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STC4322-2023
HILDA GONZÁLEZ NEIRA
Magistrada ponente
STC4322-2023
Radicación nº 11001-02-03-000-2023-01683-00
(Aprobado en Sesión de diez de mayo de dos mil veintitrés)
Bogotá, D.C., diez (10) de mayo de dos mil veintitrés (2023).
Se resuelve la tutela que Marta Felicidad, Paula Andrea, María Magaly, Blanca Disney, Diana Marcela Franco Monsalve, Juan Pablo Hurtado Monsalve, Jennifer y Sebastián Restrepo Monsalve instauraron contra la Sala Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pereira, extensiva al Juzgado Primero Civil del Circuito de esa ciudad, Socimédicos S.A.S., Asmet Salud EPS S.A.S., y demás intervinientes en el consecutivos 2020-00199.
ANTECEDENTES
1.- Los libelistas, a través de apoderado, reclamaron la protección de los derechos al debido proceso, acceso a la administración de justicia, igualdad y confianza jurídica, para que se dejara sin efectos la sentencia de 2 de noviembre de 2022 y, en consecuencia, se «ordenara a la Sala de Decisión Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pereira proferir nuevamente la sentencia, con sujeción al precedente judicial que desarrolla la Obligación de Seguridad por evento adverso y las pruebas aportadas dentro del proceso».
En compendio adujeron que conformaban el núcleo familiar más cercano de Blanca Nelly Lopera Tobón (q.e.p.d.), quien se encontraba afiliada en salud a AsmetSalud EPS S.A. y su prestador era la IPS Clínica San Rafael Megacentro de Alta Complejidad.
Indicaron que el 22 noviembre de 2018, Blanca Nelly ingresó a esta clínica para someterse a un procedimiento quirúrgico de «descompresión neurovascular de nervio trigeminal, corrección fístula en LCR en base cráneo posterior y oclusión de vasos meníngeos» como tratamiento para su diagnóstico de «neuralgia del trigémino».
Afirmaron que el estado de salud de Blanca Nelly «se deterioró significativa y progresivamente, con deterioro neurológico, consignándose en la historia clínica inicialmente “pronóstico de sobrevida es muy reservado” y después “pronóstico malo”» y, que el 21 de diciembre de 2018 falleció «como consecuencia de la negligencia, precariedad, descuido, falta de observación de los protocolos de seguridad y atención del paciente y en sí, la falla de la Obligación de Seguridad en el entorno médico que generó que se presentara el evento adverso de caída de la paciente de la camilla descrita en los hechos anteriores y ante la gravedad e irreversibilidad de las lesiones cerebrales sufridas».
Sostuvieron que desde el 5 de diciembre cuando se presentó la «caída» que le ocasionó «lesiones craneoencefálicas severas» hasta el 21 de diciembre cuando murió, «estuvo expuesta a ser intervenida quirúrgicamente, entubada, sometida a sedación constante, a soporte ventilatorio mecánico invasivo, a ser alimentada por sonda, entre otros procedimientos médicos tendientes a atender la lesión sufrida por la caída de la camilla, padeciendo en su interior una afectación a su dignidad humana y a sus derechos fundamentales a la vida y a la salud».
Por lo anterior, promovieron demanda de responsabilidad médica contra Socimédicos S.A.S. y Asmet Salud EPS S.A.S. (rad. 2020-00119), conocida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Pereira y en segunda instancia por el Tribunal Superior de esa misma ciudad, quien el 2 de noviembre de 2022 «realizó una indebida interpretación de la obligación de seguridad desarrollada por el precedente judicial de la jurisdicción Ordinaria y Administrativa, por aplicación analógica al caso, ya que el presente proceso no se puede circunscribir en una responsabilidad médica derivado de un acto médico sino de la derivada de un acto extramédico por tratarse de una caída del paciente o accidente de paciente, situación que genera que la decisión este cimentada en desconocimiento del precedente judicial y sobre lineamientos jurídicos inaplicables al caso concreto», determinación que atacaron en casación, recurso denegado en razón de la cuantía.
Acusaron a la Magistratura censurada de incurrir en defecto factico, por indebida interpretación de las pruebas al negarse tener por acreditado el «nexo causal entre el (evento adverso) hecho de caída de la camilla que sufrió la paciente, que le generó un golpe de alto impacto en la cabeza y su consecuente hemorragia subdural traumática con la causa de su fallecimiento (Daño), cuando de la evolución contenida en la historia clínica, el dictamen pericial aportado con la demanda y su sustentación y la declaración de los testigos técnicos, reconocieron el nexo existente entre uno y otro y fue reconocido, incluso, por el A quo, por lo que dicha ausencia de valoración probatoria es determinante para la decisión judicial y afecta la verdad procesal».
También, porque no realizó un juicio de valor respecto a la Unidad de Cuidados Intensivos donde ocurrió el evento adverso, no destacó el nivel de custodia y vigilancia del que era acreedora la paciente, quien, al estar en una unidad de mayor especialidad, «confía enteramente su cuerpo al centro clínico en el cual se interna quedando notoriamente reducida su libertad de obrar y, por ende, es mínima o nula su intervención activa en los actos que al efecto ejecuta el establecimiento (…)».
2.- El Tribunal Superior de Pereira informó que «dictó sentencia de segunda instancia el 2 de noviembre de 2022 que confirmó la de primera instancia que desestimó las súplicas de la demanda, por cuanto la parte actora no cumplió con la carga de demostrar la negligencia o impericia imputadas a la IPS Clínica San Rafael y a ASMET SALUD EPS, en la caída de la paciente. (…)» y, allegó link de acceso al expediente.
Asmet Salud EPS S.A.S. señaló que «cumplió con cada uno de sus deberes en el entendido de garantizar el acceso a la salud de la paciente con la finalidad de preservar su vida, esto, por medio de la suscripción de contratos con Instituciones hospitalarias que previamente habían sido avaladas por el ente territorial como unas IPS que contaban con todos los requisitos para brindar atención a los usuarios en condiciones de calidad, aunado a ello, de acuerdo a la historia clínica y a los médicos que rindieron declaración en el proceso con radicado 2020-119, es claro que la Clínica San Rafael Megacentro de Alta complejidad, atendió a la paciente bajo el cumplimiento de cada uno de los protocolos en salud y conforme a la lex artis, sin que se exista prueba alguna de vulneración a los derechos fundamentales de la paciente».
Socimédicos S.A. se opuso al reguardo y destacó que la Corporación accionada valoró y analizó adecuadamente el material probatorio y la obligación de seguridad.
CONSIDERACIONES
1.- De entrada, se anuncia el decaimiento del amparo, debido a que el veredicto emitido por la Sala Civil Familia del Tribunal Superior de Pereira (2 nov. 2022), que confirmó el dictado por el Juzgado Primero Civil del Circuito de esa sede (17 jun. 2021), en el proceso de responsabilidad médica n.º 2020-00119, no luce antojadizo, ni caprichoso; sino que, obedece, en línea de principio, a una legítima exégesis de la normativa aplicable al caso y la jurisprudencia depurada sobre el tema, así como a una congruente apreciación del acervo, que no se muestra contraevidente con la realidad que fluye del paginario.
Para el efecto, el iudex plural, inicialmente recordó aspectos generales de la responsabilidad civil médica, como los atinentes a los elementos estructurales referidos a «… la acción o la omisión por parte del galeno en el ejercicio de su profesión; el daño padecido por el paciente o, en general, por las víctimas, la culpa o el dolo y la relación causal entre el hecho y el daño; y si ella es contractual, por supuesto, es menester acreditar su fuente».
«(…) cuando se involucra una responsabilidad médica o institucional por la deficiente prestación de un servicio, la prueba técnica, sin ser única y determinante, le permite al juez aproximarse al conocimiento que requiere para definir la litis, pues con ella se puede descubrir el comportamiento, tanto del galeno, como de las instituciones que contribuyen a la prestación de un servicio de salud y concluir si se cumplieron las reglas que aconseja la ciencia médica (…).
De igual manera, se ha reiterado que, por regla general, la historia clínica no es suficiente para acreditar la mala praxis del médico; se necesita más que eso para establecer que lo que allí se consigna es contrario a lo que aconseja el devenir clínico para un caso concreto».
Adentrándose al caso sub examine, recordó que:
«El Juzgado señaló cómo la historia clínica daba cuenta de la edad de la paciente, la fecha de ingreso a los servicios sanitarios, las patologías que presentaba, el tratamiento que recibió, el evento adverso, la forma en que fueron halladas las barandas de la camilla y los procedimientos realizados después de la caída.
Así mismo, trajo a colación la exposición del perito médico en relación con la causa de muerte de la paciente, relacionado con un hematoma subdural agudo, producido por la caída que aquella tuvo desde la camilla. Anotó sobre la identificación de las manillas, y descartó que la paciente debiese tener enfermera permanente, estar amarrada a la camilla o con camisa especial, como pretendían los demandantes, porque no estaba ordenado por el médico tratante y no era una exigencia dentro de las guías médicas.
Y adujo, como eje central de su decisión, que la parte demandada cumplió los protocolos de seguridad y atención a la paciente; probó con la historia clínica y los testimonios que la caída de la camilla acaeció por una situación propia de ella, que fue la agitación psicomotora; contaba con los procedimientos y guías para la atención, cuidado y seguridad de sus usuarios; la interna contaba con todas las medidas de seguridad, atención y cuidado, especialmente acostada en camilla con las barandas elevadas y manillas de identificación de riesgos propios; y una vez generado el hecho se realizaron los procedimientos propios del imprevisto. Es decir, que no actuó con imprudencia, negligencia o descuido».
Luego, resaltó que los reparos formulados contra la anterior resolución fueron:
i. Indebida interpretación y aplicación del precedente judicial sobre la obligación de seguridad.
ii. Indebida apreciación del material probatorio.
iii. Ausencia de declaratoria de la responsabilidad civil imputable a la parte pasiva.
Empero, al estar exclusivamente relacionados con la obligación de seguridad que tenían los demandados con la paciente los solucionó de forma conjunta.
Advirtió, entonces, que los despacharía
«desfavorablemente, ya que se concluirá que, en efecto, la obligación de seguridad de la entidad hospitalaria fue cumplida dentro de los estándares adecuados y, más allá del suceso adverso acaecido, la prueba del nexo causal se ve resquebrajada; y aunque se admitiera que se acreditó a plenitud, de los restantes elementos de la responsabilidad deprecada, la culpa endilgada quedó sin acreditación».
Expresó que «en realidad, lo que importa descubrir aquí, es la concurrencia de los otros dos elementos, comenzando en orden metodológico por el nexo causal y siguiendo con el subjetivo».
Después de narrar minuciosamente los antecedentes del acaso, coligió que «de este conjunto de cosas, desde el elemento fáctico, salta a la vista que la paciente, aunque en un estado de salud desfavorable, venía siendo tratada por los galenos en piso y en UCI, y que, a pesar de su leve mejoría, sufrió un evento adverso, que aquí nadie discute, al caer de su cama el día 5 de diciembre; le fue detectado un hematoma subdural agudo y, a partir de allí, la evolución fue más desfavorable y sobrevino la muerte». Siendo así, «hay que verificar si la caída propició el hematoma subdural y este fue el que produjo la muerte de la paciente. Solo así, se podría analizar si la gestión fue imperita y contribuyó a ese resultado.
Examinó las siguientes pruebas:
i. Dictamen traído por el perito Ignacio Alberto González Borrero, especialista en neurocirugía, quien explicó «la correlación clínica y médico legal y dijo que se trataba de una paciente frágil, de 78 años, hipertensa, en posoperatorio de cirugía cerebral y sangrado intraoperatorio, complicado, pues hizo neumonía que evolucionó a septicemia y, como resultado de esta, tuvo absceso de hígado; condiciones que iban mejorando, hasta el 5 de diciembre de 2018 cuando registró un episodio de agitación y delirio que causó su caída desde la cama, presentó hematoma subdural agudo de todo el hemisferio izquierdo y, a pesar de ser operada en tiempo, no se recuperó y falleció. (…) Categóricamente señaló que la muerte de Blanca Nelly Lopera fue como consecuencia del hematoma subdural agudo y este, a su vez, fue causado por la caída desde la camilla, que produjo un deterioro rápido en su conciencia, en la primera hora la escala de Glasgow bajó de 14, que era su estado neurológico previo, a 3; el TAC de cráneo diagnosticó hematoma subdural agudo del hemisferio izquierdo, que ocurre cuando hay un trauma severo que ocasiona movimiento del cerebro contra el cráneo y produce la ruptura de las venas que drenan la sangre de la superficie del cerebro hacia el hueso; esta ruptura produce sangrado que comprime el cerebro hasta afectar su irrigación sanguínea».
ii. Interrogatorio del médico Francisco Alejandro Arias Sánchez, en calidad de subgerente de Socimédicos SAS, quien
«refirió, entre muchas otras cosas, a las comorbilidades y la intervención quirúrgica a la que fue sometida la paciente, previo al evento adverso. Dijo que esas enfermedades se fueron agravando por la edad de la señora Blanca Nelly, quien tenía un proceso hepático en progreso que llevó a su deterioro, mismo que pudo ser la causa de la agitación psicomotora, sobre lo cual expresó sus dudas. Manifestó que hay unos factores que pudieron llevar al deterioro y a la muerte de la paciente, pues tenía un derrame bilateral que, según la historia clínica era de 500 cm en cada pulmón, volumen considerable, un absceso hepático medial y un sangrado de difícil control. Indicó que, si bien la muerte de la paciente pudo haber tenido como causa la caída, le llamó la atención que en el evento adverso no se le hayan encontrado estigmas, como un chichón, enrojecimiento o golpe, de ahí que dudara también si fue el sangrado causado por la intervención quirúrgica previa el que produjo la agitación o primero fue el evento adverso y luego el sangrado. (…).
También dijo que la inmovilización del paciente es algo que define el médico tratante por las contraindicaciones que conlleva, y que no es una práctica estandarizada. Mencionó que la paciente en este caso no presentaba recomendación de sujeción y para prevenir el riesgo de caída que fue advertido e identificado con la manilla roja, se utiliza a nivel mundial subir las barandas de la camilla».
Precisó que esos dos testigos no atendieron a la paciente, entonces, era inadecuado calificarlos de «testigos técnicos», sino que
«se trataría, simplemente, de este especial medio de prueba que menciona la jurisprudencia, con todo y los reparos que sobre él se hacen, cuyo valor de persuasión, si es que se admite la posición de la Corte, sería escaso, por cuanto se concentran en hechos que no percibieron, por un lado; por el otro, tienen como fundamento únicamente la historia clínica, y no vienen soportados en estudios científicos que permitan concluir su grado de validez, que es lo mismo que acontece con la literatura que el médico demandado trajo como soporte de su defensa (p. 208, c. 1, parte 1), al menos la que está en castellano, porque se trajo otra en inglés (p. 193 ib.) sin traducción, con desconocimiento de lo reglado por el artículo 251 del CGP, por lo que no se puede valorar».
iii. Testigo técnico Jhon Abello, quien atendió a Lopera Tobón (q.e.p.d.) «dijo que cualquier persona con cambios en su estado mental puede presentar agitación psicomotora, es decir, cambios en su comportamiento y algo que induzca a tirarse desde donde esté, sea de pie, desde su propia altura, o desde una cama, como en este caso. Y reiteró que una paciente de edad, incluso posquirúrgica, así sea tardío, o como en este evento, que tenía signos de infección, o tenía un rastro hidroelectrolítico, podía presentar agitación psicomotora. Manifestó que un hematoma subdural agudo requiere un impacto de alta energía, aunque también se puede presentar por la ruptura de malformaciones a nivel intracraneano, que pueden ser aneurismas o fístulas; de manera que a la edad de esta paciente no solo un trauma desencadenaría un hematoma subdural».
iv. Declaración del galeno Internista Carlos Andrés Peluffo Arias «quien atendió a la paciente. Recordó el evento adverso que ella sufrió y señaló que es difícil precisar qué lo causó, porque la agitación psicomotora es imprevisible, puede presentarse en cualquier momento, aunque una de las posibles causas pudo ser el proceso infeccioso que ella traía, que no se encontraba en su entorno y no había caras conocidas. (…) Precisó que es difícil decir que el hematoma subdural fue producido por la caída, porque pudo ser eso, o que ya lo tenía pequeño y se agudizó hasta aumentar en tamaño en el momento de la caída. Agregó que ella tenía las barandas elevadas aseguradas y estaba con el personal de enfermería asignado. Y sobre el acompañamiento de la familia en la UCI dijo que es normal en los menores de edad, o con personas que tengan demencia senil o algún trastorno cognitivo, pero en general no hay acompañamiento las 24 horas del día».
De lo citado, infirió que «el hematoma subdural agudo que padeció Blanca Nelly fue el detonante de su muerte, en la medida en que su delicado estado de salud impidió que su cuerpo resistiera ese nuevo embate», empero «Ahora, la pregunta que surge es evidente. ¿Qué produjo el hematoma subdural? Y la respuesta más obvia parece ser, como lo dijo el Juzgado, que fue la caída que ella sufrió, es decir, un trauma. Sin embargo, yendo un poco al fondo de las cosas, los médicos escuchados, a pesar de tener un vínculo con las demandadas, lo que hace que se les valore con mayor rigor, fueron enfáticos en señalar, como también lo hizo el perito, que una patología tal puede provenir de otras causas que, para decirlo con claridad, en este caso nunca fueron analizadas, como lo señaló uno de ellos».
Esgrimió, que:
«si se recuerda, el perito afirmó que el hematoma puede provenir de la dificultad de coagular la sangre, o cuando se rompe un aneurisma cerebral y hay hemorragia masiva; y agregó que ninguna de estas situaciones ocurrió en este caso. Sin embargo, tal afirmación carece de un respaldo científico en su dictamen; simplemente, fue su apreciación, porque en la historia clínica no hubo reporte de un daño similar, pero, no porque una de esta circunstancias hubiera sido de imposible ocurrencia. Al contrario, si la paciente venía de ser intervenida en su cabeza, con un sangrado importante reportado en la historia clínica, concluir de manera tan categórica que aquí solo la caída pudo producir el hematoma, no pasa de ser una de las hipótesis que el mismo perito planteó.
Y es que, si de considerar la sola historia clínica se tratara, sin más análisis, habría que reprocharle al auxiliar que desconociera las anotaciones acerca de que a la paciente se le encontró sentada, en posición mahometana, un tanto improbable de una persona de tan avanzada edad que ha caído de la cama y se ha causado un golpe tan severo que le produjera un hematoma subdural, pues dicho está por todos los profesionales que desfilaron aquí, que para una consecuencia de ese tipo se requiere un trauma intenso.
Pero, adicionalmente, omitió explicar por qué, como dijeron los médicos que la revisaron al memento del suceso adverso, no presentaba hematomas, o equimosis, o sangrados en la cabeza, en la boca o en la nariz, ni lesiones en sus brazos, con todo y la manifiesta debilidad que ella registraba en su historia clínica».
Advirtió que la caída pudo ser una causa probable del hematoma que llevó al deterioro, pero
«también pudo serlo una de las otras, que, según señalaron los mismos médicos, tenía, sobre todo en la infección que ella padecía, un abrevadero importante para una lesión de ese tipo, situación que aquí no fue descartada científicamente. De ahí la conclusión de arriba en el sentido de que el nexo causal mismo se resintiera en este caso, porque, aunque la muerte se aceleró indiscutiblemente con el hematoma subdural, lo que no se alcanzó a demostrar con suficiencia, desde el ámbito jurídico, es si este se produjo por la caída o por otro de los factores que clínicamente lo pueden ocasionar. Por tanto, tampoco podría llegarse a la conclusión, sin temor a equívocos, de que la muerte se aceleró por un trauma severo que produjo el hematoma. Esa pudo ser apenas una de las causas»
Además,
«Aún si se pasara por la radical conclusión del perito acerca de que, en este caso concreto, solo el golpe recibido con la caída pudo producir el hematoma subdural, y con ello se diera por sentado el nexo causal, ya que la paciente se desmejoró notablemente desde su aparición y murió, vendría indispensable revisar el elemento subjetivo, pues con la prueba recaudada también quedó acreditado que, en condiciones normales, a la paciente se le brindó la atención médica y hospitalaria debida.
Partiendo de la base de que lo que se le achaca es que la paciente no tuviera compañía permanente de su familia, también en ese aspecto el perito parte de una primera premisa equivocada, al menos frente a lo que refleja la historia clínica y ello, no fue tampoco desvirtuado científicamente. Y es que, mientras que el documento refiere que hasta el 4 de diciembre, antes del suceso adverso, la escala de Glasgow se mantuvo en 15/15, el auxiliar deduce por la condición clínica que no podía ser así, sino de 14/15; pero, a decir verdad, eso carece también de un respaldo técnico, es su sola apreciación por las patologías que ella presentaba, pero allí habría qué decir que hasta el momento de ser llevada a la UCI y aun estando allí, con todo y sus dificultades, ella se comunicaba con sus médicos y sus familiares.
Y de acuerdo con lo dicho por los expertos aquí escuchados, además de la cinta de prevención, que la tenía, y de las barandas de protección arriba, que también hubo precaución en mantenerlas, otra alternativa con algunos pacientes es la de privarlos de sus movimientos propios sujetándolos a la cama, pero ello, coinciden los galenos, solo debe ocurrir en eventos extremos, porque puede ser un remedio más contraproducente para el mismo paciente, y a criterio del médico tratante que, en este caso, no vio la necesidad de inmovilización».
Finalmente dedujo que, también debe tenerse en cuenta que la culpa que se imputa a las demandadas
«proviene de que la paciente se hubiera caído de la cama; pero esa situación, por sí sola, es insuficiente para atribuirles la responsabilidad sobre la muerte porque, de un lado, siendo la obligación de seguridad especial, como aducen los recurrentes, aquí se demostró que se tomaron las precauciones debidas para la protección de la integridad de la paciente, solo que un hecho súbito acaeció y propició su caída. Y del otro, como ya se vio al analizar el nexo causal, no bastaba acreditar la caída y la falta de un acompañante; era menester demostrar que el hematoma subdural severo fue producto de esa negligencia o impericia, y ello, ya se dijo, quedó en entredicho».
2.- En ese orden, independientemente que esta Sala avale o no las disertaciones transcritas, no emerge defecto alguno que estructure «vía de hecho» como quieren los precursores, quienes aspiran a imponer su propia visión acerca de la solución que debió darse a la contienda, sin que dicho propósito acompase con la finalidad de esta salvaguarda, cuyo objetivo tuitivo no fue servir de tercera instancia para discutir los «fundamentos de la entidad jurisdiccional» en el ámbito de sus competencias (STC, 6 may. 2011, rad. 00829-00; reiterada, en STC9232-2018 y STC2544-2021).
3.- Por último, se resalta que la «acción de tutela» no es una «instancia» para reabrir el debate probatorio, ya que sobre dicho tópico esta Colegiatura ha predicado en múltiples resoluciones, verbigracia, la STC6666-2019, reiterada en STC8282-2022, que,
el campo en donde fluye la independencia del juez con mayor vigor, es en cuanto a la valoración de las pruebas. Ello por cuanto el administrador de justicia es quien puede apreciar y valorar, de la manera más certera, el material probatorio que obra dentro de un proceso, inspirándose en los principios científicos de la sana crítica; por lo tanto, a juicio de la Corte, la regla general de que la figura de la vía de hecho solamente puede tener una aplicación en situaciones extremas debe ser manejada con un criterio restrictivo.
4.- Son estas razones que llevan al fracaso del socorro instado.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, Agraria, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por mandato de la Constitución, NIEGA la tutela interpuesta por Marta Felicidad, Paula Andrea, María Magaly, Blanca Disney, Diana Marcela Franco Monsalve, Juan Pablo Hurtado Monsalve, Jennifer y Sebastián Restrepo Monsalve.
Comuníquese lo resuelto y, en caso de no ser impugnado este fallo, remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE
MARTHA PATRICIA GUZMÁN ÁLVAREZ
Presidenta de Sala
HILDA GONZÁLEZ NEIRA
AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO
LUIS ALONSO RICO PUERTA
OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE
FRANCISCO TERNERA BARRIOS