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AC1975-2023 (2006-00294-01)
AC1975-2023
Radicación n.° 76001-31-03-013-2006-00294-01
Bogotá D. C., dieciocho (18) de julio de dos mil veintitrés (2023).
Procede el Despacho a resolver la solicitud de “ACLARACIÓN Y COMPLEMENTACIÓN” del informe técnico rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses que obra en los folios 216 a 220 vuelto de este cuaderno, para lo cual se CONSIDERA:
1. En la sentencia de 15 de febrero de 2021, mediante la que se desató el recurso extraordinario interpuesto por el demandante Andrés Felipe Holguín Lenis contra el fallo de segunda instancia dictado en este asunto litigioso, luego de casar el mismo, se decretó oficiosamente que el Instituto de Medicina Legal “preste su apoyo en este juicio, y a la luz del conocimiento científico consolidado y aceptable en el momento señale si la asfixia perinatal que fue diagnosticada por la Clínica Nuestra Señora de los Remedios al recién nacido Andrés Felipe Holguín Lenis, pudo ser consecuencia de las condiciones en las que se dio el alumbramiento, descritas en la historia médica de la Clínica Nuestra de Señora del Rosario, y si la misma pudo ser evitada, en el caso concreto, con la participación activa de ginecobstetra, o de una cesárea”.
2. El referido Instituto, en cumplimiento de dicha determinación, rindió el informe solicitado.
2.1. Al respecto, fueron sus conclusiones:
Cuando la paciente consulta por urgencias el 02/04/05 a la Clínica Nuestra Señora del Rosario, el médico general supuso un embarazo con bajo riesgo, puesto que según anotan había realizado controles prenatales, ya su embarazo estaba a término, no tenía patologías médicas de base ni la madre ni el feto y se suponía feto en cefálica por examen físico. No aportaron ecografías obstétricas del tercer trimestre del embarazo, donde siempre se detalla la presentación fetal (cefálico, podálico o transverso). El médico general comentó a la paciente con especialista en ginecología como una paciente de bajo riesgo.
No se realizó partograma, puesto que este registro está indicado una vez se alcance la fase activa del trabajo de parto. Cuando la paciente llega por urgencias a las 05:08 pm encuentran en 2 cm [la] dilatación cervical, lo que se llama trabajo de parto en fase latente o preparto. Posteriormente a las 05:40 pm nuevamente detallan dilatación de 2 cm y presenta el parto a las 07:10 pm; lo que confirma un trabajo de parto precipitado. La paciente no fue identificada en trabajo de parto en fase activa en ningún momento por lo rápido de la evolución del mismo.
Se desconoce el bienestar fetal entre las 05:40 pm y las 07:10 pm. No hay reporte de fetocardias durante el expulsivo.
El parto debió ser atendido por especialista en Ginecología y (…) la adaptación neonatal debió ser conducida por especialista en Pediatría; ya que la atención se prestó en un hospital de segundo nivel. Se desconoce en qué momento se les avisó a los especialistas de este caso y la disponibilidad de ambos en la institución.
La atención en salud brindada a la señora Yamileth Lenis Parrales y al [r]ecién [n]acido el día 03/04/2005 en la Clínica Nuestra Señora del Rosario, no se ajusta a la norma de atención para el caso específico. El parto en podálica debió tener presencia del especialista en Ginecología y la adaptación neonatal inmediata, debió ser conducida por especialista en Pediatría.
En cuanto a la atención en salud recibida por el recién nacido en la Clínica de los Remedios, debe ser evaluada por especialista en Pediatría o Neonatología.
Se determina que hubo relación de causalidad médica, entre la atención prestada el 03/04/2005 en la Clínica Nuestra Señora del Rosario y la Asfixia Perinatal del recién nacido hijo de Yamileth Lenis Parrales.
2.2. Para arribar a tales inferencias, el Instituto adujo:
2.2.1. El objetivo del informe (“MOTIVO DE LA PERITACIÓN”), conforme la orden emitida por esta Corporación.
2.2.3. Explicitó la “REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA” que efectúo por temas, así: “CONTROL PRENATAL”, “PERÍODOS, FASES Y DURACIÓN DEL PARTO”, “SEGUIMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO”, “TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO”, “PARTO EN PODÁLICA”, “TEST APGAR NEONATAL”, “ASFIXIA PERINATAL”, “LÍQUIDO AMNIÓTICO Y MECONIO”, “ESTRIDOR LARÍNGEO – LARINGOMALACIA”, “DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA” y “PARO CARDIORESPIRATORIO NEONATAL”, tras lo cual especificó el material que utilizó.
2.2.4. Consignó el “RESUMEN DEL CASO”, donde detalló el manejo dado a la señora Yamileth Lenis Parrales al momento del parto, conforme los elementos de juicio que tuvo a su disposición, atrás precisados.
2.2.5. En contraste con lo anterior, se refirió a la “DESCRIPCIÓN DEL MANEJO ESPERADO PARA EL CASO SEGÚN LAS CIRCUNSTANCIAS ESPECÍFICAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR”, en desarrollo de lo cual observó:
– Era “importante tener conocimiento de los antecedentes ginecoobstétricos y patológicos de la paciente, así como del curso del embarazo, con sus controles prenatales, ecografías, paraclínicos y monitorias fetales realizadas durante cada trimestre”.
– Se requería “realizar un examen físico materno – fetal detallado, con lo cual se p[odían] identificar posibles riesgos obstétricos, prever posibles complicaciones, identificar la fase del trabajo de parto, predecir si t[enía] alto riesgo de complicaciones y si el parto p[odía] ser atendido en dicho nivel de atención y con esto (…) determinar la mejor calidad de la atención y finalización del embarazo”.
– Ante la “ruptura de membranas, se requiere hospitalizar, observar el color del líquido amniótico, cuando se evidencia la presencia de meconio, es preciso identificar y evaluar el estado fetal, con monitoreo para identificación del bienestar fetal, presentación fetal, evaluación del estado de la madre con la toma de paraclínicos, signos vitales cada hora, evaluación de la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones, con lo anterior evaluar la necesidad de monitoreo fetal continuo y posible intervención para el manejo ante un probable sufrimiento fetal, además de definir si la gestante se encuentra en verdadero trabajo de parto, determinar la necesidad de inducción del trabajo de parto. Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa, trazar la curva de alerta. Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Al alcanzar una dilatación cervical de 10 cm y estación de +2 (período expulsivo), la gestante debe trasladarse a la sala de partos para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por personal de enfermería”.
– En las condiciones en que se encontró a la paciente a las 18:46 horas, se requería “continuar con vigilancia estricta materno – fetal y vigilar signos vitales de ambos”.
– Ocurrido el nacimiento a las 19:10 horas, esto es, tratándose de “un trabajo de parto precipitado” y sólo pudiéndose constatar en tal momento que el feto estaba en posición podálica, era recomendable que el alumbramiento fuese atendido “por el profesional de salud más experto en dicha distocia, que en este caso, en un segundo nivel, debió ser el ginecobstetra”.
– Tratándose de “un feto en presentación de nalgas en expulsivo, es decir, en 10 cm de dilatación, es recomendable: evaluar el bienestar fetal (monitoreo fetal o fetocardia) y definir la vía del parto, bien sea la cesárea (por disponibilidad INMEDIATA de cirujano, anestesiólogo y quirófano) o por vía vaginal (en casos específicos: pelvis materna adecuada o probada por un parto vaginal previo, presentación de nalgas completa -no palpar ninguna extremidad en canal vaginal- o no disponibilidad inmediata de cesárea). El parto en presentación podálica debe ser atendido por el personal más idóneo con que la institución cuente en el momento en que se presente. En este caso puntual, se desconoce la disponibilidad del ginecólogo dentro de la institución y en qué momento fue llamado para la atención del parto”.
– Cuando “se encuentra un neonato deprimido, que precisa reanimación, y que es atendido en un hospital de segundo nivel se recomienda atención por parte de [p]ediatría de manera inmediata, con el fin de brindar una atención especializada oportuna a las complicaciones presentadas durante esta etapa y la conducción de la adaptación neonatal adecuada. Se desconoce la causa de por qué el neonato que nace con apgar de 2 al minuto y 5 a los 5 minutos, fue evaluado por [p]ediatría a la hora y 20 minutos de haber nacido. Se recomienda una estabilización inicial del recién nacido, ventilación, complementación con oxígeno, masaje cardiaco externo, fármacos, evaluación de las medidas de reanimación, interrupción del tratamiento y atención posterior a la reanimación con documentación de las medidas adoptadas. De acuerdo con lo anterior, si la frecuencia cardiaca se encuentra entre 60-80 latidos por minuto y no sube, se precisa el inicio de comprensiones cardiacas siempre coordinadas con ventilación positiva, tras la administración de 30 ventilaciones por minuto de oxígeno puro, una vez supere los 80 latidos por minuto se suspende la comprensión y se sigue ventilando. Al lograr la estabilización se requiere continuar con medidas que permitan garantizar una adecuada recuperación con la cual se permita evitar mayores complicaciones asociadas”.
– Y que, considerada la evolución del bebé, una vez nació, se debió “garantizar de manera oportuna la vía oral con seno materno y en caso de no tener la posibilidad, se deb[ieron] suplir las necesidades calóricas del neonato con recursos como fórmula de leche maternizada o aporte directo en vena con líquidos dextrosados (glucosa)”.
2.2.6. Con tales bases, bajo el rubro de “ANÁLISIS Y DISCUSIÓN”, el Instituto coligió:
– Que había razones para pensar que se trataba de “un embarazo de bajo riesgo”.
– Que la hospitalización “fue adecuada y se ajust[ó] a la norma establecida para estos casos”.
– Que “se desconoce la dosis de oxitocina utilizada para la inducción del trabajo de parto y adicionalmente tampoco se aport[ó] el registro de la monitoria fetal realizada, ni tampoco hay datos del bienestar fetal entre las 05:40 pm que se encontraba en 2 cm de dilatación y las 07:10 pm cuando nace el bebé”.
– Que el alumbramiento fue atendido “por parte de medicina general con producto de nalgas, con Apgar de 2/10 al minuto, cianótico, con signos de dificultad respiratoria, frecuencia cardiaca al nacer de 80 latidos por minuto, realizaron maniobras de reanimación describiendo posteriormente Apgar a los 5 minutos de 5/10 y a los 10 minutos de 8/10, dejando manejo del recién nacido con oxígeno y bajo lámpara de calor, evidenciando llanto ronco, con quejido inspiratorio”.
– Que “[l]a atención neonatal por parte de pediatría se dio 1 hora y 20 minutos posterior al nacimiento, por lo que la adaptación neonatal inmediata no fue acompañada por el especialista, a pesar de tratarse de un parto distócico (parto en podálica) y de presentar depresión neonatal inicial”.
– Y que “[l]a evolución del recién nacido, inicialmente con depresión neonatal, no fue la adecuada, a las 21:45 horas evidencian recién nacido que no succiona, posteriormente presenta episodios de estridor laríngeo y extremidades frías, con discreta cianosis distal, por lo cual remiten a la Clínica de los Remedios, donde describen al recién nacido con asfixia perinatal, disfunción miocárdica y laringomalacia. El manejo posnatal del recién nacido, debe ser evaluad[o] por especialista en Pediatría o Neonatología”.
3. Contrastados, pues, el decreto oficioso de la prueba, por una parte, y las conclusiones a que arribó el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, por la otra, se establece que el informe guarda cabal correspondencia con la orden impartida por la Sala, sin que, por ende, se avizore la necesidad de su complementación.
En cuanto hace a la sustentación, es del caso recordar que el inciso segundo del artículo 243 del Código de Procedimiento Civil, norma rectora de la prueba, se limita a señalar que “los informes deberán ser motivados y rendirse bajo juramento, que se entenderá presado por el solo hecho de la firma”. Así las cosas, conforme la síntesis que se hizo del informe, es patente que el mismo se motivó con suficiencia, sin que, por consiguiente, en cuanto hace a este aspecto, proceda adicionarlo.
4. En el entendido que la valoración de las pruebas, en general, y del informe de que se trata, en particular, sólo procede en la sentencia, en este caso, en la sustitutiva que habrá de dictarse en remplazo de la del Tribunal que, como se sabe, fue casada por la Corte, debe dejarse en claro que no es dable antelar ningún concepto que comporte evaluar el medio de convicción desde la perspectiva de su solidez y valor, so pena de incurrir en un indebido prejuzgamiento.
De la mano de lo anterior, se advierte que la aclaración de un informe técnico es viable cuando él, como tal, no resulte comprensible, esto es, se especifica, cuando sus conclusiones, que son las constitutivas del informe, en sí mismo considerado, ofrezcan oscuridad, confusión o ambigüedad, al punto de dificultar o impedir fijar su alcance demostrativo.
Ahora bien, en lo atañedero con la motivación, propio es advertir que la presencia allí de vacíos o de conceptos que no luzcan del todo claros, lo que es muy frecuente tratándose de informes, precisamente, técnicos, no supone, per se, la pertinencia de la aclaración, salvo cuando de ello se deriva el efecto atrás advertido, esto es, en suma, que no pueda calificarse la prueba y establecerse su mérito.
Por virtud de lo que se deja expuesto, no hay lugar a acceder a las múltiples solicitudes de aclaración formuladas, en tanto que todas conciernen con la motivación del informe en cuestión y porque de ninguna se sigue que exista imposibilidad para fijar su alcance, cuando se aborde el estudio de fondo del mismo.
4.1. Al respecto, baste señalar la impertinencia de precisar cuáles eran, conforme la bibliografía citada, “las acciones que eran mandatorias” según la misma, menos ante la presencia del acápite denominado “DESCRIPCIÓN DEL MANEJO ESPERADO PARA EL CASO SEGÚN LAS CICUNSTANCIAS ESPECÍFICAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR”, al que ya se hizo expresa referencia; si la asfixia perinatal diagnosticada cumplía los componentes especificados en el informe; cuáles fueron los actos médicos que la determinaron; y si se tuvo en cuenta la incidencia de la presentación podálica en discapacidades infantiles y los diferentes factores de riesgo para que se produzca asfixia perinatal.
4.2. Del mismo modo, que al relacionarse en el acápite “INFORMACIÓN DISPONIBE PARA EL ESTUDIO” las historias clínicas que le fueron remitidas al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, no se haya hecho referencia expresa a todos y cada uno de los datos que figuran en ellas, no es cuestión que habilite la complementación, en tanto que ese no fue el objetivo del informe técnico, el cual, como se vio, lo especificó la Corte de manera concreta.
Al respecto debe memorarse que en el informe, visto integralmente, se estableció que el alumbramiento, en principio, se consideró de bajo riesgo; que fue al momento del parto que se estableció que el niño venía en posición podálica y las vías que, ante tal circunstancia, existían para su realización (vaginal o por cesárea), así como las condiciones para optar por una u otra; la información que telefónicamente se dio desde la sala de urgencias al especialista en ginecología; que se trató de un parto precipitado y, por ello, no hubo lugar al partograma; que el bebé nació de nalgas; las condiciones que éste presentó en tal momento; y, en general, la atención que se brindó a la madre y al recién nacido.
4.3. Habiéndose ordenado que el informe técnico fuera rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y estando indicado que quienes lo suscribieron en nombre de dicha entidad, señores Ana María Toro y Óscar Andrey Velásquez Clavijo, son profesionales universitarios forenses adscritos a la misma, no procede la complementación dirigida a establecer “las calidades que acreditan la idoneidad profesional” de ellos.
Tampoco que por la parte del Instituto se remitan los documentos relacionados como referencias bibliográficas.
5. En definitiva, no se accederá a la solicitud analizada.
En consonancia con lo anterior, el Despacho NIEGA la solicitud de “ACLARACIÓN Y COMPLEMENTACIÓN” del Informe Técnico rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, ordenado como prueba oficiosa en este proceso, pedimento que aparece consignado en memorial que milita en los folios 216 a 220 vuelto precedentes.
Notifíquese.
AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO
Magistrado