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SC405-2023 (2012-00333-01)
MARTHA PATRICIA GUZMÁN ÁLVAREZ
Magistrada ponente
SC405-2023
Radicación n.° 76001-31-03-012-2012-00333-01
(Aprobado en sala del trece de julio de dos mil veintitrés)
Bogotá, D.C., quince (15) de noviembre de dos mil veintitrés (2023)
De conformidad con el Acuerdo nº 034 de esta Corporación y en aras de cumplir los mandatos que propenden por la protección de la intimidad y bienestar de los niños, niñas y adolescentes, en esta providencia, los nombres de la menor y de sus padres demandantes se reemplazarán por otros ficticios, a fin de evitar la divulgación de sus datos reales.
Se decide el recurso de casación formulado por Paola González Ríos y Leonardo Gómez Arango, quienes actúan en nombre propio y en representación de su hija menor de edad Juliana Gómez González; María Rosalba Ortiz Marín y Martha Ligia Castaño, contra la sentencia de 13 de diciembre de 2019, proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, dentro del proceso promovido por los impugnantes contra S.O.S. Servicio Occidental de Salud S.A., E.P.S. Clínica Versalles S.A. I.P.S., Paula Andrea Ramírez, Marcelo Iván Feuillet y Darío Alberto Santacruz, en el cual Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. acudió como llamada en garantía.
I.- ANTECEDENTES
1.- Se solicitó en la demanda declarar la «responsabilidad civil» de los convocados, por los perjuicios ocasionados directamente a la menor de edad Juliana Gómez González, y a los demás accionantes como padre, madre y abuelas de ella, por la negligencia, impericia, imprudencia, falta de vigilancia y cuidado, durante el trabajo de parto de la señora Paola González Ríos en el nacimiento de la niña afectada. En consecuencia, se les condene a indemnizar los perjuicios morales, por pérdida de oportunidad, fisiológico o daño a la vida de relación, y materiales en sus modalidades de lucro cesante y daño emergente, a favor de cada uno de los demandantes en la cantidad indicada en el acápite de «declaraciones y condenas»1.
2.- En sustento de dichas aspiraciones se expuso el siguiente relato factual:
2.1.- Paola González Ríos, quien se encontraba vinculada al Plan Obligatorio de Salud, en calidad de beneficiaria, a través de la EPS Servicio Occidental de Salud S.A., al estar embarazada de su primer hijo sin presentar ninguna complicación durante el periodo de gestación, el 8 de mayo de 2006 acudió a la Clínica Versalles S.A. para un control final, oportunidad en la cual fue atendida por el médico Héctor Sarasti y remitida para valoración por ginecología.
El 12 de mayo siguiente fue auscultada por el Ginecólogo Gilberto Mesa, quien decidió hospitalizarla para inducción del parto a las 8:20 a.m., ordenándole monitoría fetal y misoprostol tabletas intravaginal; a las 2:30 p.m. del mismo día el médico John Carlos (sic), ordenó iniciar oxitocina, y a las 4:30 p.m., la médica Paula Andrea Ramírez describió que se presentó ruptura espontánea de membranas a la 1:00 p.m., y que en ese momento la paciente presentaba «una dilatación de 2 cm, borramiento del 70% y salía líquido amniótico de aspecto claro». La siguiente valoración se realizó a las 7:00 p.m., con «dilatación de 3 cm., borramiento del 80% y líquido amniótico de aspecto claro»; a las 10:00 p.m. la doctora Paula Andrea Ramírez, refirió que persistía «dilatación de 3 a 4 cm, con un borramiento del 80% pero no describe el color del líquido amniótico».
La próxima valoración por parte de un profesional de la salud, solo se presentó a las 3:30 a.m. del día siguiente 13 de mayo, es decir, cinco (5) horas después, cuando el médico Marcelo Iván Feuillet encuentra que la paciente llevaba al parecer «media hora en periodo de expulsivo según lo escrito por él en el Historial Clínico, describiendo la presencia de un caput succedaneum, que según criterio médico “es cuando el bebé ha transcurrido mucho tiempo en el canal vaginal y debido a esto se empiezan a presentar cambios que terminan por deformar y comprimir las estructuras del cerebro». En ese momento fue llamado el Dr. Darío Alberto Santacruz, ginecólogo de turno quien tomó la decisión de realizar una cesárea de urgencia por persistir una «presentación de variedad posterior».
2.2.- En la descripción del acto quirúrgico, refiere el cirujano que encontró «recién nacido vivo, en canal vaginal deflejado con gran edema de cuero cabelludo y frente», pero no mencionó el APGAR que es la escala de bienestar del recién nacido al momento del nacimiento, ni plasmó que fue necesario «instrumentar con espátulas su (sic) extracción de la bebé al estar atascada en el canal vaginal», anotación que sí efectuó la doctora Ivonne Aldana en su nota de atención del recién nacido, quien además, en su diagnóstico, señaló: «recién nacido a término con peso adecuado para la edad gestacional, asfixia perinatal, trauma perinatal, hematoma subganeal, ruptura prematura de membrana de 15 horas, hipoglicemia, síndrome de dificultad respiratoria: maladaptación neonatal, Descartar fractura craneana», y decidió remitirla a la unidad de cuidados intensivos dado el compromiso de su estado general.
2.3.- La niña Juliana Gómez González ingresó a la Clínica de Occidente a las 6:50 a.m. con signos de dificultad respiratoria, se indicó «nace deprimida reanimación con PPI, importante edema en el cuello cabelludo y S.D.R. por lo cual lo remiten, presenta glicemia baja por glucometría manejada con L.E.V. (…)» y se describe en la historia clínica que la paciente presentaba “importante edema del cuero cabelludo, eritema del mismo, laceración en región parietal izquierda con sensación de líquido que se desplaza y abarca a la mitad posterior del hemicráneo (hematoma Subgaleal) cabalgamiento de suturas, hipotonía muscular, moro débil, moviliza las cuatro extremidades. Tórax con hiperinflamación, murmullo vesicular normal».
En la descripción del examen de escanografía de cráneo de 13 de mayo de 2006, se informó «hay una colección hipodensa subgaleal en territorio fronto-perieto-occipital homogéneo bilateral aunque se extiende hacia el contorno izquierdo de la tabla ósea parietal el aspecto es hipodenso indicando un CAPUT, no hay evidencia de céfalo hematoma. Sistema ventricular solo permite una adecuada valoración de cuernos frontales y occipitales, aun no se observa una adecuada diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca y se evidencia mielinización en tronco cerebral, correlacionar con edad gestacional, no hay evidencia de lesiones intra parenquimatosas, no se observan colecciones epi ni subdurales no calcificaciones anormales»; y en la resonancia magnética de 6 de julio, se evidencia que presentó un daño del tejido cerebral relacionado con «injuria perinatal».
La bebé estuvo en la unidad de cuidados intensivos por trece (13) días, por sufrir un paro cardiorespiratorio y convulsiones, requiriendo ventilación mecánica por varios días y alimentación por sonda. En la fundación Valle de Lili, fue atendida por el neurólogo quien explicó que había sufrido daño a nivel del cerebro y eso causaría unas secuelas y problemas neurológicos de por vida por falta de oxígeno al momento del nacimiento.
A medida que avanza el tiempo, la salud de Juliana ha desmejorado, presenta daños y alteración de la visión y requiere de terapias de estimulación visual, control con «ortopista» y oftalmólogo, de igual forma, presenta un retraso severo en el neurodesarrollo al no poder sostener la cabeza, no puede voltearse ni sentarse por sí sola. La menor de edad ha presentado convulsiones controladas, con crisis fuertes mayores a cinco (5) minutos que ponen en peligro su vida, tales padecimientos merman también la calidad de vida de los demás accionantes; su nuevo diagnóstico es «Síndrome de Lennox Gastaup, parálisis cerebral tipo paresia espástica, microcefalia retardo severo en el neurodesarrollo, trastorno de deglución».
2.4.- Es evidente la indebida prestación del servicio médico derivada de «la negligencia, impericia, imprudencia y falta de atención por el periodo tan largo transcurrido sin valorar a la paciente, entre las 22:00 pm del 12 de mayo de 2006 y las 3.30 am del 13 de mayo de 2006, y por el estado en que se encontraba la paciente luego de ese lapso prolongado: en caput succedaneum»; adicionalmente, cuando la hospitalizaron no había ginecólogo y solo 17 horas después llamaron a ese especialista.
La responsabilidad endilgada a los accionados deviene de la grave omisión de la EPS S.O.S., la IPS Clínica Versalles S.A. y de los médicos tratantes, respecto de la atención dispensada a Paola González Ríos, «específicamente por la demora (más de 5 horas) sin contar a la hora que llegó la cual fue a las 8.30 a.m. del día anterior, es decir, 17 horas en la atención médica adecuada durante el “periodo expulsivo” de la madre, estando a punto de dar a luz, el cual requiere un constante monitoreo por parte de los responsables», todo lo cual «repercutió en la salud del recién nacido (…) ocasionándole una asfixia perinatal y como consecuencia de esto dejando de por vida a la menor con un síndrome convulsivo y retardo del crecimiento y del desarrollo normal».
La relación de causalidad está descrita en la historia clínica y en el examen de resonancia magnética, del 6 de julio de 2006, en los cuales se indica que las patologías de la niña, están relacionadas con la «injuria perinatal».
3.- Los demandados contestaron la demanda, se opusieron a las pretensiones y formularon excepciones de mérito, así:
3.1.- Darío Alberto Santacruz2 y Paula Andrea Ramírez Muñoz3, alegaron: «ausencia de imputación o causalidad jurídica entre la conducta desplegada y el daño», «división de trabajo», «inexistencia de responsabilidad por ausencia de las formas de la culpa». «exoneración por el cumplimiento de la obligación de medio», «indebida tasación de perjuicios» e «innominada».
3.2.- EPS SOS4 a manera de defensas invocó: «cumplimiento contractual por parte de la entidad promotora de salud»; «inexistencia de prueba de los elementos estructurantes de la responsabilidad civil extracontractual médica por parte del demandante» e «inexistencia del nexo de causalidad».
3.3.- Marcelo Iván Feuillet5, adujo: «inexistencia de la relación de causa a efecto entre los actos de carácter médico brindado por el equipo médico del que hiciera parte el galeno Marcelo Iván Feuillet y los resultados que puedan haber afectado a la paciente y su criatura», «inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la Ley», «exoneración por cumplimiento de la obligación de medio», «exoneración por estar probado que el galeno Feuillet Acosta empleó la debida diligencia y cuidado», «inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad» y «caso fortuito».
3.4.- La Clínica Versalles S.A. formuló las defensas que denominó6 «inexistencia de relación de causa a efecto entre los actos de carácter institucional de la Clínica Versalles S.A. y los actos médicos del equipo médico y los resultados que puedan haber afectado a la paciente y su criatura», «inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la ley», «exoneración por cumplimiento de la obligación de medio», «exoneración por estar probado que el equipo médico de la Clínica Versalles S.A. empleó la debida diligencia y cuidado», «inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad», «caso fortuito» e «innominada».
Así mismo, llamó en garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.7, que, a su vez, alegó: «inexistencia de la obligación de indemnizar», «prescripción extraordinaria derivada del contrato de seguro», «inexistencia de nexo de causalidad entre el comportamiento contractual del asegurado Clínica Versalles S.A. y el resultado final que haya podido causar perjuicios», «límite de amparos y coberturas», «sublímite de valor asegurado para los perjuicios morales», «carga de la prueba de los perjuicios sufridos y de la responsabilidad del asegurado», «límite de responsabilidad de Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.», «indeterminación de los perjuicios reclamados y falta de prueba de los mismos», «violación al juramento estimatorio artículo 206 del Código General del Proceso» e «innominada».
4.- El Juzgado Diecisiete Civil del Circuito de Cali profirió sentencia el 10 de mayo de 2019, mediante la cual declaró no probada la objeción por error grave presentada por la parte demandante respecto del dictamen pericial, y negó las pretensiones.
5.- El ad quem, confirmó la sentencia de primer grado.
II.- FUNDAMENTOS DEL FALLO DEL TRIBUNAL
1.- Para que se estructure la responsabilidad civil médica, es preciso que se acredite un comportamiento antijurídico como consecuencia del incumplimiento de deberes relacionados con la práctica o ejercicio de esa actividad, de allí que en este tipo de disputas, los presupuestos de la responsabilidad no son extraños al régimen general y concierne al demandante para sacar avante sus pretensiones probar la conducta antijurídica por dolo o culpa y el perjuicio o daño causado que supone una lesión o menoscabo a su integridad física o moral, así como la relación de causalidad entre ambos.
En este caso los demandantes alegaron que las patologías que padece Juliana Gómez González «síndrome de Lennox Gastaut, parálisis cerebral tipo paresia espástica y retardo severo del desarrollo», son consecuencia de la deficiente atención médica brindada a su madre durante el trabajo de parto, sin embargo, esa tesis no se probó, según se explica a continuación:
1.1.- El dictamen pericial decretado a instancia de la parte actora y practicado por la Universidad CES, desvirtúa el incumplimiento de las reglas de la lex artis durante la atención del parto, ya que en dicha experticia, el especialista en ginecología y obstetricia y subespecialista en medicina fetal Hernán Cortés Yepes, señaló que aunque la frecuencia cardíaca fetal no se evaluó cada 30 minutos como se recomienda en los protocolos, «sí hubo una vigilancia activa al trabajo de parto, pues la historia clínica da cuenta que ésta fue medida a las 22, a las 23, a la 1, a las 3 y a las 3:30 horas, valoraciones que no evidenciaron ninguna anomalía».
Agregó que en los registros de las 8:40 am y de las 4:15 pm del 12 de mayo se evidencia polisistolia, pero no se asocia a signos de alteración de bienestar fetal, lo cual se puede explicar por contracciones de baja intensidad y corta duración debido al suministro de misoprostol; y aunque la bebé requirió oxígeno porque nació en regulares condiciones, se recuperó rápida y satisfactoriamente, con un APGAR de 7 a los 5 minutos, «lo cual no está a favor de una encefalopatía por asfixia intraparto, como tampoco lo está el hecho de no tener unos gases arteriales que confirmen una acidosis severa (…) y que el compromiso, al parecer, no fue multisistémico, ni hay hallazgos de un evento centinela durante el parto como un estado fetal no satisfactorio, un abrupcio u otro». Precisó, además, que los eventos hipóxicos intraparto solo comportan «el 4% de las encefalopatías moderadas a severas de los neonatos, lo que significa que la asfixia intraparto es una causa poco frecuente de encefalopatía y parálisis cerebral», por el contrario, entre las causas y factores de riesgo que se asocian con encefalopatía neonatal, «se encuentran las infecciones las alteraciones del desarrollo los trastornos metabólicos la insuficiencia placentaria y las alteraciones de la coagulación entre otras», las cuales no son prevenibles con la vigilancia intraparto.
Frente a las complicaciones que se presentaron durante el trabajo de parto, señaló que «de detectarse un asinclitismo, o una variedad posterior persistente, se puede permitir que continúe el parto, pues a medida que se presenta el descenso, estas situaciones se pueden corregir, si no ocurre y la cabeza no desciende adecuadamente (…), se puede proceder a hacer una rotación manual de la cabeza, siempre y cuando no esté contraindicado como en caso de cabalgamiento, estado fetal no tranquilizador».
Y respecto de la edad gestacional, el perito recalcó que es más confiable la ecografía del primer trimestre, por lo que los percentiles de crecimiento se deben calcular con base en estas, y calculó que la verdadera edad gestacional al momento del nacimiento era 39 semanas y 6 días y no 41 semanas como figura en la historia clínica, sin que ello implique un factor de riesgo para la inducción del parto, «pues un feto mayor de 39 semanas, es considerado un feto maduro».
1.2.- El tribunal estimó que las conclusiones de ese experto coincidían en gran medida con las de los otros dos dictámenes periciales que obran en el expediente, el primero, allegado por la Clínica Versalles para desvirtuar la objeción por error grave frente la experticia del CES, elaborado por el doctor Julián Delgado Gutiérrez, quien precisó que la información anotada referente a las evoluciones médicas control del trabajo de parto, registro de signos vitales y notas de enfermería, permitían tomar una decisión clínica, y que el partograma se podía construir con esa información, el cual constituye un historial gráfico visual más directo del control clínico del trabajo de parto, siendo maneras diferentes de presentar la información para la toma de decisiones clínicas durante la evaluación de una paciente en trabajo de parto.
En definitiva, para este perito, las evaluaciones descritas en la historia clínica entre las 8:30 a.m. del 12 de mayo y las 3:30 a.m. del 13 de mayo, «no evidencian un estado fetal no tranquilizante», pues en las variables clínicas y de monitoría fetal no se observan manifestaciones «que permitan sospechar un compromiso fetal en su estado de salud. No se establece que exista la presencia de hipoxia o asfixia fetal». Además, la «persistencia de variedad de presentación posterior, es no previsible y no prevenible y se diagnostica en el período expulsivo del trabajo de parto y con un descenso adecuado a la presentación fetal».
El otro dictamen fue elaborado por el ginecólogo y obstetra Carlos Eduardo Villalobos dentro de la investigación que adelantó la Fiscalía General de la Nación por el delito de lesiones personales causadas a Juliana Gómez. Allí, el experto indicó que no era previsible la complicación que se presentó durante la etapa del expulsivo, por cuanto la madre «no tenía factores de riesgo durante el control prenatal. El feto no era de gran tamaño, las monitorías fetales (cuatro) no reportaban la falta de oxigenación del feto, y el partograma transcurrió de manera adecuada». Así mismo, indicó que la conducta del médico Marcelo Iván Feuillet fue la adecuada durante el trabajo de parto, y realizó un diagnóstico oportuno de la complicación, al programar la cesárea a los 30 minutos de iniciado el expulsivo, término que se ajustó a los protocolos de la época. Y frente a la causa del daño cerebral que padece la menor de edad, indicó que se presentó una «falencia en el aporte de oxígeno que la placenta entrega a la circulación fetal. Desafortunadamente, las 4 monitorías fetales que se realizaron durante el trabajo de parto no pusieron en evidencia tal situación».
1.3.- Consideró el colegiado que las conclusiones de los 3 peritos fueron corroboradas por el pediatra James Antonio Zapata Duque, quien atendió a la infante durante sus primeros días de vida y señaló que por los hallazgos clínicos descritos en la revisión y encontrados al examen físico de ingreso, se podía decir que hubo una asfixia, mas no se sabría la causa, y con base en la historia clínica, no se podría determinar en qué momento se pudo presentar la falla en el aporte de oxígeno o flujo sanguíneo, pero por la descripción de la nota de remisión, la bebé nació deprimida y se puede inferir que la situación de asfixia pudo haber sido antes de ser recibida por el pediatra que la atendió. Y, a su turno, las ginecólogas Alba Lucía Mondragón Cedeño y María Consuelo González García, coincidieron en señalar que en el parto se presentó vigilancia activa y las complicaciones durante el expulsivo eran imprevisibles para el equipo médico.
1.4.- A partir del análisis de esas probanzas, estimó que los registros de la historia clínica sí dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto, puesto que, si bien no se elaboró el partograma, los datos registrados en cada una de las evoluciones permitían adoptar una decisión clínica, e incluso elaborar el gráfico de aquel; en los controles realizados durante el trabajo de parto no se evidenció anomalía alguna, pues la frecuencia cardíaca fetal estaba dentro de los rangos normales y siempre se describió que el líquido amniótico era de aspecto claro, lo cual descartaba el sufrimiento fetal; el asinclitismo y la variedad posterior son complicaciones que se pueden presentar en la fase expulsiva del trabajo de parto, siendo imposibles de prever; las complicaciones fueron advertidas oportunamente y se procedió conforme a los protocolos a programar y practicar la cesárea en el menor tiempo posible, y que el caput seccundaneum, hallazgo descrito al momento del nacimiento, produce una deformidad transitoria de la cabeza, pero no compromete las estructuras óseas ni intracraneales.
2.- Frente a los reparos del escrito apelación, el tribunal acotó:
2.1.- Acerca de la falta de atención de Paola por un periodo de cinco (5) horas, dicho planteamiento resulta desvirtuado por el documento que forma parte de la historia clínica denominado «control trabajo de parto», conforme al cual la paciente fue evaluada entre las 11:00 de la noche, y a la 1:00 de la mañana por el médico general Marcelo Iván Feuillet, por lo tanto no es cierto que hayan transcurrido cinco horas sin haber recibido atención, por el contrario, en ese espacio se hicieron dos valoraciones tanto del estado de la gestante como del feto, y el doctor Feuillet en su interrogatorio manifestó que las mismas no arrojaron ningún signo de alarma o de alteración del bienestar fetal.
2.2.- Aunque se alega que en la historia clínica se dejaron de consignar datos esenciales para determinar si la atención de Paola se adecuó a la lex artis, no indicaron los apelantes qué información se omitió para establecer si los demandados faltaron a su deber de cuidado al diligenciar ese documento. Pese a que es innegable que la historia clínica presentaba algunos tachones, ello no puede llevar inexorablemente a la declaratoria de responsabilidad civil de los demandados, pues si bien «son un indicio grave de negligencia profesional, esas deficiencias resultan insuficientes para establecer que las patologías de la menor (…) son consecuencia de la deficiente atención brindada a su madre durante el trabajo de parto, pues como quedó reseñado las pruebas técnicas no respaldan tal acusación», además, esos tachones no afectan datos relevantes como la fetocardia y tampoco le impidieron a los expertos hacer una reconstrucción en torno a la evolución del trabajo de parto.
2.3.- En cuanto al incumplimiento del deber de custodiar la historia clínica atribuido a la Clínica Versalles, aunque el auditor médico de la EPS SOS en su declaración manifestó que al momento de realizar la auditoría no le fue suministrada la historia clínica completa, sino una reconstrucción de la misma porque se habían extraviado algunos folios, lo que deja en evidencia el incumplimiento del deber consagrado en el artículo 13 de la Resolución 1995 de 1999 expedida por el Ministerio de Salud, resulta irrelevante en el campo de la responsabilidad civil por cuanto en el expediente obra copia íntegra de aquella.
2.4.- Respecto a que, para la noche del 12 de mayo, existían suficientes síntomas de pérdida de bienestar fetal que imponían un control estricto de la paciente, los actores no indicaron cuáles eran esos síntomas, y su dicho se contrapone a lo expresado por los expertos que rindieron concepto en este caso, quienes refirieron que el líquido amniótico y la frecuencia cardíaca estaban dentro de los rangos normales, no había pérdida del bienestar fetal y la polisistolia no podía interpretarse como una anomalía grave, porque no estuvo acompañada de alteraciones en la frecuencia cardíaca.
2.5.- La inconsistencia de la edad fetal además de ser un hecho nuevo, no constituye un factor de riesgo, por cuanto para las 39 semanas el feto está maduro, según lo indicó el perito Hernán Cortés Yepes por lo que la inducción del parto en ese término no constituye factor de riesgo, planteamiento que encuentra respaldo en la literatura médica. Además, si bien la ginecóloga y obstetra Sandra María García Novillo fue convocada para que ampliara su informe, y explicara con mayor detalle los riesgos que conllevaba la inducción del parto a las 39 semanas, su inasistencia no configura una afectación al debido proceso, dada la inactividad de la parte actora y la extensión del periodo probatorio.
2.6.- Respecto del incumplimiento de los protocolos y la falta de diligenciamiento de partograma, con el documento denominado control trabajo de parto y los otros datos registrados en la historia clínica se podía adoptar una decisión clínica y elaborar el gráfico de partograma.
2.7.- No resulta reprochable que en primera instancia se le haya otorgado credibilidad al dictamen pericial de la Universidad CES, por cuanto las conclusiones allí consignadas coinciden en gran medida con los conceptos de los especialistas que rindieron su declaración, pero aún más, la objeción por error grave que planteó la actora frente a dicho dictamen pericial quedó sin soporte probatorio, ya que la ginecóloga García Novillo no concurrió a la audiencia en la que tenía que sustentar el informe con el que se buscaba contradecir al experto de la Universidad CES. Y si bien es cierto, el perito indicó que «hacían falta datos relativos a la intensidad y la frecuencia de las contracciones», éste también señaló que los datos registrados «eran demostrativos de que sí hubo una vigilancia activa del trabajo de parto y que los signos observados no eran indicativos de pérdida de bienestar fetal».
Tampoco es desacertado que el a quo haya tenido en cuenta el dictamen pericial practicado dentro de la investigación adelantada por la Fiscalía General de la Nación, pues, además de que se trata de un elemento de juicio debidamente allegado e incorporado al expediente, aquel buscaba desentrañar una cuestión similar, es decir, la existencia o no de una conducta negligente, descuidada, por parte de los médicos que atendieron el trabajo de parto de la demandante.
En cuanto al dictamen del especialista en Ginecología y Obstetricia Julián Delgado Gutiérrez, «sea cual fuere la forma en que se hubiere valorado dicha prueba, ya como prueba técnica, ora como prueba para desvirtuar la objeción por error grave formulada por la parte actora, el resultado hubiera sido el mismo, la desestimación de las pretensiones de la parte actora por la falta de acreditación de la culpa galénica».
2.8.- Frente a la tacha de los testigos que tenían un vínculo contractual con la EPS o la IPS, aunque en el fallo apelado no se hizo pronunciamiento al respecto, los actores no dieron argumentos de tipo técnico o científico para desvirtuar sus afirmaciones, lo cual impide al Tribunal entrar a enmendar el yerro que se hubiera podido cometer; por otra parte, el recurrente omitió precisar en qué consistieron las contradicciones endilgadas a las declaraciones rendidas por los profesionales de la salud, y el hecho de que desconocieran el contenido de la Resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud no corresponde a una confesión.
2.10.- En cuanto a la declaración de la ginecóloga y obstetra María Fernanda Escobar Vidarte, quien cuestionó la falta de elaboración del partograma, se insiste en que, tanto el perito Julián Delgado como la ginecóloga Alba Lucía Mondragón indicaron que con los datos que obran en el «control trabajo de parto» y los registros de cada una de las evoluciones, sí era posible elaborar el gráfico del partograma; y las demás manifestaciones de esa declarante no son suficientes para acceder a las súplicas de la demanda.
III.- LA DEMANDA DE CASACIÓN
La parte demandante formuló dos cargos contra la sentencia del Tribunal, ambos enmarcados en el numeral 2° del artículo 336 del Código General del Proceso, por violación indirecta de la ley sustancial por errores de hecho y de derecho. De manera común se adujo afrenta de los artículos 44, 48 y 49 de la Constitución Política, Ley 100 de 1993 en relación con los derechos a la seguridad social y al acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de salud; artículos 63, 1494, 1505, 1546, 1602, 1603, 1604, 1613, 1614, 1615, 1616, 2341, 2343 y 2356 del Código Civil, Ley 23 de 1981 y Resoluciones 2546 de 1998 y 195 de 1999 del Ministerio de Salud.
IV.- PRIMER CARGO
1.- Se alegó violación indirecta de normas sustanciales por errores de hecho en la apreciación probatoria que condujeron al Tribunal a concluir: i) los registros de la historia clínica sí dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto; ii) si bien no se elaboró el partograma, los datos contenidos en el «control trabajo de parto» y en la historia clínica, permitían adoptar una decisión clínica, e incluso elaborar el gráfico de aquel; iii) en los controles realizados durante el trabajo de parto no se evidenció anomalía alguna, pues la frecuencia cardiaca fetal estaba dentro de los rangos normales y siempre se describió que el líquido amniótico era de aspecto claro, lo cual descartaba el sufrimiento fetal; iv) el asinclitismo y la variedad posterior persistente son complicaciones que pueden presentarse en la fase expulsiva del trabajo de parto y son imposibles de prever; v) dichas complicaciones fueron advertidas en forma oportuna y se procedió, conforme a los protocolos, a programar y practicar la cesárea en el menor tiempo posible; vi) la polisistolia no podía interpretarse como una anomalía grave porque no estuvo acompañada de alteraciones de la frecuencia cardiaca; vii) la frecuencia cardiaca fue tomada en la fase activa del trabajo de parto cada hora sin detectarse anomalía alguna, y, viii) no se acreditó la correlación jurídica del incumplimiento de los protocolos médicos y los daños causados a la menor de edad Juliana Gómez González.
En particular, porque lo que realmente emerge de una apreciación objetiva de la historia clínica y demás medios referidos por el ad quem, es que «los controles durante todo el trabajo de parto no se hicieron ajustados a los protocolos médicos y que evidenciándose que a las 4:15 pm y 8:40 del día 12 de mayo de 2006 se presentó una elevada actividad uterina en la paciente (polisistolia), con posterioridad a ello, además de que los controles no se hicieron con la periodicidad debida según dichos protocolos, no se evaluó la actividad uterina de la paciente».
2.- Para la censura, la demostración de los errores manifiestos de apreciación probatoria surge de la confrontación entre lo que real y objetivamente emerge de los medios persuasivos y las conclusiones que de ellos extrajo el sentenciador, en ese sentido, expuso:
2.1.- En lo concerniente a los conceptos técnicos emitidos por las médicas especialistas en ginecología y obstetricia María Consuelo González García y María Fernanda Escobar Vidarte, destacó lo que estimó relevante para refutar las inferencias del tribunal.
En especial, resaltó que, de acuerdo con las respuestas de la doctora González García, en este caso no se podía determinar el estado fetal de manera continua, debido a que las monitorías de la frecuencia cardíaca fetal realizadas el 13 de mayo a la 1:00 a.m. y 3:30 a.m., no daban cuenta de la actividad uterina, lo cual impedía determinar en qué riesgos se encontraban la paciente y el feto en dichas evaluaciones y durante el interregno comprendido entre esas horas; además, en los controles posteriores a las monitorías de las 4:15 p.m. y 8:40 p.m., del día 12 de mayo, se evidenció polisistolia, y no era posible determinar que el estado fetal fuera satisfactorio «debido a la ausencia de monitorías de la actividad uterina en relación con la frecuencia cardiaca fetal»; y al ser indagada sobre el acatamiento de la lex artis por el grupo de profesionales que atendió el trabajo de parto, respondió «pienso que ha debido haber una intervención un poco más temprana de un ginecólogo».
También hizo énfasis en el dicho de la doctora María Fernanda Escobar Vidarte, con respecto a las complicaciones del parto y a sus posibles causas, quien al analizar la historia clínica echó de menos el «partograma» y precisó, que «[l]a complicación es la atención de un recién nacido con asfixia perinatal y trauma, con una laceración en la cabeza parietal izquierda. La asfixia perinatal es una complicación relacionada generalmente con la atención Intra parto que se presentan más frecuentemente con pacientes de riesgos que influyen los embarazos de 41 semanas y la inducción del trabajo de parto».
Indicó que existe coincidencia en esas dos declaraciones, en cuanto que, para el 13 de mayo 2006, a la 1:00 a.m. y a las 3:30 a.m., si bien aparece frecuencia cardiaca fetal, no figuran los registros de la actividad uterina, lo que impedía determinar el estado fetal en estos periodos de la fase activa y del expulsivo del trabajo de parto. El ad quem señaló que, según el «control trabajo de parto», existieron valoraciones a las 11:00 p.m. del 12 de mayo de 2006 y a la 1:00 a.m. del día siguiente, en las cuales se registraron la frecuencia cardiaca fetal, la frecuencia de las contracciones y otros datos; sin embargo, esa conclusión respecto de la frecuencia de las contracciones uterinas no aparece acreditada dentro del proceso con las respectivas monitorias, tal como lo manifestaron las mencionadas especialistas.
Igualmente, destacó que el documento denominado por la clínica demandada como “control trabajo de parto” no reunía las condiciones de un «partograma», y que frente al mismo la doctora Escobar Vidarte, acotó: «en mi opinión con ese registro denominado control del trabajo de parto no puedo dar ninguna opinión porque incluido para el año 2006 los registros deben hacerse en un partograma que es el documento oficial y de seguridad con el cual yo sí podía decirle si había que llamar a un especialista o hacer una cesárea o atender un parto vaginal, pero con esto no puedo». Y frente a ese mismo documento, la doctora González, afirmó que no era posible realizar la curva de alerta de un «partograma» toda vez que se trata de un «proceso activo que se hace durante el trabajo de parto». En suma, ambas especialistas concluyeron que el documento denominado «control trabajo de parto» no reunía las condiciones de un «partograma».
Las impresiones técnicas a las que aludieron las especialistas González y Escobar fueron reiteradas por otros galenos que rindieron declaración, como las doctoras Tamara Stella Cantillo Hernández, ginecóloga y obstetra, e Ivonne Aldana Vallejo, pediatra que estuvo presente en el momento del nacimiento de Juliana Gómez González.
2.2.- Cuestionó que el juzgador al valorar el dictamen pericial practicado por la Universidad CES, haya deducido un actuar diligente en la prestación del servicio médico, omitiendo algunas manifestaciones del perito que indican que la historia clínica no permitía un análisis objetivo por estar incompleta y no consignar datos trascendentales para determinar el estado fetal durante varios momentos del trabajo de parto, especialmente en la fase activa y el expulsivo, al indicar, por ejemplo, que, en la historia clínica, «faltan datos relacionados con la frecuencia e intensidad de las contracciones».
Particularmente, la censura llama la atención sobre las siguientes respuestas del perito al cuestionario formulado:
* Frente a las preguntas 6 y 24, manifestó que a las 22:00 horas del 12 de mayo de 2006 no aparece monitoreo, y que la nota del médico no reporta la actividad uterina ni la dosis de oxitocina que tenía la paciente en este momento.
* En la respuesta al punto 7, señaló que «la vigilancia intraparto no fue la adecuada, pues durante la fase activa del trabajo de parto se debe monitorear la frecuencia cardiaca cada 30 minutos, de igual manera no hay claridad del tipo de actividad uterina que se presentó en esta etapa».
* Al punto 10, referente a las posibles consecuencias de no realizar las monitorias de acuerdo a los protocolos y a la norma técnica para la atención del trabajo de parto, indicó: «se pueden presentar eventos hipóxicos que conllevan a secuelas neurológicas y aun a la muerte del recién nacido».
* En respuesta a la pregunta 27 dijo que en la historia clínica nunca se mencionó la presencia de un estado fetal no satisfactorio que requiriera un manejo diferente, pero admite a lo largo del dictamen que en la misma faltan registros trascendentales como reportes de la actividad uterina y de las dosis de oxitocina que se le estaban suministrando a la paciente, como lo hace en las respuestas a las preguntas 6, 7 y 24.
* Al preguntársele cuál había sido la conducta tomada por los médicos (punto N.° 23), según la historia clínica, tras evidenciar la polisistolia, acotó: «no aparece en la historia clínica mención de retirar el misoprostol o disminuir o retirar el goteo de oxitocina es probable que no se haya tomado ninguna medida pues la tasquisitisolia no se asociaba a alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal o a que en el examen físico no se percibía que las contracciones fueran Intensas (sin embargo, este último dato no se describe en la historia clínica».
* También manifestó el perito que la alteración de la oxigenación no solo depende de la frecuencia sino también de la intensidad y duración de las contracciones, así como del estado basal (reservas) del feto.
* En la aclaración del dictamen, expuso: «aunque no se puede descartar con certeza que la falta de oxígeno (hipoxia). Sea la causa de la encefalopatía, tampoco se puede definir con total certeza que sí lo sea, teniendo en cuenta los datos que figuran en la historia clínica». Y que, si bien no hubo una vigilancia que cumpliera a cabalidad con los protocolos y la norma técnica, sí hay evidencia de una «vigilancia activa por medio de la auscultación intermitente y con monitoreos fetales (5 evaluaciones de la frecuencia cardiaca a las 22. 23. 1. 3 y 3.30 y 2 monitoreos a la 1 y 3 a.m. de 22 y 19 minutos respectivamente». Sin embargo, en la aclaración del punto 1.4, respecto de la historia clínica, indicó que «los parámetros que no aparecen claramente registrados son la frecuencia e intensidad de las contracciones, que solo se reportaron en 3 ocasiones en la hoja de control de trabajo de parto».
Para el recurrente, es evidente la comisión de un error de hecho por parte del fallador en relación con la estimación de la referida experticia, al tener en cuenta solo las conclusiones, sin considerar la carencia de fundamento de las mismas, pues el perito «menciona la ausencia de monitorías obligatorias y de datos relacionados con la actividad uterina de la paciente, los cuales eran indispensables para conocer el estado fetal durante todo el trabajo de parto, especialmente en la fase activa y en el expulsivo, donde más riguroso debía ser el control, teniendo en cuenta la evidencia de polisistolia en monitorias previas, y según los protocolos y la norma técnica para la atención del trabajo de parto del Ministerio de Salud, vigente para la época de los hechos».
2.3.- Respecto de la exigencia de aplicar la norma técnica en la atención del parto, enfatizó el censor que la misma es de obligatorio cumplimiento y tiene entre sus objetivos específicos, «Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complicaciones del alumbramiento…» y «Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer gestante y del recién nacido a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto”»; en su numeral 6.1. señala que la historia clínica debe ser diligenciada de manera completa y en el 6.2 establece que, «[u]na vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Se deben extremar los esfuerzos para que se haga apoyo emocional a todas las mujeres no solo por alguien cercano a ella sino por personal entrenado para tal fin. Este apoyo debe incluir presencia continua, brindando bienestar y estimulo positivo» y refiere los controles que deben realizarse a la madre y el bebé, con su respectiva frecuencia, y que respecto de la primera deben consignarse en el «partograma», precisando que las alteraciones en este registro «deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto y/o a interconsulta con el especialista».
Y, sobre la obligatoriedad de aplicar la referida norma técnica manifestó la doctora María Fernanda Escobar Vidarte que, «en el trabajo de parto en fase activa cada hora debe hacerse la auscultación y en el expulsivo cada 30 minutos al menos (…) para el año 2006 el uso del partograma de la organización mundial de la salud y el sistema de monitoria fetal y auscultación en término de la frecuencia horaria los parámetros siguen siendo los mismos», y frente a las consecuencias de no hacer los monitoreos en los tiempos allí indicados, respondió, «los protocolos de seguridad para bienestar fetal utilizando la auscultación son independientes de la monitoría fetal, la auscultación si o si debe realizarse para verificar la salud del feto y tomar medidas relacionadas con la vida del parto (sic). si esto no se hace el feto puede presentar disminución en el aporte de oxígeno que se conoce como hipoxia intrauterina y esto causa secuelas graves como asfixia perinatal».
Por su parte, la doctora María Consuelo González García, a la pregunta de cada cuánto debe realizarse la auscultación clínica en la fase activa del trabajo de parto, respondió que una vez cada 30 minutos en la fase activa y cada 5 minutos en la fase del expulsivo, y además, acotó: «la fetocardia es para nosotros la única arma que tenemos para saber si el bebé está bien por lo tanto esto no cambia en el tiempo y siempre será así; en la fase activa cada 20 minutos y cada 5 minutos en el expulsivo».
Además, en el dictamen pericial del CES, al respecto se indicó: «cuando el trabajo ingresa en la fase activa (más de 3 -4 cm de dilatación) se recomienda evaluar la frecuencia cardiaca cada 30 minutos, para definir que el bebé está tolerando las contracciones, pues, aunque el trabajo de parto es un proceso fisiológico y natural, en algún momento se pueden presentar eventos hipóxicos que conllevan a secuelas neurológicas y aun la muerte del recién nacido». Y más adelante, indicó el perito que «durante la fase latente, se debe auscultar cada 30 minutos y durante el expulsivo cada 15 minutos y luego de cada contracción». Y a la pregunta de qué podría pasar si esto no se hace, respondió, «se pueden presentar eventos hipóxicos que conllevan a secuelas neurológicas y aun a la muerte del recién nacido».
2.4.- El Tribunal no tuvo en cuenta que, de acuerdo con lo evidenciado en la historia clínica y demás medios de prueba, el médico general Marcelo Iván Feuillet Acosta, quien atendió a la paciente durante la fase activa y el expulsivo, no acató la norma técnica, ni los protocolos y guías médicas para la atención del trabajo de parto, por cuanto en las notas de evolución de la historia clínica, el único registro de ese galeno aparece a las 3.00 a.m. del 13 de mayo, con enmendaduras en la hora, y en el interrogatorio de parte que absolvió, indicó que «aparece una nota final de las 3 am que seguramente me equivoqué deberá corresponder a las 3 y media am porque yo en la nota aclaro expulsivo hace media hora y esa concuerda con mi anotación en el folio 311”. De acuerdo con lo anterior, los únicos controles durante la fase activa y el expulsivo del parto se hicieron cada 2 horas y 2:30 respectivamente, apareciendo solo los registros de monitoría y frecuencia cardíaca fetal a la 1:00 a.m. y 3.30 a.m., sin acompañarse del control de la frecuencia e intensidad de las contracciones, necesario para determinar el estado fetal.
También existió error manifiesto en la valoración del documento denominado «control trabajo de parto», pues en el mismo ni siquiera se consignó la «variedad en la presentación del feto» siendo ese un dato que debió registrarse en el partograma, no se evaluó la actividad uterina y el dato de la frecuencia cardiaca fetal no coincide con la única nota de evolución registrada por el doctor Feuillet en la historia clínica. En suma, «durante todo este interregno de 2 ½ horas, en el que el trabajo de parto se encontraba en la fase activa y en el expulsivo, no aparece en la historia clínica registro, nota, o monitoría alguna de la actividad uterina de la paciente, de manera tal que durante dicho lapso no existió certeza de que el estado fetal fuera satisfactorio, como erradamente se concluyó en la sentencia de 2° instancia».
Adicionalmente, el fallador colegiado pasó por alto lo manifestado por el doctor Feuillet en su declaración, en punto a que cuando recibió el turno «aparentemente se le estaba suministrando oxitocina a la paciente», pues ello suponía más estricta vigilancia médica dado que, conforme a los conceptos de los especialistas, dicho medicamento acelera las contracciones, puede generar hiperestimulación del útero y pérdida de bienestar fetal; igualmente, le restó importancia a la ambigüedad en cuanto a que la orden de cesárea no fue de urgencia.
2.5.- Erró el Tribunal en lo concerniente a las conclusiones que extrajo del informe técnico emitido por el médico Carlos Eduardo Villalobos dentro de la investigación penal adelantada por la Fiscalía General de la Nación, en punto a tener como cierto que la complicación que se presentó durante la etapa de la expulsión no era previsible, que la conducta del médico Marcelo Feuillet fue adecuada y que las cuatro monitorías fetales realizadas no pusieron en evidencia una falencia en el aporte de oxígeno por lo que no era posible atribuir el resultado a una inadecuada atención médica. Además, en ese informe se omitió la imposibilidad de establecer el estado fetal a partir de la 1:00 a.m. del 13 de mayo, porque a partir de ese momento no se efectuó ninguna monitoría ni se registró la intensidad de las contracciones uterinas «lo cual era necesario para correlacionar con la frecuencia cardiaca fetal y así poder determinar el estado fetal», todo lo cual desvirtúa la conclusión del doctor Villalobos, de que el doctor Feuillet hubiera actuado de manera adecuada durante el trabajo de parto.
2.6.- El ad quem tergiversó el testimonio del pediatra James Antonio Zapata Duque, al señalar que su dicho ratificó lo concluido por los peritos, como quiera que él no es ginecólogo y solo expuso sus impresiones frente a lo acontecido horas después del nacimiento de la menor de edad, pero no durante el trabajo de parto.
2.7.- En síntesis, para los recurrentes, lo que materialmente emerge de la apreciación objetiva de los medios de prueba, se contrapone con los argumentos que soportan la determinación judicial, porque los registros de la historia clínica no dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto; de los medios probatorios surge que el documento denominado «control trabajo de parto» no es un partograma y los datos allí consignados analizados en conjunto con otros datos de la historia clínica no permitían adoptar una decisión clínica oportuna, y mucho menos elaborar el gráfico de partograma; además, de los medios probatorios tenidos en cuenta emerge con claridad cuáles fueron los síntomas indicativos de la pérdida de bienestar fetal (polisistolia y dos caídas de la frecuencia cardiaca fetal), pese a lo cual ninguna medida se tomó, no se hicieron más estrictos controles, ni se acató la norma técnica de atención del trabajo de parto. Precisamente, el incumplimiento de los protocolos médicos y las omisiones evidenciadas, en términos de probabilidad, son los factores jurídicamente relevantes que propiciaron el daño a la menor de edad.
V.- CONSIDERACIONES
1.- La imputación de responsabilidad civil efectuada por los accionantes a las demandadas, se deriva de la negligencia, impericia, imprudencia y falta de atención en la prestación del servicio de salud, por omisión en el acatamiento de los protocolos de atención del trabajo de parto, así como por la inadecuada vigilancia y cuidado de la madre gestante en esos momentos, que desencadenó en el padecimiento de su hija de un «síndrome convulsivo secundario a asfixia perinatal».
De acuerdo con el resumen de la historia clínica efectuado por el perito adscrito a la Universidad CES, Dr. Hernán Cortés Yepes8, los hechos que generaron el reclamo de tutela judicial se contraen a la atención del parto de Paola González:
Mujer de 24 años, primigestante, que realiza control prenatal sin contratiempos, con ecografías iniciales y exámenes de laboratorio normales (…) Es hospitalizada el 12 de mayo de 2006 en semana 41 para inducción del parto, para lo cual emplean 5 mcg. de misiprostol cerca de las 8:30 a.m. y con oxitocina a 4 miliunidades/minuto 4 horas después (12:15 p.m.). La paciente progresa adecuadamente presentando ruptura espontánea de membranas a la 1 p.m. y alcanzando una dilatación de 3-4 cms a las 22 horas (trabajo de parto activo), a las 23 horas se encuentra en 6 cms de dilatación, al día siguiente a la 1 a.m. está en 8 cms de dilatación y las 3:30 a.m., se encuentra en expulsivo.
Durante el expulsivo se diagnostica un parto distócico por variedad occipito posterior persistente y presencia de caput y se programa para cesárea urgente.
La bebé nace a las 4:17 a.m. del 13 de mayo, en regulares condiciones, con apgar de 5 al minuto de vida, luego de 7, 8 y 9, a los 5, 10 y 15 minutos respectivamente, requiriendo oxígeno con presión positiva (VPP) al 100% pero no necesita intubación mi masaje cardiaco, la pediatra anota cabalgamiento de suturas, hematoma subgaleal e implantación baja de orejas.
Al parecer el recién nacido es luego remitido por convulsiones e hipoglicemia, se realiza un TAC que confirma el hematoma subgaleal y el caput, sin evidencia de cefalo-hematomas, ni compromiso intraparenquimatoso.
Con fecha de 6 julio de 2006 hay un reporte de resonancia magnética que informa cambios por leucomalacia con formaciones quísticas, frontales, parietales y temporales.
Para la censura, el Tribunal valoró de manera parcializada los elementos de convicción, y por ello ignoró o tergiversó lo que real y materialmente emergía de la prueba pericial, documental y testimonial, dándole plena credibilidad a algunas de las conclusiones o expresiones aisladas de los expertos, sin parar mientes en el contenido completo de sus exposiciones, en especial, en lo referente a si en la vigilancia del trabajo de parto de la demandante se aplicó adecuadamente la lex artis.
Para lo que interesa en la definición de la controversia, se reseñan algunos de los lineamientos de la mencionada norma técnica:
De conformidad con el numeral 5.1., al momento de la admisión de la gestante en trabajo de parto, se debe elaborar la historia clínica completa con los datos básicos de identificación y antecedentes; el motivo de consulta y anamnesis que debe incluir la fecha probable del parto, la iniciación de las contracciones, la percepción de los movimientos fetales, la expulsión de tapón mucoso, ruptura de membranas y sangrado. Adicionalmente, efectuar el examen físico, solicitar los exámenes paraclínicos e identificar los factores de riesgo y condiciones patológicas (Subraya intencional).
Respecto a la atención del primer periodo del trabajo de parto (dilatación y borramiento), se indica que, una vez se decida la hospitalización de la gestante, se les explica a ella y a su acompañante el plan de trabajo, así como la necesidad de apoyo sicológico y se deben adoptar las siguientes medidas:
* Canalizar vena periférica (…)
* Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria.
* Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa, trazar la curva de alerta.
* Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
* Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracción y registrarlas en el partograma.
* Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Consignar en el partograma los hallazgos referentes a la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de presentación. Si las membranas están rotas, se debe evitar en lo posible el tacto vaginal.
Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por personal de enfermería.
La amniotomía no tiene indicación como maniobra habitual durante el trabajo de parto. (Negrilla intencional).
Y en cuanto a la atención del segundo periodo del parto (expulsivo), indica la norma:
El descenso y posterior encajamiento de la presentación, son fenómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical; esta circunstancia es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas. Por otro lado, estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatación y descenso. Durante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante a fin de disminuir su ansiedad; así como la vigilancia estrecha de la fetocardia.
Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico.
El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en las contracciones.
Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si estas son favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico
3.- Desde el punto de vista del casacionista el Tribunal erró al desconocer la trascendencia que tenía el hecho de que los demandados no hubieran aplicado las directrices consignadas en la referida norma técnica en la atención del trabajo de parto de la señora Paola González, en especial, llamó la atención acerca de la omisión de realizar el partograma, el indebido diligenciamiento de la historia clínica y la desatención de los tiempos recomendados para la vigilancia de esa actividad. Sobre esas cuestiones, se acomete el análisis del cargo.
3.1.- Falta de diligenciamiento del partograma exigido en la Norma Técnica de Atención del Parto.
El partograma se define como un «sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir el parto prolongado»11 y la literatura especializada precisa que,
El partograma con curvas de alerta constituye un recurso práctico para evaluar el progreso del parto de un caso individual. Marca un límite extremo (percentilo 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo. Permite el alerta precoz en casos que, al traspasar ese límite, estén insinuando un enlentecimiento y requieran mayor vigilancia para descartar alguna posible distocia. Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la corrección de la anomalía en el propio lugar o para la referencia del caso.
Desde el inicio se dibujará la curva de alerta que mejor se corresponda con el caso. Luego de cada tacto se marcará en el partograma la curva de la dilatación cervical, la altura de la presentación y la variedad de posición entre otras variables que este partograma considera12.
Sobre la ausencia de ese registro gráfico, la doctora María Fernanda Escobar Vidarte13, desde el inicio de su declaración indicó «no encuentro el partograma en la historia clínica que estaría indicado en esta paciente para el control del trabajo de parto»; y sobre la importancia del mismo, explicó:
(…) en término de seguridad en la atención del parto nosotros utilizamos un sistema de seguimiento que se llama partograma, con un partograma sabiendo la variedad de la posición, la actividad uterina, si las membranas están íntegras o no y como está el feto en el canal, ahí si yo puedo suponer cuál es la verdadera relación del parto con la asfixia. Revisando la historia clínica no hay partograma y se observa que hay una evolución a las 10.00 p.m. donde se encuentra en 4 de dilatación y una siguiente nota a las 3.30 a.m. que está en expulsivo, con este informe no podía estar yo segura de cuáles fueron las condiciones absolutas de este parto.
Posteriormente, al ser indagada sobre cuál era la conducta a seguir a partir del documento visible a folio 320 del cuaderno principal, respondió: «En mi opinión con ese registro denominado control del trabajo de parto no puedo dar ninguna opinión porque incluido para el año 2006 los registros deben hacerse en un partograma que es el documento oficial y de seguridad con el cual yo sí podía decirles si había que llamar a un especialista o hacer una cesárea o atender un parto vaginal pero con esto no puedo».
Por su parte, la Dra. María Consuelo González García14, a la pregunta, si con los datos del documento «control del trabajo de parto», era posible establecer la curva o gráfica del partograma, respondió: «no porque es un proceso activo que se hace durante el trabajo de parto». Y la Dra. Tamara Stella Cantillo Hernández15 a la pregunta, si el «control del trabajo de parto» era lo mismo que un partograma, indicó: “yo no se si esta es la herramienta de partograma con que cuentan ellos en la institución, generalmente es un diagrama donde usted puede ir anotando con unos valores y tiene una curva de alarma, las variables que se tiene en cuenta son la dilatación, el borramiento, el grado de encajamiento y la variedad de presentación si las membranas están íntegras o rotas. En esta hoja (folio 661) no está el esquema como tal dibujado, pero hay unos parámetros donde falta solamente la variedad de presentación”.
Pese a esas claras manifestaciones, el Tribunal no solo omitió por completo valorar las declaraciones de las Dras. María Fernanda y Tamara, sino que, al segmentar lo afirmado por la Dra. María Consuelo, en forma contraevidente, terminó restándole importancia a la ausencia del partograma aduciendo que «como lo concluyeron los expertos en sus dictámenes y declaraciones, los datos que obran en el documento denominado “control trabajo de parto”, que obra a folio 320 del cuaderno 1, y los otros datos registrados en la historia clínica permiten adoptar una decisión clínica y elaborar el gráfico del partograma», cuando en realidad, miradas en toda su extensión las exposiciones de las mencionadas especialistas, ellas dijeron lo contrario, quedando establecida la importancia de la elaboración del partograma en tiempo real del trabajo de parto, como herramienta útil para detectar posibles complicaciones o demora en la fase activa.
Aunado a lo anterior, el ad quem no tuvo en cuenta que la parte demandada de ninguna manera justificó la razón por la cual, siendo destinatarios del cumplimiento de la norma técnica de atención del parto, conforme a la cual, durante el primer periodo del trabajo de parto y una vez se decida la hospitalización de la gestante, era menester iniciar el registro en el partograma que incluía las anotaciones acerca de la «variedad de presentación» y si se encontraba en fase activa, trazar la curva de alerta, no se diligenció en debida forma ese documento respecto de la atención del parto de la señora Paola González.
Tal información fue la que las doctoras Tamara Cantillo y María Fernanda Escobar Vidarte echaron de menos, y en este caso particular no era indiferente, pues fue, precisamente, una complicación por «variedad de presentación» la que originó que el parto que inicialmente se programó para su decurso natural tuviera que ser culminado por cesárea, sin que ninguno de los médicos que intervinieron en la atención hubiesen realizado la gráfica del partograma con la respectiva curva de alerta, ni plasmaron en forma alguna que hubiesen controlado ese aspecto durante la fase activa del trabajo de parto que según el dicho de los especialistas inició a las 22 horas.
3.2.- Irregularidades relacionadas con la historia clínica.
La Ley 23 de 1981, define la historia clínica como el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente, que en todos los casos debe ser diligenciada con claridad (arts. 34 y 36). Por su parte, la Resolución 1995 de 1999, la concibe como «un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención», además, prescribe esta Resolución:
ARTÍCULO 2.- AMBITO DE APLICACIÓN. Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud.
ARTÍCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución.
CAPÍTULO II DILIGENCIAMIENTO
ARTÍCULO 5.- GENERALIDADES. La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
Respecto a las inconsistencias en ese documento, el doctor Hernán Cortés Yepes16, en varios apartados de su experticia hizo referencia a la falta de información en la historia clínica sobre algunos datos relevantes. Así, por ejemplo, en un fragmento de la respuesta a la cuarta pregunta del cuestionario, indicó: «Es de anotar que en la historia clínica no se menciona el asinclitismo durante la vigilancia del trabajo de parto»; a la sexta, «en la historia clínica anexada, no aparece un monitoreo a las 22 horas y la nota del médico no reporta la actividad uterina, ni la dosis de oxitocina que tenía la paciente en ese momento»; frente a la séptima, dijo: «la vigilancia intraparto no fue adecuada, pues durante la fase activa del trabajo de parto se debe monitorear la frecuencia cardiaca cada 30 minutos, de igual manera no hay claridad en el tipo de actividad uterina que se presentó durante esta etapa».
La Dra. María Fernanda Escobar Vidarte, en varias de sus respuestas llamó la atención acerca de la incompletitud de los datos consignados en la historia clínica de la paciente, así, por ejemplo, a la pregunta referente a que con base en la historia clínica en qué tiempo se inició el trabajo de parto de la señora Paola, respondió:
(…) el trabajo de parto de esta paciente no se inicia de manera espontánea a ella le hacen una inducción de parto que en el registro la inducción arranca a las 8.20 a.m. del 12 de mayo no existe partograma por eso mis repuestas son con los registros de la historia. Para definir el inicio del trabajo de parto yo establezco las características de las contracciones, de la dilatación, del borramiento, de la estación y de las condiciones de la membrana; en una inducción de parto con misopostrol debo tener definido sobre todo las contracciones uterinas, la historia no tiene a.m. o p.m. en todos los registros, mayo 12 8:20 a.m., no están reportadas las dosis de los medicamentos, segundo registro 2:30 p.m. actividad uterina regular y no es legible el resto, tercer registro 12 de mayo no entiendo la hora, define paciente en trabajo de parto, no hay datos de las contracciones uterinas y dicen paciente en dilatación de 2 centímetros a partir de allí ninguno de los registros tiene reporte actividad uterina y por eso yo no puedo decirle en qué momento arrancó el trabajo de parto. (Subraya intencional).
La Dra. María Consuelo González García, a la pregunta sobre cuál era la contractilidad uterina posterior a las 8:40 p.m., respondió: «no se puede determinar porque falta la actividad uterina en relación con la frecuencia cardiaca», y en cuanto a si la polisistolia podía comprometer la oxigenación del feto, dijo: «una polisistolia sostenida podría comprometer al bebé, pero en la historia no se observan datos que así lo indiquen, no hay monitorías»; y al ser indagada acerca de si se observa alguna anormalidad en las monitorías de la frecuencia fetal del 13 de mayo a la 1:00 de la mañana y a las 3.30 a.m., acotó «como se ve está normal, pero falta actividad uterina para poder concluir con certeza qué tipo de monitoria es o en qué riesgo está el paciente».
Desde el punto de vista del Tribunal, a pesar de que era innegable que la historia clínica presentaba algunos tachones, ello no conllevaba a la declaratoria de responsabilidad civil de los demandados, pues si bien éstos «son un indicio grave de negligencia profesional, esas deficiencias resultan insuficientes para establecer que las patologías de la menor (…) son consecuencia de la deficiente atención brindada a su madre durante el trabajo de parto, pues como quedó reseñado las pruebas técnicas no respaldan tal acusación»; agregó, que esos tachones no afectan datos relevantes como la fetocardia y tampoco le impidieron a los expertos hacer una reconstrucción en torno a la evolución del trabajo de parto.
Protuberante resulta el yerro del Tribunal, al descartar los reproches de los apelantes acerca del indebido diligenciamiento de la historia clínica, so pretexto de que no indicaron puntualmente a qué datos hacían referencia, pues de ese modo desconoció que siendo la atención del parto una actividad en la que los profesionales de la salud tienen una carga de extrema diligencia y la innegable situación de vulnerabilidad de la mujer gestante en esa fase conclusiva de su embarazo, sus pesquisas debían ser más rigurosas y ha debido contrastar materialmente el documento en mención con la normativa legal y reglamentaria que disciplina la correcta elaboración de la historia clínica, específicamente en lo relacionado con la atención del parto, lo que suponía, mínimamente, que estuviera diligenciada «en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma» (art. 5°, Resolución 1995 de 1999).
De esa manera, el fallador ignoró que ni en la historia clínica, ni en el documento denominado «control trabajo de parto» se consignó información relevante que en sus respectivas exposiciones echaron de menos los especialistas que acudieron a la etapa probatoria, como lo era la concerniente a la continuidad del suministro de oxitocina, la actividad uterina, el momento exacto en el que inició la fase del expulsivo, el control de la variedad de presentación del feto, la presencia del asinclitismo, etc.
Obsérvese que la nota visible en la historia clínica con evidentes tachones y enmendaduras, es la de las 3:30 a.m. del 13 de mayo de 2006, en la que se indica «paciente en expulsivo hace media hora», signada por el Dr. Marcelo Iván Feuillet; la misma está antecedida por otra a las 22:00 horas del día anterior impuesta por la Dra. Paula Andrea Ramírez, siendo esa la hora en la que, de acuerdo con lo afirmado por el perito de la Universidad CES y otros especialistas, inició la fase activa del trabajo de parto, lo que significa una ausencia de información en ese registro superior a cinco (5) horas, en la etapa en que, de acuerdo con la norma técnica de atención del parto del Ministerio de Salud, era menester trazar una curva de alerta en el partograma, actuación que tampoco se realizó.
En suma, es evidente que ese documento que constituye el registro histórico de lo acontecido en el trabajo de parto, ciertamente tiene tachones y enmendaduras en una anotación trascendental como lo era la plasmada a las 3:30 a.m. del 13 de mayo de 2006; además, se omitió consignar información importante relacionada con la hora exacta del inicio del expulsivo, pues la mencionada solo da cuenta del momento en que se percató el médico encargado tanto de ese hecho como de la indebida posición fetal y del caput succedaneum, pero no genera certeza acerca de cuál fue la atención brindada a la gestante entre el momento en que inició la fase activa y la complicación en el expulsivo, pues también se omitió indicar si el médico tratante con anterioridad a esa anotación detectó la «variedad de presentación», y en tal caso, si realizó alguna maniobra para corregirla antes de definir la necesidad de una cesárea.
3.3.- Tiempos de vigilancia del trabajo de parto.
El Tribunal le confirió mérito al dicho de las especialistas María Consuelo González y Alba Lucía Mondragón, en punto a que en el parto se presentó «vigilancia activa» -lo que igualmente consideró que se deducía de los registros de la historia clínica- y que las complicaciones durante el expulsivo eran imprevisibles para el equipo médico. Revisados esos medios, se advierte que, si bien la segunda deducción es consecuente con lo expresado por ellas, la primera solo emerge de un estudio segmentado tanto de esas declaraciones como de la historia clínica.
Llama la atención que en su estudio el ad quem haya acuñado la expresión «vigilancia activa durante el trabajo de parto», al parecer partiendo de un supuesto equivocado, al estimar que, los tiempos para la vigilancia del trascendental momento del alumbramiento y nacimiento de una persona pueden ser discrecionales de la institución o de los profesionales de la salud encargados de su atención, desconociendo de ese modo las normas técnicas establecidas sobre ese particular17, así como el contenido material de los medios de prueba de carácter pericial y testimonial allegados al juicio, que daban cuenta de las directrices relacionadas con la frecuencia con que se debía revisar, auscultar o monitorear tanto a la mujer en trabajo de parto como al nasciturus.
Por lo que concierne a la frecuencia de la toma de signos de madre e hijo, la Dra. María Consuelo González García, a la pregunta sobre la necesidad de auscultación de la frecuencia cardiaca para el año 2006, señaló: «la fetocardia para nosotros es la única arma que tenemos para saber si el bebé está bien por lo tanto esto no cambia en el tiempo y siempre será así en la fase activa 30 minutos y cada 5 minutos en el expulsivo».
Por su parte, el perito Hernán Cortés Yepes indicó que durante la fase activa que inició a las 22 horas, «aparecen 5 evaluaciones de la frecuencia cardiaca (a las 22, 23, 1, 3 y 3.30) y 2 monitoreos a la 1 y 3 a.m. de 22 y 19 minutos, respectivamente (que se reportan como normales, lo que demuestra una vigilancia activa del trabajo de parto, pero no la más adecuada»; frente a cuáles son los parámetros que se evalúan y registran en la historia clínica durante el trabajo de parto, respondió que, a parte de los signos vitales de la madre, se debe anotar «la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones uterinas, así como la frecuencia cardiaca y su respuesta con las contracciones, además y de manera prudente la progresión de la dilatación cervical y descenso de la presentación en el canal del parto»; en la complementación de la experticia respecto de la octava respuesta18, puntualizó que «Los parámetros que no aparecen claramente registrados son la frecuencia e intensidad de las contracciones, que solo se reportan en 3 ocasiones, en la hoja de control de trabajo de parto (página 38). Y se insiste en que, aunque no se hizo la vigilancia de la manera más adecuada (cada 30 minutos), sí hay constancia de una vigilancia activa»; y, en lo relacionado con la respuesta inicialmente ofrecida a la pregunta 27, añadió:
La vigilancia ideal del trabajo de parto no está del todo establecida (…) sin embargo, se recomienda que al menos se ausculte la frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 durante el expulsivo; en este caso no se cumple con estos criterios a cabalidad, pero sí hay evidencia de una vigilancia activa por medio de la auscultación intermitente y con monitoreos fetales (5 evaluaciones de la frecuencia cardiaca a las 22, 23, 1, 3 y 3:30 y 2 monitoreos a la 1 y 3 a.m. de 22 y 19 minutos respectivamente).
De otra parte, a manera de síntesis, el juzgador de segunda instancia señaló que, «con las pruebas recaudadas no es posible atribuir a los demandados el incumplimiento de las reglas de la lex artis durante el proceso de atención del trabajo de parto de Paola González». Para la Sala, dicha inferencia resulta contraevidente por cuanto no se aviene con lo que realmente se extrae de la valoración integral de los medios ni con lo expuesto por algunos testigos cuya apreciación fue omitida.
Ciertamente, aunque a la pregunta si los médicos actuaron de acuerdo a la lex artis, la doctora María Consuelo González García, respondió: «pienso que ha debido haber una intervención un poco más temprana de un ginecólogo, pero en cuanto al grupo de personas que valoró al paciente durante la fase activa de acuerdo a lo consignado en la historia clínica es adecuado», esa respuesta no armoniza con otras ofrecidas por la misma especialista, por lo siguiente: Si bien afirmó que, de acuerdo a los controles de parto registrados en la historia clínica, hubo una «adecuada progresión», también admitió que faltaban algunos datos; además, precisó que la auscultación clínica debía realizarse una vez cada 30 minutos en la fase activa del parto y cada 5 minutos en el expulsivo, cosa que en este caso no ocurrió, y puso en evidencia la deficiente información consignada en la historia clínica, por ejemplo, a la pregunta frente al número de contracciones de la gestante el 12 de mayo a las 8.40 a.m. respondió: «estaba en polisistolia, es decir, mucha actividad uterina, aunque ahí no especifica si la hora es de noche o de día y considero que es en la noche porque había estado la paciente en un trabajo de parto con inducción»; aunado a lo anterior, la declarante consideró que existían inconsistencias concretas en la historia clínica por no dar cuenta de los datos completos de las monitorías ni del control de las contracciones uterinas. En esas condiciones, mal podría darse total crédito a su conclusión en lo que respecta a una buena praxis, toda vez que no es coherente con sus demás respuestas, en especial, a las que aluden a que, la falta de información en la historia clínica le impedía responder con precisión ciertos interrogantes.
Por su parte, la doctora Alba Lucía Mondragón19 al ser interrogada acerca de si el equipo médico que atendió el trabajo de parto actuó de acuerdo a la lex artis, respondió: «revisé la historia clínica y encontré evoluciones médicas, valoraciones, exámenes e indicación quirúrgica dentro de los protocolos de manejo obstétrico vigentes en la fecha de los hechos». No obstante, de esa respuesta no se deriva, necesariamente, que se hayan observado estrictamente los lineamientos de la Norma Técnica para la Atención del Parto emitida por el Ministerio de Salud de Colombia, ni realizado el seguimiento con la periodicidad exigible, es más, la misma declarante, señaló frente a las complicaciones de la paciente en el trabajo de parto, que se originaron en un «expulsivo prolongado» y que «posiblemente la dificultad en el expulsivo fue por la variedad de presentación posterior acompañada de asinclitismo que dificultó el descenso de la cabeza y comprometió el bienestar fetal», pero no refirió que de la historia clínica se desprendiera la hora exacta en la que inició la fase activa del parto, ni en qué preciso momento de esa etapa, que según lo indicó tuvo inicio a las 22 horas del 12 de mayo de 2006, el médico encargado de la atención se percató de la variedad de presentación del nasciturus, o las maniobras que realizó para corregirla antes de determinar que era necesaria la intervención del especialista y el procedimiento quirúrgico.
Estos últimos aspectos son relevantes toda vez que, el perito de la Universidad CES en respuesta a la tercera pregunta del cuestionario20, fue claro al explicar que el diagnóstico de la «variedad posterior persistente», se realiza durante el trabajo de parto activo, «cuando la dilatación permite palpar las suturas y fontanelas de la cabeza fetal, pero para definirlo como persistente debe estar en expulsivo», y seguidamente, a la pregunta 4 referente a ¿cuál es la conducta a seguir en caso de detectarse un diagnóstico de “asinclitismo” y “variedad posterior persistente”, mediante el examen médico respectivo?, respondió:
En general se puede permitir que continúe el parto, pues a medida que se presenta el descenso estas situaciones se pueden corregir, si no ocurre y la cabeza no desciende adecuadamente (pues el parto también se puede dar en esa variedad de posición), se puede proceder a hacer una rotación manual de la cabeza, siempre y cuando no esté contraindicado, como en caso de cabalgamiento o estado fetal no tranquilizador.
Es de anotar que en la historia clínica no se menciona el asinclitismo durante la vigilancia del trabajo de parto.
Además, el Tribunal estimó que el dictamen pericial rendido por el Dr. Hernán Cortés Yepes de la Universidad CES21 desvirtuaba la tesis de los accionantes en punto a la desatención de la lex artis, y que las apreciaciones del perito «coincidían en gran medida con, con los otros dictámenes periciales que obran en el plenario», refiriéndose al rendido por el doctor Julián Delgado Gutiérrez22, allegado por la Clínica Versalles para desvirtuar la objeción por error grave formulada por los demandantes frente al primero y al rendido por el Doctor Carlos Eduardo Villalobos23 en el trámite que por el delito de lesiones personales se adelantó en la Fiscalía General de la Nación por los mismos hechos que originaron este litigio; y a su vez, que esas experticias fueron corroboradas por el testigo técnico, especialista en pediatría James Antonio Zapata Duque (fls. 42 – 45 c.1), quien atendió a la menor de edad afectada durante sus primeros días de vida.
Al respecto, lo primero que llama la atención es que ninguno de los dictámenes citados tiene mérito para corroborar las afirmaciones de la primera experticia, el del Dr. Delgado por la evidente falta de soporte de las conclusiones que resultan muy generales y carentes de argumentación científica; y el del Dr. Villalobos, porque sus respuestas parten de dos premisas equivocadas que inciden en sus conclusiones, como son: que la edad gestacional era de 41 semanas -en realidad eran solo 39- y que los médicos tratantes en su atención realizaron un partograma, pues como se evidenció en precedencia, tal conducta fue omitida.
Por otra parte, le asiste razón al casacionista respecto a que el ad quem tergiversó el testimonio del pediatra Dr. Zapata Duque, quien manifestó que atendió a la recién nacida horas después cuando ingresó a la UCI de la Clínica de Occidente y en varias ocasiones durante las dos semanas que estuvo hospitalizada. En esa medida, es claro que no siendo la Ginecología o la Obstetricia las especialidades de este declarante, él no era el indicado para conceptuar acerca de la observancia de la lex artis en el seguimiento del trabajo de parto, por lo mismo, es alejado de todo contexto que el juzgador, en forma general, haya señalado que «las observaciones de los tres peritos fueron corroboradas por el testigo técnico James Antonio Zapata Duque», sin precisar cuáles manifestaciones de éste último fueron las que, desde su punto de vista, ratificaban el disímil dicho de los peritos, lo que en últimas, solo puede corresponder a una suposición y con mayor razón si se tiene en cuenta la forma abstracta y generalizada con la que este especialista dio respuesta a la mayoría de los interrogantes realizados en la audiencia.
Las anteriores apreciaciones son indicativas del desafuero del tribunal al deducir del testimonio de las dos especialistas en mención y de los dictámenes periciales allegados: i) que hubo una «vigilancia activa» del trabajo de parto, expresión que asimiló a la de «vigilancia adecuada» que es muy distinta; y, ii) que los médicos encargados de la atención del parto actuaron de acuerdo con la lex artis. Ello, por cuanto, para arribar a esa conclusión, pasó por alto que, ante las contradicciones, ambigüedades e imprecisiones detectadas en esos elementos de convicción, no era factible dar por establecido que los profesionales que atendieron a la señora Paola en esa oportunidad actuaron con la suficiente diligencia, y menos aún, cuando el juzgador omitió por completo valorar los testimonios de otras profesionales que, de alguna manera, pusieron en entredicho la buena praxis de sus colegas.
Desde esa perspectiva, se colige que al momento de valorar las probanzas el ad quem fraccionó el contenido de las respuestas, extrayendo de las mismas solo lo que orientó su propia conclusión, cuando en realidad la mayoría de los especialistas pusieron en evidencia que los médicos tratantes no atendieron a cabalidad la norma técnica para la atención del parto emitida por la Dirección General de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud de Colombia.
No puede soslayarse que, con total desatención de la situación de especial vulnerabilidad que en ese momento ostentaba la señora Paola como mujer embarazada y en trabajo de parto, el tribunal le restó importancia a otro argumento de singular importancia expuesto por los apelantes, relacionado con la equivocación de los médicos respecto a que la verdadera edad gestacional para el momento de la inducción del parto no era de 41 semanas como se indicó en la historia clínica, sino de 39 semanas y 3 días.
A ese respecto, el Dr. Hernán Cortés Yepes, en su experticia y posterior complementación, señaló:
En general, se considera que es más confiable la ecografía del primer trimestre para asignar la edad gestacional y por eso se prefiere ésta y calcular los percentiles de crecimiento con base en la primera ecografía y no cambiara la edad gestacional al realizar ecografías en periodos más avanzados. Teniendo en cuenta esto, calculo que la verdadera edad gestacional al momento del nacimiento es de 39 semanas y 6 días, no 41 semanas como figura en la historia clínica (…) y no se considera de riesgo realizar una inducción teniendo en cuenta que ya se estaba frente a un feto maduro (mayor de 39 semanas).
Teniendo en cuenta que esa respuesta no fue controvertida por ninguna de las partes, dicho argumento no podía ser menospreciado por el juzgador de segundo grado, toda vez que, según quedó dilucidado en esta actuación, la inducción del parto se originó en un criterio clínico equivocado concerniente a que la demandante tenía 41 semanas de gestación, de allí se desprendió la orden de hospitalización para el efecto y fue a partir de ese supuesto, que tanto los peritos como los demás especialistas emitieron sus conceptos sobre la pertinencia de la actividad de los demandados.
En ese sentido, la Ginecóloga Alba Lucía Mondragón Cedeño24 al ser interrogada acerca de la necesidad de la inducción del parto de la señora Paola, acotó: «sí había indicación para inducción porque había completado 41 semanas y en esos casos es protocolo terminar el embarazo antes de las 42 semanas que es cuando se inician los riesgos de sufrimiento fetal por embarazo prolongado».
Y la Dra. María Fernanda Escobar, en la primera respuesta al interrogatorio propuesto en la respectiva audiencia, respecto a la atención del parto de Paola manifestó que, «según la historia clínica ingresó con un embarazo de 41 semanas para una inducción de parto», y más adelante añadió «en la historia no veo que la paciente hubiera tenido factores de riesgo excepto las 41 semanas». Y a la pregunta, ¿qué relevancia tiene en un parto las 41 semanas? respondió: «las 41 semanas es la edad gestacional límite permitida para el nacimiento espontáneo de una paciente sin factores de riesgo, por encima de las 41 semanas aumenta la morbilidad y la mortalidad prenuonatal (sic), la conducta es correcta esperar hasta las 41 semanas». En cuanto a los riesgos que pueden derivarse de la inducción del parto, señaló: «la inducción del parto implica la aplicación de medicamentos para generar todo el proceso de trabajo de parto y estos medicamentos aumentan la posibilidad de que las contracciones no sean las adecuadas, todo proceso médico de intervención alrededor de un parto siempre va a generar un riesgo».
La Dra. Tamara Stella Cantillo Hernández adujo que, de acuerdo con lo que podía percibir de la historia clínica, se trataba de una paciente «en inducción de trabajo de parto porque ya tenía 41 semanas de gestación y a esa edad gestacional es conveniente hacer la inducción del parto y no dejar que el embarazo siga porque las complicaciones que se pueden presentar después de las 41 semanas ponen más en riesgo el bienestar fetal».
En sentido similar, el Dr. Héctor Fabio Sarasti Losada quien atendió a la señora Paola en horario diurno del 12 de mayo de 2006 y fue quien le prescribió el suministro de oxitocina, indicó que la razón por la cual se dispuso la inducción del parto de ella era porque tenía una «edad gestacional» de 41 semanas.
Las anteriores manifestaciones de los expertos permiten inferir que, en gran parte, sus apreciaciones sobre la pertinencia y oportunidad de la inducción del parto con suministro de misoprostol y oxitocina partieron de una premisa equivocada consistente en que la madre estaba en la semana 41 de gestación, cuando en realidad, conforme a lo evidenciado en el proceso, tenía 39 semanas de gestación.
De manera que la irrelevancia de esa situación, que aparejaba la falta de claridad acerca de cuál fue la causa de la inducción del parto, no la dedujo el tribunal de un criterio científico o autorizado de un experto obrante en algún medio integrante del acervo probatorio, sino que fue producto de una suposición, siendo reprochable que le hubiera achacado a la parte demandante la consecuencia de la omisión probatoria en ese sentido, en franco desconocimiento de la situación de especial vulnerabilidad en la que se hallaba la madre gestante, condición en la cual no tenía otra opción que acatar la recomendación de su médico tratante, quien, como especialista en la materia, debía tener los conocimientos para establecer la verdadera edad gestacional y la necesidad de inducción del proceso de parto.
No sobra señalar que la incoherencia advertida, se extiende a la incompletitud de la información plasmada en el escrito de «consentimiento informado»25, en el que no se indicó cuál era la causa que ameritaba la inducción de un parto de 39 semanas, de donde solo puede colegirse que la razón de esa decisión se originó en la errática apreciación de una edad gestacional de 41 semanas, lo que, igualmente, atentaría contra la información clara, completa y veraz que debe recibir un paciente para dar su consentimiento en materia de prestaciones de salud, omisión especialmente reprochable porque, en últimas, desconoció la importancia del acatamiento de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica tratándose de las mujeres en estado de gestación, desatendiendo razones de singular importancia, que la literatura especializada ha relievado, por lo siguiente:
1° Porque la mujer embarazada no es una paciente. El parto no es una enfermedad, es un acto fisiológico en el que la necesidad de intervenir ha de ser valorada cuidadosamente. Cualquier intervención en un proceso de salud requiere más justificación que cuando se realiza ante una patología.
2° Porque las parturientas se encuentran en una situación de gran vulnerabilidad física y síquica y puede tener dificultades para expresar sus deseos y necesidades. Por tanto, el equipo médico debería facilitar la expresión de esas necesidades, lo que exige mayor honradez a la hora de informar y recabar el consentimiento.
3° Porque están en juego dos vidas y por ello han de respetarse también los derechos y obligaciones inherentes a la patria potestad. Los padres tienen el derecho y la obligación de velar por la salud de sus hijos. Por ello, es su derecho y su deber estar informados en todo momento de las consecuencias que determinadas prácticas pueden tener en la salud del feto o del neonato. La toma de decisiones no debe ser usurpada por los asistentes al parto, ya que la responsabilidad es de los padres y son ellos quienes van a afrontar la eventualidad del resultado adverso.
4° Porque el parto es un acontecimiento de la vida sexual. Las intervenciones practicadas a una mujer que está de parto tienen lugar principalmente en sus órganos genitales y son muy intrusivas, por lo que su intimidad y su dignidad están más expuestas que en otros ámbitos de la medicina26.
4. Conclusión.
En resumen, las pruebas referidas por el Tribunal para desestimar las súplicas, lejos de arrojar certeza sobre una oportuna y adecuada práctica médica en el caso analizado, dejan al descubierto protuberantes errores relacionados con una inadecuada vigilancia de la paciente en el trabajo de un parto inducido y la incorrecta elaboración de la historia clínica, con incidencia en el lamentable desenlace de la complicación generada en la fase final. De ahí, que el yerro factual aducido por los recurrentes en casación sí puede calificarse como evidente, toda vez que la incorrección de las deducciones del ad quem emerge de una simple apreciación del contenido material de la historia clínica y del «control trabajo de parto», así como de lo manifestado por varios testigos técnicos y por el perito de la Universidad CES, respecto a lo que emanaba de esos documentos; además es trascendente, por cuanto de haberse analizado con más rigor el material probatorio, la conclusión del juzgador habría sido otra, y, por ende, la definición de la litis sustancialmente distinta.
5.- No obstante, previo a dictar la sentencia de reemplazo, se decretará una prueba de oficio de conformidad con lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 349 del Código General del Proceso.
VI.- DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, Agraria y Rural, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO. CASAR la sentencia de segunda instancia dictada el 13 de diciembre de 2019, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, en el asunto referenciado.
SEGUNDO: Ordenar que, dentro del término de cinco días siguientes a la notificación de esta providencia, las demandantes María Rosalba Ortiz Marín y Martha Ligia Castaño, alleguen prueba idónea del parentesco que adujeron tener con la menor Juliana Gómez González.
TERCERO: Sin condena en costas dada la prosperidad del recurso extraordinario.
Notifíquese
MARTHA PATRICIA GUZMÁN ÁLVAREZ
Presidente de la Sala
HILDA GONZÁLEZ NEIRA
(Con salvamento de voto)
(Ausencia justificada)
LUIS ALONSO RICO PUERTA
OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE
FRANCISCO TERNERA BARRIOS
Radicación n° 76001-31-03-012-2012-00333-01
SALVAMENTO DE VOTO
Atendiendo lo dispuesto en el Acuerdo nº 034 de esta Corporación se elabora este salvamento sustituyendo los nombres de la menor involucrada y sus padres por otros ficticios, garantizando así la protección de sus derechos a la intimidad y bienestar de los niños, niñas y adolescentes. Al evitar la divulgación de sus datos reales.
Con el respeto debido por las decisiones de la mayoría considero mi deber salvar mi voto, en tanto no comparto los razonamientos que se expusieron y que llevaron al quiebre del fallo impugnado, ni la decisión, conforme lo explico a continuación
1.- Los señores PAOLA GONZÁLEZ RÍOS y LEONARDO GÓMEZ ARANG, en su propio nombre y en representación de la menor JULIANA GÓMEZ GONZÁLEZ, junto con MARÍA ROSALBA y MARTHA LIGIA (abuelas materna y paterna respectivamente de la referida menor, acudieron a la jurisdicción pidiendo se declare a los enjuiciados civilmente responsables «por los graves PERJUICIOS MORALES, MATERIALES, PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD, DAÑO FISIOLÓGICO o DAÑO EN VIDAD (sic) DE RELACIÓN causándole el SÍNDROME CONVULSIVO SECUNDARIO A ASFIXIA PERINATAL, como resultado de FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD POR SU REPROCHABLE E IRRESPONSABLE CONDUCTA CONSISTE TRADUCIDA EN LA NEGLIGENCIA, IMPERICIA, IMPRUDENCIA, FALTA DE VIGILANCIA Y CUIDADO por parte de la S.O.S., la clínica Versalles S.A. I.PS y todos los profesionales de la s/alud que intervinieron como responsables durante el trabajo de parto de la señora PAOLA GONZÁLEZ RÍOS con el nacimiento de su hija menor JULIANA GÓMEZ GONZÁLEZ los días 12 y 13 de mayo de 2006 y, consecuentemente, se les imponga el pago de los mencionados perjuicios en las sumas que se detallan en la demanda27.
Destacan los promotores, en particular, «esa PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD de una vida sana, aplicando el artículo 2341 del Código Civil como es el desarrollo normal de una niña jugando, teniendo una calidad de vida digna y saludable, sin ir en detrimento de su desarrollo normal acorde a cada etapa de su vida y que por la negligencia médica se ha privado no solo a la menor JULIANA GÓMEZ GONZÁLEZ sino a sus padres y abuelos, que comparten no solamente la vivienda, sino que esperaban con anhelo la llegada de su familiar, de todas las posibilidades de seguir con una vida normal, […], perdiendo la oportunidad de poder curarse y tener un desarrollo normal, sino hubiera sido por la falla en el servicio de salud prestado a la madre y a su hija por la negligencia por parte de los médicos tratantes al permitir de forma omisiva que la bebé se asfixiara causándole el SÍNDROME CONVULSIVO SECUNDARIO A ASFIXIA PERINATAL, y de esa manera evitando que continuara con su desarrollo normal, perdiendo la oportunidad por culpa del equipo médico, ocasionándole la perdida de tener una vida completamente sana con crecimiento y desarrollo normales, a sus padres y demás familiares de poder tener una vida con una niña sin ninguna enfermedad causada durante el trabajo de parto».
2.- Como se sabe, la responsabilidad civil parte del deber que asiste a quien injustamente cause daño a otro de reparar los perjuicios que por su culpa, malicia o negligencia se causen en el patrimonio o la persona del afectado, debiéndose acreditar en los eventos de reclamación en juicio la concurrencia de una conducta activa u omisiva del agente, la afectación injustificada de un interés jurídicamente tutelable y la relación de causalidad entre aquella conducta y la afectación sufrida.
Son innumerables las fuentes de la responsabilidad civil, interesando para este caso la derivada de la actividad médica, vinculada con el cuidado de la salud, en todas sus fases, sea mediante actos de prevención, pronóstico, diagnóstico, intervención, tratamiento, seguimiento o control, susceptible de «generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagnóstico y de tratamiento, ya porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravación se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico – patológicas» (CSJ SC 13 de sept. 2002 Exp. 6199).
Este tipo de responsabilidad tiene gran importancia, debido a que involucra intereses superiores, como es el derecho a la vida y la salud, lo que obliga a los facultativos e instituciones a adoptar todos los mecanismos que propendan por garantizar adecuadamente su efectividad, motivo por el cual el ordenamiento interno, siguiendo las directrices demarcadas en el derecho internacional y la Carta Política, ha venido adoptando disposiciones de todo orden, con miras a alcanzar un servicio de salud que, a más de respetar la dignidad humana, materialice el acceso debido y oportuno de los usuarios.
Concerniente al tipo de obligación derivada de la actividad médica, sin desconocer las controversias doctrinales que alrededor se han desarrollado, se ha establecido que, en línea de principio, se trata de una obligación de medio y no de resultado, salvo ciertas excepciones que sí imponen un desenlace concreto, como ocurre con algunas de tipo estético.
Lo anterior, tiene trascendencia al momento de evaluar la responsabilidad del acto médico, pues en tal evento, será necesario probar la culpa del facultativo o la institución de salud, y dado que una de las funciones esenciales de ésta es la reparación, es imprescindible la existencia de un daño cierto, real, bien sea patrimonial o extrapatrimonial, e incluso, el virtual o potencial, referido este al que tiene todas las condiciones para su realización, lo que se contrapone al daño hipotético o eventual, no admitido como indemnizable y el consecuente nexo de causalidad, en cuya ausencia devendrá frustrada la pretensión indemnizatoria, puesto que como apunta la doctrina «no basta el daño para que la víctima o el acreedor puedan pedir reparación, siendo necesario que dicho daño se conjugue con el factor de responsabilidad subjetiva u objetiva que la ley considera idóneo para atribuirlo a una determinada persona28».
Respecto de la necesidad de probar la existencia del daño reclamado esta Corte de antaño ha sostenido:
No en balde se exige, a título de requisito sine qua non para el surgimiento de la prenotada obligación resarcitoria, la certeza del eslabón en comento, calidad que deberá establecerse, inexorablemente, con sujeción al tamiz de la jurisdicción. De allí que si no se comprueba o determina su existencia -como hecho jurídico que es-, a la vez que su extensión y medida, el Juez no poseerá argumento válido para fundar, en línea de principio, una condena cualquiera enderezada a obtener su resarcimiento, debiendo, en tal virtud, exonerar de responsabilidad al demandado, por más que el demandante, a lo largo de la litis, haya afirmado lo contrario, salvo las restrictas excepciones admitidas por la ley o por la jurisprudencia (v. gr.: intereses moratorios). (…).
Sobre este particular ha señalado la jurisprudencia de la Sala, ‘repitiendo un principio fundamental de derecho, que el perjuicio que condiciona la responsabilidad civil no es materia de presunción legal y que como derecho patrimonial que es, debe ser demandado y probado en su existencia y en su extensión por quien alega haberlo sufrido, que es quien mejor debe saber en qué consiste y cuánto lo ha afectado. Quien afirma que su demandado le ha inferido un daño por su dolo o su culpa, está obligado, si quiere que se le repare por decisión judicial, a producir la prueba de la realidad del perjuicio demostrando los hechos que lo constituyan y su cuantía, o señalando a este respecto, cuando menos, bases para su valoración’ (LVIII, pág. 113) (CSJ, SC del 25 de febrero de 2002, Rad. n° 6623, reiterada 16690-2016 de 17 nov. Rad. 2000-00196-01; negrillas fuera del texto).
Frente a esa demostración del daño y particularmente lo atinente al nexo de causalidad en el ámbito de la responsabilidad médica la doctrina especializada ha señalado lo siguiente:
Nunca debe perderse de vista que los profesionales de la salud, cualquiera sea su especialidad, asumen obligaciones de medios y no de resultado. Ello en atención a la propia naturaleza aleatoria de la prestación médica. Incluso, las propias normas que regulan el ejercicio de la medicina en los diversos países y los mismos códigos deontológicos de la profesión tipifican como falta grave la promesa de curación o de obtención de un resultado. Por lo tanto, para que surja la responsabilidad del médico indefectiblemente tiene que estar probada la culpa de éste. Y la prueba de esa culpa como regla general sigue estando a cargo del reclamante. Solo en casos muy excepcionales en los que la culpa médica surge claramente, podrá establecerse una presunción en contra del médico.
En cuanto a la relación causal, también como regla general, su prueba está a cargo del reclamante. Debe tenerse en cuenta que no basta la prueba de la culpa, sino que esa culpa a la vez debe tener virtualidad causal. Con ello queremos decir que una simple culpa in abstracto resulta insuficiente para adjudicar responsabilidad al profesional de la salud. Además de lo dicho, en este supuesto deberá tenerse muy en cuenta que en la mayoría de los casos “el médico no puso la enfermedad en el paciente”. Por lo general, el paciente ya viene con una afección o enfermedad, y en todo caso, el obrar negligente del médico priva al paciente de las probabilidades de curación o mejoría que tenía. De ser así, las indemnizaciones que se otorguen deberán ser fijadas en relación a esa pérdida de posibilidad de curación o perdida de la chance, y no en case al daño efectivamente sufrido en el cual ha influido la propia enfermedad que ya traía consigo el paciente»29 (se destaca).
Más adelante memora el autor:
«Señala con acierto Tanzi que “en cuanto a la responsabilidad profesional y la responsabilidad médica en particular, se plantea con claridad pérdida de chance. La omisión de atención adecuada y diligente por parte del médico al paciente puede significar la disminución de posibilidades de sobrevivir o sanar. Resulta indudable que una situación de esa naturaleza configura una pérdida de chance, daño cierto y actual que requiere causalidad probada entre el hecho del profesional y un perjuicio que no es el daño integral, sino la oportunidad de éxito o remanente que tenía el paciente30».
3.- En el escrito inaugural se imputa a los convocados «la falla del (sic) prestación del servicio médico por la negligencia, impericia, imprudencia y falta de atención por el periodo tan largo transcurrido sin valorar a la paciente, entre las 22:00 pm del 12 de mayo de 2006 y las 3:30 am del 13 de mayo de 2006» que «Solamente hasta este momento tres y treinta de la mañana (3:30am) del día 13 de mayo de 2006 fue llamado el Dr. DARÍO ALBERTO SANTACRUZ ginecólogo de turno quien toma la decisión de realizar una cesárea de urgencia por persistir una presentación de variedad posterior. Es de aclarar que no había ginecólogo cuando la hospitalizaron a las 8 y 20 solamente 17 horas después es que llaman al ginecólogo quien es el especialista».
En suma, destacan como fuente de la responsabilidad deprecada «LA FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO TRADUCIDA EN LA NEGLIGENCIA, IMPERICIA E IMPRUDENCIA, LA FALTA DE VIGILANCIA Y CUIDADO POR PARTE DE TODOS LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN LA CLÍNICA VERSALLES (I.P.S) RESPONSABLES DEL CUIDADO DE LA SRA. PAOLA GONZÁLEZ RÍOS, ESPECÍFICAMENTE POR LA DEMORA (MAS DE 5 HORAS) SIN CONTAR A LA HORA QUE LLEGÓ LA CUAL FUE A LAS 8:30 AM DEL DIA ANTERIOR ES DECIR 17 HORAS EN LA ATENCIÓN MEDICA ADECUADA DURANTE EL «PERIODO EXPULSIVO» DE LA MADRE, ESTANDO A PUNTO DE DAR A LUZ, EL CUAL REQUIERE DE UN CONSTANTE MONITOREO POR PARTE DE LOS RESPONSABLES. TODO ESTO REPERCUTIÓ EN LA SALUD DEL RECIÉN NACIDO, EN ESTE CASO DE JULIANA GÓMEZ GONZÁLEZ, OCASIONÁNDOLE UNA ASFIXIA PERINATAL Y COMO CONSECUENCIA DE ESTO DEJANDO DE POR VIDA A LA MENOR CON UN SÍNDROME CONVULSIVO Y RETARDO DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL». (se resalta) (fl. 477 Cd principal tomo 1).
3.1.- En la sentencia impugnada el tribunal frente al problema puesto a consideración de la jurisdicción, atinente a que «las patologías que padece la menor Juliana Gómez González, (síndrome de Lennox-Gastaut, parálisis cerebral tipo paresia espástica y retardo severo en el desarrollo), son consecuencia de la deficiente atención médica brindada a su madre durante el trabajo de parto», juzgó que dicha responsabilidad no encontró respaldo «en los medios probatorios recaudados».
Aceptó el juzgador de segundo grado que no se elaboró el partograma y que la historia clínica presentaba falencias, lo que es indicio grave de negligencia profesional, pero juzgó que esto no conducía inexorablemente a la imputación de la responsabilidad, porque «esas deficiencias resultan insuficientes para establecer que las patologías de la menor Natalia Rivera son consecuencia de la deficiente atención brindada a su madre durante el trabajo de parto», amen que «las pruebas técnicas no respaldan tal acusación, y además, es de verse que dichos tachones no afectan datos relevantes, como la fetocardia, y tampoco le impidieron a los expertos hacer una reconstrucción en torno a la evolución del trabajo de parto de Yamileth Osorio».
Entre las probanzas incorporadas al plenario el ad quem relievó (i) el dictamen pericial decretado a instancia de la parte actora, y practicado por la Universidad CES; (ii) el rendido por Julián Delgado Gutiérrez (dictamen arrimado por Clínica Versalles para controvertir la objeción que frente a aquella pericia formulara el extremo actor); (iii) la pericia rendida por Carlos Eduardo Villalobos dentro de la investigación penal que por lesiones personales se adelantó ante la fiscalía; (iv) testimonio del pediatra James Antonio Zapata Duque; (v) declaración de Alba Lucia Mondragón Cedeño; (vi) concepto técnico de María Consuelo González García; (vii) Historia Clínica; (viii) declaración de Jaime Eduardo Díaz Mendoza (auditor de la clínica); (ix) informe de Sandra María García Novillo; (x) concepto técnico de María Fernanda Escobar Vidarte y del análisis realizado infirió, que «el reclamo indemnizatorio de los actores no encuentra soporte en las copiosas pruebas técnicas recaudadas en el trámite».
3.2.- El mandatario casacionista endilgó errores de hecho y de derecho en la valoración de las pruebas que asegura están vinculados a las siguientes conclusiones:
a.- Que los registros de la historia clínica sí dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto;
b.- Que si bien no se elaboró el partograma, los datos registrados en cada una de las evoluciones, sí permitían adoptar una decisión clínica, e incluso elaborar el gráfico del partograma;
c.- Que en los controles realizados durante el trabajo de parto no se evidenció anomalía alguna, pues la frecuencia cardiaca fetal estaba dentro de los rangos normales y siempre se describió que el líquido amniótico era de aspecto claro, lo cual descartaba el sufrimiento fetal;
d.- Que el asinclitismo y la variedad posterior persistente son complicaciones que se pueden presentar en la fase expulsiva del trabajo de parto, y son imposibles de prever;
e.- Que dichas complicaciones fueron advertidas oportunamente, y se procedió conforme a los protocolos, a programar y practicar la cesárea en el menor tiempo posible:
f.- Que la polisistolia no podía interpretarse como una anomalía grave, porque no estuvo acompañada de alteraciones de la frecuencia cardiaca;
g.- Que la frecuencia cardiaca fue tomada en la fase activa de trabajo de parto cada hora sin detectarse anomalía alguna:
h.- Que con los datos contenidos en el documento ‘control trabajo de parto’ y otros datos de la historia clínica, era posible adoptar una decisión clínica y elaborar el gráfico del partograma;
i.- Que no se acreditó la correlación jurídica del incumplimiento de los protocolos médicos y los daños causados a la menor Juliana Gómez González.
Que según lo manifestado por estas «en las monitorias vistas a fls.333 y 334 del c.1, realizadas a las 4:15 pm y las 8:40 (no se especifica en la historia clínica si a.m. o p.m.) del día 12 de mayo de 2006, la paciente presentó polisistolia o elevada actividad uterina, la cual, según el concepto de la Dra. Escobar Vidarte no era posible asociar con el suministro de oxitocina, debido a que no había ningún documento en la historia clínica que indicara que la paciente estaba recibiendo dicho medicamento durante estos eventos de polisitoiia. En igual sentido, coincidieron las especialistas en indicar que en las monitorias del 13 de 2006, a la 1:00 a.m., y 3:30 am (fl. 332 c.1) si bien aparece frecuencia cardiaca fetal, no están acompañadas de los registros de la actividad uterina, lo que impedía determinar el estado fetal».
Destacando que «En este punto, es importante manifestar que el ad quem señaló dentro de los fundamentos de su decisión que, según el documento ‘control trabajo de parto’, existieron valoraciones a las 11:00 p.m. del 12 de mayo de 2006 y otra a la 1:00 a.m. del día siguiente, en las cuales se registró la frecuencia cardiaca fetal, la frecuencia de las contracciones y otros datos; conclusión que, respecto de la frecuencia de las contracciones uterinas, no aparece acreditada dentro del proceso con las respectivas monitorias, tal como lo manifestaron las médicas especialistas antes citadas».
Agregó el impugnante que dichas profesionales «concluyeron de manera contundente que el documento denominado por la clínica demandada como ‘control trabajo de parto’ no reunía las condiciones de un partograma. y que, con los datos allí consignados, según la Dra. González García, no era posible realizar la curva de alerta y, según la Dra. Escobar Vidarte, no era posible emitir su opinión profesional frente al interrogante de si se requería o no en este caso el llamado de un especialista o la práctica de una cesárea, tiempo antes de que fuera realizada la misma, debido a la ausencia de datos que eran necesarios para conocer en el estado fetal así como el momento preciso del inicio del trabajo de parto».
Continuó con la crítica al dictamen pericial que «dio cuenta del actuar diligente en la prestación del servicio médico por parte de los demandados; sin embargo, se omitieron en la apreciación del dictamen manifestaciones del perito que indican que la historia clínica no permitía un análisis objetivo, estaba incompleta y no estaban consignados datos trascendentales para determinar el estado fetal durante varios momentos del trabajo de parto, especialmente en la fase activa y el expulsivo» equivocándose el tribunal «al tomar de ella solamente las conclusiones del perito y dejar de lado la carencia de fundamento de las mismas, si se tiene en cuenta que en la propia experticia se menciona la ausencia de monitorias obligatorias y de datos relacionados con la actividad uterina de la paciente, los cuales eran indispensables para conocer el estado fetal durante todo el trabajo de parto, especialmente en la fase activa y en el expulsivo, donde más riguroso debía ser el control, teniendo en cuenta la evidencia de polisistolia en monitorias previas, y según los protocolos y la norma técnica para la atención del trabajo de parto del Ministerio de Salud, vigente para la época de los hechos», siendo obligatoria la aplicación de la norma técnica para la atención de partos contenida en la resolución 412 de 2000.
Atinente a las manifestaciones del demandado Marcelo Iván Feuillet Acosta arguyó, que «contrario a lo apreciado por el ad quem, de la adecuada apreciación de la historia clínica y demás medios probatorios que le sirvieron para ello, se desprende que el médico Feuillet Acosta no acató la norma técnica ni los protocolos y guías médicas para la atención del trabajo de parto», soportándose en las anotaciones que el mismo registró en la historia clínica y especial en el “control de trabajo de parto”, sosteniendo que «Si se tiene en cuenta la historia clínica y lo manifestado por el médico Feuillet Acosta, los únicos controles realizados a la paciente durante la fase activa y el expulsivo del trabajo de parto de la señora Paola González Ríos (11:00 pm del 12 de mayo de 2006; 1:00 y 3:30 am del 13 de mayo de 2006) se hicieron cada dos (2) horas y dos horas y media (2 Vi), respectivamente. Ahora bien, de estos controles, solo aparecen en la historia clínica los registros de monitorias de la frecuencia cardiaca fetal a la 1:00 am y las 3:30 a.m. (fl. 332 c.1), y las mismas no se encuentran acompañadas de monitorias de la frecuencia e intensidad de las contracciones; las cuales, como lo manifestaron reiteradamente las especialistas que rindieron concepto técnico dentro del proceso y el propio perito de la Universidad CES, eran necesarias para determinar el estado fetal, como quiera que para ello la frecuencia cardiaca fetal debía correlacionarse con la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas».
Agregó que en el documento “control de trabajo de parto” «en ningún momento se consignó la variedad de presentación del feto, dato que guarda relación directa con la causa a la que los demandados atribuyeron el resultado conocido ( variedad posterior persistente ), que según lo manifestado por la testigo Tamara Cantillo debe estar presente el partograma y «en la anotación de las 3:00 am del 13 de mayo de 2006 (hora que según el médico Feuillet Acosta «deberá corresponder a las 3.30 am «), no se evaluó la actividad uterina, y el dato de la frecuencia cardiaca fetal anotada no coincide con el dato consignado en la única nota de evolución registrada por el médico Feuillet en la historia clínica (fl. 311 c,1). lo cual evidencia el error manifiesto en la apreciación de esta prueba por parte del ad quem, frente a la conducta del galeno».
Expuso que, pese la importancia de las monitorias, tanto de la frecuencia cardiaca fetal como de la frecuencia e intensidad de las contracciones, en este caso «no se hicieron con la continuidad requerida y obligatoria según los protocolos médicos sumado a que entre la 1:00 am y las 3:30 am del 13 de mayo de 2006. esto es durante la fase activa y el expulsivo, no se realizaron evaluaciones de la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, no fue posible determinar si el estado fetal no satisfactorio que se presentó en las monitorias de las 4:15 pm y 8:40 (en la historia clínica no se determina si fue am o pm) del 12 de mayo de 2006, continuó presentándose durante el trabajo de parto».
En su sentir, «Lo anterior deja en evidencia el error manifiesto en las apreciaciones probatorias realizadas por el ad quem, al concluir en la sentencia de 2a instancia que, por el hecho de haber sido evaluada la paciente -según el documento control trabajo de parto- a las 11:00 pm y 1:00 am por el médico Feuillet Acosta, era posible determinar que el feto se encontrara en óptimas condiciones a partir de dicha hora y hasta las 3;30 am, momento en el cual el médico Feuillet Acosta, acorde a su único registro en las notas de evolución de la historia clínica (fl. 31 lc.1), apenas se percata de que la paciente se encontraba en expulsivo media hora atrás, anotando «Paciente en expulsivo hace 14 hora (3:00 a.m.)», procediendo al llamado del especialista que se encontraba en turno de disponibilidad, practicándose la cesárea pasadas las 4:00 am del día 13 de mayo de 2006 según la historia clínica».
Extendió la censura al informe técnico rendido por Carlos Eduardo Villalobos en la Fiscalía, cuestionando que se tuvieran como ciertas algunas de las afirmaciones en él contenidas, puesto que, a su juicio, no se tuvieron en cuenta algunas circunstancias y se omitieron otras.
Aludió igualmente la tergiversación de las manifestaciones del médico pediatra Jame Antonio Zapata Duque «al concluirse en la sentencia de 2® instancia que aquellas corroboraban las observaciones de los tres peritos, ya que las impresiones del Dr. Zapata Duque, dada su especialidad (pediatría y no ginecología), se refirieron a los hallazgos clínicos en la recién nacida y, respecto del trabajo de parto, solo emitió conceptos generales, sin llegar a conclusión alguna de lo acontecido en este caso», para lo cual cita apartes de su dicho.
Por esa vía atestó que los registros de la historia clínica no dan cuenta de una vigilancia activa durante el trabajo de parto, pues no se hicieron con la temporalidad que impone la norma técnica; que el documento “control de trabajo de parto” no es el partograma, a más que los datos allí consignados no permitían adoptar una decisión clínica oportuna y, mucho menos, elaborar el gráfico del partograma; que de los mentados medios emergen con claridad cuáles fueron los síntomas indicativos de pérdida de bienestar fetal, esto es, la polisisitolia que revelaron las monitorias, contrario sensu, en los controles realizados sí se evidenciaron signos de alerta, pese a lo cual «omitió el fallador tener en cuenta por una parte que, para conocer el estado fetal no bastaba con evaluar la frecuencia cardiaca fetal cada hora y, por otra, que lo que en realidad fluía de los medios probatorios, llevaban a conclusiones diferentes en este caso».
Aseguró la existencia de los errores endilgados, «porque las conclusiones que de ellos se deriva, en cuanto que los datos de la historia clínica permitían indicar que el trabajo de parto había sido adecuado y que siempre se presentó un estado fetal satisfactorio durante el mismo, es errada, ya que lo que realmente emerge de una apreciación objetiva de la historia clínica y demás medios probatorios utilizados por el ad quem para fundamentar su decisión, es que los controles durante todo el trabajo de parto no se hicieron ajustados a los protocolos médicos y que evidenciándose que a las 4:15 pm y 8:40 del día 12 de mayo de 2006 se presentó una elevada actividad uterina en la paciente (polisistolia), con posterioridad a ello, además de que los controles no se hicieron con la periodicidad debida según dichos protocolos, no se evaluó la actividad uterina de la paciente».
4.- De lo anterior se tiene que el cargo planteado presenta serias fallas técnicas que conllevaban su fracaso, toda vez que en gran medida se centra en exponer su propia visión de los elementos de prueba y de los que de ellos debió extraer el juzgador, incluso, respecto de algunos confuta la prueba misma, más allá del escrutinio que de este hizo el tribunal, como ocurre con los dictámenes que se surtieron en el curso de la instancia y ante la justicia penal, que fueron los que infirieron desde la experiencia clínica la existencia de una vigilancia activa y ausencia de signos de alarmas que anunciaran las complicaciones que finalmente se presentaron, insistiendo en las críticas que planteó en su apelación.
Valga decir, siendo que en la sentencia impugnada el juzgador coligió la inexistencia de acreditación del “nexo causal” como presupuesto de la responsabilidad civil reclamada por los demandantes, más allá del reproche por el incumplimiento de los protocolos que se exigen en la atención de partos, como lo es la elaboración del partograma y manejo debido de las historias clínicas, debía el recusante develar como esa causalidad eficiente sí se demostró en el proceso, haciendo palmario el error grave y transcendente del colegiado, lo que no se dio.
Véase que el ad quem, concerniente a la existencia de signos de alarma, aseguró «dicho planteamiento se contrapone a lo expresado por los peritos y expertos que rindieron concepto en este caso, quienes indicaron que el líquido amniótico claro y la frecuencia cardiaca fetal dentro de los rangos normales eran indicativos de que no había pérdida del bienestar fetal, y que la polisistolia no podía interpretarse como una anomalía grave, porque no estuvo acompañada de alteraciones en la frecuencia cardiaca».
En punto de la edad gestacional como motivo de reproche al acto médico, y con eventual incidencia en las resultas del bienestar de la menor, el tribunal puso de presente que fue algo novedoso, pues no se adujo en la demanda y, por tanto, el extremo pasivo no tuvo oportunidad para controvertir, que sólo se alegó al momento de objetar el dictamen pericial rendido por la Universidad CES, oportunidad en la que allegaron un concepto de otra médico que aseguraba que esta para la data del parto era de 39 semanas y 3 días y no 41, como aparece registrado en la historia clínica, sin que su autora atendiera las citaciones que se le hicieron para que compareciera al juicio lo que impidió ampliar el debate a tal aspecto, pero indicó que ello no constituía factor de riesgo, pues para ese momento el feto ha alcanzado el desarrollo completo.
También señaló que, pese a la culpa implícita que surge del desacato a los protocolos, «en este evento los apelantes ni siquiera expusieron cuál es la correlación jurídica que existe entre el incumplimiento de los protocolos y los daños que ellos alegan fueron causados a la menor durante el proceso de atención del parto», al estar vinculada la responsabilidad médica a la culpa probada, y de contera la carga probatoria recaer en el reclamante, su desatención conlleva el fracaso de las pretensiones, como lo concluyó el tribunal, sin que se otee de la demanda de casación la demostración debida del equivoco absoluto de aquella inferencia.
No puede olvidarse que en el trámite del recurso de casación el tema de la prueba no son los hechos que se controvirtieron en las instancias, sino la legalidad de la sentencia como tema decisum, en virtud del cual la labor de la Corte se perfila a examinar el trabajo analítico que acomete el fallador frente a los elementos de cognición, debido a dislates ostensibles y trascendentes, que lo conducen a una defectuosa contemplación, que siendo error de hecho estará asociado con la presencia física de estas en el proceso, sea porque la supuso, omitió o tergiversó su contenido atribuyéndole una inteligencia contraria por entero a la real, bien sea por adición o por cercenamiento, por lo que está Corte ha sido insistente al señalar que:
Como bien se sabe, el recurso de casación como medio de impugnación extraordinario no constituye una instancia adicional, ni atañe al aspecto fáctico de la controversia judicial (thema decidendum), por tanto no es una nueva oportunidad para reabrir el debate sobre lo que se probó o no en el curso de las instancias, amen que su finalidad primordial y directa lo constituye la sentencia recurrida como thema decissum, es decir el contenido del fallo proferido por el ad-quem, con el fin de dilucidar si en éste el juzgador incurrió en desaciertos reprochables, tanto en su labor de juzgamiento, como en los aspectos rituales (vicios de procedimiento), ambos transgresores de la ley, cuya ocurrencia y trascendencia pueda imponer el quiebre de la sentencia, la cual arriba a la Corte amparadas de la doble presunción de legalidad y acierto»
Si aun, se pasara por alto lo anterior, igualmente sería rebatible la existencia de los errores graves en la actividad realizada por el juzgador de segundo grado como se asegura en la ponencia.
Esto porque, en esencia, el veredicto del tribunal fijó como punto a definir «que las patologías que padece la menor Juliana Gómez González, (síndrome de Lennox-Gastaut, parálisis cerebral tipo paresia espástica y retardo severo en el desarrollo), son consecuencia de la deficiente atención médica brindada a su madre durante el trabajo de parto», sin que del material probatorio encontrara acreditado el nexo de causalidad adecuado que abriera paso a la acción reparatoria.
El embate casacional pregonó la ocurrencia de dislate del tribunal en la apreciación del dictamen pericial rendido a instancia del demandante por el profesional Hernán Cortés Yepes de la Universidad CES, cirujano U.P.B., Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno Fetal, Medicina Fetal, Miembro Activo de Asociaciones Colombiana de Obstetricia y Ginecología y Perinatología (FECOLSOG – FECOPEN) y Perito CENDES, al considerar que en este se desvirtúa el cumplimiento de las reglas de la lex artis durante la atención del parto, trayendo a cuento que «en varios apartados de su experticia hizo referencia a la falta de información en la historia clínica sobre algunos datos relevantes», citando algunas de las respuestas dadas por el facultativo.
Sin embargo, aun cuando son veraces las afirmaciones en lo relacionado con la insuficiencia de algunas anotaciones en dicho registro médico, mal podría afirmarse que el tribunal erró gravemente en la apreciación de dicha prueba, puesto que ese laborío no podía hacerse de manera fraccionada, sin contemplar tanto los reparos como las justificaciones que el mismo contiene y que determinaron el sentido de las conclusiones que, en estrictez, apuntan a que las fallas temporales en la vigilancia del parto o las omisiones del registro no conducen inexorablemente a que se hubiera generado la hipoxia, sobre todo, a que ésta sea la causa eficiente de las patologías que ahora sufre la menor.
Obsérvese que el perito Yepes realizó un resumen de la historia clínica de la paciente Paola González, y un aparte de «correlación clínica y médico legal», donde claramente expone el proceder recomendado para la atención del parto y lo que se hizo a la señora González, señalando:
Al nacer la bebé nace en regulares condiciones por lo que requiere oxígeno, pero se recupera rápida y satisfactoriamente pues el Apgar era de 7 a los 5 minutos, lo cual no está a favor de una encefalopatía por asfixia intraparto, como tampoco lo está el hecho de no tener unos gases arteriales que confirmen una acidosis severa, el tener un TAC inicial normal (sin edema, ni lesiones intraparenquimatosas) y que el compromiso al parecer no fue multisistémico, ni hay hallazgos de un «evento centinela» durante el parto como un estado fetal no satisfactorio, un abrupcio u otro.
Los eventos hipóxicos intraparto solo dan cuenta del 4% de las encefalopatías moderadas a severas de los neonatos; lo que significa que la asfixia intraparto es una causa poco frecuente de encefalopatía y parálisis cerebral. Entre las causas y factores de riesgo que se asocian con encefalopatía neonatal están las infecciones, las alteraciones del desarrollo, los trastornos metabólicos, la insuficiencia placentaria y las alteraciones de la coagulación entre otras; las cuales no son prevenibles con la vigilancia intraparto y por esto varias organizaciones científicas ha establecido los criterios necesarios para definir que un evento intraparto es el responsable de la encefalopatía neonatal, (se anexa tabla)».
A continuación, respondió a las preguntas del cuestionario que fue propuesto por la parte demandante, dando cuenta de lo inusual de una presentación fetal “variedad posterior persistente”, como la que en este caso se presentó, indicando al ser inquirido sobre los efectos de la inadecuada vigilancia, que «Aunque el trabajo de parto es un proceso fisiológico y natural, en algún momento se pueden presentar eventos hipóxicos que conllevan a secuelas neurológicas y aun la muerte del recién nacido, por lo que se debe vigilar el trabajo de parto. Es de anotar que en la historia clínica sí aparece registros de vigilancia fetal a las 23 horas, cuando estaba en 6 de dilatación, a la 1 a.m., en 8 de dilatación y a las 3 a.m., en expulsivo y dos monitoreos a la 1 a.m. y 3:30 a.m., (según figura en páginas 21 y 38 y de la 32 a la 36); aunque no se hizo la vigilancia de la manera recomendada (cada 30 minutos), sí hay constancia de una vigilancia activa, además en ningún momento del trabajo de parto se presentó una evaluación anormal, que hiciera pensar en un estado de hipoxia (estado fetal no satisfactorio), incluso el monitoreo durante el expulsivo no es anormal». Aunque, después agregó «La vigilancia intraparto no fue la adecuada, pues durante la fase activa del trabajo de parto se debe monitorear la frecuencia cardiaca cada 30 minutos, de igual manera no hay claridad en el tipo de actividad uterina que se presentó durante esta etapa», resaltando la importancia de los controles cada 30 minutos en la fase latente y 15 en el expulsivo.
Sin embargo, apuntó que «En los monitoreos que me anexaron, solo se aprecia una desaceleración de la frecuencia cardiaca (bradicardia) en el último monitoreo, el que se realizó durante el expulsivo (página 36), pero este no es significativo, pues no es recurrente y algunas bradicardias pueden ser una respuesta refleja normal a la compresión de la cabeza (como ocurre durante el expulsivo o al realizar tactos vaginales)». Puntualizando, que «Para que un monitoreo se clasifique como sospechoso u ominoso (tipo III), debe cumplir con los siguientes criterios: I. Variabilidad ausente más desaceleraciones variables o tardías recurrentes (50% contracciones) o Bradicardia Patrón sinusoidal. En este caso solo se presentó una desaceleración y no se puede definir si era tardía, además no era recurrente, ni se asocia con pérdida de la viabilidad y tampoco es un patrón sinusoidal».
Explicó en qué consiste la “polisistolia” y sus riesgos expresando, en cuanto a los registros de la señora González, «Sí, en esos registros se evidencia taquisistolia, pero no se asocia a signos de alteración del bienestar fetal, lo cual se puede explicar por contracciones de baja intensidad y corta duración, que se pueden presentar por efecto del misoprostol, la alteración de la oxigenación, no solo depende de la frecuencia sino también de la intensidad y duración de las contracciones, así como del estado basal «reservas» del feto», pero preguntado si un registro de polisistolia es sospechoso u ominoso, o de un estado fetal no satisfactorio respondió que «No, la sola presencia de taquisistolia no es signos de hipoxia, es la respuesta de la frecuencia cardiaca a estas contracciones, lo que lo catalogarían como tal (sospechoso de estado fetal no satisfactorio u ominoso)». En su aclaración adicionó sobre este punto «que la alteración de la oxigenación no solo depende de la frecuencia sino también de la intensidad y duración de las contracciones, así como del estado basal «reservas» del feto».
Frente a la pregunta de si la asfixia perinatal puede causar «retraso mental profundo, síndrome de Lennox – Gastaut y encefalopatía epiléptica» sostuvo que «Sí, la asfixia perinatal puede ser la causa de esas condiciones, pero no es la única] noxa (sic) que puede causarlas, la mayoría de las veces se deben a alteraciones del desarrollo, infecciones, trastornos metabólicos, insuficiencia placentaria y alteraciones de la coagulación entre otras» «cuando la causa de la encefalopatía no es la hipoxia, ésta no es prevenible con la vigilancia ni las medidas que se realicen durante el intraparto. Cuando se hizo el diagnóstico de parto distócico se procedió a realizar una cesárea, que era la medida indicada y nunca se mencionó en la historia clínica la presencia de un estado fetal no satisfactorio que requiriera un manejo diferente». (se resalta)
Ante el cuestionamiento que le hizo el demandante a esta manifestación, basado en que en varios apartes de su dictamen hace alusión a la insuficiencia de registros, reiteró que «La vigilancia ideal del trabajo de parto no está del todo establecida (si con monitoreo continuo, auscultación intermitente o con medidas invasivas) sin embargo se recomienda que al menos se ausculte la frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 durante el expulsivo; en este caso no se cumplen con estos criterios a cabalidad, pero si hay evidencia de una vigilancia activa por medio de la auscultación intermitente y con monitoreos fetales (5 evaluaciones de la frecuencia cardiaca a las 22,23,1, 3 y 3:30 y 2 monitoreos a la 1 y 3 a.m., de 22 y 19 minutos respectivamente). Aunque no se puede descartar con «certeza» un evento del que no se tiene evidencia, es poco probable que un estado de hipoxia tan severo (que causara daño cerebral posnatal), no se reflejara en las evaluaciones posteriores de la frecuencia cardiaca, o sea, si se hubiera presentado dicho estado no satisfactorio, no es probable que después se presentaran evaluaciones normales, en general si se continúa el estímulo (trabajo de parto), el patrón sería progresivo, pérdida de la variabilidad, desaceleraciones, bradicardia y la muerte».
Insistió el galeno que la vigilancia no se hizo de la manera más adecuada, pero que «si hay constancia de una vigilancia activa», aclarando que «La vigilancia fetal se puede realizar de varias maneras, no solo por medio de los monitoreos, otra forma recomendada es la auscultación intermitente, la cual se hizo en este caso a las 22, 23 y 1 am. De nuevo se explica que la frecuencia recomendada es cada 30 minutos (y en este caso no se hizo así), y claro en este lapso se pudieron haber presentado episodios de alteración en el bienestar fetal, pero en caso de ser severos, se habría visto reflejado en el monitoreo y auscultaciones posteriores, sobre todo teniendo en cuenta que el estímulo (trabajo de parto) continuaba».
Cuestionado sobre la eventual existencia de una falla congénita expresó, que «Aunque no hay claridad al respecto, si llama la atención la mención en ecografía de la semana 38 de huesos largos cortos y de la implantación baja de las orejas que describe la pediatra al nacimiento, de igual manera el peso del recién nacido (2.970 g) es bajo para un embarazo de 41 semanas y se ubicaría en un percentil 8 (por debajo del percentil 10, que es lo normal) y estos hallazgos se pueden relacionar con alteraciones del desarrollo e insuficiencia placentaria».
En la aclaración que le fuera solicitada agregó, que en la historia clínica no aparece un registro de gases arteriales de la recién nacida «que son un criterio esencial para definir la causa de la encefalopatía, sin embargo la evaluación clínica que reposa en al (sic) historia, si demuestra por ejemplo que el apgar a los 5 minutos era de 7, lo que hace que sea muy poco probable que la hipoxia sea la causa de la encefalopatía, lo mismo que la ausencia de un evento anormal (centinela), durante el trabajo de parto (como un monitoreo anormal, un abruptio, un sangrado materno o fetal, etc) y aunque no se puede descartar con «certeza» que la falta de oxígeno (hipoxia), sea la causa de la encefalopatía, tampoco se puede definir con total certeza que si lo sea, teniendo en cuenta los datos que figuran en la historia clínica». [fls. 900, 1059 tomo 3 Cd primera instancia].
Luego, no se puede pregonar una indebida valoración de dicha pericia por parte el tribunal cuando extrajo que, aunque la vigilancia del parto no se realizó con la temporalidad que demarca la lex artis, «si hubo una vigilancia activa» y no existieron signos previos que alertaran sobre sufrimiento fetal en la fase activa, máxime si el expulsivo no se prolongó ante la determinación adoptada de realizar la cesárea que se practicó en menos de una hora.
Acorde con esto, tales atestaciones confrontadas con lo que de ellas extrajo el tribunal no lucen arbitrarias o caprichosas que permitan pregonar la tergiversación de la prueba, con miras a establecer la relación de causalidad entre las fallas en la atención prestada con las precisas patologías de la menor.
También se censuró el valor demostrativo que se dio a los conceptos de las doctoras María Consuelo González García, María Fernanda Escobar Vidarte31, Tamara Stella Cantillo Hernández, Ivonne Aldaba Vallejo, quienes son coincidentes en señalar que los protocolos imponen una vigilancia del parto cada 30 minutos en fase activa y cada 15 en el expulsivo y que, en este caso ello no se cumplió por quienes participaron en la atención de Paola González, al igual que en lo referido al hecho de que no se efectuó el adecuado diligenciamiento de la historia clínica, ya que faltan datos. No obstante, hay manifestaciones que merman la correlación causal entre dichas conductas y los padecimientos de la menor cuya ausencia determinó el sentido de la decisión impugnada.
María Consuelo González García, médica especialista en ginecología y obstetricia, frente al interrogante de que a que se pueden atribuir las patologías de Natalia indicó, «que hubo una hipoxia perinatal, que significa que no le llego adecuado oxigenó a su cerebro, esto no lo concluye uno por mal control de trabajo de parto, porque a decir verdad el control del trabajo de parto estuvo adecuado y el cirujano que realizo el procedimiento también lo hizo en el momento adecuado, puedo decir que en tiempo record (17 minutos), si no por el tiempo que le antecede al expulsivo que en este caso fue la cesaría. Hay que dejar claro que la señora desde el inicio del trabajo de parto pujo haciendo que haya una dilatación o inflamación a nivel de todos los tejidos pélvicos y por consiguiente alteración y trauma en la cabeza del feto. La asfixia se presenta antes del expulsivo y es el tiempo que toma el feto en darse la vuelta para ponerse en la posición adecuada para el expulsivo, la historia da cuenta que lo sacaron del canal vaginal deflejado y en este caso él bebe ya estaba en el canal vaginal que era casi imposible su extracción por vía abdominal y por vía vaginal era imposible».
Se le preguntó si en la historia clínica aparece trazada la curva de alerta respondiendo, que «según la evolución de los controles de parto se dio una adecuada progresión faltando algunos datos». Agregó, que «el descenso y el posterior encajamiento son fenómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical, la paciente estaba en un trabajo de parto de dilatación de ¾ con una estación en menos 1 y borramiento del 80% a las 10:00 pm del 12 de mayo, lo que se considera dentro de un trabajo normal».
Manifestó que la gestante presentó polisistolia, y que «una polisistolia sostenida podría comprometer al bebe, pero en la historia no se observan datos que así lo indiquen, no hay más monitorias. La intensidad de las contracciones en ese momento no era tan alta en relación con la variabilidad que tiene con la frecuencia fetal, normalmente para estos casos uno utiliza dos medidas 1 coloca líquidos luego disminuye la oxitocina y de ultimo coloca al paciente de cubito lateral izquierdo» y a Paola se le colocaron dos bolsas de Harman «que es lo que barre la oxitocina para que el efecto de la actividad uterina continúe».
Indicó que la materna sólo debe pujar en el expulsivo, pues «en un trabajo de parto normal no debe existir pujo solamente hacia el periodo del expulsivo solamente cuando el que atiende el parto así lo indique, el pujo puede ocasionar alteración en la pelvis y la cabeza fetal. En este caso se puede concluir que hubo un edema en el cuero cabelludo conocido como caput succedaneum» y esto en los eventos de distocia de la variedad posterior persistente genera «que se aumente el edema por la variedad posterior persistente».
Inquirida si los médicos que atendieron el parto actuaron de acuerdo con la lex artis expresó que «ha debido haber una intervención un poco más temprana de un ginecólogo, pero en cuanto al grupo de personas que valoró al paciente durante la fase activa de acuerdo a lo consignado en la historia clínica es el adecuado».
Puso de presente que la variedad posterior del feto «es un factor indirecto que pudo haber contribuido» al episodio de hipoxia perinatal; que el manejo dado entre las 16:30 y las 22:00 «está dentro de los parámetros de la mayoría de las instituciones»; que el uso de espátulas en la extracción del feto, no solo era «adecuado sino indispensable uno nunca saca un bebe sin las espátulas porque el espacio no da para introducir la mano y sacarlo» y que la cesárea «se realizó en forma muy oportuna y muy rápida» [fls. 20 Cd pruebas parte demandante].
María Fernanda Escobar Vidarte Ginecóloga y obstetra, especialista en medicina crítica y cuidado intensivo, jefe de ginecología y obstetricia de la clínica Valle del Lili y ICESI y Representante del Comité de Mortalidad Materna de la Federación Colombiana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, al ser preguntada por las complicaciones que según los registros de la historia clínica se presentaron en el trabajo de parto y sus causas respondió «según la historia clínica que ingreso con un embarazo de 41 semanas para una inducción de parto, según la nota del médico a las 3:30 A.M. está en expulsivo de 30 minutos con CAPUT y la programan para una cesaría con sospecha de una variedad posterior, no encuentro un partograma en la historia clínica que estaría indicado en esta paciente para el control del trabajo de parto. Según veo en la nota de cirugía reportan un recién nacido variedad posterior con gran edema de cuero cabelludo y la nota del pediatra describe asfixia perinatal y trauma perinatal. La complicación es la atención de un recién nacido con asfixia perinatal y trauma, con una laceración en la cabeza parietal izquierda. La asfixia perinatal es una complicación relacionada generalmente con la atención intra parto que se presentan más frecuentemente con pacientes de riesgos que influyen los embarazos de 41 semanas y la inducción del trabajo de parto. Hay una proporción de pacientes que pueden tener antes del parto factores que aumenten esa probabilidad que serían fetos con algún compromiso, patologías maternas, compromisos placentarios, pero en la historia no veo que la paciente hubiera tenido factores de riesgo excepto las 41 semanas».
Frente a la importancia de la edad gestacional indicó que «las 41 semanas es la edad gestacional límite permitida para el nacimiento espontaneo de una paciente sin factores de riesgo, por encima de las 41 semanas aumenta la morbilidad y la mortalidad prenuonatal; la conducta es correcta esperar hasta las 41 semanas. En este caso la paciente llega para la inducción del trabajo de parto».
Informó la deponente, que «la monitoria fetal externa implica un registro de la frecuencia cardiaca fetal y la auscultación es oír los latidos cardiacos fetales durante un tiempo determinado; las dos se utilizan durante el trabajo de parto para establecer como está el feto, en termino de que nosotros establecemos unos límites para saber que tolera el trabajo de parto y en la monitoria fetal adicionalmente evaluamos el comportamiento de las frecuencias cardiaca fetal en relación a las contracciones» «la frecuencia cardiaca fetal durante el parto debe estar entre 110 y 160»; que el registro de la historia evidencia polisistolia, cuyas «implicaciones son que en la medida de la frecuencia del útero es más rápida y las pausas de la relajación son menores, lo que compromete la oxigenación fetal. En la monitoria fetal nosotros correlacionamos ese número de contracciones con la frecuencia cardiaca fetal y vemos 1 si esta entre 160 y 110, que en este caso se presenta; segundo vemos si se presentan caídas de la frecuencia cardiaca fetal durante o después de las contracciones que en este caso no se presentan y tercero vemos la variabilidad de la frecuencia cardiaca en mi opinión la variabilidad en este registro si esta disminuida. Clínicamente esas son las medidas que nosotros vemos para saber si la oxigenación fetal es o no adecuada» (fls. 37, Cd pruebas demandante].
Anotó la médica, que el uso de oxitocina -utilizado en la inducción de partos- no es recomendable en los casos que se presente polisistolia; que suspendido el goteo de oxitocina sus efectos «Farmacológicamente deben cesar pero la respuesta es dependiendo de las condiciones de cada paciente por eso los registros del cese de medicamento de otras medidas que se toman cuando se apagan los goteos de oxitocina (posición de la mamá, aporte de oxígeno, aporte de líquidos) deben registrarse junto con la evaluación fetal porque apagar el goteo no necesariamente revierte los efectos adversos si se han presentado sobre el feto»; que el trabajo de parto de la señora Paola González «no se inicia de manera espontánea a ella le hacen una inducción de parte que en el registro la inducción arranca a las 8:20 a.m. del 12 de mayo, no existe partograma por eso mi respuesta son con los registro de la historia. Para definir el inicio del trabajo de parto yo establezco las características de las contracciones, de la dilatación, del borramiento, de la estación y de las condiciones de la membrana; en una inducción de parto con misopostrol debo tener definido sobre todo las contracciones uterinas, la historia no tiene a.m. o p.m. en todos los registros, mayo 12 8:203.m. no están reportadas las dosis de los medicamentos, segundo registro 2:30 p.m. actividad uterina regular y no es legible el resto, tercer registro 12 de mayo no entiendo la hora, define paciente en trabajo de parto, no hay datos de las contracciones uterinas y dicen paciente en dilatación de 2 centímetros a partir de allí ninguno de los registros tiene reporte de la actividad uterina y por eso yo no puedo decirle en qué momento arrancó el trabajo de parto». Y en relación a la pertinencia de aplicarle oxitocina a dicha paciente afirmó, que del registro de la historia clínica no se puede «establecer esta concordancia porque los registros de la monitoria no ponen si la hora es a.m. o p.m. porque los registros de los goteos son deficientes, porque las ordenes medicas no concuerdan con los medicamentos suministrados y porque no hay ningún documento en la historia clínica que me defina si estaba recibiendo medicamento de oxitocina durante los eventos de polisistolia». En general sostuvo, que con el documento control de parto que aparece en la historia ella no podía «dar ninguna opinión porque incluido para el año 2006 los registros deben hacerse en un parto grama que es el documento oficial y de seguridad con el cual yo si podía decirle si había que llamar a un especialista o hacer una cesaría o atender un parto vaginal, pero con esto no puedo» (fls. 59, Cd pruebas demandante]
Tamara Stella Cantillo Hernández Ginecóloga y obstetra, expuso que según los registros de la historia clínica a la paciente se le hizo «inducción de trabajo de parto porque ya tenía 41 semanas de gestación y a esta edad gestacional es conveniente hacer inducción del parto y no dejar que el embarazo siga porque las complicaciones que se pueden presentar después de las 41 semanas ponen más en riesgo el bienestar fetal, veo que venía en un trabajo de parto normal y a las 3:30 de la mañana estaba en expulsivo con una variedad posterior persistente y por eso se programa para cesárea. Le hicieron la cesárea y parece según la nota quirúrgica que el feto estaba con edema en cuero cabelludo y frente y deflejado, para mi esta es la causa por la cual no pudo tener un parto normal».
Sobre las causas para que un feto se presente deflejado dijo, que «el trabajo de parto tiene un mecanismo en el cual el feto hace unos movimientos de rotación y acomodación para pasar por la canal del parto, si durante el trabajo de parto el feto no rota adecuadamente puede dificultar y obstruir la salida; también puede obstruir la salida del feto una pelvis inadecuada, pero en el caso de esta paciente no aplica». En relación con la causa de la hipoxia perinatal de la menor anotó, que «se pudo presentar por un expulsivo prolongado, pero en este caso la historia no refiere eso; puede ser que el cordón estuviera comprimido por alguna parte fetal, pero observando las monitorias tampoco se observa desaceleración severa, se observa solamente una desaceleración variable y no hay registro de la contractilidad uterina y en la historia clínica el líquido amniótico es reportado como claro. Esto es importante porque cuando hay sufrimiento fetal uno puede encontrar líquido amniótico meconiado (el feto hace deposición). Lo que he leído ahora en la historia clínica no tengo una causa clara de la asfixia perinatal, sin embargo, el pediatra lo anoto y él sabe porque lo puso». Recordó también qué es la polisistolia, los posibles efectos que puede tener y las conductas clínicas a seguir cuya desatención podría implicar «sufrimiento fetal porque no llega suficiente oxígeno al feto, puede haber desprendimiento de la placenta y puede haber hasta ruptura uterina, también dependiendo de la intensidad de las contracciones durante la polisistoli porque puedo tener muchas contracciones pero de muy baja intensidad que no me genere ni siquiera progresión en el trabajo de parto» y en este caso la paciente «el 12 de mayo a las 8:40, tiene una polisistolia de baja intensidad con 9 contracciones en 10 minutos sin embargo el feto esta reactivo y no presenta desaceleraciones y esto no me está afectando la frecuencia cardiaca fetal; no sé si esta polisistolia es espontánea o es por inducción con misoprostol o con oxitocina y no sé si es 8:40 A.M. o P.M. 10: A.M. de mayo 12 no tenía actividad uterina; 4:15 P.M. a folio 36 del cuaderno, tiene polisistolia de baja intensidad actividad uterina muy irregular y tampoco observo desaceleraciones severa, aunque hay leve disminución de la variabilidad. 1: A.M. del día 13 de mayo de 2006 a folio 37 del cuaderno principal, no hay desaceleraciones pero no puedo observar el registro de la actividad uterina. A las 3:30 A.M. del 13 de mayo 2006, tampoco hay reporte de actividad y en la frecuencia cardiaca fetal se observa una desaceleración variable». Destacó, que con la información registrada en la historia clínica «no pued[e] decir cómo está el feto, solo pued[e] interpretar lo que veo como una desaceleración variable y no severa».
Se le preguntó si el documento “trabajo de parto” es el mismo partograma y dijo «Yo no sé si esta es la herramienta de partograma con que cuentan ellos en la institución, generalmente es un diagrama donde usted puede ir anotando con unos valores y tiene una curva de alarma, las variables que se tiene en cuenta son; La dilatación, el borramiento, el grado de encajamiento y la variedad de presentación si las membranas están integras o rotas. En esta hoja (folio 661) no está el esquema como tal dibujado, pero hay unos parámetros donde le falta solamente la variedad de presentación». [fl. 41 cd pruebas de la demandante].
Ivonne Aldana Vallejo, médico pediatra, quien estuvo presente al momento del nacimiento de Natalia manifestó, que según la nota de atención la bebe «al momento de nacer se encontró recién nacida deprimida, la atención dada consistente en aspiración de boca y nariz, secado y ventilación con presión positiva y oxígeno, con lo cual se obtiene respuesta sin requerir otras maniobras. No requirió masaje cardiaco ni medicación. Por los hallazgos al examen físico inmediato se plantearon varias impresiones diagnósticas, se inició el manejo acorde a la primera hora de vida y se solicitó un plan de manejo en UCI neonatal para realización de exámenes y continuar el manejo. Con la información contenida en esta nota de evolución no se puede conocer con exactitud las causas del estado clínico del nacimiento».
En cuanto a la asfixia perinatal sostuvo, que esta «hace relación a una alteración en el intercambio gaseoso y equilibrio acido básico del feto que lleva a hipoxia y acidosis. Conlleva varios criterios para su confirmación por lo cual se habla de impresión diagnostica. Requiere no solamente de la valoración física (condición neurológica), de gases arteriales de la puntuación de APGAR a los 5 minutos y su seguimiento en el tiempo. De lo consignado en la historia clínica el APGAR a los 5 minutos fue de 5. Un criterio que ayuda al diagnóstico es APGAR DE 3 o menos a los 5 minutos, el cual no lo presentó. Para apoyar el diagnostico también es necesario documentar por medio de gases arteriales un PH igual o menor a 7 o BE (base exceso) menor 12 mili-moles por litro, pero en la historia no se encuentra este reporte. Sí se encuentra alteración de su estado neurológico documentado por hipotonía y síndrome convulsivo. Sin embargo, el Electroencefalograma fue reportado como normal y la escanografía cerebral sin hemorragia ni lesión intra-cerebral».
Frente a la hipotonía muscular y movimiento hiperextension sugestivos de convulsión, explicó cuando se presenta y sus consecuencias para decir, que su origen «es multifactorial entre las que se incluyen daño cerebral fetal, malformaciones congénitas neurológicas, accidentes cerebro vascular, encefalopatía neonatal, alteraciones metabólicas, hipoglicemia persistente, errores innatos del metabolismo, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones, causas genéticas. Las consecuencias de un síndrome convulsivo dependen de varios factores como el trazado electroencefalográfico, alteraciones en los estudios de neuroimagen, control de síndrome convulsivo con uno o más medicamentos y de la evolución neurológica en el tiempo». Y al preguntársele si las complicaciones de la menor existían antes de nacer o surgieron con el alumbramiento afirmó, que «Las complicaciones pueden tener origen ante parto, intra-parto o en el periodo neonatal. No es un proceso estático sino evolutivo. En un porcentaje no se llega a conocer la causa por lo cual la respuesta puede ser una combinación de estas causas».
Referente a la asfixia perinatal explicó: «(entendida como alteración que conlleva a hipoxia y acidosis) es el punto donde confluye causas ante parto e intra-parto como pueden ser enfermedad materna, infecciones, trastornos tiroideos, trastornos placentarios, fiebre materna. Factores fetales como restricción de crecimiento intrauterino, problemas de cordón, anomalías en la presentación o variedad, infecciones fetales, mal formaciones. Eventos agudos como abruptio de placenta, prolapso de cordón umbilical, hemorragia materna, paro cardio-respiratorio materno, embolia de líquido amniótico entre otros»; atinente a su presencia en los trabajos de parto normal señaló, que «la monitorización de un trabajo de parto puede dar indicaciones del bienestar fetal, sin embargo, se puede encontrar trabajo de parto sin alteración y obtenerse un recién nacido comprometido que requiere necesidad de reanimación». También refirió que el caput succedaneum «se puede presentar en un trabajo de parto normal [fl. 32 cd pruebas conjuntas]
La censura igualmente imputa error de hecho en la apreciación de las exposiciones de los doctores Marcelo Iván Feuillet Acosta y James Antonio Zapata Duque.
El demandado Iván Feuillet Acosta dijo haber recibido turno a las 11 p.m. del día 12 de mayo y sobre su intervención con la paciente afirmó: «puesto que durante mi turno la paciente estuvo en fase activa y periodo expulsivo de trabajo de parto y como ordenan los protocolos nacionales e internacionales dichos mi atención se registra en un documento llamado partograma el folio 311 que corresponde a anotaciones de evolución solamente se usan eventualmente o si uno quería resaltar alguna conducta pero la atención está estipulada el partograma ( control de trabajo de parto) a folio 320 del primer cuaderno», dio cuenta de sus actuaciones según las anotaciones de la historia clínica y que durante su turno a la paciente no se le suministró oxitocina.
Refiriéndose al caput expresó, que este «no está asociado al embarazo prolongado si no a la dinámica del trabajo de parto y esto se debe en todo trabajo de parto a que la cabeza fetal es elástica y se va amoldando a las estructuras maternas que tiene que ir atravesando, el CAPUT es la inflamación que se produce solamente en el cuero cabelludo del feto y esto es relativo dependiendo de muchos factores», que en este caso «La paciente se encontró todo el tiempo bien al igual que él bebe el trabajo de parto progreso adecuadamente hasta el periodo expulsivo y la cabeza fetal siempre la sentí nunca se presentó evidencia de sufrimiento fetal».
Así mismo ratificó que «el CAPUT no significa ni riesgo ni sufrimiento fetal es un evento normal que depende de muchas variables, lo que la experiencia y solo la experiencia le puede indicar a usted que un CAPUT está muy pronunciado podría predecir tener que tomar un conducta diferente y no necesariamente cesaría (siempre prima el parto vaginal para beneficio de la mama y él bebe y ante todo el futuro obstétrico de la paciente (hay varias técnicas de corregir lo que llamamos distocias o partos dificultosos, buscando siempre la vía vaginal y el bienestar fetal por mi experiencia eso se lo deje al ginecólogo y lo hice rápido, previniendo cualquier complicación incluso externa al proceso inherente y poder garantizar una conducta en menos de dos horas como dicen los protocolos y como consta en la historia clínica».
James Antonio Zapata Duque, médico pediatra, intervino en la atención de la recién nacida en la Clínica de Occidente a donde fue trasladada declaró, que «Recibo un paciente que ya había sido atendido en su ingreso por un colega que estaba de turno el Dr. CARLOS FERNANDO MONTOYA, quien había entubado (sic) y conectado a soporte de ventilación mecánica, el paciente estuvo en la institución aproximadamente dos semanas, durante ese tiempo tuve la oportunidad de atenderlo en varias ocasiones mientras estuve de turno» anotó que «Según la nota de ingreso la paciente llega con dificultad respiratoria y poco tiempo después (según nota de evolución) presento empeoramiento con apnea lo que obligo a la intubación, y la asistencia con respirador mecánica, cuando digo que poco tiempo después es antes de una hora».
Al preguntársele por la asfixia perinatal contestó que «es un término con el que se denomina un evento en el que puede verse comprometida la oxigenación de los órganos vitales de una persona y en este caso perinatal se refiere a eventos que pudieran presentarse poco antes, durante o poco después del nacimiento. En este caso por los hallazgos clínicos en el recién nacido descritos en la nota de remisión y los encontrados al examen físico de ingreso podría uno decir que hubo asfixia mas no sabría la causa de la misma. Para que haya asfixia tiene que presentarse disminución de flujo sanguíneo a los órganos especialmente cerebro, corazón, riñones o una disminución del aporte de oxígeno del recién nacido por vía respiratoria, que llevan a una alteración acido básica con deterioro en las funciones de estos órganos principales, con base al conocimiento que tengo de la historia clínica de la Clínica de Occidente no podría determinar en qué momento se pudo haber presentado una falla en el aporte de oxígeno o flujo sanguíneo. Por la descripción de la nota de remisión y manifiesta que el bebe nace deprimido con APGAR de 5 al minuto 7 a los cinco minutos y 8 a los 10 minutos se puede inferir que la situación de asfixia pudo haber sido antes de ser recibido por el pediatra que lo atendió (preparto, trabajo de parto, cesárea).
Dio cuenta el facultativo de que «Durante el seguimiento de un trabajo de parto el personal encargado del seguimiento debe hacerle evaluaciones periódicas con toma de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y otros parámetros obstétricos que nos pueden decir la evolución y el avance al trabajo de parto y el bienestar del feto. Una alteración de los signos vitales de la madre y de la frecuencia cardiaca fetal puede ser indicio que se está afectando el feto. En mi experiencia he podido asistir recién nacidos que bajo condiciones clínicas de normalidad en cuanto a evolución del trabajo de parto terminan naciendo con algún grado de depresión neurológica o respiratoria sugestivo de que en algún momento dado entre la última evaluación de signos vitales y el nacimiento se halla presentado alguna situación que altero su bienestar» «si la asfixia se manifiesta en el expulsivo deja de ser preparto, pero hay situaciones o antecedentes que pueden incidir en este momento y desencadenarla como edad de la madre, edad gestacional, peso del feto, condiciones patológicas que pudieran haber afectado el embarazo, condiciones de la pelvis materna». También refirió que «la variedad posterior pueda verse asociada a partos distócicos con dificultades para el descenso del feto a través del canal vaginal» [fl. 42 cd pruebas conjuntas].
Se criticó el concepto dado por el Hospital Universitario del Valle «Evaristo García» Unidad Estratégica de Servicios de Ginecología y Obstetricia, a través del médico especialista en ginecología y obstetricia Carlos Eduardo Villalobos dentro de la investigación penal que se surtió ante la fiscalía contra los facultativos que participaron en la atención del trabajo de parto de Paola González, por el ilícito de «lesiones al feto art. 125 C.P.», cuyas copias se trajeron como pruebas por la Clínica Versalles, atendiendo el previo cuestionario elaborado por la autoridad criminalística.
En este se sostuvo, que al registrar la historia clínica de la paciente una edad gestacional de 41 semanas era recomendada la inducción del parto como lo decidió el médico que la recibió en la Clínica Versalles doctor Héctor Fabio Sarasti32, quien «inicialmente utilizó medicación oxitócica (pitocin) para generar contracciones de Trabajo de Parto»; que el trabajo de parto transcurrió de manera adecuada y no era previsible la complicación en el expulsivo y el inconveniente que se presentó fue que «No hubo descenso de la presentación (cabeza fetal) y al parecer faltó rotación de la misma», siendo probable «que la persistencia de un asinclitismo (flexión lateral de la cabeza fetal) sumado a una variedad posterior persistente impidieron l/a adecuada rotación de la cabeza fetal» en donde «El asinclitismo no es previsible, (flexión lateral de la cabeza fetal).su diagnóstico es clínico en el momento del parto».
Atinente al proceder del médico Marcelo Iván Feuillet Acosta, según la historia clínica y la literatura médica aseguró «actúa de manera adecuada durante el Trabajo de Parto y hace un diagnóstico oportuno de la complicación ya que programa la cesárea a los 30 minutos de iniciado el expulsivo» y al interrogante de si este «fue negligente, violó del deber de cuidado o le faltó pericia o fue imprudente en los procedimientos realizados en la etapa del expulsivo de la paciente» [fl. 175 Cd 7 pruebas demandada clínica Versalles] afirmó «Negativo. El medico Marcelo Iván Feuillet actúa de acuerdo a los protocolos vigentes en la Clínica Versalles y a normas vigentes en el partograma (Clap Uruguay)». [fl. 208 Cd 7 pruebas demandado Clínica Versalles].
Este especialista fue entrevistado posteriormente, oportunidad en la que ratificó sus apreciaciones iniciales, pero, además, sostuvo que «la decisión del parto vaginal es resultado de un análisis clínico basado en el historial de la paciente, los riesgos fetales, mediciones clínicas del tamaño y forma de la pelvis y los cambios que presenta el cuello del útero en el momento del trabajo de parto, luego no existía forma de pronosticar las complicaciones que presento el feto y solo en el momento del expulsivo es cuando se puede definir la no viabilidad del parto»; así mismo que el médico Feuillet «actúa de manera adecuada, durante el control de trabajo de parto, y hace un diagnóstico oportuno de la complicación ya que programa la cesárea a los 30 minutos de iniciado el periodo expulsivo (se define periodo expulsivo prolongado, cuando este es mayor a una hora)».
En cuanto a la eventual causa de las patologías de la menor «consider[ó] que presento una falencia en el aporte de oxígeno que la placenta entrega a la circulación fetal. desafortunadamente las 4 monitorias fetales que se realizaron durante el trabajo de parto no pusieron en evidencia esta situación, estas salieron normales (en países desarrollados la vigilancia estricta del ph en la sangre del cuero cabelludo puede ser una herramienta mucho más certera en el diagnóstico de la hipoxia fetal)». Al preguntársele por la posibilidad de que el médico tratante hubiera podido advertir esa deficiencia de oxígeno en el feto sostuvo, que «no, los resultados de las pruebas fueron normales y solo en el momento del expulsivo es cuando el médico detectó problemas en la salida del feto» [fl. 214 Cd 7 pruebas demandado Clínica Versalles].
Otro «error de apreciación» que endilgó el casacionista recayó en el valor que se diera al documento titulado “control de trabajo de parto” que forma parte de la historia clínica, exponiendo fallas en la información que el mimo contiene, pues «si bien en el documento de ‘signos vitales’ (notas de enfermería) que hace parte de la historia clínica (fl. 600 c. 1A), durante la fase activa y el expulsivo del trabajo de parto aparecen registros de la FCF cada hora hasta la 3:00 am del día 13 de mayo de 2006; no existen en la historia clínica monitorias de la actividad uterina durante dicho lapso, no siendo posible entonces correlacionar la dinámica uterina y la frecuencia cardiaca fetal, lo cual era necesario para conocer con certeza el estado fetal, tal como lo manifestaron las médicas especialistas antes referidas y el perito de Unices». Reporte de signos vitales sobre el cual el tribunal advirtió que «da cuenta que la frecuencia cardiaca fetal fue medida cada hora entre las 9:00 P.M. del 12 de mayo y las 3:00 A.M. del 13 de mayo de 2006, encontrándose en todas esas ocasiones dentro del rango normal (entre 120 y 160)».
Del contenido de estas probanzas no se advierte el dislate valorativo del tribunal al extraer las conclusiones que reseño, como fueron que «sí hubo una vigilancia activa del trabajo de parto y que las complicaciones que se presentaron durante el expulsivo eran imprevisibles para el equipo médico», especialmente, que «con las pruebas recaudadas no es posible atribuir a los demandados el incumplimiento de las reglas de la lex artis durante el proceso de atención del trabajo de parto de Paola Gonzáles».
Como se ve, ciertamente es irrefutable que las pruebas coinciden en el hecho de que en el trabajo de parto no se realizaron los controles en los tiempos y condiciones que imperativamente indica la norma técnica y la obligatoriedad de ésta y que la historia clínica presentaba deficiencias, incluida la no debida elaboración del partograma y así lo apreció el tribunal, pero de ello no se sigue la demostración más allá de la duda de la relación causal entre estas y las patologías de Juliana que es la base fundamental de la responsabilidad reclamada.
Ahora bien, el tribunal, aunque no los abordó expresamente en su decisión, también tuvo en cuenta otras declaraciones como fueron las de los doctores Alba Lucia Mondragón Cedeño, Jonh Carlos Blanco Portillo, Héctor Fabio Sarasti Losada, Gilberto Messa Mosquera, Nora Helena Riani de la Cruz, que fueron tachadas por el demandante por tener algunos vínculo con la Clínica Versalles, ante lo cual el juez de primer grado hiciera manifestación alguna y ante el disgusto del apelante indicó «que los actores tampoco esgrimieron argumento de tipo técnico o científico para desvirtuar las afirmaciones de estos testigos», sin que en casación se confutara su dicho para revelar el dislate del tribunal en su valoración, siendo que estos en sus exposiciones en términos generales hicieron alusión a la vigilancia dada a la materna durante el trabajo de parto y la ausencia de manifestaciones inequívocas de no bienestar fetal.
Entre estos, por citar solo uno, valga reseñar lo dicho por la médico Nora Helena Riani de la Cruz con especialización en pediatría y bioética, quien al preguntársele sobre las complicaciones que advierte en el parto y nacimiento que aquí se escrutan sostuvo: «Las complicaciones según revise la historia clínica original y reconstruida posterior a una sustracción y que corresponde a los folios que cita el señor Juez evidencia una inducción de trabajo de parto preventivo a las 41 semanas de embarazo con los métodos comprobados y efectivos hasta el momento conocidos y un seguimiento DETALLADO MINUCIOSAMENTE, en las evoluciones medicas las notas de enfermería las monitorias fetales los registros de signos vitales, incluyendo múltiples registros de fetocardia fetal y partograma que muestran que tan solo en la fase expulsivo (no prolongado) se detectó una falta de posicionamiento satisfactorio de la presentación. Por esta razón considerada una complicación clínica que alerta a otras posibles complicaciones devastadoras el equipo profesional procedió a cambiar la conducta de parto a cesárea haciéndolo con oportunidad razón por la cual se obtuvo un bebe con APGARS de 5, 7, 8, 9, a los 1, 5, 10, y 15 minutos de vida».
También declaró la profesional en torno a la asfixia perinatal que: La definición de asfixia perinatal dada por la academia americana de pediatría y el colegio americano de obstetricia y ginecología, debe cumplir con la presencia de cuatro criterios: para decirlos de memoria acidosis metabólica profunda, APGARS entre O Y 3 a los 1 y 5 minutos de vida (ósea que persisten y son muy bajos), alteraciones neurológicas importantes entre paréntesis bajo tono, convulsiones, ausencia de reflejos normales) y ultimo criterio todos incluyentes son manifestaciones de otros sistemas u órganos. Es decir que hay una evidencia de hipoxia y de acumulo de dióxido de carbono, que se manifiestan haciendo alteraciones en el comportamiento encefálico a nivel fisiopatológico, molecular, inflamatorio y circulatorio, lo cual no es evidente en las descripciones de la historia clínica del caso en particular. El Doctor JAVIER TORRES, pediatra y neonatólogo jefe del departamento de PEDIATRÍA DEL hospital universitario del valle y de la UNIVERSIDAD DEL VALLE en otro artículo publicado en el PRECRO, de la sociedad Colombiana de pediatría, dice que tan solo en un máximo 30% de los casos las condiciones causas y riesgos de esta asfixia perinatal son prevenibles. Describo que estos factores se enumeran según si se relacionan con la madre: HIPERTENSIÓN, PELVIS INADECUADA, INFECCIONES ACTIVAS, por decir unos poco; condiciones propias del embarazo: INSUFICIENCIA FETOPLACENTARIA, RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, AMENAZAS DE ABORTO O DE PARTO PREMATURO, por decir unos pocos; o propios del feto y del momento del nacimiento: SUFRIMIENTO FETAL AGUDO, DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA, PROLAXO DE CORDÓN, RUTURA (sic) PREMATURA DE MEMBRANAS, PREMATURIDAD, también por mencionar unos pocos TODOS DETALLADOS EN LA LITERATURA QUE ANEXE. Es decir que en este caso en particular cualquier persona que mire detalladamente la historia se da cuenta de la pertinencia y oportunidad con que se documentó la atención, en ausencia de estos factores, luego en este caso aunque hubiera sido (interrogado) asfixia perinatal NO ERA PREVENIBLE».
Ante la pregunta puntual que se le hizo a la profesional, referida a que «si en este caso particular es posible que el bebe haya cursado todo su proceso de gestación con la migración neuronal anómala la cual usted refiere como causa más probable y del cual aporta literatura científica, que esta haya cursado sin detectarse o manifestarse hasta el periodo expulsivo» respondió «Claro que sí. Hay casos descriptos en la última literatura Nro. 4 aportada de casos con este diagnóstico que inclusive solo se confirma pasado la etapa perinatal y aun en pacientes con años de vida. La gestación, etapa de formación y de dependía del ser humano con la placenta y con la madre, muchas veces cursa con bienestar total y tan solo al tener que empezar a tener sus actividades propias el bebe es que se manifiesta la enfermedad congénita que trata como es el caso de muchas de las cardiopatías y también de las enfermedades metabólicas por no centrarme únicamente en las neurológicas» [fl. 46 Cd pruebas conjuntas].
En ese punto, se pasa por alto que, ante la existencia de dos grupos de testigos, cuando el tribunal en el ejercicio de ponderación de estas pruebas se inclina por el dicho de un grupo sobre otro no incurre en error de hecho atacable en casación y, dado que en la demanda no se enfiló reproche contra tales exposiciones torna igualmente incompleto el reparo planteado signando el fracaso del embate.
Incluso, la ponencia abarca con amplitud lo concerniente a la edad gestacional, pese a que el recurrente no cuestionó en su demanda que el tribunal hubiera concluido la poca importancia de este aspecto al momento de ingresar a la paciente para la inducción del parto, al decir que, en todo caso, si se tuviera que el feto tenía 39 semanas y no 41 como se registró en la historia clínica, no era contraindicada la inducción, pues ya estaba completo, sin que tampoco esto conduzca per se a la acreditación de la existencia del nexo de causalidad echado de menos en la sentencia que ponga sobre el tamiz el error grave y trascendente del fallo confutado.
No obstante, es pertinente mencionar que sobre dicha temática en el escrito de reforma de la demanda se indicó con fuerza de confesión, que «El 12 de mayo/06, al completarse las 41 semanas de gestación, la paciente es recibida por el ginecólogo GILBERTO MESA quien ordena su hospitalización a las 8:20 a.m., para iniciar trabajo de inducción de parto».
De igual forma el perito Yepes dijo, que podía “calcular” una edad de «39 semanas y 6 días», pero la experta María Fernanda Vidarte también señaló que «La asfixia perinatal es una complicación relacionada generalmente con la atención Intra parto que se presentan más frecuentemente con pacientes de riesgos que influyen los embarazos de 41 semanas y la inducción del trabajo de parto»; súmese que la eventual distorsión que sobre este punto pudo existir no surgió el día del trabajo de parto, sino desde época muy anterior, pues la gestante dio cuenta de su última menstruación para el 29 de julio de 2005, aunque luego en la ecografía realizada el 1° de noviembre de ese año por la «Red de Salud de Oriente E.S.E.» se registró «EG14 semanas» y como Resultado «edad gestación 12 semanas +/- 7 días» [fl. 15 cd principal].
También se incorporaron las ecografías de 11 de enero y 25 de abril de 2006, dejando sentado en la primera que practicó la Clínica Versalles de una edad gestacional (E.G.) de «E.G. 22 semanas por ecografía de noviembre 01 de 2005 para 12 semanas», y según las dimensiones fetales dice «para 22 semanas», concluyendo «Feto creciendo en percentiles adecuados para 22 semanas acorde con ecografía previa. Error de amenorrea»; en tanto que la segunda, realizada ante la Unidad de Medicina Materno Fetal, da como resultado «biometría fetal para 38 semanas» con la observación «feto único, vivo. cuyos huesos largos se ubican en percentiles bajos para la edad gestacional», [fls. 14, 20 Cd primera principal tomo 1],
Tales resultados quedaron registrados en los controles prenatales que se le practicaron a la gestante -según la documental arrimada-. En los realizados en la clínica Versalles, en el del 5 de enero de 2005 se apuntó «gestación de 22.5 semanas», en el de 9 de febrero el registro fue de «+/-26.3 semanas»; el del 10 de marzo «30.6 semanas», 6 de abril «+/-36 semanas»; hasta en el realizado en el Hospital Carlos Holmes Trujillo quedó sentado FUM [fecha última menstruación] 29-07-05: FPP [fecha probable de parto] 06-05-06» [fls. 23, 24, 25, 326, 47 Cd principal tomo I].
De suerte que estos registros permitirían colegir, razonadamente, a los profesionales que la atendieron que para el 12 de mayo la edad gestacional si alcanzaba las 41 semanas, pero de cualquier modo de existir equivocación al respecto era de cargo del reclamante demostrar como esta especifica circunstancia fue detonante o causal determinante de las afectaciones que padece la menor, lo que no emerge de la demanda de casación para derruir la inferencia del colegiado sobre la ausencia del nexo de causalidad..
Valga decir, sea que fueran 39 semanas o 41 no aflora palmario el dislate del tribunal por haber colegido que no hay relación causal entre la atención brindada a Paola Gonzalez en el trabajo de parto y las enfermedades de que adolece Juliana, habida cuenta que el mismo dejó sentado la intrascendencia para tales efectos de esa edad gestacional, ya que según «lo señalado por la literatura médica que refiere que para realizar una inducción de parto se debe verificar que la gestante haya llegado por lo menos a la semana 39, para garantizar que el feto haya alcanzado su desarrollo completo», sin que el casacionista hiciera reproche sobre este preciso aspecto.
Siendo entonces, que cuando se acude a la causal segunda de casación por errores de hecho, es del resorte exclusivo del recurrente la demostración cabal de los errores de graves y trascendentes de juzgamiento en que incurrió el tribunal, sea por omisión, suposición o tergiversación del caudal probatorio, al limitarse a exponer su propia apreciación de estos deviene infructuoso el reclamo y al haberse incurrido en este asunto en las deficiencias mencionadas tornaban infértil el reproche, lo que justifica mi apartamiento de la decisión mayoritaria que prohijó conclusión contraria.
Lo anotado por cuanto como reiteradamente lo ha adoctrinado esta Corte «[L]a imputación debe contener ‘argumentos incontestables’ (Sent. cas. civ. 22 de octubre de 1998), ‘tan concluyentes que la sola exposición del recurrente haga rodar por el piso la labor probatoria del Tribunal’ (Sent. de 23 de febrero de 2000, exp. 5371), sin limitarse a contraponer la interpretación que de las pruebas hace el censor con la que hizo el fallador porque, por más razonado que ello resulte, sabido se tiene ‘que un relato de ese talante no alcanza a constituir una crítica al fallo sino apenas un alegato de instancia’ (sentencia 056 de 8 de abril de 2005, exp. 7730)». (CSJ SC10298-2014, rad. 2002-00010-01, reiterado SC3628, 15 sep. 2021, rad. n° 2015-00253-01).
En los anteriores términos dejo sentado mi salvamento de voto.
Fecha up supra
Hilda González Neira
Magistrada
1 Folios 392 a 414, c. 1.
2 Folios 421 a 439, c. 1
3 Folios 493 a 509, c. 1
4 Folios 171-205 c. 1
5 Folios 632-648. C. 1
6 Folios 531 – 554, c. 1ª.
7 Folios 59 a 73 C2
8 Folios 899- 906, c. 1.
9 Colombia. Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción y Prevención. (2000). Norma técnica para la atención del parto. Anexo Técnico Resolución 412 de 2000; 17 p. Recuperado de:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/3Atencion del Parto.pdf
10 Resolución 412 de 2000. Recuperado de:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resolucion-412-de-2000.pdf
11 Ricardo Schawarcz, Ricardo Fescina y Carlos Duverges. Obstetricia. Ateneo, Buenos Aires, 2005 reimpresión 2008, pág. 479.
12 Ibidem. Pág.481.
13 Folios 37-38, 59-61, c. 5
14 Cfr. Folios 20-24, c. 5.
15 Cfr. Folios 41-43, c. 5.
16 Cfr. Folios 901 – 906, c. 1.
17 Anexo técnico Resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud.
18 Cfr. Folios 1059 – 1061.
19 Cfr. Folios 70-73, c. 6.
20 Cfr. Folios 901 – 906, c. 1
21 Cfr. fls. 91 a 906 c. 1
22 Cfr. fls. 1099 – 1108, c. 1
23 Cfr. fl. 214 – 218, c- 7.
25 Cfr. Folio 49, c. 7.
26 Fernández Guillén, Francisca. En: «Nosotras parimos, ¿nosotras decidimos? El consentimiento de la mujer y otros aspectos legales de la atención materno infantil». Medicina Naturista, 2006; N°10:507-516. Consultada en: Dialnet (unirioja.es).
27 Según el escrito de reforma de demanda, que obra a folio 158 cuaderno 1 principal, «POR TODOS Y CADA UNO DE LOS PERJUICIOS RECLAMADOS (morales, pérdida de oportunidad, daño fisiológico o a la vida en relación) Y PARA TODOS Y CADA UNO DE LOS DEMANDANTES», a la suma equivalente a 500 SMLMV para la fecha de ejecutoria de la Sentencia y extiende el lucro cesante tanto para la madre como a la menor e incluye como nueva pretensión el daño emergente futuro en favor de los padres de la niña
28 Bustamante Alsina, Teoría General de la responsabilidad civil, quinta edición. Buenos Aires. Abeledo-Perrot. 2987, pág. 273 y s.s.
29 Vásquez Ferreyra Roberto. Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina. Editorial Hammurabi SRL. Buenos Aires 2002, pág. 134.
30 Tanzi, La responsabilidad de la pérdida de chance, en La responsabilidad, homenaje al profesor doctor Isidoro H Goldenberg A.A. Alterini R.M. López Cabana (dirs), p. 333. Citado por Vásquez Ferreyra Roberto. Obra citada.
31 En la ponencia de indica que el tribunal omitió por completo valorar la declaración de la doctora María Fernanda, lo que no es cierto, porque el punto 4.10 de la sentencia del tribunal se ocupa ampliamente de las apreciaciones de dicha testigo.
32 Galeno que si bien fue incluido como demandado con posterioridad de se pidió excluirlo junto a la profesional Ivonne Aldana, lo cual se aceptó en auto de 30 de septiembre de 2009