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STC3262-2022_1
AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO
Magistrado ponente
STC3262-2022
Radicación n.° 11001-02-03-000-2021-00562-00
(Aprobado en sesión de dieciséis de marzo de dos mil veintidós)
Bogotá, D.C., dieciocho (18) de marzo de dos mil veintidós (2022).
Derrotado el proyecto de decisión elaborado en este caso por la ponente inicial (Magistrada Guzmán Álvarez) y renovada la actuación en los términos dispuestos por la Sala de Casación Laboral de esta Corte en fallo de tutela del pasado 26 de enero (CSJ STL711-2022, rad. 2022-00021-00), librando las comunicaciones respectivas para enterar de este trámite a todas las partes e intervinientes en el asunto objeto de la queja constitucional1; se decide nuevamente la acción de tutela instaurada por Carlos Fernando Restrepo Cuartas contra la Sala Civil-Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué y el Juzgado Quinto Civil del Circuito de esa ciudad.
ANTECEDENTES
1. El promotor del amparo, a través de apoderado judicial, reclamó la protección de sus derechos al debido proceso y «acceso efectivo a la administración de justicia», presuntamente vulnerados por las autoridades judiciales accionadas, al definir el juicio declarativo incoado en su contra.
Solicitó, entonces, dejar sin efecto las sentencias allí dictadas y ordenar a los convocados «reabrir el proceso de responsabilidad civil… y fallar de conformidad con las pruebas recaudadas y obrantes en el expediente, valorándolas en conjunto y con el alcance que tiene cada una ellas, frente a la causa y objeto pretendido en la demanda, esto es, atendiendo al principio de congruencia».
2. Son hechos relevantes para la definición del presente asunto, los siguientes:
2.1. Narró el quejoso, de profesión médico, que el 11 de julio de 2008 la difunta Elizabeth Herrera de Herrera, cuando tenía 69 años de edad, acudió por urgencias al Centro Integral SION S.A., donde él la atendió y, como en esa oportunidad la paciente refirió que sentía «dolor en su zona epigástrica, náuseas, eructos y malestar general», le fue practicado un electrocardiograma, cuyo resultado fue normal, por lo que la diagnosticó con «gastritis, dolor epigástrico en estudio e hipertensión arterial no controlada», le formuló el medicamento «dinitrato de isosorbide», que se utiliza para tratar espasmos esofágicos, y la dio de alta con «recomendación y signos de alarma»; 6 horas después la paciente regresó aduciendo la misma sintomatología, además, un dolor torácico y fatiga, oportunidad en la que la atendió la galena Miriam Luna, quien le ordenó otro electrocardiograma y, ante los resultados, «le dio de alta»; al día siguiente la paciente presentó un nuevo «episodio de dolor torácico» y, al dirigirse a urgencias, falleció.
2.2. En el juicio declarativo que, por esos hechos, los herederos de Herrera de Herrera (5 hijos y 9 nietos) incoaron contra los médicos tratantes de ésta (incluido el accionante), la Clínica Ibanazca -hoy Centro Integral Médico Quirúrgico del Tolima SION S.A.- y Micadiz S.A., pretendiendo se les declarara civil y solidariamente responsables por los perjuicios que les causaron por el deceso de aquélla, con ocasión de la deficiente atención médica de la que fue objeto; el 10 de junio de 2019 el Juzgado acusado dictó sentencia, en la cual acogió las pretensiones; decisión que el 22 de septiembre de 2020, en Sala mayoritaria, confirmó el Tribunal convocado, destacando que a pesar de no tenerse certeza de cuál fue la causa del deceso de la paciente, los médicos tratantes, «al no haber obrado… conforme con las pautas que la lex artis del momento les imponía, contribuyeron de manera efectiva en la cadena de sucesos que conllevaron a la muerte…, o como mínimo, por no haber realizado todo lo que estaba a su alcance para detectar cuál era la patología que presentaba la paciente, con independencia de que hubieran tenido o no la posibilidad de salvarle la vida o de tratar dicha patología exitosamente, contribuyeron efectivamente en su deceso anticipado, por ausencia de un tratamiento idóneo».
2.3. El accionante se quejó de que allí i) se dio por probada, sin estarla, la responsabilidad a él endilgada sobre la muerte de Herrera de Herrera; ii) se dejaron de apreciar adecuadamente los medios de convicción recaudados; iii) sin justificación, se restó credibilidad a los testigos que declararon en su favor; iv) no se precisó ni evidenció qué hizo o dejó de hacer, como para producir la muerte de la paciente; v) la condena por perjuicios morales estuvo desprovista de soporte probatorio; y vi) aun cuando uno de los demandantes no demostró su parentesco con la fallecida, esa falencia se tuvo por superada.
Destacó que contestó oportunamente la demanda proponiendo, entre otras, la excepción de «inexistencia del nexo causal entre el servicio prestado y la muerte de… Herrera de Herrera»; que fueron recibidos dos dictámenes, de los cuales se extraía que los médicos erraron al no ordenar más exámenes, sin embargo, ambas pericias refirieron que no fue establecida la causa de la muerte de la paciente al día siguiente de la atención por urgencias en la que fue dada de alta; que si bien no se realizó autopsia para determinar la razón del deceso, en el certificado de defunción se indicó como su causa directa: «paro cardio pulmonar… antecedentes HTA, diabetes y EPOC».
3. La Corte admitió el libelo de amparo, ordenó librar las comunicaciones de rigor y pidió rendir los informes a que alude el canon 19 del Decreto 2591 de 1991.
LAS RESPUESTAS DE LOS CONVOCADOS
2. El Juzgado Quinto Civil del Circuito de la capital tolimense indicó atenerse «a las actuaciones y [lo] resuelto… al interior del proceso [fustigado]…, sin perjuicio de estar atento a acatar la decisión que… [se] adopte en la acción constitucional».
3. Martha Cecilia Herrera Herrera señaló que los demandantes en el juicio reprochado, incluida ella, no han sido enterados de la iniciación de este trámite supralegal, resaltando que aunque se fijó aviso con tal propósito, las notificaciones no fueron debidamente agotadas en «las direcciones y abonados [denunciados] desde los albores del proceso».
De otra parte, rogó declarar improcedente la salvaguarda porque no satisface el presupuesto de la inmediatez, comoquiera que se propuso el 24 de febrero de 2021 y la decisión criticada al Tribunal data del 22 de septiembre de 2020; sumado a que el quejoso, en disfavor de los principios «de seguridad jurídica, cosa juzgada y autonomía judicial», no puede «pretender revivir un proceso que est[á] debidamente ejecutoriado y que quedó en firme a través de la doble instancia que gobierna nuestro sistema judicial», garantizando con ello sus derechos esenciales; máxime cuando entre el censor y «los herederos de… Elizabeth Herrera de Herrera, llega[ron] a un acuerdo por medio de una conciliación para el pago de lo ordenado, el cual se materializó mediante… transacción que se llevó a cabo el… 03 de noviembre de 2020, en la misma el primero [les] canceló… ($40.700.000.oo M/cte.), declarando a paz y salvo por todo concepto».
4. La Previsora S.A. – Compañía de Seguros solicitó desestimar el resguardo porque las determinaciones acusadas «se encuentra[n] claramente sustentada[s] y sin hallazgos de violación de derechos fundamentales».
CONSIDERACIONES
1. Conforme al artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela es un mecanismo jurídico concebido para proteger los derechos fundamentales, cuando son vulnerados o amenazados por los actos u omisiones de las autoridades públicas y, en determinadas hipótesis, de los particulares, cuya naturaleza subsidiaria y residual no permite sustituir o desplazar a los jueces funcionalmente competentes, ni los medios comunes de defensa judicial.
Por lineamiento jurisprudencial, en tratándose de actuaciones y providencias judiciales, el resguardo se abre paso de manera excepcional y limitado a la presencia de una irrefutable vía de hecho, cuando «el proceder ilegítimo no es dable removerlo a través de los medios ordinarios previstos en la ley» (CSJ STC, 11 may. 2001, rad. 2001-00183-01); y por supuesto, se cumpla el requisito de la inmediatez.
2. Por ese sendero, en los precisos casos en los cuales el funcionario respectivo incurra en un proceder claramente opuesto a la ley, por arbitrario o antojadizo, puede intervenir el juez de tutela con el fin de restablecer el orden jurídico si el afectado no cuenta con otro medio de protección judicial.
Al respecto, la Corte ha manifestado que:
…el Juez natural está dotado de discreta autonomía para interpretar las leyes, de modo que el amparo sólo se abre paso si ‘se detecta un error grosero o un yerro superlativo o mayúsculo que, abrupta y paladinamente cercene el ordenamiento positivo; cuando tenga lugar un ostensible e inadmisible resquebrajamiento de la función judicial; en suma, cuando se presenta una vía de hecho, así denominada por contraponerse en forma manifiesta al sistema jurídico, es posible reclamar el amparo del derecho fundamental constitucional vulnerado o amenazado…’ (CSJ STC, 11 may. 2001, rad. 0183; reiterada en STC4269-2015, 16 abr.).
Así pues, se ha reconocido que cuando el Juez se aparta de la jurisprudencia, sin aportar argumentos valederos, o cuando se presenta un defecto sustantivo en el proveído, entre otros, se estructura la denominada «vía de hecho».
3. De entrada, se advierte que se muestra inexistente la irregularidad enrostrada por la vinculada Martha Cecilia Herrera Herrera frente a la supuesta falta de integración del contradictorio en este trámite tutelar, por la aparente falta de notificación de los demandantes en el juicio de responsabilidad médica criticado, en tanto que para materializar su enteramiento, además de fijarse el aviso por ella aludido, se libraron comunicaciones a todas las direcciones físicas y electrónicas registradas en la presente actuación.2
4. Zanjado lo anterior, del escrito de tutela se desprende que el reclamante se duele de que en el juicio en cuestión, bajo una errada valoración probatoria, se le halló civilmente responsable por el fallecimiento de Elizabeth Herrera de Herrera, sin estar demostrado el nexo causal entre las omisiones a él endilgadas y tal hecho luctuoso, supuesto suficiente, en su sentir, para haber sido absuelto.
Con base en las premisas denotadas, se destaca que está satisfecho el presupuesto de la inmediatez en la proposición del resguardo, comoquiera que se planteó dentro de los seis (6) meses siguientes a la emisión de la última de las decisiones criticadas, esto es, dentro de lapso semestral fijado por esta Corporación como razonable y adecuado para tal fin; y halla la Corte que la salvaguarda de que se trata está llamada a prosperar, al advertirse que en la sentencia emitida el 22 de septiembre de 2020 el Tribunal acusado cometió un desafuero que amerita la injerencia de esta jurisdicción, porque efectivamente incurrió en el defecto fáctico que se le enrostra, acompañado de la aplicación errónea de los precedentes jurisprudenciales de esta Sala sobre la materia, con claras repercusiones sustanciales en disfavor del accionante, pues efectivamente dio por sentando, sin estarlo, el nexo causal entre la culpa atribuida a él y el deceso de la paciente.
4.1. En ese sentido, se observa que en tal providencia la Colegiatura encausada encontró probado que el 11 de julio de 2008 el tutelante, tras valorar a la paciente, quien manifestó sentir dolor «en su zona epigástrica[,] náuseas, eructos y malestar general», dispuso practicarle un electrocardiograma que arrojó un resultado normal y le diagnosticó que su afección era producto de un cuadro de «gastritis, dolor epigástrico en estudio e hipertensión arterial no controlada», para lo cual le formuló el medicamento denominado «dinitrato de isosorbide», utilizado para tratar espasmos esofágicos, y le dio de alta con «recomendación y signos de alarma».
Seguidamente, trascribió algunos apartes de la decisión mediante la cual el 21 de julio de 2011 el Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima, por el proceder aludido a espacio, resolvió sancionar disciplinariamente al accionante, así:
“…[L]a impresión diagnóstica de espasmo esofágico enunciada por el [aquí suplicante]… para justificar la prescripción de dinitrato de isosorbide, impresión diagnóstica de la que no existe evidencia en la historia clínica de la señora Elizabeth Herrera de Herrera (q.e.p.d.) y que clínicamente no era procedente ante la ausencia de dolor torácico, …hace incoherente la justificación esgrimida por [el acá reclamante, al] pretende[r] soportar en la literatura médica…, [la formulación de] dinitrato de isosorbide como relajante del músculo liso… para el tratamiento de los trastornos de motilidad esofágica, dentro del proceso de atención de una patología, espasmo esofágico, la que claro, nunca existió en la paciente Elizabeth Herrera de Herrera ni hizo parte de los diagnósticos presuntivos registrados en la historia clínica elaborada por el [gestor]…”.
“…[N]o existe coherencia en la atención, diagnóstico, formulación farmacológica y manejo dispensado por el [petente], no quedando duda de que se violaron por parte del disciplinado los preceptos contenidos en el artículo 1º numeral 2º, inciso 2º y el artículo 10º (concordante con el artículo 7º del decreto 3380 de 1981) de la ley 23 de 1981.” (…)”
Luego, aludiendo a las experticias recabadas respecto a las afecciones de la paciente y la atención médica que se le brindó, reseñó que:
“…[E]n el diagnóstico de dolor epigástrico en estudio, [los galenos] no solicitaron interconsultas y otros exámenes para descartar diagnósticos diferenciales (posibles patologías torácicas o abdominales a descartar); por los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial, menopausia) y teniendo como principal causa de muerte no traumática en el mundo a la enfermedad coronaria, no [realizaron] otros exámenes para descartar infarto agudo al miocardio (marcadores bioquímicos, ecocardiograma), no solicitaron exámenes para analizar la funcionalidad del riñón del hígado para prevenir posibles efectos tóxicos iatrogénicos (intoxicación por medicamentos) (…)”.
“(…) Se trató de una adulta mayor, en cuyo grupo de edad los cuadros clínicos pueden ser más atípicos (…), por pluripatología reserva anatómica funcional disminuida, entre otros, haciendo que su respuesta al tratamiento médico sea más lenta o tenga complicaciones (función renal disminuida entre otros); además es más frecuente la enfermedad isquémica cardiaca y la muerte asociada a la misma, sumado a lo anterior, los factores de riesgo para enfermedad coronaria (edad avanzada, hipertensión arterial, paciente postmenopáusica, diabetes), motivo por el cual requería de un estudio más completo del dolor toracoabdominal, mediante hospitalización, monitoreo cardiaco y estudio de marcadores bioquímicos y posteriormente si el caso lo ameritaba, descartar otras patologías (diagnósticos diferenciales) que implicaran algún riesgo para la vida de la paciente (…)”
“(…)”.
“(…) 1. ¿En que consiste el motivo de consulta referido por los pacientes como dolor epigástrico?”.
“R/ Se trata de un dolor ubicado en la parte superior del abdomen por arriba del ombligo”.
“2. ¿En el caso de dolor epigástrico cuales son las causas del mismo?”.
“R/ Las causas son de:”.
“Origen abdominal: Esófago: Esofagitis, hernia hiatal. Estómago: Úlcera péptica, gastritis, estenosis pilórica, cáncer gástrico. Páncreas: Pancreatitis aguda. Intestino: Apendicitis aguda. Hepatobiliar: Litiasis biliar”.
“De origen extra abdominal: Cardiacas: Infarto agudo de miocardio de cara diafragmática. Osteomuscular: Osteocondritis que afecte los últimos arcos costales”.
“3. Cuando una paciente refiere como motivo de consulta que presenta dolor epigástrico más náuseas más sensación de eructos (…), ¿qué (…) llevan [al médico] a (…) enfocar la evolución y enfoque diagnóstico?”.
“R/ Como se menciona en el numeral anterior, el [galeno] debe considerar las causas de origen abdominal y extra abdominal. Los episodios de dolor abdominal de presentación aguda obligan al [profesional de la salud] a descartar cualquier tipo de patología que pueda comprometer la vida del paciente, tanto de si es de origen abdominal como extra abdominal. Con relación a esta última, el infarto agudo de miocardio es de gravedad, por lo que siempre se debe tener presente, y realizar los exámenes pertinentes para confirmar su diagnóstico como lo son electrocardiograma, y la realización de enzimas cardiacas como la troponina. Para descartarlo el paciente debe ser hospitalizado, de manera que se le realice seguimiento de su cuadro clínico, signos vitales y monitoreo cardiaco (repetición del electrocardiograma en caso de que el primero no arroje datos positivos) y estudio de marcadores bioquímicos de isquemia o daño miocardio”.
“5. ¿Cuáles son los síntomas que presenta una paciente que tiene un infarto de miocardio?”.
“R/ La presentación típica es un cuadro de torácico (sic) en la región centro torácica o precordial por lo general de tipo opresivo, irradiado a cuello, hemimandíbula, hombro y miembro superior izquierdo. Su presentación, como se menciona [en el] (numeral 2), puede ser con otros síntomas como disnea de esfuerzo, o síntomas digestivos como dolor epigástrico y nauseas, que es frecuente en los infartos de cara diafragmática. En las personas mayores, se da con mayor frecuencia este tipo de presentación atípica, y puede cursar con otros síntomas como mareo o síncope”
“8. Según la historia clínica diligenciada con ocasión de la atención efectuada a la señora Elizabeth Herrera H. el día 11 de julio de 2008, ¿cuáles síntomas le manifiesta al médico y quedaron registrados en la respectiva historia clínica? ¿Los síntomas de dolor epigástrico, náuseas y eructadera son síntomas de origen gastrointestinal?”.
R/ Según la atención del 11 de julio de 2008, los síntomas referidos en el ítem enfermedad actual fueron: “Dolor epigástrico + nauseas + eructadera + malestar general progresivo”. Estos síntomas como se menciona en el numeral 2, pueden ser de origen gastrointestinal, y también de origen cardiaco”.
“12. ¿En un electrocardiograma se puede detectar la existencia de un infarto de miocardio?”.
“R/ Entre sus utilidades se encuentra como se menciona en el numeral anterior, la detección de infarto de miocardio. La alteración más importante es la elevación del segmento ST. El electrocardiograma en algunos casos de síndrome coronario agudo o infarto agudo de miocardio también puede ser normal; por lo que este solo elemento no excluye este diagnóstico, y se deben realizar electrocardiogramas seriados y marcadores cardiacos.”
Después, recordando que Elizabeth ingresó en dos (2) ocasiones a urgencias el 11 de julio de 2008 (siendo atendida, en un primer momento, por el tutelante, quien le diagnosticó un cuadro epigástrico y le dio de alta; y en la segunda ocasión, seis (6) horas después, por la galena Miriam Luna, quien la trató por un dolor torácico e, igualmente, luego de realizarle un electrocardiograma en el que obtuvo resultados normales, dispuso su salida), con apoyo en los medios suasorios atrás referidos, tuvo por acreditado que los galenos demandados, entre ellos el accionante, contribuyeron de manera uniforme y solidaria en la estructuración de la culpa, al ser dos (2) consultas en un mismo día, con intervalos de seis (6) horas, en donde les era exigible realizarle exámenes y valoraciones más minuciosas a la paciente, incluso, determinar su hospitalización. Así lo expuso:
…Las pruebas atrás relacionadas permiten colegir que contrario a lo manifestado por los apelantes, a la paciente… no se le brindó una adecuada atención médica el día 11 de julio del año 2008, pues, a pesar de que los médicos Carlos Fernando Restrepo Cuartas y Miriam Luna Morales le realizaron exámenes físicos y dos electrocardiogramas, tales exámenes no fueron coherentes, idóneos, ni tampoco suficientes para averiguar cuál era la verdadera patología que estaba presentando la mencionada paciente…
…[P]uede [observarse] que la conducta desplegada por los médicos fue negligente y descuidada por cuanto estos no tuvieron en cuenta que Elizabeth… era una paciente de avanzada edad, que padecía de hipertensión arterial sin ningún tratamiento farmacológico, que refirió desde un primer momento que sentía un fuerte dolor en la zona aledaña del pecho, eructadera, náuseas y malestar general, todo los (sic) cual les imponía la carga y el deber de descartar que no se tratara de una patología de tipo cardiaco o de cualquier otra patología que pudiera poner en riesgo su vida, mediante la realización no solo de un electrocardiograma sino a través de las pruebas de laboratorio y demás necesarias para establecer la causa de tales síntomas.
…[E]l actuar de los médicos fue negligente y descuidado, ya que a sabiendas de que se trataba de una paciente que ameritaba un tratamiento diferencial, dados sus antecedentes de salud y sus condiciones personales como la hipertensión arterial y su avanzada edad, omitieron dejarla en observación durante algunas horas con el propósito de verificar su evolución, tal cual lo indicaron los peritos adscritos al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, como asimismo lo aseveraron los médicos especialistas pertenecientes al Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima en su momento…
A continuación, aunque no se acreditó el nexo causal entre el memorado proceder omisivo de los galenos tratantes y el deceso de Herrera de Herrera, el ad-quem concluyó que se estructuraba la responsabilidad patrimonial de aquéllos porque:
…Si bien es cierto, en la historia clínica no se consignó cual fue la causa precisa de la muerte de Elizabeth…; y aunado a ello cuando se le preguntó al perito Guillermo Jaramillo si era posible “determinar con certeza cu[á]l fue la causa del deceso de la paciente, y si ésta obedeció a un síndrome coronario agudo?”, dicho profesional respondió que “no, ya que no se le realizó necropsia clínica a la occisa en cuestión”, es igualmente cierto que si se realiza un análisis armónico y sistemático de las demás pruebas obrantes en el plenario, es posible colegir que la paciente… consultó el servicio de urgencias de la Clínica Ibanazca SA en dos oportunidades, siendo atendida por los médicos Carlos Fernando Restrepo Cuartas y Miriam Luna Morales, quienes de acuerdo con el análisis realizado por los galenos adscritos al Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima y por los peritos, no obraron adecuadamente y por el contrario incurrieron en varios errores a la hora de realizar el diagnóstico y brindarle las atenciones y los servicios médicos que dicha paciente requería, tal y como se explicó al momento de realizar el estudio correspondiente al elemento de la culpa.
…Tales circunstancias, permiten entonces concluir, que no obstante no tenerse certeza de cuál fue la causa de muerte de la paciente, al no haber obrado los memorados galenos conforme con las pautas que la lex artis del momento les imponía, contribuyeron de manera efectiva en la cadena de sucesos que conllevaron a la muerte de esta, o como mínimo, por no haber realizado todo lo que estaba a su alcance para detectar cuál era la patología que presentaba la paciente, con independencia de que hubieran tenido o no la posibilidad de salvarle la vida o de tratar dicha patología exitosamente, contribuyeron efectivamente en su deceso anticipado, por ausencia de un tratamiento idóneo.
Tal conducta omisiva, de no realizarle a la paciente… todos los tratamientos y exámenes que fueran necesarios para determinar la patología que le aquejaba, permite estructurar el nexo de causalidad…
Puesto que además debe tenerse en cuenta que la naturaleza jurídica de la responsabilidad por daños causados a los usuarios del sistema de seguridad social es originada por la relación especial, legal y reglamentaria establecida por todas las normas jurídicas que regulan el sistema de seguridad social en salud, y a partir de acá la terminología correcta con respecto a la culpa es la de una culpa organizacional, la cual es la que sirve para determinar o no el nexo de causalidad que se averigua en esta clase de eventos.
Postura que fue reiterada recientemente, en sentencia SC1819-2019 del 28 de mayo de 2019, en la cual se apuntaló que:
“(…) el nexo causal no tiene como referente para su determinación la actividad ejecutada por la parte contratante -aunque la razón por la cual se contrata con ella sea precisamente porque se ocupa en esa actividad-, sino el vínculo entre el incumplimiento de la obligación adquirida por la parte contratante y el hecho dañoso. En otros términos, al deudor incumplido la responsabilidad no se le atribuye por haber participado activamente como ejecutor de actos que llevaron al resultado perjudicial, sino por haberse abstenido de actuar en la forma que se obligó, o de no intervenir para evitar o impedir que ocurriera el episodio perjudicial; es por no actuar, o no hacerlo de manera oportuna y eficaz para conjurar la realización del daño, a pesar de tener la obligación convencional o legal de hacerlo”.
Luego[,] al ser en este caso concreto la obligación de los médicos tratantes una obligación de medio, de la cual emanaba para ellos el deber legal de realizar todas las conductas que se encontraran a su alcance para diagnosticar y tratar la enfermedad padecida por Elizabeth…[,] con independencia de su resultado, la infracción por omisión de dicho deber de diligencia y cuidado, a la luz de las posturas jurisprudenciales en cita, resulta de suyo suficiente para estructurar el nexo de causalidad.
…Por tanto, al ser la muerte de Elizabeth… el hecho originador de los perjuicios morales irrogados a los demandantes[,] bien puede afirmarse que existe un laso o conducto causal que ata o correlaciona la conducta omisiva de los médicos con el mencionado perjuicio, y por ende, para la sala se encuentra acreditado el nexo de causalidad, tornándose por tanto impróspero el reparo que se refiere a ese tópico… (se destacó).
4.2. Ahora, basta volver sobre los fragmentos transcritos respecto de la decisión de la Colegiatura criticada para advertir que su motivación fue insatisfactoria y que incurrió en el defecto fáctico que se le enrostró, pues si bien puede afirmarse que la atribución de culpa a los médicos demandados se fijó en la modalidad de omisión, edificada en que, acorde con su cuadro médico, el 11 de julio de 2008 la paciente debió recibir una mejor atención, especialmente respecto a los cuidados a dispensársele; lo cierto es que el daño reclamado como padecido por la deficiente atención médica lo fue su deceso, acaecido al día siguiente, siendo patente la carencia de demostración del nexo entre la culpa atribuida al actor y tal desenlace luctuoso, comoquiera que no se probó que su omisión desencadenara éste, máxime cuando las experticias señalaron la ausencia de probanza respecto a la causa de la muerte y tampoco se acreditó que ésta se hubiere podido evitar si el proceder del quejoso hubiese sido diferente el día anterior a su ocurrencia.
Nótese, también, que el precedente jurisprudencial citado por el Colegiado accionado, con el que quiso respaldar sus conclusiones, era inaplicable al caso concreto, dada la falta de identidad del tipo de responsabilidad allí analizado -por conducción de energía eléctrica- con el aquí discutido -médica-, resultando patente que en aquel caso se estaba ante una de tipo objetivo (cimentada en el canon 2356 del Código Civil) mientras que aquí se trataba de una de carácter subjetivo (por regla general edificada en el precepto 2341 ibídem).
Además, fue claramente deficiente el análisis respecto a la aparente relación de la omisión del accionante con la producción del resultado aducido como daño, la que debió efectuarse para dilucidar el deber exigible al galeno, la repercusión por su actuar negligente y si en éste tuvo génesis el posterior hecho luctuoso.
En cuanto a ese último aspecto expresamente ha considerado la Sala que:
“Al respecto, conviene precisar que el vínculo causal es una condición necesaria para la configuración de la responsabilidad3, el cual sólo puede ser develado a partir de las reglas de la vida, el sentido común y la lógica de lo razonable, pues estos criterios permiten particularizar, de los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, cuál de ellos tiene la categoría de causa4”.
“Para tal fin, «debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud» (SC, 15 en. 2008, rad. 2000-673-00-01; en el mismo sentido SC, 6 sep. 2011, rad. 2002-00445-01)”.
“Así las cosas, en el establecimiento del nexo causal concurren elementos fácticos y jurídicos, siendo indispensable la prueba -directa o inferencial- del primero de ellos, para lograr una condena indemnizatoria”.
“El aspecto material se conoce como el juicio sine qua non y su objetivo es determinar los hechos o actuaciones que probablemente tuvieron injerencia en la producción del daño, por cuanto de faltar no sería posible su materialización. Para estos fines, se revisa el contexto material del suceso, analizado de forma retrospectiva, para establecer las causas y excluir aquellas que no guardan conexión, en términos de razonabilidad. Con posterioridad se hace la evaluación jurídica, con el fin de atribuir sentido legal a cada gestión, a partir de un actuar propio o ajeno, donde se hará la ponderación del tipo de conexión y su cercanía”.
“Juan Manuel Prevof explica este doble análisis así:”
[S]e torna imprescindible dividir el juicio de constatación causal en dos fases, secuencias o estadios:
“1) primera fase (questio facti): la fijación del nexo causal en su primera secuencia tiene carácter indefectiblemente fáctico, es libre de valoraciones jurídicas y, por lo general, se realiza según el criterio de la conditio sine qua non”.
“2) segunda fase (questio iuris): una vez explicada la causa del daño en sentido material o científico es menester realizar un juicio de orden jurídico-valorativo, a los efectos de establecer si el resultado dañoso causalmente imbricado a la conducta del demandado, puede o no serle objetivamente imputado5”.
“Tal orientación quedó consagrada en la sentencia de 24 de agosto de 2016 de esta Sala, al transcribir el pensamiento de Goldemberg:”
“No debe perderse de vista el dato esencial de que, aun cuando el hecho causa y el hecho resultado pertenecen al mundo de la realidad natural, el proceso causal va a ser en definitiva estimado de consuno con una norma positiva dotada de un juicio de valor, que servirá de parámetro para mensurar jurídicamente ese encadenamiento de sucesos. Para la debida comprensión del problema, ambos niveles no deben confundirse. De este modo, las consecuencias de un hecho no serán las mismas desde el punto de vista empírico que con relación al área de la juridicidad. En el iter del suceder causal el plexo jurídico sólo toma en cuenta aquellos efectos que conceptúa relevantes en cuanto pueden ser objeto de atribución normativa, de conformidad con las pautas predeterminadas legalmente, desinteresándose de los demás eslabones de la cadena de hechos que no por ello dejan de tener, en el plexo ontológico, la calidad de ‘consecuencias’ [Goldemberg, La relación de causalidad en la responsabilidad civil, Ed. Astrea, Buenos Aires, 2011, p. 8] (SC13925, rad. 2005-00174-01)”.
“Este doble análisis es viable no sólo frente a las acciones, sino también respecto a las omisiones, pues la falta de una conducta, cuando era exigible, evidencia un estado de cosas que se mantiene inalterado y que, por esta circunstancia, deviene en perjudicial para la víctima. Total, el nexo causal, desde hace muchos años, abandonó lo noción naturalística6, que propugnaba por una relación físico-corporal, para centrarse en ponderaciones basadas en la idoneidad o adecuación del resultado frente a la conducta que se echa de menos”.
“Por ello, es necesario que el aspecto fáctico sea probado a través de cualquiera de los medios reconocidos en la codificación procesal”7.
En cuanto al nexo causal como estructurante de toda responsabilidad, y refiriéndose, especialmente, a la de tipo subjetivo, esta Corte ha dejado por sentado que:
“(…) El fundamento de la exigencia del nexo causal entre la conducta y el daño no sólo lo da el sentido común, que requiere que la atribución de consecuencias legales se predique de quien ha sido el autor del daño, sino el artículo 1616 del Código Civil, cuando en punto de los perjuicios previsibles e imprevisibles al tiempo del acto o contrato, señala que si no se puede imputar dolo al deudor, éste responde de los primeros cuando son “consecuencia inmediata y directa de no haberse cumplido la obligación o de haberse demorado su cumplimiento”. Por lo demás, es el sentido del artículo 2341 ib. el que da la pauta, junto al anterior precepto, para predicar la necesidad del nexo causal en la responsabilidad civil, cuando en la comisión de un “delito o culpa” –es decir, de acto doloso o culposo- hace responsable a su autor, en la medida en “que ha inferido” daño a otro”.
“Pero si hay consenso en la necesidad de esa relación causal, la doctrina, acompañada en este punto de complejas disquisiciones filosóficas, no ha atinado en ponerse de acuerdo sobre qué criterios han de seguirse para orientar la labor del investigador -jueces, abogados, partes- de modo que con certidumbre pueda definir en un caso determinado en el que confluyen muchas condiciones y antecedentes, cuál o cuáles de ellas adquieren la categoría de causa jurídica del daño. Pues no ha de negarse que de nada sirve el punto de vista naturalístico, conocido como teoría de la equivalencia de las condiciones -defendida hace algún tiempo y hoy abandonada en esta materia-, según el cual todos los antecedentes o condiciones (y aún las ocasiones), tienen ontológicamente el mismo peso para la producción del resultado8. Semejante posición deja en las mismas al investigador, pues si decide mentalmente suprimir uno cualquiera de los antecedentes, con seguridad llegará a la conclusión de que el resultado no se hubiera dado, a más de la necesaria arbitrariedad en la elección de la condición a suprimir, dado que no ofrece la teoría criterios concretos de escogencia”.
“De las anteriores observaciones surgió la necesidad de adoptar otros criterios más individualizadores de modo que se pudiera predicar cuál de todos los antecedentes era el que debía tomar en cuenta el derecho para asignarle la categoría de causa. Teorías como la de la causa próxima, la de la causa preponderante o de la causa eficiente -que de cuando en cuando la Corte acogió- intentaron sin éxito proponer la manera de esclarecer la anterior duda, sobre la base de pautas específicas (la última condición puesta antes del resultado dañoso, o la más activa, o el antecedente que es principio del cambio, etc). Y hoy, con la adopción de un criterio de razonabilidad que deja al investigador un gran espacio, con la precisión que más adelante se hará cuando de asuntos técnicos se trata, se asume que de todos los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, tiene la categoría de causa aquél que de acuerdo con la experiencia (las reglas de la vida, el sentido común, la lógica de lo razonable) sea el más “adecuado”, el más idóneo para producir el resultado, atendidas por lo demás, las específicas circunstancias que rodearon la producción del daño y sin que se puedan menospreciar de un tajo aquellas circunstancias azarosas que pudieron decidir la producción del resultado, a pesar de que normalmente no hubieran sido adecuadas para generarlo9. En fin, como se ve, la gran elasticidad del esquema conceptual anotado, permite en el investigador una conveniente amplitud de movimiento. Pero ese criterio de adecuación se lo acompañó de un elemento subjetivo que le valió por parte de un sector de la doctrina críticas a la teoría en su concepción clásica (entonces y ahora conocida como de la “causalidad adecuada”), cual es el de la previsibilidad, ya objetiva o subjetivamente considerada. Mas, dejando de lado esas honduras, toda vez que su entronque con la culpa como elemento subjetivo es evidente, y éste es tema que no se toca en el recurso, el criterio que se expone y que la Corte acoge, da a entender que en la indagación que se haga -obviamente luego de ocurrido el daño (la amputación de la pierna)- debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud”.
“Sin embargo, cuando de asuntos técnicos se trata, no es el sentido común o las reglas de la vida los criterios que exclusivamente deben orientar la labor de búsqueda de la causa jurídica adecuada, dado que no proporcionan elementos de juicio en vista del conocimiento especial que se necesita, por lo que a no dudarlo cobra especial importancia la dilucidación técnica que brinde al proceso esos elementos propios de la ciencia -no conocidos por el común de las personas y de suyo sólo familiar en menor o mayor medida a aquellos que la practican- y que a fin de cuentas dan, con carácter general, las pautas que ha de tener en cuenta el juez para atribuir a un antecedente la categoría jurídica de causa. En otras palabras, un dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar al juez sobre las reglas técnicas que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga. Así, con base en la información suministrada, podrá el juez, ahora sí aplicando las reglas de la experiencia común y las propias de la ciencia, dilucidar con mayor margen de certeza si uno o varios antecedentes son causas o, como decían los escolásticos, meras condiciones que coadyuvan, pero no ocasionan. De la misma manera, quedará al abrigo de la decisión judicial, pero tomada con el suficiente conocimiento aportado por esas pruebas técnicas a que se ha hecho alusión, la calificación que de culposa o no se dé a la actividad o inactividad del profesional, en tanto el grado de diligencia que le es exigible se sopesa y determina, de un lado, con la probabilidad de que el riesgo previsto se presente o no y con la gravedad que implique su materialización, y de otro, con la dificultad o facilidad que tuvo el profesional en evitarlo o disminuirlo, asuntos todos que, en punto de la ciencia médica, deben ser proporcionados al juez a efectos de ilustrarlo en tan especiales materias”. (Se destacó)10
Por todo lo anterior es que en multiplicidad de ocasiones la doctrina de esta Colegiatura, cuando en el origen del daño concurren diversas causas, ha dado paso al estudio de casos bajo la figura de la «causa adecuada», considerando que ella impone al sentenciador hacer uso de la sana crítica, comprendidas las «reglas de la vida, el sentido común, [y] la lógica de lo razonable», para con apoyo en ello establecer, de los antecedentes y condiciones que confluyen en la producción de un resultado, cuál o cuáles de ellos tienen la categoría de causa, teniendo en cuenta la previsibilidad objetiva o subjetiva, por la cual, se insiste, «debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud» (se destacó – CSJ SC, 26 sep. 2002, rad. 6878; criterio reiterado, entre muchas otras, en SC, 15 en. 2008, rad. 2000-67300-01; SC, 6 sep. 2011, rad. 2002-00445-01; SC, 17 jun. 2012, rad. 2001-01402-01; SC, 16 nov. 2016, rad. 1996-13623-01).
Siendo pertinente recordar también que, en los casos que su especificidad técnica lo demande, habrá de acudirse, en las debidas oportunidades probatorias, a las experticias o conceptos de expertos, supuestos en los que debe auscultarse «la probabilidad de que el riesgo previsto se presente o no y con la gravedad que implique su materialización, y de otro, con la dificultad o facilidad que tuvo el profesional en evitarlo o disminuirlo, asuntos todos que, en punto de la ciencia médica, deben ser proporcionados al juez a efectos de ilustrarlo en tan especiales materias» (ibídem).
4.3. En ese orden, es incuestionable que el Tribunal convocado no dio argumentos suficientes para soportar la responsabilidad que fijó en cabeza del quejoso, dando por probado, sin estarlo, el nexo causal entre la culpa endilgada a él, por su supuesta negligencia, y el fallecimiento de la paciente, como si se tratara de una responsabilidad de tipo objetivo cuando era de carácter subjetivo, con lo que se pasó por alto, en lo medular, que, de un lado, según concepto pericial, la causa del deceso estuvo huérfana de prueba, y de otro, que tampoco se acreditó que si el promotor hubiera actuado con la diligencia echada de menos, el desenlace fatal se hubiera evitado.
Tal carencia, sin duda, trasgrede las garantías fundamentales del gestor, por cuanto «la motivación de las providencias judiciales es un imperativo dimanado del debido proceso en garantía del derecho de las partes e intervinientes a asentir o disentir de la actividad intelectual desplegada por el operador jurídico frente al caso materia de juzgamiento» (CSJ STC, 4 dic. 2009, rad. 2009-02174-00; reiterada en CSJ STC, 10 oct. 2013, rad. 2013-01931-00).
Además, en punto a la procedencia del resguardo en tratándose de falencias en la apreciación probatoria se ha dejado dicho:
…ha explicado la Sala que “[u]no de los supuestos que estructura aquella [vía de hecho] es el defecto fáctico, en el que incurre el juzgador cuando sin razón justificada niega el decreto o la práctica de una prueba, omite su valoración o la hace en forma incompleta o distorsionando su contenido objetivo; incluso, cuando olvida apreciar el material probativo en conjunto o le confiere mérito probativo a un elemento de juicio que fue indebidamente recaudado. Esto, porque si bien los jueces tienen un amplio margen para valorar el acervo probatorio en el cual deben fundar su decisión y formar libremente su convicción, inspirándose en los principios científicos de la sana crítica (artículo 187 del Código de Procedimiento Civil [hoy 176 del Código General del Proceso]), también es cierto que jamás pueden ejercer dicho poder de manera arbitraria, irracional o caprichosa. Y es que la ponderación de los medios de persuasión implica la adopción de criterios objetivos, no simplemente supuestos por el fallador; racionales, es decir, que sopesen la magnitud y el impacto de cada elemento de juicio; y riguroso, esto es, que materialicen la función de administración de justicia que se le encomienda a los funcionarios judiciales sobre la base de pruebas debidamente incorporadas al proceso” (se destacó – CSJ STC, 10 oct. 2012, rad. 2012-02231-00; reiterada en STC, 7 mar. 2013, rad. 2012-00522-01; y STC, 9 dic. 2014, rad. 2014-00210-01).
5. Finalmente, aunque por sustracción de materia se torna inoficioso pronunciarse sobre los restantes reclamos del censor, comoquiera que la prosperidad del resguardo en los términos atrás expuestos resta cualquier efecto a la sentencia del Tribunal, quien debe volverse a pronunciar al respecto; lo cierto es que la salvaguarda no se abriría paso en punto a las alegaciones relacionadas con que: i) injustificadamente se le restó credibilidad a los testigos cuyas versiones favorecían al accionante, ii) se le condenó por perjuicios morales no demostrados y iii) se dio por subsanada, a uno de los demandantes, la falta de prueba respecto a su calidad de heredero de Elizabeth Herrera de Herrera.
Lo dicho, porque tales testimonios, sobre la ausencia de culpa del actor, fueron rebatidos por el Tribunal acusado con apoyo en lo establecido por el Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima y los dictámenes periciales; mientras que, en torno a los mentados perjuicios, los mismos se acreditaron, de un lado, por vía de presunción, dado el grado de parentesco de algunos de los demandantes con la finada Herrera de Herrera, y de otro, con los elementos demostrativos de la aflicción padecida por el deceso de aquélla por parte de quienes tenían lazo más lejano, sin que sea reprochable que, al evidenciarse la responsabilidad, se hiciera uso de los poderes oficiosos para acreditar el parentesco.
6. Esas contingencias, sin duda, comprometen el derecho fundamental al debido proceso del actor, lo que impone la concesión de la salvaguarda deprecada, razón por la cual se ordenará al Tribunal acusado que, tras dejar sin efecto la sentencia censurada, proceda a dictar una nueva que observe los razonamientos atrás condensados, en especial, los precedentes de esta Corte frente a situaciones similares y lo tocante con la necesaria comprobación del nexo causal entre el proceder omisivo del accionante y el desenlace fatal denunciado, por los demandantes en el juicio recriminado, como daño infringido a ellos y cuya reparación exigieron.
Con fundamento en lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, concede el resguardo al derecho al debido proceso de Carlos Fernando Restrepo Cuartas, por la incursión en defectos fáctico y de falta de motivación, con alcance sustantivo, por parte de la Colegiatura acusada. En consecuencia, dispone:
Primero. Ordenar a la Sala Civil-Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué que, dentro del término de quince (15) días, contado a partir de la fecha en la cual le sea devuelto el expediente objeto de esta queja (rad. 73001-31-03-005-2012-00394), tras dejar sin efecto el fallo que emitió en segunda instancia el 22 de septiembre de 2020, junto con todas las actuaciones que de él dependan, proceda a emitir una nueva providencia en la que resuelva las apelaciones propuestas contra la sentencia allí dictada el 10 de junio de 2019 por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de esa ciudad, teniendo en cuenta las consideraciones contenidas en la parte motiva de esta providencia, atendiendo a cabalidad las normas aplicables al asunto y los precedentes vinculantes sobre la materia. Por Secretaría remítasele copia de esta determinación.
La autoridad accionada informará a esta Corporación sobre el cumplimiento de la orden impartida, dentro de los tres (3) días siguientes al vencimiento de aquel término.
Segundo. Ordenar al mentado Juzgado remitir al Tribunal encausado, de manera inmediata y, en todo caso, en un término no superior a un (1) día, el expediente materia de la queja constitucional, para que dicha Colegiatura dé cumplimiento a lo dispuesto en el ordinal anterior.
Tercero. Comunicar lo aquí resuelto a las partes e intervinientes, por el medio más expedito y eficaz, y en oportunidad, remítanse las actuaciones respectivas a la Corte Constitucional, para su eventual revisión, en caso de no impugnarse este fallo.
HILDA GONZÁLEZ NEIRA
Presidenta de Sala
Salvamento de voto
ÁLVARO FERNANDO GARCÍA RESTREPO
MARTHA PATRICIA GUZMÁN ÁLVAREZ
Salvamento de voto
AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO
LUIS ALONSO RICO PUERTA
OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE
FRANCISCO TERNERA BARRIOS
Radicación n° 11001-02-03-000-2022-00562-00
SALVAMENTO DE VOTO
Con respeto por los Magistrados que conforman la Sala de Decisión en la que, en sesión del 16 de marzo del año en curso, se emitió la sentencia en la acción de tutela que Carlos Fernando Restrepo Cuartas instauró contra la Sala Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué y el Juzgado Quinto Civil del Circuito de la misma ciudad, en la que concedió el amparo al derecho fundamental al debido proceso del accionante «por la incursión en defectos fáctico y de falta de motivación, con alcance sustantivo, por parte de la Colegiatura acusada», y de la cual nos apartamos, expresamos los motivos de disenso con la solución adoptada.
1. Estimamos que la Sala Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, en la sentencia proferida el 22 de septiembre de 2020, no incurrió en los defectos sustantivo y fáctico reprochados, como tampoco en la falta de motivación que se le endilga, y contrario a lo afirmado, no se constata irregularidad o desafuero susceptible de conjurarse por esta vía extraordinaria, pues la autoridad atacada fundamentó su decisión en una acuciosa valoración probatoria, acorde con el ordenamiento jurídico y el caudal demostrativo que fue allegado al proceso.
La anterior afirmación tiene respaldo en lo siguiente:
En el fallo censurado de 22 de septiembre de 2020, el Tribunal Superior de Ibagué refirió que estaba probado, que tras la valoración médica realizada por el médico Carlos Fernando Restrepo Cuartas el 11 de julio de 2008 a la señora Herrera de Herrera, quien adujo, en ese momento, que sentía dolor «en su zona epigástrica (…) náuseas, eructos y malestar general», dispuso practicarle un electrocardiograma, y al obtener un resultado normal, diagnosticó que esa afección era producto de un cuadro de «gastritis, dolor epigástrico en estudio e hipertensión arterial no controlada» y le formuló el medicamento denominado «dinitrato de isosorbide», utilizado para tratar espasmos esofágicos y, además, le dio de alta con «recomendación y signos de alarma».
Sobre tales circunstancias, la Corporación accionada trascribió apartes de lo señalado el 21 de julio de 2011 por el Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima, en donde sancionó disciplinariamente al médico Carlos Fernando Restrepo Cuartas por esas actuaciones. Al punto, de esa determinación transcribió lo siguiente:
«[L]a impresión diagnóstica de espasmo esofágico enunciada por el [aquí suplicante] (…) para justificar la prescripción de dinitrato de isosorbide, impresión diagnóstica de la que no existe evidencia en la historia clínica de la señora Elizabeth Herrera de Herrera (q.e.p.d.) y que clínicamente no era procedente ante la ausencia de dolor torácico, (…) hace incoherente la justificación esgrimida por [el acá reclamante, al ] pretende[r] soportar en la literatura médica (…), [la formulación de] dinitrato de isosorbide como relajante del músculo liso (…) para el tratamiento de los trastornos de motilidad esofágica, dentro del proceso de atención de una patología, espasmo esofágico, la que claro, nunca existió en la paciente Elizabeth Herrera de Herrera ni hizo parte de los diagnósticos presuntivos registrados en la historia clínica elaborada por el [gestor] (…).
(…) [N]o existe coherencia en la atención, diagnóstico, formulación farmacológica y manejo dispensado por el [petente], no quedando duda de que se violaron por parte del disciplinado los preceptos contenidos en el artículo 1º numeral 2º, inciso 2º y el artículo 10º (concordante con el artículo 7º del decreto 3380 de 1981) de la ley 23 de 1981.”».
Igualmente, destacó lo dictaminado por los peritos en torno a las patologías padecidas por Elizabeth Herrera de Herrera y, la atención medica que debió recibir, así:
«[E]n el diagnóstico de dolor epigástrico en estudio, [los galenos] no solicitaron interconsultas y otros exámenes para descartar diagnósticos diferenciales (posibles patologías torácicas o abdominales a descartar); por los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial, menopausia) y teniendo como principal causa de muerte no traumática en el mundo a la enfermedad coronaria, no [realizaron] otros exámenes para descartar infarto agudo al miocardio (marcadores bioquímicos, ecocardiograma), no solicitaron exámenes para analizar la funcionalidad del riñón del hígado para prevenir posibles efectos tóxicos y atrogénicos (intoxicación por medicamentos) (…).
(…) Se trató de una adulta mayor, en cuyo grupo de edad los cuadros clínicos pueden ser más atípicos (…), por pluripatología reserva anatómica funcional disminuida, entre otros, haciendo que su respuesta al tratamiento médico sea más lenta o tenga complicaciones (función renal disminuida entre otros); además es más frecuente la enfermedad isquémica cardiaca y la muerte asociada a la misma, sumado a lo anterior, los factores de riesgo para enfermedad coronaria (edad avanzada, hipertensión arterial, paciente postmenopáusica, diabetes), motivo por el cual requería de un estudio más completo del dolor toracoabdominal, mediante hospitalización, monitoreo cardiaco y estudio de marcadores bioquímicos y posteriormente si el caso lo ameritaba, descartar otras patologías (diagnósticos diferenciales) que implicaran algún riesgo para la vida de la paciente.
(…) 1. ¿En qué consiste el motivo de consulta referido por los pacientes como dolor epigástrico? R/ Se trata de un dolor ubicado en la parte superior del abdomen por arriba del ombligo.
2. ¿En el caso de dolor epigástrico cuales son las causas del mismo? R/ Las causas son de: (…) Origen abdominal: Esófago: Esofagitis, hernia hiatal. Estómago: Úlcera péptica, gastritis, estenosis pilórica, cáncer gástrico. Páncreas: Pancreatitis aguda. Intestino: Apendicitis aguda. Hepatobiliar: Litiasis biliar. (…) De origen extra abdominal: Cardiacas: Infarto agudo de miocardio de cara diafragmática. Osteomuscular: Osteocondritis que afecte los últimos arcos costales”.
3. Cuando una paciente refiere como motivo de consulta que presenta dolor epigástrico más náuseas más sensación de eructos (…), ¿qué (…) llevan [al médico] a (…) enfocar la evolución y enfoque diagnóstico? R/ Como se menciona en el numeral anterior, el [galeno] debe considerar las causas de origen abdominal y extra abdominal. Los episodios de dolor abdominal de presentación aguda obligan al [profesional de la salud] a descartar cualquier tipo de patología que pueda comprometer la vida del paciente, tanto de si es de origen abdominal como extra abdominal. Con relación a esta última, el infarto agudo de miocardio es de gravedad, por lo que siempre se debe tener presente, y realizar los exámenes pertinentes para confirmar su diagnóstico como lo son electrocardiograma, y la realización de enzimas cardiacas como la troponina. Para descartarlo el paciente debe ser hospitalizado, de manera que se le realice seguimiento de su cuadro clínico, signos vitales y monitoreo cardiaco (repetición del electrocardiograma en caso de que el primero no arroje datos positivos) y estudio de marcadores bioquímicos de isquemia o daño miocardio”.
5. ¿Cuáles son los síntomas que presenta una paciente que tiene un infarto de miocardio? R/ La presentación típica es un cuadro de torácico (sic) en la región centro torácica o precordial por lo general de tipo opresivo, irradiado a cuello, hemimandíbula, hombro y miembro superior izquierdo. Su presentación, como se menciona [en el] (numeral 2), puede ser con otros síntomas como disnea de esfuerzo, o síntomas digestivos como dolor epigástrico y nauseas, que es frecuente en los infartos de cara diafragmática. En las personas mayores, se da con mayor frecuencia este tipo de presentación atípica, y puede cursar con otros síntomas como mareo o síncope.
(…).
8. Según la historia clínica diligenciada con ocasión de la atención efectuada a la señora Elizabeth Herrera H. el día 11 de julio de 2008, ¿cuáles síntomas le manifiesta al médico y quedaron registrados en la respectiva historia clínica? ¿Los síntomas de dolor epigástrico, náuseas y eructadera son síntomas de origen gastrointestinal? R/ Según la atención del 11 de julio de 2008, los síntomas referidos en el ítem enfermedad actual fueron: “Dolor epigástrico + nauseas + eructadera + malestar general progresivo”. Estos síntomas como se menciona en el numeral 2, pueden ser de origen gastrointestinal, y también de origen cardiaco.
12. ¿En un electrocardiograma se puede detectar la existencia de un infarto de miocardio? R/ Entre sus utilidades se encuentra como se menciona en el numeral anterior, la detección de infarto de miocardio. La alteración más importante es la elevación del segmento ST. El electrocardiograma en algunos casos de síndrome coronario agudo o infarto agudo de miocardio también puede ser normal; por lo que este solo elemento no excluye este diagnóstico, y se deben realizar electrocardiogramas seriados y marcadores cardiacos.
La señora Elizabeth Herrera de Herrera ingresó en dos (2) ocasiones a urgencias: el 11 de julio de 2008, siendo atendida, primero, por el médico Carlos Fernando Restrepo Cuartas, quien le diagnosticó un cuadro epigástrico y le dio de alta y, luego, seis (6) horas después, por la galena Miriam Luna Morales, profesional que trató a la paciente por un dolor torácico e, igualmente, luego de realizarle un electrocardiograma y, al obtener resultados normales, dispuso la salida Herrera de Herrera.
Entonces, con sustento en lo señalado por el Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima y los dictámenes periciales, el Tribunal Superior de Ibagué, derivó la culpa en la modalidad de omisión, de los médicos demandados. Así, ponderó esos medios de persuasión y encontró acreditado que los profesionales mencionados contribuyeron en la estructuración de la culpa, al ser dos (2) consultas en un mismo día, con intervalos de seis (6) horas, siéndoles exigible realizarle exámenes y valoraciones más minuciosas a Elizabeth Herrera e, incluso, necesaria su hospitalización.
Sobre lo expuesto, en la sentencia que nos ocupa se manifestó:
[P]uede [observarse] que la conducta desplegada por los médicos fue negligente y descuidada por cuanto estos no tuvieron en cuenta que Elizabeth Herrera de Herrera era una paciente de avanzada edad, que padecía de hipertensión arterial sin ningún tratamiento farmacológico, que refirió desde un primer momento que sentía un fuerte dolor en la zona aledaña del pecho, eructadera, náuseas y malestar general, todo los cual les imponía la carga y el deber de descartar que no se tratara de una patología de tipo cardiaco o de cualquier otra patología que pudiera poner en riesgo su vida, mediante la realización no solo de un electrocardiograma sino a través de las pruebas de laboratorio y demás necesarias para establecer la causa de tales síntomas (…)”.
(…).
«[E]l actuar de los médicos fue negligente y descuidado, ya que a sabiendas de que se trataba de una paciente que ameritaba un tratamiento diferencial, dados sus antecedentes de salud y sus condiciones personales como la hipertensión arterial y su avanzada edad, omitieron dejarla en observación durante algunas horas con el propósito de verificar su evolución, tal cual lo indicaron los peritos adscritos al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, como asimismo lo aseveraron los médicos especialistas pertenecientes al Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima en su momento».
El Tribunal de acuerdo con las pruebas, dada la edad de la señora Elizabeth, su hipertensión no controlada, sus dolores, así como el conjunto de posibles patologías que pudieran estar causándolo, concluyó que debió recibir una mejor atención, pues, en las dos (2) ocasiones en donde fue atendida y valorada por los profesionales de la salud, se evidenció una conducta omisiva en relación con los cuidados que debían serle dispensados a la paciente.
Posteriormente, sobre el daño reclamado, señaló que la causa del deceso de la paciente, aunque no se demostró, permitía estructurar la responsabilidad patrimonial de los médicos, por cuanto:
«[S]i bien es cierto, en la historia clínica no se consignó cual fue la causa precisa de la muerte de Elizabeth Herrera de Herrera; y aunado a ello cuando se le preguntó al perito Guillermo Jaramillo si era posible “determinar con certeza cual fue la causa del deceso de la paciente, y si ésta obedeció a un síndrome coronario agudo?”, dicho profesional respondió que “no, ya que no se le realizó necropsia clínica a la occisa en cuestión”, es igualmente cierto que si se realiza un análisis armónico y sistemático de las demás pruebas obrantes en el plenario, es posible colegir que la paciente Elizabeth Herrera de Herrera consultó el servicio de urgencias de la Clínica Ibanazca SA en dos oportunidades, siendo atendida por los médicos Carlos Fernando Restrepo Cuartas y Miriam Luna Morales, quienes de acuerdo con el análisis realizado por los galenos adscritos al Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima y por los peritos, no obraron adecuadamente y por el contrario incurrieron en varios errores a la hora de realizar el diagnóstico y brindarle las atenciones…, [por tanto,] al no haber obrado los memorados galenos conforme con las pautas que la lex artis del momento les imponía, contribuyeron de manera efectiva en la cadena de sucesos que conllevaron a la muerte de esta, o como mínimo, por no haber realizado todo lo que estaba a su alcance para detectar cuál era la patología que presentaba la paciente, con independencia de que hubieran tenido o no la posibilidad de salvarle la vida o de tratar dicha patología exitosamente, contribuyeron efectivamente en su deceso anticipado, por ausencia de un tratamiento idóneo.
(…).
Por tanto, al ser la muerte de Elizabeth Herrera de Herrera el hecho originador de los perjuicios morales irrogados a los demandantes bien puede afirmarse que existe un laso o conducto causal que ata o correlaciona la conducta omisiva de los médicos con el mencionado perjuicio, y por ende, para la sala se encuentra acreditado el nexo de causalidad, tornándose por tanto impróspero el reparo que se refiere a ese tópico.
Luego al ser en este caso concreto la obligación de los médicos tratantes una obligación de medio, de la cual emanaba para ellos el deber legal de realizar todas las conductas que se encontraran a su alcance para diagnosticar y tratar la enfermedad padecida por Elizabeth Herrera de Herrera con independencia de su resultado, la infracción por omisión de dicho deber de diligencia y cuidado, a la luz de las posturas jurisprudenciales en cita, resulta de suyo suficiente para estructurar el nexo de causalidad».
2. En conclusión, para las suscritas magistradas, la argumentación expuesta resulta razonable, pues el Tribunal accionado explicó, con suficiencia, los motivos por los cuales, en su criterio, estaba acreditado el nexo causal entre la negligencia médica y la muerte de la paciente, atendiendo para ello, incluso, al concepto del Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima que los sancionó disciplinariamente; por tanto, las citadas consideraciones, no pueden tildarse de sesgadas o caprichosas, ya que obedecen a una legítima exégesis, avalada por el contexto particular que revelaba el proceso.
De esta manera, dejamos consignada nuestra divergencia.
HILDA GONZÁLEZ NEIRA
Magistrada
MARTHA PATRICIA GUZMÁN ÁLVAREZ
Magistrada
1 Se destaca que, para lo pertinente, frente a los demandantes en el juicio declarativo criticado se remitieron telegramas a la ubicación física denunciada por ellos en la respectiva demanda de responsabilidad civil médica (Calle 28 # 1 A – 08, barrio 12 de octubre de Ibagué – ver último folio del archivo pdf denominado «Escrito de demanda» de los anexos remitidos por el Juzgado acusado), de igual forma, se les enviaron correos electrónicos a las direcciones encontradas en el trámite tutelar conocido por la homóloga de Casación Laboral de esta Corte (mchguarin@hotmail.com y gloria200529@hotmail.com – ver expediente con radicado 11001-02-05-000-2022-00021-00), y, adicionalmente, para su enteramiento, se fijó aviso por parte de la Secretaría de esta Sala.
2 Al respecto, se itera que se remitieron telegramas a la ubicación física denunciada por ellos en la respectiva demanda de responsabilidad civil médica (Calle 28 # 1 A – 08, barrio 12 de octubre de Ibagué – ver último folio del archivo pdf denominado «Escrito de demanda» de los anexos remitidos por el Juzgado acusado) y se les enviaron correos electrónicos a las direcciones encontradas en el trámite tutelar conocido por la homóloga de Casación Laboral de esta Corte (mchguarin@hotmail.com y gloria200529@hotmail.com – ver expediente con radicado 11001-02-05-000-2022-00021-00).
4 CSJ SC, 26 sep. 2002, rad. 6878; reiterada en SC, 13 jun. 2014, rad. 2007-00103-01.
5 Juan Manuel Prevof, El problema de la relación de causalidad en el derecho de la responsabilidad civil. En Revista Chilena de Derecho Privado, n° 15, 2010, p. 165.
6 CSJ SC, 26 sep. 2002, rad. 6878; SC, 15 en. 2008, rad. 2000-67300-01; y SC, 14 dic. 2012, rad. 2002-00188-01.
7 CSJ SC3348-2020, 14 sep., rad. 2008-00337-01.
8 Se comprimía esta teoría con la fórmula: «causa causae es causa causati». Y luego se la intentó precisar mediante la aplicación de la «condictio sine qua non», en virtud de la cual, si mentalmente se suprime una de las condiciones, ésta adquiere la categoría de causa, cuando el resultado asimismo se ve suprimido.
9 Esta última proposición, la de sopesar antecedentes que sólo de manera anormal o azarosa producen el resultado, se le ha añadido a la teoría de la causalidad adecuada -que precisamente es criticada en ese aspecto, es decir, en que deja sin explicación aquellos daños que se producen por causas que normalmente no son aptas para ocasionarlo-, pues la ayuda que las ciencias forenses prestan a este propósito, permite que aún en esos raros casos, y junto con la «lógica de lo razonable» (Recasens) más precisamente que con las reglas de la experiencia, dichos eventos puedan esclarecerse.
10 CSJ. SC de 26 de septiembre de 2002, expediente 6878.