00e1n acompa\u00f1adas de los registros de la actividad uterina, lo que imped\u00eda determinar el estado fetal\u00bb. <\/p>\n
Destacando que \u00abEn este punto, es importante manifestar que el ad quem se\u00f1al\u00f3 dentro de los fundamentos de su decisi\u00f3n que, seg\u00fan el documento ‘control trabajo de parto’, existieron valoraciones a las 11:00 p.m. del 12 de mayo de 2006 y otra a la 1:00 a.m. del d\u00eda siguiente, en las cuales se registr\u00f3 la frecuencia cardiaca fetal, la frecuencia de las contracciones y otros datos; conclusi\u00f3n que, respecto de la frecuencia de las contracciones uterinas, no aparece acreditada dentro del proceso con las respectivas monitorias, tal como lo manifestaron las m\u00e9dicas especialistas antes citadas\u00bb. <\/p>\n
Agreg\u00f3 el impugnante que dichas profesionales \u00abconcluyeron de manera contundente que el documento denominado por la cl\u00ednica demandada como ‘control trabajo de parto’ no reun\u00eda las condiciones de un partograma. y que, con los datos all\u00ed consignados, seg\u00fan la Dra. Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, no era posible realizar la curva de alerta y, seg\u00fan la Dra. Escobar Vidarte, no era posible emitir su opini\u00f3n profesional frente al interrogante de si se requer\u00eda o no en este caso el llamado de un especialista o la pr\u00e1ctica de una ces\u00e1rea, tiempo antes de que fuera realizada la misma, debido a la ausencia de datos que eran necesarios para conocer en el estado fetal as\u00ed como el momento preciso del inicio del trabajo de parto\u00bb. <\/p>\n
Continu\u00f3 con la cr\u00edtica al dictamen pericial que \u00abdio cuenta del actuar diligente en la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico por parte de los demandados; sin embargo, se omitieron en la apreciaci\u00f3n del dictamen manifestaciones del perito que indican que la historia cl\u00ednica no permit\u00eda un an\u00e1lisis objetivo, estaba incompleta y no estaban consignados datos trascendentales para determinar el estado fetal durante varios momentos del trabajo de parto, especialmente en la fase activa y el expulsivo\u00bb equivoc\u00e1ndose el tribunal \u00abal tomar de ella solamente las conclusiones del perito y dejar de lado la carencia de fundamento de las mismas, si se tiene en cuenta que en la propia experticia se menciona la ausencia de monitorias obligatorias y de datos relacionados con la actividad uterina de la paciente, los cuales eran indispensables para conocer el estado fetal durante todo el trabajo de parto, especialmente en la fase activa y en el expulsivo, donde m\u00e1s riguroso deb\u00eda ser el control, teniendo en cuenta la evidencia de polisistolia en monitorias previas, y seg\u00fan los protocolos y la norma t\u00e9cnica para la atenci\u00f3n del trabajo de parto del Ministerio de Salud, vigente para la \u00e9poca de los hechos\u00bb, siendo obligatoria la aplicaci\u00f3n de la norma t\u00e9cnica para la atenci\u00f3n de partos contenida en la resoluci\u00f3n 412 de 2000. <\/p>\n
Atinente a las manifestaciones del demandado Marcelo Iv\u00e1n Feuillet Acosta arguy\u00f3, que \u00abcontrario a lo apreciado por el ad quem, de la adecuada apreciaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica y dem\u00e1s medios probatorios que le sirvieron para ello, se desprende que el m\u00e9dico Feuillet Acosta no acat\u00f3 la norma t\u00e9cnica ni los protocolos y gu\u00edas m\u00e9dicas para la atenci\u00f3n del trabajo de parto\u00bb, soport\u00e1ndose en las anotaciones que el mismo registr\u00f3 en la historia cl\u00ednica y especial en el \u201ccontrol de trabajo de parto\u201d, sosteniendo que \u00abSi se tiene en cuenta la historia cl\u00ednica y lo manifestado por el m\u00e9dico Feuillet Acosta, los \u00fanicos controles realizados a la paciente durante la fase activa y el expulsivo del trabajo de parto de la se\u00f1ora Paola Gonz\u00e1lez R\u00edos (11:00 pm del 12 de mayo de 2006; 1:00 y 3:30 am del 13 de mayo de 2006) se hicieron cada dos (2) horas y dos horas y media (2 Vi), respectivamente. Ahora bien, de estos controles, solo aparecen en la historia cl\u00ednica los registros de monitorias de la frecuencia cardiaca fetal a la 1:00 am y las 3:30 a.m. (fl. 332 c.1), y las mismas no se encuentran acompa\u00f1adas de monitorias de la frecuencia e intensidad de las contracciones; las cuales, como lo manifestaron reiteradamente las especialistas que rindieron concepto t\u00e9cnico dentro del proceso y el propio perito de la Universidad CES, eran necesarias para determinar el estado fetal, como quiera que para ello la frecuencia cardiaca fetal deb\u00eda correlacionarse con la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas\u00bb. <\/p>\n
Agreg\u00f3 que en el documento \u201ccontrol de trabajo de parto\u201d \u00aben ning\u00fan momento se consign\u00f3 la variedad de presentaci\u00f3n del feto, dato que guarda relaci\u00f3n directa con la causa a la que los demandados atribuyeron el resultado conocido ( variedad posterior persistente ), que seg\u00fan lo manifestado por la testigo Tamara Cantillo debe estar presente el partograma y \u00aben la anotaci\u00f3n de las 3:00 am del 13 de mayo de 2006 (hora que seg\u00fan el m\u00e9dico Feuillet Acosta \u00abdeber\u00e1 corresponder a las 3.30 am \u00ab), no se evalu\u00f3 la actividad uterina, y el dato de la frecuencia cardiaca fetal anotada no coincide con el dato consignado en la \u00fanica nota de evoluci\u00f3n registrada por el m\u00e9dico Feuillet en la historia cl\u00ednica (fl. 311 c,1). lo cual evidencia el error manifiesto en la apreciaci\u00f3n de esta prueba por parte del ad quem, frente a la conducta del galeno\u00bb. <\/p>\n
Expuso que, pese la importancia de las monitorias, tanto de la frecuencia cardiaca fetal como de la frecuencia e intensidad de las contracciones, en este caso \u00abno se hicieron con la continuidad requerida y obligatoria seg\u00fan los protocolos m\u00e9dicos sumado a que entre la 1:00 am y las 3:30 am del 13 de mayo de 2006. esto es durante la fase activa y el expulsivo, no se realizaron evaluaciones de la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, no fue posible determinar si el estado fetal no satisfactorio que se present\u00f3 en las monitorias de las 4:15 pm y 8:40 (en la historia cl\u00ednica no se determina si fue am o pm) del 12 de mayo de 2006, continu\u00f3 present\u00e1ndose durante el trabajo de parto\u00bb. <\/p>\n
En su sentir, \u00abLo anterior deja en evidencia el error manifiesto en las apreciaciones probatorias realizadas por el ad quem, al concluir en la sentencia de 2a instancia que, por el hecho de haber sido evaluada la paciente -seg\u00fan el documento control trabajo de parto- a las 11:00 pm y 1:00 am por el m\u00e9dico Feuillet Acosta, era posible determinar que el feto se encontrara en \u00f3ptimas condiciones a partir de dicha hora y hasta las 3;30 am, momento en el cual el m\u00e9dico Feuillet Acosta, acorde a su \u00fanico registro en las notas de evoluci\u00f3n de la historia cl\u00ednica (fl. 31 lc.1), apenas se percata de que la paciente se encontraba en expulsivo media hora atr\u00e1s, anotando \u00abPaciente en expulsivo hace 14 hora (3:00 a.m.)\u00bb, procediendo al llamado del especialista que se encontraba en turno de disponibilidad, practic\u00e1ndose la ces\u00e1rea pasadas las 4:00 am del d\u00eda 13 de mayo de 2006 seg\u00fan la historia cl\u00ednica\u00bb. <\/p>\n
Extendi\u00f3 la censura al informe t\u00e9cnico rendido por Carlos Eduardo Villalobos en la Fiscal\u00eda, cuestionando que se tuvieran como ciertas algunas de las afirmaciones en \u00e9l contenidas, puesto que, a su juicio, no se tuvieron en cuenta algunas circunstancias y se omitieron otras. <\/p>\n
Aludi\u00f3 igualmente la tergiversaci\u00f3n de las manifestaciones del m\u00e9dico pediatra Jame Antonio Zapata Duque \u00abal concluirse en la sentencia de 2\u00ae instancia que aquellas corroboraban las observaciones de los tres peritos, ya que las impresiones del Dr. Zapata Duque, dada su especialidad (pediatr\u00eda y no ginecolog\u00eda), se refirieron a los hallazgos cl\u00ednicos en la reci\u00e9n nacida y, respecto del trabajo de parto, solo emiti\u00f3 conceptos generales, sin llegar a conclusi\u00f3n alguna de lo acontecido en este caso\u00bb, para lo cual cita apartes de su dicho. <\/p>\n
Por esa v\u00eda atest\u00f3 que los registros de la historia cl\u00ednica no dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto, pues no se hicieron con la temporalidad que impone la norma t\u00e9cnica; que el documento \u201ccontrol de trabajo de parto\u201d no es el partograma, a m\u00e1s que los datos all\u00ed consignados no permit\u00edan adoptar una decisi\u00f3n cl\u00ednica oportuna y, mucho menos, elaborar el gr\u00e1fico del partograma; que de los mentados medios emergen con claridad cu\u00e1les fueron los s\u00edntomas indicativos de p\u00e9rdida de bienestar fetal, esto es, la polisisitolia que revelaron las monitorias, contrario sensu, en los controles realizados s\u00ed se evidenciaron signos de alerta, pese a lo cual \u00abomiti\u00f3 el fallador tener en cuenta por una parte que, para conocer el estado fetal no bastaba con evaluar la frecuencia cardiaca fetal cada hora y, por otra, que lo que en realidad flu\u00eda de los medios probatorios, llevaban a conclusiones diferentes en este caso\u00bb. <\/p>\n
Asegur\u00f3 la existencia de los errores endilgados, \u00abporque las conclusiones que de ellos se deriva, en cuanto que los datos de la historia cl\u00ednica permit\u00edan indicar que el trabajo de parto hab\u00eda sido adecuado y que siempre se present\u00f3 un estado fetal satisfactorio durante el mismo, es errada, ya que lo que realmente emerge de una apreciaci\u00f3n objetiva de la historia cl\u00ednica y dem\u00e1s medios probatorios utilizados por el ad quem para fundamentar su decisi\u00f3n, es que los controles durante todo el trabajo de parto no se hicieron ajustados a los protocolos m\u00e9dicos y que evidenci\u00e1ndose que a las 4:15 pm y 8:40 del d\u00eda 12 de mayo de 2006 se present\u00f3 una elevada actividad uterina en la paciente (polisistolia), con posterioridad a ello, adem\u00e1s de que los controles no se hicieron con la periodicidad debida seg\u00fan dichos protocolos, no se evalu\u00f3 la actividad uterina de la paciente\u00bb. <\/p>\n
4.- De lo anterior se tiene que el cargo planteado presenta serias fallas t\u00e9cnicas que conllevaban su fracaso, toda vez que en gran medida se centra en exponer su propia visi\u00f3n de los elementos de prueba y de los que de ellos debi\u00f3 extraer el juzgador, incluso, respecto de algunos confuta la prueba misma, m\u00e1s all\u00e1 del escrutinio que de este hizo el tribunal, como ocurre con los dict\u00e1menes que se surtieron en el curso de la instancia y ante la justicia penal, que fueron los que infirieron desde la experiencia cl\u00ednica la existencia de una vigilancia activa y ausencia de signos de alarmas que anunciaran las complicaciones que finalmente se presentaron, insistiendo en las cr\u00edticas que plante\u00f3 en su apelaci\u00f3n. <\/p>\n
Valga decir, siendo que en la sentencia impugnada el juzgador coligi\u00f3 la inexistencia de acreditaci\u00f3n del \u201cnexo causal\u201d como presupuesto de la responsabilidad civil reclamada por los demandantes, m\u00e1s all\u00e1 del reproche por el incumplimiento de los protocolos que se exigen en la atenci\u00f3n de partos, como lo es la elaboraci\u00f3n del partograma y manejo debido de las historias cl\u00ednicas, deb\u00eda el recusante develar como esa causalidad eficiente s\u00ed se demostr\u00f3 en el proceso, haciendo palmario el error grave y transcendente del colegiado, lo que no se dio. <\/p>\n
V\u00e9ase que el ad quem, concerniente a la existencia de signos de alarma, asegur\u00f3 \u00abdicho planteamiento se contrapone a lo expresado por los peritos y expertos que rindieron concepto en este caso, quienes indicaron que el l\u00edquido amni\u00f3tico claro y la frecuencia cardiaca fetal dentro de los rangos normales eran indicativos de que no hab\u00eda p\u00e9rdida del bienestar fetal, y que la polisistolia no pod\u00eda interpretarse como una anomal\u00eda grave, porque no estuvo acompa\u00f1ada de alteraciones en la frecuencia cardiaca\u00bb. <\/p>\n
En punto de la edad gestacional como motivo de reproche al acto m\u00e9dico, y con eventual incidencia en las resultas del bienestar de la menor, el tribunal puso de presente que fue algo novedoso, pues no se adujo en la demanda y, por tanto, el extremo pasivo no tuvo oportunidad para controvertir, que s\u00f3lo se aleg\u00f3 al momento de objetar el dictamen pericial rendido por la Universidad CES, oportunidad en la que allegaron un concepto de otra m\u00e9dico que aseguraba que esta para la data del parto era de 39 semanas y 3 d\u00edas y no 41, como aparece registrado en la historia cl\u00ednica, sin que su autora atendiera las citaciones que se le hicieron para que compareciera al juicio lo que impidi\u00f3 ampliar el debate a tal aspecto, pero indic\u00f3 que ello no constitu\u00eda factor de riesgo, pues para ese momento el feto ha alcanzado el desarrollo completo. <\/p>\n
Tambi\u00e9n se\u00f1al\u00f3 que, pese a la culpa impl\u00edcita que surge del desacato a los protocolos, \u00aben este evento los apelantes ni siquiera expusieron cu\u00e1l es la correlaci\u00f3n jur\u00eddica que existe entre el incumplimiento de los protocolos y los da\u00f1os que ellos alegan fueron causados a la menor durante el proceso de atenci\u00f3n del parto\u00bb, al estar vinculada la responsabilidad m\u00e9dica a la culpa probada, y de contera la carga probatoria recaer en el reclamante, su desatenci\u00f3n conlleva el fracaso de las pretensiones, como lo concluy\u00f3 el tribunal, sin que se otee de la demanda de casaci\u00f3n la demostraci\u00f3n debida del equivoco absoluto de aquella inferencia. <\/p>\n
No puede olvidarse que en el tr\u00e1mite del recurso de casaci\u00f3n el tema de la prueba no son los hechos que se controvirtieron en las instancias, sino la legalidad de la sentencia como tema decisum, en virtud del cual la labor de la Corte se perfila a examinar el trabajo anal\u00edtico que acomete el fallador frente a los elementos de cognici\u00f3n, debido a dislates ostensibles y trascendentes, que lo conducen a una defectuosa contemplaci\u00f3n, que siendo error de hecho estar\u00e1 asociado con la presencia f\u00edsica de estas en el proceso, sea porque la supuso, omiti\u00f3 o tergivers\u00f3 su contenido atribuy\u00e9ndole una inteligencia contraria por entero a la real, bien sea por adici\u00f3n o por cercenamiento, por lo que est\u00e1 Corte ha sido insistente al se\u00f1alar que: <\/p>\n
Como bien se sabe, el recurso de casaci\u00f3n como medio de impugnaci\u00f3n extraordinario no constituye una instancia adicional, ni ata\u00f1e al aspecto f\u00e1ctico de la controversia judicial (thema decidendum), por tanto no es una nueva oportunidad para reabrir el debate sobre lo que se prob\u00f3 o no en el curso de las instancias, amen que su finalidad primordial y directa lo constituye la sentencia recurrida como thema decissum, es decir el contenido del fallo proferido por el ad-quem, con el fin de dilucidar si en \u00e9ste el juzgador incurri\u00f3 en desaciertos reprochables, tanto en su labor de juzgamiento, como en los aspectos rituales (vicios de procedimiento), ambos transgresores de la ley, cuya ocurrencia y trascendencia pueda imponer el quiebre de la sentencia, la cual arriba a la Corte amparadas de la doble presunci\u00f3n de legalidad y acierto\u00bb <\/p>\n
Si aun, se pasara por alto lo anterior, igualmente ser\u00eda rebatible la existencia de los errores graves en la actividad realizada por el juzgador de segundo grado como se asegura en la ponencia. <\/p>\n
Esto porque, en esencia, el veredicto del tribunal fij\u00f3 como punto a definir \u00abque las patolog\u00edas que padece la menor Juliana G\u00f3mez Gonz\u00e1lez, (s\u00edndrome de Lennox-Gastaut, par\u00e1lisis cerebral tipo paresia esp\u00e1stica y retardo severo en el desarrollo), son consecuencia de la deficiente atenci\u00f3n m\u00e9dica brindada a su madre durante el trabajo de parto\u00bb, sin que del material probatorio encontrara acreditado el nexo de causalidad adecuado que abriera paso a la acci\u00f3n reparatoria. <\/p>\n
El embate casacional pregon\u00f3 la ocurrencia de dislate del tribunal en la apreciaci\u00f3n del dictamen pericial rendido a instancia del demandante por el profesional Hern\u00e1n Cort\u00e9s Yepes de la Universidad CES, cirujano U.P.B., Especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno Fetal, Medicina Fetal, Miembro Activo de Asociaciones Colombiana de Obstetricia y Ginecolog\u00eda y Perinatolog\u00eda (FECOLSOG – FECOPEN) y Perito CENDES, al considerar que en este se desvirt\u00faa el cumplimiento de las reglas de la lex artis durante la atenci\u00f3n del parto, trayendo a cuento que \u00aben varios apartados de su experticia hizo referencia a la falta de informaci\u00f3n en la historia cl\u00ednica sobre algunos datos relevantes\u00bb, citando algunas de las respuestas dadas por el facultativo. <\/p>\n
Sin embargo, aun cuando son veraces las afirmaciones en lo relacionado con la insuficiencia de algunas anotaciones en dicho registro m\u00e9dico, mal podr\u00eda afirmarse que el tribunal err\u00f3 gravemente en la apreciaci\u00f3n de dicha prueba, puesto que ese labor\u00edo no pod\u00eda hacerse de manera fraccionada, sin contemplar tanto los reparos como las justificaciones que el mismo contiene y que determinaron el sentido de las conclusiones que, en estrictez, apuntan a que las fallas temporales en la vigilancia del parto o las omisiones del registro no conducen inexorablemente a que se hubiera generado la hipoxia, sobre todo, a que \u00e9sta sea la causa eficiente de las patolog\u00edas que ahora sufre la menor. <\/p>\n
Obs\u00e9rvese que el perito Yepes realiz\u00f3 un resumen de la historia cl\u00ednica de la paciente Paola Gonz\u00e1lez, y un aparte de \u00abcorrelaci\u00f3n cl\u00ednica y m\u00e9dico legal\u00bb, donde claramente expone el proceder recomendado para la atenci\u00f3n del parto y lo que se hizo a la se\u00f1ora Gonz\u00e1lez, se\u00f1alando: <\/p>\n
Al nacer la beb\u00e9 nace en regulares condiciones por lo que requiere ox\u00edgeno, pero se recupera r\u00e1pida y satisfactoriamente pues el Apgar era de 7 a los 5 minutos, lo cual no est\u00e1 a favor de una encefalopat\u00eda por asfixia intraparto, como tampoco lo est\u00e1 el hecho de no tener unos gases arteriales que confirmen una acidosis severa, el tener un TAC inicial normal (sin edema, ni lesiones intraparenquimatosas) y que el compromiso al parecer no fue multisist\u00e9mico, ni hay hallazgos de un \u00abevento centinela\u00bb durante el parto como un estado fetal no satisfactorio, un abrupcio u otro. <\/p>\n
Los eventos hip\u00f3xicos intraparto solo dan cuenta del 4% de las encefalopat\u00edas moderadas a severas de los neonatos; lo que significa que la asfixia intraparto es una causa poco frecuente de encefalopat\u00eda y par\u00e1lisis cerebral. Entre las causas y factores de riesgo que se asocian con encefalopat\u00eda neonatal est\u00e1n las infecciones, las alteraciones del desarrollo, los trastornos metab\u00f3licos, la insuficiencia placentaria y las alteraciones de la coagulaci\u00f3n entre otras; las cuales no son prevenibles con la vigilancia intraparto y por esto varias organizaciones cient\u00edficas ha establecido los criterios necesarios para definir que un evento intraparto es el responsable de la encefalopat\u00eda neonatal, (se anexa tabla)\u00bb. <\/p>\n
A continuaci\u00f3n, respondi\u00f3 a las preguntas del cuestionario que fue propuesto por la parte demandante, dando cuenta de lo inusual de una presentaci\u00f3n fetal \u201cvariedad posterior persistente\u201d, como la que en este caso se present\u00f3, indicando al ser inquirido sobre los efectos de la inadecuada vigilancia, que \u00abAunque el trabajo de parto es un proceso fisiol\u00f3gico y natural, en alg\u00fan momento se pueden presentar eventos hip\u00f3xicos que conllevan a secuelas neurol\u00f3gicas y aun la muerte del reci\u00e9n nacido, por lo que se debe vigilar el trabajo de parto. Es de anotar que en la historia cl\u00ednica s\u00ed aparece registros de vigilancia fetal a las 23 horas, cuando estaba en 6 de dilataci\u00f3n, a la 1 a.m., en 8 de dilataci\u00f3n y a las 3 a.m., en expulsivo y dos monitoreos a la 1 a.m. y 3:30 a.m., (seg\u00fan figura en p\u00e1ginas 21 y 38 y de la 32 a la 36); aunque no se hizo la vigilancia de la manera recomendada (cada 30 minutos), s\u00ed hay constancia de una vigilancia activa, adem\u00e1s en ning\u00fan momento del trabajo de parto se present\u00f3 una evaluaci\u00f3n anormal, que hiciera pensar en un estado de hipoxia (estado fetal no satisfactorio), incluso el monitoreo durante el expulsivo no es anormal\u00bb. Aunque, despu\u00e9s agreg\u00f3 \u00abLa vigilancia intraparto no fue la adecuada, pues durante la fase activa del trabajo de parto se debe monitorear la frecuencia cardiaca cada 30 minutos, de igual manera no hay claridad en el tipo de actividad uterina que se present\u00f3 durante esta etapa\u00bb, resaltando la importancia de los controles cada 30 minutos en la fase latente y 15 en el expulsivo. <\/p>\n
Sin embargo, apunt\u00f3 que \u00abEn los monitoreos que me anexaron, solo se aprecia una desaceleraci\u00f3n de la frecuencia cardiaca (bradicardia) en el \u00faltimo monitoreo, el que se realiz\u00f3 durante el expulsivo (p\u00e1gina 36), pero este no es significativo, pues no es recurrente y algunas bradicardias pueden ser una respuesta refleja normal a la compresi\u00f3n de la cabeza (como ocurre durante el expulsivo o al realizar tactos vaginales)\u00bb. Puntualizando, que \u00abPara que un monitoreo se clasifique como sospechoso u ominoso (tipo III), debe cumplir con los siguientes criterios: I. Variabilidad ausente m\u00e1s desaceleraciones variables o tard\u00edas recurrentes (50% contracciones) o Bradicardia Patr\u00f3n sinusoidal. En este caso solo se present\u00f3 una desaceleraci\u00f3n y no se puede definir si era tard\u00eda, adem\u00e1s no era recurrente, ni se asocia con p\u00e9rdida de la viabilidad y tampoco es un patr\u00f3n sinusoidal\u00bb. <\/p>\n
Explic\u00f3 en qu\u00e9 consiste la \u201cpolisistolia\u201d y sus riesgos expresando, en cuanto a los registros de la se\u00f1ora Gonz\u00e1lez, \u00abS\u00ed, en esos registros se evidencia taquisistolia, pero no se asocia a signos de alteraci\u00f3n del bienestar fetal, lo cual se puede explicar por contracciones de baja intensidad y corta duraci\u00f3n, que se pueden presentar por efecto del misoprostol, la alteraci\u00f3n de la oxigenaci\u00f3n, no solo depende de la frecuencia sino tambi\u00e9n de la intensidad y duraci\u00f3n de las contracciones, as\u00ed como del estado basal \u00abreservas\u00bb del feto\u00bb, pero preguntado si un registro de polisistolia es sospechoso u ominoso, o de un estado fetal no satisfactorio respondi\u00f3 que \u00abNo, la sola presencia de taquisistolia no es signos de hipoxia, es la respuesta de la frecuencia cardiaca a estas contracciones, lo que lo catalogar\u00edan como tal (sospechoso de estado fetal no satisfactorio u ominoso)\u00bb. En su aclaraci\u00f3n adicion\u00f3 sobre este punto \u00abque la alteraci\u00f3n de la oxigenaci\u00f3n no solo depende de la frecuencia sino tambi\u00e9n de la intensidad y duraci\u00f3n de las contracciones, as\u00ed como del estado basal \u00abreservas\u00bb del feto\u00bb. <\/p>\n
Frente a la pregunta de si la asfixia perinatal puede causar \u00abretraso mental profundo, s\u00edndrome de Lennox – Gastaut y encefalopat\u00eda epil\u00e9ptica\u00bb sostuvo que \u00abS\u00ed, la asfixia perinatal puede ser la causa de esas condiciones, pero no es la \u00fanica] noxa (sic) que puede causarlas, la mayor\u00eda de las veces se deben a alteraciones del desarrollo, infecciones, trastornos metab\u00f3licos, insuficiencia placentaria y alteraciones de la coagulaci\u00f3n entre otras\u00bb \u00abcuando la causa de la encefalopat\u00eda no es la hipoxia, \u00e9sta no es prevenible con la vigilancia ni las medidas que se realicen durante el intraparto. Cuando se hizo el diagn\u00f3stico de parto dist\u00f3cico se procedi\u00f3 a realizar una ces\u00e1rea, que era la medida indicada y nunca se mencion\u00f3 en la historia cl\u00ednica la presencia de un estado fetal no satisfactorio que requiriera un manejo diferente\u00bb. (se resalta) <\/p>\n
Ante el cuestionamiento que le hizo el demandante a esta manifestaci\u00f3n, basado en que en varios apartes de su dictamen hace alusi\u00f3n a la insuficiencia de registros, reiter\u00f3 que \u00abLa vigilancia ideal del trabajo de parto no est\u00e1 del todo establecida (si con monitoreo continuo, auscultaci\u00f3n intermitente o con medidas invasivas) sin embargo se recomienda que al menos se ausculte la frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 durante el expulsivo; en este caso no se cumplen con estos criterios a cabalidad, pero si hay evidencia de una vigilancia activa por medio de la auscultaci\u00f3n intermitente y con monitoreos fetales (5 evaluaciones de la frecuencia cardiaca a las 22,23,1, 3 y 3:30 y 2 monitoreos a la 1 y 3 a.m., de 22 y 19 minutos respectivamente). Aunque no se puede descartar con \u00abcerteza\u00bb un evento del que no se tiene evidencia, es poco probable que un estado de hipoxia tan severo (que causara da\u00f1o cerebral posnatal), no se reflejara en las evaluaciones posteriores de la frecuencia cardiaca, o sea, si se hubiera presentado dicho estado no satisfactorio, no es probable que despu\u00e9s se presentaran evaluaciones normales, en general si se contin\u00faa el est\u00edmulo (trabajo de parto), el patr\u00f3n ser\u00eda progresivo, p\u00e9rdida de la variabilidad, desaceleraciones, bradicardia y la muerte\u00bb. <\/p>\n
Insisti\u00f3 el galeno que la vigilancia no se hizo de la manera m\u00e1s adecuada, pero que \u00absi hay constancia de una vigilancia activa\u00bb, aclarando que \u00abLa vigilancia fetal se puede realizar de varias maneras, no solo por medio de los monitoreos, otra forma recomendada es la auscultaci\u00f3n intermitente, la cual se hizo en este caso a las 22, 23 y 1 am. De nuevo se explica que la frecuencia recomendada es cada 30 minutos (y en este caso no se hizo as\u00ed), y claro en este lapso se pudieron haber presentado episodios de alteraci\u00f3n en el bienestar fetal, pero en caso de ser severos, se habr\u00eda visto reflejado en el monitoreo y auscultaciones posteriores, sobre todo teniendo en cuenta que el est\u00edmulo (trabajo de parto) continuaba\u00bb. <\/p>\n
Cuestionado sobre la eventual existencia de una falla cong\u00e9nita expres\u00f3, que \u00abAunque no hay claridad al respecto, si llama la atenci\u00f3n la menci\u00f3n en ecograf\u00eda de la semana 38 de huesos largos cortos y de la implantaci\u00f3n baja de las orejas que describe la pediatra al nacimiento, de igual manera el peso del reci\u00e9n nacido (2.970 g) es bajo para un embarazo de 41 semanas y se ubicar\u00eda en un percentil 8 (por debajo del percentil 10, que es lo normal) y estos hallazgos se pueden relacionar con alteraciones del desarrollo e insuficiencia placentaria\u00bb. <\/p>\n
En la aclaraci\u00f3n que le fuera solicitada agreg\u00f3, que en la historia cl\u00ednica no aparece un registro de gases arteriales de la reci\u00e9n nacida \u00abque son un criterio esencial para definir la causa de la encefalopat\u00eda, sin embargo la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica que reposa en al (sic) historia, si demuestra por ejemplo que el apgar a los 5 minutos era de 7, lo que hace que sea muy poco probable que la hipoxia sea la causa de la encefalopat\u00eda, lo mismo que la ausencia de un evento anormal (centinela), durante el trabajo de parto (como un monitoreo anormal, un abruptio, un sangrado materno o fetal, etc) y aunque no se puede descartar con \u00abcerteza\u00bb que la falta de ox\u00edgeno (hipoxia), sea la causa de la encefalopat\u00eda, tampoco se puede definir con total certeza que si lo sea, teniendo en cuenta los datos que figuran en la historia cl\u00ednica\u00bb. [fls. 900, 1059 tomo 3 Cd primera instancia]. <\/p>\n
Luego, no se puede pregonar una indebida valoraci\u00f3n de dicha pericia por parte el tribunal cuando extrajo que, aunque la vigilancia del parto no se realiz\u00f3 con la temporalidad que demarca la lex artis, \u00absi hubo una vigilancia activa\u00bb y no existieron signos previos que alertaran sobre sufrimiento fetal en la fase activa, m\u00e1xime si el expulsivo no se prolong\u00f3 ante la determinaci\u00f3n adoptada de realizar la ces\u00e1rea que se practic\u00f3 en menos de una hora. <\/p>\n
Acorde con esto, tales atestaciones confrontadas con lo que de ellas extrajo el tribunal no lucen arbitrarias o caprichosas que permitan pregonar la tergiversaci\u00f3n de la prueba, con miras a establecer la relaci\u00f3n de causalidad entre las fallas en la atenci\u00f3n prestada con las precisas patolog\u00edas de la menor. <\/p>\n
Tambi\u00e9n se censur\u00f3 el valor demostrativo que se dio a los conceptos de las doctoras Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte31, Tamara Stella Cantillo Hern\u00e1ndez, Ivonne Aldaba Vallejo, quienes son coincidentes en se\u00f1alar que los protocolos imponen una vigilancia del parto cada 30 minutos en fase activa y cada 15 en el expulsivo y que, en este caso ello no se cumpli\u00f3 por quienes participaron en la atenci\u00f3n de Paola Gonz\u00e1lez, al igual que en lo referido al hecho de que no se efectu\u00f3 el adecuado diligenciamiento de la historia cl\u00ednica, ya que faltan datos. No obstante, hay manifestaciones que merman la correlaci\u00f3n causal entre dichas conductas y los padecimientos de la menor cuya ausencia determin\u00f3 el sentido de la decisi\u00f3n impugnada. <\/p>\n
Mar\u00eda Consuelo Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, m\u00e9dica especialista en ginecolog\u00eda y obstetricia, frente al interrogante de que a que se pueden atribuir las patolog\u00edas de Natalia indic\u00f3, \u00abque hubo una hipoxia perinatal, que significa que no le llego adecuado oxigen\u00f3 a su cerebro, esto no lo concluye uno por mal control de trabajo de parto, porque a decir verdad el control del trabajo de parto estuvo adecuado y el cirujano que realizo el procedimiento tambi\u00e9n lo hizo en el momento adecuado, puedo decir que en tiempo record (17 minutos), si no por el tiempo que le antecede al expulsivo que en este caso fue la cesar\u00eda. Hay que dejar claro que la se\u00f1ora desde el inicio del trabajo de parto pujo haciendo que haya una dilataci\u00f3n o inflamaci\u00f3n a nivel de todos los tejidos p\u00e9lvicos y por consiguiente alteraci\u00f3n y trauma en la cabeza del feto. La asfixia se presenta antes del expulsivo y es el tiempo que toma el feto en darse la vuelta para ponerse en la posici\u00f3n adecuada para el expulsivo, la historia da cuenta que lo sacaron del canal vaginal deflejado y en este caso \u00e9l bebe ya estaba en el canal vaginal que era casi imposible su extracci\u00f3n por v\u00eda abdominal y por v\u00eda vaginal era imposible\u00bb. <\/p>\n
Se le pregunt\u00f3 si en la historia cl\u00ednica aparece trazada la curva de alerta respondiendo, que \u00abseg\u00fan la evoluci\u00f3n de los controles de parto se dio una adecuada progresi\u00f3n faltando algunos datos\u00bb. Agreg\u00f3, que \u00abel descenso y el posterior encajamiento son fen\u00f3menos relativamente tard\u00edos en relaci\u00f3n con la dilataci\u00f3n cervical, la paciente estaba en un trabajo de parto de dilataci\u00f3n de \u00be con una estaci\u00f3n en menos 1 y borramiento del 80% a las 10:00 pm del 12 de mayo, lo que se considera dentro de un trabajo normal\u00bb. <\/p>\n
Manifest\u00f3 que la gestante present\u00f3 polisistolia, y que \u00abuna polisistolia sostenida podr\u00eda comprometer al bebe, pero en la historia no se observan datos que as\u00ed lo indiquen, no hay m\u00e1s monitorias. La intensidad de las contracciones en ese momento no era tan alta en relaci\u00f3n con la variabilidad que tiene con la frecuencia fetal, normalmente para estos casos uno utiliza dos medidas 1 coloca l\u00edquidos luego disminuye la oxitocina y de ultimo coloca al paciente de cubito lateral izquierdo\u00bb y a Paola se le colocaron dos bolsas de Harman \u00abque es lo que barre la oxitocina para que el efecto de la actividad uterina contin\u00fae\u00bb. <\/p>\n
Indic\u00f3 que la materna s\u00f3lo debe pujar en el expulsivo, pues \u00aben un trabajo de parto normal no debe existir pujo solamente hacia el periodo del expulsivo solamente cuando el que atiende el parto as\u00ed lo indique, el pujo puede ocasionar alteraci\u00f3n en la pelvis y la cabeza fetal. En este caso se puede concluir que hubo un edema en el cuero cabelludo conocido como caput succedaneum\u00bb y esto en los eventos de distocia de la variedad posterior persistente genera \u00abque se aumente el edema por la variedad posterior persistente\u00bb. <\/p>\n
Inquirida si los m\u00e9dicos que atendieron el parto actuaron de acuerdo con la lex artis expres\u00f3 que \u00abha debido haber una intervenci\u00f3n un poco m\u00e1s temprana de un ginec\u00f3logo, pero en cuanto al grupo de personas que valor\u00f3 al paciente durante la fase activa de acuerdo a lo consignado en la historia cl\u00ednica es el adecuado\u00bb. <\/p>\n
Puso de presente que la variedad posterior del feto \u00abes un factor indirecto que pudo haber contribuido\u00bb al episodio de hipoxia perinatal; que el manejo dado entre las 16:30 y las 22:00 \u00abest\u00e1 dentro de los par\u00e1metros de la mayor\u00eda de las instituciones\u00bb; que el uso de esp\u00e1tulas en la extracci\u00f3n del feto, no solo era \u00abadecuado sino indispensable uno nunca saca un bebe sin las esp\u00e1tulas porque el espacio no da para introducir la mano y sacarlo\u00bb y que la ces\u00e1rea \u00abse realiz\u00f3 en forma muy oportuna y muy r\u00e1pida\u00bb [fls. 20 Cd pruebas parte demandante]. <\/p>\n
Mar\u00eda Fernanda Escobar Vidarte Ginec\u00f3loga y obstetra, especialista en medicina cr\u00edtica y cuidado intensivo, jefe de ginecolog\u00eda y obstetricia de la cl\u00ednica Valle del Lili y ICESI y Representante del Comit\u00e9 de Mortalidad Materna de la Federaci\u00f3n Colombiana de Sociedades de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, al ser preguntada por las complicaciones que seg\u00fan los registros de la historia cl\u00ednica se presentaron en el trabajo de parto y sus causas respondi\u00f3 \u00abseg\u00fan la historia cl\u00ednica que ingreso con un embarazo de 41 semanas para una inducci\u00f3n de parto, seg\u00fan la nota del m\u00e9dico a las 3:30 A.M. est\u00e1 en expulsivo de 30 minutos con CAPUT y la programan para una cesar\u00eda con sospecha de una variedad posterior, no encuentro un partograma en la historia cl\u00ednica que estar\u00eda indicado en esta paciente para el control del trabajo de parto. Seg\u00fan veo en la nota de cirug\u00eda reportan un reci\u00e9n nacido variedad posterior con gran edema de cuero cabelludo y la nota del pediatra describe asfixia perinatal y trauma perinatal. La complicaci\u00f3n es la atenci\u00f3n de un reci\u00e9n nacido con asfixia perinatal y trauma, con una laceraci\u00f3n en la cabeza parietal izquierda. La asfixia perinatal es una complicaci\u00f3n relacionada generalmente con la atenci\u00f3n intra parto que se presentan m\u00e1s frecuentemente con pacientes de riesgos que influyen los embarazos de 41 semanas y la inducci\u00f3n del trabajo de parto. Hay una proporci\u00f3n de pacientes que pueden tener antes del parto factores que aumenten esa probabilidad que ser\u00edan fetos con alg\u00fan compromiso, patolog\u00edas maternas, compromisos placentarios, pero en la historia no veo que la paciente hubiera tenido factores de riesgo excepto las 41 semanas\u00bb. <\/p>\n
Frente a la importancia de la edad gestacional indic\u00f3 que \u00ablas 41 semanas es la edad gestacional l\u00edmite permitida para el nacimiento espontaneo de una paciente sin factores de riesgo, por encima de las 41 semanas aumenta la morbilidad y la mortalidad prenuonatal; la conducta es correcta esperar hasta las 41 semanas. En este caso la paciente llega para la inducci\u00f3n del trabajo de parto\u00bb. <\/p>\n
Inform\u00f3 la deponente, que \u00abla monitoria fetal externa implica un registro de la frecuencia cardiaca fetal y la auscultaci\u00f3n es o\u00edr los latidos cardiacos fetales durante un tiempo determinado; las dos se utilizan durante el trabajo de parto para establecer como est\u00e1 el feto, en termino de que nosotros establecemos unos l\u00edmites para saber que tolera el trabajo de parto y en la monitoria fetal adicionalmente evaluamos el comportamiento de las frecuencias cardiaca fetal en relaci\u00f3n a las contracciones\u00bb \u00abla frecuencia cardiaca fetal durante el parto debe estar entre 110 y 160\u00bb; que el registro de la historia evidencia polisistolia, cuyas \u00abimplicaciones son que en la medida de la frecuencia del \u00fatero es m\u00e1s r\u00e1pida y las pausas de la relajaci\u00f3n son menores, lo que compromete la oxigenaci\u00f3n fetal. En la monitoria fetal nosotros correlacionamos ese n\u00famero de contracciones con la frecuencia cardiaca fetal y vemos 1 si esta entre 160 y 110, que en este caso se presenta; segundo vemos si se presentan ca\u00eddas de la frecuencia cardiaca fetal durante o despu\u00e9s de las contracciones que en este caso no se presentan y tercero vemos la variabilidad de la frecuencia cardiaca en mi opini\u00f3n la variabilidad en este registro si esta disminuida. Cl\u00ednicamente esas son las medidas que nosotros vemos para saber si la oxigenaci\u00f3n fetal es o no adecuada\u00bb (fls. 37, Cd pruebas demandante]. <\/p>\n
Anot\u00f3 la m\u00e9dica, que el uso de oxitocina -utilizado en la inducci\u00f3n de partos- no es recomendable en los casos que se presente polisistolia; que suspendido el goteo de oxitocina sus efectos \u00abFarmacol\u00f3gicamente deben cesar pero la respuesta es dependiendo de las condiciones de cada paciente por eso los registros del cese de medicamento de otras medidas que se toman cuando se apagan los goteos de oxitocina (posici\u00f3n de la mam\u00e1, aporte de ox\u00edgeno, aporte de l\u00edquidos) deben registrarse junto con la evaluaci\u00f3n fetal porque apagar el goteo no necesariamente revierte los efectos adversos si se han presentado sobre el feto\u00bb; que el trabajo de parto de la se\u00f1ora Paola Gonz\u00e1lez \u00abno se inicia de manera espont\u00e1nea a ella le hacen una inducci\u00f3n de parte que en el registro la inducci\u00f3n arranca a las 8:20 a.m. del 12 de mayo, no existe partograma por eso mi respuesta son con los registro de la historia. Para definir el inicio del trabajo de parto yo establezco las caracter\u00edsticas de las contracciones, de la dilataci\u00f3n, del borramiento, de la estaci\u00f3n y de las condiciones de la membrana; en una inducci\u00f3n de parto con misopostrol debo tener definido sobre todo las contracciones uterinas, la historia no tiene a.m. o p.m. en todos los registros, mayo 12 8:203.m. no est\u00e1n reportadas las dosis de los medicamentos, segundo registro 2:30 p.m. actividad uterina regular y no es legible el resto, tercer registro 12 de mayo no entiendo la hora, define paciente en trabajo de parto, no hay datos de las contracciones uterinas y dicen paciente en dilataci\u00f3n de 2 cent\u00edmetros a partir de all\u00ed ninguno de los registros tiene reporte de la actividad uterina y por eso yo no puedo decirle en qu\u00e9 momento arranc\u00f3 el trabajo de parto\u00bb. Y en relaci\u00f3n a la pertinencia de aplicarle oxitocina a dicha paciente afirm\u00f3, que del registro de la historia cl\u00ednica no se puede \u00abestablecer esta concordancia porque los registros de la monitoria no ponen si la hora es a.m. o p.m. porque los registros de los goteos son deficientes, porque las ordenes medicas no concuerdan con los medicamentos suministrados y porque no hay ning\u00fan documento en la historia cl\u00ednica que me defina si estaba recibiendo medicamento de oxitocina durante los eventos de polisistolia\u00bb. En general sostuvo, que con el documento control de parto que aparece en la historia ella no pod\u00eda \u00abdar ninguna opini\u00f3n porque incluido para el a\u00f1o 2006 los registros deben hacerse en un parto grama que es el documento oficial y de seguridad con el cual yo si pod\u00eda decirle si hab\u00eda que llamar a un especialista o hacer una cesar\u00eda o atender un parto vaginal, pero con esto no puedo\u00bb (fls. 59, Cd pruebas demandante] <\/p>\n
Tamara Stella Cantillo Hern\u00e1ndez Ginec\u00f3loga y obstetra, expuso que seg\u00fan los registros de la historia cl\u00ednica a la paciente se le hizo \u00abinducci\u00f3n de trabajo de parto porque ya ten\u00eda 41 semanas de gestaci\u00f3n y a esta edad gestacional es conveniente hacer inducci\u00f3n del parto y no dejar que el embarazo siga porque las complicaciones que se pueden presentar despu\u00e9s de las 41 semanas ponen m\u00e1s en riesgo el bienestar fetal, veo que ven\u00eda en un trabajo de parto normal y a las 3:30 de la ma\u00f1ana estaba en expulsivo con una variedad posterior persistente y por eso se programa para ces\u00e1rea. Le hicieron la ces\u00e1rea y parece seg\u00fan la nota quir\u00fargica que el feto estaba con edema en cuero cabelludo y frente y deflejado, para mi esta es la causa por la cual no pudo tener un parto normal\u00bb. <\/p>\n
Sobre las causas para que un feto se presente deflejado dijo, que \u00abel trabajo de parto tiene un mecanismo en el cual el feto hace unos movimientos de rotaci\u00f3n y acomodaci\u00f3n para pasar por la canal del parto, si durante el trabajo de parto el feto no rota adecuadamente puede dificultar y obstruir la salida; tambi\u00e9n puede obstruir la salida del feto una pelvis inadecuada, pero en el caso de esta paciente no aplica\u00bb. En relaci\u00f3n con la causa de la hipoxia perinatal de la menor anot\u00f3, que \u00abse pudo presentar por un expulsivo prolongado, pero en este caso la historia no refiere eso; puede ser que el cord\u00f3n estuviera comprimido por alguna parte fetal, pero observando las monitorias tampoco se observa desaceleraci\u00f3n severa, se observa solamente una desaceleraci\u00f3n variable y no hay registro de la contractilidad uterina y en la historia cl\u00ednica el l\u00edquido amni\u00f3tico es reportado como claro. Esto es importante porque cuando hay sufrimiento fetal uno puede encontrar l\u00edquido amni\u00f3tico meconiado (el feto hace deposici\u00f3n). Lo que he le\u00eddo ahora en la historia cl\u00ednica no tengo una causa clara de la asfixia perinatal, sin embargo, el pediatra lo anoto y \u00e9l sabe porque lo puso\u00bb. Record\u00f3 tambi\u00e9n qu\u00e9 es la polisistolia, los posibles efectos que puede tener y las conductas cl\u00ednicas a seguir cuya desatenci\u00f3n podr\u00eda implicar \u00absufrimiento fetal porque no llega suficiente ox\u00edgeno al feto, puede haber desprendimiento de la placenta y puede haber hasta ruptura uterina, tambi\u00e9n dependiendo de la intensidad de las contracciones durante la polisistoli porque puedo tener muchas contracciones pero de muy baja intensidad que no me genere ni siquiera progresi\u00f3n en el trabajo de parto\u00bb y en este caso la paciente \u00abel 12 de mayo a las 8:40, tiene una polisistolia de baja intensidad con 9 contracciones en 10 minutos sin embargo el feto esta reactivo y no presenta desaceleraciones y esto no me est\u00e1 afectando la frecuencia cardiaca fetal; no s\u00e9 si esta polisistolia es espont\u00e1nea o es por inducci\u00f3n con misoprostol o con oxitocina y no s\u00e9 si es 8:40 A.M. o P.M. 10: A.M. de mayo 12 no ten\u00eda actividad uterina; 4:15 P.M. a folio 36 del cuaderno, tiene polisistolia de baja intensidad actividad uterina muy irregular y tampoco observo desaceleraciones severa, aunque hay leve disminuci\u00f3n de la variabilidad. 1: A.M. del d\u00eda 13 de mayo de 2006 a folio 37 del cuaderno principal, no hay desaceleraciones pero no puedo observar el registro de la actividad uterina. A las 3:30 A.M. del 13 de mayo 2006, tampoco hay reporte de actividad y en la frecuencia cardiaca fetal se observa una desaceleraci\u00f3n variable\u00bb. Destac\u00f3, que con la informaci\u00f3n registrada en la historia cl\u00ednica \u00abno pued[e] decir c\u00f3mo est\u00e1 el feto, solo pued[e] interpretar lo que veo como una desaceleraci\u00f3n variable y no severa\u00bb. <\/p>\n
Se le pregunt\u00f3 si el documento \u201ctrabajo de parto\u201d es el mismo partograma y dijo \u00abYo no s\u00e9 si esta es la herramienta de partograma con que cuentan ellos en la instituci\u00f3n, generalmente es un diagrama donde usted puede ir anotando con unos valores y tiene una curva de alarma, las variables que se tiene en cuenta son; La dilataci\u00f3n, el borramiento, el grado de encajamiento y la variedad de presentaci\u00f3n si las membranas est\u00e1n integras o rotas. En esta hoja (folio 661) no est\u00e1 el esquema como tal dibujado, pero hay unos par\u00e1metros donde le falta solamente la variedad de presentaci\u00f3n\u00bb. [fl. 41 cd pruebas de la demandante]. <\/p>\n
Ivonne Aldana Vallejo, m\u00e9dico pediatra, quien estuvo presente al momento del nacimiento de Natalia manifest\u00f3, que seg\u00fan la nota de atenci\u00f3n la bebe \u00abal momento de nacer se encontr\u00f3 reci\u00e9n nacida deprimida, la atenci\u00f3n dada consistente en aspiraci\u00f3n de boca y nariz, secado y ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva y ox\u00edgeno, con lo cual se obtiene respuesta sin requerir otras maniobras. No requiri\u00f3 masaje cardiaco ni medicaci\u00f3n. Por los hallazgos al examen f\u00edsico inmediato se plantearon varias impresiones diagn\u00f3sticas, se inici\u00f3 el manejo acorde a la primera hora de vida y se solicit\u00f3 un plan de manejo en UCI neonatal para realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes y continuar el manejo. Con la informaci\u00f3n contenida en esta nota de evoluci\u00f3n no se puede conocer con exactitud las causas del estado cl\u00ednico del nacimiento\u00bb. <\/p>\n
En cuanto a la asfixia perinatal sostuvo, que esta \u00abhace relaci\u00f3n a una alteraci\u00f3n en el intercambio gaseoso y equilibrio acido b\u00e1sico del feto que lleva a hipoxia y acidosis. Conlleva varios criterios para su confirmaci\u00f3n por lo cual se habla de impresi\u00f3n diagnostica. Requiere no solamente de la valoraci\u00f3n f\u00edsica (condici\u00f3n neurol\u00f3gica), de gases arteriales de la puntuaci\u00f3n de APGAR a los 5 minutos y su seguimiento en el tiempo. De lo consignado en la historia cl\u00ednica el APGAR a los 5 minutos fue de 5. Un criterio que ayuda al diagn\u00f3stico es APGAR DE 3 o menos a los 5 minutos, el cual no lo present\u00f3. Para apoyar el diagnostico tambi\u00e9n es necesario documentar por medio de gases arteriales un PH igual o menor a 7 o BE (base exceso) menor 12 mili-moles por litro, pero en la historia no se encuentra este reporte. S\u00ed se encuentra alteraci\u00f3n de su estado neurol\u00f3gico documentado por hipoton\u00eda y s\u00edndrome convulsivo. Sin embargo, el Electroencefalograma fue reportado como normal y la escanograf\u00eda cerebral sin hemorragia ni lesi\u00f3n intra-cerebral\u00bb. <\/p>\n
Frente a la hipoton\u00eda muscular y movimiento hiperextension sugestivos de convulsi\u00f3n, explic\u00f3 cuando se presenta y sus consecuencias para decir, que su origen \u00abes multifactorial entre las que se incluyen da\u00f1o cerebral fetal, malformaciones cong\u00e9nitas neurol\u00f3gicas, accidentes cerebro vascular, encefalopat\u00eda neonatal, alteraciones metab\u00f3licas, hipoglicemia persistente, errores innatos del metabolismo, alteraciones hidroelectrol\u00edticas, infecciones, causas gen\u00e9ticas. Las consecuencias de un s\u00edndrome convulsivo dependen de varios factores como el trazado electroencefalogr\u00e1fico, alteraciones en los estudios de neuroimagen, control de s\u00edndrome convulsivo con uno o m\u00e1s medicamentos y de la evoluci\u00f3n neurol\u00f3gica en el tiempo\u00bb. Y al pregunt\u00e1rsele si las complicaciones de la menor exist\u00edan antes de nacer o surgieron con el alumbramiento afirm\u00f3, que \u00abLas complicaciones pueden tener origen ante parto, intra-parto o en el periodo neonatal. No es un proceso est\u00e1tico sino evolutivo. En un porcentaje no se llega a conocer la causa por lo cual la respuesta puede ser una combinaci\u00f3n de estas causas\u00bb. <\/p>\n
Referente a la asfixia perinatal explic\u00f3: \u00ab(entendida como alteraci\u00f3n que conlleva a hipoxia y acidosis) es el punto donde confluye causas ante parto e intra-parto como pueden ser enfermedad materna, infecciones, trastornos tiroideos, trastornos placentarios, fiebre materna. Factores fetales como restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino, problemas de cord\u00f3n, anomal\u00edas en la presentaci\u00f3n o variedad, infecciones fetales, mal formaciones. Eventos agudos como abruptio de placenta, prolapso de cord\u00f3n umbilical, hemorragia materna, paro cardio-respiratorio materno, embolia de l\u00edquido amni\u00f3tico entre otros\u00bb; atinente a su presencia en los trabajos de parto normal se\u00f1al\u00f3, que \u00abla monitorizaci\u00f3n de un trabajo de parto puede dar indicaciones del bienestar fetal, sin embargo, se puede encontrar trabajo de parto sin alteraci\u00f3n y obtenerse un reci\u00e9n nacido comprometido que requiere necesidad de reanimaci\u00f3n\u00bb. Tambi\u00e9n refiri\u00f3 que el caput succedaneum \u00abse puede presentar en un trabajo de parto normal [fl. 32 cd pruebas conjuntas] <\/p>\n
La censura igualmente imputa error de hecho en la apreciaci\u00f3n de las exposiciones de los doctores Marcelo Iv\u00e1n Feuillet Acosta y James Antonio Zapata Duque. <\/p>\n
El demandado Iv\u00e1n Feuillet Acosta dijo haber recibido turno a las 11 p.m. del d\u00eda 12 de mayo y sobre su intervenci\u00f3n con la paciente afirm\u00f3: \u00abpuesto que durante mi turno la paciente estuvo en fase activa y periodo expulsivo de trabajo de parto y como ordenan los protocolos nacionales e internacionales dichos mi atenci\u00f3n se registra en un documento llamado partograma el folio 311 que corresponde a anotaciones de evoluci\u00f3n solamente se usan eventualmente o si uno quer\u00eda resaltar alguna conducta pero la atenci\u00f3n est\u00e1 estipulada el partograma ( control de trabajo de parto) a folio 320 del primer cuaderno\u00bb, dio cuenta de sus actuaciones seg\u00fan las anotaciones de la historia cl\u00ednica y que durante su turno a la paciente no se le suministr\u00f3 oxitocina. <\/p>\n
Refiri\u00e9ndose al caput expres\u00f3, que este \u00abno est\u00e1 asociado al embarazo prolongado si no a la din\u00e1mica del trabajo de parto y esto se debe en todo trabajo de parto a que la cabeza fetal es el\u00e1stica y se va amoldando a las estructuras maternas que tiene que ir atravesando, el CAPUT es la inflamaci\u00f3n que se produce solamente en el cuero cabelludo del feto y esto es relativo dependiendo de muchos factores\u00bb, que en este caso \u00abLa paciente se encontr\u00f3 todo el tiempo bien al igual que \u00e9l bebe el trabajo de parto progreso adecuadamente hasta el periodo expulsivo y la cabeza fetal siempre la sent\u00ed nunca se present\u00f3 evidencia de sufrimiento fetal\u00bb. <\/p>\n
As\u00ed mismo ratific\u00f3 que \u00abel CAPUT no significa ni riesgo ni sufrimiento fetal es un evento normal que depende de muchas variables, lo que la experiencia y solo la experiencia le puede indicar a usted que un CAPUT est\u00e1 muy pronunciado podr\u00eda predecir tener que tomar un conducta diferente y no necesariamente cesar\u00eda (siempre prima el parto vaginal para beneficio de la mama y \u00e9l bebe y ante todo el futuro obst\u00e9trico de la paciente (hay varias t\u00e9cnicas de corregir lo que llamamos distocias o partos dificultosos, buscando siempre la v\u00eda vaginal y el bienestar fetal por mi experiencia eso se lo deje al ginec\u00f3logo y lo hice r\u00e1pido, previniendo cualquier complicaci\u00f3n incluso externa al proceso inherente y poder garantizar una conducta en menos de dos horas como dicen los protocolos y como consta en la historia cl\u00ednica\u00bb. <\/p>\n
James Antonio Zapata Duque, m\u00e9dico pediatra, intervino en la atenci\u00f3n de la reci\u00e9n nacida en la Cl\u00ednica de Occidente a donde fue trasladada declar\u00f3, que \u00abRecibo un paciente que ya hab\u00eda sido atendido en su ingreso por un colega que estaba de turno el Dr. CARLOS FERNANDO MONTOYA, quien hab\u00eda entubado (sic) y conectado a soporte de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, el paciente estuvo en la instituci\u00f3n aproximadamente dos semanas, durante ese tiempo tuve la oportunidad de atenderlo en varias ocasiones mientras estuve de turno\u00bb anot\u00f3 que \u00abSeg\u00fan la nota de ingreso la paciente llega con dificultad respiratoria y poco tiempo despu\u00e9s (seg\u00fan nota de evoluci\u00f3n) presento empeoramiento con apnea lo que obligo a la intubaci\u00f3n, y la asistencia con respirador mec\u00e1nica, cuando digo que poco tiempo despu\u00e9s es antes de una hora\u00bb. <\/p>\n
Al pregunt\u00e1rsele por la asfixia perinatal contest\u00f3 que \u00abes un t\u00e9rmino con el que se denomina un evento en el que puede verse comprometida la oxigenaci\u00f3n de los \u00f3rganos vitales de una persona y en este caso perinatal se refiere a eventos que pudieran presentarse poco antes, durante o poco despu\u00e9s del nacimiento. En este caso por los hallazgos cl\u00ednicos en el reci\u00e9n nacido descritos en la nota de remisi\u00f3n y los encontrados al examen f\u00edsico de ingreso podr\u00eda uno decir que hubo asfixia mas no sabr\u00eda la causa de la misma. Para que haya asfixia tiene que presentarse disminuci\u00f3n de flujo sangu\u00edneo a los \u00f3rganos especialmente cerebro, coraz\u00f3n, ri\u00f1ones o una disminuci\u00f3n del aporte de ox\u00edgeno del reci\u00e9n nacido por v\u00eda respiratoria, que llevan a una alteraci\u00f3n acido b\u00e1sica con deterioro en las funciones de estos \u00f3rganos principales, con base al conocimiento que tengo de la historia cl\u00ednica de la Cl\u00ednica de Occidente no podr\u00eda determinar en qu\u00e9 momento se pudo haber presentado una falla en el aporte de ox\u00edgeno o flujo sangu\u00edneo. Por la descripci\u00f3n de la nota de remisi\u00f3n y manifiesta que el bebe nace deprimido con APGAR de 5 al minuto 7 a los cinco minutos y 8 a los 10 minutos se puede inferir que la situaci\u00f3n de asfixia pudo haber sido antes de ser recibido por el pediatra que lo atendi\u00f3 (preparto, trabajo de parto, ces\u00e1rea). <\/p>\n
Dio cuenta el facultativo de que \u00abDurante el seguimiento de un trabajo de parto el personal encargado del seguimiento debe hacerle evaluaciones peri\u00f3dicas con toma de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y otros par\u00e1metros obst\u00e9tricos que nos pueden decir la evoluci\u00f3n y el avance al trabajo de parto y el bienestar del feto. Una alteraci\u00f3n de los signos vitales de la madre y de la frecuencia cardiaca fetal puede ser indicio que se est\u00e1 afectando el feto. En mi experiencia he podido asistir reci\u00e9n nacidos que bajo condiciones cl\u00ednicas de normalidad en cuanto a evoluci\u00f3n del trabajo de parto terminan naciendo con alg\u00fan grado de depresi\u00f3n neurol\u00f3gica o respiratoria sugestivo de que en alg\u00fan momento dado entre la \u00faltima evaluaci\u00f3n de signos vitales y el nacimiento se halla presentado alguna situaci\u00f3n que altero su bienestar\u00bb \u00absi la asfixia se manifiesta en el expulsivo deja de ser preparto, pero hay situaciones o antecedentes que pueden incidir en este momento y desencadenarla como edad de la madre, edad gestacional, peso del feto, condiciones patol\u00f3gicas que pudieran haber afectado el embarazo, condiciones de la pelvis materna\u00bb. Tambi\u00e9n refiri\u00f3 que \u00abla variedad posterior pueda verse asociada a partos dist\u00f3cicos con dificultades para el descenso del feto a trav\u00e9s del canal vaginal\u00bb [fl. 42 cd pruebas conjuntas]. <\/p>\n
Se critic\u00f3 el concepto dado por el Hospital Universitario del Valle \u00abEvaristo Garc\u00eda\u00bb Unidad Estrat\u00e9gica de Servicios de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, a trav\u00e9s del m\u00e9dico especialista en ginecolog\u00eda y obstetricia Carlos Eduardo Villalobos dentro de la investigaci\u00f3n penal que se surti\u00f3 ante la fiscal\u00eda contra los facultativos que participaron en la atenci\u00f3n del trabajo de parto de Paola Gonz\u00e1lez, por el il\u00edcito de \u00ablesiones al feto art. 125 C.P.\u00bb, cuyas copias se trajeron como pruebas por la Cl\u00ednica Versalles, atendiendo el previo cuestionario elaborado por la autoridad criminal\u00edstica. <\/p>\n
En este se sostuvo, que al registrar la historia cl\u00ednica de la paciente una edad gestacional de 41 semanas era recomendada la inducci\u00f3n del parto como lo decidi\u00f3 el m\u00e9dico que la recibi\u00f3 en la Cl\u00ednica Versalles doctor H\u00e9ctor Fabio Sarasti32, quien \u00abinicialmente utiliz\u00f3 medicaci\u00f3n oxit\u00f3cica (pitocin) para generar contracciones de Trabajo de Parto\u00bb; que el trabajo de parto transcurri\u00f3 de manera adecuada y no era previsible la complicaci\u00f3n en el expulsivo y el inconveniente que se present\u00f3 fue que \u00abNo hubo descenso de la presentaci\u00f3n (cabeza fetal) y al parecer falt\u00f3 rotaci\u00f3n de la misma\u00bb, siendo probable \u00abque la persistencia de un asinclitismo (flexi\u00f3n lateral de la cabeza fetal) sumado a una variedad posterior persistente impidieron l\/a adecuada rotaci\u00f3n de la cabeza fetal\u00bb en donde \u00abEl asinclitismo no es previsible, (flexi\u00f3n lateral de la cabeza fetal).su diagn\u00f3stico es cl\u00ednico en el momento del parto\u00bb. <\/p>\n
Atinente al proceder del m\u00e9dico Marcelo Iv\u00e1n Feuillet Acosta, seg\u00fan la historia cl\u00ednica y la literatura m\u00e9dica asegur\u00f3 \u00abact\u00faa de manera adecuada durante el Trabajo de Parto y hace un diagn\u00f3stico oportuno de la complicaci\u00f3n ya que programa la ces\u00e1rea a los 30 minutos de iniciado el expulsivo\u00bb y al interrogante de si este \u00abfue negligente, viol\u00f3 del deber de cuidado o le falt\u00f3 pericia o fue imprudente en los procedimientos realizados en la etapa del expulsivo de la paciente\u00bb [fl. 175 Cd 7 pruebas demandada cl\u00ednica Versalles] afirm\u00f3 \u00abNegativo. El medico Marcelo Iv\u00e1n Feuillet act\u00faa de acuerdo a los protocolos vigentes en la Cl\u00ednica Versalles y a normas vigentes en el partograma (Clap Uruguay)\u00bb. [fl. 208 Cd 7 pruebas demandado Cl\u00ednica Versalles]. <\/p>\n
Este especialista fue entrevistado posteriormente, oportunidad en la que ratific\u00f3 sus apreciaciones iniciales, pero, adem\u00e1s, sostuvo que \u00abla decisi\u00f3n del parto vaginal es resultado de un an\u00e1lisis cl\u00ednico basado en el historial de la paciente, los riesgos fetales, mediciones cl\u00ednicas del tama\u00f1o y forma de la pelvis y los cambios que presenta el cuello del \u00fatero en el momento del trabajo de parto, luego no exist\u00eda forma de pronosticar las complicaciones que presento el feto y solo en el momento del expulsivo es cuando se puede definir la no viabilidad del parto\u00bb; as\u00ed mismo que el m\u00e9dico Feuillet \u00abact\u00faa de manera adecuada, durante el control de trabajo de parto, y hace un diagn\u00f3stico oportuno de la complicaci\u00f3n ya que programa la ces\u00e1rea a los 30 minutos de iniciado el periodo expulsivo (se define periodo expulsivo prolongado, cuando este es mayor a una hora)\u00bb. <\/p>\n
En cuanto a la eventual causa de las patolog\u00edas de la menor \u00abconsider[\u00f3] que presento una falencia en el aporte de ox\u00edgeno que la placenta entrega a la circulaci\u00f3n fetal. desafortunadamente las 4 monitorias fetales que se realizaron durante el trabajo de parto no pusieron en evidencia esta situaci\u00f3n, estas salieron normales (en pa\u00edses desarrollados la vigilancia estricta del ph en la sangre del cuero cabelludo puede ser una herramienta mucho m\u00e1s certera en el diagn\u00f3stico de la hipoxia fetal)\u00bb. Al pregunt\u00e1rsele por la posibilidad de que el m\u00e9dico tratante hubiera podido advertir esa deficiencia de ox\u00edgeno en el feto sostuvo, que \u00abno, los resultados de las pruebas fueron normales y solo en el momento del expulsivo es cuando el m\u00e9dico detect\u00f3 problemas en la salida del feto\u00bb [fl. 214 Cd 7 pruebas demandado Cl\u00ednica Versalles]. <\/p>\n
Otro \u00aberror de apreciaci\u00f3n\u00bb que endilg\u00f3 el casacionista recay\u00f3 en el valor que se diera al documento titulado \u201ccontrol de trabajo de parto\u201d que forma parte de la historia cl\u00ednica, exponiendo fallas en la informaci\u00f3n que el mimo contiene, pues \u00absi bien en el documento de ‘signos vitales’ (notas de enfermer\u00eda) que hace parte de la historia cl\u00ednica (fl. 600 c. 1A), durante la fase activa y el expulsivo del trabajo de parto aparecen registros de la FCF cada hora hasta la 3:00 am del d\u00eda 13 de mayo de 2006; no existen en la historia cl\u00ednica monitorias de la actividad uterina durante dicho lapso, no siendo posible entonces correlacionar la din\u00e1mica uterina y la frecuencia cardiaca fetal, lo cual era necesario para conocer con certeza el estado fetal, tal como lo manifestaron las m\u00e9dicas especialistas antes referidas y el perito de Unices\u00bb. Reporte de signos vitales sobre el cual el tribunal advirti\u00f3 que \u00abda cuenta que la frecuencia cardiaca fetal fue medida cada hora entre las 9:00 P.M. del 12 de mayo y las 3:00 A.M. del 13 de mayo de 2006, encontr\u00e1ndose en todas esas ocasiones dentro del rango normal (entre 120 y 160)\u00bb. <\/p>\n
Del contenido de estas probanzas no se advierte el dislate valorativo del tribunal al extraer las conclusiones que rese\u00f1o, como fueron que \u00abs\u00ed hubo una vigilancia activa del trabajo de parto y que las complicaciones que se presentaron durante el expulsivo eran imprevisibles para el equipo m\u00e9dico\u00bb, especialmente, que \u00abcon las pruebas recaudadas no es posible atribuir a los demandados el incumplimiento de las reglas de la lex artis durante el proceso de atenci\u00f3n del trabajo de parto de Paola Gonz\u00e1les\u00bb. <\/p>\n
Como se ve, ciertamente es irrefutable que las pruebas coinciden en el hecho de que en el trabajo de parto no se realizaron los controles en los tiempos y condiciones que imperativamente indica la norma t\u00e9cnica y la obligatoriedad de \u00e9sta y que la historia cl\u00ednica presentaba deficiencias, incluida la no debida elaboraci\u00f3n del partograma y as\u00ed lo apreci\u00f3 el tribunal, pero de ello no se sigue la demostraci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 de la duda de la relaci\u00f3n causal entre estas y las patolog\u00edas de Juliana que es la base fundamental de la responsabilidad reclamada. <\/p>\n
Ahora bien, el tribunal, aunque no los abord\u00f3 expresamente en su decisi\u00f3n, tambi\u00e9n tuvo en cuenta otras declaraciones como fueron las de los doctores Alba Lucia Mondrag\u00f3n Cede\u00f1o, Jonh Carlos Blanco Portillo, H\u00e9ctor Fabio Sarasti Losada, Gilberto Messa Mosquera, Nora Helena Riani de la Cruz, que fueron tachadas por el demandante por tener algunos v\u00ednculo con la Cl\u00ednica Versalles, ante lo cual el juez de primer grado hiciera manifestaci\u00f3n alguna y ante el disgusto del apelante indic\u00f3 \u00abque los actores tampoco esgrimieron argumento de tipo t\u00e9cnico o cient\u00edfico para desvirtuar las afirmaciones de estos testigos\u00bb, sin que en casaci\u00f3n se confutara su dicho para revelar el dislate del tribunal en su valoraci\u00f3n, siendo que estos en sus exposiciones en t\u00e9rminos generales hicieron alusi\u00f3n a la vigilancia dada a la materna durante el trabajo de parto y la ausencia de manifestaciones inequ\u00edvocas de no bienestar fetal. <\/p>\n
Entre estos, por citar solo uno, valga rese\u00f1ar lo dicho por la m\u00e9dico Nora Helena Riani de la Cruz con especializaci\u00f3n en pediatr\u00eda y bio\u00e9tica, quien al pregunt\u00e1rsele sobre las complicaciones que advierte en el parto y nacimiento que aqu\u00ed se escrutan sostuvo: \u00abLas complicaciones seg\u00fan revise la historia cl\u00ednica original y reconstruida posterior a una sustracci\u00f3n y que corresponde a los folios que cita el se\u00f1or Juez evidencia una inducci\u00f3n de trabajo de parto preventivo a las 41 semanas de embarazo con los m\u00e9todos comprobados y efectivos hasta el momento conocidos y un seguimiento DETALLADO MINUCIOSAMENTE, en las evoluciones medicas las notas de enfermer\u00eda las monitorias fetales los registros de signos vitales, incluyendo m\u00faltiples registros de fetocardia fetal y partograma que muestran que tan solo en la fase expulsivo (no prolongado) se detect\u00f3 una falta de posicionamiento satisfactorio de la presentaci\u00f3n. Por esta raz\u00f3n considerada una complicaci\u00f3n cl\u00ednica que alerta a otras posibles complicaciones devastadoras el equipo profesional procedi\u00f3 a cambiar la conducta de parto a ces\u00e1rea haci\u00e9ndolo con oportunidad raz\u00f3n por la cual se obtuvo un bebe con APGARS de 5, 7, 8, 9, a los 1, 5, 10, y 15 minutos de vida\u00bb. <\/p>\n
Tambi\u00e9n declar\u00f3 la profesional en torno a la asfixia perinatal que: La definici\u00f3n de asfixia perinatal dada por la academia americana de pediatr\u00eda y el colegio americano de obstetricia y ginecolog\u00eda, debe cumplir con la presencia de cuatro criterios: para decirlos de memoria acidosis metab\u00f3lica profunda, APGARS entre O Y 3 a los 1 y 5 minutos de vida (\u00f3sea que persisten y son muy bajos), alteraciones neurol\u00f3gicas importantes entre par\u00e9ntesis bajo tono, convulsiones, ausencia de reflejos normales) y ultimo criterio todos incluyentes son manifestaciones de otros sistemas u \u00f3rganos. Es decir que hay una evidencia de hipoxia y de acumulo de di\u00f3xido de carbono, que se manifiestan haciendo alteraciones en el comportamiento encef\u00e1lico a nivel fisiopatol\u00f3gico, molecular, inflamatorio y circulatorio, lo cual no es evidente en las descripciones de la historia cl\u00ednica del caso en particular. El Doctor JAVIER TORRES, pediatra y neonat\u00f3logo jefe del departamento de PEDIATR\u00cdA DEL hospital universitario del valle y de la UNIVERSIDAD DEL VALLE en otro art\u00edculo publicado en el PRECRO, de la sociedad Colombiana de pediatr\u00eda, dice que tan solo en un m\u00e1ximo 30% de los casos las condiciones causas y riesgos de esta asfixia perinatal son prevenibles. Describo que estos factores se enumeran seg\u00fan si se relacionan con la madre: HIPERTENSI\u00d3N, PELVIS INADECUADA, INFECCIONES ACTIVAS, por decir unos poco; condiciones propias del embarazo: INSUFICIENCIA FETOPLACENTARIA, RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, AMENAZAS DE ABORTO O DE PARTO PREMATURO, por decir unos pocos; o propios del feto y del momento del nacimiento: SUFRIMIENTO FETAL AGUDO, DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA, PROLAXO DE CORD\u00d3N, RUTURA (sic) PREMATURA DE MEMBRANAS, PREMATURIDAD, tambi\u00e9n por mencionar unos pocos TODOS DETALLADOS EN LA LITERATURA QUE ANEXE. Es decir que en este caso en particular cualquier persona que mire detalladamente la historia se da cuenta de la pertinencia y oportunidad con que se document\u00f3 la atenci\u00f3n, en ausencia de estos factores, luego en este caso aunque hubiera sido (interrogado) asfixia perinatal NO ERA PREVENIBLE\u00bb. <\/p>\n
Ante la pregunta puntual que se le hizo a la profesional, referida a que \u00absi en este caso particular es posible que el bebe haya cursado todo su proceso de gestaci\u00f3n con la migraci\u00f3n neuronal an\u00f3mala la cual usted refiere como causa m\u00e1s probable y del cual aporta literatura cient\u00edfica, que esta haya cursado sin detectarse o manifestarse hasta el periodo expulsivo\u00bb respondi\u00f3 \u00abClaro que s\u00ed. Hay casos descriptos en la \u00faltima literatura Nro. 4 aportada de casos con este diagn\u00f3stico que inclusive solo se confirma pasado la etapa perinatal y aun en pacientes con a\u00f1os de vida. La gestaci\u00f3n, etapa de formaci\u00f3n y de depend\u00eda del ser humano con la placenta y con la madre, muchas veces cursa con bienestar total y tan solo al tener que empezar a tener sus actividades propias el bebe es que se manifiesta la enfermedad cong\u00e9nita que trata como es el caso de muchas de las cardiopat\u00edas y tambi\u00e9n de las enfermedades metab\u00f3licas por no centrarme \u00fanicamente en las neurol\u00f3gicas\u00bb [fl. 46 Cd pruebas conjuntas]. <\/p>\n
En ese punto, se pasa por alto que, ante la existencia de dos grupos de testigos, cuando el tribunal en el ejercicio de ponderaci\u00f3n de estas pruebas se inclina por el dicho de un grupo sobre otro no incurre en error de hecho atacable en casaci\u00f3n y, dado que en la demanda no se enfil\u00f3 reproche contra tales exposiciones torna igualmente incompleto el reparo planteado signando el fracaso del embate. <\/p>\n
Incluso, la ponencia abarca con amplitud lo concerniente a la edad gestacional, pese a que el recurrente no cuestion\u00f3 en su demanda que el tribunal hubiera concluido la poca importancia de este aspecto al momento de ingresar a la paciente para la inducci\u00f3n del parto, al decir que, en todo caso, si se tuviera que el feto ten\u00eda 39 semanas y no 41 como se registr\u00f3 en la historia cl\u00ednica, no era contraindicada la inducci\u00f3n, pues ya estaba completo, sin que tampoco esto conduzca per se a la acreditaci\u00f3n de la existencia del nexo de causalidad echado de menos en la sentencia que ponga sobre el tamiz el error grave y trascendente del fallo confutado. <\/p>\n
No obstante, es pertinente mencionar que sobre dicha tem\u00e1tica en el escrito de reforma de la demanda se indic\u00f3 con fuerza de confesi\u00f3n, que \u00abEl 12 de mayo\/06, al completarse las 41 semanas de gestaci\u00f3n, la paciente es recibida por el ginec\u00f3logo GILBERTO MESA quien ordena su hospitalizaci\u00f3n a las 8:20 a.m., para iniciar trabajo de inducci\u00f3n de parto\u00bb. <\/p>\n
De igual forma el perito Yepes dijo, que pod\u00eda \u201ccalcular\u201d una edad de \u00ab39 semanas y 6 d\u00edas\u00bb, pero la experta Mar\u00eda Fernanda Vidarte tambi\u00e9n se\u00f1al\u00f3 que \u00abLa asfixia perinatal es una complicaci\u00f3n relacionada generalmente con la atenci\u00f3n Intra parto que se presentan m\u00e1s frecuentemente con pacientes de riesgos que influyen los embarazos de 41 semanas y la inducci\u00f3n del trabajo de parto\u00bb; s\u00famese que la eventual distorsi\u00f3n que sobre este punto pudo existir no surgi\u00f3 el d\u00eda del trabajo de parto, sino desde \u00e9poca muy anterior, pues la gestante dio cuenta de su \u00faltima menstruaci\u00f3n para el 29 de julio de 2005, aunque luego en la ecograf\u00eda realizada el 1\u00b0 de noviembre de ese a\u00f1o por la \u00abRed de Salud de Oriente E.S.E.\u00bb se registr\u00f3 \u00abEG14 semanas\u00bb y como Resultado \u00abedad gestaci\u00f3n 12 semanas +\/- 7 d\u00edas\u00bb [fl. 15 cd principal]. <\/p>\n
Tambi\u00e9n se incorporaron las ecograf\u00edas de 11 de enero y 25 de abril de 2006, dejando sentado en la primera que practic\u00f3 la Cl\u00ednica Versalles de una edad gestacional (E.G.) de \u00abE.G. 22 semanas por ecograf\u00eda de noviembre 01 de 2005 para 12 semanas\u00bb, y seg\u00fan las dimensiones fetales dice \u00abpara 22 semanas\u00bb, concluyendo \u00abFeto creciendo en percentiles adecuados para 22 semanas acorde con ecograf\u00eda previa. Error de amenorrea\u00bb; en tanto que la segunda, realizada ante la Unidad de Medicina Materno Fetal, da como resultado \u00abbiometr\u00eda fetal para 38 semanas\u00bb con la observaci\u00f3n \u00abfeto \u00fanico, vivo. cuyos huesos largos se ubican en percentiles bajos para la edad gestacional\u00bb, [fls. 14, 20 Cd primera principal tomo 1], <\/p>\n
Tales resultados quedaron registrados en los controles prenatales que se le practicaron a la gestante -seg\u00fan la documental arrimada-. En los realizados en la cl\u00ednica Versalles, en el del 5 de enero de 2005 se apunt\u00f3 \u00abgestaci\u00f3n de 22.5 semanas\u00bb, en el de 9 de febrero el registro fue de \u00ab+\/-26.3 semanas\u00bb; el del 10 de marzo \u00ab30.6 semanas\u00bb, 6 de abril \u00ab+\/-36 semanas\u00bb; hasta en el realizado en el Hospital Carlos Holmes Trujillo qued\u00f3 sentado FUM [fecha \u00faltima menstruaci\u00f3n] 29-07-05: FPP [fecha probable de parto] 06-05-06\u00bb [fls. 23, 24, 25, 326, 47 Cd principal tomo I]. <\/p>\n
De suerte que estos registros permitir\u00edan colegir, razonadamente, a los profesionales que la atendieron que para el 12 de mayo la edad gestacional si alcanzaba las 41 semanas, pero de cualquier modo de existir equivocaci\u00f3n al respecto era de cargo del reclamante demostrar como esta especifica circunstancia fue detonante o causal determinante de las afectaciones que padece la menor, lo que no emerge de la demanda de casaci\u00f3n para derruir la inferencia del colegiado sobre la ausencia del nexo de causalidad.. <\/p>\n
Valga decir, sea que fueran 39 semanas o 41 no aflora palmario el dislate del tribunal por haber colegido que no hay relaci\u00f3n causal entre la atenci\u00f3n brindada a Paola Gonzalez en el trabajo de parto y las enfermedades de que adolece Juliana, habida cuenta que el mismo dej\u00f3 sentado la intrascendencia para tales efectos de esa edad gestacional, ya que seg\u00fan \u00ablo se\u00f1alado por la literatura m\u00e9dica que refiere que para realizar una inducci\u00f3n de parto se debe verificar que la gestante haya llegado por lo menos a la semana 39, para garantizar que el feto haya alcanzado su desarrollo completo\u00bb, sin que el casacionista hiciera reproche sobre este preciso aspecto. <\/p>\n
Siendo entonces, que cuando se acude a la causal segunda de casaci\u00f3n por errores de hecho, es del resorte exclusivo del recurrente la demostraci\u00f3n cabal de los errores de graves y trascendentes de juzgamiento en que incurri\u00f3 el tribunal, sea por omisi\u00f3n, suposici\u00f3n o tergiversaci\u00f3n del caudal probatorio, al limitarse a exponer su propia apreciaci\u00f3n de estos deviene infructuoso el reclamo y al haberse incurrido en este asunto en las deficiencias mencionadas tornaban inf\u00e9rtil el reproche, lo que justifica mi apartamiento de la decisi\u00f3n mayoritaria que prohij\u00f3 conclusi\u00f3n contraria. <\/p>\n
Lo anotado por cuanto como reiteradamente lo ha adoctrinado esta Corte \u00ab[L]a imputaci\u00f3n debe contener \u2018argumentos incontestables\u2019 (Sent. cas. civ. 22 de octubre de 1998), \u2018tan concluyentes que la sola exposici\u00f3n del recurrente haga rodar por el piso la labor probatoria del Tribunal\u2019 (Sent. de 23 de febrero de 2000, exp. 5371), sin limitarse a contraponer la interpretaci\u00f3n que de las pruebas hace el censor con la que hizo el fallador porque, por m\u00e1s razonado que ello resulte, sabido se tiene \u2018que un relato de ese talante no alcanza a constituir una cr\u00edtica al fallo sino apenas un alegato de instancia\u2019 (sentencia 056 de 8 de abril de 2005, exp. 7730)\u00bb. (CSJ SC10298-2014, rad. 2002-00010-01, reiterado SC3628, 15 sep. 2021, rad. n\u00b0 2015-00253-01). <\/p>\n
En los anteriores t\u00e9rminos dejo sentado mi salvamento de voto. <\/p>\n
Fecha up supra <\/p>\n
Hilda Gonz\u00e1lez Neira <\/p>\n
Magistrada <\/p>\n
1\u0002 Folios 392 a 414, c. 1. <\/p>\n
2\u0002 Folios 421 a 439, c. 1 <\/p>\n
3\u0002 Folios 493 a 509, c. 1 <\/p>\n
4\u0002 Folios 171-205 c. 1 <\/p>\n
5\u0002 Folios 632-648. C. 1 <\/p>\n
6\u0002 Folios 531 \u2013 554, c. 1\u00aa. <\/p>\n
7\u0002 Folios 59 a 73 C2 <\/p>\n
8\u0002 Folios 899- 906, c. 1. <\/p>\n
9\u0002 Colombia. Ministerio de Salud. Direcci\u00f3n General de Promoci\u00f3n y Prevenci\u00f3n. (2000). Norma t\u00e9cnica para la atenci\u00f3n del parto. Anexo T\u00e9cnico Resoluci\u00f3n 412 de 2000; 17 p. Recuperado de: <\/p>\n