SC9721-2015

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      República          de Colombia          

          

Corte Suprema de          Justicia          

Sala de Casación          Civil    

CORTE  SUPREMA DE JUSTICIA  

SALA  DE CASACIÓN CIVIL  

FERNANDO  GIRALDO GUTIÉRREZ  

Magistrado  Ponente                      

SC9721-2015                    

Radicación          n° 05001-31-03-017-2002-00566-01    

(Aprobada  en sesión de veintiocho de abril de dos mil quince)                

Bogotá  D.C., veintisiete (27) de julio de dos mil quince (2015).  

Decide  la Corte el recurso de casación interpuesto por Carlos Alberto  Gama Montes, frente a la sentencia de 18 de octubre de 2012,  proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito  Judicial de Medellín, dentro del proceso ordinario que  adelantó en nombre propio y el de la menor María Camila  Gama Gómez, contra el Hospital Pablo Tobón Uribe, en el  que éste llamó en garantía a Aseguradora  Colseguros S.A.                

I.-EL LITIGIO  

                                                        

i. Los demandantes, en su condición de compañero                          permanente e hija de Martha Elvia Gómez Montoya,                          respectivamente, pidieron declarar civilmente responsable al                          Hospital Pablo Tobón Uribe por la muerte de ésta,                          con la consecuente condena patrimonial indexada, por los                          siguientes conceptos (folios 34 y 35, cuaderno 1):              

            

1. Para Gama Montes:  

                                                                                                                                    

1. Perjuicios materiales:                                                                                    

Dos                                          millones ochocientos ochenta mil pesos ($2’880.000) por                                          servicios hospitalarios; cuatrocientos diecisiete mil quinientos                                          pesos ($417.500), por gastos exequiales; y cuarenta y tres                                          millones quinientos mil pesos ($43’500.000), por los                                          dineros invertidos en el cuidado de su hija hasta que ésta                                          cumpla la mayoría de edad.                                                          

                                                                                                                                    

2. Lucro cesante:                                                          

Doscientos  treinta y cuatro millones trescientos sesenta mil pesos  ($234’360.000).  

                                                                                                                                    

El  equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales  vigentes.  

            

2. En cuanto a María          Camila, únicamente se reclamó esa última          partida por igual monto.  

                                                        

ii. Como sustentos fácticos expusieron (folios 30 al 34,                          cuaderno 1):              

            

1. En el centro          hospitalario se le diagnosticó a Martha Elvia Gómez          Montoya (18 mar. 2002), nefrolitiasis bilateral sin obstrucción,          por lo que fue internada para tratamiento quirúrgico de          urología (13 abr.), pero falleció ese mismo día          por «disociación electromecánica 2°          coagulopatía dilucional. Anemia hemolítica.          Nefrolitiasis izq.».  

            

2. Le fue practicado a la          paciente, «entre las 8 y 20 minutos de la mañana y          poco después de las 2 de la tarde» el procedimiento          de «nefrolitotomía percutánea de riñón          izquierdo», sin que se reportaran complicaciones.  

            

3. Permaneció en          recuperación por cuatro (4) horas, atendida por una sola          enfermera y sin que fuera vista por un médico en ese lapso,          como quedó constando en la historia clínica, sufriendo          así un gran deterioro por falta de vigilancia.  

            

4. Luego fue trasladada a la          Unidad de Cuidados Intensivos «con los reportes de          laboratorio que mostraban una anemia intensa» y continuó          agravándose, hasta que murió a las once de la noche.  

            

5. A pesar de que Martha Elvia y          su pareja fueron advertidos sobre la «posibilidad de que          presentara algunos riesgos anestésicos de tipo respiratorio,          por presentar rinofaringitis viral antes de la cirugía»,          estos no se dieron.  

            

6. Según los médicos          se produjo una «hemodilución por los líquidos          de irrigación utilizados en el procedimiento quirúrgico,          aunque tuvo sangrado abundante por varias vías, abdomen          distendido y datos de potasio sérico variables (2.3 y 5.3)»,          pero, independientemente de la causa del óbito, lo cierto es          que tuvo un cuidado insuficiente para su estado y el diagnóstico          se hizo «cuando el daño había progresado lo          suficiente para acabar con la vida de una persona que tenía          una buena salud, sin factores propios predisponentes».  

            

7. La «occisa fue          compañera permanente del demandante durante más de          nueve años» y María Camila nació de          esa unión.  

                                                        

iii. La entidad asistencial se opuso, sin formular excepciones de                          ninguna naturaleza, y llamó en garantía a                          Aseguradora Colseguros S.A. (folios 46 al 57, cuaderno 1).              

La  compañía de seguros, una vez vinculada, formuló  las defensas de «inexistencia de responsabilidad civil»,  «inexistencia de la obligación de indemnizar»,  «límite del valor asegurado» y «deducible  pactado» (folios 48 al 51, cuaderno 2).  

                                                        

iv. El Juzgado Diecisiete Civil del Circuito de Medellín                          desestimó las pretensiones, por «exclusión                          de responsabilidad», lo que apelaron los promotores                          (folios 383 al 393, cuaderno 1).              

                                                        

v. El superior confirmó la decisión de primera                          instancia (folios 80 al 93, cuaderno 4).              

II.-FUNDAMENTOS DEL FALLO  IMPUGNADO  

Se  sintetizan así:  

            

1. En los casos de responsabilidad médica, que es          predominantemente contractual, aunque en algunos eventos es ajena a          ésta, es carga de los gestores demostrar el daño o          perjuicio padecido, la culpa y el nexo causal entre ambos, como lo          señaló la Corte en sentencias de 5 de marzo de 1940 y          18 de mayo de 2005.  

            

2. El          debate «concierne con la ejecución del acto médico          y el supuesto incumplimiento de algunas obligaciones paramédicas          (no tomar los signos vitales, omisión que habría          impedido un acertado y rápido diagnóstico)»,          lo que fue tratado en fallos de 24 de septiembre de 2009, 22 de          julio y 26 de noviembre de 2010, así como la doctrina «cuando          hace alusión al nexo causal que debe enlazar el obrar médico          con el daño».  

            

3. Del          análisis de las pruebas y «principalmente lo          concerniente a la historia clínica (…) se tiene que a          la señora Martha Elvia Gómez Montoya el 13 de abril de          2002 le fue diagnosticado nefrolitiasis bilateral sin obstrucción»,          por lo que fue intervenida quirúrgicamente, advirtiéndole          los riesgos de la anestesia, así como las posibles          consecuencias y complicaciones, que no se presentaron.  

            

4. Aunque          los promotores alegan que no se «actuó con la          diligencia y cuidado dentro de las primeras tres horas del          postoperatorio hasta la crisis de la paciente», por la          falta de atención a sus signos vitales, retrasando «la          diagnosis del agravamiento por ella padecida», lo que a la          par de la «demora del médico en la atención          de la crisis» condujo a su fallecimiento, era carga de          ellos demostrarlo.  

Sin  embargo de los medios de convicción recaudados se extrae que  el procedimiento y cuidado postoperatorio fueron acordes con lo  requerido, puesto que «el cuerpo médico de la  institución hospitalaria actuó con diligencia frente al  cuadro clínico presentado por Martha Elvira Gómez».  

            

5. En          la historia clínica consta que «todo el tiempo en          que la paciente estuvo en recuperación, permaneció          monitoreada en cuanto a sus signos vitales, y no hay ningún          indicativo que permita afirmar que la paciente fue abandonada o que          el seguimiento “fue pobre”», lo que ratifica          el primer dictamen pericial que objetó «la parte          demandante y con el cual fundamenta el recurso de apelación».  

            

6. De          las declaraciones de Luz Mary Zapata Soto y Carlos Mario Gómez          Bermúdez y el segundo peritaje, se infiere que a Martha          Elvira le controlaron los signos vitales durante el tiempo que          estuvo en la sala de recuperación, sin poder decirse «que          no existió vigilancia, habida cuenta que a la paciente a las          16.15 se colocó oxígeno, una vez expulsó la          cánula y los tubos espontáneamente, y aunado a ello se          le aplicaron dos dosis de morfina, se le inyectó cloruro de          sodio a chorro y Efedrina”; además, «antes          de la complicación presentada a las 17.15 p.m., presentaba          síntomas normales de un postoperatorio, que no ameritaban          ninguna actuación por parte del personal médico»          y al agravarse la situación se utilizaron todos los recursos          a la mano para salvarle la vida «tal y como lo reconoce la          misma parte demandante y los peritos».  

7. Las          probanzas señalan que la crisis «no apareció          en el acto anestésico, ni dentro de las dos horas siguientes          a la salida del quirófano, pues así lo verificó          el anestesiólogo, sino mucho más adelante (…)          siendo las 17.15 de la tarde, momento a partir del cual comenzó          la labor del cuerpo médico» para estabilizarla.  

Aunque  el primer informe señala extrañeza por «la no  realización de la hemoglobina y hematocrito ordenados al final  del procedimiento», estos fueron dispuestos a las 18.00  horas y en virtud a los resultados se dispuso la transfusión a  los veinte (20) minutos.  

            

8. En          los cuestionamientos a la falta de reacción frente al          «despertar prolongado de la paciente» se acepta          la tesis del segundo dictamen, «en cuanto señala que          no se puede tomar que el despertar es uniforme en todos los          pacientes, lo importante es que cuando la señora Martha          Elvira despierta y se extuba, el profesional médico estuvo al          tanto y dispuso lo necesario para que su recuperación          continuara en proceso».  

Tales  precisiones no significan que se configure error grave en el informe  inicial,  

(…)  en tanto la declaración allí realizada se hizo con  fundamento en conocimientos técnicos y teniendo en cuenta la  observación de los hechos sometidos a examen, máxime  que en últimas, en ambas experticias es clara una conclusión,  consistente en que no hubo negligencia en la actuación del  médico encargado de recuperación, pues no podía  asegurarse con certeza, que no se prestó importancia al cuadro  clínico de la paciente, aunado a que el tratamiento ordenado y  aplicado fue adecuado en ese momento.  

            

9. Ningún          elemento de convicción revela «descuido,          negligencia, error, mucho menos dolo en la atención a la          paciente en el postoperatorio», esto es, «no se          advierte responsabilidad» del contradictor.  

III.-LA DEMANDA DE CASACIÓN  

Carlos  Alberto Gama Montes, a quien se le concedió la impugnación,  formuló cinco ataques contra el fallo del ad quem, de  los cuales se inadmitieron el primero y el quinto, dándole  impulso a los demás.  

De  los tres restantes, todos ellos por la vía indirecta, el  cuarto se refiere a errores de hecho en la interpretación de  la demanda, que se despachará en un comienzo.  

Los  otros dos, que se duelen de deficiencias en la valoración en  conjunto de las pruebas y estructuran un yerro de jure, se  trataran al final de manera conjunta.  

CUARTO  CARGO  

Acusa  la vulneración de los artículos 90 de la Constitución  Política, 1604, 2144, 2184, 2341, 2347 al 2349 y 2356 del  Código Civil, «mediante la transgresión del  Art. 305 C.P.C. por falta de apreciación de los hechos de la  demanda y falta de congruencia», que se configura «al  sustentar la sentencia en situaciones que, además de no  probadas (…) no resuelven lo dicho en la demanda».  

Hace  consistir la censura en que:  

            

1. Se indicó en la sentencia que «el periodo          transoperatorio fue normal», la paciente estuvo controlada          por monitores, las medidas tomadas ante la crisis fueron adecuadas y          los mismos gestores lo reconocen, los peritos resaltan que las          medidas adoptadas fueron idóneas y no se violaron los          protocolos.  

            

2. Desconoció          así el juzgador que el problema propuesto en el libelo radicó          en «el descuido de la enfermera y abandono médico          que se presentó en el postoperatorio inmediato, entre las          14:15 y 18:00 horas», siendo que en los hechos «se          citan las alteraciones previas a la detección de la gravedad,          que no fueron atendidas y [la] demora en acudir cuando          presentó la crisis y que la señora Gómez          Montoya llegó a la muerte porque cuando se actuó era          tarde».  

            

3. No          se cuestionó el acto operatorio, la falta de monitores o las          medidas llevadas a cabo, sino «la demora en tomarlas»,          puesto que «si se hubiera atendido diligentemente, se          hubiera previsto lo previsible y se hubiera evitado lo evitable, lo          cual no se hizo».  

CONSIDERACIONES  

            

            

2. El          Tribunal confirmó la sentencia desestimatoria de primer          grado, porque no encontró constancia de que el centro de          atención o los médicos adscritos al mismo          desconocieran los protocolos científicos para el ejercicio de          la profesión ni incurrieran en actos de negligencia,          imprudencia o impericia constitutivos de responsabilidad.  

            

3. Manifiesta          el recurrente que se le dio una indebida lectura al verdadero          alcance del escrito con que planteó el caso, porque allí          no se cuestionó el procedimiento para el cual ingresó          la paciente, sino la falta de celo desde que terminó éste          hasta cuando se agravó.  

            

4. La          vulneración indirecta de la ley sustancial por error de hecho          en la indebida interpretación de la demanda, se concreta a          una desfiguración del debate, por analizar el fallador          aspectos ajenos a los que se someten a su estudio, como corolario de          una equivocación manifiesta en la comprensión del          querer allí expresado.  

El  desacierto conduce a que se analice la cuestión en un marco  normativo que no le es propio, como producto de ese desvío,  dejando de solucionar los puntos que se sometieron a la discusión  litigiosa.  

Queda  por fuera de este tipo de reparo el ejercicio de la facultad de  esclarecer o dilucidar los textos confusos o contradictorios, cuando  con ello se persigue un apropiado ejercicio de la función  judicial.  

Al  respecto, como tiene dicho la Corte,  

La  apreciación errónea de una demanda constituye motivo  determinante de la casación de un fallo proferido por la  jurisdicción civil, habida consideración que  adoleciendo este último de un defecto de tal naturaleza, la  decisión adoptada dirimirá el conflicto con apoyo en  reglas de derecho sustancial que le son extrañas y, por  consecuencia, habrá dejado de aplicar las que son pertinentes  para regularlo. Pero es en verdad importante no perder de vista que  al tenor de aquella disposición procesal, para que así  sucedan las cosas y sea viable la infirmación por la causa  aludida, deben reunirse varias condiciones que no siempre se dan con  la facilidad que por lo común suponen los litigantes que al  recurso en referencia acuden, residiendo una de ellas, como se sabe,  en la necesaria ocurrencia de un genuino error de hecho que además  de manifiesto e influyente en lo dispositivo de la resolución  judicial por esta vía impugnada, ha de consistir en la  desfiguración mental o material del escrito de demanda por  falta de cuidadosa observación, capaz de producir por lo tanto  una desviación ideológica del juez en relación  con los elementos llamados a identificar el contenido medular de  dicho escrito y respecto de los cuales ese funcionario no tiene  atribución para suplir a las partes (…) En otras  palabras y en orden a que tengan relevancia para los fines señalados,  la falencia de juzgamiento de la que viene haciendo mérito  debe tener origen en un yerro objetivó que surgiendo de una  desfiguración evidente y por eso mismo perceptible de manera  intuitiva, vaya contra toda razón en cuanto que, tergiversando  el texto de la demanda ‘…le hace decir lo que no expresa o le  cercena su real contenido’ (G.J. t. CXXXIX, pág. 136) en lo  que atañe a la causa pretendí hecha valer por el actor,  el petitum por él formulado o la naturaleza jurídica de  la pretensión concreta entablada (SC  19 Oct. 1994, rad. 3972, citada en SC10298-2014).  

            

5. La          acusación no prospera porque, al hacer una contraposición          de lo relatado y pedido en el libelo, con lo que fue objeto de          estudio y fracasó en la sentencia de segunda instancia,          existe plena concordancia.  

Cosa  muy distinta es que el inconforme acepte apartes de la decisión,  pero disienta de aquello que le es adverso, para recalcar como un  desfase el que al pronunciarse el ad quem sobre todo el  período en que estuvo la paciente al cuidado del centro  hospitalario, se desatendió un lapso menor que quedaba  comprendido en aquel.  

Si  desde un comienzo se anunció que lo buscado era la  indemnización de «los perjuicios tanto materiales  como morales que sufriera mi mandante a raíz de la muerte de  su compañera la señora Martha Elvia Gómez  Montoya ocurrida como consecuencia del tratamiento quirúrgico  en este centro asistencial» (folio 30, cuaderno 1), quiere  decir que se refería indiscutiblemente a un proceso de  responsabilidad médica, cuyo marco de acción quedaba  delimitado desde que inició el procedimiento hasta el deceso  de la intervenida.  

Y  esa fue la materia del análisis por el Tribunal cuando resaltó  que «la responsabilidad debatida en este asunto, en línea  de principio, concierne con la ejecución del acto médico  y el supuesto incumplimiento de algunas obligaciones paramédicas  (no tomar los signos vitales, omisión que habría  impedido un acertado y rápido diagnóstico)».  

En  cuanto a los reproches porque «el problema que se expone en  este caso, fue el descuido de la enfermera y abandono médico  que se presentó en el postoperatorio inmediato, entre las  14:15 y 18:00 horas», delimitación que, según  el opugnador no tuvo en cuenta el juzgador, se desecha con lo que  éste señaló al respecto en el sentido de que  

(…)  contrariamente a lo afirmado por la parte demandante, la prueba  evidencia que a la señora Martha Elvia Gómez Montoya sí  le fueron controlados los signos vitales durante el tiempo que estuvo  en la sala de recuperación, pues, como bien puede observarse,  en la historia clínica así consta, y lo reafirma la  prueba testimonial y pericial (…) No puede hablarse en este  caso que no existió vigilancia, habida cuenta que a la  paciente a las 16:15 se colocó oxígeno, una vez expulsó  la cánula y los tubos espontáneamente, y aunado a ello  se le aplicaron dos dosis de morfina, se le inyectó cloruro de  sodio a chorro y Efedrina (…) En segundo lugar, que la señora  Gómez Montoya antes de la complicación presentada a las  17:15 P.M., presentaba síntomas normales de un postoperatorio,  que no ameritaban ninguna actuación por parte del personal  médico adscrito al Hospital Pablo Tobón Uribe, y no  había lugar unas medidas diferentes a las que se tomaron.  Además, una vez se agravó su situación clínica,  el cuerpo médico utilizó todos los recursos que tenía  a su alcance para salvar la vida de la paciente, tal y como lo  reconoce la misma parte demandante y los peritos; es decir, el  personal adscrito a la institución hospitalaria, actuó  con toda la diligencia y cuidado que el caso ameritaba, antes y  después de que comenzó la complicación.  

Lo  transcrito se refiere claramente al tiempo corrido desde que culminó  la cirugía hasta cuando se hizo crítica la situación,  sólo que se encontró probado que durante el mismo no  eran necesarias las medidas que extraña el reclamante.  

Quiere  decir que no se descontextualizó el pedido de los promotores,  sino que encontró razones justificativas para el proceder del  personal asignado por el opositor para la prestación del  servicio, lo que resumió al concluir que  

(…)  no existe ningún medio que acredite algún tipo de  descuido, negligencia, error, mucho menos dolo en la atención  a la paciente en el postoperatorio. Por lo tanto,  [en] el acto médico propiamente dicho,  esto es, la actividad desplegada en orden a obtener el alivio o la  curación de la paciente mediante la prevención,  diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, no se advierte  responsabilidad de la demandada.  

El  que se haya analizado la situación respecto de la paciente  desde el inicio del tratamiento hasta su deceso, antes que  corresponder a una alteración en la exposición que del  caso hicieron los familiares de la fallecida, patentiza que el  sentenciador abordó su trabajo de una forma amplia y revisando  las diferentes etapas de la prestación del servicio médico,  no solo una con prescindencia de otras.  

            

6. El          ataque, entonces, fracasa.  

SEGUNDO  CARGO  

Señala  infringidos los artículos 49 de la Constitución  Política; 63, 1604 inciso 3, 2341, 2347, 2349 y 2356 del  Código Civil; 10, 13, 15, 19, 21 y 34 de la Ley 23 de 1981; 3  y 17 del Decreto 3380 de 1981; 1 al 4 de la Resolución 1995 de  1999; la Ley 6 de 1991 y Decreto 97 de 1996, artículo 1; y 174  al 258 del Código de Procedimiento Civil; al «dar por  no probado lo afirmado en los hechos (5, 6, 7, 8, 12 y 19) de la  demanda y por probado lo planteado por la accionada sobre esos mismos  hechos».  

Estructura  su cuestionamiento de esta forma:  

            

1. Se tuvo por demostrada en la sentencia la diligencia del personal          encargado, el cuidado y la conformidad de su actuación con          las exigencias de la lex artis, cuando no lo estaba, pues, a          pesar de proclamar la valoración de todas las pruebas y          principalmente la historia clínica, no atendió los          «preceptos para la confección de este documento ni          el valor probatorio que la ley y la jurisprudencia le asignan».  

            

2. El          ad quem dio por cierto, sin serlo, que la enferma permaneció          vigilada, al indicar que en el período de recuperación          estuvo «monitoreada», partiendo de «dos          premisas visiblemente erradas: que el monitoreo consta en la          historia y que el monitoreo suple la vigilancia del paciente          inconsciente».  

Al  concluir esto supuso algo inexistente, puesto que en la historia  clínica no aparece tal reporte, e ignoró lo que dijeron  los expertos en el sentido de que «la cercanía de las  instalaciones físicas y la dotación no son prueba de  atención adecuada diligente, pero es un requisito para  realizar una atención adecuada».  

Incluso  de admitir que se dio tal control, «es evidente que los  monitores no eximen del cuidado personalizado», pues, «son  instrumentos que dan cifras de los signos medibles pero no analizan  todo: ni estado de conciencia, sangrado, palidez, vómito,  hemodilución o sepsis», requiriéndose el  personal de la salud que tome nota de las mediciones arrojadas y, a  su vez, controle y atienda las alteraciones detectadas.  

            

3. Pasó          el fallador por alto el descuido de la auxiliar de enfermería          encargada, al estimar que «hubo control de signos vitales y          en consecuencia, vigilancia», cuando en la hoja de          cuidados postoperatorios se observa un «registro de signos          vitales incompleto por ausencia en varios ciclos del dato de          saturación de oxígeno; (…) varios          episodios de hipotensión en el trazado de presión          arterial; (…) anotaciones de signos anormales -y no          monitoreables- cada vez más graves sin acudir al médico»,          deficiencias resaltadas en la primer experticia y que se          reconocieron en la segunda, aunque calificándolas «como          un simple error de anotación «en una hoja de papel»».  

            

4. Desestimó          el Tribunal «que las condiciones de la paciente en el          postoperatorio no eran normales, y se agravaron sin que se          realizaran las conductas adecuadas por parte del médico, para          evitar la crisis a la que llegó», equivocándose          de esta manera:  

            

1. Si bien en la historia          clínica se registraron los síntomas que presentó          Martha Elvia Gómez, no obra su interpretación, sin que          se pudiera conjeturar con esa información cuál era su          importancia o la conducta indicada. Además, el dictamen          inicial «califica de anormal el cuadro clínico de          esta paciente, señala la necesidad de valoración          oportuna y resalta la falta de esta valoración» e          insisten ambos peritos en que «los signos clínicos          que constan y más aún su conjunto, hacían          necesaria una evaluación que no se hizo, que la conducta que          se tomó después de la crisis, fue adecuada pero fue          tardía».  

            

2. Se dio por sentado que el          médico no halló síntomas que indicaran la          complicación «sin que esté averiguado cómo          descartó eso», cuando pudo prevenirse «el          daño que se hizo evidente a las 17:15, pero que estaba en          curso y dando signos desde horas atrás». Además,          «no se puede saber el buen estado en que se encontraba la          paciente sin haberla examinado; ni se puede saber que se examinó          sin que conste el informe de dicho examen; ni se puede asegurar que          esas alteraciones no ameritaban ninguna actuación, si la          evolución de la paciente lo desmiente».  

Dejó  de valorar así, en su alcance probatorio, la historia clínica  en la que no consta «un solo examen médico antes del  agravamiento, para encontrar o descartar el riesgo» o un  acto médico de evaluación entre las «2:15 pm.,  (…) y la primera nota del médico en la hoja de  evolución a las 18:00», pero sí figuran dos  episodios de «desaturación», uno al inicio  del postoperatorio y el otro a las dos horas, «sin  constancia de vigilancia o actuación médica en ninguno  de los dos».  

A  pesar de que invoca «la jurisprudencia sobre la forma para  establecer la culpa del médico por error en el diagnóstico  en casos difíciles» omitió aplicarla, así  como las normas sobre el manejo de la historia clínica, «que  exigen que se deje constancia de toda actuación o impresión  diagnóstica» y que esa falta de atención la  confirmaron los peritos «dada la falta de notas en la  historia».  

Por  su parte, el demandado afirmó que «los síntomas  de la paciente no ameritaban evaluación antes de la crisis,  pero después, intenta convencer de que el médico hizo  valoraciones y, para ello, acude a la historia y le atribuye al  médico las observaciones de la enfermera», siendo  contradictorio «dar por probado que los síntomas de  la paciente no indicaban gravedad ni deducir que no requirieran otra  conducta, cuando el accionado quiere mostrar que sí los tomó  en cuenta y actuó».  

            

3. Al estimar que «a la          paciente le fueron ordenados a las 16:15 algunos tratamientos»,          se tergiversa la historia clínica y la declaración del          anestesista al tomar una labor de enfermería de          administración de morfina «como supletoria de la          vigilancia que se echa de menos», lo que no es posible, y          siendo que esas acciones fueron en realidad «ordenadas a          las 18:00 y no antes del agravamiento».  

            

4. Pasó por alto que «se          incumplió la orden de realizar el examen de sangre que          hubiera permitido detectar a tiempo y detener la baja de hemoglobina          y de presión que se produjo», dada al terminar la          cirugía, ya que así se dispuso y lo corroboran los          dictámenes.  

            

5. Se          desentendió de la negligencia del médico anestesiólogo          «al no prestar ninguna atención a la paciente en el          periodo postoperatorio que transcurrió entre las 2:15 y las 6          p.m., al demorar la atención cuando fue llamado de urgencia          (…) y además al incumplir varias normas de salud»,          dejando de apreciar en su conjunto la documental y los conceptos          especializados, omitiendo criterios de racionalidad y abstrayéndose          de la normatividad dirigida a garantizar una adecuada prestación          de los servicios de salud, así:  

            

1. Faltó observar          las reglas mínimas de seguridad en anestesia, en lo relativo          a no anotar la hora de suspensión de fármacos con ese          propósito a la paciente, lo que era obligatorio «para          estimar el tiempo de despertar», y la cantidad de líquidos          irrigados y recuperados, dato que se anotó a las 18:20 como          posible causa de la alteración. Tampoco se hizo «entrega          de la paciente como lo exigen las normas de anestesia» o          se hizo revisión postanestésica, como lo dice la Corte          en SC de 9 de febrero de 2011, rad. 18793.  

Igualmente,  se establecieron infracciones a la ética médica al «no  evaluar a la paciente desde el momento en que se reporta el primer  episodio de desaturación, antes de las 15:00 horas»;  verificar por qué no había despertado en casi dos  horas; prescindir de evaluarla «cuando se extubó y  presentó baja de saturación de oxígeno a las  16:15», no revisarla «a las 16:45 para definir la  causa de su estado de agitación» o atenderla «cuando  presentó vómito porráceo»; descuidar  «el  control de signos vitales (…) para tomar las conductas  apropiadas a cada dato y signo patológico registrados u  omitidos»; demorar la valoración para detectar lo  que le pasaba y así «anticiparse a lo previsible y  proceder a corregir las alteraciones, cuando aún era posible»;  «no acudir inmediatamente a las 17:15» cuando  estaba en shock; y confiar en que todo estaba normal.  

            

2. Trastocó todo lo          relacionado con la etapa de postoperatorio entre las 14:15 y las          18:00, pues, en la historia clínica no está la          valoración del médico en la extubación ni la          hora de las órdenes de oxígeno o morfina, lo que se          supuso sin sustento, con lo que «desatendió las          normas sobre el acto médico (Ley 23 y Art. 4 Res. 1995 de          1999) que exigen que de toda observación, concepto, decisión,          actuación o resultado de las acciones de salud, se haga          registro cronológico». Además, le atribuyó          a aquel los escritos de la auxiliar, sin cuestionar lo que de manera          contraevidente obra en el segundo dictamen en ese sentido, y          omitiendo los testimonios que lo aclaraban.  

3. Soslayó que la actuación          ante la crisis fue demorada, si «a las 17:15, la enfermera          anota la extrema gravedad de la paciente y que «habla con el          anestesiólogo» y la atención del médico a          este llamado figura a las 18:00 horas en «Evolución»»,          aspecto que trató la Corte en SC de 27 de septiembre de 2002,          rad. 6143, y sin advertir que los peritos en diferentes respuestas          hicieron notar «que debió actuarse más          prontamente para poder evitar la crisis y que cuando se acudió          la paciente se encontraba en estado de choque».  

            

6. Se          tuvo por acreditado, sin estarlo, «el cumplimiento de las          normas y parámetros de atención por parte de la          institución, desde antes del procedimiento operatorio hasta          el ingreso de la paciente a la Sala de Cuidados Intensivos, a las          20:10 horas», refiriéndose al consentimiento          informado, el «transoperatorio» y la atención          posterior a la crisis.  

Sin  embargo, se valoró deficientemente la atención en  «todos los períodos del servicio», pues, no  consta que se advirtiera sobre el riesgo de hemodilución,  calificado como inherente al procedimiento, y se vino a pensar en su  ocurrencia cuando se presentó, siendo que era previsible.  

Yerra  también el Tribunal «al juzgar el período  intraoperatorio -sobre el que no se insistió en la demanda-»,  durante el cual se incumplieron normas mínimas de seguridad,  como señalar la hora en que terminó el procedimiento y  cuándo se suspendió el agente anestésico,  «necesarios para vigilar el tiempo sin despertar»,  o revisar la cantidad de líquidos infundidos y recuperados.  Fuera de que en la atención del postoperatorio se dieron las  falencias antes descritas.  

A  pesar de que en el fallo se dice que «no se desconocieron  flagrantemente los protocolos», estos no fueron aportados y  por ende no se sabe cómo los valoró, siendo que se  alude al incumplimiento de preceptos legales y de la lex artis  por el personal del Hospital, omitiendo «apreciar en la  prueba documental, testimonial y pericial, la conducta indolente de  la enfermera, la demora del médico en acudir ante la gravedad  de la enferma, y la consecuente exposición de la paciente a  riesgos evitables» o los defectos en los registros de la  historia clínica, que son de trascendencia, como se dijo en SC  de 17 de noviembre de 2011.  

TERCER  CARGO  

Inculpa  el quebrantamiento de los artículos, 2341, 2347 y 2356 del  Código Civil, y 174 al 258 del de Procedimiento Civil,  «especialmente los artículos 187 y 241», ya  que «analizó parcialmente los testimonios y los  dictámenes médicos, limitándolos solo a lo  favorable a los demandados y distorsionó o supuso pruebas  inexistentes».  

Desarrolla  la acusación de esta forma:  

            

1. A pesar de que el segundo dictamen está viciado y el Tribunal          estimó que no hubo errores en el primero, no pidió          excluirlos porque en ellos no se «exime de la culpa al          médico y a la entidad, al exponer que solamente se actuó          después de la crisis, que los hechos no sucedieron de súbito          y pudieron prevenirse y evitarse; lo mismo que al reconocer otras          fallas como los errores de la auxiliar y la no realización          del examen de hemoglobina», como se expuso en el ataque          anterior.  

            

2. En          cuanto a la declaración de la auxiliar de enfermería          encargada, la cercenó en lo desfavorable a la demandada, para          concluir que la atención fue adecuada, cuando de ella se          extrae «la deficiencia de su registro de la saturación          de la paciente» y que se tomaron notas en el lugar          equivocado, lo que confirmaron los peritos. Y al recortar las          respuestas de esa testigo y del médico, le acomoda a este          último notas en la historia clínica que no hizo.  

            

3. Tergiversó          el juzgador la prueba documental, contradiciéndose, al          atribuirle al profesional «eventos sucedidos a diferentes          horas, sin que haya constancia de lo que dice el fallo; ni de la          presencia del médico en la extubación, un momento          crítico; ni a las 16:45, cuando se aplicó la morfina;          ni a las 17:15 cuando se le llamó de urgencia»,          siendo que solo aparece una nota de él a las 18:00 horas          «donde está lo que ordenó después: el          suero y la Efedrina».  

Asumió  desacertadamente que los exámenes fueron ordenandos a las  16:45 cuando fue a las 18:00 y que se tomaron medidas antes de la  crisis, detectada a las 5 y 15 p.m., pero en otros apartes se asevera  que «no se requería ninguna actuación ya que  la evolución del postoperatorio era normal».  

De  haberla revisado a cabalidad la conclusión sería que  cuando se produjeron las situaciones de alarma «no hubo  atención médica, que la auxiliar cometió faltas  y descuidos y que el anestesiólogo acudió a atenderla  mucho después de haber sido llamado de urgencia».  

            

4. Se          equivocó en la lectura de los dictámenes respecto del          momento analizado y al extractar frases que no reflejan su sentir,          omitir los conceptos sobre el examen de sangre ordenado y suprimir          «el concepto de evitabilidad y falta de actuación»          del último, tomando de ellos «lo favorable a la          demandada», cuando en realidad concluyen que «la          atención de la paciente en el postoperatorio no fue adecuada          y diligente».  

Los  comentarios de los expertos de que así fue se refieren a  cuando se presentó la complicación, esto es, después  de las 18:00 horas, no a los momentos anteriores en que faltó  tratamiento.  

Si  bien de la experticia inicial cita lo relativo a la inejecución  del examen de sangre ordenado, «no ve en él la  importancia de haberlo realizado oportunamente (…), ante el  riesgo de hemodilución y para detectar antes el descenso en la  hemoglobina (de 13 g. a 4 g/dl)», a más que  el segundo dictamen dice «que el urólogo no lo ordenó  como urgente y el anestesiólogo «no consideró»  necesario adelantarlo».  

            

5. Como          la contraparte no allegó los protocolos, se soporta la          decisión en pruebas inexistentes al señalar que fueron          cumplidos, cuando si las hay «de inobservancia de normas de          salud», además de que «el ad quem supuso          la advertencia de riesgos no avisados».  

            

CONSIDERACIONES  

            

1. El compañero permanente supérstite de Martha Elvia          Gómez Montoya pretende la reparación del daño          sufrido, por el inadecuado servicio médico que le dispensó          el Hospital Pablo Tobón Uribe a ésta, alegando          descuido y falta de atención oportuna e idónea, con          posterioridad al procedimiento quirúrgico al que fue          sometida, lo que incidió en su defunción.  

            

2. El          fallador de segundo grado estimó que la forma como actuó          el personal adscrito al centro asistencial estuvo acorde con la lex          artis de la profesión médica, sin que existan          pruebas de que se incurrió en una conducta culposa que          justifique la imposición de la condena pedida.  

            

3. El          impugnante manifiesta que se afectaron por vía indirecta          normas sustanciales, al valorar las pruebas recaudadas, sin          determinar a cuál de sus dos clases se contrae cada censura.  

Sin  embargo, al desarrollar el segundo cargo se refiere a los documentos  aportados, consistentes en el consentimiento informado y la historia  clínica de la paciente; así como los testimonios y los  dictámenes rendidos; afirmando que, vistos de manera uniforme  y aplicando las reglas de los artículos 174 al 258 del Código  de Procedimiento Civil, eran suficientes para acceder a sus  pretensiones.  

Ya  en el tercero insiste en esos mismos argumentos, fijando como  vulnerados concretamente los artículos 187 y 241 del Código  de Procedimiento Civil.  

Toda  vez que ambos reproches, vistos a la par, esbozan la incursión  de un error de derecho, se integran para su estudio, como lo manda el  artículo 51 del Decreto 2651 de 1991.  

La  Sala en SC17116-2014, donde se presentó algo similar, estimó  que «como los dos ataques se erigen en la misma causal,  aunque por dos aspectos diferenciados que resultan complementarios  (…) se justifica su estudio conjunto a la luz del artículo  51 del Decreto 2651 de 1991, numeral 3».  

            

4. La          transgresión de la ley material como consecuencia de un yerro          de jure por desatender la regla del artículo 187 del          Código de Procedimiento Civil, exige del opugnador revelar          que en el fallo se tomaron por separado los diferentes elementos          demostrativos, para estructurar una decisión desarticulada y          contraria a lo que arrojan en bloque, por sus concordancias y          relevancia, eso sí, sin que trascienda a desacuerdos con la          tasación objetiva realizada a los mismos, por ser un aspecto          propio del error de hecho.  

Sobre  dicho motivo, la Corporación expresó que  

(…)  cuando se achaca un yerro de jure por la infracción del  artículo 187 del Código de Procedimiento Civil, como  tiene dicho la Sala, “en procura de que ese error aparezca,  debe el impugnante demostrar que la tarea evaluativa de las distintas  probanzas cumplida por el sentenciador se llevó a cabo al  margen del análisis de conjunto pedido en el artículo  187, o sea, poniendo de manifiesto cómo la apreciación  de los diversos medios lo fue de manera separada o aislada, sin  buscar sus puntos de enlace o de coincidencia. Ese y no otro debe ser  el criterio a seguirse cuando de individualizar este tipo de yerro se  trata. En consecuencia, si, con prescindencia de las conclusiones  obtenidas en el campo de los resultados de la prueba, pues es asunto  que cae en el terreno rigurosamente fáctico, la referida tarea  valorativa se ciñó a la norma citada, no será  admisible la prédica de la sustitución del examen de  conjunto realizado por el sentenciador por el que proponga el  recurrente. Expresado de otra manera, se debe tener un cuidado sumo  para que el planteamiento no derive hacia el aspecto de la  objetividad de los hechos pues en éste la cuestión  queda ya bajo el influjo del error de hecho que como se sabe tiene  una naturaleza distinta a la del error de derecho  (SC 067 de 4 de marzo de 1991, rad. 4102; reiterada en SC  4809-02014).  

            

5. La          complejidad del cuerpo humano imposibilita que, a pesar de los          significativos pasos que día a día se obtienen en          materia de salud, prevención y tratamiento de enfermedades,          la medicina sea una ciencia exacta. Hay en cada caso en particular          un margen de incertidumbre sobre los resultados a lograr con su          ejercicio, que escapa al arbitrio de quienes ejercen las diferentes          ramas que la conforman.  

Por  esta razón, solo es constitutiva de responsabilidad civil una  mala praxis, ya sea por proceder en contravía de lo que  el conocimiento científico y la experiencia indican o al dejar  de actuar injustificadamente conforme a los parámetros  preestablecidos, eso sí, siempre y cuando se estructuren los  diferentes elementos de daño, culpa y nexo causal que  contempla la ley.  

Aunque  en principio la indemnización es por cuenta del profesional  que actúa negligentemente, si presta los servicios como  subordinado de un centro especializado, dicha entidad responde  directamente. Lo que también acontece cuando la reclamación  proviene de varios comportamientos o descuidos endilgados al personal  asignado por los centros hospitalarios para atender al enfermo.  

Sobre  este tema la Corte en SC15746-2014 dijo que  

(…)  las fallas ostensibles en la prestación de servicios de esa  índole [médica],  por acción u omisión, ya sean resultado de un indebido  diagnóstico, procedimientos inadecuados o cualquier otra pifia  en la atención, son constitutivas de responsabilidad civil,  siempre y cuando se reúnan los presupuestos para su  estructuración, ya sea en el campo contractual o  extracontractual.  

(…)  Esa responsabilidad no solo se predica de los galenos, en sus  diferentes especialidades, pues, los centros hospitalarios están  obligados directamente a indemnizar por las faltas culposas del  personal a su servicio, toda vez que es a través de ellos que  se materializan los comportamientos censurables de ese tipo de  personas jurídicas (…) Esto aunado a que la relación  entre el centro asistencial y el enfermo es compleja, bajo el  entendido de que comprende tanto la evaluación, valoración,  dictamen e intervenciones necesarias, como todo lo relacionado con su  cuidado y soporte en pos de una mejoría en la salud, para lo  que aquel debe contar con personal calificado y expertos en  diferentes áreas (…) Por ese motivo, en este tipo de  acciones se debe examinar si existe entre las partes una vinculación  integral o se prescindió de alguno de los servicios ofrecidos,  como puede ocurrir cuando el enfermo se interna en una clínica  pero escoge un profesional ajeno a la planta existente, para que se  encargue de un procedimiento específico, por su cuenta y  riesgo.  

Es  más, el juzgador puede acudir a las reglas de la experiencia,  extraer conclusiones determinantes del comportamiento de las partes y  aplicar, excepcionalmente, criterios que resten rigorismo  demostrativo cuando las circunstancias así lo permiten.  

La  Sala en SC12449-2014 subrayó como  

El  régimen que gobierna la eventual responsabilidad está  marcado por el de culpa probada empero e igualmente, su disciplina  probativa no debe responder a la rigidez de antaño, sino que,  ya el médico ora el paciente, debe asumir ese compromiso  demostrativo, atendiendo la real posibilidad de hacerlo; aquél  que se encuentre en mejores condiciones para acreditar los supuestos  de hecho configurantes del tema a establecer, deberá asumir  esa carga.  

En  esa misma providencia se citó la SC de 5 nov. 2013, rad.  2005-00025, en la cual se dijo que  

(…)  en relación con el onus probandi, es dable al juzgador aplicar  criterios de flexibilización o racionalización  probatoria en algunos supuestos excepcionales, atendiendo las  circunstancias del caso concreto, v.gr., la regla res ipsa loquitur,  la culpa virtual, o la presencia de un resultado desproporcionado,  entre otros (cfr. Cas. Civ. Civ. 30 de enero de 2001, exp. 5507, 22  de julio de 2010, exp. 41001 3103 004 2000 00042 01, y de 30 de  noviembre de 2011, exp. 76001-3103-002-1999-01502-01). Igualmente, es  menester recordar al respecto que ya esta corporación, en el  mencionado fallo de 30 de enero de 2001, destacó que “es  precisamente en este sector del comportamiento en relación con  las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglas  probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los  habrá donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde  sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en  ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte, pero también  aquellos donde cobre vigencia ese carácter dinámico de  la carga de la prueba, para exigir de cada una de las partes dentro  de un marco de lealtad y colaboración, y dadas las  circunstancias de hecho, la prueba de los supuestos configurantes del  tema de decisión. Todo, se reitera, teniendo en cuenta las  características particulares del caso: autor, profesionalidad,  estado de la técnica, complejidad de la intervención,  medios disponibles, estado del paciente y otras circunstancias  exógenas, como el tiempo y el lugar del ejercicio, pues no de  otra manera, con justicia y equidad, se pudiera determinar la  corrección del acto médico (lex artis)”. Esta  última referencia es particularmente importante en situaciones  excepcionales, en las que exista una evidente dificultad probatoria  para el paciente o sus familiares en orden a obtener los medios de  prueba que sirvan para acreditar la culpa médica, y por el  contrario, por cercanía o disponibilidad, la demostración  de la diligencia resulte de mayor facilidad para el facultativo o la  institución hospitalaria demandada. En tales supuestos,  obviamente, debe existir suficiente claridad en cuanto a la  distribución probatoria que se determine para el caso  particular, adoptada en el momento procesal oportuno y garantizando  la adecuada defensa y contradicción de las partes.  

            

6. Tiene          relevancia en la decisión a tomar lo siguiente:  

            

1. Que Martha Elvia Gómez          Montoya acudió al Hospital Pablo Tobón Uribe (18 mar.          2002), reportando un «dolor lumbar izquierdo irradiado a          región lumbar derecha asociado a fiebre subjetiva y          hematuria», diagnosticándole una «nefrolitiasis          bilateral» (folio 58, cuaderno 1).  

            

2. Que regresó pasados dos          días al centro de atención (20 mar. 2002), donde se          programó una «nefrolitotomía percutánea»,          advirtiéndole previamente sobre «las posibles          consecuencias y complicaciones inherentes al procedimiento»,          tales como «infección», «nefrectomía»,          «hematoma», «lesión órganos          urinarios» y los «inherentes a la anestesia»,          que manifestó expresamente entender y aceptar (folio 59,          cuaderno 1).  

            

3. Que acudió en la fecha          programada para el procedimiento (13 abr. 2002), refiriendo un          cuadro de «rinofaringitis viral», ante lo cual se          le reiteraron los «riesgos anestésicos» de          su condición, consistentes en «neumonía,          microatelectasias, atelectasias, brocoespasmo, neumotórax,          lesiones en mucosa oral, faríngea y laríngea,          posibilidad de U.C.I., ventilación mecánica o          infecciones del tracto respiratorio inferior, muerte, etc.»          (folio 60, cuaderno 1).  

            

4. Que en vista de lo anterior se          les informó «detalladamente a la paciente y su          esposo cada uno de estos riesgos», con énfasis «por          parte de anestesiología que no se debe realizar el          procedimiento en este momento, pero la paciente y su núcleo          familiar deciden seguir adelante», lo que aparecen          firmando ambos (folio 60, cuaderno 1).  

            

5. Que en la historia clínica          N° 317557 aportada por el contradictor, los informes de          evolución del 13 de abril de 2002 son (folios 60 vuelto a 63,          cuaderno 1):  

            

i. 2.15 p.m., «nota          operatorio» dejada por «Dr Uribe»,          donde constan los cirujanos, ayudantes, anestesista e          instrumentadora que participaron en la intervención y que no          hubo complicaciones.  

            

ii. 18.00, se refiere a un control          de anestesia del «Dr. Carlos Mario Gómez»,          con una «Pcte regular estado. 1 episodio vómito          porraceo frialdad generalizada (…) somnolienta», a          la que se ordenaron exámenes de «hemograma sed. DA          DPT. Ionograma. Creatinina» y la salvedad de que «una          vez obtenga resultados de laboratorio se llama a Urólogo».  

iii. 18.20, este último          profesional informa que se recibió llamada telefónica          del laboratorio avisando un posible «episodio hemolítico          por el uso de H2O destilada para irrigación 22 bolsas de 3000          ml c/u»  

            

iv. 7 p.m. constancia de «Dr.          Santiago Jaramillo» de «recibo paciente en turno,          en regulares condiciones, pábila, confusa, con respiración»,          sobre la que comenta con «Dr. Restrepo en UCI»,          con quien conviene pasarla a dicha Unidad.  

            

v. 7.10 p.m., es revisada por el          urólogo Federico Escobar que descartó «reintervención          por ahora» y respalda el traslado.  

            

vi. 8.10 p.m., ingreso a UCI donde          «por su excitación se dañan dos venas          periféricas, con sangrado activo constante».  

            

vii. 11.30 p.m., anotación de          fallecimiento ocurrido a las 11.00 p.m. como resultado de          «disociación electromecánica 2, coagulopatía          dilucional, anemia hemolítica, nefrolitiasis izq.».  

            

6. Que en el reporte de cuidados          postoperatorios figuran múltiples controles (folio 76 vuelto,          cuaderno 1).  

            

7. Que aparecen las órdenes          del «Dr. Juan Fernando Uribe Urología» a          las 2.15 p.m., entre ellas la toma de exámenes de «Hb          y Hctv» requeridos en el postoperatorio. Luego, siendo las          3.10 p.m., el mismo profesional recetó «ranitidina 1          cap I V C/8 hrs» (folio 65, cuaderno 1).  

            

8. Que en informe de laboratorio          de 13 de abril de 2002, con hora de recepción 17:57:58,          constan los resultados de las pruebas de coagulación,          hematología y química, practicadas a Martha Elvia          (folio 70, cuaderno 1).  

            

9. Que en las informaciones y          notas de enfermería del 13 de abril de abril de 2002, se          resalta (folios 78 al 81, cuaderno 1):  

            

i. 6.50 a.m., «están          definiendo si le realizan la cirugía ya que la paciente está          con síntomas de gripe. El anestesiólogo le explica          todos los riesgos y la paciente acepta».  

            

ii. 14.15, constancia de          terminación de la nefrolitotomía percutánea.  

            

iii. 14.20, salida para recuperación          «dormida entubada con líquidos venosos permeables»          y toma de un «printer de pelvis».  

            

iv. 17:15, continuación de          nota de recuperación señalando que «la          paciente se torna hipotensa, observo sangrado por la herida con          abdomen muy globuloso y distendido (…) se habla con          anestesiólogo quien ordena solución salina (…)          y aplicar efedrina, cumplo órdenes, también se sangra          para exámenes de laboratorio por orden médica y se          envían al laboratorio las muestras».  

            

10. Que en la hoja de descripción          operatoria figura el relato del procedimiento, constando que «no          hubo complicaciones» (folio 85, cuaderno 1).  

            

11. Que fuera de la historia          clínica, se recaudaron las siguientes pruebas relacionadas          con la atención prestada a Martha Elvia Gómez:  

            

i. Declaraciones de las          auxiliares de enfermería Luz Mary Zapata Soto y Libia Rosa          Usuga (folios 1 al 3 y 13, cuaderno 3)  

            

ii. El testimonio de los          anestesiólogos Carlos Mario Gómez, Santiago Jaramillo          Escobar y Gustavo Adolfo Navarro Escobar; los urólogos          Santiago Jaramillo Escobar, Julio Eduardo Ferrer Montoya y Rafael          Ignacio Castellanos Acosta, el médico interno Álvaro          Humberto Restrepo Cuartas y el cirujano Federico Escobar Jaramillo          (folios 4 al 12 y 14 al 32, cuaderno 3)  

            

iii. Experticia rendida por peritos          de la Sociedad Antioqueña de Anestesiología (folios          157 al 171 y 199 al 204, cuaderno 1).  

            

            

7. Fracasan          los dos ataques que se desatan al unísono, por estos motivos:  

            

1. Para desconocer el          esfuerzo argumentativo del ad quem arguye el censor, en ambos          cargos, que de haberse apreciado adecuadamente y en conjunto los          medios de convicción, la única conclusión sería          que no estaba demostrada la diligencia del contradictor en la          prestación del servicio durante el postoperatorio.  

Estima  que el desvió para pensar en contrario se debió a tener  en cuenta la historia clínica cuando no se atendieron los  «preceptos para la confección de este documento ni el  valor probatorio que la ley y la jurisprudencia le asignan»  y tergiversarla; ignorar apartes de lo que dijeron los expertos sobre  el particular; omitir la jurisprudencia «sobre la forma para  establecer la culpa del médico por error en el diagnóstico  en casos difíciles»; desfigurar la declaración  del anestesista; pasar por alto aspectos relevantes que denotaban  descuido; trastocar la información registrada desatendiendo  las normas sobre el acto médico; cercenar el dicho de los  testigos en lo desfavorable para el demandado y soportar la decisión  en pruebas inexistentes.  

Tal  planteamiento, si bien se refiere a aspectos del yerro de jure,  como lo son lo relacionado con la carga de la prueba y los alcances  de las que en su criterio no reúnen los requisitos de ley, se  inmiscuye en aspectos propios de la apreciación material de  los elementos de convicción, cuando le endilga al Tribunal la  suposición, el desconocimiento y la desfiguración de  algunos, lo que imposibilita la configuración del vicio por  desatender las reglas del artículo 187 del Código de  Procedimiento Civil.  

La  Corte al respecto, en SC de 4 de mayo de 2009, rad. 2002-00099-01,  donde se presentó esta misma situación, observó  que  

Por  donde se mire la impugnación, en rigor y estrictamente,  contiene una imputación de idénticos yerros fácticos  a los denunciados en los cargos anteriores y un reproche al Tribunal  en su labor apreciativa de las pruebas, pues si bien el censor se  aplicó a enrostrarle un error de derecho por falta de  aplicación del artículo 187 del Código de  Procedimiento Civil, empero, en el desarrollo demostrativo de la  acusación, se orienta a denotar la errada conclusión y  apreciación de las probanzas, lo cual, no atañe a un  error de contemplación jurídica probatoria, sino  fáctico (…) A este propósito, el error de  derecho concierne a la interpretación o inaplicación de  las normas legales rectoras del medio probatorio, presentándose  cuando a pesar de la correcta apreciación objetiva de la  prueba, desconoce las normas relativas a su producción o las  pertinentes a su eficacia, atribuyéndole un mérito que  no tienen o infirmando el que ostentan y cuando no las aprecia en  conjunto con arreglo al artículo 187 ibídem, en cuyo  caso, es imperativo, además de individualizar los medios de  prueba no estimados, indicar los apartes de cada una de ellas que  evidencien y muestren la falta de integración, sin incurrir en  una denuncia derivada hacía la ausencia de apreciación,  la suposición o tergiversación de su evidente sentido.  

            

2. Si se pasara por alto la          deficiencia advertida en las acusaciones, lo cierto es que la forma          como fueron sopesados los medios de convicción por el          sentenciador no luce disgregada, contradictoria o contraevidente,          comprendiendo «todos los elementos probatorios que fueron          aportados» en relación con el tema estudiado.  

Es  así como destacó, antes de realizar dicho análisis,  que el descontento de los promotores provino de la falta de actuación  con «diligencia y cuidado dentro de las primeras tres horas  del postoperatorio hasta la crisis de la paciente», porque  el personal de atención no estuvo presto a sus signos vitales,  generándose un retraso en «la diagnosis del  agravamiento»; y hubo demora en la atención de la  crisis «que provocó un mayor avance en los daños  que llevó a la señora Gómez Montoya a su  fallecimiento».  

Luego  de resaltar el marco temporal en el que enfatiza la discusión  el accionante, llamó la atención en el sentido de que  la carga demostrativa para establecer la responsabilidad médica,  por estar relacionado el caso con una obligación de medio,  recaía en él.  

Acto  seguido, escudriñó el material obrante para verificar  como primer supuesto «si existe culpabilidad para efectos de  realizar el juicio de imputación civil», empezando  con la historia clínica, por su trascendencia; continuando con  la primer experticia; siguiendo con las declaraciones de Luz Mary  Zapata Soto y el anestesista Carlos Mario Gómez Bermúdez,  quienes estuvieron encargados de velar por la salud de Martha Elvia  en la sala de recuperación; y culminando con el último  dictamen.  

Al  concatenarlos extrajo dos inferencias:  

            

i. Que          «sí le fueron controlados los signos vitales durante          el tiempo que estuvo en la sala de recuperación».  

            

ii. Que          «antes de la complicación presentada a las 17:15          P.M., presentaba síntomas normales de un postoperatorio, que          no ameritaban ninguna actuación por parte del personal médico          adscrito al Hospital Pablo Tobón Uribe, y no había          lugar unas medidas diferente a las que se tomaron», sin          que con antelación existiera manifestación de la          «sintomatología de la crisis», que cuando se          presentó «el cuerpo médico utilizó          todos los recursos que tenía a su alcance para salvar la vida          de la paciente».  

El  arribo a esas conclusiones fue el producto de resaltar las  coincidencias de lo que constaba en la historia clínica, con  el relato de los testigos y lo que manifestaron los peritos,  encajando perfectamente en el postulado de que «las pruebas  deberán ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas  de la sana crítica» señalado en el artículo  187 del estatuto procesal civil que se dice infringido, sin que  encontrara algún «medio que acredite algún  tipo de descuido, negligencia, error, mucho menos dolo en la atención  a la paciente en el postoperatorio».  

Incluso  le dio peso a los dos conceptos especializados, a pesar de que el  primero fue objetado por error grave y dio lugar al segundo,  desechando ese reparo y estimándolos como complementarios,  porque  

(…)  el primero de los dictámenes no adolece de error grave, en  tanto la declaración allí realizada se hizo con  fundamento en conocimientos técnicos y teniendo en cuenta la  observación de los hechos sometidos a examen, máxime  que en últimas, en ambas experticias es clara una conclusión,  consistente en que no hubo negligencia en la actuación del  médico encargado de recuperación, pues no podía  asegurarse con certeza, que no se prestó importancia al cuadro  clínico de la paciente, aunado a que el tratamiento ordenado y  aplicado fue adecuado en ese momento.  

Como  lo señaló la Corporación en SC de 25 de agosto  de 2011, rad. 2008-00126-01,  

(…)  si, en gracia de discusión, se pretendiera considerar la  ocurrencia de un desfase de iure con asiento en el artículo  187, referido como norma de estirpe probatoria, relacionada con su  apreciación en conjunto, no se puede olvidar que de antaño  la jurisprudencia de la Sala tiene por sentado que “en procura  de que ese error aparezca, debe el impugnante demostrar que la tarea  evaluativa de las distintas probanzas cumplida por el sentenciador se  llevó a cabo al margen del análisis de conjunto pedido  en el artículo 187, o sea, poniendo de manifiesto cómo  la apreciación de los diversos medios lo fue de manera  separada o aislada, sin buscar sus puntos de enlace o de  coincidencia. Ese y no otro debe ser el criterio a seguirse cuando de  individualizar este tipo de yerro se trata. En consecuencia, si, con  prescindencia de las conclusiones obtenidas en el campo de los  resultados de la prueba, pues es asunto que cae en el terreno  rigurosamente fáctico, la referida tarea valorativa se ciñó  a la norma citada, no será admisible la prédica de la  sustitución del examen de conjunto realizado por el  sentenciador por el que proponga el recurrente. Expresado de otra  manera, se debe tener un cuidado sumo para que el planteamiento no  derive hacia el aspecto de la objetividad de los hechos pues en éste  la cuestión queda ya bajo el influjo del error de hecho que  como se sabe tiene una naturaleza distinta a la del error de derecho”  (sentencias de casación números 067 de 4 de marzo de  1991, 047 de 28 de abril y 055 de 6 de junio de 1995; 5 de junio de  2009, expedientes 4102, 4174 y 00205-01; reiterada en sentencia del  25 de mayo de 2010, exp. 7300131100042004-00556-01).  

            

3. Ya si se consideran por          separado los diferentes yerros de facto y jure que          resalta el promotor en la valoración de las pruebas, en          estricta aplicación del artículo 51 del decreto 2651          de 1991, en sus numerales 2 y 4, tampoco encuentran éxito sus          cuestionamientos, como pasa a verse:  

            

i. Las inconsistencias o          errores en los registros de la historia clínica de la          fallecida, que fueron admitidos por los testigos y advertidos en las          experticias, no daban lugar a su desconocimiento o rechazo, como si          toda la información que allí figuraba perdiera validez          o peso, cuando lo que daba margen a duda quedó esclarecido          con esas mismas deposiciones y dictámenes.  

Tampoco  ameritaba su rechazo el que no apareciera relacionado minuto a minuto  lo que pasó en la sala de recuperación con la paciente,  puesto que si lo dejado de anotar carecía de relevancia en la  evolución nada aportaba al debate. Por el contrario, de  establecerse la trascendencia de la omisión, se constituiría  en un indicio en contra del centro asistencial.  

La  Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, que establece  normas para su manejo, señala como características  básicas que le son propias la integralidad, secuencialidad,  racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad. Esto  es, debe contener, cronológicamente y a medida que van  sucediendo, los aspectos científicos, técnicos y  administrativos relativos a la atención en salud, entre otros,  en la etapa de «tratamiento y rehabilitación de la  enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos  biológico, psicológico y social, e interrelacionado con  sus dimensiones personal, familiar y comunitaria»,  evidenciando «en forma lógica, clara y completa, el  procedimiento que se realizó en la investigación de las  condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de  manejo».  

Y  a pesar de que, como exige el artículo 5° ibídem,  debe diligenciarse «en forma clara, legible, sin tachones,  enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin  utilizar siglas», anotando «la fecha y hora en la  que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la  misma», en el artículo 10 id. se faculta al  prestador del servicio para seleccionar «los registros  específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que  presta».  

Por  tal razón, sin desconocer que el incumplimiento de las  obligaciones allí reglamentadas acarrea sanciones  administrativas a la luz del artículo 21 ejusdem, eso  no implica más limitaciones demostrativas que las encontradas  por el fallador luego de un análisis concienzudo y mesurado,  en conjunto con los restantes medios de convicción oportuna y  debidamente recaudados.  

Precisamente  eso fue lo que aquí aconteció, pues, el ad quem  dedujo una vigilancia apropiada durante «todo el tiempo en  que la paciente estuvo en recuperación», no sólo  de lo que «consta en la historia clínica»,  sino que lo complementó con lo narrado por Luz Mary Zapata  Soto y Carlos Mario Gómez Bermúdez, así como lo  dictaminado por los peritos.  

Además,  el que se refiriera a que «permaneció monitoreada en  cuanto a sus signos vitales, y no hay ningún indicativo que  permita afirmar que la paciente fue abandonada o que el seguimiento  “fue pobre”», no corresponde a una apreciación  subjetiva sin fundamento que desvirtúe el concepto de atención  permanente, ya que como lo resaltó el último auxiliar,  

Monitorizar  significa vigilar, observar. La monitoria por tanto debe ser clínica:  por ejemplo: color de la piel, «palidez», excitación,  estado de conciencia, etc., y monitoreo instrumental medida por  monitores: Presión arterial medida invasiva y no invasivamente  con un monitor de presión arterial no invasivo, saturación  arterial medida con un oximetro de pulso, etc. En conclusión,  esta paciente fue monitorizada, tanto clínica como  instrumentalmente a través de monitores, y la prueba de ello  son las notas que se hacen en ese corto lapso. Las órdenes  médicas sí tienen la hora: ingreso y estado clínico  a las 14:30, extubación a las 16:15, morfina a las 16:15 y  16:45, crisis a las 17:15, etc. El registro del monitoreo, sí  es una evaluación por parte del personal del servicio, puesto  que para que el proceso de monitorización sea efectivo, debe  haber: (…) 1. Un hecho para censar, por ejemplo: presión  arterial. (…) 2. Un monitor que cense (…) 3. Alguien  que recoja la información, la analice y si hay que tomar las  medidas correctivas, las tome. En este caso, la monitorización  es una evaluación, y no puede pasar por la cabeza, que cuando  un monitor toma unas cifras, que si son anormales dispara una alarma,  la auxiliar o el médico las anota en una hoja y estas son  normales, no haya una evaluación. Lo que la paciente estaba  presentando, no obligaba a tomar medidas diferentes a las que se  tomaron.  

En  cuanto a los saltos temporales de los reportes dejados por el  personal del opositor, ese mismo profesional anotó que  

Ya  se ha discutido sobre la historia clínica, pero quiero volver  a recordar cual es el espíritu de la misma, para no tratar de  sugerir que en la misma deben hacerse anotaciones cada minuto o cada  cinco minutos sobre lo que está presentando el paciente. No se  puede protocolizar el intervalo en el que deben hacerse las  anotaciones, y estas deben hacerse a necesidad según la  evolución, y servir para orientar sobre los cambios  significativos o de alarma, lo cual constituye para el intérprete  médico una excelente forma de análisis, o como medio  probatorio en una controversia judicial para demostrar la prudencia y  diligencia, o la ausencia de las mismas. No puede convertirse en  mamotreto engorroso y difícil de llevar, lo cual sí,  podría hacer mermar la atención de los pacientes, al  invertir gran parte del tiempo el personal médico en la  realización de anotaciones muy frecuentemente y sin que esto  signifique aporte en el buen manejo de los pacientes.  

Esas  precisiones, que no fueron cuestionadas y quedaron inmersas en la  forma suplementaria como se valoraron ambos dictámenes,  constituyen la razón de ser de las deducciones del fallador al  sopesar la historia clínica con las demás probanzas, lo  que trata de deslegitimar el recurrente con una interpretación  parcializada y favorable a sus intereses.  

La  Corte en SC15746-2014 destacó que  

Tal  compilación informativa [la historia  clínica] en la que se individualiza a  la persona que requiere de atención médica y se relata  de forma discriminada la forma como se le presta, lo que comprende  una descripción del estado de salud de arribo, los hallazgos  de su revisión por el personal encargado, los resultados de  las pruebas y exámenes que se practiquen, los medicamentos  ordenados y su dosificación, así como todo lo  relacionado con las intervenciones y procedimientos a que se somete,  es una herramienta útil para verificar la ocurrencia de los  hechos en que se sustentan los reclamos del afectado con un  procedimiento de esa naturaleza (…) Su conformación  debe ser cronológica, clara, ordenada y completa, pues,  cualquier omisión, imprecisión, alteración o  enmendadura, cuando es sometida al tamiz del juzgador, puede  constituir indicio en contra del encargado de diligenciarla (…)  De todas maneras su mérito probatorio debe establecerse «de  acuerdo con las reglas de la sana crítica», debiendo ser  apreciada en conjunto con las pruebas restantes, máxime cuando  su contenido se refiere a conceptos que en muchos casos son ajenos al  conocimiento del funcionario.  

            

ii. La cita de la SC de 26 de          noviembre de 2010, rad. 08667, se hizo «respecto a las          distintas circunstancias que debe enfrentar el médico al          realizar el diagnóstico» y no con el ánimo          de flexibilizar la carga de la prueba, como si se tratara de un caso          de responsabilidad médica de difícil solución.  

Tan  es así que el juzgador encontró elementos suficientes  con los cuales resolver el debate, sin margen de duda en relación  con la adecuada prestación del servicio durante el lapso en  que insiste el impugnante, recalcando que «no existe ningún  medio que acredite algún tipo de descuido, negligencia, error,  mucho menos dolo en la atención a la paciente en el  postoperatorio».  

Y  es que si bien la jurisprudencia admite que el fallador acuda a los  conocimientos adquiridos en relación con el tema, aplique  presunciones de hombre y busque por todos los caminos llenar los  vacíos que le surjan en el estudio que se le encomienda,  tomando incluso como indicio en contra de los litigantes su  obstrucción al proceso o la desatención del deber de  colaborar, eso sólo ocurre en casos excepcionales que difieren  mucho de la situación que se presentó en este  conflicto.  

Basta  con recordar lo que dijo la Corte sobre el particular en SC de 22 de  julio de 2010, rad. 2000-00042-01, en el sentido de que  

(…)  dependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez más,  es posible que el juez, con sujeción a las normas jurídicas  y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido común,  la ciencia o la lógica, deduzca ciertas presunciones (simples  o de hombre) relativas a la culpa galénica; o que lo haga a  partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las  partes (artículo 249 Ibídem); o que acuda a  razonamientos lógicos como el principio res ipsa loquitur  (como cuando se olvida una gasa o material quirúrgico en la  zona intervenida, o se amputa el miembro equivocado, etc.); o  teniendo en consideración la manifiesta anormalidad de las  consecuencias del acto médico deduzca una “culpa  virtual” o un “resultado desproporcionado”, todo lo  anterior, se reitera aún a riesgo de fastidiar, sin que sea  admisible la aplicación de criterios generales que sistemática  e invariablemente quebranten las reglas de distribución de la  carga de la prueba previstos en el ordenamiento.  

            

iii. La lectura que le dio el          Tribunal a la historia clínica no luce tergiversada cuando          dice que «a la paciente a las 16:15 se colocó          oxígeno, una vez expulsó la cánula y los tubos          espontáneamente, y aunado a ello se le aplicaron dos dosis de          morfina, se le inyectó cloruro de sodio a chorro y Efedrina»,          puesto que lo extrajo del informe de «cuidados          postoperatorios» (folio 78 vuelto, cuaderno 1), fue          corroborado por el anestesiólogo Carlos Mario Gómez          Bermúdez (folios 1 al 3, cuaderno 3) y se confirmó con          el segundo dictamen (folios 285 al 297, cuaderno 1).  

En  cuanto al incumplimiento en la realización del examen de  sangre que ordenó el urólogo Juan Fernando Uribe (folio  65, cuaderno 1), según el concepto del último experto  

(…)  el médico tratante, (urólogo) no ordenó los  exámenes de forma urgente y la paciente no presentaba signos o  síntomas que hicieron pensar al anestesiólogo en  acelerar los exámenes. Los exámenes en el  postoperatorio de muchas cirugías se ordenan para ser  realizados al día siguiente. Por ejemplo, se solicita examen  de hemoglobina, para compararla con el resultado previo a la cirugía,  si ha habido pérdidas sanguíneas o infundido  intravenosamente muchos líquidos, mediando algunas horas para  dar tiempo a los mecanismos de compensación normal de los  pacientes y tener un valor más confiable, excepto si hay  signos o síntomas que nos hagan pensar en hacerlos de forma  urgente. Algunos urólogos ordenan estos exámenes  rutinarios, cuando no ha habido complicación en el  intraoperatorio, para ser realizados al día siguiente (folio  292, cuaderno 1).  

Esa  explicación, que despejaba al juzgador cualquier duda al  respecto, lo relevaba de pronunciarse sobre un hecho irrelevante, sin  que ello signifique una omisión o desentendimiento.  

            

iv. Sobre la forma inadecuada como          se dio del consentimiento informado, es necesario precisar que el          artículo 15 de la Ley de Ética Médica (23 de          1981), consagra un deber para el profesional de no exponer al          paciente a «riesgos injustificados» y solicitar          autorización expresa «para aplicar los tratamientos          médicos, y quirúrgicos que considere indispensables y          que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en          los casos en que ello no fuere posible», previa          ilustración de las consecuencias que de allí se          deriven.  

Complementan  esa estipulación los artículos 9 al 13 del Decreto 3380  de 1981, que señalan como «riesgos injustificados  aquellos a los cuales sea sometido el paciente y que no correspondan  a las condiciones clínico patológicas del mismo»  y se refieren al cumplimiento de la obligación de enterar al  enfermo o su familia cercana sobre los efectos adversos del  tratamiento, los casos excepcionales en que se exonera de hacerlo, la  exigencia de que se deje expresa constancia sobre su agotamiento o la  imposibilidad de llevarlo a cabo, y la salvedad de que por la  imprevisibilidad connatural a esta ciencia «el médico  no será responsable por riesgos, reacciones o resultados  desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil  previsión dentro del campo de la práctica médica  al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento médico».  

Eso  quiere decir que, siendo un derecho de quien va a ser sometido a una  intervención saber cuáles son los peligros a los que se  verá enfrentado, no puede llegarse al extremo de exigir que se  consignen en el «consentimiento informado»  situaciones extraordinarias que, a pesar de ser previsibles, tengan  un margen muy bajo de probabilidad que ocurran.  

La  Corte en SC de 17 de noviembre de 2011, rad. 1999-00533-01, precisó  al respecto que  

El  médico, en efecto, “no expondrá al paciente a  riesgos injustificados”, suministrará información  razonable, clara, adecuada, suficiente o comprensible al paciente  acerca de los tratamientos médicos y quirúrgicos “que  puedan afectarlo física o síquicamente” (art. 15,  Ley 23 de 1981), la utilidad del sugerido, otras alternativas o su  ausencia, el “riesgo previsto” por reacciones adversas,  inmediatas o tardías hasta el cual va su responsabilidad  (artículos 16, Ley 23 de 1981 y 10, Decreto 3380 de 1981),  deber que cumple “con el aviso que en forma prudente, haga a su  paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos  adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica  médica, pueden llegar a producirse como consecuencia del  tratamiento o procedimiento médico” (artículo 10,  Decreto 3380 de 1981) y dejará constancia “en la  historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo  previsto o de la imposibilidad de hacerla” (artículo 12,  Decreto 3380 de 1981).  

(…)  

Para  la Sala, la omisión de la obligación de informar y  obtener el consentimiento informado, hace responsable al médico,  y por consiguiente, a las instituciones prestadoras del servicio de  salud, obligadas legalmente a verificar su estricta observancia, no  sólo del quebranto a los derechos fundamentales del libre  desarrollo de la personalidad, dignidad y libertad, sino de los daños  patrimoniales y extrapatrimoniales causados a la persona en su vida,  salud e integridad sicofísica a consecuencia del tratamiento o  intervención no autorizado ni consentido dentro de los  parámetros legales según los cuales, con o sin  información y consentimiento informado, “[l]a  responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas  o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá  más allá del riesgo previsto” (artículo  16, Ley 23 de 1981), salvo si expone al “paciente a riesgos  injustificados” (artículo 15, ibídem), o actúa  contra su voluntad o decisión negativa o, trata de  tratamientos o procedimientos experimentales no consentidos expressis  verbis, pues en tal caso, el médico asume los riesgos, vulnera  la relación jurídica y existe relación de  causalidad entre el incumplimiento y el daño.  

En  este caso en concreto, las amonestaciones a la paciente y su  compañero sobre los riesgos que se derivaban de la  intervención aparecen en dos ocasiones.  

La  primera (20 mar. 2002), cuando se programó la «nefrolitotomía  percutánea», revelándoles «las  posibles consecuencias y complicaciones inherentes al procedimiento»,  tales como «infección», «nefrectomía»,  «hematoma», «lesión órganos  urinarios» y los «inherentes a la anestesia»  (folio 59, cuaderno 1).  

La  segunda, el mismo día de la cirugía (13 abr. 2002), al  verificar la presencia de un episodio de «rinofaringitis  viral», ante lo cual se le reiteraron los «riesgos  anestésicos» de su condición, consistentes en  «neumonía, microatelectasias, atelectasias,  brocoespasmo, neumotórax, lesiones en mucosa oral, faríngea  y laríngea, posibilidad de U.C.I., ventilación mecánica  o infecciones del tracto respiratorio inferior, muerte, etc.»  (folio 60, cuaderno 1).  

Ahora  bien, se dejó constancia en la historia clínica como  causas del fallecimiento «Disociación  electromecánica. Coagulopatía dilucional. Anemia  hemolítica. Nefrolitiasis izq» y en declaración  rendida por el Médico Cirujano y Urólogo Federico  Escobar Jaramillo, que participó en la intervención  realizada a Martha Elvia, al ser preguntado a su criterio de que  murió ésta, precisó que  

Dejando  de lado que se señaló como riesgo de la anestesia la  «muerte», que fue precisamente lo que ocurrió,  desde un comienzo se les previno a la difunta y su compañero  sobre la posibilidad de «infección», que a  criterio del profesional tratante, pudo ser la principal razón  del desenlace fatal. Y la «hemólisis» como  motivo secundario, al tener un margen tan insignificante del cero  punto veinticinco por ciento (0.25%) de los pacientes, encaja dentro  de las situaciones de «difícil previsión»  que justifica el silencio sobre la misma.  

            

v. En cuanto a las experticias          practicadas, si bien alega el opugnador que la segunda estaba          viciada, agrega después que «no se pidió          excluir esta prueba», con lo que le resta importancia a          cualquier deficiencia en su aducción, sin que se cuestione el          contenido.  

Y  a pesar de que insiste que en el primero se «califica de  anormal el cuadro clínico de esta paciente, señala la  necesidad de valoración oportuna y resalta la falta de esta  valoración», pasa por alto que en dicho trabajo  consta que «según lo consignado en la historia  clínica, la paciente se mantuvo bajo vigilancia del  profesional auxiliar durante su recuperación anestésica»;  «sí, permaneció bajo la vigilancia de una  enfermera. En ese momento el servicio contaba con un anestesiólogo,  quien se encontraba disponible para ser llamado en caso de ser  necesario»; «la enfermera registró de  manera periódica en la historia clínica los signos  vitales de la paciente desde su ingreso hasta su salida»;  «si hay constancia de la reacción del anestesiólogo,  ordenó líquidos endovenosos y vasopresores»;  y «sobre la vigilancia médica, según consta en  la historia clínica, estuvo a cargo del doctor Carlos Mario  Gómez y durante este período no tuvo otras ocupaciones  que le impidieran hacerse cargo de la paciente cuando fue requerido»  (folios 159, 162 y 168 cuaderno 1).  

Además,  en la complementación dijeron los peritos que «dada  la ausencia de notas en la historia clínica que demuestren que  la paciente fue evaluada por el personal a cargo del servicio de  recuperación concluimos que la atención de la paciente  en el postoperatorio no fue adecuada y diligente», pero  añadieron que «corresponde al juez valorar las  declaraciones juramentadas del personal que atendió el caso en  las cuales se manifestó que se realizaron las evaluaciones  pertinentes».  

Eso  quiere decir que el dictamen inicial no era determinante y daba lugar  a confusión, pues, a pesar de que se admite la existencia de  personal, esto es, la «enfermera» (que en realidad  era una auxiliar de enfermería) y el anestesista, en el área  de recuperación y que estuvieron prestos a los requerimientos  de la paciente, revisándola y medicándola, después  concluye que no estima adecuada la atención por la falta de  «notas en la historia clínica», con la  salvedad de que el sentenciador podía llegar a otra conclusión  con el concurso de las pruebas restantes.  

Precisamente  esas dudas quedaron despejadas con el segundo concepto especializado,  según el cual «hay notas que prueban que la paciente  fue evaluada por la auxiliar de enfermería y el anestesiólogo»  discriminándolas, por lo que el Tribunal prefirió tomar  como complementarios ambos laboríos en los que «es  clara una conclusión, consistente en que no hubo negligencia  en la actuación del médico encargado de recuperación,  pues no podía asegurarse con certeza, que no se prestó  importancia al cuadro clínico de la paciente, aunado a que el  tratamiento ordenado y aplicado fue adecuado en ese momento».  

Ese  proceder, que no es materia de inconformidad, está plenamente  justificado porque, vistas de la manera como lo hizo el ad quem,  la última experticia se restringió a puntualizar los  aspectos de la anterior sobre los cuales existía margen de  discusión, pero convalidándola en lo general.  

            

vi. La referencia a «protocolos          científicos» que no obran en el expediente no          quiere decir que se hayan supuesto pruebas inexistentes. La alusión          que se hizo en el fallo en el sentido de no poderse afirmar que el          demandado o su personal los desconocieron flagrantemente se hizo en          términos generales a los «dados para el          ejercicio de su profesión» y no a alguno en          específico elaborado por el centro de atención.  

En  la forma como quedó planteado, corresponde a una aplicación  de las reglas de la experiencia, a las que ya se ha hecho mención  en este mismo proveído.  

Ahora,  la demostración de la existencia de algún manual o  reglamento elaborado por el opositor y su incumplimiento, eran carga  de los accionantes y no de su contrario.  

            

8. Consecuentemente,          al quedar sin sustento las acusaciones que se conjuntaron para su          estudio, no prosperan.  

            

9. Teniendo          en cuenta que la decisión es desfavorable al impugnante, de          conformidad con el último inciso del artículo 375 del          Código de Procedimiento Civil, en armonía con el 19 de          la Ley 1395 de 2010, se le condenará en costas.  

            

10. Se          fijarán en esta misma providencia las agencias en derecho.          Para su cuantificación se tendrá en cuenta que el          contradictor y la llamada en garantía replicaron (folios 96          al 136 y 178 al 197).  

IV.-DECISIÓN  

En  mérito de lo expuesto, la Sala de Casación Civil de la  Corte Suprema de Justicia, administrando justicia en nombre de la  República y por autoridad de la ley, NO CASA la  sentencia de 18 de octubre de 2012, proferida por la Sala Civil del  Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, dentro  del proceso ordinario que adelantó Carlos Alberto Gama Montes,  en nombre propio y como representante de la menor María Camila  Gama Gómez, contra el Hospital Pablo Tobón Uribe, en el  que éste llamó en garantía a Aseguradora  Colseguros S.A.  

Costas  a cargo del recurrente y a favor del demandado y la tercera  interviniente, que serán liquidadas por la Secretaría,  e incluirá en estas la suma de seis millones de pesos  ($6’000.000) por concepto de agencias en derecho.  

Notifíquese  y devuélvase  

LUIS  ARMANDO TOLOSA VILLABONA  

MARGARITA  CABELLO BLANCO  

ÁLVARO  FERNANDO GARCÍA RESTREPO  

FERNANDO  GIRALDO GUTIÉRREZ  

ARIEL  SALAZAR RAMÍREZ  

JESÚS  VALL DE RUTÉN RUIZ