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República de Colombia
Corte Suprema de Justicia
CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
SALA DE CASACIÓN CIVIL
ÁLVARO FERNANDO GARCÍA RESTREPO
Magistrado ponente
STC13764-2015
Radicación n.° 76001-22-21-000-2015-00117-01
(Aprobado en sesión de siete de octubre de dos mil quince)
Bogotá, D. C., ocho (8) de octubre de dos mil quince (2015).-
ANTECEDENTES
1. El accionante reclama la protección constitucional de los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y «a la vida de persona en condición de debilidad manifiesta», presuntamente vulnerados por la entidad accionada, «debido a la dilación y negligencia en la autorización de la consulta especialidad por concepto NEFROLOGÍA, ordenada por el Médico» tratante.
En consecuencia, solicita que se ordene a la entidad citada, «practicar el procedimiento quirúrgico ordenado por el profesional Dr. EDGAR LEÓN URIBE, consistente en URETROTOMIA INTERNA ENDOSCOPICO/UROLOGÍA, médico adscrito a IMBANACO, vale recordar que se encuentra autorizada por parte de la EPS para ser practicado en la IPS CLÍNICA REY DAVID, pero el médico tratante quien me atiende hace más de 8 años la patología padecida pertenece a IMBANACO, recordando que IMBANACO cuenta con contrato vigente con la presente EPS».
Requiere además, «que se le ORDENE suministrar los, medicamentos, insumos médicos, tratamientos, exámenes y cuidados, ordenados por el médico. En este sentido, debe realizarse sin cobro alguno de copagos o cuotas moderadoras, dado a que se encuentra en condición de debilidad manifiesta por ser una persona discapacitada física, y en incapacidad económica de solventar así sean los medicamentos, insumos, tratamientos y exámenes del costo más mínimo» (fls. 1 y 2, cdno. 1, negrilla en texto).
2. En apoyo de tales pretensiones, aduce en síntesis, que tiene 50 años de edad, fue diagnosticado el día 17 de noviembre de 2011 con cirrosis, solamente cuenta con un riñón «ya que por prescripción médica, el otro tuvo que ser pulverizado», actualmente presenta problemas en la uretra y el 22 de enero del año en curso tuvo que ser hospitalizado por presentar «bacteremia y falla renal asintomática», y el 12 de marzo en su historia clínica quedo registrado que «padezco de la enfermedad actual NEFROLOGÍA, identificando los siguientes diagnósticos tales como: ANTECEDENTE DE TUMOR RENAL – IRC – CIRROSIS -HIPOTIROIDISMO – HTA», no ha sido posible lograr que la EPS autorice la consulta especializada en nefrología a la que fue remitido desde el 24 de julio anterior.
Finalmente reitera que si bien el procedimiento quirúrgico «consistente en URETROTOMIA INTERNA ENDOSCOPICO /UROLOGÍA», se encuentra autorizado por parte de la EPS para ser practicado en la IPS CLÍNICA REY DAVID, su médico tratante quien lo atiende hace más de 8 años, se encuentra adscrito a IMBANACO, centro médico que «cuenta con contrato vigente con la presente EPS» (fls. 1 a 5, cdno. 1, mayúscula fija en texto).
En escrito posterior manifiesta «me permito solicitarle se digne ordenar a quien corresponda para que me envíen a cualquier clínica donde la clínica de la Policía para que me den la cita de la Nefróloga y posteriormente el procedimiento que debe realizar sobre la Uretra que esta estrecha» (sic) (fl. 38)
Citado el actor a fin de que en declaración aclarara los hechos que fundamentan su solicitud, en diligencia del 1º de septiembre, explicó «lo que pretendo es que se me autorice la consulta especial con Nefrología y el procedimiento de URETROTOMIA INTERNA ENDOSCOPICO /UROLOGÍA, con el médico tratante que me viene tratando pos más de ocho años», y al preguntarle «que sucedió con las ordenes expedidas por la DIRECCIÓN DE SANIDAD DE LA POLICIA NACIONAL SECCIONAL VALLE, dirigidas a FRESENIUS MEDICAL CARE COLOMBIA S.A. y a COSMITET, para la CONSULTA POR ANESTESIOLOGÍA y el procedimiento de URETROTOMIA INTERNA ENDOSCOPICO/UROLOGÍA, respectivamente, con fecha 24/07/2015», contestó «no he ido a COMISTET porque mi suegra falleció hace cuatro años ahí por un procedimiento de la cirrosis que padecía y a mí me da miedo y para lo de la uretra me ha venido atendiendo el Dr. LUPI, él fue el que me hizo el procedimiento de pulverización de la próstata y me retiro el riñón del lado izquierdo, y me hizo el primer procedimiento de uretra, todos han sido en Imbanaco autorizados por el servicio de la policía. Y el Dr. Jiménez- hepatólogo y la Dra. Jhohana -Uróloga me atienden en la Clínica Valle del Lili por cuenta de la Policía» (fls. 62 y 63, cdno 1).
LA RESPUESTA DE LA ACCIONADA Y EL VINCULADO
a. La Jefe Seccional de Sanidad del Valle de la Policía Nacional, solicitó no acceder a las pretensiones del Señor Jaime Omar Martínez Guerrero, por estar demostrado que no le ha vulnerado ningún derecho fundamental, y para ello puso de presente que esa Seccional no le ha negado ningún servicio médico, tampoco la consulta ordenada ni la cirugía que requiere, y para ello explicó que, «Al Señor Martínez Guerrero se le autorizó para nefrología la orden No. R4-AN 187427 para la Institución Prestadora de Servicios (IPS) FRESENIUS MEDICAL CARE COLOMBIA S.A. la cual fue recibida el día 24 de Julio de 2015 por la Señora María Nancy Gómez cónyuge del Señor Martínez (se adjunta copia de la orden No. 187427)» y, para la realización del procedimiento quirúrgico «se le entregó la autorización No. R4-AN 186519 para la Institución Prestadora de Servicios (IPS) CORPORACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS INTERNACIONALES, COSMITET (se adjunta copia de la orden No. 187427)».
Manifestó a la par, que «si lo que quiere el Señor Martínez Guerrero es que se le autorice el procedimiento para el Centro Médico IMBANCO, al respecto le manifestamos que la Policía Nacional Seccional Sanidad Valle NO CUENTA EN LA ACTUALIDAD CON CONTRATO VIGENTE CON EL CENTRO MÉDICO IMBANACO. Adicionalmente se acaba de concluir un nuevo proceso para contratación de IPS y el Centro Médico IMBANACO, NO OFERTÓ EL SERVICIO UROLOGÍA en consecuencia aun cuando se contratara con ellos no se podría incluir el Servicio de Urología».
En último término indicó que, «como quiera que existe la posibilidad de presentarse un fallo en contra de mi representada, es necesario desde ya solicitar la autorización de repetir contra el FOSYGA» (fls. 50 a 56, ídem, mayúscula fija, negrilla y subraya en texto).
b. Por su parte, el Gerente del Centro Médico Imbanaco de Cali, informó de una parte, que el Doctor Edgar León Uribe «no es médico adscrito» al mismo «ni pertenece al staff médico de la organización», y que, además, «el CMI no tiene convenio con la Policía Nacional Dirección de Sanidad durante la vigencia del 2015», y, de otro lado explicó, que conforme a los anexos y al escrito de tutela se puede observar que «la Policía Nacional le está autorizando el procedimiento que requiere el paciente en la IPS Clínica Rey David, entidad habilitada de alta complejidad» (fl. 74, ib).
LA SENTENCIA IMPUGNADA
El Tribunal constitucional concedió la protección de los derechos fundamentales a la vida y a la salud del señor Jaime Omar Martínez Guerrero, y en consecuencia, ordenó a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional Seccional Valle del Cauca, «que en el término perentorio de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente providencia, le haga entrega al señor JAIME OMAR MARTÍNEZ GUERRERO del listado de IPS con las que tiene convenio para los servicios de Urología y Nefrología, para que pueda ejercer el derecho de elección de la IPS en la cual le sea practicado el procedimiento URETROTOMIA INTERNA ENDOSCÓPICO/UROLOGÍA, así como la consulta especial de Nefrología, y en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a esa elección, se expidan las órdenes correspondientes».
Para adoptar tal determinación, consideró que, «La reclamación se centra en la ausencia de autorización de la consulta con medicina especializada nefrología y la autorización expedida para que el procedimiento quirúrgico le sea practicada en una Institución Prestadora de Servicios de Salud que no es de la confianza del paciente, pues señala que en la Clínica Rey David, falleció su suegra hace cuatro años, por un indebido tratamiento de la cirrosis que padecía».
Seguidamente hizo alusión a que la entidad accionada señala que ha garantizado los servicios médicos y la atención que requiere el paciente, y para tal efecto expidió las órdenes tanto para la consulta médica especializada como para el procedimiento que requiere, «precisando que no cuenta con convenio vigente con el CENTRO MEDICO IMBANACO y, adicionalmente, que en el último proceso de contratación, esa entidad no ofertó el servicio de Urología, por lo que aún si hubiese convenio, no se podría incluir ese servicio, información que fue confirmada por el Gerente Clínico del Centro Médico aludido, al dar respuesta a la vinculación que se le hizo en esta acción de tutela, precisando que no tienen convenio con la Policía Nacional Dirección de Sanidad durante la vigencia del 2015».
Concluyendo de lo anterior, «se evidencia que la entidad ha autorizado los servicios requeridos por el actor para la atención de su salud, en las instituciones con las cuales tienen convenio vigente, sin que se haya allegado a la actuación queja alguna referente a la falta de idoneidad de las mismas para cumplir con los servicios contratados, ni en cuanto a los recursos humanos ni la infraestructura, o que se presenten falencias que puedan hacer prever con un margen al menos razonable, que se presentaran fallas que puedan afectar gravemente la continuidad del tratamiento o la calidad del servicio. Y en tales condiciones, no se cumplen los presupuestos establecidos por la jurisprudencia para exigir que el servicio sea autorizado con la entidad que venía prestándolo, aun en ausencia de convenio.
En efecto, frente a la consulta con nefrología, el señor MARTINEZ GUERRERO señala que fue atendido por el especialista, quedando pendiente las consultas de control, cuyo trámite debe realizar ante la entidad.
Y frente al procedimiento quirúrgico ordenado para Cosmitet – Clínica Rey David, el accionante expresa sus reservas por la negativa experiencia que vivió, por el fallecimiento de su suegra, el cual atribuye a errores en el tratamiento que se le brindó en ese centro médico, apreciaciones que lejos están de tener un sustento objetivo o que pueda cuestionar la idoneidad de la institución en cuestión, pero que sin lugar a dudas son demostrativas del rechazo que el accionante tiene con esa institución, situación que le lleva a reclamar el derecho a escoger libremente la IPS en la que desea ser tratado de su dolencia, exigencia que se encuentra en el marco de sus derechos, pues como se precisó en el punto anterior, el usuario tiene derecho a que se le brinde una atención integral y continua, en la IPS de su elección, dentro del abanico de posibilidades que por ley, la entidad a la cual se encuentra afiliado, le debe brindar, garantizando además, que ante el cambio de institución, no se menoscaben los derechos del paciente, prestándosele un servicio de igual o mejor calidad que el anterior, y la negativa de la entidad a garantizar esa pluralidad de IPS para la atención del accionante, constituye una vulneración de su derecho a la salud, que ha afectado su derecho a la vida en condiciones dignas, que impone el amparo deprecado», adoptando la determinación relacionada inicialmente (fls. 77 a 85, cdno 1).
La Jefe Seccional de Sanidad del Valle de la Policía Nacional, mediante oficio N° 0210/SECSA-ASJUR 2,2, de 14 de septiembre anterior, informó al Tribunal que en cumplimiento de lo ordenado en el fallo constitucional, le puso de presente al actor el listado de las IPS con las que tiene convenio para los servicios de Urología y Nefrología, «1. Urología: cuenta con el servicio en la Clínica Regional de Occidente. 2. Nefrología en Fresenius Medical Care», comunicación que fue recibida el 10 del mismo mes, por la esposa del señor Martínez Guerrero (fls. 92 y 93, ídem)
LA IMPUGNACIÓN
El accionante quien suscribió el escrito de impugnación, adujo que si bien el Tribunal «tuteló el derecho no se envió a la clínica nivel 3», y literalmente agregó, «la Directora de la Clínica Nuestra Señora de Fátima, hiso omiso (sic) en enviarlo a mi esposo (sic) Jaime Martínez a una clínica mínimo nivel tres, ya que el primer procedimiento se lo hicieron en la clínica Imbanaco nivel tres, por tener todos los instrumentos si le llegara a pasar algo, y resolvió la directora de la clínica de la Policía que se lo hicieran en la clínica occidente de la policía no teniendo en cuenta el riesgo y atentando contra su vida y salud», escrito al que allegó copia de la comunicación que recibió de la entidad accionada, en la que le informaba las IPS con las cuales tiene convenio para los servicios de Urología y Nefrología (fls. 94 y 95, cdno 1).
CONSIDERACIONES
1. El derecho a la salud ha sido reconocido por la jurisprudencia constitucional como un derecho fundamental autónomo que tiene una doble connotación, esto es, como derecho constitucional fundamental y como servicio público, por tanto, «todas las personas deben poder acceder al mismo y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad» (CCT-1036/07; citada en CSJ STC, 20 sep. 2012, rad. 2012-00093-01, CSJ STC, 16 may. 2014, rad. 00042-01 y STC10327-2015, 6 ag, rad. 00478-01).
De ahí que en materia de amparo del mencionado derecho fundamental,
«una vez adoptadas las medidas de orden legislativo y reglamentario orientadas a determinar cuáles son las prestaciones obligatorias en salud y a trazar las vías de acceso a la seguridad social, si se cumplen los requisitos previstos en estos escenarios, todas las personas sin excepción pueden acudir a la acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho constitucional fundamental a la salud cuando quiera que este derecho se encuentre amenazado de vulneración o haya sido conculcado» (C. C. T-919/08 citada en CSJ STC, 16 may. 2014, rad. 00042-01 y STC567-2015, 30 en. rad 00730-01).
2. Circunscrita la Corte a la impugnación formulada, se advierte que el impugnante se queja de que el Tribunal si bien le «tuteló el derecho no se envió a la clínica nivel 3», pues en sentir de él o de su esposa, la Clínica Regional de Occidente con la que tiene convenio vigente la Policía Nacional para la atención de los servicios de Urología, no se encuentra en condiciones de brindarle un procedimiento óptimo.
3. En relación con lo anterior, la Corte en sentencia STC567-2015, 30 ene. rad 00730-01, reiterada en STC10327-2015, 6 ag. rad. 00478-01, al analizar una situación similar a la que ahora ocupa su atención refirió:
«Sobre el asunto, es pertinente señalar que uno de los principios rectores del sistema de seguridad social en salud es el relacionado con el derecho a la libre escogencia de EPS y, una vez afiliado, dentro de ella la libertad de escoger IPS, cuando ello sea posible según la oferta de servicios; sin embargo, dicha prerrogativa como todas las libertades, no son de carácter absoluto, pues existen límites frente a su ejercicio a efectos de garantizar un equilibrio entre la capacidad de las EPS de contratar los servicios que considere necesarios para la debida atención de los usuarios y los derechos de éstos a seleccionar las entidades a las que confiará el cuidado de su salud.
En consecuencia, el derecho de los usuarios de escoger IPS puede ser ejercido dentro del marco de opciones que ofrezca la respectiva EPS a que se encuentra afiliado y excepcionalmente puede exigir el cambio en la atención ofrecida cuando aparezca demostrado que los servicios le han sido negados o su prestación es deficiente poniendo en peligro el derecho a la vida y a la salud, con la posibilidad de repetir o solicitar el rembolso de las erogaciones en que haya incurrido.
4. Así las cosas, encuentra la Sala que no es posible acceder jurídicamente a lo pretendido por la impugnante, en el sentido de obligar a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional Seccional Valle, como entidad administradora del subsistema de seguridad social en salud, a que la prestación de los servicios médicos sean ofrecidos por una IPS con la cual ésta no tiene ningún vínculo contractual, (…) pues eso iría en contravía del ejercicio de la autonomía de la voluntad de la respectiva entidad que administra el sistema, en cuanto es ésta quien decide que Instituciones Prestadoras de Servicios son las que deben atender a los afiliados.
Al respecto la Corte Constitucional ha estimado que:
‘En lo que atañe al alcance del derecho del usuario, afiliado a una determinada EPS, de escoger la IPS encargada de prestar los servicios de salud, esta Corte ha considerado en primer lugar que este derecho se puede ejercer dentro del marco de opciones que ofrezca la respectiva EPS, salvo, en virtud de la Resolución 5261 de 1994, de los casos de urgencias, cuando hay autorización expresa de la EPS y cuando se demuestra la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones de sus usuarios’» (Sentencia T-603 de 2010 reiterada en CSJ STC14602-2014).
En consecuencia, es obligación del usuario acudir a la red prestadora de servicios con la cual la EPS ha suscrito los respectivos convenios a fin de obtener la atención médica necesaria, y sólo en la medida de que se compruebe la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la EPS para cubrir las obligaciones de sus usuarios, es posible que se autorice ese cambio a costa de la entidad administradora, aspectos estos que no quedaron demostrados en el expediente«.
4. En este orden de ideas, como, el accionante no demuestra que la IPS con la que tiene convenio vigente la Policía Nacional para la atención de los servicios de Urología, no reúne condiciones de brindarle un procedimiento óptimo, ni tampoco probó haber expuesto esta puntual preocupación ante la Dirección Seccional Valle de esa Institución castrense, la Sala no encuentra argumentos para atender la preocupación expresada en la impugnación.
5. Corolario de lo discurrido en precedencia, y sin más consideraciones sobre el particular, se impone confirmar la sentencia controvertida en los términos que allí fueron expuestos.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, CONFIRMA la sentencia objeto de impugnación.
Comuníquese telegráficamente lo aquí resuelto a las partes, al a quo y, en oportunidad, remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
LUIS ARMANDO TOLOSA VILLABONA
Presidente de Sala
MARGARITA CABELLO BLANCO
ÁLVARO FERNANDO GARCÍA RESTREPO
FERNANDO GIRALDO GUTIÉRREZ