STC16635-2018

STC16635-2018

(Aprobado en sesión de cinco de diciembre de dos mil dieciocho)

Bogotá D.C., catorce (14) de diciembre de dos mil dieciocho (2018).

Decide la Corte la acción de tutela promovida por Jesusa Vega de Cristancho, Daniel Elías Cristancho Vega, Vivian Alexandra Cristancho Vega, Fredy Cristancho Vega y Gladys Virginia Cristancho Vega, frente a la Sala de Decisión Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín; trámite al cual se ordenó vincular al Juzgado Octavo Civil del Circuito de la misma ciudad y a los intervinientes en el proceso objeto de la queja constitucional.
I. ANTECEDENTES

A. La pretensión

En el libelo que diera origen a la presente acción, los reclamantes solicitaron el amparo de sus derechos fundamentales al debido proceso, acceso a la administración de justicia y “buena fe”, que consideran vulnerados por la autoridad judicial accionada, al proferir decisión de segunda instancia, contraria a derecho dentro del proceso ordinario de responsabilidad médica seguido contra el Hospital Universitario San Vicente Fundación1 y la Caja de Compensación Familiar del Chocó –COMFACHOCÓ-.

En consecuencia, pretenden que «…se deje sin efecto la sentencia de segunda instancia, proferida por la autoridad judicial accionada, de modo que se pronuncie nuevamente, teniendo en cuenta que el régimen aplicable al caso es el de la responsabilidad objetiva o culpa presunta, por falla presunta del servicio hospitalario prestado por el HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE FUNDACIÓN, al paciente DANIEL ALEXIS CRISTANCHO GARCÍA (q.e.p.d.), ante la presencia de infecciones intrahospitalarias, luego del procedimiento quirúrgico que (…) allí se le realizó.»

B. Los hechos

1. El 30 de agosto de 2016, los accionantes presentaron demanda de responsabilidad médica contra el Hospital Universitario San Vicente Fundación y la Caja de Compensación Familiar del Chocó – COMFACHOCÓ, para que se les declarara responsables de los perjuicios ocasionados al paciente, con ocasión de la amputación de su miembro inferior derecho, originada en la infección adquirida intrahospitalariamente.

2. El conocimiento del asunto le correspondió al Juzgado Octavo Civil del Circuito de Medellín, autoridad que en auto de 25 de octubre de 2016, lo admitió a trámite.

3. El 14 de febrero de 2018, se dictó sentencia de primera instancia, a través de la cual se accedió a las pretensiones de la demanda y se ordenó indemnizar a los actores, aunque por sumas inferiores a las reclamadas.

4. Inconforme, el extremo demandado impugnó el fallo.

5. Al resolver el recurso de apelación, el Tribunal Superior de Medellín, en providencia de 31 de julio de 2018, decidió revocarla, por considerar que no se acreditó que el personal médico de la institución prestadora del servicio de salud, hubiese obrado con negligencia, pues de acuerdo con la valoración probatoria que efectuó, pudo concluir lo contrario y que el paciente tenía un alto riesgo de contraer infecciones nosocomiales, dadas las patologías de base que lo aquejaban.

6. En criterio de los peticionarios del amparo, el Ad quem varió el tipo de responsabilidad civil que debe analizarse en casos como el de su pariente, trasladándoles injustamente la carga de la prueba, circunstancia que condujo a que las pretensiones de la demanda les fueran negadas en esa instancia judicial.

C. El trámite de la instancia

1. El 3 de diciembre de 2018 se admitió la acción de tutela, y se ordenó el traslado a los involucrados, para que ejercieran su derecho a la defensa.

2. Al momento de someterse a consideración de la Sala el proyecto de decisión elaborado en el presente asunto, ninguno de los convocados había efectuado manifestación alguna frente a la solicitud de resguardo.

II. CONSIDERACIONES

1. Por regla general, la acción de tutela no procede contra providencias judiciales y, por tanto, sólo en forma excepcional resulta viable para atacarlas cuando con ellas se causa vulneración a los derechos fundamentales de los asociados.

Los criterios que se han establecido para identificar las causales de procedibilidad en estos eventos se basan en el reproche que merece toda actividad judicial arbitraria, caprichosa, infundada o rebelada contra las preceptivas legales que rigen el respectivo juicio.

2. En el asunto sub judice, atendidos los argumentos que fundan la solicitud de protección y aquellos que le sirvieron al ad quem para resolver el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primer grado que había accedido a las pretensiones de la demanda, no se advierte procedente la concesión del amparo, por cuanto la determinación que se tomó en el caso no es resultado de un subjetivo criterio que conlleve ostensible desviación del ordenamiento jurídico y por ende, tenga aptitud para lesionar las garantías superiores de quienes promovieron la queja constitucional.

«Así, la historia médica da cuenta de que Daniel Alexis Cristancho, sufría “enfermedad coronaria asteroesclerótica severa de tres vasos principales y ramas secundarias, rama obtusa, descendente posterior y posterolateral, cardiopatía isquémica del ventrículo izquierdo con FE 50%, insuficiencia mitral grado 4, se recomienda valoración por cirugía cardiovascular para revascularización miocárdica (…)”

Efectivamente la consulta la realizó el Dr. Delgado, quien anotó “consulta externa: cardiología, paciente de 68 años, hace más o menos 3 meses, presenta angina de esfuerzo CP grado 1-grado 2, 4, además episodios de vértigo, se realizó ecocardiografía de estrés, positiva para isquemia, por lo que se solicita cororaniografía que revela enfermedad coronaria severa, de tres vasos con adecuada función sistólica”. Y los antecedentes que anotó, fueron los siguientes:

“Hipertensión, accidente cerebrovascular isquémico hace cuatro meses, resuelto, dislipidemia y al examen físico, dice, se diagnostica enfermedad coronaria severa de tres vasos, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2”, eso aparece en los anexos de la demanda, tomo 2, folio 670.

Pero, como lo señalan los galenos citados (…) Fernando Guzmán Mora y Carlos Alberto Arias Pérez “…como todo acto médico implica un riesgo, para que este acto no sea considerado una agresión, su finalidad debe ser de ayuda al organismo enfermo y debe basarse en ciertas normas, licitud, ejecución típica, seguimiento de normas científicas universalmente aceptadas y profesionalismo”.

Como lo aclara Jacobs “el mundo social, no está ordenado de manera cognoscitiva con base en relaciones de causalidad, sino de manera normativa con base en competencias y el significado de cada comportamiento se rige por su contexto, por tanto, el hecho de que un comportamiento cause de un modo cognoscible un resultado pernicioso, per se, no quiere decir nada, es ni más ni menos eso lo que ocurre en la profesión médica: aparentemente, cognoscitivamente, una herida en el abdomen es una lesión, pero normativamente esa herida es quirúrgica y por tanto, no dañina o dañosa, sino todo lo contrario, es una herida benéfica gracias a la cual se pretende salvar la vida del paciente. No es pues, una conducta que se justifique, nada debe justificar el cirujano ante la ley penal o la sociedad, sino una conducta que no es típica, considerada por la ley penal como delito.”

De acuerdo con Jacobs, “un comportamiento que genera un riesgo permitido se considera socialmente normal, por lo tanto los comportamientos que crean un riesgo permitido, no son comportamientos que hayan de ser justificados.”

Esa es ni más ni menos la misma postura de la Sala de Casación Civil de la Corte, que ha señalado que resulta cuestionable, que se predique responsabilidad civil derivada del acto médico, cuando se realiza un riesgo que es propio, natural o inherente al procedimiento que le fue ofrecido al paciente. Si ocurre el daño, dice la Corte, no tendrá nunca el carácter de indemnizable, pues no está precedido de un comportamiento culposo del galeno. Así aparece en una sentencia del 27 de mayo de 2017, sentencia SC7110(…).

Luego, dadas las condiciones cardiacas del paciente, se definió y programó para el 15 de mayo, 8 días después de ingresar al centro hospitalario el procedimiento quirúrgico, que en el correspondiente consentimiento informado, se definió como: “revascularización coronaria tres vasos”, pero además en ese consentimiento informado aparece lo siguiente, riesgos: hace referencia a las posibles complicaciones que pueda presentar el paciente, por ejemplo, sangrado, lesiones, lesiones a otros órganos, muerte, entre otros. Se explica el diagnóstico, procedimiento, riesgo de infección, sangrado”.

Ese consentimiento fue suscrito por la cónyuge y ahora demandante Jesusa Vega de Cristancho y aparece en los anexos, tomo 1, folios 517. El 15 de mayo de 2008, se hace la descripción de la cirugía realizada y se dice: procedimiento: DA mamaria PL y primera DA safena, se toma safena de pierna derecha y se coloca sobre diagonal, anastomosis de mamaria DA con prolene 70/0 (folio 671, tomo 2)

Como a la hora de evaluar el riesgo del tratamiento se debe tener en cuenta el tipo de paciente, campo de especialización del médico que atiende al enfermo, los recursos, lo típico de la enfermedad y otras variables, sin duda, la condición diabética del señor Daniel Alexis Cristancho García, era una variable a tener en cuenta y efectivamente, por eso se advirtió de las infecciones, por lo que la parte actora tenía la carga de demostrar que la infección por la bacteria seudomona aeroginosa que afectó el miembro inferior derecho, obedeció a negligencia del Hospital Universitario San Vicente Fundación, siendo solidaria Comfachocó, al no cumplir con los protocolos exigidos en cuanto a la asepsia y limpieza de los lugares internos del centro hospitalario a donde fue trasladado el paciente, para realizar los distintos procedimientos, cirugía, recuperación y atención en general, pero esa prueba no aparece en el expediente, por el contrario, sobre los cuidados posoperatorios declaró la doctora Diana Marcela Restrepo Marín, ella es profesora de la Universidad de Antioquia, del Ces, con maestría en medios de prevención de epidemiología y maestría en control de infecciones y epidemiología hospitalaria.

Qué dijo la doctora, que el caso lo conoció a través de la historia clínica, en cuanto a la parte de higiene quedó reportado en la historia clínica de control, los antibióticos que recibió el paciente, también los baños que se le hicieron con florexidina, para el control microbiológico de su piel y las hojas que se manejan en enfermería cuando fue al quirófano y respecto de la higiene hospitalaria señaló: “que dentro de sus funciones estaba la de revisar la documentación referente a muchos temas, entre ellos, estaba la parte de higiene hospitalaria, que San Vicente ha sido un pionero en control de infecciones, que fue el segundo comité de infecciones de Colombia, fundado en 1976, hizo referencia igualmente a la guía para prevención quirúrgica, la cual elaboró en su momento, adaptada a los conceptos internacionales de prevención quirúrgica, que da el CEDE que es el centro para el control de infecciones de los Estados Unidos y se complementó con las recomendaciones que daba la CHEA que es la sociedad de epidemiólogos de los Estados Unidos y que las tomamos como referencia porque Colombia no tiene una normatividad, que nos diga cómo prevenir una infección, que apenas esa normatividad había salido el año pasado y que esas normas se están actualizando permanentemente.(…)”

Y sobre el riesgo inherente se le preguntó al médico Oscar Alberto Velásquez Uribe, quien realizó la cirugía al señor Daniel Alexis Cristancho García, si sabía de conformidad con la literatura médica si la estancia o estadía prolongada en una unidad de cuidados intensivos, puede generar mayormente las infecciones intrahospitalarias y contestó “…si es claro que cada día que un paciente permanezca en cuidados intensivos, es un riesgo adicional para adquirir infecciones, no solamente en la unidad de cuidados intensivos, sino en cualquier ambiente hospitalario, el hecho de que un paciente esté hospitalizado en urgencias, salas de hospitalización, en cualquier sala de una institución médica de salud, esto ya es un riesgo para adquirir cualquier tipo de infecciones, especialmente neumonías o infecciones urinarias, es un riesgo que corremos todos los que tenemos que ser hospitalizados”.

Y en efecto, la literatura médica señala, sobre las Salas de mayor incidencia (…) “las sepsis adquiridas en instituciones de salud, se observan con mayor frecuencia en servicios donde ingresan pacientes con severas enfermedades de base y los procederes terapéuticos son más agresivos. Afectan salas quirúrgicas, salas de inmunocomprometidos y las unidades de cuidados intensivos. Se plantea que del 5 al 10% de los pacientes que ingresan a una unidad de cuidados intensivos, adquieren una infección porque aquí se trata a gran número de pacientes con diversos factores de riesgo asociados, también las salas de quemados muestran alta incidencia ya que las quemaduras, pueden experimentar infiltración intensa por MO y actuar como foco para bacterimia subsiguiente, una complicación que con frecuencia es letal.”

(…)

Y señalan que la bacteria aeroginosa es la segunda causa más común de sepsis en las unidades de cuidados intensivos, la mayoría de los brotes de neumonía causados por este patógeno, dice, están asociados a la estancia en estas áreas, en un menor porcentaje, se asocian a bacterias relacionadas con procedimientos endoscópicos y en un número reducido se han asociado con infecciones quirúrgicas.

Y eso que dice el médico, nuevamente coincide con la literatura médica, esa literatura médica se refiere así al huésped: “hay factores del huésped que influyen en el desarrollo de la infección como el sitio del depósito de la gente, piel, membranas, mucosas, tracto respiratorio, gastrointestinal, urinario y los mecanismos de defensa. La sepsis, por P aeroginosa puede aparecer en muchos lugares anatómicos, incluyendo piel, tejido subcutáneo, huesos, oído, tracto urinario y válvulas cardiacas, la localización varía con la puerta de entrada y la vulnerabilidad del paciente. Entre las infecciones causadas por este patógeno, se encuentran bacteremias, neumonías, meningitis y absceso cerebral, infecciones urinarias e infecciones cutáneas como abscesos subcutáneos, vesículas y petequias, infecciones oftalmológicas como conjuntivitis y queratitis y lesiones otorrinolaringólogas como otitis externa, otitis media y mastoiditis, infecciones del aparato digestivo como diarreas, así como infecciones en quemaduras y heridas traumáticas o quirúrgicas, una de las misiones fundamentales del sistema inmunitario, es la defensa contra las infecciones, las inmunodeficiencias primarias o secundarias, así como el uso de inmunosupresores, alteran la normalidad de producción de anticuerpos y el funcionamiento adecuado del mismo, aumentan la susceptibilidad a la sepsis, la p aeroginosa se destaca por su elevada frecuencia de aislamiento y se da en cuadros clínicos producidos a pacientes inmunocomprometidos, ya que la mayoría de las infecciones causadas por esta bacteria ocurren en pacientes hospitalizados con debilidad general o depresión de la inmunidad.”

Por otro lado, la aparición de la infección está relacionada con el estado del paciente, de acuerdo con su edad, enfermedad base y gravedad de la misma, el estado de nutrición y el estado de conciencia, (…) así como la nutrición es responsable del mantenimiento a la respuesta inmunológica y la mal nutrición inherente a una patología grave, altera la normal producción de anticuerpos. Algunos estudios demuestran que la gravedad de enfermedades subyacentes de los pacientes, es un productor de riesgo para adquirir una infección, por ejemplo los pacientes con VIH experimentan riesgos de sepsis por p aeroginosa y exhiben con frecuencia signos de enfermedad avanzada por VIH cuando sufren la infección por este patógeno. (…)”

El perito (…) especialista en cardiología, quien no solo se refirió a los cuidados y procedimientos realizados en el paciente, sino también a los riesgos inherentes a la cirugía realizada, dijo que desde el ingreso del paciente a la institución prestadora de los servicios de salud, hoy demandada, esto es, desde el 7 de mayo de 2008, se le suministraron todas las atenciones médicas que requirió, entre ellas (…) “profilaxis antibiótica con cefazolina, antes de la incisión en piel, hasta 24 horas posteriores a la cirugía” (fl. 119, vuelto, cuaderno 1)

Siguió diciendo, “el servicio médico hospitalario prestado fue acorde con la enfermedad del paciente, es clara la indicación quirúrgica y se cumplieron con todos los protocolos mundialmente avalados tanto en la indicación de la intervención como en el manejo posoperatorio, (…) se anota que los pacientes diabéticos son un grupo de pacientes que tienen una probabilidad más alta de complicaciones, luego de una cirugía cardiaca, sobre todo de tipo infecciosas, se reportan tasas hasta de un 25% de incidencia de infección de sefenectomía luego de cirugía cardiaca. (…) más cuando es difícil el control de las glucemias, como en este caso, que fue necesario reforzar los esquemas de insulinas para lograr control metabólico, la profilaxis usada en este paciente evita las infecciones de las heridas por gérmenes gram positivos que usualmente colonizan la piel, pero no previene las infecciones por gram negativos como en este caso y no es frecuente encontrar este tipo de gérmenes, por lo cual no se justifica cubrirlos con la profilaxis. (…)

Así mismo dijo el auxiliar de la justicia en su experticia, que el 25 de mayo, presentó fiebre, 38.5 grados y secreción hemática por tercio inferior de la herida external, se demuestra leucocitos de 13 x 1.000 y pcr 14, que iniciaron manejo con antibioto empírico con bancomisina y solicitaron hemocultivos los cuales reportaron como positivos para basilos gram negativos, por lo que cambiaron el antibiótico a himepenen.

El 29 de mayo de 2008, se anotó en la historia clínica lo siguiente: “10:30 horas cirugía cardiovascular, retiramos sutura de pierna derecha tomamos cultivo y retiramos coágulos, continuamos con curaciones y antibióticos, (…) unidad de cuidados intensivos tarde. Así aparece, paciente estable, saturación de oxígeno 100%, refiere dolor moderado, en sitio de la tractomía, el hemocultivo aún no se ha podido tipificar. O sea que de todas maneras, dados los signos, hicieron un hemocultivo para determinar cuál era el tipo de infección.”

El 19 de junio de 2008, en una de las revisiones que a diario se le hacían en la unidad de cuidados intensivos del San Vicente Fundación, al paciente se le encontró lo siguiente: “análisis: paciente con sepsis de origen en miembro inferior derecho, con herida con tejido necrótico que requiere desbridamiento quirúrgico. 13:00 horas, cirugía cardiovascular, paciente con sepsis severa con compromiso hepático y respiratorio, con persistencia de fiebre y los reactantes de fase aguda en el momento con infección en piel de miembro inferior derecho con necrosis muscular y gran exposición ósea, se discute con el Dr. Gómez y Velásquez, cirujanos cardiovasculares y además con el Dr. Héctor Arroyave, intensivista, en vista del gran compromiso sistémico y a la no mejoría de la infección, se decide realizar amputación por alto riesgo de muerte, por no control de la infección.”

(…)

…el médico infectólogo Omar Vesga Meneses, especialista en medicina interna y en enfermedades infecciosas, dijo que una vez examinada la historia clínica, encontró que las bacterias que atacaron al paciente, eran pseudonomas aeroginosas y enterococos y que las infecciones por esos organismos son frecuentes en este tipo de pacientes debido a que el enterococos especies vive en la ingle de los pacientes, esa es su casa y también vive en el periné y el tracto gastrointestinal de las personas, al igual que las pseudonomas aeroginosas, por lo cual se le dio al paciente el tratamiento que se exige para este tipo de bacterias, que las infecciones son predecibles, pero existe un riesgo de pacientes como éstas, además pudo haberlas adquirido en otras partes.

Así las cosas, cuando el A quo dice que la parte demandada no demostró que la infección la haya adquirido en la Clínica León XIII o en Comfachocó, pasó por alto los riesgos inherentes a una cirugía, esto es, complicaciones contingencias o peligros que se pueden presentar en la ejecución de un acto médico, en este caso, por las condiciones especiales del paciente y de la naturaleza del procedimiento, las técnicas e instrumentos utilizados en su realización, del medio las circunstancias externas que eventualmente pueden generar daños somáticos o a la persona, no provenientes propiamente de la ineptitud, negligencia, descuido o de la violación de los deberes legales o reglamentarios tocantes con la lex artis…»

3. De lo cual resulta, que más allá de que la Corte comparta o no la posición de la accionada, la argumentación expuesta se sustentó en una debida motivación, en la que se valoraron en forma razonada los hechos demostrados en el proceso, la carga de la prueba y la doctrina aplicable al asunto.

No existe duda, por consiguiente, que no fue por flagrante desconocimiento de la ley sustancial o del precedente jurisprudencial, por vicios en el procedimiento, por defecto fáctico, ni por ninguna otra actuación caprichosa que el juez colegiado tomó su decisión, pues los motivos que adujo en su providencia constituyen una interpretación judicial válida y razonable, por lo que no se avizora la configuración de ninguno de los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela contra sentencias y, por tanto, se itera, no se advierte violación a los derechos fundamentales de los tutelantes.

4. Las anteriores razones se estiman suficientes para negar el amparo del derecho invocado mediante la presente acción.

III. DECISIÓN

En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NIEGA la protección constitucional deprecada.

Comuníquese lo aquí resuelto a las partes por el medio más expedito; y, en su oportunidad, remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión, en caso de no ser impugnado este fallo.

AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO
Presidente de Sala

MARGARITA CABELLO BLANCO

ÁLVARO FERNANDO GARCÍA RESTREPO

LUIS ALONSO RICO PUERTA

ARIEL SALAZAR RAMÍREZ

OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE

LUIS ARMANDO TOLOSA VILLABONA

1 Antes Hospital Universitario San Vicente de Paul de Medellín.