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      CORTE SUPREMA DE JUSTICIA  

SALA DE CASACIÓN CIVIL  

Magistrado Ponente  

Pedro Octavio Munar Cadena  

Bogotá, D.C., veintiocho (28) de junio de dos mil once (2011).  

Ref.: Expediente No.05001 3103 002 1998 00869 00  

Decide la Corte el recurso de casación interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida el 11 de septiembre de 2008, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, dentro del proceso ordinario promovido por RAÚL CORREA VELÁSQUEZ, sus hijos DANIEL y VIVIANA CORREA VELÁSQUEZ,  y  su compañera CARMEN ELISA VARGAS frente a la CLÍNICA DE ESPECIALISTAS ENVIGADO LTDA.  “CLINICA ENVIGADO”   y la COMPAÑÍA SURAMERICANA DE SERVICIOS DE SALUD S.A.  “SUSALUD MEDICINA PREPAGADA”.  

ANTECEDENTES  

               1.  La parte actora pidió declarar que entre Raúl Correa Velásquez y  “SUSALUD”  existió una relación contractual encaminada a la utilización de los servicios de salud, en desarrollo del programa denominado SUSALUD EPS, a la vez que surgió una relación de carácter extracontractual entre aquel y la clínica accionada, en su calidad de prestataria del servicio de salud  (IPS).  Así mismo,  reclamó que se declarara que tales entidades son civilmente responsables, en forma solidaria, de los daños y perjuicios sufridos por el señor Raúl Correa Velásquez, a causa de la negligencia del médico Guillermo León Garcés Cano, en la atención médica que le prestó el 4 de octubre de 1997, estando al servicio de la prenombrada clínica; subsecuentemente, solicitó que se condenara a las demandadas a indemnizar los daños fisiológico, material  -en la modalidad de emergente y lucro cesante-, moral subjetivado y el moral sufrido por la compañera e hijos del paciente, en la cuantía señalada en la demanda, junto con los respectivos intereses corrientes o, en su defecto, debidamente indexada.  

               2. Dichas súplicas fueron fundadas en la situación fáctica que a continuación se sintetiza.  

               2.1  El señor Correa Velásquez es beneficiario del contrato de afiliación suscrito entre SUSALUD EPS y su compañera Carmen Elisa Vargas Castaño, desde el 4 de diciembre de 1996.  

               2.2  El 4 de octubre de 1997, a la hora de las 2:00 P.M., el citado demandante acudió al servicio de urgencias de la Clínica Envigado, por presentar dolor en todas la articulaciones de los miembros superiores, sudor frío, ganas de vomitar, dolor en las encías y muchos gases, siendo atendido por el Dr. Guillermo León Garcés Cano, quien al examinarlo encontró:   “presión arterial 180/120  (brazo derecho acostado), pulso 68 por minuto, afebril, cardiopulmonar”.  

               2.3  El estado de salud descrito sugería  “un cuadro de hipertensión exagerada”; sin embargo, el galeno diagnosticó  “una simple hipertensión” y formuló al enfermo una ampolla de lisalgil  (analgésico), previa administración de dos pastillas de captopril  (antihipertensivo de 25 mg. sublingual), hartman de 500 c.c.  (suero)  con una ampolla de hiderax  (analgésico tranquilizante).  

               2.4  Ese tratamiento fue erróneo, habida cuenta que el paciente presentaba angina de pecho, por lo que el citado profesional debió realizarle un electrocardiograma  (EKG)  que mostrara la arritmia cardíaca, acompañado de una orden de hospitalización en un centro asistencial adecuado y no darlo de alta, como en efecto lo hizo, amén que omitió realizarle un  “estudio cineangiografia coronaria selectiva”  (sic) con el que hubiere detectado la existencia del compromiso coronario.     

                   

               2.5  El señor Correa tomó los medicamentos recetados, pero el dolor continuó, viéndose forzado a consultar vía telefónica al Dr. Garcés Cano, quien le recomendó tomar Winadine F  (analgésico); empero, como no tuvo mejoría y, por el contrario,  “los síntomas eran más agudos”  (dolor extremidades superiores, opresión del tórax, náuseas, intranquilidad y sudoración), llamaron telefónicamente al médico Guillermo Villa  (amigo de la familia), quien diagnosticó un infarto y le ordenó trasladarse de inmediato a un centro de urgencias.  

               2.6  El enfermo fue llevado al Hospital Manuel Uribe Ángel   del municipio de Envigado, donde advirtieron que tenía un dolor precordial  -localizado, súbito-, irradiado en los miembros superiores e inferiores, por lo que le practicaron exámenes de ácido úrico, glicemia y un EKG, cuyos resultados mostraron una angina de pecho, para lo cual le formularon Betaloc 5mgs  (antiarritmico-betabloqueador, para disminuir el gasto de oxígeno a nivel del músculo cardiaco), nitroglicerina 3 a 5mgs  (antiaginoso y vasodilatador coronario para reducir el dolor).  

               2.7  La falla médica en la atención brindada al paciente mencionado por la Clínica Envigado, el diagnóstico equivocado, el tratamiento inapropiado y la prolongación en el tiempo de los síntomas por los que aquel consultó a dicho centro asistencial, dieron origen a la formación de un coágulo de sangre que taponó una arteria coronaria  -cuadro típico de la angina de pecho-.  

               2.8  Agotado el tratamiento indicado para el cuadro clínico atrás descrito y siendo aproximadamente las 9:00 P.M. del día en cuestión, el citado hospital remitió de urgencia al señor Correa a la Clínica Medellín con diagnóstico de  “infarto agudo de miocardio anteroseptal killit”  (IAM), pues presentaba dolor precordial intenso, al igual que dolor opresivo en los miembros superiores acompañado de diaforésis, sudoración y disnea  (nauseas).  

               2.9  El paciente fue intervenido en la aludida clínica, cirugía en la que  “recanalizaron la coronaria derecha con balón”, colocándole “un stent de 3.5 X 3”, procedimiento que habría podido evitarse si el médico de la entidad demandada hubiese manejado con diligencia   “los síntomas de angina de pecho manifestados por aquel”, pues con un tratamiento inmediato habría impedido el coágulo de sangre que taponó la arteria y, por ende, evitar el daño del músculo cardíaco.  

               2.10  La función cardíaca del señor Correa Velásquez se afectó gravemente  (se redujo a un 30%), al punto que sigue padeciendo anginas de pecho, requiriendo ser hospitalizado en varias ocasiones, entre ellas, el 27 de junio de 1998 cuando ingresó a la Clínica Medellín  “con síntomas característicos de un infarto”; además, dicha afección coronaria ha tenido repercusiones no sólo emocionales y patrimoniales, sino que le ha impedido realizar actividades que hacían agradable su existencia, tales como practicar deportes, divertirse  (bailar, brincar, trasnochar, ingerir alcohol), amén que ha afectado su actividad sexual, entre otros aspectos  (no acceder a una póliza de vida, quedar desempleado por la terminación de las asesorías financieras que prestaba, en razón a sus quebrantos de salud).  

               2.11  Por último, la parte actora adujo que la relación de causalidad se “deriva del hecho mismo de la omisión en la atención médica, en la práctica de los exámenes y la realización del electrocardiograma, y el daño derivado de esa circunstancia en cuanto que los perjuicios subyacentes han limitado las funciones vitales afectándolo”.  Alegó también que si el médico hubiese manejado diligentemente la angina de pecho hubiese podido impedir el coágulo de sangre que taponó la coronaria y evitar el daño del músculo.  

               3.  En su momento, las entidades demandadas se opusieron a la prosperidad de las pretensiones; así mismo, SUSALUD adujo en su defensa  “ausencia de responsabilidad”, “tasación excesiva del perjuicio”, “falta de legitimación en la causa por activa”  y  “ausencia de incumplimiento contractual”; además, llamó en garantía a la Compañía Suramericana de Seguros S.A., entidad que replicó tanto el llamamiento como la demanda principal, incluso frente a la última adujo los mismos hechos exceptivos.  Por su parte, la Clínica de Especialistas Envigado S.A. demandó en reconvención a los actores, a efecto de que fuesen condenados a indemnizar los perjuicios irrogados con la acción ejercitada, la cual califica de temeraria y constitutiva de un típico  “abuso del derecho”.  

                                                                                          

               4.  El proceso fue abierto a pruebas, tras fracasar la conciliación, y una vez practicadas las mismas se corrió traslado para alegar de conclusión a las partes, quienes se pronunciaron oportunamente.  

               5.  El Juez 2º Civil del Circuito de Medellín dirimió  el litigio, mediante sentencia de 19 de diciembre de 2005, en la que declaró civil y solidariamente responsables a las sociedades demandadas,  “por falla en el servicio médico”, que causó el daño sufrido por Raúl Correa Velásquez.  En consecuencia, las condenó a indemnizar el daño moral subjetivado, el daño material  -lucro cesante y daño emergente- y el perjuicio fisiológico, en la cuantía allí señalada, debidamente indexada, excepto la fijada por daño moral; así mismo, ordenó a la Clínica reembolsar a SUSALUD el monto que con ocasión de dicha condena tuviere que cancelar, e igualmente, dispuso ese reembolso a cargo de la compañía aseguradora y a favor de la clínica hasta concurrencia del valor asegurado en la póliza respectiva.  

               6.  Las partes y la sociedad llamada en garantía apelaron la decisión reseñada, la cual fue revocada en el fallo que ahora es objeto del recurso de casación.  

LA SENTENCIA IMPUGNADA  

               El fallador advirtió la existencia de un contrato de afiliación a Susalud por la compañera del señor Correa Velásquez, quien aparece como beneficiario de aquella.  Dicha empresa, a su vez, celebró contrato de prestación de servicios con la Clínica de Especialistas de Envigado  (IPS), entidad que para satisfacer sus obligaciones contractuales tenía médicos contratados, entre ellos, el Dr. Gabriel Garcés Cano, quien atendió al paciente Correa Velásquez, en cumplimiento de la obligación legal de la demandada, en virtud de la equivalencia de comportamientos y conforme a lo dispuesto en el artículo 1738 del C.C.   

Con sustento en esa situación fáctica ubicó la responsabilidad reclamada por el prenombrado paciente en el ámbito contractual, y con respecto a los daños y perjuicios que llegasen a resultar de rebote hacia terceros consideró que sólo podrían reclamarse por la vía extracontractual,  acciones acumulables, dado que privilegian el principio de la comunidad de la prueba y la economía procesal.  

Abordó, seguidamente, el estudio de los elementos estructurales de la responsabilidad civil.  En primer lugar, advirtió que el daño cuya indemnización aquí se reclama consistía  “en el infarto agudo al miocardio”  (IAM)  sufrido por Raúl Correa y lo encontró probado con la historia clínica del paciente, punto sobre el cual anotó que no existía controversia, ya que, a su juicio, ella realmente giraba en torno a la culpa y al nexo causal.  

Consideró, entonces, que el problema jurídico planteado radicaba en determinar si el diagnóstico de crisis hipertensiva fue acertado y la atención brindada al paciente fue la adecuada, según la ciencia médica; o, si es cierto, como lo sostiene la parte actora, que el médico que lo atendió en urgencias fue negligente porque omitió realizar un interrogatorio exhaustivo al paciente y un electrocardiograma para atinar en la diagnosis.  

Acometió luego la definición de algunos conceptos de la ciencia médica, concretamente, los de angina de pecho, infarto al miocardio, crisis hipertensiva, emergencia y urgencia hipertensiva; luego, reparó en el material probatorio, empezando por la historia clínica y consideró que, siendo ella el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente  (art.34, Ley 23/81), debía presumirse que en principio el único documento válido para conocer los síntomas por los que consultó el señor Correa Velásquez en la Unidad de Urgencias de la clínica accionada  (día:  4/10/97, hora: 2 P.M.) era el mentado documento elaborado por el médico tratante  (Dr.Garcés Cano) y, por ende, la sintomatología no podía ser otra distinta a la allí consignada, esto es,  “ ‘dolor de media hora de evolución en todas las articulaciones de los miembros superiores, sudor frío, ganas de vómito  (sic)  y muchos gases’ ”.   

Añadió que si en esa historia clínica no aparecía consignado que el paciente presentó dolor de encías y dolor precordial, como afirman los demandantes, es porque éste no refirió al galeno tales dolencias y, por ende, hacía las 2:00 P.M. tales síntomas no existían, conforme aquellos lo admiten tácitamente al adosar al litigio el resumen del citado documento  (folios 16 al 19, incidente de reconstrucción), a lo cual se suma que Raúl, cuando fue indagado sobre porqué sostenía en la demanda que uno de los síntomas por los que consultó fue el dolor de encías, explicó que cuando informó que tenía dolor en las articulaciones estaba implícito el de las encías.  

               Infirió, además, que el médico no elaboró dos historias clínicas, como lo afirma la parte actora, pues el instrumento aportado en el incidente de reconstrucción es un resumen de ella, y el adosado a folio 242, C.1 es  “la historia clínica completa”, cuyo contenido obviamente no es el mismo, pues el primero corresponde a un compendio del segundo; no obstante, no existe contradicción entre los mismos, pues el resumen refiere que  “ ‘hace ½ hora le dio súbitamente dolor en todas las articulaciones de los miembros superiores’ ”, documentos que, en modo alguno, develan que con ellos se hubiere pretendido falsear los verdaderos síntomas padecidos por el paciente. Y con respecto a la angina de pecho que el actor aducía haber padecido cuando consultó al Dr. Garcés Cano, amparándose en el registro clínico del Hospital Manuel Uribe Ángel, en el que se lee  “ ‘consulta por dolor precordial que se había iniciado 5 horas antes’ ”, anotó que aquel olvidaba que esa manifestación correspondía a su propio relato, pues fue lo que les comentó a los médicos de ese centro asistencial.  

               Insistió, más adelante, en que a la parte accionante le incumbía demostrar que los síntomas padecidos por Raúl Correa cuando concurrió a la clínica de Envigado no eran los registrados en la historia clínica, cometido que no logró, pues apenas trató de desmentir al médico tratante con su propia declaración, la cual carece de  “la entidad necesaria para desmerecer la verdad” de quien bajo el juramento hipocrático, con una experiencia de 25 años, reveló una verdad que no fue desvanecida, motivo por el cual se erige como realidad inconcusa que la sintomatología en cuestión es la consignada en el aludido documento.  

               Dedujo, así mismo, que de acuerdo con los síntomas presentados por el paciente cuando consultó al Dr. Cano Garcés era patente que el diagnóstico de  “crisis hipertensiva”  fue acertado y la atención brindada adecuada, según emergía del dictamen pericial y del testimonio de Guillermo Humberto Villa Toro, médico de confianza del paciente y de su familia, quien sobre el particular dijo:  “ ‘yo pienso que fue el adecuado, le colocó líquidos, le puso antihipertensivo que es Captopril, le colocó Ideraz y Lizalgil  (sic)  para el dolor en las articulaciones, una crisis hipertensiva se maneja así’ ”, coincidiendo con el concepto emitido por los peritos  (cardiólogos), en el que expresaron que  “ ‘ajustándose a las notas del médico en esta historia clínica, procedió consecuentemente al diagnóstico realizado y a la respuesta que logró con el programa de tratamiento que le administró’”.  

                 

               Explicó luego que la crisis hipertensiva se clasificaba en emergencia y urgencia. Sobre la primera dijo que correspondía a una serie de cuadros clínicos producidos por lesión de  “órgano blanco”, provocado por aumento de la tensión arterial en los cuales el tratamiento debía ser inmediato y la tensión arterial tenía que normalizarse en menos de dos horas; además, señaló que sus signos característicos eran los siguientes:  elevación súbita o mantenida de la TA con diastólica superior a  “130 mmhg papiledemas (sic)  -no siempre presentes-“, deterioro renal, disfunción neurológica; acotó que podían presentarse también algunas  “condiciones asociadas,  edemas agudos de pulmón, encefalopatía hipertensiva, falla cardíaca aguda del ventrículo izquierdo, hemorragia intracraneana, disección de la aorta, hemorragia pos opertoria, ACV, toxemia del embarazo”. Y con relación a la urgencia hipertensiva destacó que, según la experticia,  “ ‘era la elevación de la tensión arterial que no tiene lesión de órgano blanco’ ”, cuya normalización podía alcanzarse en un término de 24 a 48 horas, mediante tratamiento en urgencias, incluso  “ ‘la hipertensión grave aún sin lesión de órgano vital podía requerir hospitalización de acuerdo al grado de síntomas’ ”, siendo corregible en el referido plazo.  

    

               Arguyó, entonces, que si el médico tratante en el examen clínico no encontró los síntomas de una crisis hipertensiva que requiriera ser manejada como emergencia, pues no había sospecha de lesión de órgano blanco, ya que el paciente no presentaba los signos característicos antes referidos, debía admitirse como correcto el diagnóstico de crisis hipertensiva clasificada como urgencia y, por ende, el manejo que como tal se le dio fue adecuado.   

Dijo, además, que en esas condiciones, esto es, si el paciente no presentaba lesión de órgano blanco que tipificara una crisis hipetensiva de emergencia era patente que al galeno no podía exigírsele que  “fuera más allá con interrogatorios exhaustivos y ayudas diagnósticas que los protocolos de la ciencia médica no tienen aún establecidos”, conclusión que, a su juicio, confirmaba el peritaje, según el cual la diagnosis fue correcta y la atención brindada adecuada; incluso, transcribió las respuestas dadas por los expertos a las preguntas formuladas sobre ese puntual aspecto, para colegir que ellas estimaban que, en últimas,  “es el médico tratante quien tiene el manejo de la situación y por eso en su momento el galeno dio manejo a la crisis como urgencia médica, pues no evidenció síntomas que sugirieran daño en órgano blanco o que sugirieran que el paciente estuviera sufriendo un infarto”; así las cosas, no  “existían síntomas” que aconsejaran las aludidas ayudas diagnósticas  (EKG u otros exámenes). Aclaró que aunque los peritos en la ampliación del dictamen señalaron que hubiese sido prudente haber efectuado el interrogatorio y el EKG para verificar la enfermedad coronaria, ello obedeció a que  contextualizaron todos los registros clínicos, incluyendo los que revelaban la angina de pecho y el IAM, sin darse cuenta que aquí lo determinante era atenerse a los síntomas que el señor Correa Velásquez presentó cuando concurrió a la clínica accionada, momento para el cual aquellos no mostraban la lesión de órgano blanco.  

         

               Descartó que el EKG fuese imprescindible, pues cuando Raúl Correa concurrió a la Clínica de Envigado no tenía angina de pecho y muchos menos signos de un IAM, conforme lo corrobora el testimonio del Dr. Villa, quien aclaró que los síntomas que presentó el paciente a las 2:00 P.M. no fueron los mismos que le relató por teléfono entre 5:00 y 6:00 P.M., y por los que le recomendó trasladarse a un centro asistencial, pues éstos si eran indicativos de un infarto; así mismo, los auxiliares de la justicia conceptuaron que los síntomas consignados en la historia clínica no constituían un cuadro clínico de angina de pecho IAM.  

               Asentó, también, que era factible que los médicos especializados en cardiología  -como los peritos-, dado su profundo conocimiento de las enfermedades coronarias, muy seguramente hubiesen practicado al paciente un interrogatorio exhaustivo y un EKG y quizás otras ayudas diagnósticas, pero que en el caso en cuestión lo que debía atenderse era los protocolos que deben cumplir los médicos generales en urgencias, de ahí que los expertos conceptuaron que la atención al paciente había sido adecuada, según la sintomatología consignada en la historia clínica.  

                 

               Del interrogatorio absuelto por Raúl Correa Velásquez, puso de relieve la explicación que éste dio sobre el porqué el dolor de encías no aparecía relacionado en la historia clínica, como también que admitió no ser cierto que  “el médico le hubiera producido un coágulo por la mala atención”, al igual que cuando le dieron de alta ya no tenía los dolores tan fuertes con los que llegó a la clínica, aspectos que, en criterio del juzgador ad quem, revelan que algunos hechos expuestos en el escrito introductor del litigio corresponden a simples conjeturas del demandante; adicionalmente, infirió que era evidente que aquel  “no podía estar padeciendo de angina de pecho a las 2:00 P.M. porque científicamente está demostrado que esa dolencia no puede durar por más de media hora, lo que hace imposible que si a las dos de la tarde sufría angina de pecho hubiera podido mantener esos mismos síntomas hasta las 7:15 de la noche cuando consultó en el hospital Manuel Uribe Angel, pues siendo cierto que presentó angina de pecho cuando ingresó a este nosocomio, entonces, apenas sobre ese horario estaba sufriendo el pre-infarto, siendo adecuada la atención que recibió allí y la cual nunca acusó de equivocada  (…)”.   

               Con relación al interrogatorio absuelto por el Dr. Garcés Cano anotó que éste se atuvo a lo consignado en la historia clínica y su relato coincidió con lo allí consignado, amén que aseguró que la acompañante del paciente en ningún momento le sugirió practicarle un EKG, ni en la consulta telefónica le informó que éste presentara dolor precordial y en la mandíbula, además, fue enfático en afirmar que de acuerdo con la sintomatología reportada no sospechó de un infarto.  

               Respecto del dictamen pericial asentó, tras destacar algunos aspectos sobre los cuales conceptuaron los expertos, que éstos lo rindieron con sujeción a las exigencias del artículo 241 del C. de P. Civil, en cuanto respondieron los interrogantes formulados, consultando la literatura especializada, sin que en sus respuestas se advierta parcialidad, dada, además, la idoneidad y autoridad científica de los mismos, por su condición de médicos cardiólogos.  En punto de apreciar la respuesta a la pregunta No.8, acerca de si ante una hipertensión aguda de 180/120 era o no necesario practicar las ayudas diagnósticas tantas veces referidas, acotó que la contestación “fue general y no concreta sobre la atención al paciente por lo que no es propiamente una prueba pericial en ese punto sino un simple concepto científico”, amén que el médico es quien define la necesidad de realizarlas; así mismo, que de la respuesta al interrogante sobre las entidades patológicas en las que podría pensar con el cuadro clínico descrito en la primera historia, coligieron que no se tratara sólo de una crisis hipertensiva, pues podría ser otro problema, pero no determinaron cuál.  

                 

               En cuanto a la prueba del nexo causal consideró, en lo medular, que estaba demostrado que el paciente padecía una arteriosclerosis que no venía siendo tratada,  “enfermedad que sumada a factores de riesgo como ser fumador desató el IAM, por lo que bien pudo sufrir la crisis de manera súbita”, cuyos síntomas no se habían revelado a la hora en que consultó al Dr. Garcés Cano para encartar un IAM y, por tanto, no era factible colegir que desde ese momento aquel ya venía sufriendo el infarto que impusiera al galeno detectarlo con el examen físico y las ayudas diagnósticas, y  “aún en el peor de los casos si hipotéticamente hubiese ocurrido un  “falso positivo”, de todas maneras frente a la duda razonable de que el paciente no estuviera sufriendo aún el infarto cuya causa no puede asociarse a una mala práctica médica”, sólo quedaría denegar las pretensiones de la demanda, pues si se presumiera el nexo causal también tendría que presumirse la culpa del médico.  

               Por otra parte, estimó que si en gracia de discusión se admitiera que la atención pudo ser mejor  (practicándose el interrogatorio y el EKG), lo cierto era que no estaba acreditado que el paciente viniera sufriendo el infarto, ni que éste se presentó súbitamente, pues ninguna prueba diagnóstica o de laboratorio practicada luego de las 2:00 P.M. muestra “la duración de un posible cuadro de evolución hacía el infarto”, de ahí que los argumentos del actor son meras conjeturas.  

               Dicho lo anterior respecto de la responsabilidad demandada, el fallador procedió a estudiar la demanda de reconvención, cuyas súplicas denegó por los motivos que expuso y que no son del caso resumir, dado el alcance  del recurso de casación.  

LA DEMANDA DE CASACIÓN  

                 

               El censor denuncia, en el único cargo que formuló a la sentencia opugnada, la violación indirecta de los artículos 1494, 1495, 1501, 1603, 1604, 1613 al 1616, 1738, 2341, 2343 y 2344 del Código Civil; artículos 178  -num.6º-, 179, 180  -num.4º, literales b) y c)-  y 185 de la Ley 100 de 1993; artículos 241 y 249 del estatuto procesal civil, a causa de haber incurrido en error de hecho en la apreciación del material probatorio y  “de la demanda”, cuestión que lo condujo a concluir, por una parte, que el diagnóstico del médico tratante  -Dr. Garcés Cano- fue acertado, al igual que el tratamiento dispensado al paciente Raúl Correa Velásquez; y, por la otra, que no existía nexo causal entre el diagnóstico y el tratamiento equivocado del prenombrado galeno y el infarto sufrido por el señor Correa Velásquez.       

               1.  Desarrolla la sustentación del cargo en dos acápites. El primero de ellos relativo a los  “errores de hecho que llevaron al tribunal a considerar que el tratamiento dispensado a Raúl Correa fue el adecuado y el diagnóstico acertado”, y en su desenvolvimiento denuncia como indebidamente valorados los siguientes medios de convicción.  

               1.1  La historia clínica diligenciada en la Clínica de Especialistas Envigado, toda vez que ella no informa todos los síntomas que presentó el paciente, por la sencilla razón de que está incompleta, pues no siguió el orden del formato establecido por la institución, el cual es el siguiente:  a)  síntoma y duración; b) enfermedad actual; c) revisión de sistema; d) antecedentes personales; e) historia personal y social; f) fuente y realidad de la historia; g) historia familiar; h) examen físico  -sólo analizó pulso y respiración-: temperatura,  aspecto general, cabeza, ojos, oídos, boca y garganta, cuello, torax, abdomen, piel, neurológico; i) impresiones diagnósticas; j) programa; k) firma; l) identificación.     

               Dicha historia clínica, a juicio del recurrente, no describe el cuadro clínico que realmente presentó el paciente, porque el doctor Garcés Cano para diligenciarla omitió realizar un interrogatorio exhaustivo al paciente y someterlo a un examen físico completo, cuestiones necesarias, según lo conceptuado en la experticia  y en los documentos científicos aportados al proceso  (folios 135, 163 a 166, C.1; 35 al 38, 75 al 86, C.8).  Resalta que tan así es que dejó de indagarle al enfermo sobre todos los aspectos relacionados con el dolor que lo aquejaba  -características, localización, causa, etc.-, con los síntomas que dijo presentar  -sudoración fría, ganas de vomitar-, con los antecedentes personales y familiares  -si era fumador, frecuencia, etc.-,  las enfermedades sufridas  -si era hipertenso, medicamentos, frecuencia de episodios, etc.-, deficiencia que dio lugar a que el tribunal desconociera que la hipertensión y el consumo de cigarrillo son factores de riesgo en la enfermedad coronaria.  Añade, que igual situación acontece con el examen físico, en el que el prenombrado profesional dejó de examinar las extremidades superiores para comprobar el dolor que el paciente decía tener, amén que tomó la presión arterial  (P.A.) en un solo brazo y dejó de revisar el fondo del ojo.    

               Afirma, además, que el susodicho documento por su parquedad, realmente lo que evidencia es la negligencia del médico.  

               1.2  La historia clínica del Hospital Manuel Uribe Ángel, según la cual el paciente relató que hacía cinco horas había presentado dolor precordial, es decir, cuando consultó al doctor Garcés Cano; sin embargo, el sentenciador le restó credibilidad,  porque estimó equivocadamente, por un lado, que lo expuesto en la historia clínica del ente demandado  “es verdad absoluta”, mientras que lo consignado en la del prenombrado hospital  “es mentira”; y, por el otro, no entendió que la historia elaborada por el Dr. Garcés  “es pobre”  en el estudio, análisis y diagnóstico de los síntomas.  Por consiguiente, debió concluir que el dolor precordial si existía a las 2:00 P.M., ya que carece de lógica pensar que un ser humano aquejado de dolores, náuseas y gases concurra a un centro hospitalario a mentir.  

               1.4  El testimonio de Guillermo León Garcés Cano  -médico tratante-, del cual trasuntó algunos apartes para destacar que había manifestado que la hipertensión arterial era uno de los factores principales de riesgo de la enfermedad cardiovascular y que cuando atendió al señor Correa Velásquez su impresión diagnóstica fue la de una crisis hipertensiva, sin que hubiese sospechado que presentara un IAM,  “debido a que no presentaba sintomatología” y, por ello, consideró que no era necesario practicar exámenes de laboratorio, además, el EKG ni siquiera en las primeras horas del infarto reporta alteraciones que pueda confirmar el mismo y el examen de enzimas sólo las refleja pasadas varias horas, manifestaciones que de haberlas tenido en cuenta el juzgador ad quem habría advertido la negligencia del galeno, pues a sabiendas del riesgo que implicaba la referida crisis no actuó como lo hubiere hecho un médico medianamente cuidadoso, ya que omitió practicar un examen exhaustivo al paciente y realizar las mentadas ayudas diagnósticas, las que hubieran mostrado el infarto, conforme lo explicaron los peritos al contestar las preguntas 4º al 43 del interrogatorio formulado, como también las números 6 y 7 de la ampliación de dicha experticia.  Destaca que tal peritaje señala que   “los niveles enzimáticos se aumentan desde las primeras horas del infarto  (2-3 hrs.)”, al igual que el electrocardiograma  “muestra cambios alrededor del 50-60% de los pacientes”.  

               El censor también le enrostra al tribunal no haberse percatado de que el deponente reconoció que los familiares del enfermo le insistieron en que lo remitiera a un centro especializado, ni que aseguró que éste no siguió sus instrucciones de regresar en caso de persistir el dolor, manifestaciones que, en su criterio, ponen de relieve la negligencia del médico, pues, por un lado, era tan grave el estado de salud de aquel que sus acompañantes lo percibieron y, por el otro, que de la supuesta orden de una segunda evaluación no existe constancia en la historia clínica; además, por el contrario, el galeno le recetó medicamentos por 10 días, incluso cuando le informaron que el dolor en las articulaciones persistía le medicó una ampolla de tramal muscular y pastillas de winadine F.  

   

Adicionalmente, el sentenciador pasó por alto que el testigo dijo que  “lo esencial en este paciente era calmar el dolor”, lo que evidencia que esa fue su prioridad y, por ello descuidó los demás síntomas indicativos de una afección coronaria, tan clara, que cualquier lego la habría avizorado, como en efecto lo hicieron la vecina Martha Ofelia Echavarría  (f.106, C.8) y los familiares del paciente; igualmente, que no vio que el declarante admitió haber llamado a Correa Velásquez dos días después de la valoración, lo cual forzosamente indica una de dos cosas:  que reconocía que el paciente estaba grave o, simplemente, que aquel estaba mintiendo, y cualquiera de esas alternativas prueban su negligencia.  

Por último, destaca que el médico cuando se le indagó por los factores desencadenantes de la arteriosclerosis que en otra respuesta señaló como causa del infarto sufrido por el actor, respondió:  “durante la consulta los factores desencadenantes del riesgo fueron el tabaquismo, de que había fumado alrededor de treinta años un paquete diario, y otro factor muy importante de riesgo es la ansiedad manejada permanentemente por el paciente, debido a su profesión como asesor de empresas”, además, afirmó que la hipertensión arterial constituía un factor de riesgo de de la enfermedad cardiovascular, cuestiones que muestran que advirtió en la misma consulta los factores de riesgo coronario; sin embargo, omitió ordenar las ayudas diagnosticas del caso  (exámenes de laboratorio, EKG).  

    

1. El dictamen pericial y su ampliación.  El opugnante le atribuye al fallador haber tergiversado el concepto de los expertos, así:    

1. 4.1  Aquellos a la pregunta de  “si en una hipertensión aguda de 180/120 es mandatario  (sic)  y se encuentra en los protocolos de la medicina de urgencias, la realización de exámenes y pruebas diagnósticas para detectar lesiones en el corazón, cerebro, riñones y en general, en los llamados órganos blancos”, respondieron  “al encontrar esas cifras de PA obliga al médico a efectuar un excelente interrogatorio donde se tienen muy en cuenta los problemas médicos previos y un examen físico exhaustivo, para determinar si hay alteraciones en el fondo de ojo, desplazamiento del punto máximo impulso, soplos cardíacos, o las características de los pulsos periféricos.  De acuerdo al interrogatorio y a lo encontrado en el examen físico define la necesidad de ayudas diagnósticas de manera inmediata o de manera ambulatoria”; no obstante, la claridad de esa respuesta, el tribunal la tergiversa al asentar que la  “pregunta fue general y no concreta sobre la atención al paciente por lo que no es propiamente una prueba pericial en ese punto sino un simple concepto científico  (…)”, pues debió relacionarla con la presión que presentaba el paciente al ser atendido por el doctor Garcés Cano  (180/120), ya que los auxiliares de la justicia conceptuaron que debía hacerse cuando un paciente presentaba esa P.A., concretamente, dijeron que era obligatorio efectuar un excelente interrogatorio y un examen físico exhaustivo para determinar la existencia de las alteraciones atrás transcritas, lo cual en este caso no hizo el doctor Garcés Cano.  Incluso, el fallador entiende que de acuerdo con la experticia el médico tratante es quien en últimas determina la necesidad o no de ayudas diagnósticas, lo que es cierto, pero sólo después de efectuar el aludido interrogatorio y examen físico.  

               1.4.2  Los expertos sobre la  “entidad patológica” que indicaba el cuadro clínico del señor Correa Velásquez conceptuaron que  “según la evolución podría tratarse de una crisis hipertensiva, pero con los síntomas narrados podría tratarse de otro problema asociado a las cifras de T.A.”, respuesta a la que el juzgador ad quem le dio un alcance distinto al que realmente evidencia, puesto que concluyó que  “a los peritos no se les preguntó cuáles podrían ser esos otros problemas”, con lo que desconoció que la experticia sí identifica ese problema:  afección coronaria, incluso informan que en un paciente de esas características hubiese sido prudente tomar un EKG.  

               1.4.3  El peritaje expresa que cuando se trate de un manejo ambulatorio debe informarse al paciente y a su familia que al reaparecer los síntomas o si hay otras manifestaciones alarmantes debe volver inmediatamente a consultar el servicio de urgencias; sin embargo, el fallador pasó por alto ese aspecto y la prueba que acreditaba que el médico no cumplió con tal deber, habida cuenta que en la historia clínica se consignó  “se dan instrucciones y se cita para revisión”, pero de esa nota no se desprende que se le hubiese advertido al paciente regresar en caso de persistir los síntomas, amén que le recetó medicamentos para 10 días.  Eso condujo a que no hubiera inferido la negligencia del galeno.  

               1.4.4  El tribunal concluyó que el Dr. Garcés Cano dio un tratamiento adecuado al paciente, porque, según el casacionista, no analizó el informe pericial en todo su contexto, pues realmente lo conceptuado es que  “al parecer el examen físico fue el pertinente”  y que el médico  “logró un control adecuado de la presión”  y que según las notas  “procedió consecuentemente”, es decir conforme a sus propias anotaciones, pero nunca afirmaron que el tratamiento fue el adecuado; por el contrario, dicen que fue inadecuado.  Agrega, que las respuestas dadas a las preguntas Nos.14 y 23 de dicho informe, y de las Nos 5, 6, 7 y 10, contenidas en la ampliación del mismo, cuyo texto reprodujo, demuestran la negligencia del profesional de la medicina, amén que al integrarlas puede colegirse, por una parte, que los expertos consideran que el EKG podía mostrar el infarto, que debió interrogarse al paciente y advertirle que al persistir los síntomas fuera a un centro de urgencias, y, por la otra, que la aseveración de los auxiliares de que el examen físico fue el adecuado no era de recibo, puesto que ellos mismos en otra respuesta dijeron que las cifras de P.A. atrás citadas obligaban a efectuar el interrogatorio y el examen físico, tantas veces referido  

               1.5  Se duele a continuación de que el testimonio de Guillermo Humberto Villa Toro también fue indebidamente valorado, puesto que el fallador coligió que el tratamiento dispensado al señor Correa Velásquez fue el adecuado, pero, según el impugnante, lo que el testigo refirió fue que  “se debió haber realizado otro procedimiento, que si bien es cierto que el tratamiento de la crisis hipertensiva, como tal, fue adecuado, el tratamiento en conjunto no, ya que se debieron haber realizado otros exámenes”.  Y para sustentar tal acusación trasunta apartes de la declaración de los que estima se infiere lo anterior, amén que la tilda de contradictoria.  

               1.6 El recurrente también le enrostra al sentenciador haber omitido apreciar la literatura sobre crisis hipertesiva, visible a folios 35 a 38, 75 al 86 del cuaderno No.8 y a folios 135 y siguientes del cuaderno No.1; como también los artículos bajados de internet sobre “Crisis Hipertensiva:  Diagnóstico y Tratamiento” -fs. 46 a 57, C.8 -,  “Boletín Terapéutico Andaluz”  -fs. 68 a 73, C.8-, y el de  “Geosalud”  -fs.58 al 67, C.8-.  

         

               En punto de esta acusación, el casacionista arguye, por una parte, que si el tribunal hubiese tomado en consideración la literatura médica antes reseñada habría concluido que el médico tratante estaba obligado a realizar un excelente interrogatorio al paciente, un exhaustivo examen físico y a ordenar que se le practicaran los exámenes de laboratorio, especialmente, el de sangre para determinar el nivel de las enzimas y el EKG; por la otra, que el fallador supuso que la crisis hipertensiva sufrida por el señor Correa Velásquez era una urgencia y no una emergencia, por cuanto ni de la prueba documental atrás relacionada, ni de la experticia practicada puede extraerse tal deducción, incluso en la historia clínica tan sólo se señala que   “el paciente tiene una crisis hipertensiva, pero no la califica”, además, cómo podía el médico clasificar tal situación, si está probado que dejó de practicar el interrogatorio, el examen físico y las ayudas diagnosticas requeridas para establecer la existencia o no de lesión del órgano blanco.  

               1.7.1  Escrito sobre  “Urgencias Cardíacas”  (f.132, C.1), aportado por la institución accionada, el cual con respecto al diagnóstico del IAM, tras señalar que suele presentarse un malestar torácico, expone que  “ ‘en ocasiones, el dolor se presenta en zonas atípicas, como brazo derecho, hombros o espalda o epigastrio.  El dolor suele ser opresivo y acompañarse de angustia, inquietud, náuseas, vómitos, distensión abdominal, disnea y adiaforesis’ ”, síntomas que son los que reporta la historia clínica como presentados por Correa Velásquez.   

Anota que lo allí expresado coincide con lo expuesto sobre los síntomas del IAM en el documento visible a folio 27 del cuaderno No.8, bajado de Internet y no objetado por las partes, según el cual,   “(…)  la duración del dolor es otro aspecto importante, además de su intensidad.  Todo dolor que reúna estas características y dure más de media hora debe ser tratado en consecuencia.  Además del cuadro clínico mencionado, se debe complementar el estudio inicial con un electrocardiograma y algunos exámenes de laboratorio, en particular unos marcadores de daño muscular cardiaco conocidos como enzimas cardíacas”.  

               1.7.2  El documento aportado por la demandada, visible a folios 169 al 174 del cuaderno No.1, sobre las causas predisponentes y contribuyentes de la cardiopatía coronaria que relaciona como tales la hipertensión, el tabaquismo, la ansiedad, la falta de ejercicio físico y la tensión emocional, de los cuales, en criterio del censor, los tres primeros de ellos los advirtió el médico Garcés Cano en el paciente, conforme emerge de la declaración por él rendida en la que dijo  “ ‘durante la consulta los factores desencadenantes de riesgo fueron el tabaquismo, de que había fumado alrededor de treinta años un paquete diario, y otro factor muy importante de riesgo es la ansiedad manejada permanentemente por el paciente, debido a su profesión como asesor de empresas’ ”  (folio 13, C.9).  

               1.7.3  Los documentos visibles en los folios 135, 156, 163 a 166 del cuaderno No.1 y los folios 35 a 38, 46 a 57,  58 al 67, 75 a 86 del cuaderno No.8, asocian la crisis hipertensiva a la enfermedad coronaria, cuestión que no tomó en consideración el tribunal, pues pasó por alto que el galeno omitió correlacionar la HTA sufrida por el paciente con el infarto,  “fisiopatía” desconocida por aquel, quien se limitó a bajar la P.A., sin entender que su aumento se debía a una afección cardíaca.  

               1.7.4  Los escritos adosados a folio 205 del cuaderno principal y 31 del cuaderno No.8  -asevera el opugnante-, señalan que las crisis anginosas o los infartos se manifiestan con dolor en el hombro, brazo, abdomen o quijada, ahogo o falta de aire, náuseas o vómito, debilidad o mareo,  eructos, sudoración fría y angustia, además, que el dolor que producen puede presentarse en zonas atipicas; por tanto, en su concepto, la sintomatología presentada por Correa Velásquez  -dolor en las articulaciones, sudoración fría, gases, náuseas-, asociada a los antecedentes de ser fumador crónico y sendentario, mostraban signos de afección coronaria, los que hubiese detectado el médico tratante si hubiese interrogado, examinado al paciente y practicado los exámenes de laboratorio.  

               Acota que la experticia  (folio 7, C.9 bis), en la que se conceptuó que el cuadro clínico presentado por el actor  -descrito en el cuestionario formulado a los expertos-,  no correspondía a un infarto, pero esa respuesta obedeció a que en la pregunta no fueron incluidos los síntomas de crisis hipertensiva y ansiedad, lo cual explica que más adelante expongan que hubiese sido prudente tomar un EKG y practicar un buen interrogatorio y examen físico al paciente.  

               1.7.5  El opugnante le enrostra al tribunal no haberse percatado de que  “la prueba científica muestra que Raúl Correa al llegar a la institución accionada ya se estaba infartando”, por cuanto apreció indebidamente los siguientes elementos de convicción.   

               a)  El documento sobre IAM  (folio 20, C.8), bajado de Internet y no objetado por las partes, según el cual  “ ‘al producirse un daño miocárdico se liberan a la sangre marcadores serológicos producto de la desintegración celular.  Su determinación ayuda a confirmar el diagnóstico de IAM’ ”, incluso contiene una tabla de los marcadores de las enzimas, reproducida por la censura, quien la explica, así:  “sobre la Enzima CPK total dice que el inicio de elevación en horas es de 6, sobre la CPK – MB, señala que el inicio de elevación en horas es de 4-6”.    

               b)  El dictamen pericial, en el que los peritos al referirse a la importancia que tenía el estudio enzimático en un IAM que supuestamente ocurrió media hora antes, conceptuaron que  “ ‘la creatinina kinasa comienza a elevarse en las primeras horas de iniciados los síntomas  (2-3 hrs), el pico lo alcanza hacía las 24 horas …  La CK es muy sensible para diagnóstico de infarto … La izoenzima MB … es hallada exclusivamente en el corazón y sus niveles altamente elevados son específicos para diagnóstico de necrosis de miocardio  (…) ‘ ”.   

               c)  El examen de laboratorio, practicado al señor Correa Velásquez, en el HMUA hacía las 7:00 p.m., en cuyo resultado se lee:  “CPK 820 H  (hasta 190); CK-MB 74 H  (0-24)”, lo cual muestra que los niveles de CPK y de CK-MB de Raúl eran elevados, pues los normales son de 190 y de 0 a 24, respectivamente, cuestión que comporta, a juicio del impugnante, que cuando aquel fue dado de alta por el Dr.Garcés Cano  -3:30 p.m.-  ya las enzimas habían comenzado a elevarse y tenían que haber aumentado considerablemente entre las 4:00 y 5:00 p.m, marco temporal en que el paciente consultó telefónicamente al prenombrado médico  (f.4, C.2), habida cuenta que las enzimas aumentan entre las 2 y 3 horas de producido el infarto y el dolor padecido por aquel se manifestó hacía la 1:30 p.m., según se infiere del relato consignado en la historia clínica.  

               El censor sostiene, entonces, que esas pruebas correlacionan la crisis hipertensiva con la enfermedad coronaria y, concretamente, el examen de enzimas acredita, en forma contundente, que cuando el enfermo consultó al Dr.Garcés Cano ya presentaba el infarto, el cual estaba en plena evolución.  

               1.7.6  El recurrente aduce que el sentenciador pretirió el indicio desgajado de la conducta procesal de la Clínica, esto es, no haber aportado el protocolo establecido para la atención por el servicio de urgencias en el año 1997, en cumplimiento a lo ordenado por el juez cognoscente del asunto.    

               2.  En el segundo acápite de los fundamentos del cargo, titulado  “errores que llevaron al tribunal a no ver que existía nexo causal entre el mal diagnóstico y el erróneo tratamiento del médico Garcés y las consecuencias finales del infarto que sufrió Raúl Correa”, formula las siguientes acusaciones:  

    

1. Denuncia que el fallador  asentó que  “en casos como el que ocupa nuestra atención, frente a la contundencia de las pruebas que muestran cómo no es posible que el infarto agudo del miocardio lo haya ocasionado el médico tratante o que por los síntomas del paciente hayan sugerido dicha enfermedad”; empero, que en el escrito introductor del litigio no se afirmó que el infarto lo hubiese causado el galeno como aquel entendió.  La censura para evidenciar esa supuesta equivocación refirió los hechos aducidos en dicho libelo, de los que estima emerge con nitidez que al citado profesional  “se le acusa de haber hecho un mal diagnóstico y un inadecuado tratamiento”.    

  Asevera, así mismo, que el juez de segundo grado se equivocó al establecer  “el nexo causal bajo la  premisa de si el médico tratante ocasionó o no el infarto”, porque la premisa es otra:  “si los síntomas que presentaba el paciente mostraban una afección coronaria, si el médico debió haber hecho un detallado y amplio estudio del paciente, incluyendo exámenes de laboratorio, que hubiese mostrado esa afección cardíaca, si el paciente atendido de manera oportuna no hubiese sufrido una mayor necrosis del corazón”, según puede observarse en el hecho 12º de la demanda, en el que se adujo:  “de lo anterior se deriva el nexo de causalidad existente entre el hecho imputado y el correspondiente daño, relación de causalidad derivada del hecho mismo de la omisión en la atención médica, en la práctica de exámenes y la realización del electrocardiograma”.  De modo, pues, que el nexo causal se funda en el mal diagnóstico y el erróneo tratamiento, más no en que el médico hubiese causado el infarto.  

               2.2  Le enrostra al sentenciador no haber advertido que los peritos dictaminaron que existían medicamentos útiles para destruir o eliminar el trombo o el taponamiento de una arteria coronaria, a la vez que indicaron la importancia de éstos, aspectos que aparecen en las respuestas que dieron a las preguntas 37 y 50 del cuestionario formulado; de suerte, pues, que, a juicio de la censura, si el paciente presentaba síntomas claros de un infarto cuando concurrió a la clínica y si el médico hubiese sido diligente le habría administrado medicamentos para suprimir la oclusión que causó el infarto final y el agravamiento de las condiciones de su corazón.   

               2.3  Le imputa al fallador haber pasado por alto que por el tratamiento tardío  (6 horas después de la iniciación)  el daño miocádico fue mayor,  según el concepto de los peritos  (respuesta 49),  y conforme a lo expuesto en el libro titulado “Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias”  (autor Charles Saunders)  y en el documento que obra a folio 31 del cuaderno No.8, cuyos apartes pertinentes trasuntó el impugnante.  

               Por último, el recurrente expone lo atinente a la trascendencia de los yerros denunciados en la decisión opugnada.  

                    

CONSIDERACIONES  

1. Por sabido se tiene que con el recurso de casación se juzga la sentencia impugnada y no el litigio mismo  -hipótesis en la que se convertiría en una tercera instancia no prevista por la ley-, a efecto de que la Corte decida, dentro de los límites trazados por la censura, si aquella está ajustada o no a la ley sustancial o, en su caso, a la procesal; igualmente, importa memorar que el juzgador de instancia goza de una discreta autonomía para apreciar los medios demostrativos, según los dictados de la sana crítica, esto es,  está bajo el apremio de enjuiciarlas con soporte en el sentido común, la lógica y las reglas de la ciencia y de la experiencia.  Precisamente, por razón de esos principios es que cuando la imputación formulada al fallo sea la comisión de un yerro fáctico  -causal 1ª, vía indirecta- su demostración presupone, entre otras exigencias, que la inferencia probatoria atacada sea abiertamente contraria al contenido objetivo de la prueba, lo cual comporta que sólo se estructurará en la medida en que sea tan notorio que a simple vista se manifieste, sin mayor esfuerzo ni raciocinio, o, en otros términos, de tal magnitud que resulte ostensiblemente contrario a la evidencia del proceso.  

               Por eso la Corte, de antaño, ha explicado que  “el error de hecho se estructura cuando el juicio probatorio del sentenciador es arbitrario o cuando la única ponderación y conclusión que tolera y acepta la apreciación de las pruebas sea la sustitutiva que proclama el recurrente; por el contrario, si la conclusión a la que llegó el ad quem, luego de examinar críticamente el acervo probatorio se halla dentro del terreno de la lógica y lo razonable, en oposición a la que del mismo estudio extrae y propone el censor en el cargo, no se genera el yerro  de facto con las características de evidente y manifiesto, por cuanto en dicha situación no hay absoluta certeza del desatino cometido por el fallador en la providencia motivo de impugnación”  (Cas. Civil de 11 de marzo de 1999),  posición reiterada en múltiples fallos  (v.gr. Cas. Civil de 14 de febrero de 2001, 23 de febrero de 2001, 4 de mayo de 2009, entre otras).  

2.  Pues bien, los criterios reseñados vienen al caso sometido ahora al escrutinio de la Sala, pues, como se constatará, las inferencias que el fallador extrajo del material probatorio denunciado como apreciado indebidamente no pugnan de manera ostensible con su contenido objetivo; por el contrario, tales elementos de juicio revelan hechos que sirven de pábulo a la tesis planteada en la decisión opugnada.  

El tribunal concluyó que en la producción del daño cuya indemnización aquí reclama la parte actora  -reducción de la función cardíaca a un 30%-  no medió la culpa del médico de la clínica accionada, porque consideró, en primer lugar, que los síntomas que presentaba Raúl Correa Velásquez cuando fue atendido por aquel  -2:00 P.M. del 4 de octubre de 1997- eran los que revelaba su historia clínica y descartó que a esa hora hubiese padecido angina de pecho, conforme aduce la parte actora en su demanda.  Y, en segundo lugar, coligió que, de acuerdo con la referida sintomatología, el diagnóstico de  “crisis hipertensiva”  fue correcto y el tratamiento seguido el adecuado, pues esos síntomas no mostraban una lesión de órgano blanco -constitutiva de emergencia hipertensiva- ni eran sugestivos de un infarto para que fuese forzoso realizar interrogatorios más exhaustivos y ayudas diagnósticas para identificar una enfermedad coronaria.  

                 

               En verdad, esa argumentación no contraría los medios probativos en que el juzgador apoyó su decisión. En efecto:  

2.1  Relativamente al cuadro sintomático y las ayudas diagnósticas, se tiene:   

2.1.1  El Dr. Guillermo León Garcés Cano  -médico tratante-  atestó que cuando atendió al paciente no halló síntomas ni signos distintos a los registrados en la historia clínica  -dolor de media hora de evolución en todas las articulaciones de los miembros superiores, sudor frío, ganas de vómito y muchos gases, PA 180/120, FC 68/m’-, en la que hizo constar que el resto del examen físico estaba dentro del límite clínicamente normal; agregó que esa sintomatología no era sugestiva de una angina de pecho, ni de un IAM.  Acotó que “el día de la asistencia y atención al paciente antes mencionado y durante el interrogatorio, examen físico clínico, … y hasta el momento en que fue dado de alta  …no encontré en el paciente síntomas ni signos que me hicieran pensar ni siquiera remotamente en un problema de tipo cardiovasular  tipo angina de pecho o infarto del miocardio”, cuestión que ratificó al manifestar:  “yo no le apliqué al señor Correa el tratamiento trombolítico, porque ni siquiera remotamente sospeché de acuerdo a su sintomatología y signología presentada durante su estadía en la Clínica de Envigado un infarto agudo del miocardio”; inclusive, explicó que los dolores articulares descritos en el mentado registro podían obedecer a múltiples causas, ya que en su experiencia profesional nunca les ha encontrado correlación con la aludida afección coronaria,  el sudor frío y la ansiedad podía ser un posible síndrome de abstinencia de la nicotina, dado que el paciente fue fumador crónico.  Y por esa circunstancia, el facultativo no ordenó las ayudas diagnósticas, según explicó en su declaración.  

No solo el médico tratante afirmó que ese cuadro sintomático no era sospechoso de angina de pecho, ni de un IAM, sino que también el Dr. Guillermo Humberto Villa Toro  -médico allegado a la parte actora- era de esa opinión, pues cuando se le indagó “si la sintomatología presentada por Raúl Correa el día 4 de octubre de 1997 a las dos p.m. consistente en dolor en todas las articulaciones de los miembros superiores, valga decir, en hombros, codos, muñecas y articulaciones de la mano y dedo, de más de media hora de evolución, con sudor frío, ganas de vómito y muchos gases, constituye el cuadro clínico de una angina de pecho …”, contestó:  “No es el cuadro típico de una angina de pecho”; y a la pregunta formulada a continuación, sobre si esa misma sintomatología constituía un cuadro clínico de un infarto del miocardio respondió:  “No”.  

Nada distinto a lo expresado por dichos deponentes informaron los peritos  -especialistas en cardiología-, habida cuenta que conceptuaron en el mismo sentido, pues, concretamente, cuando se les indagó sobre  “si la sintomatología presentada por Raúl Correa Velásquez el 4 de octubre de 1997 a las 2:00 consistente en dolor en todas las articulaciones de los miembros superiores, valga decir en hombros, codos muñecas y articulaciones de las manos y dedos, de más de media hora de evolución con sudor frío, ganas de vomito, y muchos gases, constituye un cuadro clínico de una angina de pecho”, contestaron:  “la respuesta es NO”  (Rta. pregunta No.18), concepto que más adelante corroboraron, ya que dijeron que los síntomas que presentaba el paciente a las 2:00 P.M. cuando acudió a consulta al centro asistencial demandado   “no era el cuadro clínico de angina de pecho”  (Rta. pregunta No.25); también se les preguntó si el cuadro clínico antes descrito constituía un IAM, a lo que respondieron:    “la respuesta es NO”  (Rta, pregunta No.19).  

                 

Incluso, los expertos describieron la angina de pecho como  “un síndrome clínico caracterizado por dolor o molestia precordial  (torácica)  profunda pobremente localizada, de carácter opresivo, ardor, o picada, con o sin irradiación  (puede ser variada)  brazo izquierdo, cuello, mandíbula, región ínter capular, que se exacerba con el esfuerzo físico o con el estrés  (…)”, y precisaron que  “su duración es variable pero si excede de 30 minutos debe considerarse la posibilidad de un infarto, pueden aparecer signos clínicos sugestivos de isquemia, que tradicionalmente se ha denominado equivalentes anginosos entre estos tenemos:  palpitaciones, disnea y síntomas vágales, o disautonómicos, los cuales pueden orientar al diagnóstico”  (Rta. pregunta No.12).  Así mismo, en otra de sus respuestas explicaron que el IAM y la angina de pecho constituían dos cuadros clínicos diferentes, y sobre la duración de esta última reiteraron:  “es variable pero en general si excede los 30 minutos se debe considerar el IAM”; además, precisaron que el IAM   “puede ocurrir por aumento de las demandas o disminución del aporte de oxígeno a la célula cardíaca, puede ocurrir en arterias epicárdicas o intramiocárdicas o por vasoespasmo, lo más común es que sea por un trombo oclusivo, se caracteriza por una historia previa de:  1)  angina de pecho  (dolor torácico isquémico), 2)  cambios EKG tempranos, 3)  más tarde elevación sérica de enzimas”  (Rta. pregunta No.31).  

Súmase a esto, que a los auxiliares de la justicia en mención también se les preguntó si el cuadro sintomático registrado en la historia clínica  “suministraba elementos serios que hiciesen sospechar siquiera en un compromiso del ventrículo izquierdo”, conceptuando que “no daba cuenta de ello, y no se observan signos de falla cardíaca izquierda”  (Rta. pregunta No.22).  

Aún mas, los prenombrados auxiliares de la justicia dejaron en claro que la emergencia hipertensiva corresponde a un cuadro clínico producido por la lesión de órgano blanco  (cerebro, corazón, riñones, arterias, etc.), cuyos signos característicos son:  “elevación súbita o mantenida de la PA con diastólica superior a 130 mmhg; papilemas  -no siempre presentes-, deterioro renal, disfunción neurológica y también pueden haber condiciones asociadas, edemas agudos de pulmón, encefalopatía hipertensiva, falla cardíaca aguda del ventrículo izquierdo, hemorragia intra craneana, disección de la aorta, hemorragia posoperatoria, ACV, toxemia del embarazo”.    

Dentro de ese contexto probatorio, no es manifiestamente equivocado colegir, como lo hizo el fallador, que Raúl Correa Velásquez no tenía angina de pecho a las 2:00 P.M., esto es cuando lo atendió el médico Garcés Cano, no sólo porque, de acuerdo con lo conceptuado en las respuestas atrás transcritas, bien podía inferirse que tal afección no podía perdurar hasta las 7:15 P.M., hora en que consultó en el Hospital Manuel Uribe Ángel, conforme aparece registrado en la respectiva historia clínica,  sino, también, porque los peritos soportados en el cuadro clínico del paciente conceptuaron, en forma contundente, que éste no correspondía a dicho síndrome.  

    

               Tampoco resulta ilógica la deducción del tribunal, según la cual la situación sintomática del señor Correa Velásquez cuando concurrió a la clínica demandada no correspondía a una emergencia hipertensiva que el galeno tuviere que tratar como tal, puesto que aunque aquel tenía una PA de 180/120, los demás síntomas y signos que presentaba no eran sospechosos de que estuviese comprometido un órgano blanco, concretamente, el corazón, ya que no eran sugestivos de que padeciese una angina de pecho o un IAM, conforme lo dictaminaron los peritos y lo corroboró el médico Villa Toro.   

         

2.1.2  Otro tanto acontece con lo concluido por el tribunal respecto a las ayudas diagnósticas que, a juicio del impugnante, omitió practicar el galeno y que hubiesen mostrado el IAM, habida cuenta que de los medios de convicción aflora que de acuerdo con la sintomatología del paciente no era necesaria su práctica, además de que ellos no hubiesen revelado indefectiblemente el evento coronario; ciertamente, el Dr. Garcés Cano para explicar su decisión afirmó que  “los hallazgos clínicos e interrogatorio”  no justificaban la realización de exámenes complementarios de laboratorio ni el EKG, y con relación a la práctica de éste manifestó que  “no le ordené un electrocardiograma al paciente en mención porque de acuerdo al interrogatorio examen físico-clínico y diagnóstico no lo ameritaba, pues no presenta ningún síntoma o signo que me hiciera pensar ni remotamente en un cuadro de tipo cardiovascular angina de pecho, infarto agudo del miocardio, etc.”.  

Esas justificaciones del médico encuentran respaldo en varias de las respuestas dadas por los peritos al interrogatorio que se les formuló sobre aspectos relacionados con el tema.  Así, manifestaron que en la práctica habitual en una consulta de urgencia, como aquí aconteció, la indicación de los estudios complementarios está determinada por un criterio racional que evite costos innecesarios sin sacrificar la calidad diagnóstica, de ahí que los exámenes mínimos, entre ellos el EKG,  “se solicitan solo si hay una indicación bien definida”, y los complementarios especializados están reservados para buscar causas secundarias de hipertensión arterial cuando el cuadro clínico lo exige  -v.gr. angiografía, etc.-  (Rta. pregunta No.3).   Y, como se dijera, tales expertos dictaminaron que el cuadro sintomático no correspondía a una angina de pecho ni a un IAM.  

Sobre la obligatoriedad de las aludidos exámenes diagnósticos en el caso concreto, se les preguntó   “si en una hipertensión aguda de 180/120 es mandatario  (sic)  y se encuentra en los protocolos de la medicina de urgencias, la realización de los exámenes y pruebas diagnósticas para detectar lesiones en el corazón, cerebro, riñones y en general, en los llamados órganos blancos”  (pregunta No.8), a lo cual respondieron que el médico debía efectuar un interrogatorio y examen físico exhaustivo, “para determinar si hay alteraciones en el fondo de ojo, desplazamiento del punto de máximo impulso, soplos cardíacos, o las características de los pulsos periféricos”,  y que de acuerdo con los resultados definía   “la necesidad de ayudas diagnósticas de manera inmediata o ambulatoria”, pues  “establece y categoriza la severidad del problema y de acuerdo a ello define la conducta que debe seguir”  (Rta. pregunta No.5).  Dejaron en claro, entonces, que el facultativo, según los resultados del interrogatorio y los hallazgos del examen corporal, definía la necesidad de realizar exámenes de diagnóstico.  

Y en la ampliación de la experticia, en forma más específica, se les indagó que si  “de acuerdo con la práctica médica, ante los síntomas referidos por el señor Correa Velásquez en consulta por el servicio de urgencias el 4 de octubre de 1997 en la Clínica de Especialistas de Envigado, siendo este un fumador crónico, con una presión arterial de 180/120, era recomendable para confirmar el diagnóstico acudir a ayudas diagnósticas como un electrocardiograma y exámenes de laboratorio, a lo cual respondieron  “… hubiese sido prudente tomar un EKG no para confirmar diagnóstico, pero si para evitar que se le pase por alto una manifestación atípica de una enfermedad coronaria y al mismo tiempo evaluar si las cifras de presión arterial han estado elevadas por mucho tiempo y pudieran haber causado una cardiopatía hipertensiva”  (Rta. pregunta No.6); empero,  en la respuesta a otra pregunta, precisaron que  “…de haberse tomado un electrocardiograma este pudo haber sido normal en un porcentaje muy alto, así hubiera experimentado horas después dolor precordial y todas las manifestaciones atípicas de infarto agudo del miocardio.  De haber sido anormal el EKG hubiese obligado a un manejo apropiado que en principio podría haber evitado secuelas importantes, sin poderlo garantizar”  (Rta. pregunta No.7).  

Dictaminaron también que  “no se puede hacer el diagnóstico de angina con el solo EKG”  (Rta. pregunta No.15), y  con respecto a las alteraciones que podría mostrar dicho examen en el evento de que se practique media hora después de implantarse un IAM precisaron, por una parte, que  “alrededor de 50-60% de los pacientes con IAM presentan cambios en el EKG y dependen de muchos factores, entre los cuales están el momento de la toma con respecto de los síntomas, la localización del infarto, las anomalías del EKG basal, características del paciente, y los criterios utilizados para definir los patrones anormales del EKG.  Las fases evolutivas del EKG puede ser divididas en cuatro fases:  (…).  Hay que ver también que muchas veces no hay cambios EKG en el infarto del miocardio”  (Rta. pregunta No.40); y, por la otra, que  podían haber hallazgos asociados al IAM, pero que igualmente  “hay falsos positivos”  (Rta. pregunta No.41), es decir que esos cambios podían obedecer a otros problemas clínicos.   

Informaron, además, que de acuerdo con la sintomatología consignada en la historia clínica del actor tampoco tenía  “indicación de cineangiocoronariografía”, estudio que pertenecía a un tercer nivel de atención médica; igualmente, sostuvieron que con una placa de tórax no era factible diagnosticar una angina de pecho  (Rta. pregunta No.25).           

               Con relación al estudio de enzimas conceptuaron que su aumento sugiere compromiso coronario, incremento que en “la creatinina kinasa y sus isoenzimas” se produce  “desde las primeras horas  (2-3 hrs)  alcanzan el pico cerca de las 12 hrs y se normaliza a las 48-72 hrs”;   “LDH:  comienza a aumentar después de 24-48 horas de iniciado el cuadro, el pico lo alcanza a los 3-6 días, y retorna a la normalidad a las 8-14 días.  Es útil si el dolor ocurrió más de 24 horas del ingreso  …”;  “TGO:  aparece 8-12 horas después de instalados los síntomas, alcanza el pico entre las 18-36 horas y retorna a lo normal, al 3-4 día …”.  

               De manera, pues, que la conclusión a la que arribó el juzgador ad quem respecto a los aludidos exámenes corresponde a un escrutinio admisible de los medios de convicción, si se tiene en cuenta que los cardiólogos dictaminaron que era recomendable practicarlos cuando hay sospecha de una afección coronaria y, como quedó dicho, los síntomas y signos  que presentaba el paciente para el momento en que fue atendido por el Dr. Garcés Cano no eran sugestivos de una angina de pecho ni de un IAM, condiciones bajo las cuales el acto médico cuestionado debe enjuiciarse, puesto que el error, de haber existido, debe juzgarse atendiendo las circunstancias que en su momento afrontó el médico.  Así lo entendió el fallador, toda vez que en la decisión opugnada partió de la premisa de que la actividad médica controvertida debía evaluarse de cara a la atención que la ciencia galénica exigía para los síntomas que el paciente presentaba cuando acudió a la clínica demandada, consideración que sigue en pié, dado que frente a ella ningún reparo formuló el recurrente.  

               Aún más, esos métodos diagnósticos no hubiesen revelado indiscutiblemente el evento coronario en cuestión, tal como lo reconoce el impugnante. Ciertamente, en el hipotético caso de que se hubiera realizado el EKG cuando Raúl Correa concurrió a la clínica, esto es, media hora después de instaurados los síntomas  -marco temporal referido en la historia clínica-, necesariamente no hubiese sido útil en el diagnóstico del síndrome coronario, porque, conforme se desgaja de la experticia, entre el 40 y 50% de los infartos cursan con electros normales; tampoco el análisis de enzimas hubiese contribuido a descubrir dicha enfermedad, ya que su elevación se produce varias horas después de iniciado el cuadro sintomático, según lo dictaminado.  Y, como se vio, mucho menos la placa de tórax y la  “cineangiocoronariografía”.                  

               En torno al estudio enzimático, valga precisar que si bien el efectuado al señor Correa Velásquez confirma la lesión cardíaca  (f.29 cuaderno de reconstrucción expediente)  y permite deducir cuanto tiempo antes se instauró el IAM, lo cierto es que, como quedó dicho, el acto médico acusado debe enjuiciarse de cara a la situación particular que el galeno en su momento  afrontó; es decir, atendiendo los signos y síntomas que aquel presentaba a la hora que consultó al Dr. Garcés Cano, los que ya se dijo no eran indicativos de una afección coronaria.  

2.1.3 Al margen de lo anterior, relativamente a las distintas circunstancias que debe enfrentar el médico al realizar el diagnóstico, esta Corporación tiene dicho que  ese  acto  «(…) está constituido por el conjunto de actos enderezados a determinar la naturaleza y trascendencia de la enfermedad padecida por el paciente, con el fin de diseñar el plan de tratamiento correspondiente, de cuya ejecución dependerá la recuperación de la salud, según las particulares condiciones de aquel.  Esta fase de la intervención del profesional suele comprender la exploración y la auscultación del enfermo y, en general la labor de elaborar cuidadosamente la “anamnesia”, vale decir, la recopilación de datos clínicos del paciente que sean relevantes.  

               “Trátase, ciertamente, de una tarea compleja, en la que el médico debe afrontar distintas dificultades, como las derivadas de la diversidad o similitud de síntomas y patologías, la atipicidad e inespecificidad de las manifestaciones sintomáticas, la prohibición de someter al paciente a riesgos innecesarios, sin olvidar las políticas de gasto adoptadas por los órganos administradores del servicio.  Así por ejemplo, la variedad de procesos patológicos y de síntomas  (análogos, comunes o insólitos), difíciles de interpretar, pueden comportar varias impresiones diagnosticas que se presentan como posibles, circunstancias que, sin duda, complican la labor del médico, motivo por el cual para efectos de establecer su culpabilidad se impone evaluar, en cada caso concreto, si aquel agotó los procedimientos que la lex artis ad hoc recomienda para acertar en él.   

“En todo caso, sobre el punto, la Corte debe asentar una reflexión cardinal consistente en que será el error culposo en el que aquel incurra en el diagnóstico el que comprometerá su responsabilidad; vale decir, que como la ciencia médica ni quienes la ejercen son infalibles, ni cosa tal puede exigírseles, sólo los yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o del descuido de los galenos darán lugar a imponerles la obligación de reparar los daños que con un equivocada diagnosis ocasionen. Así ocurrirá, y esto se dice a manera simplemente ejemplificativa, cuando su parecer u opinión errada obedeció a defectos de actualización respecto del estado del arte de la profesión o la especialización, o porque no auscultaron correctamente al paciente, o porque se abstuvieron de ordenar los exámenes o monitoreos recomendables, teniendo en consideración las circunstancias del caso, entre  otras hipótesis. En fin, comprometen su responsabilidad cuando, por ejemplo, emitan una impresión diagnóstica  que otro profesional de su misma especialidad no habría acogido, o cuando no se apoyaron, estando en la posibilidad de hacerlo, en los exámenes que ordinariamente deben practicarse para auscultar la causa del cuadro clínico, o si tratándose de un caso que demanda el conocimiento de otros especialistas omiten interconsultarlo, o cuando, sin justificación valedera, dejan de acudir al uso de todos los recursos brindados por la ciencia.  

“Por el contrario, aquellos errores inculpables que se originan en la equivocidad o ambigüedad de la situación del paciente, o las derivadas de las reacciones imprevisibles de su organismo, o en la manifestación tardía o incierta de los síntomas, entre muchas otras, que pueden calificarse como aleas de la medicina no comprometen su responsabilidad.  

               “Por supuesto que esto coloca al juez ante un singular apremio, consistente en diferenciar el error culposo del que no lo es, pero tal problema es superable acudiendo a la apreciación de los medios utilizados para obtener el diagnóstico, a la determinación de la negligencia en la que hubiese incurrido en la valoración de los síntomas; en la equivocación que cometa en aquellos casos, no pocos, ciertamente, en los que, dadas las características de la sintomatología, era exigible exactitud en el diagnóstico, o cuando la ayuda diagnóstica arrojaba la suficiente certeza. De manera, pues, que el meollo del asunto es determinar cuáles recursos habría empleado un médico prudente y diligente para dar una certera diagnosis, y si ellos fueron o no aprovechados, y en este último caso porque no lo fueron.   

               “En todo caso, y esto hay que subrayarlo, ese error debe juzgarse ex ante, es decir, atendiendo las circunstancias que en su momento afrontó el médico, pues es lógico que superadas las dificultades y miradas las cosas retrospectivamente en función de un resultado ya conocido, parezca fácil haber emitido un acertado diagnóstico.  

“Y El tratamiento consiste, en un sentido amplio, en la actividad del médico enderezada a curar, atemperar o mitigar la enfermedad padecida por el paciente (tratamiento terapéutico), o a preservar directa o indirectamente su salud (cuando asume un carácter preventivo o profiláctico), o a mejorar su aspecto estético.   

               “En el primero de esos aspectos, que es el que interesa al caso, el tratamiento asume un fin eminentemente curativo, entendido este no solo en el sentido de sanar al paciente, sino, también, dependiendo de las circunstancias del caso, el de impedir el agravamiento del mal, o el de hacerlo más llevadero, o mejorar sus condiciones de vida e, incluso, en el caso de enfermos terminales, mitigar sus padecimientos. Así las cosas, el facultativo se encuentra ante una ponderación de intereses en la que, atendiendo las reglas de la ciencia, debe prevalecer aquella consideración que le brinde la mayor probabilidad de alcanzar la finalidad propuesta. Por lo demás, no puede olvidarse que aquel goza de cierta discreción para elegir, dentro de las diversas posibilidades que la medicina le ofrece, por aquella que considere la más oportuna, todo esto, por supuesto, sin soslayar el poder de autodeterminación del paciente.  

               “Por último, el tratamiento debe comenzar a la brevedad que las circunstancias lo reclamen, tanto más en cuanto su eficacia dependa de la prontitud con la que actúe sobre la persona (…)” (Sentencia de 26 de noviembre de 2010, Exp.08667).  

2.1.4  Descendiendo al caso en concreto, la Corte advierte que cuando se le preguntó al Dr. Villa Toro si él hubiese atendido al señor Correa con una PA de 180/120 cuál hubiese sido su diagnóstico, respondió:  “lógicamente, es una crisis hipertensiva”, y sobre el manejo de la misma expuso que, de acuerdo con lo consignado en la historia clínica de la entidad demandada, el manejo dado a la crisis hipertensiva diagnosticada  “fue el adecuado, le colocó líquidos, le puso antihipertensivos que es cartopril  (sic), le colocó ideraz  (sic) y lizalgil  (sic)  para el dolor en las articulaciones”, añadió  “una crisis hipertensiva se maneja así”; incluso, a la pregunta concreta de si controlar la  crisis hipertensiva hasta bajar la P.A. a 120/80 era un tratamiento erróneo, contestó:  “Si fue manejada como una crisis hipertensiva el tratamiento fue el adecuado”.  

                Igualmente, en la ampliación del peritaje se  indagó por  “cuál podía ser la impresión de un médico que está frente a un paciente que llega por el servicio de urgencia de un hospital de segundo nivel de atención, a las dos de la tarde, diciendo tener desde media hora antes el siguiente cuadro clínico:  dolor en las articulaciones  (muñecas, codos, dedos)  ganas de vomitar, sudor frío, muchos gases, que sobre sus antecedentes personales manifiesta tener 42 años de edad, ser fumador de tres cajetillas de cigarillo diarias durante más de treinta años, presentado al examen físico una T.A. de 180/120 y a quien se observa bastante ansioso”  (pregunta No.1), y los expertos explicaron que podía  “sospecharse de un cuadro viral, una crisis de ansiedad, una crisis hipertensiva”, respuesta en la que descartan tanto la angina de pecho como un posible infarto.  Incluso se les preguntó que “según el protocolo médico,  cuál era el procedimiento a seguir a fin de confirmar el diagnóstico?”  (pregunta No.3), manifestando que  “si es de cuadro viral, crisis de ansiedad o crisis hipertensiva, la evolución inmediata y la respuesta a las acciones médicas tomadas serán la guía para definir si se piden mas exámenes, o si maneja ambulatoriamente, con seguimiento clínico y de exámenes de laboratorio”.   

               En el informe inicial se refirieron a la entidad patológica que sugería la sintomatología reportada en la historia clínica  -cuyo texto se incluyó en la pregunta- y conceptuaron que según la evolución podría tratarse de una crisis hipertensiva, pero que atendiendo los síntomas registrados en la historia clínica también podría ser otro problema asociado a la PA  (pregunta No.11); en todo caso, descartaron que dicho cuadro sintomático correspondiera a un IAM al responder la pregunta No.19, atrás transcrita. Agregaron, del mismo modo que el tratamiento dispensado al paciente  “de ninguna manera puede considerarse erróneo”  (Rta pregunta No.13).  

En la ampliación de la experticia, rendida el 30 de septiembre de 2003, igualmente,  expusieron:  “(…)  El médico al examinarlo solo informa como relevante una PA de 180/120, enfoca el problema como una crisis hipertensiva le da manejo con captopril, solución salina, lisalgil e hiderax y por las notas allí consignadas, se logra un control adecuado de la presión arterial en la siguiente hora y se informa que lo da de alta sin otro síntoma que un mareo leve, dándole instrucciones y cita para nueva evaluación.  Ajustándose a las notas del médico en esa historia clínica, procedió consecuentemente al diagnóstico realizado a la respuesta con el programa de tratamiento que le administró”.   

Por otra parte, también resulta de gran relevancia lo expuesto en la complementación del dictamen,  rendida el 23 de noviembre de 2004, en la que se averiguó a los cardiólogos   “si podía concluirse que el IAM diagnosticado por el médico tratante del Hospital Manuel Uribe Ángel, pasadas las siete de la noche del 4 de octubre de 1997, sobrevino como consecuencia única y exclusiva del manejo y tratamiento dado a su patología por el médico tratante de la Clínica de Especialistas de Envigado, a las dos de la tarde, o pudo haber sobrevenido como consecuencia de otras causas y cuáles?, a lo que contestaron:  “el IAM se presenta por la obstrucción de una de las arterias coronarias por un trombo, algunas veces da manifestaciones previas que pueden interpretarse como premonitorias, el manejo que hizo el médico en las horas de la tarde por los síntomas y signos consignados en la historia no parecen haber influido en el desarrollo del infarto agudo posteriormente”.    

               En las condiciones probatorias reseñadas, no es absurdo deducir, entonces, que en su momento, el diagnóstico que infirió el médico tratante, según el cual el demandante padecía una  “crisis hipertensiva”, no es desacertado, ni mucho menos que en esa inferencia hubiere mediado culpa del médico.  Por supuesto que no hay manera de afirmar que contraría flagrantemente el contenido objetivo de los medios demostrativos, por cuanto de ellos emerge, en forma diáfana,  que el cuadro sintomático que presentaba el señor Correa Velásquez cuando concurrió a la clínica demandada no correspondía a una angina de pecho ni a un IAM y que podía identificarse como una crisis hipertensiva, siendo adecuado el tratamiento dado a la misma.  

               3. Por otro lado, examinadas puntualmente las acusaciones formuladas al fallo opugnado, se tiene que la censura le disputa al sentenciador que la historia clínica informara los síntomas que realmente presentó el paciente, puesto que no fue cabalmente diligenciada, ya que el médico tratante omitió realizarle un interrogatorio y un examen físico completo con los que hubiera evidenciado aquellos.  

3.1 Relativamente a la historia clínica es preciso comenzar por acotar que se trata del documento en el que por exigencia legal debe dejarse constancia de los distintos acontecimientos relacionados con las condiciones de salud del paciente y con el acto médico al que es sometido.  Al respecto, resulta pertinente subrayar que su elaboración es obligatoria y que en ella deben consignarse, en orden cronológico, las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención  (artículo 34, Ley 23 de 1981; artículo 1º, Resolución 1995 de 1999, expedida por el entonces Ministerio de Salud).  Está compuesta por la identificación del usuario; los registros específicos donde se consignan los datos e informes sobre la atención prestada, los que debe adoptar todo prestador de salud mediante el acto respectivo y respetando los contenidos mínimos de información señalados por la Resolución 2546 de 1998;   y los anexos o sea los documentos que sirven de sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas.    

Según lo dispuesto en el artículo 3º de la citada resolución, se caracteriza por:  a) su integralidad, puesto que  “debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria”; b)  secuencialidad, pues los registros de la prestación del servicio deben consignarse en la secuencia cronológica de la atención; c)  racionalidad científica, dado que su diligenciamiento debe evidenciar en forma lógica, clara y completa el procedimiento realizado en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo; d)  disponibilidad, es decir, la posibilidad de utilizarla cuando sea requerida; e) oportunidad, el registro debe efectuarse tan pronto se presta el servicio.  

Además de cumplir una función asistencial, en la medida que permite conocer los antecedentes de salud del paciente y brindarle atención continuada por equipos distintos, facilita la realización de estudios de investigación y epidemiología, a la vez que permite la evaluación de la calidad del servicio, la planificación y gestión sanitaria.  Sin embargo, junto con esas atribuciones, cumple otra de carácter probatorio en la medida que contiene la historia médica del paciente.   No obstante, incumbirá al juez, en cada caso concreto, ponderar, de la mano de las reglas de la sana crítica, el valor probatorio. Para que esas funciones puedan realizarse cabalmente, es menester que sea diligenciada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento.  De ahí que la citada resolución imponga a los médicos y al personal paramédico que intervenga en la atención de un enfermo la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones desarrolladas, conforme a las características antes referidas  (artículo 4º, Resolución 1995/99).  

               Adicionalmente, por mandato del artículo 36 de la Ley 23 de 1981 se impone un deber de claridad a cargo de quien diligencia la historia clínica, de manera que le incumbe asentar los datos de manera comprensible, cualidad ésta que debe valorarse desde la perspectiva del paciente.  

               Pero, como se dijera, adicionalmente tiene un significado probatorio en las causas judiciales, habida cuenta que, dadas las obligaciones que el ordenamiento impone respecto de su diligenciamiento, ella debe contener una descripción detallada de antecedentes personales y familiares del paciente, síntomas referidos por éste, resultados del examen físico, impresión diagnóstica, las derivaciones, análisis, estudios, etc. requeridos para determinar el diagnóstico definitivo, el tratamiento brindado, el seguimiento de la dolencia  -progresos, retrocesos, etc.-, las intervenciones quirúrgicas, secuelas y los demás aspectos específicos para el caso.  Desde esa óptica el juez, como ya se dijera, la valorará conforme a las reglas de la sana crítica, sin dejar de advertir que su autoría corresponde o puede corresponder a una de las partes de la relación jurídica, circunstancia que reclama del juzgador especial ponderación.  

               Como quiera que en un momento dado puede consistir en la única prueba a favor del paciente, no son pocos los eventos en los que la ausencia del aludido documento o su diligenciamiento incorrecto o incompleto puede comportar en alguna medida un cercenamiento de las expectativas probatorias de aquel.  En esa perspectiva la ausencia de historia o su elaboración incompleta puede eventualmente, dependiendo de las circunstancias de cada caso, aparejar secuelas para quien debiendo diligenciarla no lo hizo o lo hizo inexactamente, supuesto que puede generar un grave indicio en contra del profesional.  

               3.2  En el asunto sub-júdice, el médico tratante, tras identificar al paciente y anotar su edad, consignó la información suministrada por éste sobre los síntomas que motivaron la consulta  (hacía media hora tenía dolor en todas las articulaciones de los miembros superiores, sudor frío, ganas de vomitar y muchos gases), los antecedentes personales  (fumador crónico)  y  familiares   (anotó que carecían de importancia); anotó también que  “al examen físico encuentro paciente ansioso con presión arterial de 180/120 y con pulso de 68/m’.  afebril.  Cardiopulmonar:  ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.  Pulmones con roncus  (fumador crónico). El resto del examen dentro de límites clínicamente normal”  (destaca la Sala). Así mismo, refirió haberle ordenado aplicar una ampolla de Lisalgil, previa colocación de dos pastillas de Captopril, y otra de Hiderax diluida en Hartman; seguidamente, registró los resultados del control de la presión arterial y del pulso, realizado en cuatro oportunidades y con intervalos de 15 minutos  (2:15 P.M.:  170/100 – 68/m’, 2:30 P.M.:  160/90 – 78/m’,  2:45: P.M.  140/80 – 84/m’, 3:00 P.M.: 120/80 – 84/m’), precisando que en ninguna de ellas detectó soplos; luego, dejó constancia de que a las 3:15 P.M.  dio de alta al paciente; que éste se encontraba asintomático, con P.A. de 120/80 y pulso de 84/m’, con ruidos cardiacos ritmicos y sin soplos; que le manifestó   “sentirse bien”  aunque con un poco de mareo  -atribuible al efecto del Hiderax-; relacionó los medicamentos formulados y  apuntó  que le dio instrucciones y lo citó para revisión.  Por último, señaló como impresión diagnóstica  “crisis hipertensiva”.  

               Obsérvese que la historia clínica reseñada contiene varios datos que el paciente reportó sobre su estado de salud  -síntomas por los que consultó- y sus antecedentes personales, cuestiones que el fallador entendió como las respuestas dadas al interrogatorio echado de menos por el recurrente.  Así mismo, relaciona los hallazgos de la revisión física efectuada a aquel, en la que, por demás, el galeno dejó expresa constancia de que el resto del examen clínicamente fue normal, atestación indicativa de que el médico examinó otros aspectos distintos de los señalados en el aparte pertinente del formato adoptado por la clínica accionada como registro clínico  (“signos vitales  -temperatura, pulso, respiraciones, P.A.-; aspecto general; cabeza; ojos; oídos; nariz; boca y garganta;  cuello; tórax; corazón; abdomen; extremidades; piel; neurológico”), sin que en el plenario obren medios de convicción que la desvirtúen.  

               Empero, con independencia de la completitud del interrogatorio y del examen en cuestión, lo evidente es que en el referido documento aparecen registrados los hallazgos del sistema cardiovascular  -que fue el comprometido-, pues el facultativo anotó:  al EF encuentro pt. ansioso con PA de 180/120 y con pulso de 68/m’.  (…).  Cardiopulmonar:  ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.  Pulmones con roncus  (fumador crónico)”, lo cual comporta que sí examinó dicho sistema, solo que, a su juicio,  el paciente no presentaba signos que lo hicieran sospechar de una afección coronaria, sino de una crisis hipertensiva.    

                 

               3.3 Es oportuno abordar, seguidamente, la queja formulada al dictamen, según la cual el sentenciador supuestamente tergiversó el concepto emitido por los expertos sobre la obligación que tenía el médico tratante de someter al paciente a un interrogatorio y un examen exhaustivo, y la omisión de la misma.  

                 

Si bien, como afirma el censor, la experticia refiere que una presión arterial de 180/120 obligaba al médico a realizar un interrogatorio y un examen físico exhaustivo para determinar los aspectos allí indicados y definir la necesidad de practicar ayudas diagnósticas  (Rta. pregunta No.8), e igualmente, que si se veía “retrospectivamente”  la situación, ante los síntomas del señor Correa Velásquez y conociendo que sufrió un IAM,  podía pensarse que hubiese sido útil haber ampliado el interrogatorio o consignar en la historia sus resultados,  “si fue realizado”  (Rta. pregunta No.5 de la ampliación), lo cierto es que, como ya se dijera, la historia clínica revela que el médico interrogó y examinó al paciente, aserto que corroboraron los peritos, quienes al reparar en tal documento no encontraron que el médico hubiese incurrido en esa omisión, amén  que no descalificaron la manera como fueron realizados; incluso, en la ampliación de la experticia,  a la pregunta de si el examen físico allí registrado fue adecuado manifestaron que el Dr. Cano Garcés  “al parecer hizo lo pertinente”  (f.4, C.10).   

               En todo caso, además, lo expresado por los auxiliares de la justicia sobre el interrogatorio y el examen físico es fruto del análisis retrospectivo que hicieron de la situación, ya que examinaron la situación  partiendo de que el paciente, a la postre, había sufrido un IAM, tal como lo admitieron  (f.5, C.10), y sabido es que el error médico debe juzgarse de cara a la eventualidad que en su momento tuvo que sortear el galeno, dejando de lado el conocimiento que se tenga del desenlace de la situación, pues es apenas obvio que superadas las dificultades y miradas las cosas retrospectivamente en función de un resultado conocido, parezca fácil haber acertado en el diagnóstico  (Sent. Cas. Civil de 26 de noviembre de 2010).   

A esto se suma que el enjuiciamiento del acto médico debe atender al desempeño exigido a un profesional diligente de la especialidad médica de su autor  -entre otros aspectos-, pues, en principio, la responsabilidad médica presupone una culpa, y ésta como omisión de diligencia puede derivarse del incumplimiento o del cumplimiento defectuoso de la lex artis, concebida como  “criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina, que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión en la respectiva especialidad, de la complejidad y trascendencia vital del acto y, en su caso, de la influencia en otros factores endógenos, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida”  (Martínez Calcerrada, Luis.  “Lex artis ad hoc. La responsabilidad medico profesional.  En  “Anales de la Real Academia de Doctores de España”.  Volumen 2. No.1).  

Por lo demás, los expertos explicaron que tanto el interrogatorio como la inspección corporal al enfermo no siempre mostraban signos sugestivos de una enfermedad coronaria, pues a la pregunta de qué podía encontrarse al examen físico de un paciente con ataque agudo de angina de pecho, concretamente, ¿qué hallazgos cardíacos?, respondieron que:  “Puede ser muy variable, en ocasiones puede ser un examen normal, en otros, puede haber galope, tercer ruido, que pueden indicar falla cardíaca, en otros puede haber baja frecuencia, soplos, hipotensión, hipertensión, etc.”.  

               Cabe anotar, que las demás recriminaciones formuladas a la valoración de la prueba pericial, esto es, las atinentes con el diagnóstico y el tratamiento, quedaron atrás resueltas.  

               3.4  El impugnante le atribuye al fallador haber apreciado indebidamente la historia clínica del Hospital Manuel Uribe Ángel y el testimonio de Johana Elisa Cardona, sin determinar en que consistió tal yerro ni demostrarlo, pues circunscribió su labor impugnativa a formular un simple alegato cual si se tratara de un debate de instancia.   

                                 

               De todas maneras, al margen de esa deficiencia técnica, la verdad es que lo asentado por el tribunal sobre la duración de la angina de pecho deja sin soporte la afirmación relativa a la existencia de ese dolor al momento de la consulta, de que dan cuenta la declaración y la historia clínica mencionadas, y esa reflexión no contraría la realidad probatoria, pues los peritos, tras describir en qué consiste la angina de pecho, señalaron, como ya se dijera,  que  “… su duración es variable, pero si excede de los 30 minutos debe considerarse la posibilidad de un infarto, pueden aparecer signos clínicos sugestivos de isquemia, que tradicionalmente se han denominado equivalentes anginosos”, v.gr.  “palpitaciones, disnea y síntomas vágales  (sic), o disautonómicos, los cuales pueden orientar el diagnóstico”, y lo cierto es que ninguna de esas afecciones sufrió el paciente durante el tiempo que permaneció en urgencias de la clínica accionada, según aflora de la historia clínica allí diligenciada, en la que consta que aquel fue dado de alta asintomático.  

               Aún más, muestra de que la inferencia sobre la inexistencia del dolor precordial no es ajena a lo que refleja el acervo probativo es que los citados expertos dictaminaron que la sintomatología reportada en la historia clínica del señor Correa Velásquez no era constitutiva de un cuadro típico de angina de pecho, concepto  compartido por el Dr. Villa Toro  -médico allegado a los demandantes-, habida cuenta que cuando se le indagó si los referidos síntomas, esto es, los consignados en el aludido registro, tipificaban un cuadro clínico de angina de pecho, contestó:  “No es el cuadro típico de una angina de pecho”.  

               3.5 El impugnante también le enrostra al sentenciador no haber advertido la negligencia del médico tratante, porque no se percató de que éste reconoció en su declaración que los familiares del enfermo le insistieron en que lo remitiera a una institución de salud especializada, lo cual muestra que era tan grave su estado de salud que sus acompañantes lo percibieron, como tampoco que el deponente dijo que lo esencial en ese paciente era calmarle el dolor.  Empero, esas quejas carecen de relevancia, en la medida en que lo determinante para calificar de acertada la diagnosis y adecuado el tratamiento fue el cuadro sintomático padecido por el señor Correa Velásquez  y ya se dijo que el juzgador tuvo como tal el descrito en la historia clínica.  

                 

               3.6  En las referidas condiciones probatorias, resulta patente que lo que el recurrente trae a colación en el cargo en estudio es una apreciación distinta de la situación fáctica de la que da cuenta la prueba reseñada; y aunque pudiera tildarse de razonable, lo cierto es que antes que mostrar una tergiversación de la materialidad de la misma busca imponer su propia visión de los hechos litigados dándole su propia hermenéutica a la versión testifical y a la experticia con miras a sacar avante sus pretensiones.   

               3.7  Súmase a lo dicho, que los documentos descargados de internet  (folios 18 a 105, C.No.8)  y las fotocopias adosadas a la contestación de la demanda  (folios 131 a 241, C.1), con independencia de su valor probatorio, son irrelevantes en cuanto que los aspectos de que ellos dan cuenta no contradicen en modo alguno la prueba en que está sustentada la decisión combatida.  

               En las condiciones probatorias analizadas, la conclusión a que arribó el tribunal respecto a la culpa se halla dentro del terreno de la lógica y lo razonable y, por ende, no aflora un yerro de facto evidente y manifiesto.  

               4. El fracaso de la acusación estudiada  torna inocuo el estudio del otro reproche formulado al fallo opugnado, esto es, el encaminado a mostrar la existencia del nexo causal también echado de menos por el fallador, por cuanto, por un lado, la inexistencia de la culpa inexorablemente conduce a negar la declaración de responsabilidad pretendida, dada su condición de presupuesto estructural de la misma; y, por el otro, es incontestable que si no hay culpa ninguna relación de causalidad puede surgir con el daño cuya indemnización se reclama.  

               Conforme a lo discurrido, el cargo no se abre paso.  

DECISIÓN  

En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia proferida el 11 de septiembre de 2008, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, dentro del proceso ordinario promovido por RAÚL CORREA VELÁSQUEZ, sus hijos DANIEL y VIVIANA CORREA VELÁSQUEZ,  y  su compañera CARMEN ELISA VARGAS frente a la CLÍNICA DE ESPECIALISTAS ENVIGADO LTDA.  “CLINICA ENVIGADO”   y la COMPAÑÍA SURAMERICANA DE SERVICIOS DE SALUD S.A.  “SUSALUD MEDICINA PREPAGADA”.  

               Costas a cargo de la parte recurrente.  

NOTIFÍQUESE.  

EDGARDO VILLAMIL PORTILLA  

JAIME ALBERTO ARRUBLA PAUCAR  

FERNANDO GIRALDO GUTIÉRREZ  

PEDRO OCTAVIO MUNAR CADENA  

WILLIAM NAMÉN VARGAS  

ARTURO SOLARTE RODRÍGUEZ